Последствия ушиба грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки

Грудная клетка образована соответствующим отделом позвоночника, прикрепленными к каждому из позвонков ребрами с их хрящевыми продолжениями, часть из которых спереди прикреплена к грудине. У человека всего 12 пар ребер.

Повреждения грудной клетки:

• ушиб;
• сотрясение;
• сдавление;
• переломы костных частей (ребер, грудины, позвоночника);
• проникающие ранения.

Закрытая травма груди

Осложненные переломы ребер

Перелом ребер нередко осложняется пневмотораксом.

Это более тяжелая травма, при которой отломки костей смещаются внутрь и повреждают плевру и легкие. Симптомы осложненного перелома:

• пострадавший старается не ложиться, в положении сидя ему легче;
• боль в месте травмы;
• , ощущение нехватки воздуха;
• бледность кожи;
• синюшность губ;
• поверхностное частое дыхание, учащение пульса;
• прожилки крови в мокроте.

При ощупывании места травмы можно определить характерное ощущение «хруста снега». Это признак закрытого – повреждение наружного листка плевры, в результате которого в плевральную полость в момент травмы попадает воздух, а легкое спадается. Нередко при закрытом пневмотораксе имеется и скопление крови в полости плевры – гемоторакс.

Опасность для жизни представляют окончатые переломы. Они возникают, например, при ударе о рулевое колесо во время дорожного происшествия. При этом каждое ребро имеет два перелома, и в результате образуется подвижный участок, который при дыхании смещается и постоянно повреждает легкие.

Пострадавший при этом не может сделать вдох, у него начинается удушье. Шейные вены набухают, появляется кровохарканье. Очень быстро под кожей начинает скапливаться воздух, что сопровождается отеком и ощущением хрустящего снега при прощупывании. Это состояние (подкожная эмфизема) распространяется с груди на шею, лицо, живот и даже нижние конечности.

Пострадавшего следует немедленно освободить от сдавления, дать обезболивающее средство и транспортировать в больницу в положении сидя.

Проникающее ранение грудной клетки

Такая травма опасна развитием открытого пневмоторакса, когда сохраняется постоянное поступление («подсасывание») воздуха из окружающей среды в поврежденную плевральную полость. Накапливающийся газ все сильнее сдавливает легкое, в результате чего оно спадается.

Помимо признаков, характерных для осложненного перелома ребер, при открытом пневмотораксе в области раны слышны хлюпающие, чмокающие звуки при дыхании. Во время выдоха из нее выделяется пенистая кровь.

При открытом пневмотораксе главное – герметизировать рану и прекратить поступление в нее воздуха. Для этого сначала можно, например, быстро накрыть ее ладонью. Затем на рану накладывают несколько небольших кусков ткани (носовых платков, индивидуальных перевязочных пакетов). Сверху все это накрывается воздухонепроницаемым материалом.

В качестве материала, непроницаемого для воздуха, можно использовать:

• клеенку;
• полиэтиленовый пакет;
• вату, пропитанную вазелином;
• несколько слоев лейкопластыря.

Укрепляют герметизирующий материал спиралевидной повязкой, оборачивая бинт вокруг грудной клетки. Транспортировка проводится в положении полусидя, слегка наклонив пострадавшего назад, а под его полусогнутые колени следует положить валик, свернутую одежду, одеяло и так далее.

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости у детей относятся к редкому виду травмы и составляют около 3% всех повреждений. Наиболее типичным механизмом при травматических повреждениях грудной клетки является массивная травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с уличной транспортной травмой.

Классификация травм грудной клетки

1) открытые (проникающие, непроникающие) 2) закрытые

односторонние

двусторонние

с повреждением костного скелета

без повреждения костного скелета

с повреждением внутренних органов грудной клетки

При постановке первичного (ориентирующего) диагноза существенную роль играют данные функционально – симптоматического характера. В первую очередь это относится к так называемым достоверным симптомам грудных повреждений – пневмотораксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса . Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке. Проникая в плевральную полость, атмосферный воздух воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. При этом отмечается большее или меньшее спадение легкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса – дыхательные расстройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц). Расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение артериального давления), общее беспокойство больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая мокрота.

