Что вызывает боль в спине в области поясницы? Причины острой боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Диагноз и лечение при болях в спине Как какими анализами проверяют здоровья спины

Согласно статистическим данным, более 70% всех людей на земле жалуются на . Причиной болезненных ощущений могут являться серьезные патологии позвоночника, которые значительно ухудшают качество жизнь страдающему от них человеку. Для того чтобы избавиться от болей, важно записаться к врачу на осмотр, который проведет ряд диагностических мероприятий.

Диагностика позвоночника – важная процедура, которая позволяет увидеть полную картину состояния причину боли в спине.

Когда нужно обследовать позвоночный столб?

Боль в спине может быть вызвана рядом причин, выяснить которые не всегда получается без осуществления диагностических мероприятий. В том случае, если болезненные ощущения в позвоночном столбе не проходят продолжительный период, необходимо записаться на прием к специалисту для проведения тщательной диагностики. Чем раньше выяснится причина появления болей, тем проще будет устранить эту проблему. Обследование позвоночного столба рекомендовано проходить при любых дегенеративных процессах и травмах.

Важно записаться на осмотр, когда боли в спине сопровождаются и другими симптомами, например, недержанием мочи или осеменением конечностей. Врач подробнее расскажет о том, как проверить спину, и на основании всех симптомов подберет наиболее подходящий способ обследования. Если у врача будут подозрения на врожденные аномалии и патологии позвоночника, он назначит инструментальные методы диагностики.

Не стоит откладывать визит к врачу, если болезненные ощущения в спине сохраняются более 2-3 недель, в этом случае велика вероятность, что болезнь перерастет в хроническую форму, справиться с которой будет намного сложнее.

Подготовка к обследованию: нужна ли?

Наиболее подходящее обследование позвоночника назначает лечащий врач после полного сбора анамнеза. Подготовка к нему зависит от выбора диагностического мероприятия и исследуемого отдела позвоночного хребта (шейного, грудного или поясничного отдела).

К примеру, при подготовке к обследованию поясничного отдела, рекомендуется за 3-4 дня не употреблять продукты, которые вызывают повышенное образование газов в кишечнике. К ним относятся: кисломолочные продукты (молоко), черный хлеб, овощи (картофель и капуста). Если пациент жалуется на вздутие кишечника, то ему назначают прием активированного угля. Также, если пациент сильно волнуется перед процедурой, ему необходимо принять успокоительное лекарство, чтобы снимок не получился смазанным.

В день самого обследования рекомендуется воздержаться от курения. Большинство исследований проводятся натощак, бывают случаи, когда накануне врач назначает больному очистительную клизму. Благодаря обследованиям, можно выявить любые заболевания позвоночного столба на ранних стадиях. Например, обследование позвоночника позволяет распознать начало межпозвоночной грыжи, поскольку наглядно показывает смещение части деформированного межпозвонкового диска.

Методы диагностики

К сожалению, различные проблемы со спиной испытывает множество людей. Диагностика спины необходима для того, чтобы распознать причину появления дискомфортных ощущений. Чаще всего они возникают вследствие дегенеративно-дистрофических заболеваний спины (например, поражения межпозвонковых дисков или остеохондроза шейного). Они характеризуются следующими симптомами:

• онемение нижних и верхних конечностей (нарушение чувствительности);
• хруст суставов;
• болезненные ощущения, как во время движений, так и в состоянии покоя;
• головокружения и появление «мушек» перед глазами;
• «звон» в ушах, значительное ухудшение зрения.

Магнитно-резонансную томографию назначают, когда рентгенографического исследования недостаточно для определения правильного диагноза и полной оценки состояния позвоночного столба. С помощью МРТ спины можно распознать наличие сосудистых мальформаций, грыжи Шморля, воспаления мышц и связок, деформации спины, повреждения спинного мозга. Томограф осуществляет снимки с нескольких ракурсов, которые сразу отображаются на мониторе.

Рассмотрим подробнее, как обследуют позвоночник с помощью магнитно-резонансной томографии. Во время осуществления процедуры на пациенте не должно быть никаких элементов с металлом. Ее продолжительность составляет около 25 минут (в зависимости от исследуемой области), в это время пациент должен лежать спокойной на кушетке, не делая никаких движений. Любая активность может исказить результат.

К противопоказаниям к проведению МРТ относят: наличие в теле электронных приборов (кардиостимуляторов), металлические элементы (клипсы, протезы), необходимость проведения непрерывных реанимационных мероприятий.

Компьютерная томография (КТ)

Диагностику заболеваний позвоночника проводят и с помощью компьютерной томографии, она основана на воздействии рентгеновских лучей. В сравнении с рентгенографическим исследованием, она более информативна, поскольку с ее помощью можно получить изображение тканей по слоям, выявить степень поражения структур (как хрящевых, так и костных), компрессию корешка s1, увидеть подробно изменения позвоночника.

Проводится процедура аналогично с магнитно-резонансной томографией: пациент неподвижно лежит на кушетке в течение 20 минут. Абсолютных противопоказаний к процедуре не существует, но есть относительные противопоказания, к ним относятся детский возраст и беременность (из-за влияния лучей).

Какой вид выбрать — отличия

Все современные диагностические методы достаточно информативны, позволяют специалисту поставить точный диагноз. Магнитно-резонансная и компьютерная томография более достоверная диагностика заболеваний позвоночника по сравнению с рентгенографией, поэтому назначается при серьезных патологиях позвоночного столба. Если рассматривать методы по влиянию на организм, то наиболее безвредным и безопасным является МРТ, поскольку отсутствует проникающее облучение.

Когда болит поясница, обследование нельзя откладывать.

Болезни в пояснично-крестцовой области очень распространены. Это связано с тем, что поясница имеет свойство деформироваться, когда человек долго сидит. Мышцы прекращают выдерживать нагрузку, а поясничные позвонки начинают сдавливать межпозвоночные диски.

Видео

Диагностика позвоночника

Где можно пройти процедуры?

