Сестринский уход больными с заболеваниями уха. Уход за ушами, глазами, носом, волосами тяжелобольного, алгоритмы

Новоуральский филиал Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной медицинский к

Новоуральский филиал
Государственного бюджетного профессионального
образовательного учреждения
«Свердловский областной медицинский колледж»
специальность 34.02.01 Сестринское дело
Сестринская помощь при
заболеваниях ЛОР-органов
ЛЕКЦИЯ № 4.
«ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА »

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА

Аномалии наружного
уха
макротии
(увеличение
размера),
микротии
(уменьшение
размера) вплоть до
анотии
(полного
отсутствия раковины) и
оттопыренности ушной
раковины.
Эти дефекты
устраняются с помощью
пластических операций.
Макротия
Микротия
Анотия

Аномалии наружного уха

Аномалии
развития
ушной
раковины нередко сочетаются с
атрезией наружного слухового
прохода.
Если при атрезии сохранна
барабанная
перепонка,
цепь
слуховых косточек и лабиринтные
окна, то выполняют пластическую
операцию с целью создания
просвета наружного слухового
прохода.
Бугорок Дарвина
Ухо сатира
Ухо макаки
К другим уродствам ушной
раковины относятся ухо сатира
(вытянутая кверху раковина в
виде острия), бугорок Дарвина
(выступ на завитке), ухо макаки
(сглаженность завитков).

Врожденный околоушный свищ

Возникает в связи с
незаращением
первой
жаберной щели.
Обычно свищевое отверстие
расположено выше козелка на
восходящей
части
завитка
ушной раковины, из него
нередко выделяется тягучая
желтая
жидкость,
при
нагноении кожа вокруг свища
воспаляется,
из
свищевого
отверстия при надавливании
выделяется гнойный секрет.
При
закупорке
свищевого
отверстия могут возникнуть
кисты и гнойники.
Лечение хирургическое иссечение
абсцесса
или
фистульного хода на всем
протяжении.
Киста наружного слухового
прохода и врожденный
околоушный свищ

Воспалительные заболевания наружного уха

ограниченный наружный отит - фурункул
наружного слухового прохода
диффузный наружный отит – большая
группой
воспалительных
заболеваний
бактериальной,
вирусной,
грибковой
природы,
а
также
дерматитами,
характеризующимися
выраженными
аллергическими проявлениями.

Острое гнойно-некротическое
воспаление
ФУРУНКУЛ
НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО
ПРОХОДА
волосяного фолликула или сальной
железы и окружающей соединительной
ткани, развившееся в костно-хрящевом
отделе наружного слухового прохода в
результате внедрения инфекции, чаще
стафилококковой.
Симптомы:
резкая боль в ухе,
нередко иррадиирующая в зубы, шею,
диффузно распространяющаяся по всей
голове,
боль усиливается при разговоре и
жевании вследствие того, что суставная
головка нижней челюсти, смещаясь,
оказывает давление на стенки наружного
слухового прохода,
резкая болезненность возникает при
надавливании на козелок, при оттягивании
ушной раковины

ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

Лечение:
А) Консервативное:
Антибиотики (антистафиллококковые) - оксациллин, ампициллин - по 0,5 г
внутрь 4 раза в сут, прием за 1 ч до еды,
при более тяжелом течении рекомендуется аугментин по 0,625 г 2-3 раза в день,
либо препараты из группы цефалоспоринов - цефалексин, цефазолин,
в наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную смесью в равных
пропорциях 3% борного спирта и глицерина,
жаропонижающие и противовоспалительные средства - панадол, эффералган,
при
рецидивирующих
фурункулах,
применяют
аутогемотерапию
(внутримышечные инъекции крови, взятой из вены больного в количестве от 4
до 10 мл, с промежутком 48 ч),
в отдельных случаях назначают стафилококковый анатоксин,
с медикаментозной терапией сочетают физиолечение: УФО, УВЧ, СВЧ.
Б) Оперативное:
К вскрытию фурункула прибегают в тех случаях, когда фурункул созрел
(обычно на 4-й день заболевания), усилился болевой синдром, выражены
инфильтрация окружающих тканей, регионарный лимфаденит.
Разрез делают под местной инфильтрационной анестезией в месте
наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной и с целью
дренажа в слуховой проход вводят турунду с гипертоническим раствором,
которую меняют через 3-4 ч.

Диффузный наружный отит

гнойное
разлитое
воспаление
кожи
наружного
слухового
прохода,
распространяющееся и на костный отдел,
на подкожный слой и нередко на барабанную
перепонку.
Причины заболевания:
инфицирование кожи слухового прохода при
механической, термической или химической
травме, при гнойном среднем отите,
Возбудители:
грамположительная
Pseudomonas aerugenosa, S. pyogenes,
особую
форму
составляют
грибковые
поражения,
развитию диффузного наружного отита
способствуют
нарушение
углеводного
обмена, снижение резистентности организма,
аллергические проявления в организме.

Диффузный наружный отит

Клиническая картина.
острая форма - отмечается зуд кожи, болезненность при
надавливании на козелок, гнойные выделения из уха. При
отоскопии в острой стадии отмечается гиперемия и инфильтрация
кожи, более выраженные в перепончато-хрящевой части наружного
слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени
просвет слухового прохода. В глубине его можно видеть
кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного
эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. Барабанная перепонка
бывает умеренно гиперемирована и покрыта слущенным
эпидермисом;
хроническая форма - симптомы менее выражены, на первый план
выступает утолщение кожи слухового прохода и барабанной
перепонки вследствие воспалительной инфильтрации.

10. Диффузный наружный отит

Лечение:
диета с исключением острых и пряных блюд, ограничением углеводов,
богатая витаминами,
гипосенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин,
препараты кальция),
противовоспалительная терапия с учетом результатов посева на флору и
ее чувствительности к различным антибактериальным средствам,
капли в ухо (например, полидекс, ушные капли),
при зуде назначают 2-5% белую ртутную мазь, 1% ментол в персиковом
масле, 2-3% р-р салицилового спирта,
применение мазей, содержащих глюкокортикоиды: белогент, белодерм,
белосалик, целестодерм и др.,
с медикаментозной терапией хорошо сочетать физиотерапию: УФО, УВЧ,
облучение стенок наружного слухового прохода гелий-неоновым лазером,
при
упорном
рецидивирующем
течении
показано
применение
антистафилококкового анатоксина, аутогемотерапии.

11. Отомикоз

грибковое заболевание наружного,
послеоперационных полостей.
среднего
уха
и
Этиологическим фактором являются:
разнообразные
грибы;
возможно
в
сочетании
с
бактериальной флорой. Это могут быть дрожжеподобные
грибы рода Candida либо плесневые грибы Aspergillus,
Penicillium, Mucor и др.
Нередко наблюдается сочетанное поражение наружного
слухового прохода, когда при культуральном исследовании
одновременно определяется бактериальная и грибковая
флора (например, Candida и золотистый или эпидермальный
стафилококк).
Микотическое поражение встречается в 25-30% отитов
различной этиологии.

12. Отомикоз

Клиническая картина:
развивается постепенно, симптомы нарастают по мере прорастания
мицелия гриба в глубину кожи и обусловлены как механическим
повреждением тканей кожи слухового прохода, так и ферментативным,
токсическим действием грибков,
больные жалуются на зуд, болезненность в ухе, ощущение полноты,
заложенность и шум в ухе, умеренные выделения,
иногда появляется головная боль на стороне пораженного уха,
характер отделяемого - скопление казеозных масс, напоминающее
намокшую промокательную бумагу,
цвет отделяемого может быть различным: черно-коричневым при
поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при
инфицировании
грибами
Aspergillus
flavus,
серо-черным
при
пораженииAspergillus fumigatus. При пенициллезе отделяемое может быть
различных оттенков желтого цвета, иногда не отличимое от ушной серы,
кожа наружного слухового прохода при кандидозе покрыта желтоватобелыми корочками, творожистыми пленками, легко снимающимися, иногда
эти наложения выходят на кожу ушной раковины,
отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.

13. Отомикоз

Лечение:
проводится с учётом общего состояния организма и вида гриба - возбудителя
заболевания,
различные виды Aspergillus - нитрофунгин, экзодерил, ламизил;
грибы Candida - клотримазол (канестен), низорал, микозолон, пимафуцин,
при сочетанном грибковом и бактериальном поражении эффективными являются
экзодерил, батрафен,
местное применение противогрибковых препаратов: 1% р-ра или крема
клотримазола, ламизила, 2% спиртового р-ра нитрофунгина, флавофунгина,
предварительно проводят тщательную очистку наружного слухового прохода с
перекисью водорода. Затем в слуховой проход вводят турунду, смоченную одним из
указанных противогрибковых препаратов, и оставляют в ухе на 20 мин. Такую
процедуру повторяют 2-3 раза в день в течение 2-3 недель,
промывание уха теплым 3% р-ром борной кислоты с последующим вливанием капель
3% спиртового р-ра салициловой кислоты, смазывание кожи слухового прохода 10%
р-ром азотнокислого серебра,
при рецидивах микоза наряду с местной терапией назначают системную
противогрибковую терапию: дифлюкан (флуконазол) внутрь по 150 мг в капсулах - по
1 капсуле в сут в течение 7-14 дней; орунгал (интраконазол) по 100 мг в капсулах - по
1-2 капсулам в сут в течение 2-3 нед; низорал (кетоконазол) - по 1 таблетке (200 мг) в
сут, продолжительность лечения около 4 недель,
при наличии явлений аллергии проводится гипосенсибилизирующая терапия
антигистаминными препаратами и препаратами кальция.