Закрытый пневмоторакс возникает, когда в момент травмы воздух проникает в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит и не входит в нее. Воздух в плевральную полость может попадать снаружи или из раны легкого. Чаще встречается при закрытой травме груди. Симптоматика при нем выражена нестоль ярко, как при открытом пневмотораксе. Воздух из плевральной полости в таких случаях рассасывается в течение 5 – 7 дней.

Сравнительно редко наблюдаемый клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному, или вдыхательному типу. Он может быть наружным или внутренним.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. При выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его для выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым легочным лоскутом. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, и давление в ней постепенно повышается.

Признаками напряженного пневмоторакса являются: прогрессирующие сердечные и легочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука. При аускультации – ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.

Проявлениями «газового синдрома» при травме груди являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломом ребер или проникающему ранению. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и неповрежденной париетальной плевре. Причем при закрытом пневмотораксе подкожная эмфизема встречается почти в три раза чаще, чем при открытом.

Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема весьма тягостна. Она приводит к нарушению фонации, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы не вызывает.

Наиболее опасен переход эмфиземы на средостение. По его рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца и легочных вен. Это в свою очередь ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правым отделам сердца – к уменьшению наполнения и легочных артерий.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

По количеству крови находящейся в плевральной полости гемотораксы подразделяют на три группы. 1. Малые – с уровнем скопившейся крови до нижнего угла лопатки (жидкость находится в синусах). 2. Средние – достигающие середины лопатки. 3. Большие – поднимающиеся выше середины лопатки.

Главнейшие нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения и явления шока). Но их отягощает гиповолемия и анемия которые в отдельных случаях играют решающую роль в судьбе больного.

Кровохарканье – четвертый достоверный признак травмы груди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свидетельствует о нарушении целостности легочной ткани. Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда.

Диагностика и первая помощь.

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить, обычно не удается. Даже если пострадавший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая сообщить не может. Приходится ограничиваться краткими сведениями, сообщенными сопровождающими.

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. Сразу же обращают внимание на положение ребенка, изменение окраски кожного покрова, губ слизистых оболочек, появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненормальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, западению или выпячиванию грудины и другим признакам можно получить данные, подтверждающие или исключающие нарушение целостности костного каркаса грудной клетки.

При рентгенографии подтверждаются переломы ребер, ключицы, грудины.

При пневмотораксе грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перкуторно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

Рентгенологический можно обнаружить газ в плевральной полости, спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону.

Первая помощь . Наружный клапанный пневмоторакс нужно перевести в закрытый путем наложения герметичной повязки на рану грудной клетки. При внутреннем клапанном пневмотораксе показано проведение мероприятий, направленных на превращение клапанного пневмоторакса в открытый. Для этого нужно сделать пункцию плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Условия для беспрепятственного выхода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного. Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просветом (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью может быть применен клапанный дренаж по Н.Н. Петрову. Для этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим продольным разрезом на конце.

При гемотораксе у пациентов наблюдается кашель, одышка, некоторое отставание пораженной стороны груди при дыхании и ослабление его. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки.

Рентгенологическое исследование обнаруживает интенсивное затемнение на стороне поражения, а при сочетании гемоторакса с пневмотораксом – горизонтальный уровень.

Небольшой гемоторакс может клинический ничем не проявить себя, а рентгенологически скопление жидкости менее 200 мл. иногда не определяются.

Постановке диагноза в таких случаях помогает пункция плевральной полости. Которая производится в седьмом – восьмом межреберье по задней подмышечной линии во избежании прокола диафрагмы.

При больших особенно быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной внутриплевральной кровопотерей.

При диагностике эмфиземы трудностей обычно не возникает. Отчетливо видна характерная припухлость, распространяющаяся по подкожной клетчатке на шее, контуры яремной ямки сглаживаются. Здесь же определяется крепитация. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится полной, лицо – одутловатым, веки – резко отечными. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется не только по подкожной клетчатке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, половые органы, конечности. Одним из наиболее ранних признаков эмфиземы средостения является появление гнусавости вследствие изменения резонанса носоглотки.

В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из средостения приходится прибегать к оперативному вмешательству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной вырезкой, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхности грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку средостения. Положительный результат такого вмешательства не заставит себя долго ждать.

