Экссудативный плеврит - симптомы. Лечение экссудативного плеврита: причины, симптомы и плевральная пункция

Плеврит экссудативный – патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Неспецифические возбудители редко провоцируют нозологию, так как от них организм имеет надежные местные и общие системы защиты.

Выявляется экссудация аускультативно (при выслушивании фонендоскопом), на рентгенограмме органов грудной клетки.

Плеврит экссудативный: причины

Самая частая причина экссудативного плеврита – туберкулезная инфекция. При поражении плевральных листков микобактерия формирует воспалительные изменения постепенно. Только при сильном снижении иммунитета микроорганизм получает возможности для активного размножения.

Экссудация может быть последствием фибринозных изменений, когда в нитях фибрина «дремлет» хроническая инфекция.

Для выявления экссудативной жидкости на рентгенограмме ее количество должно превышать 200 мл. При большом количестве экссудата в плевральной полости создаются затруднения для дыхания, так как жидкость сдавливает легкие.

На практике иногда встречается опухолевая природа плеврита. Скопление экссудата мешает визуализировать новообразование. Только плевральная пункция позволяет открыть видимую часть легочной ткани, где локализуется новообразование.

Симптомы экссудативного плеврита

Основным симптомом экссудативного плеврита является боль в легких и подреберной области. При фибринозном воспалении легких болевой синдром не выражен. Экссудат не скапливается в плевральной полости. Единственным симптомом заболевания является одышка. Нарушение дыхательной функции становится причиной гиповентиляции легочного поля.

При экссудативном плеврите наблюдаются аускультативные симптомы:

• Притупление легочного звука в проекции расположения жидкости;
• Дыхание ослаблено в нижней части легких;
• Выше расположения экссудата выслушивается бронхиальное дыхание.

Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль. По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.

Нарастание дыхательной недостаточности приводит к одышке, рефлекторному кашлю.

При внешнем осмотре пациента бросается в глаза вынужденное положение на больной стороне. Появляется бледность кожи, цианоз лица, уменьшение артериального давления, тахикардия.

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.

Этиология : туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделя­ются на:

1. Серозный и серозно-фибринозный плеврит

2. Гнойный плеврит

3. Геморрагический

4. Гнилостный

Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.

Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.

Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.

Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.

Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.

Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опу­холевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выра­женная.

Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.

При осмотре :

· вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).

· цианоз, набухание вен шеи.

· ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).

· сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

· отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

При перкуссии – притупление звука.

При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.

Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослаб­ленных больных экссудат может рассасываться в течение не­скольких месяцев. У многих больных после рассасывания экс­судата остаются спайки.

Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс , по своему характеру это трассудат . Встречаются при хронической сердеч­ной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.

Диагностика:

1. Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоци­тоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
2. Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повы­шение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
3. Рентгенография грудной клетки: интенсивное го­могенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
4. УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плев­ральной полости.
5. Плевральная пункция, исследование плеврального вы­пота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимиче­ское, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.

Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Режим постельный на период лихорадки, затем палат­ный режим.

3. Диета высококалорийная, витаминизированная с дос­таточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.

4. Этиологическое лечение: лечение основного заболе­вания.

· При парапневмонических плевритах назначают­ся антибактериальная терапия, как при острой пневмо­нии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).

· При плеврите туберкулезном длительное лечение антибио­тиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).

· При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.

5. При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.

6. При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызы­вающих одышку, смещение органов средостения. Од­номоментно следует удалять не более 1 литра жид­кости во избежание коллапса.

7. Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.

8. Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

9. Коррекция нарушений белкового обмена: 10% рас­твор альбумина, ретаболил, нативная и свежезаморо­женная плазма.

10. Хирургическое лечение при гнойном плеврите.

11. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж на­значаются обычно в период рассасывания экссудата.

12. Санаторно-курортное лечение

Первичная профилактика.

Контроль за проведением общегосударственных сани­тарно-гигиенических мероприятий.

Закаливание организма, систематические занятия фи­зической культурой,

Отказ от вредных привычек.

Профилактика ОРВИ.

Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 го­да.

Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.

Стандарт исследований: общий анализ крови, биохи­мический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упраж­нения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.

При плевритах туберкулезной этиологии пациенты на­ходятся на диспансерном наблюдении в противотубер­кулезных диспансерах.

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

Обеспечение постельного режима с возвышенным по­ложением.

Обеспечение периодического лежания на больном бо­ку.

При экссудативном плеврите, особенно после плев­ральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, ле­чебная физкультура).

Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.

При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.

