Главная Щитовидная железа Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости. Лечение дуоденальной непроходимости в израиле

Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости. Лечение дуоденальной непроходимости в израиле

Дуоденальная непроходимость. Острая обструкция (при мальротации) верхней трети 12-перстной кишки вызвана обычно ее аномальной перитонеальной фиксацией, связанной с недостаточным прикреплением неправильно ротированной толстой кишки к задней брюшной стенке. Почти половина больных с этой аномалией имеют сочетанный заворот средней кишки, что обусловливает необходимость срочной диагностики. Наиболее частый симптом — рвота после кормления.

У 2/3 больных рвотные массы окрашены желчью. Меконий обычно отходит, как и нормальный стул, но иногда отмечаются запоры. Серийное контрастное рентгенологическое обследование верхних отделов ЖКТ основной метод диагностики (рис, 26-13). Хирургическое вмешательство должно быть срочным.

Рис. 26-13. Ребенок одной недели жизни, у которого начались рвоты с примесью желчи. Ирригография показала расположение слепой кишки в правом верхнем квадранте живота, а исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — штопорообразную конфигурацию (стрелка) дуоденоеюнального отдела с частичной обструкцией. Эти симптомы характерны для мальротации с дуоденальными тяжами.

Хроническая частичная дуоденальная непроходимость может возникнуть в тюбом возрасте. Если она связана с заворотом, то иногда отмечаются диарея и синдром мальабсорбции. Периодическая рвота, сочетающаяся с болями в животе (или без болей), должна быть показанием для серийного обследования верхних отделов ЖКГ под контролем ЭОПа. что позволяет выявить признаки обструкции.

Мезоколикопариеталъные грыжи. Внутренние грыжи возникают как следствие мальротацни, когда тонкая кишка в процессе поворота и ретроперитонеальной фиксации внедряется в мезоколон. Данная патология достаточно четко описана, и правильное ее название именно «мезоколикопариетальные» грыжи. Применяемый иногда в подобных случаях термин «парадуоденальная» грыжа неточен.

При правосторонней грыже тонкая кишка не совершает нормального поворота вокруг верхней брыжеечной артерии, а остается в правом верхнем квадранте и оказывается заключенной справа позади мезоколон. при этом правая половина толстой кишки ротируется и фиксируется ретроперитонеально на любом участке — от правого перхнего квадранта до своего обычного местоположения в правом нижнем квадранте (рис. 26-14). Левая мезоколикопаристальная грыжа возникает в том случае, когда тонкая кишка ротируется влево и внедряется в мезоколон между нижней брыжеечной веной и забрюшинным пространством.

Толстая же кишка продолжает ротацию до нормального положения, заключая тонкую и мешок мезоколон, при этом нижняя мезентериальная вена образует довольно узкую шейку мешка (рис. 26-14). Неопределенные боли в животе и хроническая рвота — наиболее частые симптомы данной патологии. При серийном рентгенологическом обследовании верхних отделов ЖКТ с контрастным веществом обнаруживают находящуюся в кармане (мешке) тонкую кишку.

Рис. 26-14. А. Правосторонняя мсзоколикопаристальная грыжа, при которой тонкая кишка заключена позади мезоколон (заштрихованная область), в то время как толстая (слепая) фиксирована к задней париетальной брюшине в нравом верхнем квадранте. Нижняя брыжеечная артерия образует левый край мезентериального мешка. Рассечение брюшины патеральнее толстой кишки (пунктирная линия) позволяет освободить толстую кишку и поместить ее в левый верхний квадрант, что высвобождает тонкую кишку, которая остается в животе справа.
В и С. Левосторонняя мезоколикопариетальная грыжа развивается (R) по мере того, как совершающая ротацию 12-перстная кишка инвагинируется в пространство позади левой половины мезоколон, при атом верхняя брыжеечная вены располагается по краю кармана (мешка). Окончательно сформировавшаяся левосторонняя мезоколиконариетальная грыжа (С) с узкими воротами, образованными верхней брыжеечной пеной. Ликвидация этой грыжи должна быть осуществлена путем осторожного выделения брыжеечной вены, что позволяет освободить тонкую кишку, которую помешают в правую половину живота.

Рентгенологическая диагностики. Анамнез и тайные физикального обследования позволяют лишь занотозрить мальротацию и заворот. Установить же окончательный диагноз можно только при рентгенологическом обследовании под контролем ЭОПа. Диагностические возможности (в отношении мальротации) УЗИ и компьютерной томографии пока еще исследуются.

На ирригограммах картина обычно яркая и несложная для интерпретации (см. рис. 26-12) —определяется неправильно расположенная слепая кишка. Однако, хотя ирригография и может вызвать подозрение на мальротацию, но она не позволяет выявить заворот. Кроме того, при относительно нормально ротированной толстой кишке у ребенка могут быть тяжи Ледда и тогда ирригограммы порой оцениваются неправильно, что ведет к диагностическим ошибкам.

Серийное исследование верхних отделов ЖКТ позволяет окончательно поставить диагноз, выявляя характерную штопорообразную деформацию 12-перстной кишки (см. рис. 26-13). Другой характерный симптом — расположение как 12-перстной, так и тощей кишки в правом верхнем квадранте (рис. 26-15), а также признаки хронической дуоденальной обструкции (рис. 26-16).