Когда болит спина, осмотр у врача можно пройти в специализированных медицинских центрах. В государственных клиниках есть врачи невропатологи и ортопеды, которые могут провести первичный осмотр и назначить дальнейшее обследование. Но в этом случае имеются сложности: не во всех клиниках есть оборудование для проведения диагностики.

Анализ жалоб и анамнеза

Несмотря на различия в описании у каждого пациента, важно активно выявлять характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, наличие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности характерно для ноцицептивных (соматогенных) болевых синдромов, связанных, например, с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей, плохо локализованной боли, сопровождающейся изменением чувствительности в зоне иннервации поврежденного заднего корешка, характерно для невропатического болевого синдрома, обусловленного компрессионной или воспалительной радикулопатией. В этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию (болевые ощущения, возникающие при воздействии неболевого раздражителя), парестезии (неболевые спонтанные ощущения - «ползание мурашек») и дизестезии (неприятные спонтанные или индуцированные ощущения). Повреждение переднего корешка или спинномозгового нерва вызывает двигательные и иногда вегетативные нарушения (изменение потоотделения, температуры кожи и др.).

Хроническая боль в спине может формироваться на основании различных патофизиологических механизмов или их сочетания - ноцицептивного, невропатического и психогенного, но их удельный вес может быть различным. Ноцицептивный механизм может играть ведущую роль при формировании хронического болевого синдрома, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых и крестцово-подвздошных). Такая боль обычно носит ноющий характер, возникает или усиливается при нагрузке на измененные суставы и кратковременно (на время действия анальгетического препарата) уменьшается после введения в область пораженного сустава местного анестетика. Во всех случаях необходим анализ ситуации, в которой возникла боль, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, особенности предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная боль) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожных покровов, избыточным потоотделением, носит коликообразный («спазматический») характер, часто иррадиирует в противоположную половину тела.

Причудливые описания болевых ощущений (сенестопатии) позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, но его диагностика возможна только при исключении других причин формирования боли.

Боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических и лабораторных признаков системного заболевания, неврологических нарушений с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными расстройствами, в частности МФБС или суставно-связочной дисфункций. Тем не менее, уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может быть симптомом более серьезной, обычно соматической, патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную и инфузионную терапию, страдающих ВИЧ-инфекцией

и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента более 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще диагностируют при травмах, остеопорозе (достаточно длительном приеме глюкокортикоидов и у пациентов старше 50 лет). Воспалительную спондилоартропатию можно заподозрить при наличии сопутствующего увеита и артралгий другой локализации (в том числе в анамнезе).

В табл. 1 представлена чувствительность и специфичность симптомов опасных заболеваний, потенциально вызывающих боли в спине .

Таблица 1. Чувствительность и специфичность симптомов опасных заболеваний, потенциально вызывающих боли в спине (M.Harwood, 2005)

Заболевание		Чувствительность	Специфичность
Злокачественное новообразование	Возраст больше 50 лет
	Наличие в анамнезе злокачественного новообразования
	Беспричинное снижение массы тела
	Отсутствие улучшения через 1 мес лечения
	Сохранение боли в покое
Инфекционное поражение	Лихорадка
	Болезненность при пальпации позвоночника
Компрессионный перелом	Возраст больше 50 лет
	Травма в анамнезе
	Длительный прием глюкокортикоидов

* Доля больных, у которых выявлен данный симптом.
** Частота, с который данный симптом не выявляется в здоровой популяции.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает в себя неврологическое, невроортопедическое и соматическое обследование. При болях в спине и конечностях правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев выявить источник (или источники) боли, уточнить патофизиологию болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.

При осмотре пациента важно обратить внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей. Необходимо оценить конфигурацию позвоночного столба, сохранность или изменение физиологического кифоза в грудном и лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника, их изменения (усиление или сглаженность), наличие сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. В качестве ориентиров оценивают положение надплечий, углов лопаток, остей, гребней подвздошных костей, искажение крестцового ромба, асимметрию ягодичных складок, наличие деформации суставов (рис. 1).

рис. 1. Анатомические ориентиры для выявления асимметрии позы: 1 - положение надплечий; 2 - углы лопаток; 3 - гребни подвздошных костей; 4 - ягодичные складки; 5 - подколенные ямки

При асимметрии длины ног задняя верхняя ость подвздошной кости расположена выше на стороне более длинной ноги. С этой же стороны коленный, тазобедренный, дугоотростчатые суставы и крестцово-подвздошные сочленения (КПС) испытывают повышенную нагрузку, формируется сколиоз.

При анализе походки следует обратить внимание на такие ее особенности, как избегание полного переноса массы тела на больную ногу, что приводит к укорочению времени опоры на нее (анталгическая походка). Для уменьшения нагрузки на больную ногу некоторые пациенты используют дополнительные средства для опоры - окружающие предметы, трости, костыли. При патологии тазобедренного сустава плечо на стороне поражения часто опущено. При болях в спине с иррадиацией в ногу отмечают противоположные симптомы - опущение плечевого пояса на стороне боли и перенос центра тяжести на «здоровую» сторону. Патология коленного сустава с формированием варусной или вальгусной деформации, уменьшающей длину конечности, приводит к значительному перекосу таза с наклоном его в «больную» сторону во время переноса массы тела на больную ногу. Патологические изменения стопы вызывают усиление опоры на непораженную область (пятку, наружный край стопы, иногда - переднюю часть).

