Как определить внутреннее кровотечение. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

На вопрос, от чего может быть кровотечение у ребёнка, ответить непросто. Причин излития крови может быть великое множество. Иными словами, кровотечение — симптом большого числа заболеваний. Для того чтобы понять, в чём дело, необходимо разобраться в характере излития. Оно может быть:

• травматическим, то есть таким, которое возникло по причине травматического повреждения кровеносных сосудов (удар, укол, рваная рана);
• нетравматическим, то есть таким которое возникло по причине разъедания сосудистой стенки очагом болезни.

Симптомы

Первые признаки кровотечения — появление крови там, где её быть не должно. Однако нужно понимать, что излитие не всегда происходит снаружи. Кровоизлияние может иметь место и внутри детского организма. Чтобы вовремя понять, что происходит, необходимо обращать внимание и на выделения ребёнка. Простой пример — желудочно-кишечные кровотечения, диагностировать которые можно по кровавой рвоте или стулу с содержанием крови. Но не стоит забывать: кровь может проникнуть в пищеварительный тракт не только по причине заболевания органов этой системы. Излитие может произойти в ином месте, например, в лёгких. И аж после этого попасть в желудок.

Родители должны знать, что при любом настораживающем симптоме необходимо вызвать врача или самостоятельно отправиться к нему на приём для выяснения причинных обстоятельств нездорового состояния ребёнка.

Для понимания симптоматики кровоизлияния, нужно также знать, что это явление разделяется на несколько типов в соответствии с клиническими проявлениями:

• наружное кровотечение — когда кровь вытекает из организма наружу, то есть во внешнюю среду;
• полостное или внутреннее кровотечение — скрытое излитие, в процессе которого кровь проникает в один или несколько внутренних органов или полостных частей тела (наиболее частая причина таких кровотечений у детей — заболевания ЖКТ, особенно язва).

Диагностика кровотечения у ребенка

Выявить наружное кровоизлияние не составляет труда. Не заметить жидкость красного цвета, выделяющуюся из тела ребёнка, невозможно. Но как диагностировать кровотечение внутреннее? По каким признакам его можно распознать?

Первые признаки внутреннего кровотечения у ребёнка таковы:

• слабость,
• сонливость,
• бледность кожных покровов,
• холодный пот,
• постоянная жажда,
• возможные обмороки.

Узнать о том, что у малыша внутреннее кровотечение, можно, измерив пульс. Если кровопотеря незначительная, то пульс участится до восьмидесяти ударов за минуту. Если излитие характеризуется средней тяжестью, то пульс в минуту составит от девяноста до ста ударов. Если случай тяжёлый, то пульс может повысится до ста десяти ударов в течение шестидесяти секунд.

Кровотечение, которое угрожает жизни ребёнка, отличается следующими признаками:

• снижение систолического давления до шестидесяти миллиметров ртутного столба,
• судороги,
• резкая брадикардия,
• кома,
• сухость и холодность кожных покровов,
• расширение зрачков.

Осложнения

Из-за кровотечения может произойти следующее:

• ткани детского организма перестанут снабжаться кровью в необходимом количестве;
• маленький пациент потеряет слишком много крови;
• органы перестанут в нужной степени снабжаться кислородом, из-за чего их функции будут серьёзно нарушены.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у родителей возникли подозрения на внутреннее кровотечение у ребёнка, они должны моментально обратиться к врачу. В этой ситуации они, не имея должного опыта и медицинского образования, могут помочь своему чаду лишь подобным образом.

Если же кровотечение внешнее, мама и папа, а также окружающие, заметившие излитие, могут запросто оказать малышу первую помощь. В подавляющем большинстве случаев остановить кровопотерю помогает повязка. Примечательно, что организм детей способен своими силами остановить излитие. Если ребёнку менее трёх лет, при кровотечении для него актуальна надавливающая повязка. Если маленькому пациенту более трёх лет, актуально использовать жгут. Стоит знать, что такой жгут отличается от “взрослого” жгута повышенной эластичностью.

Самые распространённые ошибки при наложении жгута:

• применение этого способа остановки кровотечения безосновательно (жгут актуален при артериальном излитии),
• наложение жгута слишком далеко от травмированного места,
• наложение на голое тело,
• слишком сильное или слишком слабое затягивание.

Что может сделать врач

Кровотечение — не болезнь. Это симптом болезненного состояния. Именно поэтому лечение кровотечения подразумевает под собой борьбу с недугом, который спровоцировал нарушение целостности кровеносных сосудов.

Главные цели первой помощи при кровотечениях таковы:

• остановка излития крови у ребёнка,
• восполнение потерянной крови,
• лечение коагулопатии,
• профилактика повторного кровоизлияния,
• профилактика ухудшения функций печени.

Если к врачу попадает маленький пациент со внутренним кровотечением, доктор осматривает его, беседует с родственниками и самим ребёнком, после чего назначает ряд лабораторных исследований и анализов. Главная задача — определить, что именно спровоцировало нарушение целостности кровеносных сосудов.

Если к врачу попал ребёнок с внешним артериальным кровотечением, доктор при помощи медсестёр или санитаров сделает то, что не успели сделать родители, — наложит специальную повязку. С этой целью на участок тела, который кровоточит, доктор наложит стерильную марлю. После сверху накладывается бинт, сложенный в несколько раз. Как только давящая повязка будет прижата, излияние крови прекратится.

Если для возраста маленького пациента актуальнее наложение жгута вместо повязки, доктор сделает именно это. Наложив правильно жгут, кровоизлияние тут же будет остановлено. Далее врач будет решать уже иные вопросы. А именно лечить то, что спровоцировало нарушение целостности кровеносных сосудов.

Профилактика

Профилактические мероприятия, призванные предотвратить развитие кровотечений у детей, напрямую зависят от того, какова причина излития крови. Основная профилактическая мера, направленная на снижение риска внешних кровотечений, — хранение режущих и колющих предметов вдали от детей.

