Пальпация и перкуссия печени: техника выполнения, расшифровка. Границы печеночной тупости

Печень — самая большая железа пищеварения. Она находится в брюшной полости, занимает правое подреберное пространство, частично надчревное и левое подреберное.

Масса ее от 1500-2000 г, в зависимости от пола и кровенаполнения; форма – клиновидна.

Насчитывает много нажатий, благодаря органам, которые контактируют с ней:

• Сердечное;
• желудочное;
• пищеводное;
• двенадцатиперстное;
• ободочное;
• почечное;
• надпочечников.

Содержит 2 поверхности — диафрагмальную, висцеральную, они сходятся спереди и образуют острый нижний край; 2 края (нижний, задний); правую и левую долю, которая разделяется серпообразной связкой.

Строение печени

Выполняет важные функции для жизнедеятельности организма, такие как:

1. Продукция желчи (необходимый фермент для переваривания жиров).
2. Обезвреживание вредных веществ.
3. Обезвреживание чужеродных образований.
4. Обмен веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов).
5. Печень — «депо» гликогена (энергетический запас).

Благодаря пальпации, перкуссии, ультразвуковым исследованием можно определить ее размеры. Что позволит в дальнейшем установить диагноз, и правильно назначить лечение.

Способ определения размеров печени по Курлову заключается в следующем:

Размеры и границы можно определить благодаря перкуссии (заключается в постукивании участка органа и анализе звуковых явлений). Перкутируя печень, нормой считается слышать тупой звук, потому что она является плотной и не содержит воздуха.

М. Курлов предложил наиболее информативный метод распознания границ печени: постановляют 5 точек при перкуссии, которые обозначают ее истинные.

Границы по Курлову (норма)

• I точка (верхняя граница печеночной тупости) — нижний край V ребра;
• II точка (нижняя граница печеночной тупости) — на уровне или на 1см выше края реберной дуги по срединно-ключичной линии.
• III точка — на уровне I точки на передней срединной линии.
• IV точка (нижняя граница печени) — на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком.

Определив границы пяти точек, измеряют три размера.

Нормы величины печени у детей и взрослых

Для взрослых нормальные размеры по Курлову:

Размеры по точкам	Измерение в сантиметрах
Первый (расстояние между I и II точками)	9-11 см
Второй (между III и IV точками)	8-9 см
Третий (косой) (между III и V точками)	7-8 см

Величину правой доли печени указывает первый размер, левой — второй и третий.

Перкуссионные размеры у детей (по М. Г. Курлову), у сантиметрах.

Размеры значительно варьируют в зависимости от индивидуальных принадлежностей.

У новорожденных детей печень незрелая функционально, большая. У новорождённых левая доля больших размеров, которая уменьшается в возрасте полутора лет; нечетко выражена сегментарность печени, формируется к концу первого года жизни.

Определение границ по Курлову у детей до 3 лет недостаточно эффективно, предпочтение отдается пальпации. В норме нижний край выступает на 1,5-2 сантиметра пониже правой реберной дуги, в дальнейшем - не выступает из-под реберной дуги.

У ребенка гистологическое строение печени соответствует взрослым в 8 лет, а к тому времени она имеет слабое развитие соединительной ткани, проявляется большой васкуляризацией, неполноценной дифференциацией паренхиматозной ткани.

На какие заболевания указывает изменение границ печени?

Сдвигание верхней границы вверх наблюдается при следующих заболеваниях:

Перемещение верхней границы вниз (низкое стояние диафрагмы).

Здесь мы должны упомянуть, что при местном перитоните , развивающемся вокруг пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и ободочной кишки, наблюдается нередко своебразное изменение тупости печени. Благодаря спайкам, развивающимся между перечисленными органами, раздутию желудка, который в таких случаях отодвинут вправо и вверх, и вздутию правой ободочной кривизны, печень должна приподняться кверху и повернуться около поперечной оси.

Но, однако, этому движению мешают спайки ее с указанными органами и пристеночной брюшиной, а потому занять краевое стояние она не может. Отодвигается кверху, главным образом, более податливая и менее массивная часть печени, т. е. левая доля и часть правой, лежащая ближе к ligamentum suspensorium, остальная же часть правой доли остается на месте.

Это обстоятельство , в связи с более тесным прилеганием как бы припаянного к печени желудка, а иногда и ободочной кишки, которая в некоторых случаях надвигается на нижний край печени, обуславливают дефформацию печеночной тупости и появление в нижней границе тупости вдавления между правой грудинной и сосковой линиями. Указанные изменения конфигурации нижней границы тупости печени являются очень ценными клиническими признаками местного перитонита в этой области (перигастрита, перидуоденита, перихолецистита).

Возвращаясь к исчезновению печеночной тупости , нужно упомянуть, что его может обусловить не только колоссальный метеоризм кишек, но и захождение петель кишек между печенью и диафрагмой.