14. Серная пробка

скопление серы, продуцируемой железами, расположенными в
перепончато-хрящевом отделе слухового прохода, и слущенного
эпидермиса
Скоплению серы способствуют узость и изогнутость наружного
слухового прохода. В ряде случаев отмечают гиперфункцию серных
желез, повышенную вязкость серы.
Образование пробок может быть связано с воспалительными
процессами, попытками удалять скопление серы и эпидермальных
масс в слуховом проходе с помощью спичек, шпилек и различных
других предметов.
Серная пробка может частично заполнять просвет наружного
слухового прохода или полностью обтурировать его.
Цвет серной пробки может быть от желтоватого до темнокоричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной или
каменистой. Длительно находясь в наружном слуховом проходе,
пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к
стенкам, иногда вызывая развитие пролежня.

15. Серная пробка

Клиническая картина:
субъективно серная пробка может длительно никак не
проявляться, либо появляется ощущение:
заложенности,
шум в ухе,
аутофония (восприятие собственного голоса заложенным
ухом),
иногда рефлекторный кашель,
слух снижается обычно при полной обтурации просвета
слухового прохода, чаще это наблюдается при попадании в
ухо воды, которая вызывает набухание серной пробки,
если пробка находится в костном отделе и оказывает
давление на барабанную перепонку, может появиться
головокружение, тошнота, головная боль, слух снижается
более значительно.

16. Серная пробка

Лечение.
Удаление серной пробки возможно при промывании наружного
слухового прохода либо сухим путём с помощью
инструментов, чаще всего - зонда с крючком

17. Инородные тела наружного слухового прохода

предметы или части их, чуждые организму, а также
некоторые насекомые, попавшие через естественное
отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в
его просвете
Удаление инородного тела наружного слухового прохода:
а -неправильное; б - правильное

18. ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА

В патологический процесс обычно вовлечены все три
основных отдела среднего уха (барабанная полость,
слуховая труба и сосцевидный отросток), однако
выраженность патологических изменений в этих
отделах различается.
При
определении
нозологической
формы
обычно
учитывается преимущественное развитие процесса в том или
ином отделе среднего уха.
Термином «острый средний отит» принято обозначать
преимущественное воспаление в барабанной полости,
развитие острого воспаления главным образом в слуховой
трубе - евстахиит, в сосцевидном отростке - мастоидит.
По течению различают острый и хронический средний отит.
По характеру воспаления - катаральный, серозный и
гнойный.

19. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

Тубоотит - это катаральное воспаление слизистой
оболочки
среднего
уха,
развившееся
вследствие
дисфункции слуховой трубы.
Причиной острого тубоотита часто является выраженное в
той или иной степени расстройство функций слуховой трубы,
приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости.
Проходимость глоточного устья трубы может быть нарушена
при распространении инфекции из верхних дыхательных
путей на слизистую оболочку слуховой трубы.
Инфицирование слуховой трубы происходит при острых
респираторных заболеваниях, гриппе, а у детей, кроме того,
при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся
катаром верхних дыхательных путей.

20. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Этиологическим фактором являются: вирусы, стрептококки,
стафилококки и др.
Более длительно действующими причинами нарушения
функций слуховой трубы, приводящими к развитию
хронического тубоотита, являются:
аденоидные вегетации,
различные хронические заболевания полости носа и
околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный
риносинусит, особенно хоанальный полип),
искривление перегородки носа,
гипертрофия задних концов нижних носовых раковин,
опухоли носоглотки,
резкие перепады атмосферного давления при подъёме и
спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии
водолазов и подводников (мареотит)

21. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

Клиническая картина:
ощущение заложенности уха,
понижение слуха, иногда шум в ухе,
аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе),
нередко эти жалобы появляются во время острой респираторной
инфекции или в период реконвалесценции после неё,
заложенность уха может появиться во время или после перепада
атмосферного давления, например при полёте в самолёте,
боль и ощущение давления в ухе могут быть сильными и появиться
сразу при перепаде давления или они выражены незначительно,
общее состояние страдает мало,
слух при остром тубоотите снижен умеренно - до 20-30 дБ, по типу
нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах.
Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или
проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета
слуховой трубы

22. Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

Лечение:
сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин и др.,
антигистаминные препараты (супрастин, гисманал, кларитин и др.),
очищать поочередно каждую половину носа и при этом не слишком
напрягаться,
не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру,
хороший лечебный эффект дает катетеризация (продувание) слуховой
трубы, выполняемая после тщательной анемизации ее глоточного устья,
Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель
0,1% р-ра адреналина или суспензии гидрокортизона,
различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос,
лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж
барабанной перепонки.
Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за
несколько дней. Эффективность лечения хронического тубоотита зависит
от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых
пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают
течение тубоотита.

23. Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит представляет собой стойкое
серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и
барабанной полости. Это заболевание развивается на фоне
дисфункции слуховой трубы (евстахеита), и характеризующееся
наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.
Существуют различные обозначения заболевания: «секреторный
отит», «серозный средний отит», «мукозный отит» и т.д.
Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего
отита является стойкое нарушение вентиляционной функции
слуховой трубы, усиленная секреция слизи и затяжное течение.
Характерными признаками его является появление в барабанной
полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость
и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.

24. Острый гнойный средний отит

острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной
полости, при котором в той или иной мере в катаральное
воспаление вовлекаются все отделы среднего уха
это довольно широко распространенное заболевание среднего уха,
которое может протекать то в легком виде, то, бурно развиваясь,
вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма,
в том и другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный
процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или
переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, также
ведущую к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям,
особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста,
отличительной особенностью этого заболевания в настоящее
время является менее острое начало и вялое течение, а в детском
возрасте - склонность к рецидивированию

25. Острый гнойный средний отит

Этиология
S. pneumoniae и H. influenzae до 80% - у
взрослых и детей,
реже M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или
ассоциации микроорганизмов,
вирусные отиты чаще наблюдаются при
эпидемиях вирусных заболеваний,
заболевания является сочетание таких факторов,
как понижение местной и общей резистентности
и попадание инфекции в барабанную полость

26. Острый гнойный средний отит

1.
2.
3.
Клиническая картина:
различают три стадии:
доперфоративную;
перфоративную;
репаративную
Не во всех случаях процесс обязательно проходит все
три стадии. В результате мобилизации достаточных
естественных
защитных
сил
организма
и
при
своевременном
проведении
интенсивной
терапии
заболевание может уже на первой стадии приобрести
абортивное течение

27. Острый гнойный средний отит Начальная, доперфоративная, стадия

характеризуется выраженными местными и общими симптомами,
ведущая жалоба - боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок,
темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной,
нестерпимой
(боль
возникает
в
результате
воспалительной
инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в
ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных
окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов),
иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии
сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой
оболочки,
одновременно возникает заложенность, шум в ухе, выявляется снижение
слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного
проведения звука,
в этот период нередко нарушается общее состояние больного - появляются
признаки интоксикации, повышается температура тела до 38-39 °С, в
периферической крови выявляются характерные для воспалительного
процесса сдвиги,
длительность начальной стадии острого среднего отита - от нескольких
часов до 2-3 сут. Признаки этой стадии могут быть выражены различно - от
явных до незаметных, однако главный признак - гиперемия барабанной
перепонки (всей или ее отдельной части) - присутствует всегда

28. Острый гнойный средний отит Перфоративная стадия

характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением
гноетечения,
при этом быстро стихает боль в ухе,
улучшается самочувствие больного,
снижается температура тела,
выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью
крови,
при отоскопии может наблюдаться так называемый пульсирующий
рефлекс, когда гной обозреваем через перфорацию и пульсирует
синхронно пульсу,
через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся
густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно
продолжается 5-7 дней.
Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, круглая с
дефектом перепонки. Щелевидные перфорации без дефекта ткани
встречаются реже. Более обширные перфорации бывают при
скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении

29. Острый гнойный средний отит Репаративная стадия

характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве
случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и восстановлением
слуха,
наряду с постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделений
исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее
блеск, становятся различимыми опознавательные контуры.
небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не
оставляя никаких следов,
при большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта
обычно не регенерирует и тогда, если перфорация все же закрывается,
этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда
здесь бывают отложения известковых солей,
перфорации округлой формы с выраженным дефектом ткани часто не
закрываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с
эпидермисом и образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями

30. Острый гнойный средний отит

Лечение:
должно быть дифференцированным в зависимости
от стадии заболевания, выраженности клинических
симптомов и учитывать особенности соматического
статуса пациента,
в острой стадии заболевания рекомендуется
амбулаторный режим, а при выраженном повышении
температуры, общем недомогании – постельный,
если есть подозрение на начинающееся осложнение
- мастоидит, особенно внутричерепной, больной
должен быть экстренно госпитализирован

31. Острый гнойный средний отит Лечение в доперфоративной стадии:

для купирования боли - спиртовый 3% р-р борной кислоты или левомицетина
пополам с глицерином, ушные капли отипакс (содержит неопиоидный анальгетикантипиретик феназон и лидокаин), анауран (содержит лидокаин и антибиотики
полимиксин и неомицин, не применять при наличии перфорации барабанной
перепонки!),
капли, предварительно подогрев до 38-40 °С, следует вливать в ухо, герметично
закрывая затем наружный слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов.
Подобное введение препаратов рекомендуется повторять 2-3 раза в течение суток,
антибиотикотерапия - амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сут в течение 7-10 дней.
при отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует
произвести смену антибиотика на аугментин (по 0,625-1,0 г внутрь 2-3 раза в сут) или
цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сут),
при аллергии на р-лактамные антибиотики назначают современные макролиды
(рулид по 0,15г внутрь 2 раза в день; спирамицин по 1,5 млнМЕ внутрь 2 раза в день),
курс антибиотикотерапии - не менее 8-10 дней. Преждевременная отмена
препаратов способствует рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной
полости, что ведет к стойкой тугоухости,
внутрь парацетамол по 0,5 г 4 раза в сут или диклофенак (вольтарен) по 0,05 г 3 раза
в день,
местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий
разрешение воспалительного процесса

32. Острый гнойный средний отит Лечение в доперфоративной стадии:

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита
занимает катетеризация слуховой трубы (через катетер
после продувания вводят в барабанную полость 2-3 капли
0,1% р-ра адреналина, а после этого смесь суспензии
гидрокортизона и пенициллина (либо другого антибиотика, с
учетом характера флоры), растворенного в изотоническом
растворе хлорида натрия),
если, несмотря на проводимое лечение, при отоскопии
наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то
показан парацентез - разрез барабанной перепонки

33. Парацентез - разрез барабанной перепонки

Места разреза барабанной перепонки по различным авторам:
1, 2 - Politzer;
3 - Jacobsolm;
6 - Bonninghaus; 7 - Haug;
4 - Schwartze, Heine; 5 - Gruber;
8 -Troltsch;
9, 10 - Passow.

34. Острый гнойный средний отит Лечение в перфоративной стадии:

больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты,
сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы,
при обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ,
флуифорт, синупрет), эреспал - противовоспалительный препарат, уменьшающий
гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного
эпителия слуховой трубы,
физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧили СВЧ-терапия, лазеротерапия) и
согревающие компрессы на ухо в домашних условиях,
местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока
гнойного отделяемого из барабанной полости (больной должен быть
проинструктирован, чтобы он самостоятельно мог 2-3 раза в день удалять гнойный
секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты
накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым
оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку - кзади и книзу) и зонд или
спичку с ватой осторожно вводят вглубь слухового прохода до барабанной перепонки.
Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата останется сухой. При густом гное
предварительно в слуховой проход вливается теплый р-р 3% перекиси водорода,
после чего ухо следует тщательно просушить),
после удаления гнойного секрета в ухо вливают лекарственный раствор, подогретый
до 37 °С (0,5-1% р-р диоксидина, 20% р-р сульфацила натрия, капли «отофа»,
содержащие активное вещество рифамицин, нормакс, ципромед и др.),
спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется,
так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки
барабанной полости и выраженный болевой синдром.

35. Острый гнойный средний отит Лечение в репаративной стадии:

антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые
процедуры также завершаются,
основное внимание после исчезновения перфорации обращается на
восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение
резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по
Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную
полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек,
с этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с
помощью пневмоворонки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой,
рекомендуется продолжить витаминотерапию, назначаются биостимуляторы
- апилак, актовегин,
чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят
контрольную аудиометрию.
При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с
ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.
Перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти
никаких следов, иногда при образовании рубца в нем откладываются
известковые соли - петрификаты, имеющие вид белых пятен.

36. Острый гнойный средний отит

1.
2.
3.
Прогноз.
Наряду с отмеченным благоприятным течением острого гнойного
среднего
отита,
оканчивающимся
выздоровлением
и
восстановлением слуха, возможны и другие исходы:
переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный
средний отит), с образованием стойкой перфорации барабанной
перепонки, с рецидивирующим гноетечением и прогрессирующим
снижением слуха;
развитие одного из осложнений острого гнойного среднего отита:
мастоидита (антрита у детей), петрозита, лабиринтита, пареза
лицевого нерва, одного из внутричерепных осложнений (менингит,
абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, сепсис
и др.);
формирование спаек и сращений в барабанной полости, между
слуховыми
косточками
вызывает
их
тугоподвижность
и
прогрессирующую тугоухость - развивается адгезивный средний
отит.

37. Особенности течения острого гнойного отита у детей

1.
2.
Этиология:
У новорожденных гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки
семейства Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae и др.), а также S. aureus.
У детей старше 1 мес, как и у взрослых, основными возбудителями среднего отита
являются S. pneumoniae и H. Influenzae.
Анатомо-физиологических особенностей уха у детей:
в детском возрасте относительно короткая и широкая слуховая труба, через
которую в барабанную полость может проникать не только инфекция из носа и
носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании;
у новорожденных воспаление в среднем ухе нередко развивается из-за попадания
в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время
родов;
в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки
эмбриональной миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития
инфекции
развитие стаза в задних отделах полости носа, чему благоприятствует
преимущественно горизонтальное положение грудных детей,
аденоиды, обтурирующие глоточное устье слуховой трубы и являющиеся
источником инфицирования, так как в них нередко вегетируют вирусы

38. Клиническая картина

характеризуются слабой выраженностью местных симптомов
практически отсутствуют у грудных детей и данные анамнеза, являющиеся важным
подспорьем при постановке диагноза,
в то же время поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от
поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за
болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери,
в первые дни ребёнок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются
маятникообразные движения головой; в последующем он, напротив, угнетен, много
спит, присоединяются нарушения функций желудочно-кишечного тракта, появляются
понос, рвота, ребенок сильно худеет,
температура вначале субфебрильная, через 1-2 дня может подняться до высоких
цифр (39,5-40 °С),
важным симптомом является болезненность при надавливании на козелок,
обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления
на воспаленную барабанную перепонку
появление симптомов раздражения мозговых оболочек, определяемых как
менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, иногда затемнение сознания,
такое состояние, в отличие от менингита, развивается не за счет воспаления
мозговых оболочек, а вследствие их раздражения бактериальными токсинами.
Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и
опорожнения полостей среднего уха от гноя

39. Лечение отита у детей

проводится в зависимости от выраженности клинических проявлений и давности
заболевания, наличия осложнений, общего состояния ребенка:
антибактериальная терапия – детям до 2 лет при остром гнойном среднем отите
является абсолютным показанием, особенно при выраженных клинических признаках
заболевания и повышении температуры до 38 °С и выше,
предпочтение отдается β-лактамным антибиотикам (аугментин, цефуроксим), либо
применяются
современные
макролиды
(азитромицин,
кларитромицин)
в
соответствующей возрасту дозировке,
для улучшения проходимости слуховой трубы и оттока содержимого из барабанной
полости используют сосудосуживающие препараты (0,05% р-р нафтизина, санорин,
називин и др.) в виде капель в нос, которые назначают 2-3 раза в день,
у детей до 1 года используют изотонический раствор хлорида натрия с адреналином,
который за 10 мин до кормления в виде капель вливают в нос. Предварительно
ребенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое из носа отсасывают
небольшим резиновым баллончиком,
анемизацию области глоточного отверстия слуховых труб лучше выполнять с
помощью зондика с ваткой, смоченной в растворе анемизирующего лекарственного
вещества,
при подозрении на аденоидит используют растворы протаргола, колларгола. Если
аденоиды закрывают устье слуховой трубы, то они должны быть удалены после
стихания воспаления в ухе.

40. Лечение отита у детей

Детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан парацентез.
Показания к парацентезу в каждом отдельном случае устанавливают
индивидуально. В сомнительных случаях, когда отоскопическая картина
малоубедительна, а явления токсикоза нарастают, лучше выполнить
парацентез. Так же как и у взрослых, разрез выполняется в задних
квадрантах барабанной перепонки. Появление гноя в месте разреза абсолютный признак отита, но иногда гной появляется через несколько
часов после парацентеза.
Эффект от парацентеза сказывается очень быстро, однако иногда через
день или два гноетечение прекращается и явления токсикоза
возобновляются вследствие нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В
этом случае показан повторный парацентез.
При наличии перфорации барабанной перепонки у детей чаще, чем у
взрослых, в барабанной полости развиваются грануляции, которые могут
закрыть перфорацию и нарушить отток. Поэтому в ухо рекомендуется
вливать сосудосуживающие капли, например 0,1% р-р адреналина (по 3
капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком и вливают
30% р-р сульфацила натрия - по 5 капель 3 раза в день, анауран, нормакс,
полидекс и др

41. Профилактика

Предупреждение заболеваний среднего уха должно проводиться со дня рождения.
Оно состоит из комплекса мероприятий общего и индивидуального характера с
учетом возраста, состояния питания, условий быта ребенка и т.д.
Мероприятия общего характера включают комплекс мер с целью организации
гигиенического режима и повышения сопротивляемости организма ребенка.
Предупреждение острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей,
закаливание, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами и
соответствующая возрасту диета - все эти меры являются основой профилактики
отитов у ребенка. Заболевания уха реже бывают у грудных детей, находящихся на
грудном вскармливании.
Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они
нередко приводят к возникновению воспалительных изменений в среднем ухе у
детей. Если у ребенка развилось острое респираторное заболевание, одной из
основных задач является восстановление носового дыхания с использованием
сосудосуживающих препаратов. Учитывая, что в грудном возрасте задержка секрета
чаще бывает в задних отделах носа, ребенку при кормлении следует придавать
вертикальное положение, чтобы предотвратить затекание слизи в устье слуховой
трубы.
Острое воспаление среднего уха у ребенка нередко протекает латентно (со стертыми
отоскопическими признаками, без выраженной температурной реакции), на фоне
общего заболевания, в этом случае при планировании лечения необходим тесный
контакт отоларинголога и педиатра

42. Хронический гнойный средний отит

1.
2.
3.
хроническое гнойное воспаление среднего уха,
характеризующееся триадой признаков:
наличием стойкой перфорации барабанной
перепонки,
постоянным или периодически повторяющимся
гноетечением из уха,
прогрессирующей тугоухостью
обычно является результатом перенесенного
острого
гнойного
среднего
отита
или
травматического
разрыва
барабанной
перепонки

43. Хронический гнойный средний отит

1.
2.
1.
2.
Классификация.
По характеру патологического процесса в среднем ухе, по
особенностям клинического течения и тяжести заболевания
хронический гнойный средний отит делят на две формы:
мезотимпанит;
эпитимпанит.
В соответствии с Международной классификацией болезней
(МКБ-10) эти формы обозначают как
хронический туботимпанальный гнойный средний отит
(мезотимпанит)
хронический эпитимпано-антральный гнойный средний
отит (эпитимпанит).