Детские желудочно-кишечные кровотечения бывают довольно часто и могут возникнуть от механического повреждения ЖКТ нечаянно проглоченными острыми предметами и агрессивными жидкостями, а могут быть симптомом очень серьезного заболевания. От того, как быстро родители примут меры, зависит здоровье, а часто и жизнь малыша. Конечно, самолечение здесь недопустимо, следует сразу обратиться к врачу.

Причины таких кровотечений могут быть различны. У детей до трех лет причинами могут быть:

1. инвагинация кишки, это вид кишечной непроходимости, вызванной врастанием одного из участков кишечника в другой;
2. дивертикул Меккеля, это выпячивание кишки в слабом месте и образование так называемого «аномального мешка»;
3. удвоение толстого кишечника, который может сопровождаться и удвоением других органов;
4. грыжа пищеводного отверстия в диафрагме.

У детей до семи лет причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть полипы в кишечнике, обычно они возникают в прямой и сигмовидной кишке.

У детей старше семи лет причинами могут быть:

1. язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
2. различные виды гастритов;
3. язвенный колит;
4. кровотечение из варикозных вен разных отделов ЖКТ;
5. термальный илеит или болезнь Крона, это воспаление подвздошого тонкого кишечника, сопровождающегося появлением язв и полипов и разрушением слизистой.

Кроме того у детей всех возрастов кровотечение может возникнуть при проглатывании ими каких-то твердых и острых предметов, а также агрессивных жидкостей. Еще возможно заболевание дизентерией или брюшным тифом. У младенцев кровь в кале может быть, если у мамы есть трещины на сосках и через них ее кровь поступает в кишечник ребенка.

Существует несколько заболеваний крови, которые тоже характеризуются кровотечениями в ЖКТ. Причин кровотечения может быть множество и родители сами не должны ставить диагноз. Их задача – вовремя заметить начавшееся кровотечение.

Симптомы желудочного кровотечения у детей

Иногда предвестниками кровотечения является резкое ухудшение состояния ребенка. Возникают все признаки кровопотери: вялость и слабость, ребенок чувствует сухость во рту и сильную жажду, кожа и слизистые становятся бледными, появляется учащенное сердцебиение, может снизиться артериальное давление.

И если появляется кровавая рвота, а также стул с кровью, или все вместе, то это уже острая стадия болезни. Причем по цвету крови можно понять, в каком отделе возникло кровотечение. Если возникает кровавая рвота, то кровотечение не может быть ниже двенадцатиперстной кишки. Красная кровь в рвоте, если кровотечение в пищеводе или желудке, если темная – то очаг кровотечения дальше.

Если кровь в кале, то кровотечение возникло в нижних отделах ЖКТ. Темная кровь в кале или даже кал черного цвета сигнализируют о кровотечении в подвздошной или толстой кишке. Если кровь в кале яркая, то это показывает, что она попала в кал из прямой кишки или из трещин анального отверстия.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении у детей

При появлении этих признаков нужно как можно скорее вызвать «скорую помощь». До ее приезда необходимо уложить ребенка в постель, приложить лед к месту предполагаемого кровотечения, можно даже дать ребенку проглотить кусочки льда. При рвоте голову положить набок, чтобы ребенок не захлебнулся. Поить и кормить ребенка не нужно, нельзя также промывать желудок и ставить клизму.

Лечение

Лечение ребенка определяет врач после полного обследования больного, обычно оно проводится стационарно. В зависимости от интенсивности кровотечения, может быть лечение терапевтическое при слабом или хирургическое при интенсивном. Операция позволяет выявить очаг сильного кровотечения и принять меры для его устранения. Это может быть и перевязка вен, и наложение сигмостомы (это выведение отрезка кишки наружу), и резекция части желудка или кишечника. В любом случае лечение длительное и серьезное, восстановление здоровья ребенка после операции требует большой самоотверженности от родителей.

Консервативное лечение более щадящее и состоит из проведения ряда лечебных мероприятий:

1. при кровотечении, возникшем от ожогов химическими веществами, проводят промывание желудка нейтрализующими веществами;
2. введение медикаментов, способствующих остановке кровотечения;
3. удаление крови из ЖКТ с помощью зонда или, если нет опасности, с помощью клизм;
4. восстановление потери крови, обычно осуществляется переливанием донорской крови;
5. общая поддержка организма. Так как кормление ребенка в первые сутки не рекомендуется, поэтому вводят внутривенно смесь глюкозы и физраствора, начиная со второго дня начинают осторожно кормить диетической пищей, рекомендованной врачом;

постановка диагноза и лечение заболевания. Обычно этот этап продолжительный по времени, лечение продолжается и после того, как ребенок был выписан из больницы. Здесь от родителей требуется строго соблюдать рекомендованное лечение.

Желудочное кровотечение у детей крайне тяжелое и опасное заболевание, является источником нарушения функциональности работы не только системы пищеварения, но и всего организма. Желудочно-кишечные кровотечения опасны тем, что в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Существуют различные факторы, которые способствуют возникновению кровоизлияний в кишечнике:

• Отсутствие витамина К;
• Воспаления слизистой кишечника;
• Язва двенадцатиперстной кишки;
• Эзофагит – нарушения движения пищеварительного сока приводит к возникновению язвы и дальнейшему кровотечению;
• – представляет собой патологию, при котором естественная флора воспаляется и приводит к стремительному развитию заболевания, в результате чего появляются обильные кровотечения;
• Синдром Маллори-Вейса провоцирует частую рвоту с кровью, слизистая оболочка разрушается и начинает сильно кровоточить;
• Синдром геморрагического происхождения возникает из-за избыточного выделения кислоты, которая разрушает слизистую оболочку желудка;
• Полипы кишечника, мешающие высвобождению кала, остро реагируют на травмы и становятся причиной кровотечений;
• Заболевание Делафуа представляет собой нарушения в генетической информации ребенка, в результате чего в артериях появляются эрозии, перерастающие в язву, приводящие к сильным кровотечениям;
• Артериовенозная мальформация – сбои в работе вен и артерий.