Контроль за соблюдение постельного, палатного ре­жима.

Соблюдение температурного режима в палате.

Восполнение самоухода при вынужденном ограниче­нии движения.

Ограничение внешних раздражителей.

Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

признак	Сухой плеврит	Экссудативный плеврит
Кашель	сухой, мучительный, болезненный.	сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная
Одышка	нет	смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости
ЧД	частое	частое, поверхностное
Боль в грудной клетке	под лопаткой на стороне пора­жения колющего характера, усиливается при глу­боком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону	Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Температура	субфебрильная	фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите.
Осмотр грудной клетки	отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.	1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
Положение в постели	положение лежа на больном боку.	вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, много эксудата-ортопноэ
Перкуссия	Нет симптомов	притупление звука
Аускультация	шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день»)	дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен
Рентгенограмма грудной клетки	изменений нет или признаки основного заболевания	интенсивное го­могенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:

1) хронический обструктивный бронхит

2) эмфизема легких

Причины и предрасполагающие факторы:

1) курение

2) профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)

3) загрязнение атмосферы

4) недоношенность/низкий вес при рождении

5) генетическая предрасположенность

ХОБЛ бывает по течению двух типов:

1) бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)

2) эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

Хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.

Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.

Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.

При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).

При перкуссии коробочный звук.

При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.

При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ –

Патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.

Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).

Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).

Кашель мучительный малопродуктивный.

При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.

Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.

При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).

Осложнения ХОБЛ:

1) дыхательная недостаточность

2) хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)

3) пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)

4) спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)

1) Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.

2) Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)

3) Муколитики и отхаркивающие

4) «Эреспал» - препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.

5) Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)

6) Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.

Заболевания сердечно сосудистой системы.

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Субъективное обследование:

1. Жалобы пациента:

· Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль - возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.

· Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).

· Одышка - возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

· Удушье - возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.

· Кашель - появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.

· Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит - в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

· Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.

· Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.

· Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.

Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.

Объективное обследование:

I. Осмотр:

· Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)

· Цвет кожных покровов

· Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)

· Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).

II. Пальпация:

· Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

· Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.

III. Пальпация отеков

IV. Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)

V. Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца (в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.

VI. Аускультация: проводиться в определенной последовательности:

1. Митральный клапан (у верхушки сердца)

2. Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины)

3. Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)

4. Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)

5. Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)

В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы (возникают при поражении миокарда).

Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.

1. Недостаточность аортального клапана:

Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.

Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.

2. Аортальный стеноз

Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки (в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) àнизкое пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен влево

При перкуссии: расширение границ сердца влево

При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.

Похожая информация.

Сестринский процесс при плевритах

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры - серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).

Этиология

Причины плевритов инфекционной этиологии :

бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);

грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);

туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);

сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;

Причины плевритов неинфекционной этиологии :

злокачественные опухоли плевры, метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы,опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);

диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);

тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;

прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Патогенез

Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями (контактно, лимфогенно, гематогенно). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

По характеру выпота:

– сухой (фибринозный);

– экссудативный плеврит (с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, хилезным, холестериновым выпотом).

По объему поражения:

– левосторонний;

– правосторонний;

– двусторонний.

По течению:

– острые;

– подострые;

– хронические.

Фибринозный (сухой) плеврит

Доминирует выраженный болевой синдром. Боли локализуются чаще всего в задне-боковых отделах нижней части грудной клетки.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Температура субфебрильная, недомогание, слабость, уменьшение дыхательных экскурсий на пораженной стороне.

Главный физикальный симптом - шум трения плевры.

В крови отмечается увеличение скрости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда небольшой лейкоцитоз.

Рентгенологическое исследование для диагностики сухого плеврита практически ничего не дает, однако оно должно осуществляться в обязательном порядке у всех соответствующих больных для выявления возможных изменений в легочной паренхиме или прикорневых лимфоузлах.

Серозный (серозно-фибринозный) плеврит

Тяжесть общего состояния зависит от выраженности интоксикации и от объема и быстроты накопления плеврального экссудата.

При значительном выпоте отмечается одышка, иногда цианоз.

Больные принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном в больную сторону.

При осмотре грудной клетки - ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность или даже выбухание межреберных промежутков на больную сторону.

Основным симптомом наличия выпота является массивное притупление перкуторного тона. Дыхание над зоной притупления при выпотном плеврите резко ослаблено. Голосовое дрожание в области скопления экссудата ослаблено.