66.Закрытая травма живота – повреждение селезенки. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения селезенки. Частота составляет 20-30% от всех травм живота, а по некоторым авторам - до 50%.

Основными видами травмы являются прямой удар в левую половину живота, сдавление, падение с высоты.

Механизм травмы состоит из фактора резкого сотрясения ткани селезенки, прогибания ребер и гидродинамического действия крови внутри селезенки. По мнению Н.Н.Березниговского удар вызывает рефлекторный вдох, диафрагма опускается на верхний полюс и фиксирует селезенку, благодаря чему она не смещается. Далее действуют вышеназванные факторы.

В настоящее время общепризнана важная роль селезенки как первичного бактериального фильтра кровообращения. Кроме того, селезенка участвует в выработке антител апсонинов, повышающих фагоцитарную способность РЭС. После спленэктомии опасность сепсиса возрастает в 50 раз по сравнению со здоровым ребенком.

Различают полные и неполные или двухмоментные разрывы селезенки. При полных разрывается пульпа, капсула и брюшина. Неполные или двухмоментные разрывы сопровождаются образованием внутриселезеночной гематомы или подкапсульной гематомы, которые в последующем могут прорваться в брюшную полость. По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки по Г.А.Баирову: 1) поверхностные (надрывы капсулы); 2) подкапсульные гематомы; 3) разрывы капсулы и паренхимы; 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Внешний вид ребенка довольно характерен: кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, холодный пот, одышка, затрудненный вдох. Положение вынужденное, на боку с поджатыми к животу коленями. В 30% случаев бывает рвота рефлекторного характера. Одним из постоянных признаков травмы селезенки является боль в левом подреберье и эпигастральной области непосредственно после травмы. Через некоторое время боль локализуется по всему животу и может иррадиировать надплечье и левую лопатку(симптом Кера). В анамнезе - "первичный обмарок" после травмы.

При осмотре обращает внимание вздутие живота в первые часы после травмы (признак Гейнека-Лежара). Вздутие, вероятно, носит рефлекторный характер и имет место у 2/3 больных. Перистальтика кишечника снижена, при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского положительные. Иногда определяется симптом Куленкампфа - резкая болезненность при пальпации живота и одновременном отсутствии дефанса мышц брюшной стенки. Описан также симптом Питтса-Беленса: при перкуссии притупление в левом боковом канале, на правом боку - в првом боковом канале и не исчезает в левом подреберье. Известен симптом Хедри. При осторожном надавливании на грудину возникает интенсивная боль в подреберьях. При исследовании прямой кишки может быть выявлена болезненность в области дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки(симптом Дельбета, Гроссмана).

В последующие часы все более становятся выраженными признаки внутреннего кровотечения (снижение АД, жажда, слабость, тахикардия, тахипное, поверхностное дыхание и др.).

Лечение. При лечении разрывов селезенки на современном уровне нужно учитывать следующие факторы:

1) кровотечение к моменту поступления ребенка в клинику останавливается благодаря сальнику и сгусткам крови;

2) иммунологическая значимость селезенки очень велика, поэтому нужно сохранять орган;

3) точная диагностика с помощью УЗИ и КТ;

4) гемодинамический статус, возможность определения количества крови в животе и возможность ее реинфузии в виде эритроцитарной взвеси.

В детском хирургическом центре г.Минска показания к операции не ставятся при разрывах селезенки последние 5 лет. При поступлении больного уточняют диагноз с помощью УЗИ и определяют этим исследованием количество крови в брюшной полости. Если количество крови не превышает 200 мл, то проводят наблюдение и консервативное лечение. При большем содержании крови и низком гемоглобине (ниже 70 г/л) производят лапароскопию, удаляют кровь и сгустки и реинфузизируют ее в виде эритроцитарной взвеси, осматривают селезенку, ставят денажную трубку для контроля. На 50 поступивших больных только у одного выполнена спенэктомия при множественных разрывах с фрагментацией органа и продолжающемся кровотечении. Заживление селезеники присходит не ранее чем через месяц после травмы при соблюдении покоя и контролируется сонографией и КТ.

67.Закрытая травма живота – повреждение печени. Клиника, диагностика, лечение.