Симптомы

Самые распространенные симптомы – стул и рвота с кровяными образованиями. Существуют также дополнительные признаки:

• Изменение цвета кожи;
• Тошнота;
• Непреодолимая жажда;
• , которые приводят к его снижению;
• Упадок сил и энергии;
• Головокружение;
• Снижение температуры малыша;
• Слизистые оболочки характеризуются чрезмерной сухостью.

Симптомы могут быть разными, все зависит от причины поражения ЖКТ. Наличие болевых ощущений в определенной области живота свидетельствует о язве, боли в пищеводе могут означать, что произошло отравление в процессе использования лекарственных средств.

Кровотечения представляют собой серьезную угрозу здоровью, поэтому необходимо быть предельно внимательными.

Первая помощь

Ребенку необходимо срочно оказать помощь в остановке кровотечения до прихода врачей. Первая помощь направлена на уменьшение боли и по возможности полную остановку кровоизлияния. Больному нужен абсолютный покой и постельный режим.

В случае возникновения сильных кровотечений:

1. Расположите ребенка в сидячей позе, поверните голову немного набок;
2. Давайте понемногу холодную воду с кусочками льда, приложите компресс на область живота;
3. Успокойте ребенка и ждите приезда скорой помощи.

Медикам скорой помощи предстоит осуществить осторожную перевозку больного в больничное отделение. Малыш должен спокойно лежать, при этом компресс со льдом расположите в области живота.

Ни в коем случае нельзя давать малышу еду или промывать желудок, это очень опасно и приведет к необратимым последствиям.

Лечение

При желудочно-кишечном кровотечении требуется немедленное хирургическое вмешательство . Также необходимо осуществить переливание дополнительной крови следующим образом – кровь, идентичная крови пациента вводится 15 мл на килограмм массы ребенка. Донором обычно становится один из родственников.

Необходимо срочно проверить кровь на уровень гемоглобина. Если уровень слишком низкий, потребуется переливание крови в большом количестве.

Дополнительно осуществляют инъекцию 10 мл раствора хлорида натрия вместе с хлоридом кальция в размере 5 мл. Если в процессе наблюдается снижение давления, то вводят 10 % раствора кофеина.

Вводят внутривенно витамины и минералы, например РР, К и аскорбиновую кислоту, которые способствуют восполнению энергии и насыщению организма полезными и питательными веществами.

Вводить витамины необходимо соблюдая дозировку:

• – 1 % витамина в размере 100 мг, вводят как внутримышечно, так и внутривенно.
• Калий – 1 мл раствора в день, курс лечения 3 дня.
• Витамин РР – 0,05 г по 3 раза в день.

При нарушении работы пищеварительной системы, врач назначает введение смеси глюкозы и физиологического раствора. Кишечные кровотечения у детей требуют соблюдения длительной строгой диеты. Можно употреблять пюре из овощей, сливочное масло, яйца.

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий детским хирургическим отделением

Хирург высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории

Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна

Серьезные и даже угрожающие жизни кровоизлияния у новорожденных бывают часто, особенно в больших отде­лениях интенсивной терапии, в которых оказывают помощь детям с низкой массой тела. Мы предлагаем апробирован­ный в клинике подход к диагнозу и лечению широко распро­страненных и редко встречающихся причин кровотечений у новорожденных. Более подробные сведения, касающиеся па­тофизиологии, читатель может найти в других сообщениях

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ГЕМОСТАЗ У НОВОРОЖДЕННОГО

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоци­тов, которые прилипают к субэндотелиальным поверхностям и образуют маленькие агрегаты-тромбы, и растворимых бел­ков плазмы, которые в определенном порядке вступают в реакцию и приводят к отложению в этом месте фибринового сгустка.

Генерализованное кровотечение может быть следствием любого качественного или количественного изменения тром­боцитов или свертывающих белков.

В периоде новорожден­ности врожденные нарушения тех или иных компонентов свертывающей системы могут накладываться на предраспо­ложенность к кровотечениям, свойственную детям раннего возраста.

Например, содержание в пуповинной крови вита­мин К-зависимых факторов свертывающей системы (II, VII, IX и X) составляет 30-70% средних показателей их содер­жания у детей старшего возраста. Обычно активность этих факторов у недоношенных меньше, чем у доношенных. В те­чение первых дней жизни концентрация витамина К-зависи­мых факторов еще больше уменьшается, но это постнаталь­ное уменьшение в значительной мере можно компенсировать, вводя профилактически витамин К при рождении.

Однако у недоношенных детей реакция на введение ви­тамина К может быть снижена вследствие транзиторной не­зрелости печени. Содержание факторов свертывания, «ак­тивация» которых не зависит от витамина К, либо нормаль­но (фибриноген, V, VII), либо незначительно уменьшено (XI, XII, XIII). Количество тромбоцитов одинаково у недо­ношенных, доношенных и детей старшего возраста. Функция тромбоцитов в период новорожденности (определя­ется in vitro с помощью агрегометра тромбоцитов) может быть временно нарушенной, но клиническое значение этого отклонения неясно, поскольку время кровотечения (показатель функции тромбоцитов in vivo) нормально.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Анамнез и осмотр

При кровотечении у маленького ребенка педиатр должен тщательно оценить все клинические данные, так как анам­нез и осмотр могут иметь такое же диагностическое значе­ние, как любой лабораторный тест. При сборе анамнеза следует обратить внимание на случаи кровоточивости в семье, заболевания матери (особенно инфекции), лекарства, которые вводились матери или ребенку в периоде новорожденности, а также выяснить, вводился ли ребенку витамин К при рождении.