При «свободном» плевральном выпоте рентгенография выявляет затемнения в нижних отделах легочного поля.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры)

Острое начало, боли в груди на пораженной стороне, подъем температуры тела до 39-40 °С.

Симптомы гнойной интоксикации быстро прогрессируют.

В случаях, когда эмпиеме предшествует абсцесс легкого, прорвавшийся в плевральную полость, осложнение распознается по внезапному ухудшению состояния больного, возникновению болей в груди и острых дыхательных расстройств.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз с большим нейтрофильным сдвигом влево.

В пункции плевральной полости получают гной. Проводят посев на чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Антибактериальная терапия при инфекционно - аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.

Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами.

Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция).

При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15 - 20 мг. 4.

Включение средств, направленных на мобилизацию защитно - иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5 - 2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.

Симптоматическая терапия - согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли).

В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 - 3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.

Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 0 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.

Соберите набор для проведения плевральной пункции.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие:

Лихорадка;

Нарушение сна;

Беспокойство за исход лечения;

Потенциальные:

Эмпиема плевры;

Легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

Краткосрочная цель : пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.

Долгосрочная цель : пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить проведение оксигенотерапии.	Для купирования гипоксии.
2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.	Для снятия страха перед процедурой.
3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.	Для уточнения диагноза и лечения.
4. Обеспечить регулярное проветривание палаты.	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.	Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.
6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.	Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.	Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.	Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.	Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.
10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.	Для повышения защитных сил организма.
11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.	Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Оценка эффективности : пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.

Симптомы выпотного плеврита

1. Общее недомогание;

2. Сухой кашель;

3. Лихорадка (часто до фебрильных цифр, сопровождается потливостью, ознобами)

4. Часто выпотной плеврит начинается с острых болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе. По мере накопления экссудата и расхождении листков плевры острые интенсивные боли в груди уменьшаются или исчезают совсем.

4. Чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.

5. При значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. - синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.

7. Больные стремятся занять вынужденное положение – полусидячее, с небольшим наклоном в больную сторону

8. Отмечается увеличение в объеме грудной клетки на стороне поражения и ее отставание в акте дыхания; межреберные промежутки сглажены, отсутствует их втяжение при дыхании; методом перкуссии можно выявить плевральный выпот, если его объем превышает 300 – 400 мл

Диагностика

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

Торакоцентез - плевральная пункция.

Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

Цитологическое исследование плеврального выпота.

Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки :

Стандартная рентгенография грудной клетки является первым шагом выявления плеврального выпота, чувствительность и специфичность метода составляют 67 и 70% соответственно. Рентгенограмма должна быть выполнена в прямой и боковой проекциях . Для появления затемнения реберно-диафрагмального синуса в латеральной позиции необходимо наличие жидкости от 175 мл. При количестве выпота до 1 л уровень выпота достигает, как правило, IV ребра. При выполнении рентгенологического обследования больному в положении лежа свободная жидкость будет располагаться в задних отделах грудной клетки. На такой рентгенограмме жидкость в полости плевры часто выглядит как плохоочерченное затемнение одной половины грудной клетки при сохранении сосудистого рисунка. Другие симптомы включают исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне выпота и утолщение малой междолевой щели. По рентгенограмме, выполненной в положении лежа, часто можно недооценить объем плеврального выпота

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контрлатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ )

УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкость плеврального выпота, однако возможности метода ограничены при расположении выпота вблизи средостения, в междолевом плевральном пространстве и под лопатками. Аспирация плевральной жидкости под ультразвуковым контролем является безопасным и точным методом получения жидкости при малом объеме выпота или его осумковании. После неуспешного торакоцентеза или при отграничении выпота плевральная пункция под ультразвуковым контролем дает положительный результат в 97% случаев. Плевральные выпоты со сложным эхогенным паттерном с фибринозными перемычками или без них либо с однородной эхогенностью всегда экссудаты, а гипоэхогенные выпоты могут быть как экссудатами, так и транссудатами.

