Химические ожоги пищевода у детей неотложная помощь. Лечение ожога пищевода у детей

Олег Николаевич Иноземцев,

врач-диагност, педиатр

Какие бывают ожоги

Ожоги пищевода в зависимости от причинного фактора могут двух разновидностей – термические и химические. Термический ожог образуется при проглатывании горячей пищи. Такой вид ожогов встречается не настолько часто, как химический ожог. При химическом ожоге происходит повреждение стенки пищевода едкими и агрессивными химическими соединениями. Химический ожог пищевода может возникнуть в результате случайного заглатывания едких жидкостей при отсутствии контроля над ребенком.

Чем может быть вызван химический ожог пищевода

В качестве «агрессора» для стенки пищевода могут выступать концентрированные кислоты – уксусная эссенция, серная хлористоводородная, различные щелочи – едкий натр, натрия гидроокись, каустическая сода, другие химические вещества (йодная настойка, лизол, фенол, этиловый спирт, сулема, силикатный клей, нашатырный спирт, раствор марганцовки, перекись водорода, ацетон, растворы электролитов). Кроме самой слизистой оболочки пищевода при ожогах повреждается слизистая оболочка рта, глотки, желудка.

Статистические данные

Среди всех пострадавших от ожогов – 70% пациентов – это детишки в возрасте от одного года до десяти лет. Этот возрастной промежуток обусловлен тем, что в таком возрасте дети наиболее любопытные и стремятся все попробовать на вкус.

Что менее опасно?

Ожог сам по себе опасен, но бытует мнение, ожог пищевода кислотами менее опасен и переносится легче, чем ожог щелочами. И это действительно так, а обусловлено это тем, что при попадании кислоты на слизистую оболочку пищевода образуется струп (пленка), которая блокирует дальнейшее проникновение химического вещества в лежащие глубже ткани. Также в «пользу» кислоты играет понижающая за счет выделения из пораженных тканей жидкости концентрация кислоты.

Щелочные ожоги более опасны и имеют серьезные последствия. Обусловлено это следующим: происходит разрушение белков, омыление жиров, и через эти поврежденные рыхлые клетки легко распространяется щелочь. Поэтому даже мизерное количество (20–40 мл) щелочи может вызвать перфорацию (образование отверстия) в стенке пищевода.

Причины попадания опасной жидкости в пищевод

Наиболее часто причиной случайного попадания едких кислот или щелочей является неправильное их хранение. Как правило, опасные вещества стоят в доступных для детей местах. На емкостях с опасными химическими веществами бывают яркие этикетки, которые сразу же привлекают внимание ребенка, и малыш пытается исследовать данный предмет и попробовать его на вкус. Но бывают случаи, когда едкие химические вещества могут быть перелиты в емкость из-под какого-нибудь безвредного напитка (сок, газировка и т. д.), который может быть узнан ребенком как безопасный и знакомый. Если взрослые перелили в такой «знакомый» сосуд химически опасное соединение, то оно должно быть спрятано подальше.

Немного анатомии

Чтобы понять, как глубоко могут повреждаться ткани стенки пищевода при поражении химическим ожогом, нужно вспомнить строение пищевода. Пищевод является частью пищеварительного тракта и имеет вид трубки длиной около 25–30 см. Основная его функция – обеспечение поступления измельченной в ротовой полости пищи в желудок. Пищевод имеет складки, которые помогают пище продвигаться в желудок. Стенка пищевода имеет три слоя: внутренняя слизистая оболочка, железы которой вырабатывают слизь; мышечная оболочка (средний слой) пищевода, с помощью которой происходит продвижение проглоченной жидкости и пищи; адвентициальная (соединительнотканная) оболочка, ограничивающая пищевод.

Мышечная оболочка пищевода имеет сфинктеры (мышечные кольца), которые регулируют прохождение пищи в желудочно-кишечный тракт и предотвращают заброс пищи в обратном направлении (из желудка в пищевод). Также пищевод имеет участки сужения (три) и расширения (два). Это обусловлено прилеганием к пищеводу внутренних органов (аорты и диафрагмы).

Клинические симптомы ожога пищевода

Симптомы ожога пищевода у детей могут быть разделены на местные и общие.

Местные симптомы – это симптомы непосредственно в области ожога. Так как стенка пищевода имеет множество нервных окончаний, то такой симптом, как боль, будет присутствовать в первую очередь. Но боль может ощущаться не только в области пищевода, а также за грудиной, в верхней части живота, в шее. Повреждения от ожога видны на губах, во рту. Если повреждаются голосовые связки, то в клинической картине отмечается осиплость или отсутствие голоса.

При ожоге пищевода в месте ожога возникает отек (набухание) тканей, и вследствие этого перекрывается просвет пищевода, что приводит к нарушению акта глотания.

В результате отека тканей гортани появляется одышка. Может присутствовать рвота с кровью, со слизью, с кусочками поврежденной ткани.

После приема едкой жидкости непосредственно повреждается слизистая (внутренняя) оболочка пищевода, а затем и лежащие глубже ткани. Происходит некроз (омертвение) клеток пищевода. И сильнее всего повреждаются участки пищевода, имеющие физиологические сужения. Если ожог очень сильный (третья степень), то в стенке пищевода может образоваться отверстие (перфорация). Кроме того, может разрушаться прилежащая к пищеводу стенка бронха и образоваться пищеводно-трахеальный свищ (сообщение между пищеводом и бронхом).

Общие симптомы ожога пищевода обусловлены интоксикацией организма. Интоксикация организма развивается при отравлении, возникшем вследствие накопления токсинов (продуктов распада поврежденной ткани). Признаками интоксикации являются слабость, повышение температуры тела, тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности. Кроме того, может развиться почечная и печеночная недостаточность вследствие невозможности справиться с продуктами распада тканей (токсинов).

Вообще, степень тяжести поражения при ожоге пищевода будет зависеть от количества принятого вещества и от его концентрации.

Ожоги пищевода могут быть трех степеней.

I степень – легкая. При этом поражается только верхний слой слизистой оболочки пищевода. Первая степень ожога характеризуется гиперемией (покраснением), отеком, повышенной ранимостью. При первой степени ожога пищевода заживление происходит в течение 10–14 дней.

II степень – средняя. Происходит разрушение слизистой оболочки и подслизистого слоя. Возникает сильный отек тканей пищевода, и перекрывается просвет пищевода. Места поражения имеют вид изъязвлений, покрытых слоем фибрина (белок плазмы крови). Без развития осложнений такой ожог пищевода заживает примерно к 3–4-й неделе.

III степень – самая тяжелая. При тяжелой степени ожога повреждаются все слои пищевода и даже окружающие ткани. При этом происходит усиление симптомов интоксикации вплоть до шокового состояния. Если такой ожог заживает, то на его месте образуются рубцы. Это приводит к сужению и укорочению органа. При адекватном лечении ожога пищевода третьей степени заживление длится от 3 месяцев до 2 лет.

Как диагностировать ожоги пищевода у детей

В диагностике степени ожога пищевода помогает фиброэзофагоскопия, которая должна быть выполнена в течение 24–48 часов после получения ожога. По эндоскопической картине можно выделить следующие степени ожогов:

1. степень. Отек и покраснение (гиперемия) слизистой (внутренней) оболочки пищевода.

2а степень. Разрыхление слизистой оболочки пищевода, ее кровоточивость, появление эрозий, пузырей с жидкостью, поверхностных язв.

2б степень. Появление глубоких изъязвлений.

3а степень. Появление мелких очагов некроза (омертвения) слизистой оболочки с образованием темно-коричневых участков.

3б степень. Развитие обширного некроза.

Также в диагностике последствий ожога пищевода может быть полезно рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом. Эта процедура должна быть выполнена через 10–14 суток после ожога.

Лечение ожогов пищевода у детей

Первая медицинская помощь при ожогах пищевода у детей заключается в промывании желудка и пищевода. Для промывания используют нейтрализующие растворы или теплую воду. Далее необходимо провести адекватное обезболивание, введение антибиотиков с целью предотвращения инфицирования, гормонов, проводят оксигенотерапию (кислородотерапию).

Если ожог легкий (1 степени), то специфического лечения не требуется.