Это явление наблюдается довольно редко и только при определенных условиях. Чтобы захождение петель кишек могло произойти, необходимо, чтобы печень была уменьшена в своем объеме и уплотнена; если же печень нормальна, нужно расслабление брюшного пресса и увеличение подвижности печени и кишек. Такие условия бывают, с одной стороны, при атрофическом циррозе и желтой атрофии, с другой, при приобретенном, спланхноптозе.

В нормальных отношениях, когда кишечные петли при метеоризме давят на печень, им не удастся зайти между печенью и диафрагмой по той причине, что мягкая нормальная печень легко приспособляется к пространственным отношениям. Она не только поворачивается, но и как бы распластывается и все время своей выпуклой поверхностью остается в соприкосновении с диафрагмой. Но если печень уменьшена, а в особенности, если она к тому же сделалась плотной, то при надавливании петель кишек она не так уже плотно прилегает к диафрагме, и кишки могут попасть между ней и диафрагмой.

Особенно благоприятствует надвиганию на печень кишек резкое опущение печени при спланхноптозе, когда к тому же, благодаря вялости брюшного пресса, нет полного тесного соприкосновения ее с брюшной стенкой, а кишки, благодаря растяжению связок и брыжейки, делаются более подвижными. Большинство случаев нахождения на печень петель кишек мне пришлось наблюдать именно при приобретенном спланхноптозе. Такое захождение петель кишек (чаще всего заходит flexura hepatica, colon ascendens, иногда и петля тонких кишек) может случиться при перфоративном перитоните и при выхождении газов в свободную брюшную полость, так как в этом случае газ может отодвинуть печень от брюшной стенки и диафрагмы к средней линии; в появившееся пространство могут зайти петли кишек и даже фиксироваться там спайками.

E. образование в поврежденной печени эндогенных канцерогенов

III. Обеспечение безопасности пациента при проведении иммунизации

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Смещение верхней границы вверх чаще связано с:

Внепеченочной патологией - высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм), параличом диафрагмы, пневмосклерозом правого легкого.

Печеночной патологией - только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.

Смещение верхней границы вниз встречается при внепеченочной патологии - низкое стояние диафрагмы (опущение органов брюшной полости), эмфизема легких.

Смещение нижней границе вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (терминальная стадия цирроза печени).

Смещение нижней границы вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).

методом перкуссии определяется:

верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро

· нижняя граница - по правой передней подмышечной линии - 2 см. книзу от 10 ребра

· по правой среднеключичной линии - 3 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 8 см. книзу от основания

· мечевидного отростка

левая граница печёночной тупости выступает заокологрудинную линию по краю рёберной дуги на 1см.

размеры печёночной тупости:

· по правой передней подмышечной линии - 14 см,

· по правой среднеключичной линии - 13 см

· по окологрудинной линии - 12 см

· по передней срединной линии - 12 см

· косой размер (по Курлову) - 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря отсутствует; симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Симптом Ортнера - больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.

Симптом Захарьина - боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.

Симптом Мерфи - больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкуссия селезенки

по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

· верхняя - на уровне 9 ребра;

· нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы

поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейго - Робсона отрицательный.

Симптом Мейо-Робсона - болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого на момент осмотра отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускание нет.

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Симптом Пастернацкого - признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.

Окружность шеи на уровне щитовидной железы 36 см.

Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательные. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.

Симптом Штельвага – выпячивание глазного яблока и сморщивание ткани верхнего века, дополнительно стоит отметить редкое мигание век, что связывают с снижением чувствительности роговицы, характерен для экзофтальмического зоба.

Симптом Грефе - признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой.

Симптом Мебиуса - признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи.

Нервно-психическая сфера.

Жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Сознание ясное. Степень работоспособности снижена. Сон нарушен. Оценка своего состояния адекватная.

Интеллект соответствует уровню развития. Внимание не ослаблено. Память не снижена.

Настроение ровное, общительна.

Мнительной тревожности нет. Уравновешена.

Органы чувств в норме.

На основании данных объективного осмотра больного можно выявить основные «прямые признаки» заболевания, к которым относится определяемый при аускультации дующий систолический шум во втором межреберье справа от грудины (над аортой), Шум лучше слышен при положении больноq на правом боку и задержке дыхания в фазу вдоха, а тек же в точке Боткина, что свидетельствует о затруднении кровотока через устье аорты, особенно в сочетании с ослаблением тонов во всех точках аускультации. Это позволяет с большей уверенностью говорить о преобладании стеноза устья аорты

Смещение верхушечного толчка влево и вниз,его увеличение по площади свидетельствует о дилатации левого желудочка. Об этом же свидетельствует выявленное перкуторно значительное расширение границы сердца кнаружи, что соответствует справа: на 2 см кнаружи от правой окологрудинной линии, сверху – во 2 межреберье по среднеключичной линии, слева – в 6 межреберье по левой передней подмышечной линии.