Компьютерная томография (КТ)

При КТ грудной клетки с контрастированием существуют признаки, которые помогают дифференцировать доброкачественное и злокачественное поражение плевры. При злокачественном заболевании выявляются узловатое утолщение плевры, утолщение медиастинальной плевры, утолщение париетальной плевры более 1 см и тотальное утолщение плевры. КТ позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких. УЗИ и КТ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Аспирация плевральной жидкости может проводиться в клинике или у постели больного, хотя при небольших объемах плеврального выпота часто требуется рентгенологический контроль. Жидкость помещают в стерильную пробирку и бутылку (как для посева крови) и исследуют содержание белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), рН, окрашивают по Граму и для выявления кислотоустойчивых палочек проводят цитологическое и микробиологическое исследования. Это основные исследования, по результатам которых планируют дальнейшее обследование больного.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Признаки	Экссудат	Транссудат
Количество белка	Более 36 г/л	Менее 3г/л
	Более 175 ммоль/л	Менее 1.3 ммоль/л
Проба Ривольта	Положительная	Отрицательная
Коэффициенты (в сомнительных случаях)
Отношение белка выпота к белку сыворотки крови
Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки

Критерии Лайта

Соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5.

Соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6.

ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.

Плевральная жидкость является экссудатом , если присутствует 1 из критериев Лайта и более. Чувствительность критериев Лайта составляет 98%, специфичность – 77%, общая аккуратность – 95%. Недостаток критериев Лайта состоит в том, что они иногда определяют плевральный выпот у больного с левожелудочковой недостаточностью, получающего терапию мочегонными, как экссудат. В данных обстоятельствах следует учитывать клинические данные.

Если установлен транссудат, то наиболее вероятными причинами являются:

Застойная сердечная недостаточность

Нефротический синдром: гломерулонефриты,

Цирроз печени

Микседема

Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

Новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.

Инфекционные заболевания:

Анаэробная флора

Туберкулез (20-50%)

бактериальный

пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

микоплазмы

палочка Фридлендера

синегнойная палочка, кишечная палочка

грибковые

аспергиллез

кандидомикоз

бластомикоз

Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

Системные васкулиты: узелковый периартериит

Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия

Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Обусловленный лекарствами: Нитрофурантоин, Бромокриптин, Метотрексат и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм 3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм 3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

• Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -

  если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.

  свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

Прозрачность

Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).

Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

Инвазивные исследования

Биопсия плевры (торакоскопическая, пункционная, операционная) – позволяет получить биоптат участка плевры с последующим гистологическим исследованием с целью верификации диагноза.

Торакоскопия обычно применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации. Злокачественные заболевания плевры выявляются при торакоскопии в 66% у больных с предшествующей неинформативной закрытой биопсией плевры и в 69% с двумя отрицательными результатами цитологического исследования плевральной жидкости. Наиболее частыми побочными эффектами торакоскопии являются подкожная эмфизема (6,9%), нарушения сердечного ритма (0,35%), воздушная эмболия (1 случай). Показания к диагностической торакоскопии:

Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии

Спонтанный пневмоторакс

Опухоли плевры

Туберкулез плевры

Пороки развития листков плевры

Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов в легких, грудной стенке и средостении

Особенности плевральных выпотов различного генеза

Застойная сердечная недостаточность.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого. Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Цирроз печени.

При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Экссудат при новообразованиях:

Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

не характерна эозинофилия

резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.

II. Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите . Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

Повышается удельный вес плевральной жидкости.

При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.

Снижается рН жидкости.

Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Эмпиема плевры определяется как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется высокой концентрацией лейкоцитов – более 25×10 3 /мл (что приводит к макроскопической картине гнойного выпота) и бактерий, легко выявляемых при окраске по Граму. Гнойный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота, кроме того, на поздних этапах (2–3 нед) происходит миграция фибробластов в фибриновые наложения, что ведет к организации плевральной полости. Эмпиема требует обязательного проведения дренирования плевральной полости и часто хирургической декортикации плевры. К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего предрасполагает наличие таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит, у мужчин эти формы плеврита встречаются примерно в 2 раза чаще

Туберкулезный плеврит.

Обнаружение кислотоустойчивых палочек в мазках происходит только в 10–20% случаев туберкулезного плеврита, посев плевральной жидкости выявляет микобактерии туберкулеза только в 25–50%. Добавление гистологического исследовании и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе по сравнению с экссудатами другой этиологии в плевральной жидкости повышается уровень аденозиндезаминазы (АДА). Однако этот показатель также повышается при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что снижает ценность этого теста в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Уровень АДА не повышается, если пациент имеет одновременно ВИЧ-инфекцию и туберкулез. Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах . Встречаются в 17-20% случаев.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.