Если у ребенка ожоги 2–3-й степени, то необходимо проведение инфузионной (внутривенные вливания) терапии с целью снятия интоксикации, предотвращения обезвоживания и для парентерального питания.

При 2–3-й степени ожога пищевода может потребоваться бужирование (расширение) просвета пищевода для профилактики стеноза (сужения). Бужирование проводится на 8–10-е сутки.

Осложнения ожогов пищевода у детей

После ожога пищевода у детей могут развиться расстройства двигательной функции пищевода, стриктуры (сужения) пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка в пищевод), развитие пищевода Барретта (появление атипичных клеток), карцинома (злокачественная опухоль) пищевода.

Основной причиной развития рубцового сужения пищевода у детей являются химические ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей.

До последнего времени наиболее часто ожоги вызывались концентрированными растворами каустической соды. Значительное сокращение использования в быту каустической соды способствовало и уменьшению процента ожогов пищевода. В настоящее время в большинстве случаев ожоги вызываются уксусной эссенцией.

По данным Э. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджимирзаева (1973), А. П. Биезинь, Я. К. Гауена и Э. А. Саугабле (1973), а также других исследователей, в 73,3—88,7% случаев ожоги возникают у детей до 5-летпего возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением познакомиться с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их.

С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эофалита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3—6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру патологоанатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода (Б. К. Волков, П. М. Рассудов, 1945; А. П. Биезинь, 1966, и др.). Первый период (острая, или начальная, стадия) характеризуется грануляциями, которые очень неясны и легко кровоточат. Затем (во втором и третьем периоде) грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замещается фиброзной, наступает рубцевание.

Клиника

Проявления ожога пищевода зависят от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, отека гортани и легких, а также нарастающих явлений токсикоза и эксикоза. В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторная, болезненная рвота. С момента попадания едкого вещества в полость рта появляется жгучая боль во рту, глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому дети упорно отказываются от пищи и питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и >боли нарастают, ребенок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается, исчезают боли, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую пищу.

Острая стадия постепенно переходит во второй бессимптомный пеpиод. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 нед. Этот период некоторые авторы называют периодом «внешнего благополучия» (А. С. Терновский, 1957), «свободным промежутком» (И. В. Данилов, 1962), периодом «мнимого благополучия» (А. И. Фельдман, 1949).

Через 3—6 нед после ожога наступает третий период — рубцевания. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Лечение

По характеру и тяжести заболевания химические ожоги пищевода требуют экстренной госпитализации. В острой стадии необходимо проведение мероприятий по выведению ребенка из шокового состояния и энергичная дезинтоксикациониая терапия, направленная на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают желудок.

В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, И. М. Рассудова, осложнений после введения желудочного зонда не отмечалось. Очевидно, боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать сильно преувеличенной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств, входят внутривенные вливания плазмы, глюкозы, физиологического раствора, ваго-симпатическая шейная новокаиновая блокада. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны настойчивая и длительная дегидратационная терапия, постоянное введение кислорода, придание возвышенного положения. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии, причем антибиотики следует назначать широкого спектра действия в дозировке, соответствующей возрасту.

Промывать желудок целесообразно не только при оказании неотложной помощи, но и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором при ожогах пищевода считают применение гормонов, витаминотерапию и налаживание рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и еды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней белковые препараты и жидкость вводят внутривенно. После улучшения общего состояния больного назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей: сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое масло (С. О. Дулицкий) — оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого комка по пищеводу.

В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твердой пищи является своеобразным естественным бужированием пораженного пищевода.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считается метод раннего бужирования (С. Д. Тернойский и др., 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное, при рубцовых стенозах пищевода.

Правильность тактики в лечении определяется степенью поражения полости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности целесообразно применение ранней диагностической эзофагоскопии (И. X. Тагиров, 1966). Она наиболее эффективна на 4—8-е сутки после ожога. Ранняя эзофагоскопия позволяет в ряде случаев отказаться от бужирования, в других — дает точные указания о сроках лечения, благодаря чему удается предупредить избыточное бужирование в стационаре и амбулатории.

Раннее бужирование позволяет предупредить рубцевание пищевода. К нему приступают с 3—8-го дня после ожога. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура. По мнению А. П. Биезинь, раннее бужирование целесообразно применять к концу 1-й — началу 2-й недели, ибо слишком раннее и энергичное бужнрование дает противоположный эффект.

Для бужирования применяют только мягкие бужи. Бужирование производят без обезболивания на протяжении 1 1/2—2 мес 3 раза в неделю. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают для амбулаторного лечения с бужироваиием 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, а затем еще в течение 6 мес 2 раза и 1 раз в месяц.

Если в раннем периоде бужирование не проводилось, его следует начинать после 7 нед с момента ожога, так как на 2—6-й неделе увеличивается опасность перфорации пищевода (П. М. Рассудов, С. Д. Терновский, 1957).

К наложению гастростомы при химических ожогах пищевода прибегают с целью создания полного покоя органу, что благоприятно отражается на процессе стихания воспаления и регенерации, а также способствует возобновлению питания, в результате чего не подрываются реактивные силы детского организма. Однако гастростомия должна применяться но определенным показаниям. К ним относится прежде всего общее тяжелое состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации, декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении пластики пищевода.

Необходимым условием при наложении гастростомы является техническая простота ее выполнения, обеспеченность длительной герметизации свища с широким просветом без его рубцевания (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). Метод Витцеля—Юдина отвечает этим требованиям: гастростомическая трубка образуется на передней стенке желудка, внутреннее ее отверстие располагается выше наружного, что предотвращает вытекание желудочного содержимого. Питание через гастростому начинается на 2-е сутки после ее наложения маленькими порциями через 2—3 ч.

В течение первых 2—3 сут послеоперационного периода в гастростому вводят 50—70 г питательной смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 96° спирта, 300 мл физиологического раствора) на каждое кормление. В последующие сутки (4—6-й день) вводят кисель, молоко, кефир, бульон, 5% манную кашу, яичный желток, соки, сливки, протертые фрукты, овощи и т. д. К концу 1-й недели назначают пищеводный стол с витаминами.

Кроме прямого бужирования с помощью эзофагоскопа или вслепую, для предупреждения или ликвидации рубцового сужения пищевода применяются другие методы. Так, ряд авторов используют бужирование «по нитке» (С. Д. Терновский, О. В. Благовещенская, А. П. Биезинь и Э. Я. Сунгайле и др.) и ретроградное бужирование (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (рис. 164). При своевременном и правильном бужировании хорошие отдаленные результаты получены почти в 90% случаев (С. Д. Терновский).

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Ожог пищевода бывает двух видов: термический и химический. Термический вызван проглатыванием горячей пищи. Но в большинстве случаев возникает химический ожог – поражение стенок пищевода агрессивными и едкими химическими веществами. Это может случиться при случайном заглатывании этих жидкостей, при отсутствии самоконтроля в состоянии алкогольного опьянения или при попытке самоубийства.

Чаще всего химический ожог пищевода вызывают:

• Концентрированные кислоты (уксусная эссенция, серная хлористоводородная)
• Щелочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись)
• Другие вещества: фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов.

Вместе с ожогом пищевода часто возникают поражения слизистой оболочки рта, глотки и желудка.
70% пострадавших – это дети в возрасте от года до десяти лет. Такая статистика связана с природным любопытством малышей, и их привычкой пробовать все на вкус. Остальную часть составляют взрослые, которые случайно или преднамеренно выпили едкие жидкости. Среди тех, кто пытался с помощью химии свести счеты с жизнью, большинство женщин.

Считается, что ожог пищевода кислотой переносится легче, чем щелочью. Это объясняется тем, что в первые секунды, при попадании кислоты, на слизистой образуется своеобразная пленка (струп), который препятствует дальнейшему проникновению вещества в более глубокие слои. Кроме того, концентрация кислоты снижается благодаря воде, которая выделяется из пораженных тканей.

Ожоги, вызываемые щелочами, часто имеют более тяжелые последствия. Это вызвано особенностью химической реакции, происходящей в тканях. Белки разрушаются, жиры омыляются, и из клеток образуется студенистая масса. Сквозь нее легко проходит щелочь, вызывая омертвление (некроз) более глубоких слоев пищевода. Даже при проглатывании небольших количеств (20-50 мл) в стенке пищевода может образоваться отверстие.