Дефицит пульса, малый медленный пульс может свидетельствовать о снижении сердечного выброса. В данном случае логично было бы наблюдать снижение систолического давления, однако такие относительно высокие цифры систолического давления у больной (140 мм.рт.ст) могут возникнуть в результате артериальной гипертензии, как следствие включения ренин-ангиотензинового

механизма в связи с уменьшением почечного кровотока в условиях сниженного сердечного выброса.

Отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени (печень пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии) свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.

Предварительный диагноз : Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 г.Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия I ст.

Анализ крови

Результаты Нормы в ед. СИ

Гемоглобин М 130- 160 г/л

Ж 133,5 120- 140 г/л

Эритроциты М 4-5*^12/л

Ж 4.4 3.9-4.7* 10^12/л

Цветной показатель 0.9 0.85-1.05

Гематокрит М 40-54%

Тромбоциты 260 180-320*10^9/л

Лейкоциты 6.84 4-9*10^9/л

Палочкоядерные 2 1-6 %

Сегментоядерные 54 47-72 %

Эозинофилы 2 0.5-5 %

Базофилы - 0-1 %

Лимфоциты 38 19-37 %

Моноциты 4

СОЭ 10 2-15 мм/час

Биохимический анализ крови.

Результат Единицы Нормы

Общий белок 8.5 г % 6.0-8.0

Альбумины 4.8 г % 3,5-5,0

Креатинин 1.3 мг % 0.7-1.4

Глюкоза 119 мг % 80-120

Мочевая кислота 4.8 мг % 2.5-7.0

Билирубин общий 0.9 мг % 0.1-1.0

Билирубин прямой 0.4 мг % 0.0-0.3

Протромбиновый индекс 36% (N 85-110

СОЭ 6 мг\л

RBC 4.57 10^12\л

PLT 108.0 ^10 ^12

WBC 4.31* 10^9\л

Титр анти-о стрептолизина ниже 200 мг\л

Тиреоидные гормоны

Т3 - 1.22 (0.6 – 1.29)

Т4 - (своб) 191.2 (60- 160ммоль\л)

Т4 - (сум) 5.4 (0.25 4.0 МЕ\л)

Печёночные ферменты

АсТ 69.1 ед\л

АлТ 55.4 ед\л

АДГ 902 ед\л

Коагулограмма.

Показатель Результат Единицы Нормы

АВР (активированное время 99 сек. 50-70

кальцификации)

АЧТВ (активированное частичное 43 сек. 38-55

тромбопластиновое время)

ПИ (протромбиновый индекс) 82 % 85-110

Фибриноген 3.35 мг/мл 2.0-4.0

ТВ 34 г\л 28-32

Выделение из мокроты

S. Saprophyticus 10^7

S. gr . virindans 10^4

Анализ мочи.

Количество: 250 мл

Цвет: янтарный

Реакция: слабокислая

Удельный вес: 1010

Белок: нет

Глюкоза: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: отриц.

Уробилин: в норме

Эпителиальные клетки плоские: немного

Лейкоциты: 2-4 в поле зрения

Эритроциты: 0-1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые: отсутствуют

Цилиндры зернистые: отсутствуют

Клетки почечного эпителия: отсутствуют

Соли: отсутствуют

На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.

Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхности. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени.

Относительная и абсолютная граница печеночной тупости

Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Относительная граница печеночной тупости

Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется , в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см. Перкуссия начинается от II-III межреберья по срединно-ключичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притуплённому будет постепенным. Первое заметное притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.

Абсолютная граница печеночной тупости

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого.
Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1-2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук.

При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно. Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая или тишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского). При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени.

Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

• по правой срединно-ключичной;
• по правой парастернальной;
• по передней подмышечной справа;
• по средней подмышечной;
• по передней срединной;
• по левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1-1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

• по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
• по правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
• по передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
• по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
• по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
• по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII- VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.

Методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

• первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
• второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости.

Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.

Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от II-III межреберья справа,
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на Vребре, абсолютной
- на VI ребре,

- нижняя граница печени находится у края реберной дуги

Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.

Б . Рисунок отражает

А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А,-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли.
В-Г - срединный размер равен - 9 см, отражает толщину левой доли.
В-Д - косой размер равен 8 см, отражает длину левой доли.

Формула размеров печени по М.Г. Курлову

Формула размеров печени по М.Г. Курлову:

• для мужчин = 12(10), 9, 8
• для женщин - на 1-2 см меньше, чем у мужчин.

Ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости.

Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;

Третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

• первый - 12 см при измерении от относительной печеночной тупости;
• 10 см при измерении от абсолютной печеночной тупости;
• второй - 9 см;
• третий - 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову , при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно. Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы.

Перкуторные показатели размеров печени и истинный размеров печени

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, при водящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

• пневмоперитонеум;
• пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
• крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
• выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое вверх или вниз.

Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря

Перкуссия желчного пузыря (рис. 431) при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притуплённого) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря. Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным. то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль).
Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке . Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера (рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439). Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья.

Появление боли указывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-). Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).