Рис. 26-15. Ребенок старшего возраста с хроническими болями в животе и периодической рвотой. Рентгенограмма показывает отсутствие связки Трсйца и расположение начального отлета тощей кишки и правом верхнем квадрате, что говорит о мальротации.

Рис. 26-16. 9-летний ребенок с повторными болями в животе, хронической рвотой и потерей массы тела. Ирригография была неинформативной, но исследование верхних отделов показало выраженную обструкцию средней и терминальной части 12-перстной кишки (стрелка) тяжами Ледда.

Заворот средней кишки у новорожденных проявляется классическими рентгенологическими признаками в виде растянутого желудка и относительно безвоздушного кишечника. Такая картина требует немедленной операции для ликвидации заворота, что позволяет сохранить жизнеспособность кишечника (см. рис. 26-11).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) это клинический симптомокомплекс органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся повышением давления в двенадцатиперстной кишке и затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки. Синоним ХНДП - хроническая дуоденальная непроходимость (ХНДП).

Для того чтобы правильно лечить ХНДП, необходимо вначале выяснить причины, приводящие к развитию этого симптомокомплекса.

Все этиологические факторы ХНДП делятся на две большие группы: органические (механические) и функциональные, которые в свою очередь подразделяются на первичные и вторичные (связанные с другими заболеваниями дуоденохоледохопанкреатической зоны).

Первичная функциональная форма ХНДП развивается в результате нарушения миогенного, нейрогенного или гормонального контроля за моторикой двенадцатиперстной кишки.

Вторичная функциональная форма ХНДП развивается как осложнение длительно и неблагоприятно протекающих заболеваний дуоденохолангио-панкреатической зоны: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, поспсолецистоэкгомического синдрома, хронического панкреатита.

Рабочая классификация ХНДП (Я. С. Циммерман, 1992): А. По этиологии и патогенезу.

I. Механическая (органическая) форма ХНДП.

1. Врожденные аномалии (пороки развития) двенадцатиперстной
кишки, связки Трейтца и поджелудочной железы:

мегадуоденум;

Мобильная (подвижная) двенадцатиперстная кишка;

Атрезия дистальной части двенадцатиперстной кишки (эмбриональный дефект развития);

Перемежающийся заворот проксимальной части тощей кишки;

Укорочение и другие аномалии связки Трейтца;

Кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа, сдавливающая двенадцатиперстную кишку.

2. Экстрадуоденальные процессы, сдавливающие извне двена
дцатиперстную кишку:

Аргериомезенгериальная компрессия двенадцатиперстной
кишки (перемежающаяся и постоянная формы);

Аневризма брюшной аорты;

Доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты поджелудочной железы;

Опухолизабрюшинного пространства;

Крупные кисты яичников, почек, брыжейки;

Крупная эхинококковая киста;

Высокиймезенгериальный лимфаденит;

адгезивный сгенозирующий первдуоденит и проксимальный периеюнит с образованием "двустволки";

Наружные перетяжки двенадцатиперстной кишки (массивный спаечный перипроцесс) в сочетании с высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода.

3. Интрамуральные патологические процессы в двенадцатиперстной кишке:

Доброкачественные и злокачественные опухоли (циркулярный рак, рак большого дуоденального соска);

лимфосаркома или злокачественная лимфома;

обструетивная плазмоцитома (при рецидивирующей множественной миеломе);

Крупныйвнугрипросветный дивертикул;

посгбульбарныйрубцово-язвенный стеноз;

Болезнь Крона двенадцатиперстной кишки.

4. Обтурация просвета двенадцатиперстной кишки:

Крупным желчным камнем;

безоаром;

Инородным телом;

Клубком аскарид.

5. Последствия резекции желудка и гастроеюностомии:

Синдром "приводящей петли";

гастроеюнальная язва, спаечный процесс и образование "порочного круга" (следствие неудачной операции).

II. Функциональная форма ХНДП.

1. Первично-функциональная:

Семейная (наследственная) висцеральная миопатия;

Первичное поражение интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки;

Первичное поражение определенных структур головного мозга (опухоли, энцефалит, кровоизлияние);

вегетодистония с превалированием симпатических влияний;

Различные видывагогомий;

"фармакологическая" вапломия (длительный прием периферических М-холинолитиков);

Повышенная активность пегавдергаческого нервного тормозного механизма;

Гиперплазия соматосггатанпродуцирующих клеток в сочетании с избыточной активностью других нейропептидов (ВИП, нейротензин, опиодные пептиды энкефалины);

Соматазированная психическая депрессия.

2. Вторично-функциональная:

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

Приатрофическом дуодените;

При хроническом холецистите (особенно калысулезном);

Припоспсолецисгоэкгомическом синдроме;

При хроническом панкреатите;

Примикседеме.

Б. По стадиям.

1. Компенсированная (латентная).

2. Субкомттенсированная.