44. Отличительные особенности

мезотимпанит характеризуется относительно
благоприятным
течением,
так
как
в
воспалительный процесс вовлечена слизистая
оболочка, а эпитимпанит всегда имеет
недоброкачественное
течение,
поскольку
сопровождается кариесом (некрозом) костной
ткани,
отоскопически основное различие состоит в том,
что
при
мезотимпаните
перфорация
располагается в натянутой части барабанной
перепонки. Для эпитимпанита характерна
перфорация в ненатянутой части барабанной
перепонки

45. Типы перфораций барабанной перепонки при мезотимпаните (а) и эпитимпаните (б)

Типы перфораций барабанной перепонки при
мезотимпаните (а) и эпитимпаните (б)

46. Профилактика средних отитов

1.
2.
3.
4.
5.
С грудным молоком ребенок получает вещества, обеспечивающие неспецифическую гуморальную
защиту, например лизоцим, иммуноглобулины, что очень важно для адаптации ребенка к условиям
внешней среды. Поэтому важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов
является вскармливание ребенка грудным материнским молоком.
Частота острого среднего отита у детей до недавнего времени была обусловлена детскими
инфекционными заболеваниями. Благодаря проведению массовой специфической профилактики в
настоящее время удалось добиться снижения заболеваемости детей такими инфекциями, как корь
и скарлатина.
На заболеваемость отитом детей и взрослых влияют и ряд других факторов:
Высокая распространенность респираторных вирусных инфекций, снижающих мукоцилиарную
ак

При заболеваниях уха (острых или хронических гнойных ) несколько раз в день проводят тщательный туалет уха. Слуховой проход досуха протирают ватой, навернутой на ушной зонд с нарезкой, или осторожно промывают дезинфицирующими растворами (борная кислота, ) при помощи стограммового . При гноетечениях следует вводить турунду в слуховой проход на 2-3 часа и заменять ее по мере увлажнения. Для размягчения корок вводят щелочные капли. После туалета уха закапывают капли, которые должны быть подогреты до температуры тела, чтобы не вызвать раздражения лабиринта (головокружение, ). Для выполнения этой процедуры больного надо положить на бок, оттянуть ушную раковину кзади и кверху, влить капли и оставить больного полежать 20-25 мин. При наложении на ухо согревающего компресса в центре салфетки делают продольный , через который ушную раковину выводят наружу.

Порошки, применяемые для вдувания в ухо, нос или глотку, должны быть сухими, тщательно измельченными. Вдувание делают с помощью специального порошковдувателя.

Капли в нос можно вводить больному, находящемуся в сидячем положении с запрокинутой головой, но лучше в положении больного на спине. Слизистая оболочка полости носа орошается лучше, если больной поворачивает голову в ту сторону, в какую ноздрю вводят капли. Для введения в нос лучше пользоваться чайной ложечкой; эмульсию перед введением разжижают нагреванием ложечки.

При носовых кровотечениях часто бывает необходимо сделать носовой полости (см. ).

После операции в полости носа и придаточных пазухах для уменьшения отека лица в первые дни прикладывают пузырь со льдом.

При уходе за больными после операции на глотке нужно следить за оттоком , правильным питанием.

Лечебно-диагностические вмешательства и сестринский уход при заболеваниях уха и сосцевидного отростка Выполнила интерн кафедры оториноларингологии СГМУ Тюлюбаева М. А. г. Архангельск, 2017 год

Анатомия Анатомически ухо делиться на: Наружное ухо Среднее ухо Внутреннее ухо ушная раковина; наружный слуховой проход барабанная полость со всем содержимым слуховая труба сосцевидный отросток Лабиринт, 3 части: преддверие, улитка, полукружные каналы

1 - барабанная струна (Chorda tympani); 2 - слуховые косточки; 3 - клетки сосцевидного отростка (Cellula mastoidalis); 4 - барабанная полость (Cavum tympani); 5 - наружный слуховой проход (Meatus acusticus externus); 6 - барабанная перепонка (Membrana tympani); 7 - внутренняя яремная вена (V Jugularis interna); 8 - полукружные каналы (Canalis semicircularis); 9 - лицевой нерв (N. facialis); 10 - вестибулокохлеарный нерв (N. Vestibulocochlearis); 11 - улитка (Cochlea); 12 - внутренняя сонная артерия (A. carotis interna); 13 - мышца напрягающая нёбную занавеску (M. tenzor veli palatini); 14 - евстахиева труба (Tuba auditiva); 15 - мышца поднимающая нёбную занавеску

Физиология звукового анализатора Естественным, адекватным раздражителем звукового анализатора является звук При помощи звукового анализатора человек различает звуки по их высоте, громкости и окраске (тембру). Высота того или другого звука (тона) определяется частотой колебаний. Человеческое ухо воспринимает звуки с частотой колебаний примерно от 16 до 20 000 Гц.

Методика исследования уха наружный осмотр и пальпация отоскопия исследование функции слуховых труб лучевая диагностика исследование функции слухового анализатора (исследование слуха с помощью речи, камертональные пробы, аудиометрия) исследование функции вестибулярного анализатора (спонтанный нистагм, тонические реакции отклонения рук, исследование устойчивости в позе Ромберга, походка по прямой линии и фланговая, вестибулярные пробы: вращательная и калорическая)

Методы обследования уха I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха или с правого. Производят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области, впереди слухового прохода. 1. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослых необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. У детей оттягивание ушной раковины производится не кверху, а книзу и кзади. При оттягивании ушной раковины указанным образом происходит смещение костного и перепончатого хрящевого отделов слухового прохода, что дает возможность ввести ушную воронку до костного отдела. Воронка удерживает слуховой проход в выпрямленном положении, и это позволяет произвести отоскопию. 2. Для осмотра заушной области правой рукой отворачивают правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. 3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого человека болезненность при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста такая болезненность появляется и при среднем. 4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют правый сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте пальцем правой руки.

Отоскопия: 1. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. 2. Оттяните левой рукой правую ушную раковину пациента кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронцу введите пальцами левой руки. 3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении (после оттягивания ушной раковины кверху и кзади у взрослых), воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в его стенку. 4. Производят легкие перемещения наружного конца воронки, для того чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки. 5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.

Описание нормальной отоскопической картины: Наружный слуховой проход широкий, кожа розовая, чистая, небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, имеет чёткие контуры и опознавательные пункты.

Аномалии развития уха 1. Ушная раковина макротия микротия анотия дополнительные придатки 2. Атрезия слухового прохода 3. Врожденный анкилоз стремени 4. Аномалии развития внутреннего уха (Аплазия или мальформации улитки)

Травмы уха 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Травмы ушной раковины и наружного слухового прохода Отогематома Ожоги I-IV степени Отморожения I-IV степени Перихондрит, хондрит ушной раковины Травмы среднего уха (разрыв барабанной перепонки, повреждение слуховых косточек, слуховой трубы) Баротравма Акустическая травма

Инородные тела уха Живые Неживые умерщвление удаление пинцетом, путём закапывания в НСП ушными щипцами, спиртосодержащих растворов, крючком. Так же растительных масел или воды, затем промывание НСП, промывание НСП (шприц Жане) аспирационный метод.

Гнойно-воспалительная патология наружного уха Выделяют острую и хроническую (более 6 -12 ти недель) формы) Ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс) Диффузный наружный отит (экзема, дерматит, рожистое воспаление, перихондрит, герпес, хондроперихондрит итд)

Жалобы: резкая боль в ухе, нередко иррадиирующая в зубы, шею, диффузно распространяющаяся по всей голове, боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает давление на стенки наружного слухового прохода, резкая болезненность возникает при надавливании на козелок, при оттягивании ушной раковины

Диагностика сбор жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР-органов, в том числе отомикроскопию и эндоскопию наружного слухового прохода, лабораторные и микробиологические исследования, по показаниям функциональные исследования органа слуха, лучевые и магнитно- резонансные методы. Анализ полученных результатов позволяет объективно определить характер процесса в ухе.