При неврологическом обследовании необходимо уточнить наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков наряду с «позитивными» чувствительными нарушениями в виде боли, аллодинии, парестезий и дизестезий необходимо выявлять и «негативные» сенсорные симптомы (гипестезию, анестезию отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной). Чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения локализованы в зоне иннервации пораженного корешка. Одним из наиболее важных позитивных симптомов при невропатической боли, в том числе связанной с поражением спинномозговых корешков, считают аллодинию. Аллодиния - это болевое ощущение, возникающее при нанесении стимула неболевой модальности. Больные с аллодинией часто жалуются на боль, связанную с прикосновением одежды, постельного белья к области локализации аллодинии. Механическую (тактильную) аллодинию вызывают тактильные стимулы, такие как прикосновение к коже кусочком ваты или кисточкой. Температурная аллодиния (на холод или тепло) возникает при раздражении кожи стимулом низкой или высокой температуры. Гипералгезия, как и аллодиния, характерна для невропатической боли. Гипералгезию выявляют при сравнении ощущений боли при нанесении укола тупой иглой в зоне локализации боли и на участке кожи вне зоны боли, например на контралатеральной симметричной кожной зоне или на проксимальном участке кожи при дистальной локализации боли. Статическую гипералгезию вызывают легким тупым надавливанием. Особый вариант гипералгезии - гиперпатия, при которой после нанесения болевого стимула отмечают не только усиленное восприятие боли, но боль продолжается и даже может усилиться в течение нескольких секунд после прекращения болевой стимуляции. При вторичной гипералгезии, часто наблюдаемой при невропатических болях, помимо усиленного восприятия боли отмечают ее более широкое пространственное ощущение (не только в точке нанесения болевого стимула), иногда с распространением боли за пределы тестируемого дерматома.

Оценку состояния чуестеительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует прикосновения ни ватой, ни кисточкой, ни рукой); 1 - резко снижена (пациент не чувствует легкого прикосновения ватой, но чувствует прикосновение кисточкой или рукой); 2 - умеренно снижена (чувствительность к легкому прикосновению ватой сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

Температурную чувствительность в зоне соответствующего дерматома удобно исследовать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами (рис. 2) или пробирок с теплой и холодной водой. Состояние чувствительности оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует температурной разницы при холодном и теплом воздействии); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении тепла и холода, при воздействии длительностью не менее 2 с); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

рис. 2. Исследование температурной чувствительности в зоне иннервации корешка L4 инструментом «Тиотерм».

Болевую чувствительность исследуют путем нанесения легкого укола. Оценку состояния чувствительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует укола); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении укола и тупого раздражения); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная. Для определения порога болевой чувствительности на тупое надавливание используют тензоальгометр (рис. 3). Этот инструмент позволяет выявить статическую гипералгезию и количественно охарактеризовать ТЗ при МФБС и «чувствительные» точки при фибромиалгии (при надавливании на область локальной болезненности определяют порог боли и порог переносимости боли, измеряемый в кг/см2). Кроме того, с помощью тензоальгометра можно измерить сопротивление мягких тканей (напряжение мышц), соответствующее глубине, на которую возможно погружение ножки тензоальгометра (мм) при надавливании со стандартизированным усилием (3 кг).

Инструмент для исследования температурной чувствительности представляет собой цилиндр с пластиковым и металлическим концами. Оценка состояния чувствительности проводится попеременным касанием холодным (металлическим) и теплым (пластиковым) концами цилиндра. При сохранной температурной чувствительности пациент должен чувствовать разницу при холодовом и тепловом воздействии

рис. 3. Тензоальгометр. Тензоальгометр позволяет количественно оценить величину давления на кожу пациента, необходимого для вызывания болевых ощущений. Прибор устанавливается перпендикулярно к поверхности тела пациента, нажатие осуществляется плавно, до появления у пациента болевых ощущений. Давление (кг/см2) показывается стрелкой манометра

Суставно-мышечную чувствительность исследуют в суставах дистальных фаланг пальцев на руках или ногах. Оценку состояния суставно-мышечной чувствительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует движения); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении направления движения более чем в 50% случаев); 2 - умеренно снижена (пациент ошибается в определении направления движения менее чем в 50% случаев); 3 - нормальная.

рис. 4. Исследование вибрационной чувствительности в зоне иннервации малоберцового нерва камертоном, градуированным на 128 Гц. При проверке вибрационной чувствительности камертон держат за ножку, не прикасаясь к браншам. Основание камертона устанавливается на выступающих участках кости, например на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы. Пациенту задается вопрос, ощущает ли он вибрацию. Уровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от значений 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона

Оценку степени нарушения вибрационной чувствительности проводят с использованием градуированного камертона (128 Гц), шкала которого имеет деления от 0 до 8 баллов (рис. 4). Пациента, лежащего с закрытыми глазами, просят сообщать о наличии вибрации. Исследователь запускает вибрацию камертона коротким ударом его бранши о ладонь. Основание камертона устанавливают на выступающих участках кости, например на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы, тыльной поверхности первой плюсневой кости, медиальной лодыжке, передней верхней подвздошной ости, грудине, концевой фаланге указательного пальца. Уровень вибрации отражен на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от значений 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона. Пациента спрашивают, ощущает ли он вибрацию. Для повышения достоверности результатов обследования рекомендовано повторить тест несколько раз и периодически прикасаться невибрирующим камертоном. В норме показатель вибрационной чувствительности составляет больше 8 баллов для рук и 7 баллов для ног.

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков, а также снижением сухожильных и периостальных рефлексов. Мышечную силу оценивают по следующей условной шкале: 0 - нормальная; 1 - снижена на 25% по сравнению с интактной стороной; 2 - снижена до 50% (например, пациент не может ходить на пятках - для разгибателей стоп, на носках - для сгибателей); 3 - снижение на 75% (движения возможны только без сопротивления); 4 - снижение более 75% (мышечная сила не позволяет преодолеть силу тяжести - возможны лишь движения вниз и в сторону); 5 баллов - плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых пораженным нервом).

Сухожильные рефлексы оценивают отдельно для каждой конечности. На ногах - ахилловы и коленные, на руках - карпорадиальные, а также сухожильные рефлексы с двуглавой и с трехглавой мышц. Для оценки состояния сухожильных рефлексов можно использовать следующую шкалу: 0 - отсутствуют; 1 - резко снижены; 2 - умеренно снижены; 3 - нормальные.

При оценке вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожных покровов, наличие гиперкератоза, шелушения, гипо- и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей.