С появлением в клинической практике УЗИ и КТ стала чаще выявляться травма печени и сейчас по частоте она приравнивается к травме селезенки. Это исключительно тяжелая патология. Ашкрафт отмечает, что 40% детей с тяжелой травмой печени умирают еще до поступления в стационар.

Непосредственной причиной разрыва или растрескивания печени является удар, который приходится не только по правой половине живота, но и в область спины. Наиболее частой причиной разрыва считается транспортная травма, падение с высоты и спортивная травма.

В большинстве случаев повреждается правая доля печени, значительно реже левая. Такое соотношение повреждений можно обьяснить формой органа, весом, топографическим расположением и особенно тем, что правая доля имеет более обширный связочный аппарат и таким образом наиболее фиксирована.

Повреждения печени могут быть ограниченными и распространенными. В результате травмы можно наблюдать различной степени разрывы капсулы, подкапсулярные гематомы, внутрипеченочные кровоизлияния, растрескивания печени, одиночные и множественные разрывы, размозжения, расчленения на ряд фрагментов, отрывы отдельных фрагментов от органа.

Локализация повреждений чаще всего на выпуклой поверхности печени, реже на вогнутой. Из множества классификаций повреждений печени выделяется простотой и информативностью Г.Ф.Николаева(1955):

А. Повреждения печени без нарушения целостности капсулы

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные или сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и трещины печени, сопрвождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков.

В соответствии с характером повреждения печеночной ткани формируется и клиническая картина. При образовании подкапсульных гематом или незначительных поверхностных трещин клиническая картина характеризуется больше ушибом живота. Диагноз в современных условиях легко ставят УЗИ. Несравненно тяжелым состоянием характеризуются разрывы, размозжения и отрывы печени. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Состояние больных чрезвычайно тяжелое: кожный покров и слизистые бледные, дыхание частое и поверхностное, АД сниженное. Жалуются на боль по всему животу, иногда иррадиирующую в правое плечо. Живот при пальпации болезненный, напряжен. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При постепенном надавливании на пупок отмечается резкая боль в животе - симптом "пупка" Шапкиной, надавливание на мечевидный отросток и н/3 грудины сопровождается резкой болезненностью - симптом Недри. Кровь накапливается под печенью, затем в отлогих местах живота. Выявляется она в виде тупости при перкуссии. На рентгенограмме отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы. Наиболее ценную информацию получают при УЗИ -локализация и размеры ран печени, количество крови в брюшной полости, сопутствующие повреждения. Через 7-8 часов, как было отмечено, развивается картина перитонита.

При ухудшении зрения необходимо смотреть глазное дно. Описаны наблюдения эмболий печеночными клетками центральных артерий сетчатки глаз.

Лечение. При стабильной гемодинамике показано консервативное лечение. Оно успешно от 40 до 90% детей (Ашкрафт, 1997). Оперативное лечение показано при наличии тяжелых гемодинамических расстройств, указывающих на продолжающееся кровотечение. Основная цель операции - остановка кровотечения. Она достигается прошиванием и перевязкой сосуда в ране, ушиванием раны печени с помощью матрацных швов, тампонирования раны сальником, марлевым тампоном, различными гемостатическими губками. К осложнениям травм печени относятся печеночная недостаточность, абсцессы, посттравматическая гемобилия, перитонит. При повреждении желчного пузыря - холецистэктомия, холедоха - ушивание и дренирование.

Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, в практике скорой и неотложно помощи занимающий от 5,7 до 10% всех травм тела человека.
Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни.
Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.

Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).
По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких.

Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер . Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический - подвижный и длинный - смещается кнутри. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).

Симптомы . Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.

Лечение . Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей.
Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками. Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.

При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.

Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения.
При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.

Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.
Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.

Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.

При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.

Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

Пневмоторакс . Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается.
Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.

Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.

Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс , который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе - баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры.
В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается. При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи.

Первая помощь пострадавшим с ранениями грудной клетки при наличии пневмоторакса заключается в наложении повязки на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.
При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную пункцию и отсасывают попавший в плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).
Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо.

Гемоторакс - скопление излившейся свободной крови в плевральную полость - может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые - до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом.
Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 - 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.

Травматический шок . При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока.
Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание - частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению.