Важно установить, был ли ребенок к началу кро­вотечения «слабым» или «хорошим». Некоторые геморраги­ческие нарушения, такие, как рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК), бывают почти исключительно у «слабых» детей (дети с сепсисом, гипоксией, ацидозом, гепатоспленомегалией, гипогликемией или недоношенные). С другой сто­роны, появление кровотечения у «хороших» детей (с нор­мальной массой тела при рождении, активные, энергичные, без гепатоспленомегалии, гипоксии или симптомов систем­ного заболевания) обычно обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта, классической ге­моррагической болезнью новорожденных (дефицит витами­на К) или изолированным дефицитом одного из факторов свертывания. Осмотр позволяет уточнить природу кровото­чивости.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: У нормальных детей могут быть петехии на пред­лежащих участках тела вследствие венозного застоя и трав­мы в родах.

Эти петехии видны сразу же после рождения.

Постепенно они исчезают и не сопровождаются кровотече­нием. С другой стороны, генерализованные петехии, мелкие поверхностные экхимозы и кровотечение из слизистых обо­лочек указывают на аномалию тромбоцитов, из которых наи­более часто встречается тромбоцитопения. Более крупные экхимозы, некоторые формы локальных кровотечений (кефалогематома, кровотечение из пуповины, желудочно-кишеч­ное кровотечение) и диффузное кровотечение в нескольких местах (кожа, слизистое оболочки, места венепункции) обыч­но связаны с генерализованным нарушением свертываемости крови вследствие дефицита витамина К. РВК или болезни печени.

Лабораторные показатели

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Этиологию кровотечения обычно можно установить с по­мощью простых диагностических тестов.

1. Количество тромбоцитов. Подсчитывают непосредствен­но или рассчитывают, исходя из мазка периферической крови (число тромбоцитов равно среднему числу тромбоцитов в поле зрения иммерсионного объектива, умноженному на 15 000). Количество тромбоцитов - самый важный из име­ющихся простых лабораторных тестов, поскольку у боль­шинства новорожденных в основе серьезных кровотечений лежит тромбоцитопения. Наиболее часто причинами тромбоцитопении бывают: усиленное разрушение тромбоцитов (РВК, инфекция, иммунная тромбоцитопения), секвестрация в увеличенной селезенке и удаление тромбоцитов из цирку­лирующей крови при обменном переливании (количество тромбоцитов в крови уменьшается через несколько часов хранения). Тромбоцитопения, вызванная снижением образо­вания тромбоцитов (апластическая анемия, лейкемия), в пе­риод новорожденности бывает редко. Если тромбоцитопения является причиной тяжелого кровотечения, то количество тромбоцитов обычно меньше 30 000 в 0,1 мл.
2. Протромбиновое время (ПТВ). Отражает внешний кас­кад свертывания (VII, X, II и фибриноген).
3. Частичное время тромбопластина (ЧТВ). Является по­казателем, характеризующим внутреннюю систему сверты­вания (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриноген).
4. Фибриноген. Можно исследовать фибриноген в той же самой пробе плазмы, в которой определялись ПТВ и ЧТВ. Для диагностики и лечения кровотечения у детей раннего возраста редко приходится прибегать к другим лаборатор­ным исследованиям, таким, как определение продуктов рас­щепления фибрина и оценка активности отдельных факто­ров, агрегация тромбоцитов и время кровотечения. При взятии у новорожденных венозной крови для исследования свертывающей системы нужно соблюдать два важных условия. Во-первых, отношение крови к антикоагулянту (3,8% 1 цитрата натрия) должно быть 19:1. Обычное соотношение 9: 1 искажает результаты у новорожденных, у которых гематокрит выше 60%. Во-вторых, кровь нельзя брать через гепаринизированные катетеры, так как даже минимальное количество этого антикоагулянта может удлинить АЧТВ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Компоненты крови, применяемые для лечения кровотечений у новорожденных

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Переливания тромбоцитной массы.

Единицей тромбоцитов является такое число тромбоцитов, которое получают из единицы крови. Тромбоциты суспензированы в плазме в отношении, примерно равном 1 единице тромбоцитов в 15-| 30 мл плазмы. Введение 1 единицы тромбоцитов новорожден-1 ному обычно повышает количество тромбоцитов настолько, что оно становится выше 100 000 в 0,1 мл. В дальнейшем количество тромбоцитов должно медленно уменьшаться на, протяжении 8-10 дней. Если у новорожденного повышенное содержание тромбоцитов не сохраняется, это указывает на усиленную их деструкцию (сепсис, РВК, антитромбоцитарные антитела).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Свежезамороженная плазма.

Плазма, замороженная тот­час после отделения, содержит достаточные концентрации всех факторов свертывания. Введение свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) каждые 12 ч в большинстве случаев обеспечивает достаточный гемостаз, если кровотечение вы­звано дефицитом факторов свертывания. Если одновременно вводятся факторы коагуляции и тромбоциты, объем концент­рата тромбоцитов (который в основном представляет собой плазму) надо включать в рассчитанное количество плазмы, необходимой для лечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Концентраты факторов свертывания.

Больным с дефици­том фактора VIII (классическая гемофилия) или с недоста­точностью фактора IX (болезнь Кристмаса) в редких случаях при тяжелом кровотечении необходимо вводить большое количество дефицитного фактора. При этом, для того чтобы избежать осложнений, связанных с перегрузкой жид­костью, показано применение концентрированных препаратов фактора.

Свежая цельная кровь. Используется для заменного пе­реливания, а также для возмещения кровопотери при тяже­лом кровотечении. В цельной крови спустя 12 ч хранения со­держатся мало тромбоцитов и уменьшено количество факто­ров свертывания (V и VIII); в эритроцитарной массе нет как тромбоцитов, так и значительного количества свертывающих белков. В связи с этим с целью гемостаза и замещения эрит­роцитов следует вводить свежую цельную кровь. Если свежей крови нет, ее можно заменить эритроцитарной массой, свежей плазмой и концентратами тромбоцитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: КРОВОТЕЧЕНИЕ У СЛАБЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК)

РВК в той или иной степени происходит у всех слабых детей раннего возраста и отражает нарушение активации процесса свертывания. Ряд «пусковых» механизмов (гипоксия, ацидоз, некроз тканей, инфекция и повреждение эндотелия сосудов) обусловливает утилизацию и расход факторов свертывания и тромбоцитов. Это ведет к различ­ным клиническим нарушениям, самым частым из которых бывает диффузное кровотечение вследствие выраженного истощения гемостатических элементов.