Необходимо знать так называемые «индикаторные» мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах. Характерное распределение двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений при шейной и пояснично-крестцовой радикулопатии представлено в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2. Симптомы поражения шейных корешков

Клиническая характеристика	Иррадиация боли	Чувствительные расстройства	Проявления мышечной слабости	Изменение рефлекса
	Верхнешейная область	Надплечье в виде «капюшона»
	Шея, лопатка, надплечье. наружная поверхность плеча	Наружная поверхность	Отведение плеча, сгибание предплечья	С сухожилия двуглавой мышцы плеча
	Шея, лопатка, надплечье. наружная поверхность плеча и предплечья до I -II пальцев кисти	Наружная поверхность предплечья, тыльная поверхность кисти и I - II пальцев кисти	Разгибание кисти	Карпорадиальный
	Шея, надплечье. наружная поверхность плеча, медиальная часть лопатки до V пальцев кисти	ll палец кисти	Сгибание кисти, разгибание предплечья	С сухожилия трехглавой мышцы плеча
	Шея, медиальная часть лопатки, медиальная поверхность плеча, предплечья до IV-V пальцев кисти	Дистальные отделы медиальной поверхности предплечья, lV пальцы кисти	Сгибание пальцев, отведение и приведение

Таблица 3. Симптомы поражения поясничных корешков

Клиническая характеристика	Иррадиация боли	Чувствительные расстройства	Проявления мышечной слабости	Изменения рефлекса
	Паховая область	Паховая область	Сгибание бедра	Кремастерный
	Паховая область, передняя поверхность бедра	Передняя поверхность	Сгибание бедра, приведение бедра	Аддукторный
	Передняя поверхность бедра, коленный сустав	Дистальные отделы переднемедиальной поверхности бедра, область коленного сустава		Коленный, аддукторный
	Передняя поверхность бедра, медиальная поверхность голени	Медиальная поверхность голени	Разгибание голени, сгибание и приведение бедра	Коленный
	Заднелатеральная поверхность бедра, латеральная поверхность голени, медиальный край стопы до пальцев стопы	Латеральная поверхность голени, тыльная поверхность стопы, I-II пальцы	Тыльное сгибание стопы и большого пальца, разгибание бедра
	Задняя поверхность бедра и голени, латеральный край стопы	Заднелатеральная поверхность голени, латеральный край стопы	Подошвенное сгибание стопы и пальцев, сгибание голени и бедра

У пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника важно выявить симптомы поражения корешков конского хвоста, которые включают в себя: нарушение чувствительности (анестезию) в аногенитальной области и дистальных отделах ног, периферический парез мышц голеней, выпадение ахилловых рефлексов и тазовые расстройства в виде отсутствия позыва на мочеиспускание или дефекацию, задержку или недержание мочи и кала. Для скелетномышечных болевых синдромов не характерны какие-либо изменения в неврологическом статусе пациента, но в отдельных случаях МФБС, когда напряженная мышца сдавливает сосудисто-нервный пучок или нерв, отмечают парестезии, реже - гипалгезию или гипералгезию в зоне иннервации соответствующего нерва. Могут появляться преходящие вегетативные расстройства в виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое («ампутационное») распределение чувствительных и двигательных нарушений прежде всего отражает их психогенное происхождение.

При обсуждении анатомических и биомеханических особенностей позвоночника выделяют такую функциональную единицу, как позвоночный двигательный сегмент (ПДС), под которым понимают сегмент позвоночника, состоящий из двух соседних позвонков, соединяющих их дугоотростчатых суставов, межпозвоночного диска и прилежащих к ним мягких тканей: фасций, мышц, связок, нервов и сосудов. Вероятно, нет ни одного патологического процесса, изолированно поражающего структуры, входящие в состав ПДС. Основная нагрузка на позвоночник заключается в воздействии на него массы тела, сокращении прикрепляющихся мышц, гравитации их внешних сил, связанных с перемещением тяжестей. Нагрузка при этом распределяется между всеми структурами ПДС. Поражение дугоотростчатых суставов приводит к изменению состояния межпозвоночного диска, и наоборот, дегенеративные изменения диска вызывают дисфункцию дугоотростчатых суставов. Дегенеративные изменения в межпозвоночном диске одного ПДС нарушают биомеханику как минимум смежных с ним сегментов. Часто используют термин «нестабильность» ПДС. Клинически применимое определение нестабильности - патологический ответ на нагрузки, характеризующийся избыточной подвижностью в измененном ПДС. Необходимая стабильность позвоночника обеспечивается посредством «пассивного» участия соединительнотканных структур и «активного» - мышц. Утрата стабильности позвоночника может быть обусловлена травмой, возрастными дегенеративными изменениями позвоночника, слабостью мышц или сочетанием этих факторов. Иногда дегенеративное поражение ПДС рассматривают как трехстадийный процесс: дисфункция, нестабильность и рестабилизация - фазы, сменяющие друг друга. В фазе дисфункции происходит травматизация ПДС. В следующей фазе развиваются дегенеративные изменения диска и дугоотростчатых суставов таким образом, что они перестают адекватно противостоять силам, воздействующим на ПДС, при этом формируется растяжение связок. В этой фазе выявляют избыточную амплитуду движений в ПДС. Кроме дегенеративных изменений позвоночника, повторные его перегрузки также предрасполагают к развитию нестабильности, поскольку приводят к разрывам фиброзного кольца, грыжам диска, травмам дугоотростчатых суставов. В ответ на указанные изменения по краям тела позвонка и межпозвоночного диска начинается разрастание остеофитов. В третьей фазе отмечают стабилизацию сегмента из-за нарастания фиброза и формирования остеофитов в области дугоотростчатых суставов и межпозвоночного диска. По-видимому, последняя фаза выполняет «защитную» функцию для рестабилизации ПДС, поскольку в фазе нестабильности, связанной с возрастом (35-55 лет), увеличивается частота боли в спине, а ее снижение типично для более пожилого возраста .