Плевральный выпот при ТЭЛА

Плевральный выпот небольшого объема сопровождает до 40% случаев ТЭЛА. Среди них 80% выпотов являются экссудатами, 20% – транссудатами; в 80% в плевральной жидкости присутствует примесь крови. Содержание эритроцитов в плевральной жидкости более 100 тыс./мм3 требует исключения злокачественного заболевания, инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт, и, таким образом, диагноз устанавливается на основании клинических данных, которые позволяют заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляется у 7–27% госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией. Основные причины поражения плевры у таких больных – саркома Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез. В одном проспективном исследовании с участием 58 больных с ВИЧ-инфекцией и рентгенологическими признаками плеврального выпота причинами выпота были в 1/3 случаев саркома Капоши, в 28% – парапневмонический выпот, в 14% – туберкулез, в 10% – пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, в остальных 7% – лимфома.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно 50% таких случаев обусловлено злокачественным заболеванием (в основном лимфомой), 25% – травмой (особенно при хирургических вмешательствах), остальные случаи обусловлены разнообразными заболеваниями, такими как туберкулез, саркоидоз, амилоидоз. Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового плеврита», который возникает в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. В этих случаях плевра, как правило, значительно утолщена и фиброзирована. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулез и ревматоидный артрит. Хилоторакс и псевдохилоторакс диагностируются по анализу липидов в плевральной жидкости. В редких случаях при эмпиеме может встречаться выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс. Эти состояния различают при центрифугировании, после чего при эмпиеме образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид.

Лечение

Задачи терапии : лечение основного заболевания, удаление плеврального выпота, профилактика осложнений.

1. Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, приводящих к выраженной одышке. В большинстве случаев главным лечением транссудатов является терапия основного заболевания.

2. Антибактериальная терапия

При неосложненном парапневмоническом плевральном выпоте показано наблюдение и антимикробная терапия. Больным с внебольничной пневмонией назначают цефалоспорины второй или третьей генерации, ингибиторозащищенные пенициллины. При подозрении на анаэробную флору применяют комбинированную терапию с метронидазолом или клиндамицином, либо ингибиторозащищенные пенициллины либо карбапенемы . К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную полость, относятся пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин, и практически не пенетрируют в полость плевры аминогликозиды. Доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день нет.

3. При осложненном плевральной выпоте показано проведение торакоцентезов при помощи повторных пункций или установка дренажной трубки.

4. При эмпиеме методом выбора является проведение дренирования плевральной полости . Дренажная трубка устанавливается обычно под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ. При наличии нескольких осумкованных полостей может потребоваться несколько дренажных трубок.

5. При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей адекватное дренирование плевральной полости может быть достигнуто при введении в нее фибринолитиков , которые позволяют растворить фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу или урокиназу, препараты вводят в дозах 250 000 и 100 000 ед. соответственно, в 100 мл физиологического раствора, после чего дренажную трубку перекрывают на 2–4 ч, затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3–14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не приводит к развитию системного фибринолиза. Эффективность фибролитической терапии при осумкованных плевральных выпотах составляет 70–90%.

Противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

Предшествующие аллергические реакции,

Бронхоплевральная фистула

Травма или операция в ближайшие 48 ч.

Относительные противопоказания:

Большие оперативные вмешательства в последние 2 нед,

Геморрагический инсульт в анамнезе,

Травма головы или операции в последние 2 нед,

Нарушения в системе свертывания,

Предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (только для стрептокиназы),

Предшествующие стрептококковые инфекции (только для стрептокиназы).

Торакоскопия является методом, альтернативным фибриноликам, для терапии осумкованных плевральных выпотов. Эффективность торакоскопии в дренировании эмпиемы плевры достигает 90%. При отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирургическому дренированию – открытой торакотомии и декортикации легкого. Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако сопряжены с определенным операционным риском. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным выпотом и эмпиемой плевры представлен на рисунке.

6. Дезинтоксикационная терапи, коррекция нарушений белкового обмена

Прогноз

Прогноз при плевральных выпотах зависит в основном от их природы. Однако можно предположить, что появление плеврального выпота ухудшает прогноз больных. Плевральный выпот является одним из самостоятельных прогностических факторов при внебольничной пневмонии и входит в состав некоторых прогностических индексов (например, PSI). В ряде исследований показано, что появление плеврального выпота является фактором плохого прогноза больных, например у больных с легионеллезной пневмонией и больных с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар.

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель , значительное повышение температуры тела, потливость .

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ - обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК - «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается ха­рактер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процес­са, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, пре­дупреждение образования спаек и сращений в плев­ральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 дня) с его максималь­ной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дре­нируется и промывается антисептическими растворами, вводят­ся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях дея­тельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода . Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы .

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плев­ритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для пре­дотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопока­заний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего со­стояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).