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

Для выявления ХНДП проводятся:

Анализ анамнеза и жалоб больного (ощущение переполненности в подложечной области, отрыжка съеденной пищей, нередко тухлым, рвота, тупые постоянные боли в эпигастрии, изжога, снижение аппетита, запоры);

Беззондовая и зондовая релаксационная дуоденография с двойным контрастированием (в вертикальном и горизонтальном положениях больного с небольшим поворотом на левый бок выполняют не менее двух обзорных и 4-6 прицельных снимков в различных позициях). Эта методика позволяет установить характер механического препятствия в двенадцатиперстной кишке, его локализацию, нарушение замы-кательной функции привратника, наличие и выраженность дуодено-гастрального рефлюкса; в компенсированной стадии ХНДП эвакуация контраста из двенадцатиперстной кишки замедлена до 1-1.5 мин (в норме - 10-20 секунд), просвет ее расширен до 4 см (в норме -менее 3.5 см), наблюдается энергичная петальтика двенадцатиперстной кишки, возникают антипетальтические волны с дуоденога-стральным рефлюксом; в скомпенсированной стадии ХНДП контраст задерживается в двенадцатиперстной кишке более 1.5 мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий дуоденогастральный рефлюкс, дилатация желудка, гастроэзофаге-альный рефлюкс; в декомленсированной фазе ХНДП наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более 6 см), контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло петальтирующий желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать артерио-мезентериальную обструкцию, высокую фиксацию дуоденоеюналь-НОГО перехода за счет укорочения связки Трейтца в результате спаечного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП;

Фиброгастродуоденоскопия - выявляет следующие эндоскопические критерии ХНДП: путствие желчи в желудке натощак; рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок; широкий диаметр двенадцатиперстной кишки; наличие антрального гастрита; рефлюкс эзофагит;

Дуоденокинезиография - регистрация сокращений стенки двенадцатиперстной кишки с помощью бадлонокимографического метода;

УЗ И - позволяет оценить состояние соседних с двенадцатиперстной кишкой органов: желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. Кроме того, с помощью УЗИ можно диагностировать артериомезентериальную компрессию путем определения расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой и величины угла между ними. При артериомезентериальной компрессии аортомезентериальный угол составляет 20-15°, а расстояние - менее 0.5-1 см;

Механические формы требуют хирургического лечения - т.е. операция предусматривает устранение механических препятствий, нарушающих пассаж по двенадцатиперстной кишке пищевого химуса, желчи и панкреатического секрета. Операция должна проводиться как можно раньше - до развития необратимых изменений в соседних органах (гепатобилиарная система, поджелудочная железа, желудок) и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки {атрофический дуоденит, дегенеративные изменения в интрамуральных нервных сплетениях). При ХНДП проводятся операции,

1. Диетотерапия 2. Лечебная физкультура 3. Физиотерапия

Задача этого направления в лечении - стимуляция моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют следующие средства.

Метоклопрамид(трукал,

траст задерживается в двенадцатиперстной кишке более 1.5 мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий дуоденогастральный рефлкжс, дилатация желудка, гастроэзофаге-альный рефлюкс; в декомпенсированной фазе ХНДП наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более 6 см), контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло петальтирующий желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать артерио-мезентериальную обструкцию, высокую фиксацию дуоденоеюналь-ного перехода за счет укорочения связки Трейтца в результате спаечного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП;

Последовательная поэтажная манометрия (измерение полостного давления с помощью аппарата Вальдмана в двенадцатиперстной кишке и сопряженных с ней отделах желудочно-кишечного тракта) - сначала измеряют давление в тощей кишке (в норме 40-60 мм вод. ст.), затем в двенадцатиперстной кишке (в норме 80-130 мм вод. ст.), в желудке (в норме 60-80 мм вод. ст.), в пищеводе (в норме 0-40 мм вод. ст.). При развитии ХНДП давление в двенадцатиперстной кишке и других отделах желудочно-кишечного тракта повышается;

Дуоденокинезиография - регистрация сокращений стенки двенадцатиперстной кишки с помощью баллонокимографического метода;

Радионуклидные методы диагностики эвакуаторной функции желудка;

УЗ И - позволяет оценить состояние соседних с двенадцатиперстной кишкой органов: желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. Кроме того, с помощью УЗ И можно диагностировать артериомезентериальную компрессию путем определения расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой и величины угла между ними. При артериомезентериальной компрессии аортомезентериальный угол составляет 20-15°, а расстояние - менее 0.5-1 см;

Обнаружение в выходном отделе желудка в его содержимом, извлеченном через аспирационный канал рН-зонда, желчных кислот (в концентрации более 1-2 мг/мл) и термолабильной щелочной фосфа-тазы, что является доказательством дуоденогастрального рефлюкса.

Лечение ХНДП проводится с учетом этиологических факторов.

Механические формы требуют хирургического лечения - т.е. операция предусматривает устранение механических препятствий, нарушающих пассаж по двенадцатиперстной кишке пищевого химуса, желчи и панкреатического секрета. Операция должна проводиться как можно раньше - до развития необратимых изменений в соседних органах (гепатобилиарная система, поджелудочная железа, желудок) и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит, дегенеративные изменения в интрамуральных нервных сплетениях). При ХНДП проводятся операции,

дренирующие двенадцатиперстную кишку или выключающие ее из пассажа пищевого химуса. Среди дренирующих операций наибольшее распространение получила антипетальтическая дуоденоеюностомия по Я. Д. Витебскому (1976).