Лечение: исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода, местная терапия (Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита существуют в форме мазей, кремов, ушных капель) хирургическое лечение наружных отитов- по показаниям!!! (дренирование абсцессов наружного слухового прохода, удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода. Объем вмешательства - в пределах зоны патологического процесса)

Острый средний отит Определение: это острое воспаление полостей среднего уха Этиология: Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)

Классификация: 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную Классификация В. Т. Пальчуна: I. Стадия острого евстахеита (тубоотита) II. Стадия острого катарального воспаления. III. Стадия острого гнойного воспаления. IV. Постперфоративная стадия V. Репаративная стадия. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая

Диагностика: 1) Жалобы: боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха, выделения из уха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос 2) наружный осмотр: в стадию острого гнойного воспаления-эвакуация гноя в слуховой проход.

Стадия острого евстахеита Стадия острого катарального воспаления. Стадия острого Постперфо гнойного воспаления ративная стадия. Репаратив ная стадия Втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательны е знаки определяются с трудом или не определяются Выраженная гиперемия барабанной перепонки, не контурирует, выбухание барабанной перепонки. В барабанной перепонке может появиться перфорация. перфораци я закрывает ся рубцом. перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое

Лечение: Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная - интраназальная терапия). Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома (Местная терапия, Парацентез барабанной перепонки) Системная антибактериальная терапия – устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО.

Парацентез (от греч. parakentesis - прокалывание, прокол; синоним тимпанотомия) - разрез барабанной перепонки; введен в практику для опорожнения барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите.

Осложнение острых средних отитов Мастоидит-деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка Антрит (син. отоантрит) - воспаление слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста Различают: острый и хронический мастоидит Первичный и вторичный

Этиология: травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) гематогенная метастатическая (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите

Клиника: Субъективные признаки: спонтанные боли позади ушной раковины, иррадиируют в область виска, темени, затылка, зубов, глазницы, значительно реже боль распространяется на всю половину головы; ощущение пульсации в сосцевидном отростке, синхронной с пульсом Объективные признаки: острое начало с повышением температуры, ухудшением общего состояния, интоксикация, головная боль. Выражена оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение кожи заушной области, сглаженность заушной кожной складки по линии прикрепления ушной раковины.

Диагностика: Отоскопия: в НСП обнаруживают большое количество гноя, нависание задневерхней стенки НСП Исследовании слуховой функции (тональной аудиограммы, камертональных тестах и данных исследований шепотной и разговорной речью) Исследование вестибулярной функции(по данным анамнеза, жалоб, регистрации спонтанных вестибулярных реакций и проб на координацию движений) Рентгенологическое исследование (КТ височных костей)

Лечение: Консервативное лечение (антибактериальная терапия) Хирургическое лечение мастоидита (антротомия, мастоидоэктомия, вскрытие клеток сосцевидного отростка)

Экссудативный средний отит (ЭСО) Негнойное воспалительное заболевание среднего уха, патогенетически связанное с дисфункцией слуховой трубы и характеризующееся наличием густого вязкого или серозного секрета в барабанной полости, медленно прогрессирующей кондуктивной тугоухостью.

Факторы развития: длительного нарушения дренажной и вен- тиляционной функций слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита

Классификация: По длительности ЭСО: 1. Острый– продолжительность заболевания до 3 недель. 2. Подострыйпродолжительность заболевания от 3 до 8 недель. 3. Хроническийпродолжительность заболевания более 8 недель. По стадиям ЭСО: 1 стадия – катаральная (длительность течения заболевания до 1 месяца). 2 стадия – секреторная (характеризуется продолжительностью заболевания от 1 до 12 месяцев). 3 стадия – мукозная (развивается при продолжительности заболевания от 12 до 24 месяцев). 4 стадия – фиброзная (развивается при продолжительности ЭСО более 24 месяцев).

Диагностика: 1. Анализ жалоб. 2. Наружный осмотр и отоскопия. 3. Отомикроскопия. 4. Речевое и камертональное исследования слуха. 5. Пороговая тональная аудиометрия. 6. Акустическая импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия). 7. Оптическая эндоскопия носоглотки и тубарной области. 8. КТ височных костей.

Утолщение барабанной перепонки, (беловатый, красный или цианотичный) цвет, за перепонкой пузырьки воздуха или уровень жидкости. втянутость и ограничение подвижности барабанной перепонки, деформация светового конуса, выпирание в наружный слуховой проход рукоятки молоточка. При развитии в полости среднего уха фиброзносклеротических изменений барабанная перепонка выглядит истонченной и атрофичной. Длительно протекающий хронический экссудативный средний отит приводит к образованию на барабанной перепонке соединительнотканных рубцов и очагов мирингосклероза.

Лечение: Цель: восстановление функции слуховой трубы и удаление экссудата из барабанной полости. Лечение следует начинать дети –аденотомия, взрослыес катетеризации слуховой трубы, назначения курса антибиотиков, проведения продуваний по Политцеру. Если эти методы не принесли результата, рекомендуется провести шунтирование барабанной полости.

Ранняя диагностика ЭСО позволяет своевременно и в полном объёме оказывать весь спектор лечебных мероприятий направленных на санацию носоглотки и восстановление функции слуховых труб.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) -это хроническая инфекция среднего уха и перфорированной барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 2 недель. Среди всех хронических заболеваний ЛОР органов ХГСО является наиболее частой патологией (до 48, 8%)

Классификация: хронический туботимпальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит) хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).

Мезотимпанит форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки Эпитимпанит форма ХГСО, характеризующаяся локализацией пер- форации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождающаяся кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе. При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих выше обозначенных форм

Клиника: Жалобы: снижение слуха на больное ухо различной степени выраженности, оторея(от скудных слизистых до гнойных с ихорозным запахом), шум в больном ухе разной частотности, ощущение за- ложенности и дискомфорт в больном ухе.

Диагностика: отомикроскопия (или отоэндоскопия), камертональное исследование, тональная пороговая аудиометрия, компьютерная томография височных костей высокого разрешения (КТ), реже магнитно-резонансная томография (МРТ).

Роль медсестры и уход за больными При уходе за больными гнойным средним отитом медсестра может под наблюдением врача промыть ухо дезинфицирующим раствором, после чего влить в него 3– 5 капель лекарственного вещества, подогретого до температуры тела, чтобы не раздражать вестибулярный анализатор. Медсестра участвует в подготовке и проведении парацентеза (стерилизация инструмента, подготовка перевязочного материала, фиксация головы больного во время вмешательства, наложение повязки). Медсестра готовит больного к «большой» операции (снятие волос вокруг ушной раковины). Большого внимания требуют больные, перенесшие слухулучшающую операцию (стапедопластика, тимпанопластика). Необходим строгий постельный режим: в течение 5 дней больной не должен поворачивать голову, в палате должна соблюдаться тишина. чтобы не раздражать посторонними звуками оперированное ухо. В послеоперационном периоде медсестра является активным помощником лечащего врача (контроль температуры и за общим самочувствием больного, выполнение врачебных назначений, активное участие в перевязках и т. д.).

Простейшие приемы ухода и лечения при заболеваниях уха обычно не требуют специальных приспособлений и сложных инструментов. Они легко выполнимы как в больничной, так и в амбулаторной обстановке, равно как и на пунктах первой помощи предприятий, совхозов или колхозов.

Уход за больными с заболеваниями уха состоит в очистке уха и введении в него различных лекарственных веществ.

Способы очистки уха. Во многих случаях перед осмотром барабанной перепонки необходимо очистить наружный слуховой проход от серы, гноя или корок. Очистка наружного слухового прохода является одним из элементов лечения уха; она может быть произведена влажным и сухим способом.

Влажный способ очистки (промывание уха) производится в тех случаях острого или хронического гнойного воспаления среднего уха, когда гноетечение настолько обильно, что удаление гноя путем высушивания ватой не может быть полным (в руках больного) или отнимает много времени у лечащего персонала.

Промывание уха можно произвести при помощи 100граммового ушного шприца или лучше для безопасности, особенно в руках не медицинского персонала, с помощью обыкновенного резинового баллона. Резиновые баллоны бывают двух видов: сплошь резиновые с толстым наконечником, который трудно ввести в отверстие слухового прохода, и с костным наконечником, более пригодные для этой цели.

Во избежание случайного ранения стенок наружного слухового прохода на костяной наконечник следует надеть тоненькую, на конце косо срезанную резиновую трубочку длиной 3 - 4 см.

Ухо промывают теплыми дезинфицирующими растворами, чаще 3% раствором борной кислоты. Больной сам придерживает почкообразный тазик, плотно прижимая его к боковой поверхности шеи. Для лучшего выпрямления слухового прохода ушную раковину у взрослых оттягивают левой рукой кзади и кверху, правой же рукой резиновый конец баллона вводят в ухо больного, но не глубже 1 см. Струя теплой воды отдельными порциями с умеренной силой направляется вдоль задней стенки слухового прохода.

Наполняя резиновый баллон жидкостью, следует путем выжимания убедиться в том, что в нем нет воздуха; в противном случае пузырьки воздуха, смешиваясь с водой, вызывают при промывании шум, неприятный для больного. После промывания голову больного наклоняют набок, чтобы дать вытечь воде из уха. Остатки воды из глубины слухового прохода удаляют вагой, навернутой на зонд.

Перед промыванием серной пробки последняя должна быть размягчена впусканием в ухо в течение 2 - 3 дней щелочных капель.

Сухой способ очистки уха более целесообразен, чем промывание, так как при промывании легко можно внести вторичную инфекцию в ухо. Высушивание или протирание слухового прохода ватой применяют для удаления гноя из слухового прохода в тех случаях, когда гноетечение невелико или когда промывание противопоказано вследствие состояния раздражения кожи стенок слухового прохода (например, при дерматитах, экземе, фурункуле).