Цель: - изучить классификацию повреждений грудной клетки;

изучить особенности клинической картины повреждений грудной клетки;

изучить особенности диагностики повреждений грудной клетки;

знать тактику оказания хирургической помощи при повреждениях грудной клетки.

Контрольные вопросы:

Общая характеристика травм грудной клетки.

Классификация травм грудной клетки.

Особенности клинических проявлений при травмах грудной клетки.

Диагностическая программа при травмах грудной клетки:

клинико-лабораторная диагностика;

рентгенологическая диагностика;

эндоскопическая диагностика;

Принципы лечения и тактика при травмах грудной клетки.

Показания к хирургическому лечению, методы операций и способы дренирования при травмах грудной клетки.

Профилактика осложнений при травме грудной клетки.

Пути улучшения результатов лечения больных с травмой грудной клетки.

Практические навыки:

Уметь собрать анамнез и сформулировать диагноз.

Назначить план обследования.

Назначить консервативное лечение.

Знать принципы хирургического лечения при повреждениях грудной клетки.

Формы контроля:

Контроль знаний при осмотре и опросе пострадавших.

Обсуждение курируемых пострадавших.

Решение ситуационных задач.

Тестовый контроль.

Этиология и патогенез. Анатомо-физиологические особенности строения грудной клетки создают условия для тяжелейших рас­стройств дыхания и кровообращения при различных ее повреждени­ях. В основе патогенеза названных нарушений лежат сдавление легких и средостения воздухом или кровью, шокогенная плевропульмональная зона, анемия, патологические механизмы дыхания. Трав­мы груди очень часто осложняются шоком, который усугубляют гипоксия и гиперкапния.

Классификация травм груди приведена на рисунках 25.1 и 25.2.

Классификация травм груди (Е.Л. Вагнер, 1981) .

Рис. 25.1. Классификация закрытых ранений груди.

Рис. 25.2. Классификация проникающих ранений груди.

Закрытые травмы груди

Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основных вида: производствен­ные, транспортные и бытовые . Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую оче­редь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, опре­деляющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, пере­ломы костного каркаса груди, сопутствующие повреж­дения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями.

Ушиб легочной ткани возникает обычно в результа­те прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механичес­кая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара - и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висце­ральной плевры, через которые в плевральную по­лость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимуществен­но обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.

Весьма существенный интерес представляет иногда наблюдающиеся при сдавлении груди разрывы круп­ных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях, а также возможно механическое раздавливание крупных бронхов о позвоночник. Так или иначе, в результате разрыва крупного бронха сразу после травмы развива­ется эмфизема средостения, а если одновременно бы­ла нарушена целостность плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом.

Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; вы­раженности гемо- и пневмоторакса; степени и распро­страненности повреждения самой легочной ткани или бронхов.

Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани - кровохарканье, а в более редких случаях - легочное кровотечение. От­мечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную по­лость. У больных с наличием перелома ребра и пнев­мотораксом пальпаторно находят местную эмфизему.

При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, поло­жение тела вертикальное, одышку. Иногда на рассто­янии слышны хрипы, зависящие от скопления жид­кости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кро­вянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя вни­мание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса.

Диагностика. При рентгенологическом обследова­нии легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множе­ственных затемнений с неясными контурами, зави­сящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ате­лектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.

При разрыве бронха сразу после травмы в клиниче­ской картине доминируют явления бурно нарастаю­щей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.

Наиболее ценные сведения для установления диаг­ноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреж­дения.

Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в те­чение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для ле­чения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии.

При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плев­ральные пункции, а при необходимости - и дре­нирование плевральной полости с активной аспира­цией.

При закрытой травме, связанной с разрывом круп­ных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дрени­рования плевральной полости эмфизема средостения посте­пенно уменьшается. В противном случае необходима шейная медиастиностомия в области яремной ямки с введением дренажной трубки в претрахеальное прост­ранство за грудину.

После подтверждения диагноза разрыва бронха предпринимается заднебоковая торакотомия, обеспе­чивающая наилучший доступ к поврежденному брон­ху. Дефект последнего ушивается, лучше атравматической иглой.