Чаще всего случайное заглатывание жидкости вызвано ее неправильным хранением. Емкости стоят в местах доступных детям. Яркие этикетки бытовой химии привлекают внимание малышей и вызывают интерес. Бывает, что химические вещества переливают в тару, не предназначенную для их хранения: стеклянные банки, пластиковые бутылки. Отсутствие этикеток и предупреждений о том, что жидкость ядовита, может стать причиной ее случайного употребления не по назначению.

Анатомия пищевода

Пищевод – часть желудочно-кишечного тракта. Он представляет собой мышечную трубку длиной 25-30 см. Его функция обеспечить поступление пережеванной пищи из глотки в желудок.

В поперечном разрезе пищевод имеет звездчатый вид из-за складок и желобков. Такое строение помогает скорейшему продвижению жидкости. В том случае, когда необходимо проглотить порцию твердой пищи, то складки разглаживаются, и просвет пищевода расширяется.

Стенка пищевода состоит из трех оболочек:

1. Слизистая оболочка выстилает пищевод изнутри. Ее железы вырабатывают слизь, которая способствует прохождению пищи.
2. Мышечная оболочка составляет средний слой пищевода. Имеет два слоя гладких мышц. Одни идут вдоль пищевода, другие опоясывают его кольцами. Их задача обеспечить продвижение проглоченной пищи от глотки к желудку.
3. Соединительнотканная оболочка (адвентиция) ограничивает пищевод, дает возможность изменять ширину его просвета.

Начинается и заканчивается пищевод сфинктерами. Это мышечные кольца, которые выглядят, как утолщения стенок пищевода. Их задача пропустить или не пропустить пищу в желудочно-кишечный тракт и предотвратить ее заброс из желудка в пищевод. У пищевода есть три сужения и два расширения. Такая особенность связана с прилеганием к нему других внутренних органов: аорты, диафрагмы.

Симптомы ожога пищевода

Местные симптомы ожога пищевода

Ткани пищевода пронизаны нервными окончаниями. Поэтому их ожог, вызывает сильную боль . Она ощущается в шее, за грудиной и в верхней части живота. Следы ожога и отек заметны и на губах и в ротовой полости.

В результате поражения голосовых связок химическими веществами отмечается осиплость голоса.

Быстро возникает отек тканей. В результате этого просвет пищевода перекрывается и нарушается процесс глотания.

Сразу после приема агрессивной жидкости возникает поражение сначала слизистой, а потом и других оболочек пищевода. Химические соединения разрушают клетки и вызывают омертвление тканей. Больше всего страдают участки, где пищевод имеет физиологические сужения. Прижигающие жидкости задерживаются там и вызывают сильные ожоги .

При ожоге 3 степени может образоваться отверстие в стенке пищевода. В тяжелых случаях разрушается также стенка бронха и возникает пищеводно-трахеальный свищ.

Общие симптомы поражения организма

Развивается общая интоксикация организма. Она вызвана отравлением, которое возникает из-за накопления токсинов – продуктов распада ткани. Ее признаками являются повышение температуры , сильная слабость , тошнота , нарушение деятельности сердца.

Почечно-печеночная недостаточность может стать результатом поражения организма токсинами. Почки и печень, которые отвечают за очистку крови от продуктов распада, не справляются со своей задачей.

Тяжесть поражения внутренних органов зависит от концентрации химического вещества и количества проглоченной жидкости.

Выделяют три степени ожога пищевода :

1. I степень , самая легкая. Поражение коснулось только верхних слоев эпителия, который покрывает слизистую оболочку пищевода. Возникает ее покраснение, отек, повышенная ранимость. Все явления проходят в течение 10-14 дней.
2. II степень , средняя. Разрушена слизистая оболочка и подслизистый слой из мышечных клеток. При этом возникает сильный отек, который может полностью перекрыть просвет пищевода. Поражения имеют вид изъязвлений, которые постепенно покрываются слоем из волокон фибрина – белка плазмы крови. Если осложнений не возникло, поверхность пищевода заживает к концу 3-4 недели.
3. III степень – тяжелая. Поражение охватывает все слои пищевода и может перейти на окружающую его клетчатку и ближайшие органы. При этом возникают общие явления – интоксикация и шок. В процессе заживления развиваются рубцовые процессы. Возможно сужение и укорочение этого органа. При условии правильно проведенной экстренной помощи, заживление длится от трех месяцев до двух лет.

Лечение ожога пищевода

Лечение ожога пищевода II-III степени проводится в больнице. Это необходимо для предотвращения появления серьезных осложнений (кровотечения , разрыв пищевода, сепсис). Самостоятельно невозможно определить степень ожога. Поэтому в случае проглатывания прижигающих жидкостей как можно скорее вызовите скорую помощь.

В зависимости от степени поражения, больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.
Лечением занимается врач-токсиколог.

Первая помощь пострадавшему

Первое, что необходимо сделать – это промывание желудка. Пострадавшему дают выпить литр воды и вызывают рвоту для удаления химических соединений.

Следующий шаг – это нейтрализация вещества. Для того, чтобы правильно оказать доврачебную помощь нужно определить, чем вызван ожог пищевода. Часто опросить пострадавшего невозможно: шоковое состояние, детский возраст. Тогда необходимо попытаться определить это по запаху изо рта или найти тару, в которой находились химические вещества.

Если установлено, что ожог был вызван кислотой, то для нейтрализации ее действия необходимо промывание желудка щелочью. Для этого используют 2% раствор натрия гидрокарбоната (2 г. на литр воды). В домашних условиях нужно развести половину чайной ложки пищевой соды в литре чуть теплой кипяченой воды и дать пить небольшими глотками. После этого постараться вызвать рвоту.

В качестве первой помощи при ожоге пищевода щелочью используют промывание желудка слабым раствором уксусной, лимонной кислоты или растительным маслом.

Если ожог вызван марганцовкой КMnO4, то проводят промывание 1% раствором аскорбиновой кислоты.
В том случае, если не удалось установить причину ожога, нейтрализовать действие химического соединения можно с помощью молока. 2 стакана молока дают пить небольшими глотками в теплом, но не горячем, виде.
Важно провести промывание в первые 6 часов после приема жидкости.

Лечение ожога пищевода в лечебном учреждении

Если у больного возник спазм, и он не может глотать, то промывание желудка проводят в больнице через зонд. Перед этим его обильно смазывают маслом. Предварительно вводят анальгетики для обезболивания процедуры – промедол 1 мл. 2% раствора или атропина сульфат. Кроме того проводят местную анестезию рта и глотки.

Комплексное лечение химического ожога пищевода:

1. Для обезболивания используют промедол, морфин, анальгин .


2. Для снятия спазма пищевода назначают атропин 0,5-0,6 мл.


3. В качестве успокоительного для снятия возбуждения – реланиум.


4. Для снятия шокового состояния – преднизолон, раствор бикарбоната натрия, реополиглюкин, солевые растворы внутривенно.


5. Для профилактики образования рубцов на стенках пищевода вводят препараты коры надпочечников.


6. Для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия – цефамезин, ампиокс


7. При необходимости назначают препараты, нормализующие деятельность сердца и почек

В первые 5-7 дней назначают прием растительного или вазелинового масла – это способствует лучшему заживлению ожогов. Прием пищи, даже жидкой в этот период исключается.

В тяжелых случаях больному делают гастростомию. Это отверстие в полоть желудка через переднюю стенку. Это необходимо для питания в первые недели после ожога.

В первые дни при ожоге II-III степени не назначают рентген и эндоскопическое исследование, чтобы дополнительно не травмировать пищевод.

Для профилактики сужения пищевода назначают бужирование. Это процедура постепенного расширения пищевода с помощью эластичных зондов разного диаметра. Такие манипуляции начинают проводить с 5-7 дня и повторяют на протяжении нескольких месяцев после того, как слизистая заживет.