Невроортопедическое обследование начинают с осмотра. Обнаружение при осмотре изменений помогает понять причины развивающихся у пациента скелетно-мышечных нарушений - асимметрии длины ног, наличие косого или скрученного таза, объяснить механизмы формирования мышечно-тонического или мышечнофасциального болевого синдрома, связанных с изменением позы и осанки.

Пальпаторно определяют болезненность мышц, суставов и связочного аппарата. При легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела, «чувствительные» точки, характерные для фибромиалгии. Для МФБС характерны ТЗ - участки локальной болезненности в виде тугого тяжа, расположенные вдоль мышечных волокон, выявляющиеся при пальпации мышц. Распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации чаще всего отражает наличие психогенных расстройств (неадекватного болевого поведения). Также необходимо оценивать активные и пассивные движения в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

В норме в шейном отделе позвоночника ротация составляет 80°, боковые наклоны - 45°, разгибание - 75°, сгибание - 60° (рис. 5). В плечевом суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 180 ° (суммарное сгибание и разгибание). По 90° приходится на наружную и внутреннюю ротацию. Суммарный объем приведения и отведения во фронтальной плоскости равен 180°. Для быстрой оценки функции плечевого сустава исследуют комбинированные движения. Пациента просят заложить руки за голову, стараясь дотронуться до мочки противоположного уха (оценивается наружная ротация, отведение и сгибание, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц), и завести руки за спину, стараясь коснуться углов лопаток (внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, функция подлопаточной мышцы). Если пациент свободно выполняет оба движения, маловероятно, что имеется патология плечевого сустава и вращающей манжеты плеча.

рис. 5. Нормальная амплитуда движений в шейном отделе позвоночника

При обследовании пациента с болями в шее и руке полезными могут оказаться пробы на корешковую компрессию: наклон головы в больную сторону с последующим аксиальным давлением на нее приводит к появлению или усилению иррадиирующей боли и парестезий в руке.

Проба Адсона позволяет выявить признаки компрессии сосудисто-нервного пучка под передней лестничной мышцей. Пациента просят сделать глубокий вдох, поднять и повернуть подбородок в пораженную сторону. При этом происходит максимальный подъем первого ребра, прижимающего сосудисто-нервный пучок к напряженной мышце. Пробу считают положительной, если она приводит к ослаблению или исчезновению пульса на лучевой артерии с той же стороны.

Набор методов невроортопедического обследования грудного отдела позвоночника ограничен. Грудная клетка создает относительно «жесткий» каркас, ограничивая объем движений в отдельном позвоночном сегменте. При осмотре можно выявить сколиоз в грудном отделе позвоночника. Его локализацию более точно можно определить по вершине дуги (грудной, тораколюмбальный), а направление - по стороне выпуклости. Сколиоз может быть компенсированным (отвес, укрепленный над остистым отростком первого грудного позвонка, проецируется над крестцом) или декомпенсированным (остистый отросток расположен латеральнее крестца). Для дифференциальной диагностики структурного (часто наследственного) и функционального сколиоза, возникающего, в частности, на фоне «косого таза», применяют тест Адамса. Сидящего или стоящего пациента просят наклониться вперед. Если при выполнении сгибания сколиоз сохраняется в том же месте, где он выявлялся в положении стоя или сидя с прямой спиной, то у пациента имеются грубые изменения, характерные для структурного сколиоза. При грудном сколиозе ротация позвонков может приводить к формированию «грудного горба» на стороне выпуклости сколиоза.

Наиболее популярным методом определения подвижности грудного отдела позвоночника считают оценку его движений при разгибании. Пациент, сидя на кушетке или табуретке, соединяет руки за головой и приводит локти друг к другу. Врач одной рукой фиксирует предплечья пациента спереди, а другой поочередно пальпирует отдельные сегменты между остистыми отростками, определяя в них подвижность при сгибании и разгибании позвоночника. Данный тест помогает оценить подвижность отдельных сегментов грудного отдела и при боковых наклонах. Функциональное ограничение подвижности (блокирование) в грудном отделе позвоночника можно выявить у пациента, находящегося в положении лежа на животе, оценивая экскурсию грудной клетки при медленном глубоком вдохе и выдохе. На вдохе увеличивается расстояние между остистыми отростками. В той области, где оно отсутствует, скорее всего, имеется функциональная блокада позвоночных сегментов или ребернопоперечных суставов.

Компрессия подключичной артери

Итак, вчера мы с вами начали разговор о болях в спине и определились, что прежде, чем приступать к лечению, необходимо пройти полноценное обследование и проконсультироваться с врачом, определить причины болей и разработать совместный план лечения. Для этого вам нужен врач-ортопед, невролог или специализированный центр по лечению проблем со спиной и позвоночником. Что же в себя будет включать обследование?

Начало обследования – подробная беседа

Изначально, врачу будет важно узнать о том, как у вас возникла проблема, и что стало ее основной причиной. Прежде всего, врачу необходимо, чтобы вы перечислили ему все ваши основные жалобы – характер возникающей боли (тупая, острая, резкая, прострелы), а также обстоятельства ее возникновения – сорвали спину, подняли тяжелое, длительно находитесь на ногах, упали, получили травму. Укажите врачу точную локализацию боли, куда боли отдают, есть ли у них сопутствующие симптомы (головные боли, недомогание, ограничение движения), сведения о том, что помогает облегчить боль, как она меняется в связи с нагрузкой, на протяжении суток и т.д.

Основные вопросы, которые вам будет задавать врач таковы:

Нужно указать место, где наиболее больно в данный момент и где болело ранее,
- возникают ли у вас боли рано по утрам, просыпаетесь ли вы от этих болей,
- возникают ли боли при запрокидывании головы назад, или они ослабевают, исчезают?
- хорошо ли у вас поворачивается голова,
- были ли у вас травмы шеи и головы,
- есть ли при поворотах головы ограничения и болезненность, возникает ли во время движения хруст?
- возникают ли у вас приступы головных болей и головокружения?
- возникающие боли носят характер приступообразных или постоянных?
- возникают ли боли, чувство покалывания, слабость и онемение в руках,
- есть ли усиление болей при движениях, болят ли у вас области плеч?