Могут наблюдаться тромбоз с некрозом, нарушение функции того или другого органа и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дети с РВК всегда слабые, и симптомы кровотечения у них могут маскироваться симптомами основного заболевания (шока, бактериального сепсиса, асфиксии). На РВК, имеющее клиническое значение, указывают умеренная или выра­женная тромбоцитопения и удлинение ПТВ и ЧТВ, не под­дающиеся коррекции путем парентерального введения вита­мина К. Кроме того, может снижаться уровень фибриноге­на, а в мазке периферической крови обнаруживают фрагмен­тированные эритроциты. Для того чтобы установить диагноз, обычно нет необходимости определять продукты расщепле­ния фибрина или расход факторов.

Общепризнано, что успех лечения детей с РВК зависит от эффективной терапии заболевания, которое послужило «пусковым механизмом» процесса коагуляции.

Важны ле­чебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, гипоксией, ацидозом и гипотензией. Дети в крайне тяжелом состоянии, у которых наблюдается сильное кровотечение из разных участков или нарастают отклонения в показателях свертывания крови, должны получать специфическое антигеморрагическое лечение. Однако в отношении того, какие из специфических средств надо использовать, нет единого мнения.

Мы вводим свежую тромбоцитарную массу (1 единица каждые 12-24 ч) и свежезамороженную плазму (15 мл/кг каждые 12-24 ч). Если дети получают большие объемы этих компонентов крови, необходимо регулировать объем других вводимых жидкостей. Имеются сообщения о том, что переливание тромбоцитной массы и плазмы, если оно не сочетается с одновременным введением гепарина, мо­жет ускорить тромбообразование. По нашим данным, этого не происходит, и мы часто наблюдаем клиническое улучшение при таком консервативном подходе. Клиническое состояние улучшается, несмотря на неослабевающий расход тромбоцитов и факторов свертывания. Положительный эф­фект этих мер транзиторный, поэтому может возникнуть не­обходимость продолжать переливания в течение нескольких дней. Окончательная коррекция РВК невозможна без изле­чения основного заболевания. Детям, у которых и после пе­реливания продолжается кровотечение, показаны другие формы терапии, например, обменное переливание. Оно явля­ется рациональным мероприятием, которое обеспечивает по­ступление факторов свертывания и тромбоцитов, а также удаление продуктов распада фибрина и некоторых токсиче­ских факторов, вызывающих РВК.

Кроме того, эритро­циты крови взрослых обладают меньшим сродством к кис­лороду, чем эритроциты новорожденных, и это может умень­шить повреждение тканей вследствие гипоксии.

Положитель­ный эффект может быть получен так с помощью гепарина, который останавливает расходование факторов коагуляции, в некоторых сообщениях отмечалось, что этот эффект мо­жет быть очень быстрым и выраженным. Однако нам кажет­ся, что дозу гепарина и его действие трудно контролировать. Никогда нельзя сказать точно, является ли продолжающееся кровотечение следствием чрезмерной или, наоборот, недо­статочной гепаринизации. К тому же гепарин не увеличивает продолжительность жизни экспериментальных животных с РВК. Установлено, что применение гепарина у более старших больных с РВК не только не повышает выживае­мость, но даже не уменьшает кровотечения. Мы вводим гепарин главным образом тем детям с РВК, у кото­рых имеет место выраженный тромбоз, например, при гангре­нозном некрозе кожи (purpura fulminans). В этих случаях, когда накопление фибрина не сопровождается компенсатор­ным фибринолизом, гепарин вводится внутривенно, постоян­но в дозе 10-15 ЕД/кг в час. Если ребенок гепаринизирован, вливание плазмы и тромбоцитной массы продолжается до тех пор, пока не будет получен положительный эффект (т. е. пока не прекратится тромбообразование).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Геморрагии вследствие расхода тромбоцитов у слабых новорожденных

Иногда у слабых детей с тромбоцитопенией при нормаль­ных показателях ПТВ и ЧТВ наблюдается диффузное кро­вотечение, которое клинически не отличается от РВК. Тромбоцитопеническая геморрагия в этих случаях является след­ствием повышенной деструкции циркулирующих тромбоци­тов. В отличие от больных иммунологическими тромбоцитопениями, также характеризующимися быстрым расходом тромбоцитов, дети, относящиеся к этой группе, обычно очень слабые. Часто основной патологией бывают тромбозы (тромбоз почечных вен, некротизирующий энтеро­колит) или инфекция. Corrigan установил, что бактериаль­ная септицемия может сопровождаться кровотечением и тром­боцитопенией даже при отсутствии признаков РВК. Тромбоцитопения также часто служит проявлением внутриматочного инфицирования вирусом или простейшими. В этих случаях причиной тромбоцитопении является комбинация уменьшения продукции тромбоцитов с повышенным их рас­ходом. Если у новорожденного тромбоцитопения неясного генеза, всегда надо подумать о скрытой инфекции. Ясно, что лечение этих больных должно быть направлено на основной патологический процесс. Если имеется тенденция к крово­точивости или количество тромбоцитов меньше 10 000 в 0,1 мл, следует вводить тромбоцитарную массу.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение вследствие болезни печени

Печень синтезирует почти все факторы свертывания кро­ви, поэтому тяжелая патология печени часто сопровождается генерализованным геморрагическим диатезом. ЧТВ и ПТВ удлинены, но в отличие от таковых при геморрагиче­ской болезни новорожденных не корригируются введением витамина К. Часто снижен уровень фибриногена и обычно наблюдаются другие симптомы болезни печени (гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия, повышенное содержание трансаминазы в сыворотке крови). Наличие тя­желого заболевания печени значительно осложняет лечение, поскольку печеночная патология как таковая трудно подда­ется терапии и, кроме того, наклонность к кровоточивости может поддерживаться РВК и секвестрацией тромбоцитов в селезенке. При лечении используются витамин К и свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.