При полном отрыве бронха после экономного осве­жения краев накладывают круговой шов. Плевраль­ная полость дренируется, и в дальнейшем больной ведется как после частичной резекции легкого.

При своевременной и правильно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.

Лечение при закрытых повреждениях мягких тка­ней грудной стенки обычно не представляет трудно­стей. Лишь иногда обнаруживаются обширные отслаи­вающиеся гематомы на боковых поверхностях гру­ди - при наезде колеса автомобиля "вскользь" или сдавлении тупыми предметами, во время которого сила воздействовала по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливает­ся кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. При пункции обычно получают темную кровь, кото­рую удалить полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными отрыв­ками подкожной клетчатки. При отслаивающих гема­томах показано их опорожнение с помощью троакара большого диаметра либо через небольшой разрез с дренированием. Прогноз благоприятный.

К травмам грудной клетки относятся механические повреждения тупого или проникающего характера. Травмы грудной клетки характеризуются нарушением целостности скелетного каркаса в области груди, последствиями механического воздействия на мягкие ткани и внутренние органы.

Чаще всего при легкой форме травмы грудной клетки на теле могут образовываться ушибы, гематомы. Также травмы органов грудной клетки могут сопровождаться переломами костей закрытого и открытого типа.

Лечение и помощь при травме грудной клетки оказывается в зависимости от тяжести повреждений, оптимистичности прогноза болезни, и интенсивности развития вторичных симптомов.

Причины травм грудной клетки

В медицинской практике существует несколько категорий причин травм грудной клетки. Часто они случаются вследствие нарушений мер безопасности во время рабочего процесса. Большая доля травм грудной клетки регистрируется в автомобильных катастрофах. Во время столкновения водитель получает повреждения ребер и органов грудной клетки при ударе о руль.

В травматологические пункты обращаются иногда пациенты, у которых подобные повреждения были получены в ходе неправомерных действий третьих лиц. Ограбления, разбой, хулиганство часто сопровождается нанесением телесных повреждений, иногда - с применением режущих или колющих предметов.

В числе причин таких травматических повреждений тела - стихийные проявления, падения с высоких конструкций, издержки спортивных занятий во время тренировок, а также бытовые причины травм грудной клетки при неосторожном обращении с механическими и электрическими инструментами.

Классификация травм грудной клетки

Характер такого травматизма может проявляться в двух формах - закрытые и открытые травмы. В первую категорию включаются повреждения, при которых отсутствуют признаки проникающего ранения, образования разрывов мягких тканей и выхода из грудной клетки внутренних органов.

Классификация закрытого типа травм предполагает разделение по таким особенностям:

• ушибы ребер, мягких тканей, внутренних органов. Сопровождаться ушибы могут образованием пневмоторакса или гемоторакса, переломами грудных костей и ребер, повреждениями межпозвонковых дисков в позвоночнике;
• сотрясения, при которых отсутствуют морфологические изменения в органах грудной клетки;
• сдавливания, являющиеся следствием методичного сильного воздействия тупым предметом на область груди. Результатом сдавливания может стать удушье и повреждения целостности органов и тканей.

Часто хирургам приходится сталкиваться с открытыми травмами в области грудной клетки. Эта категория травм включает:

• проникающие ранения, с повреждением поверхностных тканей;
• проникающие раны, сопровождающиеся повреждением внутренних органов;
• проникающие травмы органов грудной клетки с нарушением целостности костных тканей ребер и грудной кости;
• торакоабдоминальная травма, вследствие которой происходит поражение целостности органов, тканей грудной клетки, а также разрыв диафрагмы и тканей брюшной полости;
• ранения непроникающего характера;
• травмы без повреждений мягких тканей, органов или костной ткани.

Одновременно с этим классификация таких травм предполагает разделение на несколько категорий по типу и характеру повреждений. Чаще всего в хирургической практике встречаются сквозные и касательные травмы. А также слепые повреждения.

Согласно статистическим данным чаще встречаются закрытые виды травматизма грудной клетки и ее органов и тканей.

Характерные симптомы травм грудной клетки

Повреждения подобного характера сопровождаются приметными признаками, облегчающими процедуру диагностики. На основании таких симптомов можно судить об опасности и особенностях патогенеза, о шансах на выздоровление, а также о том, какие методы целесообразнее применить в лечебных целях.