Прогноз зависит от:

• вида раствора, вызвавшего ожог и его количества.
• степени повреждения, при 1-2 степени он благоприятный
• уровня рН прижигающей жидкости – жидкости с рН меньше 2 и больше 12 вызывают тяжелые повреждения
• правильности и своевременности оказания первой помощи и дальнейшего лечения
• осложнений, которые возникают после ожога

В самых тяжелых случаях – стадия 3 – смертность может достигать 50-60%. В остальных случаях прогноз благоприятный. Своевременное и правильное лечение ожога пищевода дает благоприятные результаты в 90% случаев.

Профилактика ожогов пищевода

Основные меры профилактики ожогов пищевода заключаются в правильном хранении бытовой химии. Вещества, которые являются прижигающим жидкостями, должны храниться отдельно от пищевых продуктов.

Храните бытовую химию в местах недоступных для детей. Если бы все прислушивались к этому предупреждению, написанному на каждой этикетке, то несчастных случаев было бы намного меньше.

Особенно опасно переливать химические вещества в тару из-под пищевых продуктов: банки, бутылки. По ошибке эти жидкости принимают за воду и выпивают, получая ожог глотки и пищевода.

Около 70% ожогов вызвано проглатыванием уксусной эссенции. Исходя из этого, стоит отказаться от ее применения и заменить ее уксусом.

Каустическая сода, которая используется для чистки кастрюль и труб не должна храниться на кухне. Она не имеет острого специфического запаха и ее по ошибке принимают за пищевую соду.

В предыдущие годы до 10% пострадавших получали ожоги, выпив крепкий раствор марганцовки, которая использовалась как обеззараживающее средство. Поэтому если у вас еще остались запасы этого препарата, то не разводите его в кружках и не оставляйте приготовленный раствор там, где его могут достать дети или другие члены семьи.

Важную роль в профилактике ожогов пищевода играют беседы с детьми на тему безопасности. Необходимо своевременно рассказать малышу, какую опасность несет в себе бытовая химия и почему не стоит ее использовать не по назначению.

Ответы на часто задаваемые вопросы:

Чем вызываются ожоги пищевода у детей?

Большинство пострадавших – до 45%, это дети до 7 лет. Чем старше ребенок, тем меньше риск, что он возьмет в рот непригодную для этого жидкость. По статистике специализированных отделений детских больниц, основной причиной ожога пищевода у детей является уксусная эссенция (около 60%). На втором и третьем месте остаются чистящие средства и нашатырный спирт.

В последние годы резко возросло количество бытовой химии на основе концентрированных кислот и щелочей. В каждой квартире есть разнообразные жидкости в красочных упаковках. «Мистер Мускул», «Крот», средства для чистки кафеля, унитаза и пятновыводители вызывают тяжелейшие последствия и инвалидность.

Каковы характерные симптомы ожога пищевода?

Первые симптомы ожога пищевода возникают сразу после попадания прижигающей жидкости в организм.

Признаки ожога пищевода:

• Сильная боль и жжение за грудиной.
• Из-за отека гортани ощущается нехватка воздуха, удушье.
• На губах и во рту видны следы ожога и некроза – омертвения ткани.
• Спазм пищевода вызывает затруднение глотания.
• Возникает сильное слюнотечение.
• Рвота, часто с примесью крови. Таким образом, организм пытается избавиться от попавших в него химических соединений.

При появлении этих симптомов, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Как оказать первую помощь при ожоге пищевода?

От того, правильно ли оказана первая помощь, зависит прогноз течения болезни и скорость выздоровления.
В первую очередь необходимо очистить организм от вещества, вызвавшего ожог. Для этого дают пить воду или молоко, а потом вызывают рвоту.

После того, как остатки химических средств смыты, можно приступить к нейтрализации их действия. Начинать с этого шага нельзя. Потому, что при реакции кислоты и щелочи выделяется большое количество углекислого газа. Это может вызвать удушье.

Если пострадавший выпил кислоту, то необходимо дать ему слабый раствор пищевой соды (2 грамма на литр воды). Если ожог был вызван щелочью, то нейтрализуют ее действие слабым раствором уксуса в воде или лимонной кислотой (3-4 грамма на литр).

Бригада скорой помощи проводит промывание желудка через зонд. Перед этим больному дают выпить 100 мл. раствора новокаина для обезболивания слизистой глотки и пищевода. Подкожно вводят анальгетики для снятия болевого шока. Для промывания желудка используется около 10 литров воды.

После очистки желудка, в отделении больницы начинают комплексное лечение, соответствующее состоянию больного. Водят лекарственные средства, улучшающие деятельность сердца, почек и легких, гормоны, обезболивающие и препараты для внутривенного питания.

Если пострадавший может глотать, то первые дни назначают 5% раствор новокаина - 100 мл маленькими глотками в течение суток. Также рекомендуют пить растительное масло с добавлением антибиотика.

Что происходит при ожоге пищевода алкоголем (спиртом)?

Ожог спиртом происходит при проглатывании крепких спиртных напитков. Это может случиться при употреблении медицинского спирта 70 или 96% и различных настоек на его основе. При ожоге пищевода алкоголем возникает потеря вкусовых ощущений, головокружение и слабость, боль в шее, груди, желудке.

При ожоге пищевода спиртом на поверхности слизистой образуется белый налет из фибрина, который напоминает белок сваренного яйца. Это омертвевшая в результате ожога спиртом ткань.

96% спирт дубит клетки слизистой. Образуется тонкая пленка, которая задерживает проникновение в более глубокие слои. Поэтому сильных ожогов при употреблении спирта не возникает. Если желудок не был заполнен, то может возникнуть ожог слизистой желудка. Но более опасно отравление алкоголем, которое возникает при приеме больших доз спирта.

Что происходит при ожоге пищевода уксусом?

Столовый уксус не вызывает сильных ожогов пищевода. Более тяжелые последствия возникают при всасывании уксуса в кровь. Уксус разрушает эритроциты и возникает почечная недостаточность .

Серьезные повреждения пищевода кислотой могут возникнуть при проглатывании уксусной эссенции. Она оказывает прижигающее действие. Из клеток пищевода выходит вода, и они превращаются в сухую корку – струп.

Хотя уксусная кислота, в отличие от щелочей, не вызывает перфорации (разрыва) пищевода, но способна стать причиной сильного болевого шока и поражения внутренних органов: печени, почек, сердца.

Как лечить ожог пищевода народными средствами?

Химические ожоги пищевода первой степени, после обследования у врача, можно лечить дома народными средствами.
В качестве первой помощи при ожогах пищевода народная медицина советует выпить литр молока или стакан растительного масла, или 5 белков сырых яиц. Эти продукты позволяют нейтрализовать действие химических веществ.

Для скорейшего выздоровления можно применять один из рецептов

1. В стакане воды размешать белок свежего яйца. Белок образует пленку на обожженной поверхности и способствует ее заживлению.


2. Чай из ромашки предупреждает развитие осложнений, успокаивает и снимает воспаление. Заварить чай из расчета 2 чайные ложки цветков на чашку кипятка. Настоять 15-20 минут. Пить в теплом виде на протяжении дня.


3. В качестве обволакивающего средства, которое способствует заживлению слизистой и снятию боли, используют отвар семени льна. Для этого берут 12 чайных ложек семян, заливают литром воды и кипятят на слабом огне 10 минут. После этого дают остыть и процеживают. Пить небольшими глотками в течение дня.


4. Чайную ложку семян айвы, необходимо залить стаканом кипятка, настаивать 30 минут, после этого процедить. Употреблять 4-5 раз в день по 1 столовой ложке до еды.


5. Столовую ложку корневища алтея лекарственного, залить 200 мл кипятка. Настаивать 30 минут, процедить. Употреблять 3-4 раза в день по несколько глотков.


6. Траву фиалки трехцветной – 1 столовую ложку, залить стаканом кипятка. Настаивать в теплом месте 2 часа. Процедить и пить в течение дня.

Лечение ожогов пищевода сложный и длительный процесс, который может растянуться на года. Поэтому так важно не допустить этого несчастного случая. Соблюдайте меры предосторожности при использовании химических веществ и храните их подальше от детей.

Какая пища может вызывать ожог пищевода?

Принимая горячую пищу, можно получить термический ожог пищевода , при этом возникнут типичные симптомы, описанные выше в статье. Оптимальная температура еды – не более 40°C. Не остывшие блюда есть опасно, особенно детям. Кроме того, постоянный прием горячей пищи может приводить к спазмам пищевода, воспалительным процессам, онкологическим заболеваниям .