Функциональные формы ХНДП, а также все формы ХНДП до установления этиологии лечатся следующими консервативными методами.

1. Диетотерапия

Рекомендуется дробное (до 5-6 раз в день) питание, исключение экстрактивных веществ, жареных, соленых, маринованных продуктов, алкогольных напитков, острых приправ. Необходимо ограничить грубую растительную клетчатку, обогащать пищу витаминами.

При вторично-функциональной форме диета определяется основными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и т.д.), обычно назначается стол № 5, № 5п (панкреатический), № 1.

2. Лечебная физкультура

Гипертензия в двенадцатиперстной кишке уменьшается в коленно-локтевом, коленно-ладонном, коленно-грудном положении, а также в горизонтальном положении на спине. Поэтому большинство упражнений ЛФК проводят в этих позах, дополняя их упражнениями, направленными на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, повышение их тонуса. ЛФК проводят 2 раза в день через 1.5 ч после еды. Под влиянием ЛФК улучшается проходимость и опорожнение двенадцатиперстной кишки.

3. Физиотерапия

Рекомендуется чрескожная электроимпульсная стимуляция моторики двенадцатиперстной кишки синусоидальными модулированными токами (СМТ) низкой частоты. Используют аппарат "Амплипульс-4", воздействуя биполярным током частотой 50 Гц с длительностью импульса 2 мс, силой тока 1 мА и напряжением 50-100 В, курс лечения - 10 процедур по 5-10 мин.

Вместо СМТ можно использовать диадинамические токи.

4. Фармакологическая коррекция

Задача этого направления в лечении - стимуляция моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной КИШКИ. Для этого применяют следующие средства.

Метоклопрамид (церукш, реглан) - обладает следующими свойствами:

блокирует преимущественно периферические рецепторы дофамина; как известно, дофамин вызывает релаксацию гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки; таким образом, метоклопрамид стимулирует моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки;

Оказывает влияние на дофаминергические центры триггерной зоны центральной нервной системы, устраняя тошноту и рвоту;

Оказывает слабое холинергическое действие за счет высвобождения ацетилхолина, увеличивая тем самым двигательную активность желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, причем ритмические сокращения двенадцатиперстной кишки распространяются только в каудальном направлении;

Повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров, препятствуя дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксу.

Назначают метоклопрамид внутримышечно по 2 мл (10 мг) 3 раза в день в течение 7-10 дней с последующим переходом на прием внутрь по 10-20 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день в течение 3-4 недель. Домперидон (мотилиум):

Блокирует периферические рецепторы дофамина и так же, как метоклопрамид, стимулирует моторику и опорожнение двенадцатиперстной кишки;

В отличие отметоклопрамида не проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер, поэтому не вызывает сонливости, заторможенности.

Назначается по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Цизаприд:

высвобождаетацетилхолин изхолинергических структур гастродуоденальной зоны, благодаря активации серотониновых рецепторов (5-НТ 4 -рецепторов) в нейронных сплетениях мышечной оболочки, и тем самым стимулирует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки и эвакуаторную функцию, обеспечивает высокую степень координации антродуоденальноЙ моторики;

Повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров и препятствует дуоденогастральному рефлюксу.

Назначается цизаприд по 1 таблетке (10 мг) 4 раза в день в течение 4-6 недель.

Прозерин является ингибитором ацетилхолинэстеразы и оказывает действие, близкое по механизму к цизаприду: стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта. Имеет преимущественно периферическое действие, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Назначается прозерин внутрь по 0.01-0.015 г 2-3 раза в день или подкожно по 1 мл 0.05% раствора 1-2 раза в день в течение 3-4 недель.

Язобя/шк (гуанетидин, исмелин) - препятствует накоплению норад-реналина в тканях гастродуоденальной зоны, предупреждает развитие ней-рогенной дистрофии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулирует моторику пилороашрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки при исходной гипокинезии, антральном и дуоденальном стазе.

Стимулирующий эффект изобарина на моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки начинает проявляться только через 3-4 дня от начала его приема, но зато действие изобарина сохраняется в течение 5-14 дней после его отмены.

Изобарин назначается вначале по 12.5 мг (Чг таблетки) сублингваль-но 2 раза в день в течение 7 дней, а затем 1 раз в 2 дня. При таких малых дозах обычно почти не проявляется гипотензивное действие, но сохраняется прокинетическое влияние на желудок и двенадцатиперстную кишку. Однако после приема изобарина во избежание ортостатической артериальной гипотензии рекомендуется лежать в течение 1.5-2 ч.

Вышеуказанные прокинетические средства эффективны преимущественно при функциональных формах ХНДП, обусловленных гипотонией и гипокинезией двенадцатиперстной кишки. При отсутствии эффекта от их приема в течение 5-7 дней, при появлении рвоты, усилении болей их надо отменить. Вероятно, в этом случае речь идет о механической форме ХНДП, при которой прокинетические препараты не могут преодолеть механическое препятствие и лишь повышают дуоденальную гипертензию.