Для протирания и высушивания уха пользуются тонкими зондами с винтовой нарезкой на конце. Гладкие и пуговчатые зонды для этой цели не годятся. Наматывать вату на зонд следует туго; острый конец зонда надо хорошо прикрыть ватой, чтобы не поранить стенок слухового прохода или барабанной перепонки.

Перед тем как приступить к очистке уха, необходимо тщательно вымыть руки с мылом; вату следует употреблять гигроскопическую стерильную. Приготовленный зонд с ватой с целью стерилизации проводят над пламенем спиртовки.

Вытирание уха производят следующим образом. Левой рукой удерживают ушную воронку и оттягивают ушную раковину кзади и кверху, а правой осторожно вводят зонд с навернутой на конце ватой на глубину до 2,5 см или до самой барабанной перепонки. Легкие вращательные движения зонда способствуют лучшему впитыванию ватой выделений. Вытирание уха повторяют до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет совершенно сухой; только тогда, если нужно, впускают капли.

Сухой способ лечения гнойных воспалений среднего уха с помощью введения ушных тампонов имеет целью дренировать среднее ухо и является в некоторых случаях одним из лучших способов лечения . Он может применяться также и после промываний или впускания капель в ухо, но в этих случаях перед введением тампона необходимо высушивать слуховой проход. Введение ушных тампонов производят следующим образом.

Для выпрямления и расширения слухового прохода левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху. Захватив коленчатым пинцетом конец ушного тампона, который представляет собой узкую марлевую специально сложенную полоску длиной не более 5 см, осторожно продвигают его вдоль слухового прохода на глубину не более 2,5 см. Вынув пинцет, опять захватывают марлевый тампон, на 1 - 1,5 см отступя от его конца, и осторожно продвигают до соприкосновения с барабанной перепонкой.

Слуховой проход следует выполнять ушным тампоном рыхло, чтобы он не вызвал задержки гноя в глубине. Ушные тампоны меняют 5 - 6 раз в день при обильном гноетечении или 1 - 2 раза в день при более скудном. Все приемы ухода за ухом должны выполняться нежно, с соблюдением самой строгой асептики, иначе возможно развитие осложнений (например, наружного отита).

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Страница 11 из 21

Тема 6. Заболевания уха. Сестринский уход за больными.

Конкретные цели занятия: иметь представление о клинической анатомии уха, знать о причинах, путях распространения инфекции в ухо, клинических проявлениях и лечении при наружном отите, при остром и хроническом гнойном среднем отите, знать ранние клинические признаки основных отогенных внутричерепных осложнений и принципы лечения их, знать клинические формы негнойных заболеваний уха как основной причины тугоухости и организационные формы сурдологической помощи, уметь выполнять основные сестринские манипуляции при патологии уха, а также организовать сестринский уход за пациентами, страдающими болезнями органа слуха.
Распределение рабочего времени .
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (клинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия к занятию
Инструменты: смотровой ЛОР инструментарий, воронка Зигле, баллон Политцера, ушные зонды, ушной пинцет, шприц Жане, набор для операций на ухе (парацентезная игла, инструменты для мастоидэктомии, РО па среднем ухе).
Таблицы (слайды): разрез височной кости (3 раздела уха), барабанная перепонка, медиальная стенка барабанной полости, лабиринт (костный, перепончатый), острый средний отит, парацентез, мастоидит, формы хронического гнойного среднего отита (эпитимпанит, мезотимпанит), промывание аттика, пути проникновения инфекции из уха в полость черепа, формы отогенных внутри-черепных осложнений.
Муляжи : височная кость, костный лабиринт, медиальная стенка барабанной полости.
Костные препараты : распил височной кости, слуховые ко сточки, этапы операции на среднем ухе.
Краткое содержание . В лекции разбираются вопросы клинической анатомии наружного, среднего и внутреннего уха, используются таблицы, муляжи и
костные препараты. Анализируются возрастные анатомические различия височной кости и их роль в особенностях клинического течения ряда заболеваний (острый средний отит, антрит и т. д.).
Анатомо-топографическая характеристика барабанной полости, пути распространения инфекции из среднего уха в полость черепа. Этому же вопросу уделяют внимание при разборе анатомии внутреннего уха. Кратко разбирается строение слухового и вестибулярного анализаторов.
Рассматривается клиника наиболее распространенных форм патологии наружного уха (фурункул наружного слухового прохода, диффузный наружный отит).

Таблица 12
Классификация воспалительных заболеваний уха

Наружный отит	Средний отит		Лабиринтизм (но патогенезу)
		хронический
а) фурункул наружного слухового прохода	а) острый катар уха (евстахеит)	а) экссудативный	а) тимпаногенный
б) дерматит наружного слухового прохода	б) острый гнойный (первичный)	б) аллергический	б) гематогенный
в) экзема	в) острый гнойный (вторичный)	в) гнойный (эпитимпанит)	в) менингогенный
	г) средний отит у новорожденных	г) гнойный (мезотимпанит)	г) травматический

При диффузном наружном отите имеет место, разлитое поражение кожи слухового прохода. При общности жалоб следует учитывать данные отоскопической картины. При фурункуле обнаруживается конусовидный инфильтрат на одной из стенок перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, слух, как правило, не страдает. У больного диффузным наружным отитом кожа слухового прохода инфильтрирована, гиперемирована, просвет сужен, в нем много слущенного эпителия. Слух заметно не страдает.
Лечение заключается в местном применении антисептических и гормональных мазей, согревающих компрессов, физиотерапевтических процедур (УФ О, УВЧ). При необходимости назначают антибиотики, антигистаминные препараты.
Рассматриваются причины, наиболее важные звенья патогенеза, клиническое течение гнойного среднего отита.
При определении причин острого среднего отита подчеркивается большое значение состояния носа, его придаточных пазух и глотки, роль простудного фактора. Отмечается высокая распространенность заболевания (15–30% от общего числа заболеваний уха). Более 60% всей тугоухости вызвано острым средним отитом, перенесенным в детстве.
Пути проникновения инфекции в среднее ухо: через слуховую трубу (тубогенный путь), через наружный слуховой проход (при травме барабанной перепонки), гематогенный, редко – ретроградный (при первичных мастоидитах).
Клиника заболевания разбирается по стадиям течения. При этом учитывается ведущее значение отоскопии.
Острое гнойное воспаление среднего уха при типичном течении проходит 3 стадии:
1) неперфоративная – начало воспалительного процесса в среднем ухе, нарастание клинических проявлений в связи со скоплением гнойного экссудата в барабанной полости и всасыванием токсинов в кровяное русло (бурное начало, боль в ухе, высокая температура, шум и заложенность уха, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная СОЭ). Отоскопия: от радиарной инъекции сосудов на барабанной перепонке до диффузной гиперемии. В конце периода – выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода.
2) перфоративная – появление гноетечения из уха, уменьшение интоксикации (снижение температуры, улучшение общего самочувствия). Отоскопия: гиперемия барабанной перепонки, появление точечной перфорации (как правило, в передненижнем квадранте). Иногда о наличии ее можно говорить по «пульсирующему гнойному рефлексу» – толчкообразному выделению капель гноя, синхронному пульсу.
3) репаративная – прекращение гноетечения, восстановление целостности и
цвета барабанной перепонки, нормализация слуха.
Длительность стадий различна, но в типичных случаях продолжительность заболевания составляет 2–3 недели. Необходимо дифференцировать острый средний отит и фурункул наружного слухового прохода.
Обращается внимание на особенности возникновения и течения отитов в детском возрасте, и факторы, предопределяющие возникновение этого заболевания.
В раннем детском возрасте наблюдается преобладание симптомов общей интоксикации над местными проявлениями, картина выраженного токсикоза усугубляется явлениями менингизма (раздражения мозговых оболочек: рвота, запрокидывание головы, положительные менингиальные симптомы), отмечаются также признаки парентеральной диспепсии в виде поноса, рвоты, потери веса и др. Причины разнообразны.
Комплексное лечение острого среднего отита предполагает проведение активной противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, назначение физиотерапевтических средств с обязательным обеспечением оттока гноя из барабанной полости (назначение сосудосуживающих капель в нос в течение всего периода заболевания).
Одним из эффективных лечебных методов, особенно в детском возрасте, является парацентез. Необходимо уточнить показания к нему, доказать родителям безопасность этого метода.
Показания к парацентезу: сильная боль в ухе, высокая температура и другие признаки интоксикации, барабанная перепонка выпячена, имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но спонтанной перфорации не наступает.
Место парацентеза (разреза барабанной перепонки) – задненижний квадрант. Следует запомнить, что барабанная перепонка после парацентеза заживает лучше, чем после спонтанного прободения.
Особенности течения острого среднего отита при (корь, тифы, скарлатина, грипп):
1) отиты часто двусторонние (гематогенный путь попадания инфекции);
2) основной патологоанатомической особенностью такого рода отитов (вторичные отиты) является преобладание процессов альтерации (некроза). При этом распадается слизистая оболочка, даже слуховые ко сточки, образуются обширные перфорации барабанной перепонки, резко страдает слуховая функция.
Гриппозные отиты характеризуются скоплением геморрагического экссудата во всех полостях среднего уха, образуются кровоизлияния (геморрагические пузыри) в барабанной перепонке, в коже наружного слухового прохода.