Поскольку чаще встречается тупая травма грудной клетки, то сразу следует провести дифференциальную диагностику, благодаря которой удается определить интенсивность поражения и опасность для здоровья. Характерными симптомами для таких травм являются:

• утрудненная и учащенная одышка;
• осложненный процесс передвижения;
• болевые ощущения при движении верхними конечностями;
• характерная хрипота;
• образование гематом, опухолей и ссадин в месте травматического воздействия.

Одновременно с этим может повышаться местная температура тела в области поражения, при сильном травматизме проявляется озноб и даже лихорадка при интенсивном прогрессировании и осложнениях.

Кроме того, травматическое воздействие и его последствия характеризуются повышенной возбудимостью пострадавшего, учащенным сердцебиением, появлением сухого или мокрого кашля с примесями крови.

При закрытой травме грудной клетки возможно сдавливание кровеносных сосудов. Вследствие этого на поверхности кожи образуются синие или фиолетовые пятна в виде кровоподтеков. При этом может нарушаться структура и анатомическая целостность глубоко лежащих тканей и внутренних органов респираторной системы. Сознание пациента может быть временно утрачено. При этом отмечается похолодание конечностей, развивается цианоз слизистых оболочек, а также хрипота и осложненное дыхание.

При сильных травматических повреждениях в организме образуются скопления гнойного экссудата, патологической жидкости и газов. Эти явления называются пневмотораксом, гемотораксом, гидротораксом. При этих явлениях воздух или газы могут проникать непосредственно в грудную полость, вызывая там мгновенное развитие инфекционных заболеваний и прогрессирование воспалительных процессов.

Диагностика

В хирургическом отделении или в травматологическом пункте первая помощь при травме грудной клетки оказывается, исходя из первичных признаков поражения и на основании клинических сведений. Для корректной постановки диагноза учитываются данные анамнеза, результаты клинического осмотра.

Полноценная диагностическая картина формируется только после прохождения специальных диагностических процедур:

• рентгенографии органов грудной полости;
• ультразвуковой диагностики в области груди;
• при пальпации и аускультации органов грудной клетки.

Кроме того, в целях диагностики может применяться компьютерная томография и магнитно-резонансная томография всех органов дыхательной системы, а также тканей грудной клетки, ребер и грудной кости.

Рентгенограмма исполняется в двух проекциях, во избежание вероятных ошибок при постановке диагноза.

Лечение травм грудной клетки

Первое, что надо предпринять при травме грудной клетки - это связаться с медицинской службой и вызвать скорую медицинскую помощь.

Если такой возможности нет, нужно ограничить движение и постараться обработать место травматического повреждения антисептическими средствами. Для этой цели подойдут йодные растворы, спиртовые компоненты, антисептики и антибиотики.

До прибытия квалифицированных хирургов нужно постараться обеспечить покой пострадавшему, исключая движение. В целях снижения болевого синдрома рекомендуется наложить тугую повязку. Этот же метод позволяет эффективнее остановить кровотечение и зафиксировать расположение костей и мягких тканей после повреждения.

Для снятия болевых ощущений и резко прогрессирующего воспалительного процесса рекомендуется на очаг травматического поражения наложить холодный компресс, также для этого можно использовать эфирные масла для растирания, а также препараты, снимающие воспаление и оказывающие местное анестезирующее действие.

При попадании на стационарное лечение может быть назначен курс физиотерапии. А также с целью минимизации болевых ощущений проводится новокаиновая блокада нервных окончаний.

Проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение боли, очага воспалительного процесса, а также на скорейшее заживление травматических повреждений. Для фиксации пострадавших костей используется гипсовая повязка.

Дополнительная помощь при травме грудной клетки оказывается при образовании разных видов тораксов. Обязательно принимаются меры по отводу от пораженных органов жидкости и газообразных компонентов. Одновременно с этим применяются дренажные компрессы. При необходимости проводится операция по механическому удалению излишних компонентов из организма.

В целях скорейшего выздоровления назначается симптоматическая терапия, прописываются иммуномодулирующие препараты, антибиотики, противовоспалительные лекарства.

В целях профилактики проводится разъяснительная работа с детьми, с тружениками предприятий и представителями рискованных профессий.