В этих случаях показаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, фенилкаберан) или периферические М-холинолитики в малых дозах (гастроцепин по 50 МГ 2 раза в день или хлорозил по 2 мг 3 раза в день). Эти препараты вызывают временное улучшение состояния больных, поскольку снижают давление в двенадцатиперстной кишке. Однако длительное лечение этими препаратами не рекомендуется, так как при их применении дуоденальный стаз нарастает в связи с угнетением моторной функции. Назначение спазмолитиков и М-Холинолитиков при ХНДП - -временная мера перед радикальным лечением.

5. Психотропные средства

Психотропные средства назначаются при первично-функциональной форме ХНДП, развившейся как проявление соматизированной депрессии (маскированной или явной). Назначаются антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, ноотропы.

При преобладании тревожного компонента депрессии назначается антидепрессант амитриптшшнв комбинации с эглоншом, который кроме ан-тидепрессантного обладает еще и прокинетическим действием (стимулирует и нормализует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки). При наличии тоски, как проявления депрессии эффективен пирозидод или комбинация омитриптшшна с сиднокарбом и пирацетамом.

Курс лечения этими средствами длится от 2 до 8 месяцев в индивидуально подобранных дозах.

При неврозах, вегетосоматических нарушениях, повышенной тревожности назначают транквилизаторы, которые уменьшают вегетативные дисфункции, эмоциональную лабильность, моторную активность желудочно-кишечного тракта.

6. Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки

Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки производятся при суб- и декомпенсированных формах ХНДП с частым дуоденогастральным рефлюксом, повторной рвотой желчью. Промывание желудка производится слабым раствором соляной кислоты, а промывание двеналцати-пстной кишки - слабым содовым раствором или маломинерализованными гидрокарбонатными минеральными водами: "Смирновской", "Славяновской", "Боржоми".

7. Лечебные дуоденальные зондирования

Лечебные дуоденальные зондирования рекомендуются для лечения ХНДП (3-4 на курс, через день), при этом в качестве холекинетаков используется магния сульфат (30-50 мл 25% раствора), ксилит или сорбит (25 г на 100 мл воды). Цель зондирований - разгрузка желчевыводящих путей и желчного пузыря. Однако следует помнить, что дуоденальные зондирования и холекинетики могут увеличить давление в двенадцатиперстной кишке и усилить дуоденогастральный рефлюкс с повреждением слизистой оболочки желудка желчными кислотами. Применение холекинетиков противопоказано при желчнокаменной болезни.

При вторично-функциональных формах ХНДП важнейшей задачей является лечение основного заболевания, которое явилось причиной развития ХНДП.

Дуоденостаз – ещё одно название не проходящего состояния, при котором нарушено передвижение по двенадцатиперстной кишке содержимого желудка (химуса), а также его дальнейшая эвакуация в тонкий кишечник (нижний отдел). В статье о том, почему развивается патология, как диагностируется и лечится.

Причины и отличия дуоденостаза

В 90-97 % случаев патология связана с нарушенной работой двенадцатиперстной кишки. Если имеют место различные воспаления в пищевом тракте, посылающие неверные импульсы в кишку, заболевание постепенно переходит в хроническое. Провокаторами также являются гастрит с язвенной и желчнокаменной болезнями, травмами двенадцатиперстной кишки, пакреатитом (хроническим), патологиями мозга (ЦНС).

Сказываются нехватка половых гормонов в организме, ненормальный обмен веществ на фоне и гипотериоза, воздействие токсинов, гиповитаминозы и аганглиоз (последняя проблема является врождённой и имеет отношение к рассматриваемому заболеванию не так часто). Примерно у 3-10 % человек возможны врождённые анатомические особенности строения кишечника, либо дело в опухолях, сдавливании двенадцатиперстной кишки, сужении её просвета (например, из-за воспаления). Могут иметь место ошибки, сделанные врачом во время резекции желудка, ваготомии и тд.

Так как при дуоденостазе пищевые массы подолгу остаются в кишке, она увеличивается и растягивается, а это оборачивается изменением слизистой желудка, воспаляет, изъязвляет последнюю. Дуоденальное содержимое может попасть проток поджелудочной и желчевыводящие пути, вызывая острое воспаление. Организм в целом отравляется, что проявляется, например, рвотой. Кроме нестабильного стула и рвоты желчью или пищей человек чувствует дискомфорт в желудке, тупую боль, вздутие, изжогу. Плюс, часты такие явления как отрыжка воздухом, спад аппетита, усталость, нервозность.

Диагностика

Гастроэнтерологи предупреждают: в самом начале заболевание протекает без симптомов, а по мере развития признаки патологии усиливаются, отличаясь периодами обострения и ремиссии. Специалист заподозрит недуг после прощупывания больной области, зафиксировав бледность и сухость кожи человека, потерю веса и тд. Характерно и то, что боль слабеет, если нажать на проекцию корня брыжейки, либо после урчания в животе.