Каковы возможные последствия ожога пищевода?

В результате ожога пищевода могут развиваться следующие состояния :

• Эзофагит – воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода.
• Рубцовое сужение пищевода . Сужение, вызванное химическими ожогами, чаще всего находится в нижней части пищевода. Участков рубцового сужения может быть много, иногда они тянутся на всю длину органа. Иногда рубцовая ткань также разрастается в окружающей жировой ткани – это приводит к смещению пищевода в сторону. Рубцовые сужения пищевода после ожогов устраняют при помощи бужирования (постепенного расширения просвета) или хирургического вмешательства.
• Рубцовое укорочение пищевода .
• Перфорация пищевода . В стенке органа образуется отверстие. Чаще всего это происходит при ожоге щелочами. В свою очередь, перфорация может приводить к другим, более тяжелым осложнениям.
• Медиастинит – воспаление пространства, которое находится внутри грудной клетки между легкими, и заполнено внутренними органами (средостение ). Воспалительный процесс развивается в результате проникновения в средостение содержимого пищевода на фоне перфорации.
• Пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи . При перфорации и развитии воспалительного процесса могут возникать патологические сообщения между пищеводом и бронхами, трахеей.
• Аспирационная пневмония . Термические и химические ожоги пищевода, как правило, сочетаются с поражениями надгортанника – хряща гортани, который прикрывает дыхательные пути во время глотания. Он перестает справляться со своими функциями, попавшие в легкие пища и слюна приводят к развитию пневмонии.
• Плеврит . Воспаление плевры – тонкой пленки из соединительной ткани, которая покрывает снаружи легкие и выстилает изнутри грудную полость. Может возникать в качестве осложнения аспирационной пневмонии или перфорации пищевода.
• Рак пищевода . После ожога риск онкологического заболевания повышается в 10-1000 раз. Зачастую диагноз бывает очень сложно установить на ранних стадиях.

Может ли произойти ожог пищевода желудочным соком?

Желудочный сок имеет кислую реакцию, и при попадании в пищевод может повреждать его слизистую оболочку. Это происходит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Воздействие желудочного сока на слизистую пищевода может приводить к некоторым осложнениям:

• эрозии и язвы пищевода;
• пищеводные кровотечения ;
• сужение пищевода;
• пищевод Баррета – предраковое заболевание, при котором в слизистой оболочке пищевода появляются клетки, отличающиеся от нормальных;
• рак пищевода.

Что такое лучевой ожог пищевода?

Лучевые ожоги пищевода встречаются редко. Они обусловлены действием на орган ионизирующего излучения и возникают, как правило, в качестве осложнения лучевой терапии при лечении опухолей средостения, молочных желез . Обычно такие лучевые ожоги пищевода проявляются в виде воспаления его слизистой оболочки – эзофагита . Нарушается глотание, возникает боль и неприятные ощущения в грудной клетке.

Как кодируется ожог пищевода в МКБ?

В зависимости от причины ожога, его обозначают одним из двух кодов:

• T28.1 – термический ожог пищевода;
• T28.6 – химический ожог пищевода.

Что происходит при ожоге пищевода содой?

В прошлом, в конце XIX века отравления и ожоги пищевода содой встречались достаточно часто. Но это была не хорошо знакомая всем современным людям пищевая (натрия гидрокарбонат ), а каустическая сода – натрия гидроксид . Это очень агрессивное вещество, способное вызывать сильные ожоги кожи и слизистых оболочек, ранее широко применялось для изготовления различных гигиенических средств.

В настоящее время ожоги пищевода каустической содой встречаются крайне редко. Намного чаще встречаются ожоги пищевода, вызванные другой щелочью – нашатырным спиртом . Это вещество нередко необдуманно применяют для отрезвления во время алкогольного опьянения.

Какие вещества чаще всего вызывают химический ожог пищевода?

• Кислоты : уксусная, серная, соляная.
• Щелочи : едкий натр, едкое кали, каустическая сода, нашатырный спирт.
• Соли тяжелых металлов : медный купорос, сулема.
• Крепкий раствор или кристаллы марганцовки .
• Фенол .
• Алкоголь .

Ожог пищевода – повреждение тканей этого органа, которое возникает вследствие непосредственного действия на них химических или реже физических факторов.

Эта патология относится к категории травм и занимает первое место в списке причин непроходимости пищевода.

Оглавление:

Причины

Все причины ожогов пищевода можно разделить на три большие группы:

• химические;
• термические;
• радиационные.

В подавляющем большинстве случаев к ожогу пищевода приводят химические факторы (в том числе и из-за возрастания роли химических веществ в быту). Термические ожоги (при непосредственном воздействии огня на стенку пищевода) встречаются крайне редко. Радиационные ожоги в мирное время практически не наблюдаются (описаны спорадические случаи возникновения незначительных радиационных ожогов при небрежном поведении с радиационными приборами промышленного предназначения). Поэтому рассмотрим химическое поражение этого органа.

Ожоги пищевода могут быть вызваны:

Если ранее врачи стационаров лечили пациентов с химическими ожогами пищевода в основном из-за попадания в него раствора каустической соды, то на сегодняшний день в клинику поступают чаще всего с ожогом пищевода, спровоцированным приемом концентрированной уксусной эссенции.

Чаще всего от ожога пищевода страдают дети – они составляют около 70% всех пострадавших от ожогового поражения этого органа. В абсолютном большинстве случаев данная патология случалась у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Это связано с природной потребностью ребенка изучить неизвестный предмет или вещество на вкус, поэтому в максимальном большинстве случаев (по разным данным, от 94 до 97%) ожоги пищевода у детей имеют химическую природу. Около 95% несчастных случаев ожогов пищевода у маленьких пациентов связаны с недосмотром родителей – из-за хранения агрессивных соединений на виду. В отдельных случаях причиной химического ожога у маленького пациента являлась бытовая невнимательность родителей, которые ошибочно сами могли предложить ребенку повреждающее вещество, так как хранили его в неподписанной таре или в таре для напитков.

У взрослых пациентов ожоги пищевода случаются:

• в 45% – при употреблении агрессивного вещества с целью или, как минимум, вредительства самому себе (при истероидном типе поведения во время бытовых конфликтов, ради уклонения от службы в армии или других обязанностей и так далее);
• в 55% – при приеме кислот или щелочей по ошибке (вместо лекарственных препаратов или напитков).

Во многих случаях непреднамеренный прием агрессивных веществ с последующим ожогом пищевода случается в состоянии сильного алкогольного опьянения, а также при приеме суррогатных (поддельных) спиртных напитков.

Прием агрессивных химических веществ чаще наблюдается среди женщин, чем среди мужчин.

Реже ожоги пищевода диагностируются у психически больных, способных без причины принять повреждающее вещество.

Развитие

Механизм развития патологии прост: едкие вещества, попав на слизистую оболочку пищевода, повреждают эпителиальный слой, а затем и более глубокие слои стенки пищевода.

Обратите внимание

Более агрессивное воздействие на эпителий пищевода наблюдается со стороны щелочных растворов, нежели кислых.

В сравнении с кислотными щелочные ожоги характеризуются:

• более глубоким повреждением тканей пищевода (вплоть до повреждения внешней серозной оболочки);
• более тяжелым и затяжным течением, а если ожог был купирован – более длительным реабилитационным периодом;
• более частым возникновением осложнений.

В зависимости от степени агрессивности принятого вещества ожоги пищеводы по глубине распространения поражения разделяют по степеням:

• при первой степени страдает эпителиальный слой;
• при второй степени едкое вещество разъедает слизистый и мышечный слои;
• при третьей степени поражаются все слои стенки пищевода, а также затрагиваются околопищеводная жировая клетчатка и соседние органы.

При более глубоком ожоге страдают не только стенки пищевода и близлежащих образований – токсические продукты распада поврежденных тканей попадают в кровоток и могут вызвать интоксикацию любого органа. Чаще всего страдают:

• сердце;
• головной мозг;
• почки;
• печень.

Самые опасные патологические изменения при ожогах пищевода это:

• болевой шок;
• интоксикация;
• полиорганная недостаточность.