Исходы острого гнойного среднего отита:
а) полное выздоровление;
б) неполное выздоровление;
в) развитие осложнений;
г) переход в хроническую форму.
Мастоидит – наиболее частое осложнение острого гнойного воспаления среднего уха, обычно развивающееся на исходе заболевания. Причины развития мастоидита:
1. Вирулентность инфекции.
2. Снижение сопротивляемости организма.
3. Неправильное лечение (или отсутствие такового) основного заболевания, в частности, поздний парацентез.
4. Особенности строения сосцевидного отростка (зависимость от степени пневматизации его).
При оценке клинических проявлений мастоидита подчеркивается особая диагностическая ценность некоторых из них, а именно: длительность течения острого отита (усиление болей в ухе и гноетечения из него, ухудшение общего состояния спустя 2,5–3 недели от начала процесса); данные отоскопии (нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (патогномоиичный признак мастоидита); результаты рентгенологического исследования сосцевидных отростков по методике Шюллера (снижение пневматизации плоть до полного разрушения клеточных структур сосцевидного отростка), субпериостальный абсцесс в заушной области (табл. 13).
Лечение мастоидита – хирургическое. Принцип мастоидэктомии – вскрытие всех расплавленных гноем клеток сосцевидного отростка, дренирование барабанной полости через широко раскрытый антрум.

Таблица 13
Дифференциально-диагностические признаки мастоидита и фурункула
наружного слухового прохода

Перечень симптомов	Мастоидит	Фурункул
Температура	Повышена почти всегда	Почти всегда нормальная или слегка повышена
	В ухе, не изменяющиеся при жевании	В ухе, заметно усиливающиеся при жевании
Болезненность	При надавливании на сосцевидный отросток	При надавливании на козелок или оттягивании ушной раковины
	Резко снижен	Не изменен
Ушная раковина	Оттопырена кнаружи и книзу	Без изменений
Барабанная перепонка	Розовая, серорозовая, инфильтрирована, опознавательные пункты стушеваны	Не изменена
Изменения в наружном слуховом проходе	Сужение в костном отделе за счет нависания задневерхней стенки его	Сужение в перепончато-хрящевом отделе
Изменения в заушной области	Гиперемия, инфильтрация кожи на сосцевидном отростке, субпериостальный абсцесс	Как правило, без изменений

Занятие посвящено также одной из самых актуальных проблем – хроническому гнойному среднему отиту, занимающему 2-е место в структуре ЛОР заболеваемости (после болезней глотки). Необходимо подчеркнуть большую социальную значимость проблемы, обусловленную развитием тугоухости при этом заболевании. Тугоухость может стать причиной, ограничивающей профессиональную деятельность, и способствующей стойкой потере трудоспособности.
Процесс из уха может распространиться в полость черепа, вызвав опасные для жизни осложнения.
Причины многообразны: повторные острые средние отиты, переход острого гнойного среднего отита в хроническую форму изза нерационального лечения больного, ослабление реактивности, аллергизация организма, патология верхних дыхательных путей (аденоиды, синуситы, искривление носовой перегородки и др.) и т. д.
Основные клинические симптомы хронического гнойного среднего отита:
1. Оторея – длительное гноетечение (1,5 месяца и более).
2. Нарушение слуха.
3. Стойкая перфорация барабанной перепонки.

Таблица14
Дифференциально-диагностические признаки клинических форм хронического гнойного среднего отита

Признаки	Мезотимпанит	Эпитимпанит
	Выделения из уха, понижение слуха	Гнойные выделения, понижение слуха, шум в ухе, иногда боль, головокружение
Характер выделений	Слизисто-гнойные, без запаха	Гнойные с запахом, костный песок, холестеатома
Количество выделений	Умеренное, может быть обильное
Характер перфорации барабанной перепонки	Ободковая (центральная) в натянутой части	Краевая (в ненатянутой части, в задневерхнем квадранте, суб и тотальная перфорация)
Патологические изменения в барабанной полости	Вовлекается слизистая оболочка (гиперемирована, инфильтрована), редко грануляции, полипы	Вовлекается слизистая оболочка, костные структуры (грануляции, полипы, холестеатома)
Характер тугоухости Басовая Смешанная
Рентгенография сосцевидных отростков		Склероз, участки деструкции в аттикоантральной области

Студенты должны получить представление о клинике основных форм хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита и эпитимпанита) (табл. 14). Необходимо усвоить решающее значение отоскопической картины для диагностики и дифференциальной диагностики между этими формами отита, а именно: размер и локализация перфорации барабанной перепонки, оценить определенную диагностическую ценность отделяемого из уха (гнойное, слизистое, слизистогнойное), степень и характер тугоухости (звукопроводящая, звуковоспринимающая, смешанная).
Хронический гнойный мезотимпанит отличается относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости. Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки и называется ободковой или центральной. Отделяемое из уха обычно слизистое или слизистогнойное, без запаха. Слух понижен, как правило, по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость), степень тугоухости – умеренная (40–50 дБ).
Хронический гнойный эпитимпанит протекает более тяжело – это недоброкачественная форма заболевания. Перфорация краевая, расположена в ненатянутой части барабанной перепонки или в задневерхнем квадранте, или полностью разрушена перепонка (тотальная перфорация). Помимо гнойных выделений, отмечается значительное понижение слуха. Тугоухость часто носит смешанный характер, т. е. наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных образований улитки.
Холе стеатома представляет собой скопление эпидермиса, холестерина, гноя, микроорганизмов в виде концентрических слоев, снаружи имеет оболочку – матрикс, плотно прилегающую к кости и разрушающую ее. При этом разрушаются стенки барабанной полости, слуховые косточки, могут образоваться фистулы на полукружном канале, промонториуме, канале лицевого нерва. В диагностике существенная роль принадлежит рентгенологическому исследованию височных костей (укладка Шюллера, Майера).
При разборе способов лечения необходимо подчеркнуть приоритет хирургического лечения хронического гнойного эпитимпанита, как заболевания, способного быть причиной тяжелых внутричерепных осложнений.
Студентам важно уяснить, что хирургическое вмешательство – общеполостная (радикальная) операция при хроническом гнойном среднем отите имеет профилактический характер (ликвидация гнойного очага в ухе, сохранение или восстановление слуха, предотвращение отогенных внутричерепных осложнеий). Техника операции заключается в том, что после вскрытия антрума заушным подходом сносится задняя стенка костного отдела наружного слухового прохода и барабанной полости, мастоидальная рана соединяется в одну общую полость, из которой удаляется все патологическое (грануляции, кариозная кость, холестеатома).

Абсолютные показания к общеполостной операции:
1. Кариозный процесс костных структур среднего уха.
2. Холестеатома.
3. Парез лицевого нерва.
4. Лабиринтит.
5. Подозрение или имеющееся отогенное внутричерепное осложнение.

Следующий этап хирургического лечения, ставящий целью восстановление слуха – группа операций под названием тимпанопластика. Эти операции направлены на восстановление поврежденного звукопроводящего аппарата. Следует отметить, что кроме типа тугоухости, успех операции зависит от состояния слуховой трубы и подвижности окон лабиринта.
Опасность распространения процесса на окружающие органы существует как при острых, так и при хронических гнойных средних отитах. При переходе его в полость черепа возникают внутричерепные осложнения: пахименингит, т. е. воспаление твердой мозговой оболочки; экстрадуральный абсцесс (скопление гноя между костью и твердой мозговой оболочкой), субдуральный абсцесс (скопление гноя между мозговыми оболочками), лептоменингит, т. е. воспаление мягкой мозговой оболочки, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса.
Важно донести до студента, что каждое из перечисленных осложнений возникает или как самостоятельное заболевание, или в виде стадии, т. е. перехода более легкого осложнения в более тяжелое.

Пути распространения инфекции из уха в полость черепа:
1. Контактный путь: через верхнюю стенку барабанной полости (крышу), при ее кариозном разрушении инфекция проникает в среднюю черепную ямку; через сосцевидный отросток – в заднюю черепную ямку.
2. Гематогенный путь (чаще всего при острых отитах): метастатическое распространение инфекции приводит к поражению глубоких отделов мозга.
3. Лабиринтогенный путь: по внутреннему слуховому проходу, водопроводам улитки и преддверия в заднюю черепную ямку.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением является отогенный гнойный менингит. В типичных случаях диагноз менингита не представляет затруднений (сильная головная боль, высокая температура, спутанное сознание, менингиальные симптомы, изменения в спинномозговой жидкости) (табл. 15).
При распространении воспалительного процесса в вещество мозга, возникают абсцессы височной доли мозга и мозжечка. Следует подчеркнуть, что клиническая картина в значительной степени зависит от локализации, размера и стадии абсцесса (табл. 16).

4 стадии течения заболевания
1. Начальная (1–2 недели) – энцефалитическая.
2. Латентная (2–5 недель).
3. Явная – манифестная (2 недели) характеризуется общеинфекционными проявлениями, общемозговыми признаками, очаговыми симптомами (последние наиболее ценны для установления диагноза, а их появление зависит от локализации процесса).
4. Терминальная (несколько дней).

При локализации в левой височной доле у правшей появляются различные виды афазии (амнестическая, характеризующаяся неспособностью назвать предметы при сохранении понимания об их предназначении, сенсорная, моторная; алексия, аграфия).
При абсцессе мозжечка страдает равновесие, нарушается выполнение координационных проб, появляется адиадохокинез (отставание руки на больной стороне при выполнении супинации и пронации). Мозжечковый нистагм (аритмичный, крупноразмашистый (грубый), как правило, направленный в больную сторону, и с развитием процесса усиливается).