На все эти вопросы необходимо подробнейшим образом ответить, что будет зафиксировано в карточке больного. Также стоит указать врачу, были ли у вас ранее в жизни травмы скелета, проблемы в здоровье, соматические заболевания, нарушения обмена веществ и прочие расстройства.

Второй этап – подробный осмотр

Важным моментом во всем обследовании является проведение подробнейшего осмотра спины и шеи, всего тела. При этом врач попросит вас раздеться как минимум до пояса, чтобы подробно осмотреть вашу спину. Прежде всего, проводится визуальный осмотр ваших больных зон и спины, прощупывание мышц, оцениваются активные движения с измерением объема этих движений, а также особые физикальные (провокационные) пробы. Все эти методы преследуют следующие цели в своем воспроизведении:

Прежде всего, воспроизвести патологические симптомы, чтобы понять уровень проблемы,
- определить уровень поражения,
- выяснить конкретные причины боли.

Кроме того, при возникновении корешковых болей, нарушений чувствительности и проблем в движениях рук, а также при возникновении болей в руках ниже уровня локтей будет также показано неврологическое обследование, в дополнение к общеклиническому осмотру и обследованию. Как же проводится этот осмотр? Прежде всего, во время осмотра необходимо сесть на кушетку, при этом положить руки к себе на бедра. Врач будет внимательно осматривать возможность произвольных движений в области шейного отдела позвоночника и во всех других отделах, также смотрят на положение головы и уровень плеч, контуры шеи в прямой и боковой проекции. Если это будет острая кривошея, при ней голова будет наклоняться вбок, может быть немного повернута в сторону, которая противоположна той, где болит. При хлыстовых травмах шеи или при тяжелом остеохондрозе шейного отдела позвоночника голова может быть зафиксирована и может быть совсем неподвижной, чтобы поворачивать голову, пациент начинает поворачиваться всем корпусом, при этом голова остается в своем положении.

Этап третий - прощупывание проблемных зон

Прежде всего, при осмотре, врач будет в своих действиях ориентироваться на определенные анатомические ориентиры, которые необходимы для выявления дефектов и проблем. При прощупывании необходимо ложиться на кушетку на живот, расслабить плечи, а лоб положить к себе на ладони, голову необходимо немного наклонить вбок. Прощупываются, прежде всего, остистые отростки позвонков (те краешки позвонков, которые бугорками прощупываются под кожей). Сразу под областью затылка врач будет определять остистый отросток второго шейного позвонка С2, в норме в шее наблюдается прогиб (лордоз) и отростки позвонков от третьего до пятого прощупывать сложно, поэтому то, как они расположены, определяют примерно. Далее прощупывают остистый отросток шестого шейного позвонка С6, и доступен такой позвонок только при сильном сгибании шеи. Зато остистый отросток седьмого шейного позвонка будет самым крупным, и он будет выступать в области основания шеи.

Прощупывают область остистых отростков большими пальцами с обеих сторон, двумя руками, причем пальцы ставят параллельно и прощупывают поверхность шеи сверху вниз, от второго к седьмому позвонку. При прощупывании руки врач держит прямо, а при установке пальцев на область остистого отростка и слегка надавливая, врач выясняет, есть ли тут чувствительные точки (триггерные) и есть ли болезненность в зоне позвонков. Кроме того, проводится и прощупывание суставных отростков у позвонков, идущих по бокам, на два-три сантиметра левее и правее от срединной линии, проведенной через остистые отростки. Прощупывают эти зоны большими пальцами, которые обращены друг к другу подушечками. Также необходимо прощупывание шейных лимфоузлов, области щитовидной железы и мышц на самой шее.

Этап четвертый – оцениваем активные движения

Врачу важно оценить функции как самого позвоночника, так и других суставов, с определением объема активных и пассивных движений. При исследовании вас усадят на кушетку, позвоночник сгибают и разгибают в различных направлениях, наклоняют в разные стороны, поворачивают в разные стороны. Если объем движений не уменьшен и не причиняет боли, в конце каждых движений врач прикладывает еще дополнительные усилия в направлении движения и выясняет, возникла ли болезненность. Важно при этом подробно описать все проблемы в движениях.

Этап пятый – проведение неврологического обследования

Подробное неврологическое исследование проводится при возникновении болей, при ощущении ползания мурашек, проблемах с движениями и нарушением чувствительности в области руки, особенно в зоне от пятого шейного до первого грудного позвонков. К признакам сдавления в области спинномозговых корешков относят боли и парестезии в зоне веточки нерва, снижению силы мышц в этой зоне и гипорефлексии (снижении сухожильных рефлексов). Так, при повреждении пятого шейного позвонка нарушается отведение руки и рефлекс с бицепса, при повреждении шестого шейного позвонка страдает сгибание предплечья и бицепс-рефлекс, лучевой рефлекс, при повреждении седьмого позвонка страдает разгибание предплечья и рефлекс с трицепса, повреждение области между шейным и грудным позвонками приводит к проблемам с разгибанием и сгибанием кисти.

Что еще нужно?

Прежде всего, в курс обследования должны быть включены те методы исследования, при которых возможно будет точное установление причины, которая вызвала боли в шее и помогала бы в исключении органической патологии со стороны спинного мозга и позвоночного столба. Обычно начинают обследование с общих клинических методов – общего анализа крови и проведения исследований СОЭ, исследовании крови на биохимические показатели, выявление в крови ревматоидных факторов, определение особых показателей - HLA B27, анализы мочи с целью исключения соматических и инфекционных заболеваний, обменных нарушений.

Также показаны проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях с целью изучения строения костного скелета, компьютерная томография позвоночника в шейном и грудном отделах, компьютерная томография с миелографией, особенно перед проведением операции по поводу грыж в области межпозвоночных дисков, а также проведение сцинтиграфии костной ткани, а также магнитно-резонансного сканирования позвоночника. Компьютерную томографию назначают далеко не всем пациентам с болями в шее, ее назначают при сомнительных результатах рентгена, при подозрении на органическую патологию спинного мозга и позвоночника, перед оперативным вмешательством.