Кровотечение у слабых новорожденных при нормальном числе тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ не изменены, но количество тромбоцитов значительно сниже­но. Тромбоцитопения является следствием проникновения через плаценту материнских антител, представляющих собой иммуноглобулины G, которые покрывают тромбоциты ре­бенка и ведут к преждевременной их деструкции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Различают две наиболее часто встречающиеся формы иммунозависимых деструкций тромбоцитов: изоиммунную тромбоцитопению, обусловлен­ную иммунологическим конфликтом, и тромбоцитопению вследствие болезни матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Изоиммунная тромбоцитопения.

Эта форма патологии аналогична эритробластозу, вызванному несовместимостью по системе АВО или резус-фактору, в том отношении, что тром­боциты ребенка содержат антиген (унаследованный от отца), которого нет в тромбоцитах матери. Во время бере­менности тромбоциты плода проникают в кровоток матери и стимулируют образование антитромбоцитарных антител. Антитела в большинстве случаев направлены против антиге­на PLA-1 (ребенок - «положительный», мать - «отрица­тельная»), а в остальных случаях - против антигенов HLA. Следует отметить, что легко выполнимых диагностических тестов для выявления тромбоцитных антигенов in vitro нет, поэтому диагноз этого нарушения обычно должен основы­ваться на клинических данных и простых лабораторных те­стах. Основным диагностическим признаком является изоли­рованная тромбоцитопения у здорового новорожденного, мать которого здорова, имеет нормальное число тромбоцитов и семейный анамнез не отягощен.

Изоиммунная тромбоцитопения у большинства детей не сопровождается серьезными клиническими осложнениями. Тем не менее в первые часы жизни может наблюдаться зна­чительное кровотечение. Описаны тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Мы полагаем, что детей с изоиммунной тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 30 000 в 0,1 мл) надо лечить.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Самой эффективной формой терапии является переливание тромбоцитной массы, лишенной раздражающих антигенов (например, материнских тромбоцитов).

При такой трансфузии число тромбоцитов обычно нарастает (100 000-150 000 в 0,1 мл), кровотечение останавливается и введенные тромбоциты обладают нормальной жизнеспособ­ностью (6-8 дней). Введение тромбоцитов случайного доно­ра обычно не дает эффекта, так как 97% людей в популяции имеют тромбоцитарный антиген («положительны» по анти­гену PLA-1), против которого направлены материнские ан­титела. Раньше с целью удаления антител применялись вве­дение кортикостероидов и обменное переливание крови. В настоящее время самой эффективной терапией является переливание больному ребенку тромбоцитов матери, обработанных методом фореза (процедура, которая может быть проведена во многих пунктах консервирования крови).

В большинстве случаев достаточно одного переливания, но для того чтобы поддержать высокую концентрацию тромбо­цитов, может потребоваться повторное переливание. На 5-7-й день после положительного эффекта переливания тром­боцитов матери вновь может развиться тромбоцитопения. Однако в это время редко возникает кровотечение и обычно в дополнительном переливании нет необходимости. Число тромбоцитов может оставаться низким в течение 2-8 нед, пока не катаболизируются пассивные антитела матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: В отличие от Rh-конфликта изоиммунная тромбоцитопения часто наблюдается у детей от первых родов.

При последующих беременностях риск тромбоцитопении у ребенка очень высок (выше 85%). К сожалению, имеющиеся в настоящее время и выполняемые in vitro тесты не позволяют достоверно прогнозировать поражение плода. С целью пред­упреждения внутричерепного кровоизлияния у ребенка, ко­торое может возникнуть в родах, мы рекомендуем матерям, у которых раньше уже были дети с изоиммунной тромбоцитопенией, производить, кесарево сечение.

Иммунная тромбоцитопения вследствие заболевания ма­тери. Заболевание отличается от изоиммунного варианта тем, что агрессия антител направлена против антигенов, общих для всех тромбоцитов. В этих случаях тромбоцитопения у матерей развивается обязательно, тогда как степень пора­жения ребенка определяется интенсивностью прохождения антител через плаценту и взаимодействия их с тромбоцита­ми плода. Причины тромбоцитопении у матери столь же ва­риабельны, как причины, вызывающие тромбоцитопению у взрослых вообще (например, идиопатическая тромбоцитопе­ния, системная красная волчанка). Вероятность развития тромбоцитопении у ребенка обусловливается в основном со­стоянием матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Если в прошлом у матери наблюда­лась иммунная тромбоцитопения, а в настоящее время ко­личество тромбоцитов нормально, вероятность развития тромбоцитопении у ребенка мала.

С другой стороны, низкое число тромбоцитов у матери повышает вероятность тромбоци­топении у новорожденного. Клинические проявления изоим­мунной и иммунной тромбоцитопении у новорожденных иден­тичны. Прогноз обычно хороший, сильное кровотечение, за ис­ключением первых дней жизни, бывает крайне редко. Де­тям, у которых число тромбоцитов меньше 10 000, и тем, у которых отмечены какие-нибудь симптомы кровотечения, на­значают стероиды (преднизолон по 2 мг/кг в день). Дли­тельность лечения ограничивается 2 нед жизни, так как в этот период вероятность тяжелого кровотечения наиболее высока. В отличие от изоиммунной тромбоцитопении при ле­чении этих больных переливание тромбоцитной массы имеет меньшее значение, так как антитромбоцитные антитела обычно направлены против «общераспространенных» анти­генов, присутствующих во всех тромбоцитах. Тем не менее при кровоизлиянии, угрожающем жизни ребенка, следует по­пытаться сделать переливание тромбоцитной массы или об­менное переливание крови, а затем переливание тромбо­цитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровоизлияние, вызванное неиммунной тромбоцитопенией у здоровых новорожденных

Некоторые из тех причин, которые вызывают тромбоцитопеническое кровотечение у слабых детей, могут воздейство­вать и на здоровых новорожденных. В частности, следует помнить о скрытой инфекции и локализованных тромбозах. Редко в периоде новорожденности причиной кровотечений могут быть тромбоцитопения вследствие гипоплазии костно­го мозга (лейкемия, апластическая анемия) и наследствен­ные нарушения продукции тромбоцитов. Вопреки предыду­щим публикациям следует отметить, что тиазиды, вероятно, не вызывают тромбоцитопению у новорожденных.