При сочетании всех трех состояний, что нередко встречается при глубоких ожогах пищевода, смерть может наступить в первые 2-3 суток с момента принятия агрессивного вещества.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге развивается симптоматика:

• местная;
• общая.

Местные симптомы ожога пищевода это:

• нарушение глотания;
• отек губ и языка;
• осиплость голоса.

Характеристики болей:

• по локализации – по ходу пищевода в зависимости от области действия повреждающего вещества. Если было проглочено небольшое количество химического агрессора, он покрывает слизистую только в начальных отделах пищевода, из-за чего боли не такие распространенные. Но зачастую поражение более обширное, при этом возникает выраженная боль одновременно во рту, ротоглотке, за грудиной и в верхних этажах живота;
• по интенсивности – выраженные. Это объясняется обильным снабжением нервными окончаниями тканей пищевода, которые раздражает принятое агрессивное вещество;
• по характеру – жгучие.

Нарушение глотания может быть частичным или полным, с невозможностью прохождения пищи в желудок.

Отек тканей наблюдается из-за их тяжелого глубокого повреждения (возникает коррозионный эзофагит). Отек может затронуть не только язык и губы, но и распространиться на рото- и носоглотку, а также трахею и бронхи.

Одышка появляется из-за отечности гортани. Нередко повреждаются ткани голосовых связок, что клинически проявляется осиплостью голоса.

Так как у пищевода есть участки физиологического сужения, именно тут скапливается принятое агрессивное вещество. Это проявляется нарушением глотания, затем развивается рефлекторная рвота.

Обратите внимание

При сильной рвоте в содержимом пищевода обнаруживаются прожилки крови (в тяжелых случаях – сгустки), а также обрывки слизистой оболочки пищевода.

Общие признаки ожога пищевода наблюдаются из-за попадания в кровь продуктов распада тканей, которые образуются в результате ожога и по своей природе являются токсическими. Из-за этого наступают:

• выраженная интоксикация организма;
• болевой шок;
• недостаточность со стороны многих органов, ткани которых повреждаются. В первую очередь страдают клетки миокарда, мозга, почек и печени;
• похудение из-за отказа от пищи.

Общие проявления полиорганной недостаточности это:

• выраженная общая слабость;
• и рвота;
• лихорадка;
• нарушения сознания (вплоть до сумеречного сознания и его );
• перебои в работе сердца.

Степень выраженности таких проявлений очень разнообразна и зависит от:

• разновидности химического вещества;
• его принятого объема;
• концентрации.

После ожога последовательно развиваются периоды:

• острый;
• подострый;
• хронический.

В острый период , который длится первые 2-3 дня, при ожоге первой-второй степени и оказании своевременной помощи наблюдаются:

• уменьшение выраженности отека;
• постепенное затихание болей.

В подостром периоде , который может длиться в среднем от 2 до 7 дней, начинается заживление тканей (образуются грануляции и рубцы). В этот отрезок времени может наблюдаться мнимое улучшение – так называемая «ложная ремиссия», признаки которой следующие:

• уменьшается страх перед приемом пищи и воды;
• постепенно легче становится глотать.

Но такое состояние кратковременное, так как в хроническом периоде при формировании рубцов явления дисфагии и боли возобновляются. Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода развиваются практически у всех пациентов с ожогом пищевода.

Рубцы, стягивающие ткани, формируются в основном в течение первых двух месяцев с момента ожога. Для этого периода характерны такие симптомы, как:

• дисфагия – невозможность проглотить жидкую пищу, не говоря уже о твердой;
• гиперсаливация – усиленное слюноотделение;
• рвота;
• алиментарная дистрофия – потеря массы тела больного из-за нарушения нормального питания (особенно дистрофия мышц из-за дефицита поступления белков).

Осложнения

Чаще всего осложняются ожоги пищевода, вызванные щелочными растворами. Наиболее частыми осложнениями являются:

• разрыв стенки пищевода – неполный с возможным развитием дивертикула (мешотчатого выпячивания) и полный;
• медиастини т – воспаление тканей средостения (пространства между двух легких) из-за выхода в них инфицированного содержимого пищевода – в том числе гнойное;
• рубцовые стриктуры – стягивание стенок пищевода из-за разрастания соединительной ткани, которая замещает ткани, поврежденные при ожоге;
• стеноз (сужение) пищевода ;
• непроходимость пищевода ;
• в редких случаях – малигнизация рубцовых тканей (злокачественное перерождение).

Если не было проведено адекватных мероприятий для ликвидации послеожоговых рубцов, стеноз и непроходимость пищевода наблюдаются у 70% пострадавших.

Если наблюдается ожог третей степени тяжести, то он может осложниться развитием:

• профузного (сильного) кровотечения;
• тяжелых нарушений со стороны дыхания;
• пищеводно-бронхиальных свищей (патологических ходов между просветом пищевода и крупными бронхами).

Диагностика

Диагноз ожога пищевода можно поставить без затруднений – на основании анамнеза (истории заболевания) и характерных клинических симптомов. Дополнительные методы диагностики применяют для выяснения степени повреждения и прогнозирования возможных осложнений.

Во время сбора анамнеза следует выяснить:

• тип принятого вещества (кислота или щелочь);
• количество;
• по возможности – концентрацию.

Из всех физикальных методов информативен осмотр:

• общий вид больного тяжелый;
• при болевом шоке развивается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• в ротовой полости наблюдается повреждения тканей в виде изъязвлений.

Следует помнить, что инвазивные методы обследования (с внедрением в полость пищевода) в первые три дня с момента получения ожога не проводятся. Причины этого:

• опасность перфорации пищевода;
• выраженный болевой синдром.

Применяют такие инструментальные методы диагностики, как:

При рентгенологическом обследовании определяются:

• в острый период : во время рентгеноскопии – гиперкинезия (усиление его тонуса и перистальтических движений вне акта глотания), на рентген-снимке – утолщение и извитость складок слизистой оболочки пищевода;
• в подострый и хронический периоды : стянутые участки стенки пищевода, расширение над участками сужения, формирование соединительнотканных тяжей (рубцов).

В более позднем периоде можно применить рентгенографию с контрастным веществом – больной глотает порцию взвеси сульфата бария, после чего делают рентген-снимок. Контрастное вещество поможет выявить все анатомические изъяны пищевода, возникшие из-за рубцевания .

При определяются:

Для выявления общих нарушений со стороны организма при выраженных ожогах пищевода применяются:

• (ЭКГ) – ее выполняют после выраженного ожога пищевода, который грозит токсическим поражением миокарда биологическими продуктами, которые образовались в результате ожогового расплавления тканей пищевода;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) – выполняют при тех же условиях, что и ЭКГ;
• печени и почек (УЗИ) – выполняют при подозрении поражения этих органов продуктами распада тканей пищевода, расплавленных принятым веществом;
• печени и почек – показания те же, что и для проведения УЗИ;
• эндоскопическое исследование средостения – показания прежние.

Лабораторные методы менее информативны и используются в основном для оценки возможных осложнений:

• – возможно увеличение количества лейкоцитов и СОЭ при присоединении инфекции;
• – уменьшение количества лейкоцитов, возрастание плотности мочи при токсическом влиянии на почки продуктов распада пораженных тканей.

Лечение ожога пищевода

Лечебные действия при ожоге пищевода состоят из:

• первой помощи;
• лечения последствий.

От своевременного оказания первой помощи зависит течение патологии и ее последствия.

Сразу же после получения ожога пищевода следует промыть полость рта пострадавшего большим количеством воды и дать ему выпить два стакана теплого молока (с целью нейтрализации проглоченного агрессивного вещества).

Обратите внимание

Не следует искусственно вызывать рвоту для освобождения пищевода от химического агента, так как это чревато перфорацией пищевода (не только слизистой оболочки, но и более глубоких слоев, которые были повреждены из-за ожога).

Пациента следует как можно быстрее доставить в стационар. Методы лечения ожога пищевода и его последствий – консервативные и оперативные.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения, как:

Энтеральное (через рот) кормление пациента проводят в зависимости от степени ожога:

• при первой степени – на вторые-третьи сутки пребывания в клинике;
• при второй степени – не раньше седьмых-восьмых суток;
• при третьей степени – начало энтерального питания определяют индивидуально.