Как же это лечить? Будем говорить завтра.

Для цитирования: Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004. №2. С. 115

ММА имени И.М. Сеченова

Б оли в спине - одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. Они занимают второе по частоте место (после респираторных заболеваний) среди обращений за медицинской помощью. Во многих странах обследование и лечение пациентов с болями в спине проводится преимущественно врачами общей практики. В нашей стране традиционно эти пациенты относятся к компетенции неврологов и специалистов мануальной терапии, однако с развитием семейной медицины увеличивается часть пациентов, которые по поводу болей в спине обследуются и лечатся у врачей общей практики.

Причины болей в спине

Боли в спине чаще всего вызваны дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике: остеохондрозом и спондилоартрозом . Остеохондроз позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца - грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Остеохондроз поясничного отдела часто сочетается с патологией крестцово-подвздошных сочленений.

Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в нижних поясничных дисках, реже - в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко - в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и задне-боковом направлении могут вызвать компрессию спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов.

Кроме компрессионных синдромов, возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса соответствующих мышц и с течением времени (если не наступает снижения мышечного тонуса) трофическими изменениями в мышцах.

Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль.

Кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, причиной болей в спине могут быть его врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвоночника.

Другая частая причина болей в спине и конечностях - миофасциальные боли , вызванные формированием так называемых триггерных точек в мышцах и(или) связанных с ними фасциях. Триггерные точки возникают под влиянием мышечного напряжения и часто на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Эти точки могут находиться в активном или пассивном состоянии. Активная триггерная точка представляет зону повышенной возбудимости мышцы или ее фасции, она вызывает боль в покое и при движении, сопровождающемся напряжением мышцы. Пассивная триггерная точка выявляется только при пальпации мышцы, что и позволяет ее определить.

В качестве причины боли в спине выделяют фибромиалгию, которая характеризуется диффузной и обычно симметричной болью в туловище и конечностях. Сочетание болей с психическими нарушениями (расстройства сна, астения, депрессия) делают наиболее вероятным предположение о соматоформном происхождении этого расстройства.

Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев болей в спине.

В более редких случаях боли в спине вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь). Они также могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Боли в спине возникают при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Они развиваются при переломах позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и системных аутоиммунных заболеваниях, при которых в процесс вовлекается позвоночник.

Боль в спине возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.), по механизму отраженных болей.

Обследование и диагноз при болях в спине

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое и нейроортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:

Локализацию и иррадиацию боли;

Зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;

Перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);

Эмоциональное состояние, причины для симуляции или усиления жалоб на боли в спине.

Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов. Большое значение имеет нейроортопедическое обследование , при котором определяются подвижность различных отделов позвоночника, объем движений конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.

Часто диагноз устанавливается на основании соматического, неврологического и нейроортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или поражения спинномозгового корешка либо миофасциального синдрома, фибромиалгии и при этом нет признаков онкологического или воспалительного заболевания, а также травмы позвоночника.

Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в спине) и люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.

Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже - двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый поясничный корешок и очень редко - верхние поясничные корешки.

Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке) характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Наблюдается усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в шейном отделе. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо мышечно-тонического синдрома, чувствительными, рефлекторными и (или) двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.

В грудном отделе рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они проявляются болями в спине, напряжением мышц и нарушением чувствительности в зоне пораженных корешков. Появление болей в грудном отделе позвоночника часто ошибочно расценивается, как межреберная невралгия, за которой могут скрываться различные заболевания позвоночника и внутренних органов. Нельзя любые боли в спине списывать на «остеохондроз» - состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин боли. Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная триггерная точка - постоянный источник боли, усиливающийся при ее пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее пальпации. При пальпации триггерной точки больной нередко вздрагивает или вскрикивает из-за боли. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной точки, распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Среди миофасциальных болей часто встречаются синдромы лестничной мышцы и квадратной мышцы поясницы. При поражении лестничной мышцы почти вдвое ограничен поворот головы из-за боли, которая может распространяться вокруг плечевого сустава и вдоль руки. При миофасциальном синдроме квадратной мышцы, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра.

При отсутствии поддерживающих факторов миофасциальные боли могут пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней. Напротив, физические нагрузки, стрессовая ситуация и другие негативные влияния могут способствовать хроническому течению миофасциального синдрома, что сопровождается развитием дистрофических процессов в пораженных мышцах.

Фибромиалгия встречается преимущественно у женщин. Характерна диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая пальпация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые зоны обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах, внутренней поверхности коленных суставов. Признаков поражения периферической нервной системы не отмечается. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия, нарушение сна, головные боли напряжения и болевые синдромы другой локализации.

При болях в спине в части случаев необходимы дополнительные исследования, которые позволяют выявить другие заболевания, скрывающиеся под маской доброкачественных, в основном болевых синдромов . К таким случаям относятся:

• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей - в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• травма спины в анамнезе;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• онкологическое заболевание;
• нарушение функции тазовых органов;
• наличие психических нарушений;
• признаки поражения спинного мозга.

В связи с этим необходимы дополнительные исследования, провести которые в части случаев целесообразно при госпитализации больного в неврологическое или другие отделения в зависимости от предполагаемого заболевания:

Рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника;

Сцинтиграфия костей и другие исследования.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Признаки остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявление дегенеративно-дистрофических изменений при рентгенографии не исключает наличие других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90% пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно-тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и(или) КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине, как правило, сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.

Лечение болей в спине

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. В дальнейшем изложено лечение при наиболее частых причинах болей в спине - рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза, миофасциальных болях и фибромиалгии.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз . В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с посещением поликлиники. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1-4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Быстрая активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома .

При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее - шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически - при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.

При болях в спине наиболее часто применяются НПВП , которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.