Чтобы подтвердить диагноз, врач применяет фиброгастродуоденоскопию, рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Хорошо работают эхографический скрининг органов брюшной полости с поэтажной манометрией ЖКТ, дуоденокинезиграфией. Иногда специально определяют в содержимом желудка компоненты желчи.

Лечение

Врачи рекомендуют людям с хронической дуоденальной непроходимостью исключить тяжёлый физический труд, наклоняться пореже, спать с немного приподнятым изголовьем. Важно избегать всего, что может спровоцировать давление на двенадцатиперстную кишку – это запоры, метеоризм, тугая одежда. Стоит не переедать, не пить жидкость между приёмами пищи и двигаться после них (походить примерно полчаса). Расслабить нижний пищевой сфинктер помогут бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, транквилизаторы, нитраты, седативные препараты, ингибиторы кальциевых каналов. Всё это поможет предупредить заболевание или уменьшить его проявления.

Важно уделить внимание питанию, его калорийности, разнообразию. Сделать приёмы кашеобразной или жидкой пищи небольшими и частыми (6 раз в день). В рационе приветствуются каши, сливочное масло, бульоны, муссы, желе, молочные продукты, соки. Иисключению подлежат жирное, соусы, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусы, томаты. Здесь же продукты, богатые растительной клетчаткой и грубыми волокнами (к примеру, жилистое мясо с макаронами, бобовыми, ржаным хлебом, кожей птицы).

Периодически двенадцатиперстную кишку промывают с помощью введённого в неё зонда раствором дезинфицирующих препаратов или антибиотиков. Необходимо также укрепить мышцы пресса и повысить тонус всего организма, прибегнув к гимнастике. Все эти мероприятия сочетаются с приёмом лекарств. Скажем, снизят агрессивность желудочного сока Маалокс, Мегалак, Магалфил, а с воспалением справятся Топаал, Топалкан). Стабилизировать эвакуационные функции желудка должны Реглан, Метоклопрамид, Церукал, Эглонил). Также специалисты часто прописывают Мотилиум.

Если нарушен водно-солевой обмен (такое нередко случается по причине рвоты), не обойтись без специальных вливаний витаминов, белковых препаратов и тд. позитивно влияют на тонус стенок кишечника витамин В1. Если человек ослаблен, ему в течение трёх недель предстоит пропить анаболики (Ретаболил, Неробол) с аминокислотными смесями. Если лечение неэффективно, нужно оперативное вмешательство по той или иной методике (как вариант, методика Стронга, операция Грегори-Смирнова или Робертсона и тд).

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7181" data-slogan-id-popup="9058" data-slogan-on-click="Запрос цены (обрезанная печать) AB_Slogan1 ID_GDB_7181 http://prntscr.com/mergwb" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Запрос цены

Способ терапии определяется, исходя из причин развития патологии, среди которых могут быть другие заболевания пищеварительной системы (холецистит, язва желудка, панкреатит, камни в желчном пузыре) и врожденные аномалии строения двенадцатиперстной кишки, а также индивидуальных особенностей пациента. О мастерстве врачей клиники Ассута известно далеко за пределами Израиля. Большинство членов врачебного состава – авторы передовых методик, умеющие точно выбрать нужное сочетание методов и лекарственных средств для того, чтобы вылечить пациента, каким бы сложным ни был поставленный диагноз.

Все методы делятся на две группы: консервативные и хирургические.

Лечение дуоденальной непроходимости без операции в Израиле, то есть при помощи консервативной терапии , применяется в 90% случаев. Наиболее эффективно оно в начальной стадии заболевания. В гастроэнтерологическом отделении клиники Топ Ассута используют такие безоперационные методики:

Диета . Для пациентов с дуоденальной непроходимостью врачи медцентра разрабатывают персональный рацион, основанный на дробном питании, исключении жареной, жирной и острой пищи, алкоголя, а также ограничении продуктов, которые богаты клетчаткой, раздражающей слизистую двенадцатиперстной кишки.
Медикаментозная терапия . Если у пациента диагностирован дефицит ферментов поджелудочной железы, ему выписывают препараты, содержащие такие ферменты, которые улучшают процесс пищеварения. Лечение хронической дуоденальной непроходимости в Израиле также включает в себя прием прокинетиков, стимулирующих перистальтику двенадцатиперстной кишки, пробиотиков, антисекреторных препаратов (если наблюдается повышенная кислотность желудка), противорвотных средств, и витаминов, в особенности группы В, повышающих тонус кишечника. Если имеет место сильный воспалительный процесс и сопряженный с ним болевой синдром, дополнительно назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Физиотерапия . К консервативным методикам лечения дуоденальной непроходимости, которые используют в израильской больнице Топ Ассута, относятся и физиотерапевтические процедуры, такие как ультразвук, крайне высокочастотная терапия (КВЧ), стимуляция моторики кишечника при помощи диадинамических токов. В рамках физиотерапии также часто назначают лечебную физкультуру – специалисты медцентра подбирают упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса и улучшение диафрагмального дыхания.