Геморрагическая болезнь новорожденного. У новорожденных мало запасов витамина К, и если он не вводится при; рождении, в первые несколько дней жизни возможен зна­чительный дефицит факторов II, VII, IX, X. Недоношенные дети особенно предрасположены к развитию дефицита этих факторов из-за транзиторной незрелости печени. Геморраги­ческая болезнь новорожденного в классических случаях про­является на 2-4-й день жизни кровоизлияниями в кожу, центральную нервную систему, кровотечением из пупочной ранки или желудочно-кишечным кровотечением.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети вы­глядят здоровыми.

Удлинение ПТВ и ЧТВ отражает нару­шение как внешних, так и внутренних систем свертывания крови. Лечение состоит в однократном внутривенном вве­дении витамина К. При такой терапии сразу прекращается кровотечение, а нормализация лабораторных данных насту­пает в течение 4-6 ч. В случаях тяжелых кровоизлияний, угрожающих жизни, может быть сделано переливание све­жезамороженной плазмы и концентратов витамин К-зависимых факторов (проплекс или конин). Однако к такому лече­нию приходится прибегать редко.

Кровотечение вследствие дефицита витамина К, как пра­вило, можно предупредить профилактическим внутримы­шечным введением витамина К при рождении. Самая частая причина геморрагической болезни - небрежное отношение к введению витамина. Если клинические и лабораторные данные указывают на то, что кровотечение у ребенка вызвано этим нарушением, надо ввести внутривенно витамин К, даже если записано, что этот витамин был введен раньше. У но­ворожденных детей, матери которых получали препараты, нарушающие функцию витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда, гидантиновые антиконвульсанты), также мо­жет появиться кровотечение (даже во время родов). Кроме того, кровотечение может быть у новорожденных (особенно недоношенных), вскармливаемых парентерально без добав­ления витамина К, но его можно предупредить профилакти­ческим введением витамина К (0,5 мг внутримышечно еже­недельно).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Наследственные дефициты факторов свертывания.

Гемо­филия А (дефицит коагуляционной активности VIII факто­ра), гемофилия В, или болезнь Кристмаса (дефицит IX фак­тора), н болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора, белка и коагуляционной активности) составляют свыше 99% всех наследственных нарушений системы свертывания. При бо­лезни Виллебранда кровотечение в периоде новорожденности, если и бывает, то чрезвычайно редко. К тому же, по дан­ным Baehner и Strauss, кровотечения в период ново­рожденности не характерны и для классической гемофилии, н для болезни Кристмаса. Хорошо известные кровоизлияния в мышцы и гемартрозы, характерные для гемофилии у взрос­лых, не появляются до тех пор, пока ребенок не начинает ползать или ходить.

Однако если кровотечение обнаружива­ется у внешне здорового новорожденного, особенно мальчи­ка, и единственным нарушением коагуляции является удли­нение ЧТВ, следует подумать о наследственном дефиците факторов свертывания. Для уточнения диагноза необходимо определить факторы системы свертывания. Оба фактора (VIII и IX) могут быть определены уже в период новорож­денности, так как факторы свертывания матери не прохо­дят через плаценту. У новорожденных временно снижена активность фактора IX, но это минимальное снижение обычно не маскирует болезнь Кристмаса у ребенка, которо­му дополнительно вводился витамин К. Сильное кровотече­ние в период новорожденности наблюдается после обреза­ния.

При незначительном кровотечении обычно достаточ­но ввести свежезамороженную плазму и осуществить мест­ное лечение (давящая повязка, наложение тромбина). В тех редких случаях, когда тяжелое кровотечение угрожает жизни ребенка, следует использовать концентраты дефицитных фак­торов. Уровень, до которого следует доводить активность фактора в плазме, зависит от тяжести клинического состоя­ния ребенка. Более подробные сведения по этому вопросу можно найти в книге Donaldson и Kisker, а также в статье Abildgaard.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение у здоровых новорожденных при нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ

Наиболее частой причиной кровотечения у здоровых но­ворожденных является действие местных сосудистых фак­торов; при этом гемостатические отклонения не определя­ются. Например, родовая травма часто бывает причиной синяков и петехий у здоровых новорожденных, у которых нет дефекта коагуляции. С действием местных анатомических факторов или заглатыванием крови матери связаны и об­ширные кровопотери при видимом кровотечении из желудоч­но-кишечного тракта. Отличить кровопотерю вследствие ис­тинного кровотечения от выведения проглоченной материн­ской крови можно с помощью простого теста Ашпа.

1. Смешать 1 объем стула или рвотных масс с 5 объе­мами воды.
2. Отцентрифугировать смесь и отделить чистую ярко- красную надосадочную жидкость (гемолизат).
3. К 4 мл гемолизата добавить 1 мл 1% раствора NaOH.

Через 2 мин после смешения можно определить, как из­менился цвет. Гемоглобин А становится желто-коричневым (это указывает на материнскую кровь). Гемоглобин F устой­чив к денатурации и остается ярко-красным (это указывает на кровь плода).

Желудочно-кишечное кровотечение редко (10-15% слу­чаев) сопровождается изменениями тромбоцитов или нару­шениями коагуляции.

Следует также остановиться на нескольких редких нару­шениях коагуляции, которые могут наблюдаться у детей этой группы: 1) наследственный дефицит XIII фактора (фибрин-стабилизирующий фактор) не влияет на показатели скринирующих тестов, но иногда может приводить к клинически выраженному кровотечению вследствие того, что образуется нестойкий сгусток. Характерно, что при этом пупочная ран­ка начинает подтекать через 24-48 ч после рождения, хо­тя казалось, что гемостаз не нарушен.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Подтверждением ди­агноза служит специальный лабораторный тест, с помощью которого устанавливают, что сгусток фибрина ребенка рас­творим в 5 М растворе мочевины.