Среди НПВП золотым стандартом считается диклофенак (Вольтарен) , обладающий высокой эффективностью и достаточной безопасностью. В целом по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 75-150 мг/сут. за несколько приемов или в виде ректальных суппозиториев, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата.

В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы-2, можно использовать мелоксикам, обычно по 15 мг/сут. в 1-2 приема или целекоксиб, обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.

Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов при болях в спине применяются Сирдалуд и толперизон, реже - баклофен и диазепам в индивидульно подобранной дозе. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

Сирдалуд (тизанидин) - миорелаксант центрального действия, агонист a 2 -адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это приводит к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации. Также, селективно ингибируя a 2 -адренорецепторы, препарат уменьшает выброс возбуждающих аминокислот (в частности аспартата) из вставочных спинальных нейронов, что лежит в основе анальгезирующего действия Сирдалуда. Существует мнение, что дополнительный антиспастический эффект препарата обусловлен его влиянием на рецепторы норадренергических нейронов области голубого пятна, воздействующих на спинальные структуры.

При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Препарат применяют внутрь, по 2-4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях - дополнительно 2-4 мг на ночь.

К настоящему времени проведено несколько десятков исследований по изучению действия Сирдалуда. Согласно их результатам, препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приема Сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Также авторы отмечают хорошую переносимость препарата, в том числе пациентами пожилого возраста. В ходе исследований был выявлен противоэпилептический эффект высоких доз Сирдалуда, таким образом препарат можно использовать и у пациентов с болевым синдромом, страдающих эпилепсией. Для Сирдалуда также характерен гастропротективный эффект. Данные экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о его способности защищать слизистую желудка от воздействия НПВП.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н-холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе раз в сутки.

Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу иногда увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма составляют 15-30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

В качестве лечения можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры , втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором диметил сульфоксида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.

При радикулопатии, особенно парализующем ишиасе, используется пентоксифиллин по 400 мг 2-3 раза в сутки внутрь или по 100-200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе. Если рефлекторные синдромы остеохондроза обычно проходят в течение 1-4 недель, то при радикулопатии сроки восстановления увеличиваются до 6-8 недель.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение. У многих больных с длительным течением болевого синдрома значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.

Традиционно в нашей стране при болях в спине широко используется мануальная терапия, различные виды физиотерапевтического лечения, в некоторых центрах - вытяжение позвоночника. Многие пациенты в течение длительного времени наблюдаются и лечатся только у специалистов мануальной терапии. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эти методы лечения еще не получили строгих доказательств своей эффективности .

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более 3-4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии большой грыжи диска.

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней . В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов (Сирдалуда, толперизона), физиотерапию (ультразвук), рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

При фибромиалгии наиболее эффективны антидепрессанты . Для уменьшения болей используют НПВП, физиотерапию, лечебную гимнастику и рефлексотерапию. У многих пациентов наблюдается только частичное ослабление болей после курса лечения, часто возникают обострения, что требует проведения повторных курсов лечения.

Таким образом, боли в спине наиболее часто вызваны рефлекторными проявлениями остеохондроза позвоночника, миофасциальными болями и фибромиалгией. В таких случаях диагноз основывается на выявлении типичных проявлений болевого синдрома при отсутствии признаков онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. В случае нетипичного болевого синдрома необходимо дополнительное обследование, при этом выявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника по данным рентгенографии не исключает других причин болей в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, избегание болезненных поз и физических нагрузок, применение НПВП и миорелаксантов, а при ослаблении болей большое значение имеет лечебная гимнастика. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов и фибромиалгии существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.

Литература:

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М., 2001, том 2.

2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. М., 2001.

3. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001

4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.

Хрящевая ткань поясницы не способна к регенерации и легко разрушается, если испытывает недостаток питательных веществ. Заболевания поясницы – плата человечества за прямохождение.

Из-за того, что человек большую часть времени проводит, нагружая спину и в особенности поясничный отдел, ухудшается кровообращение поясничных хрящей. А значит, начинается дефицит питательных веществ.

Причины боли

Если у пациента нет настораживающих симптомов, вероятно, речь идет о неспецифических процессах. Они могут быть воспалительными или дегенеративно-дистрофическими, иногда связаны с обменными нарушениями. Чаще всего боли в поясничном отделе вызваны двумя основными причинами:

осмотре

Типы болей в поясничном отделе позвоночника

Боли в поясничном отделе различают следующих видов:

• острая;
• рецидивирующая;
• хроническая боль.

Диагностика

Болит в поясничном отделе по абсолютно разным причинам, так как заболеваний, провоцирующих эту боль очень много. Следовательно, и способы диагностики тоже различные.

В первую очередь, нужно знать, к каким врачам необходимо обращаться при болях в области поясницы. Гинеколог, уролог, травматолог, невролог, гастроэнтеролог, физиотерапевт, хирург, ортопед, инфекционист.

Это те врачи, которые могут оказать помощь, в зависимости от причин боли.

При проведении диагностики, в первую очередь, оценивается общее состояние человека. Если это травма, то проводится проверка состояния человека, а именно - проверка пульса, сознания, дыхания, двигательных рефлексов.

Выявляется наличие отеков, ссадин, кровоподтеков. Для выявления деформаций, а также места, где болит, производится пальпация.

Учитывая сложность установления диагноза при появлении болей в нижней части спины, используются все возможные и доступные методы диагностики. Золотым стандартом является лучевое исследование.

Боль внизу спины – повод для назначения рентгенографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования.

Рентгеновские снимки являются рутинным исследованием. Они позволяют получить предварительную картину поражения, подтвердить или исключить переломы, оценить высоту межпозвонковых пространств. Однако для уточнения диагноза необходимо проведение КТ или МРТ.

В зависимости от предполагаемого диагноза, назначается соответствующая процедура, так как для каждой из них существуют свои показания. Компьютерная томография, например, позволит лучше оценить костные структуры, а магнитно-резонансное исследование – хрящевые и мягкотканные.