Хирургическое лечение дуоденальной непроходимости в Израиле применяют редко – как правило, в случаях, когда патология вызвана механическими причинами, или же консервативная терапия не дает нужного результата. Оперативное вмешательство проводится для устранения анатомических дефектов и других механических препятствий нормальному продвижению химуса по двенадцатиперстной кишке. Этого добиваются либо дренированием кишки, либо выключением ее из процесса пищеварения.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7180" data-slogan-id-popup="9057" data-slogan-on-click="Сообщите мне цены (обрезанная печать) AB_Slogan1 ID_GDB_7180 http://prntscr.com/merhat" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_784607">Сообщите мне цены

В клинике Топ Ассута хирургические вмешательства выполняются только современными лапароскопическими и эндоскопическими методами, позволяющими значительно сократить объем травмируемых тканей и кровопотерю, снизить риск послеоперационных осложнений и ускорить процесс восстановления.

Диагностика дуоденальной непроходимости в Израиле

Чтобы установить точную причину патологии, определить степень ее тяжести и назначить грамотное лечение, необходимо комплексное обследование. В медицинском центре Топ Ассута весь диагностический процесс построен таким образом, чтобы пациент имел возможность пройти его в максимально сжатые сроки – за 3–4 рабочих дня. Он включает в себя лабораторные и инструментальные методики исследования и осуществляется с применением новейшего диагностического оборудования, позволяющего получать самые точные данные и при этом абсолютно безопасного для организма человека.

Этап 1: первичный осмотр

Диагностическая программа начинается с консультации ведущего гастроэнтеролога клиники, который выслушивает жалобы пациента, опрашивает его на предмет имеющихся симптомов, проводит глубокую пальпацию брюшной полости и на основе полученных данных составляет индивидуальный диагностический план.

Этап 2: всестороннее обследование

На следующем этапе, который занимает день или два – в зависимости от объема назначенных врачом исследований, – пациент проходит всю диагностическую программу. Как правило, она включает в себя:

Дуоденографию – рентгенографическое исследование двенадцатиперстной кишки, которое проводится после введения в нее контрастного вещества. Может осуществляться при помощи специального зонда или без него. В больнице Топ Ассута обычно проводят релаксационную дуоденографию, которая выполняется в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки.
Ультразвуковое исследование – один из самых востребованных методов диагностики при подозрении на дуоденальную непроходимость. Дает возможность изучить строение двенадцатиперстной кишки, определить толщину ее стенок и объем содержащейся в ней жидкости.
Фиброгастродуоденоскопию – разновидность эндоскопического исследования, в ходе которого врач при помощи специального прибора – гастроскопа – осматривает верхние отделы пищеварительного тракта.
Дуоденокинезиографию – информативный способ исследования моторики двенадцатиперстной кишки (частоты и силы сокращений ее стенок) посредством графической регистрации ее движений.
Электрогастроэнтерографию – измеряет электрические сигналы, исходящие от двенадцатиперстной кишки при ее сокращении, позволяя тем самым выявить нарушения моторно-эвакуаторной функции.
Лабораторные анализы крови .

Этап 3: составление терапевтической программы

Диагностика дуоденальной непроходимости в Израиле завершается консилиумом, на котором ведущие гастроэнтерологи клиники Топ Ассута обсуждают результаты обследования и коллегиально разрабатывают индивидуальный план лечения.

Лечение дуоденальной непроходимости в Израиле: стоимость

Иностранных граждан, которые проходят лечение дуоденальной непроходимости в Израиле, цены на услуги больницы Топ Ассута приятно удивляют. При высочайшем качестве медобслуживания они минимум на треть ниже, чем в клиниках соответствующего уровня Западной Европы и Америки. Разумную стоимость лечебно-диагностических процедур устанавливает израильское Министерство здравоохранения, которое строго контролирует ценовую политику местных медучреждений.

Цена рассчитывается индивидуально для каждого пациента. На нее влияют тяжесть патологии, общее состояние больного, потребность в госпитализации, необходимость оперативного вмешательства, стоимость используемых лекарств и многое другое. Приблизительную цену на лечение можно узнать, обратившись к медицинскому консультанту больницы Топ Ассута, который в ходе бесплатной консультации составит список необходимых медицинских процедур и сделает примерный расчет. Итоговая же стоимость будет озвучена после прохождения диагностики и определения терапевтической программы.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7185" data-slogan-id-popup="9061" data-slogan-on-click="Рассчитать стоимость лечения (круглая печать) AB-Slogan1 ID_GDB-7185 http://prntscr.com/merkaw" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Рассчитать стоимость лечения

Преимущества лечения в Топ Ассута

Лечение дуоденальной непроходимости в Израиле отзывы получает только положительные, и вот почему:

Высокий профессионализм врачей, обладающих глубокими знаниями и успешным опытом лечения заболеваний пищеварительного тракта.
Использование суперсовременного диагностического и лечебного оборудования.
Применение прогрессивных терапевтических методик, отличающихся высокой эффективностью и безопасностью.
Разумная стоимость при высоком качестве медицинского обслуживания.
Наличие Международного отдела, менеджеры которого оказывают всестороннюю помощь и содействие иностранным пациентам в организации поездки в Израиль и оптимизации лечебного процесса.