При нетяжелом кро­вотечении, если предполагают дефицит XIII фактора, назна­чают местное лечение, а при более серьезных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму; 2) качественные нарушения тромбоцитов (лекарственные или нарушения структуры тромбоцитов) редко бывают причинами кровоте­чения в период новорожденности. На такой диагноз ука­зывает удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов. Если удается исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro, то оказывается, что она тоже нарушена. Переливание тромбоцитной массы обычно останавливает I кровотечение, вызванное качественным нарушением тромбоцитов.

Для дифференциальной диагностики кровотечений у но­ворожденных обычно необходима тщательная клиническая оценка, а также ряд простых лабораторных тестов. Некоторые заболевания наблюдаются почти исключительно у «слабых» детей, тогда как другие аномалии в системе свертывания встречаются у здоровых новорожденных. Целенаправленное лечение и его успех зависят от точности диагностики. В не­которых случаях, например, при РВК, благоприятный исход определяется успешной коррекцией патофизиологических сдвигов, которые послужили толчком к нарушению процесса свертывания.

Запись на прием к хирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Кровотечение возникает в результате нарушения целостности кровеносного сосуда. Кровотечения бывают первичные (возникают непосредственно после повреждения сосуда) и вторичные (через некоторое время после остановки кровотечения).

Виды кровотечения и способы его остановки

Виды кровотечения

Артериальное кровотечение характеризуется интенсивной пульсирующей кровяной струей алого (ярко красного) цвета (кровь в артериях насыщена кислородом), высота которой меняется с каждой пульсовой волной.

Венозное кровотечение характеризуется равномерным вытеканием крови бурого (темно-красного) цвета (в венозной крови малое содержание кислорода и большое содержание углекислоты).

Капиллярное кровотечение , как правило, является смешанным, поскольку повреждены мелкие артерии и вены.

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждениях легких, печени, почек и селезенки. По признакам кровотечение похоже на капиллярное, однако гораздо опаснее, поскольку в этих органах кровеносные сосуды не спадаются.

В зависимости от места повреждения кровотечения делят на внутренние (кровоизлияние происходит в полости, ткани, органы) и наружные (из поврежденного сосуда кровь вытекает наружу). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться в брюшную и грудную полости, полость сустава, околосердечной сумки и др). Также кровотечения могут возникать и из разных полостей: носовой полости, легких, желудка, женских половых органов, мочевыводящих путей, заднего прохода. Случаются и скрытые кровотечения, которые обнаруживаются с помощью лабораторных исследований.

У детей часто наблюдаются спонтанные носовые кровотечения при разных инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВЗ, рожистое воспаление, брюшной тиф, корь, скарлатина, дифтерия и др) и заболеваниях органов кроветворения (анемия, геморрагические диатезы, гемофилия и др).

В детском возрасте кровопотери переносятся тяжело, так как у детей недостаточно развиты компенсаторные возможности организма. Например, для 1-летнего ребенка кровопотеря в объеме 200 мл представляет серьезную опасность. А быстрая потеря 1/3 общего количества циркулирующей крови представляет для ребенка смертельную опасность.

В большинстве случаев причиной смертности при кровотечениях у детей является резкое снижение количества жидкости в сосудах, что приводит к значительному снижению кровяного давления, а также острому дефициту кислорода и питательных компонентов в миокарде (сердечной мышце) и головном мозге.

Первая помощь при кровотечениях

В случае возникновения кровотечения очень важно предпринять все необходимые меры для его временной остановки, пока больному не будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Такие меры носят характер неотложной помощи, которая должна оказываться на месте.

Для временной остановки кровотечения можно применять разные способы:

- прижатие места кровотечения давящей повязкой: на место кровотечения накладывается стерильная марля (предварительно сложенная несколько раз), на которую кладут слой ваты и туго закрепляется круговым бинтованием (вместо стерильного материала можно использовать чистый кусок ткани);

- приподнятое положение поврежденной конечности помогает остановить венозное кровотечение за счет снижения кровенаполнения;

- пальцевое прижатие главных (магистральных) артериальных стволов непосредственно к близлежащей кости (например, сонную артерию следует прижимать к поперечным отросткам шейных позвонков или к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы); проводится в случае повреждения крупных сосудов;

Пальцевое прижатие в местах главных артериальных стволов

Прижатие брюшной аорты

- максимальное сгибание или переразгибание в суставах поврежденной конечности (например, при повреждении подключичной или подкрыльцовой артерии оба локтя с согнутыми предплечьями отводят назад и фиксируют повязкой);

- круговое перетягивание жгутом поврежденной конечности выше места кровотечения (например, жгутом Эсмарха или закруткой). Жгут Эсмарха накладывают поверх одежды (или какого-то куска ткани), чтобы не повредить кожу, перед наложением жгут нужно растянуть, сделать 2-3 оборота вокруг поврежденной конечности, с некоторой силой сдавливая мягкие ткани. Затем концы жгута закрепляют с помощью крючка или цепочки (или просто связывают их узлом). Отметим, что при накладывании жгута первый тер должен быть самым тугим. При правильном наложении жгута прекращается кровотечение и исчезает периферический пульс на поврежденной конечности. Сразу после наложения жгута необходимо сделать запись, в котором указывается точное время его наложения (запись можно сделать прямо на конечности, одежде, прикрепленном листе бумаги и др). Жгут можно накладывать не более чем на 2 часа, затем, если больного не удалось доставить в медицинское учреждение, жгут ослабляют на некоторое время;

Наложение жгута Эсмарха

- томпонада заключается в введении в полость раны стерильного тампона (длинной стерильной марлевой повязки), таким образом заполняя всю полость раны, поверх накладывается обычная ватно-марлевая повязка.