До момента возобновления энтерального кормления питательные вещества (белки, жиры, углеводы) вводят пациенту парентеральным способом – внутривенно капельно .

Важно своевременно начатое лечение, направленное на предупреждение стеноза пищевода. С этой целью проводят бужирование пищевода – введение в его просвет бужей (металлических стержней), чтобы расширить просвет пищевода и предотвратить последствия рубцевания. При этом вводят бужи возрастающего диаметра. Своевременное лечение в остром периоде и адекватное бужирование в подостром периоде обеспечивают восстановление проходимости пищевода в 90% всех клинических случаев.

К хирургическому лечению прибегают, если развились выраженные последствия ожога пищевода – грубые рубцы , которые приводят к стриктуре данного органа (стягиванию стенок) и, как следствие, уменьшению или полному исчезновению просвета пищевода, что, в свою очередь, приводит соответственно к частичной или полной пищеводной непроходимости. Выполняют такие радкальные вмешательства, как:

Профилактика

В основе профилактики лежит элементарное соблюдение правил хранения опасных и едких веществ – а именно:

• отдельно от продуктов;
• в таре с маркированием;
• в местах, недоступных для детей.

Также следует прятать агрессивные вещества от:

• эмоционально лабильных людей;
• психически больных;
• склонных к неадекватным поступкам.

Прогноз

Прогноз при ожоге пищевода в целом не является простым. Он зависит от таких критериев, как:

Наиболее неблагоприятный прогноз – при ожоговых поражениях пищевода третьей степени. Смертность таких пациентов составляет около 60%.

Химические ожоги пищевода у детей возникают обычно случайно, потому что они выпивают обжигающие вещества прямо из пузырьков и бутылок в количестве 1-2 глотков из "любопытства", или подражая взрослым. Одной из причин химических ожогов у детей является неверное хранение обжигающих веществ. Уксусная эссенция хранится, как правило, в шкафах среди прочей посуды, в обычных бутылках, подчас без надписи, что нередко приводит к ожогам у детей даже школьного возраста. Аккумуляторная жидкость, представляющая собой крепкий раствор серной кислоты, раствор каустической соды, стиральные порошки и т.д. хранятся под скамейками, под столами и в других доступных для детей местах. Из практики известны случаи, когда химические обжигающие вещества (уксусная к-та, нашатырный спирт и др.) даются детям их родителями и даже медперсоналом вместо лекарства по ошибке, или дети поедают сухие стиральные порошки или марганцевокислый калий.

На выраженность клинической картины химических ожогов пищеварительного тракта определенное влияние оказывают различные факторы, несмотря на их относительность: доза принятого обжигающего в-ва, эмоциональное и психическое состояние пострадавшего в момент принятия химического вещества, индивидуальная чувствительность тканей к химическим агентам и т.д.

Во всех случаях попадания химического в-ва в пищеварительный тракт повреждается обширное рецепторное поле слизистой оболочки рта, пищево­да, желудка и даже нередко кишечника на том или ином протяжении. Развившаяся в результате ожога клиника заболевания определяется площадью и глубиной ожогового повреждения и степенью вовлечения в процесс различных органов и систем организма.

По тяжести клиники все химические ожоги разделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые. В наших условиях легкие ожоги пищевода выявлены у 26,2%, средней тяжести - у 55,1% и тяжелые у 18,7% больных, что соответствует данным литературы. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 .дней. Образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на функции. При средней степени поражения наблюдаются более глубокие поражения. Некроз распространяется на все слои органа, что сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 недель по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависит от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру анатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода. Первый период (острая или начальная стадия) характеризуется грануляциями, которые очень нежны и легко кровоточат. Во втором и третьем периоде грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замешается фиброзной, наступает рубцевание.

Периоды клинического течения:

I.период - характеризуется острыми явлениями воспаления - 10 дней, а затем состояние улучшается.

2 период (бессимптомный) - кажущееся благополучие до 10 дней. Через 3-6 недель после ожога наступает 3 период - период рубцевания. Он характеризуется нарастанием явлений непроходимости пищевода. У детей возни­кает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Характер клинических симптомов, возникаюших в острый период, отчетливо коррелирует с тяжестью химических ожогов. Распространенность и выраженность боли по ходу пищеварительного тракта, как правило, отражает площадь и глубину поражения стенки пищеварительного тракта. При легких ожогах болезненность различной выраженности по ходу пищевода отмечена более чем у половины больных, тогда как при тяжелых ожогах этот симптом резко проявляется у всех больных. Обильная рвота рефлекторного характера, направлена на разбавление и вымывание из желудка обжигающего в-ва. При тяжелых ожогах очень часто бывает крова­вая рвота с кусочками отторгнувшейся слизистой оболочки пищевода и желудка. Полное отсутствие рвоты, наблюдаемое после тяжелых ожогов, является плохим прогностическим признаком, т.к. свидетельствует о большой глубине и обширности повреждения рефлексогенных зон по ходу пищеварительного тракта.

Сразу же после получения химического ожога пищевода нарушается гемодинамика в виде ускорения пульса, снижения АД и ОЦК в зависимости от площади и глубины ожоговых повреждений вплоть до развития выраженного шока при тяжелых ожогах. Это нарушение носит фазовый характер, когда кратковременное умеренное повышение АД быстро снижалось ниже нормы и даже критического уровня. При записи ЭКГ выявляются трофические изменения в миокарде, характерные для шока любого происхождения.

Изменение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита также зависит от тяжести ожога. В первые 3-4 часа после химической ожоговой травмы развивается выраженная гемоконцентрация, как следствие шока и нарушение гемодинамики. Развитие анемии уже в конце 1-х суток после ожога объя­сняется гемодилюцией, которая является следствием активного притока тканевой жидкости в сосудистое русло из тканей, отдаленных от места ожога, на фоне депонирования крови во внутренних органах. В более поздние сроки анемия является результатом токсического действия продуктов распада тканей, поврежденных ожогом, как на эритроциты крови, так и на эритропоэз, а также следствием нарушения продукции кроветворных субстанций поврежденными ожогом желудком и почками.

Реакции лейкоцитов и отдельных элементов лейкоцитарной формулы при химических ожогах различной тяжести в первые дни после ожога проя­вляются при любой агрессии, вызывающей состояние напряжения. В после­дующее дни после ожогов эта реакция соответствует выраженности воспаления как на месте ожога, так и в других органах (легкие, печень и т.д.) Отмечается нарастание числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, с появлением иных форм и даже миелоцитов на фоне развития эозино-, лимфо- и тромбоцитопении соответственно тяжести хими­ческого ожога пищеварительного тракта и динамике болезненного процесса.

Выявление тромбозов сосудов в первые часы после ожога и развитие кровотечений в желудочно-кишечный тракт в более поздние сроки объясняется состоянием гиперкоагуляции в первые три часа после химической трав­мы, которая уже к концу первых суток сменяется гипокоагуляцией. Колебания этих изменений в развитии синдрома внутрисосудистого свертывания крови в ответ на ожоговую травму зависит от степени ожога, имеет выраженное их сходство с характером гипокоагуляции при различных экстремальных состояниях.Частота и выраженность клинических симптомов поражения органов дыхания (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы в легких), трахеобронхитов и бронхопневмония, а также характер спирографических показателей внешнего дыхания,находятся в прямой зависимости от тяжести химических ожогов и свидетельствует о степени воспалительных изменений в легких со снижением вентиляции. Клокочущее дыхание и отек легкого наблюдались только при тяжелых химических ожогах.

Изменения в органах дыхания, как правило, развиваются сразу же после ожога, поэтому их следует рассматривать как результат прямого попадания химических веществ в трахеобронхиальное дерево. Это происходит как в результате рефлек­торного вдоха в ответ на прижигающую боль в момент принятия обжигающего в-ва, так и в результате заброса химического вещества в трахею из за утраты способности надгортанника прикрывать гортань при втором и последующих глотках, а также при рвоте. (Э.А.Ванцян, Р.А.Тощаков 1977).