– это нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки механической или функциональной природы. Проявляется симптомами диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота желчью, боли в животе спастического характера), явлениями интоксикации (быстрая утомляемость, раздражительность или апатия, значительное похудение). Показано проведение ЭГДС, рентгенологического исследования ДПК с контрастированием, дуоденального зондирования, мезентериальной ангиографии и др. Лечение на начальных стадиях консервативное (прокинетики, спазмолитики, лаваж двенадцатиперстной кишки, витамины), при его неэффективности – оперативное.

Общие сведения

Дуоденостаз – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся нарушением прохождения пищевого химуса по начальным отделам тонкого кишечника с дискоординацией перистальтики двенадцатиперстной кишки, ее постепенным расширением, вовлечением в патологический процесс близлежащих органов. Чаще всего впервые проявляется в молодом возрасте (20-40 лет), преимущественно поражает женщин.

В большинстве случаев причиной развития дуоденостаза являются хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, опухоли пищеварительного тракта. Но в некоторых случаях органическую причину патологии выявить не удается, что говорит о ее функциональной основе. Для данного заболевания характерны частые ошибки диагностики с последующим принятием неправильной хирургической тактики, поэтому обследованию больных с подозрением на дуоденостаз должно уделяться достаточное внимание.

Причины дуоденостаза

Достаточно частой причиной заболевания служат операции на желудке , двенадцатиперстной кишке, желчных путях. Не всегда при подозрении на дуоденостаз удается выявить его органическую причину. В этом случае говорят о функциональной природе патологии вследствие вегетативных расстройств, на фоне заболеваний нервной системы, пищеварительного тракта, эндокринных органов.

Классификация

Большое значение в постановке диагноза имеет рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику. В норме при обследовании ДПК возможно замедление продвижения содержимого в местах естественных изгибов кишки, участки антиперистальтики с незначительным ретроградным забросом пищевых масс и дуоденальных соков. При дуоденостазе антиперистальтика будет выраженной, перемещение масс по кишечнику затруднено. Главный критерий дуоденостаза – задержка продвижения контраста из ДПК более чем на 40 секунд.

Релаксационная дуоденография (в условиях гипотонии), антродуоденальная манометрия также подтвердят снижение тонуса кишечной стенки, расширение полости двенадцатиперстной кишки, отсутствие пассажа содержимого в тонкий кишечник. Дуоденальное зондирование с исследованием содержимого двенадцатиперстной кишки поможет определить степень застоя в кишечнике, оценить возможность развития интоксикационного синдрома.

Выяснить механическую причину дуоденостаза позволят такие исследования, как УЗИ органов брюшной полости , ангиография мезентериальных сосудов (мезентерикография). Данные методики помогают обнаружить опухоли, аномальные сосуды, конкременты и спайки, а также оказывают значительную помощь в дальнейшем планировании лечебного процесса, решении вопроса об оперативном лечении.

Лечение дуоденостаза

При обнаружении значительного нарушения проходимости ДПК требуется госпитализация пациента в отделение гастроэнтерологии для более тщательного обследования и консервативного лечения. Начинать с нехирургических методик терапии рекомендуется в любой стадии (в том числе и декомпенсации) – даже при их недостаточной радикальности улучшится состояние кишечника, купируются явления интоксикации, благодаря чему операция переносится пациентом намного легче, а результаты ее будут лучше.

Консервативная терапия включает в себя соблюдение диеты, назначение витаминов и спазмолитиков. Диета заключается в дробных частых приемах пищи, богатой питательными веществами и витаминами, но бедной клетчаткой. Значительно облегчает состояние пациента самомассаж живота, занятия лечебной физкультурой . Умеренные физические нагрузки позволят укрепить мышечный корсет туловища, нормализовать деятельность кишечника. Исследователями отмечено, что достаточно благоприятный эффект на состояние больного оказывает нормализация веса – восстановление жировой прослойки вокруг внутренних органов позволит кишечнику вернуть свое нормальное положение, предотвратить его перегибы, передавливание аномальными сосудами.

Важным элементом терапии дуоденостаза является лаваж кишечника. Для этого в ДПК вводится специальный зонд, по нему несколько раз в сутки вливается 300-350 мл минеральной воды. Улучшенная методика позволяет ввести двупросветный зонд, по одному из каналов которого в кишечник поступает жидкость, а по другому – выводится. Такая процедура позволяет нормализовать эвакуацию содержимого из ДПК, улучшить ее перистальтику, предупредить интоксикацию организма продуктами брожения в кишечнике.

При неэффективности консервативной терапии показана операция, чаще всего это дуоденэктомия с наложением дуоденоеюноанастомоза . Возможно также проведение разнообразных операций по выключению ДПК из процесса продвижения пищевого комка (в частности, резекция желудка по Бильрот II). Перед принятием решения об оперативном лечении должны быть испробованы все возможности консервативной терапии, так как операция в трети случаев не приносит желаемого эффекта.

Прогноз и профилактика

Прогноз более благоприятный при своевременной диагностике и начале лечения патологии, однако во многом зависит от вызвавшей ее причины. При длительном отсутствии лечения прогноз значительно ухудшается, выраженная интоксикация может привести к летальному исходу. Профилактика заключается в соблюдении режима физических нагрузок и питания, своевременном лечении заболеваний, которые могут привести к дуоденостазу.