После химических ожогов пищеварительного тракта наступают различ­ные нарушения морфологии и функций печени, выраженность которых зави­сит от тяжести ожогов и сроков исследования. Снижение белково-синтетической функции печени проявляется гипоальбуминемией и гипопротеинемией на фоне повышения уровня глобулинов, особенно альфа- и гамма-фракций в результате активации клеток РЭС.

Снижение углеводной функции печени проявляется выраженной гипергликемией, особенно при тяжелых ожогах, и запаздыванием нормализации сахарной кривой. О снижении функции гепатоцитов свидетельствует развитие билирубинемии, повышение активности ферментов сыворотки крови-Алат, Асат, ГГТП, ЛДГ которые образуются в митохондриях, а также повышение уровня оста­точного азота и положительный характер неспецифических осадочных реакций-сулемовой и тимоловой. В ранние сроки, изменения белковосинтетической функции печени, обусловлены гипоксией и интоксикацией в результате нарушения гемодинамнки в печени, что вызывается нервно-рефлекторными влияниями из пораженного обжигающими в-ми пищеварительного тракта. На 2-3 недели после ожога изменения функций печени могут быть следствием интоксикации продуктами распада тканей на месте ожога. Возникающие при химических ожогах морфологические и функциональные изменения в почках являются результатом нервно-рефлекторных нарушений гемодинамики с развитием ишемии, что у наших больных проявлялось альбуминурией, эритроцитурией, изменением удельного веса и количества мочи в зависимости от тяжести и сроков начала, и интенсивности лечения. Уровень электролитов калия, натрия и хлора оказался также сниженным в ранние сроки после ожога с нормализацией к моменту выздоровления.

Химические ожоги пищеварительного тракта сопровождаются снижениям функции коры надпочечников в зависимости от состояния больных и сроков исследования после ожога, что установлено при динамическом исследова­нии уровня 17-кетостероидов и пробы Торна.

Таким образом, при химических ожогах пищеварительного тракта наряду с развитием местных ожоговых повреждений, отмечаются выраженные изменения функций печени, почек, надпочечников, наступают серьезные изменения водно-электролитного баланса, системы крови и гомеостаза.

Весь комплекс изменений, наступающих в организме после химических ожогов, в последние 15-20 лет рассматривается как ожоговая болезнь, подобно таковой при термических ожогах. Отравляющее действие обжигающих веществ считается незначительным или даже вообще отрицается. Исхо­дя из этого, все больные независимо от возраста должны лечиться в хирургических стационарах по всем принципам лечения ожоговых больных. Это лечение с самого начала должно быть интенсивным, комплексным и складываться из трех основных звеньев: неотложные мероприятия, лечение общих расстройств организма, местное лечение ожоговых повреждений.

Неотложные мероприятия должны выполняться как можно раньше от момента ожога и полнее. Только после хорошего обезболивания, введения сердечных средств необходимо тщательно промыть желудок обычной теплой водой, хотя не противопоказано применение нейтрализующих жидкостей при ожогах кислотами - 2% р-ра бикарбоната натрия (столовой соды), при ожогах щелочами - 0,5% р-ра уксусной кислоты. Ожоги марганцовокис­лым калием, стиральными порошками, нашатырным спиртом, конторским клеем требуют обильного промывания тепловатой водой. Хорошее промывание желудка достигается при вливании в его полость каждый раз количества жидкости, равного объему, чтобы расправить все складки слизистой оболочки и вымыть из них обжигающее вещество. Заполнение желудка лучше производить через тонкий зонд 8-1О раз, чтобы вымыть не только обжигающее в-во, но и продукты разрушения стенки желудка. Полезно, чтобы жидкость из желудка после заполнения выливалась и помимо зонда, и омывала стенки пищевода. Перед промыванием можно дать больному выпить 150-200 мл воды для смывания остатков обжигающего в-ва со стенок пищевода. Кровавая рвота и бессознательное состояние не являются противопоказаниями к проведению промывания желудка. При бессознательном состоянии перед промыванием желудка необходимо интубировать трахею трубкой с раздувающейся манжеткой, чтобы не допустить попадания промывных вод в дыхательные пути. При агональном состоянии больных и диагностированной перфорации пищевода или желудка промывание желудка противопоказано. Бесзондовое промывание менее эффективно .

Сразу же после промывания желудка необходимо налаживать весь комп­лекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, водноэлектролитного баланса и белковых нарушений. Это достигается интенсивной инфузионной терапией через пункцию или секцию двух или даже трех вен, вливанием от 60-80 мл инфузата на I кг массы у взрослых и до 100-150 мл у детей. Медленное (15-20 капель в I мин.), и длительное (12-16 часов в сутки) вливание инфузата исключает развитие отека легких и мозга. На это же направлено правильное соотношение ингродиентов в инфузате. Около 1/3 объема инфузата (кровь, плазма, аминокровин, а также полиглюкин, гемодез), по 1/3 инфузата составляет р-р Рингер-Локка и 10-20% р-р глюкозы с инсулином по I ед. на 4 г сухой глюкозы. Можно также применять внутривенно глюкозо-новокаиновую смесь (10 или 20% р-р глюкозы и 2% р-р новокаина в соотношении 15:1) в дозе 10-12 мл на I кг массы.

Для предупреждения ацидоза и почечной недостаточности, с первого дня после ожога, в состав инфузата показано включение 4% р-ра бикарбонат натрия по 4 мл на I кг массы. Со 2-3 дня, если нет контроля КОС, доза должна снижаться ежедневно наполовину до 5-6 дня. Этому способствует также применение 24% р-ра эуфилина у детей 0,1-0,2 на I кг массы и 10 или 20% р-ра глюкозы.

При развитии олигурии необходимо проведение мероприятий форсирован­ного диуреза в виде внутривенного вливания лазикса или фуросемида по 1-2 мл на I кг массы в сутки, 30% р-ра мочевины или 10-15% р-ра маннита по 1-2 мл на I кг массы.

Включение витаминов, особенно "С" и группы "В» в двойной и даже в тройной дозе, фермента кокарбоксилазы способствует улучшению тканевого дыхания в условиях гипоксии, а также функций печени. У тяжелых больных показано внутривенное вливание 300-400 мл 1% р-ра глютаминовой к-ты. При наличии кровавой рвоты целесообразно вливание 10% р-ра хлористого кальция по 10 мл и в дозе 0,1-0,3 мг детям, викасола по 2-4 мл взрослым и по 0,1-0,2 мг на I кг массы тела детям, а также эпсилонаминокапроновой к-ты в возростной дозировке.

С целью предупреждения развития внутрисосудистого рассеянного свертывания крови и резкого снижения гемостаза за счет фибринолиза на 3-8 сутки после ожога показано применение гепарина по 5 тыс.ед. 4-6 раз в сутки для взрослых и по 50-75 ед. на I кг массы у детей.

Применение трасилола, контрикала или гордокса в течение 4-5 дней способствует снижению процессов протеолиза.

При тяжелых химических ожогах показано применение кортикостероидов в дозе до 90-100 мг преднизолона или 200--250 мг гидрокортизона в тече­ние 4-5 дней с последующим снижением. У детей доза гормонов снижается в 3-4 раза.

Для борьбы с шоком применяются разнообразные блокады: поясничные, вагосимпатические, остистых отростков грудных позвонков и др. Эффекти-

вно применение околопищеводной блокады, когда 0,25 р-р новокаина вводится непосредственно в околопищеводную клетчатку, через прокол параллельно левой кивательной мышцы в направлении 4 шейного позвонка.

Необходимо добиваться хорошей проходимости дыхательных путей путем применения банок и горчичников, отхаркивающих микстур, содовых ингаляний. При нарастании дыхательной недостаточности из-за плохого отхождения густой мокроты, показана санационная бронхоскопия, а в случае отека гортани - трахеостомия. В комплекс лечебных средств необходимо включение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Для предупреждения пареза кишечника показано внутривенное вливание 10% р-ра поваренной соли по 2-3 мл на I кг массы в сутки, а также прозерин.

Рубцы по ходу пищевода начинают формироваться только с 3-4 недели после ожога.Для местного лечения острого периода химических ожогов разработана лечебная жиро-гормональная смесь (ЖГС).

Состав жиро-гормональной смеси "ОМПАБАЛ" для местного лечения химических ожогов пищеварительного тракта.