Таблица 15
Дифференциальная диагностика отогенного и других менингитов

Симптомы	Отогенный менингит	Туберкулезный менингит	Цереброспинальный менингит
Начало Острое, внезапное		Постепенное
Предшествующие болезни	Хронический или острый гнойный средний отит	Бронхоаденит, соответствующие изменения в легких, костях
Температура	Высокая, постоянная	Субфебрильная	Высокая, ремитирующая
Ригидность затылочных мышц	Выражена резко	Выражена не резко	Выражена в начале заболевания
Симптом Кернига	Выражен резко	Постепенно нарастает	Выражен в начале заболевания
Головная боль	Постоянная, интенсивная	Умеренная, в виде приступов	Выражена резко
	Наблюдается относительно редко	Наблюдается часто	Наблюдается часто
	Поражаются редко	III, VI, VII пары поражаются часто
	Мутный, белесоватый иди зеленоватый	Бесцветный или опалесцирующий
Давление (мм вод. ст.)	Повышено		Повышено
Цитоз 10 9 /л;			Более 1,0-10,0
Цитограмма: лимфоциты, %%
Нейтрофилы %%
Белок г/л			0,3-10,0 и выше
Реакция Панди
Реакция Нонне-Алельта
Сахар г/л	Снижен (меньше 0,55)	Снижен (меньше 0,55)	Не изменен (0,55-0,65)
Пленка фибрина	Образуется редко	Наблюдается часто (40- 50%)	Грубая в виде осадка
	Редко стрептококки, стафилококки и др.	Туберкулезные палочки	Часто менингококк

Терминальная стадия заканчивается летально при картине или прорыва абсцесса в ликворную систему и мгновенного развития разлитого менингита, или ущемления ствола мозга и паралича жизненно важных центров.
Дополнительные диагностические методы абсцессов головного мозга – рентген компьютерная томография, ЯМР компьютерная томография, эхоэнцефалография.

Таблица 16
Дифференциальная диагностика отогенных внутричерепных
Осложнений

Симптомы	Синустромбоз	Менингит	Абсцесс височной доли	Абсцесс мозжечка
Температура	Фебрильная с большими размахами	Фебрильная, с небольшими колебаниями	Субфебрильная, иногда нормальная
Сознание	Сохранено, иногда заторможено	Часто заторможено, беспокойство	Сознание затемнено	Иногда возбуждение
Головная боль	Умеренная	Интенсивная, диффузная	Локальная (височная и смежные области)	Локальная (затылок с иррадиацией в лоб, орбиту)
Тошнота, рвота
			Очень редко	Крупноразмашистый в больную сторону
		Учащен, реже замедлен	Замедлен, в терминальном периоде учащен
Менингеальные симптомы	Бывают невыражены	Постоянно, резко выражены, с. Кернига, как правило, двусторонний	Бывают часто, с. Кернига, как правило, неодинаков справа и слева
Парезы черепно-мозговых нервов	Иногда VI, IX, X, XI (при вовлечении яремной вены)	Возможны любые варианты	Иногда III (гомола-терально), VII центральный, гетеро-латеральный)	Часто VI, VII (периферический, гомолатеральный очагу)
Нарушение речи			При левосторонней локализации амнестическая афазия	Скандированная речь, дизартрия
Нарушение координации
Давление ликвора	Иногда повышено	Может быть повышено	Повышено	Повышено
Глазное дно	Часто расширение вен сетчатки, иногда застойные соски зрительных нервов
Состав ликвора	Иногда небольшой плеоцитоз	Резкий плеоцитоз (нейтрофильный), гиперальбуминоз	Умеренный плеоцитоз (лимфоцитарный), гиперальбуминоз
	Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия, анэозинофилия	Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево	Умеренный лейкоцитоз ускоренная СОЭ

Тромбоз сигмовидного синуса протекает обычно с проявлениями отогенного сепсиса (гектическая температура, для обнаружения которой обязательна 2-
4 часовая термометрия; ознобы, критическое падение температуры, сопровождающееся проливным потом) (табл. 16). Воспалительные изменения в крови и отсутствие изменений в спинномозговой жидкости. Возможно появление метастатических гнойников, чаще всего в легких, суставах, мышцах.
Студенты должны глубоко усвоить, что при любом внутричерепном отогенном осложнении и даже при подозрении на него больной должен быть немедленно госпитализирован в оториноларингологическое отделение, где ему будет проведено экстренное оперативное вмешательство. Характер и масштабы операции зависят не от осложнения, а от характера отита, вызвавшего это осложнение. Перед операцией больному показано проведение предоперационной подготовки заключающейся в нормализации гемодинамических нарушений, уменьшении интоксикации и начале антибактериальной терапии. Длительность и характер подготовки определяется совместно оториноларингологом, реаниматологом и анестезиологом.
При остром отите производится расширенная мастоидэктомия. Если осложнение вызвано хроническим гнойным средним отитом, выполняют расширенную общеполостную операцию. Термин «расширенная» означает, что производится широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.
В процессе лечения отогенных внутричерепных осложнений операция, хоть и главная, но лишь часть лечения. При объяснении материала необходимо подчеркнуть, что лечение внутричерепных осложнений требует решения следующих задач: а) элиминация возбудителя и продуктов его жизнедеятельности (антибиотики, препараты иммуноглобулинов, инфузионная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации); б) элиминация и блокирование продуктов взаимодействия возбудителя и иммунной системы организма (различные виды сорбций, плазмаферез, инфузионная терапия, антиоксиданты, ингибиторы протеаз, антиарахидонаты, пентоксифиллин и др.); в) нормализация микроциркуляции и перфузии органов и тканей (инфузионная терапия, вазоактивные вещества, мониторинг); стабилизация и поддержание функций органов и систем (ИВЛ, диализ и пр.)

Способы лечения абсцессов мозга и мозжечка:
закрытый способ (ряд пункций с отсасыванием гноя из абсцесса и введением в него антибиотиков);
открытый способ (широкое вскрытие абсцесса после рассечения твердой мозговой оболочки и дренирования полости абсцесса);
нейрохирурги применяют подход через неинфицированную область (чешую височной кости или затылочную кость) и удаляют абсцесс вместе с капсулой. Этот метод, несомненно, показан при множественных или контралатеральных абсцессах.
Менингизм (раздражение мозговых оболочек) наблюдается у детей раннего возраста и может быть началом индуцированного серозного менингита. Менингиальные симптомы при этом выражены слабо, а изменения в ликворе практически отсутствуют или весьма незначительные. После эвакуации гноя из барабанной полости (например, парацентез) явления менинингизма быстро исчезают.
Студенты должны иметь представление о негнойных заболеваниях уха как о наиболее частой причине тугоухости. Речь идет об отосклерозе, болезни Меньера, нейросенсорной тугоухости (табл. 17). Чаще всего диагностируют нейросепсорную тугоухость.
Острая нейросенсорная тугоухость: причины, клинические проявления, принципы лечения (устранение причины, раннее начало лечения, госпитализация). Следует подчеркнуть полиэтиологичность этого заболевания.

Этиологические факторы нейросенсорной тугоухости
1. Инфекционные заболевания, особенно вирусные, хронические инфекции (сифилис, бруцеллез);
2. Сосудистые нарушения функционального и органического характера;
3. Травматические повреждения:
a. черепно-мозговая травма;
b. аку- и баротравма;
c. повреждение улитки при операциях на среднем ухе.
4. Воспалительные процессы:
a. среднего уха;
b. внутреннего уха (серозный и гнойный лабиринтит);
c. внутричерепные осложнения (менингиты различной этиологии: эпидемический, отогенный, туберкулезный и др. , арахноидит, особенно в области мосто-мозжечкового угла).
5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
6. Токсические повреждения:
a. лекарственными веществами;
b. промышленными и бытовыми ядами.
7. Новообразования:
a. среднего уха;
b. внутреннего слухового прохода;
c. мозга.
8. Аллергические заболевания.
9. Пресбиакузис.
10. Профессиональные факторы.
11. Наследственные заболевания.
12. Врожденные пороки развития.
13. Комбинированные поражения органа слуха.

Таблица 17

Негнойные заболевания уха

Признаки	Отосклероз	Адгезивный отит		Неврит VIII нерва
	Начало в молодом возрасте, связь с беременностью		В анамнезе гноетечение из уха	Связь с инфекцией, интоксикацией, профессиональными вредностями, травмами, контузией
	Чаще женский		Не имеет значения	Не имеет значения
Барабанная перепонка	Не изменена		Мутная, втянутая, иногда с меловыми отложениями	Не изменена
Проходимость слуховой трубы	Не нарушена		Не нарушена	Не нарушена
Нарушение слуха	Снижен в значительной степени, процесс двусторонний		Снижен в средней степени, процесс односторонний или двусторонний	Резко снижен, вплоть до глухоты, процесс одно или двусторонний
Шум в ушах	Выражен до сильного		Умеренный, может отсутствовать
Восприятие речи в шумной обстановке	Слышит лучше (паракузис Виллизия)		Слышит хуже	Слышит хуже
Опыт Ринне	Отрицательный		Отрицательный	Положительный
Опыт Вебера	Латерализации нет		Латерализация в больное ухо	Латерализация в здоровое ухо
Опыт Швабаха	Удлинен (при ОТО3 может быть укорочен)			Укорочен
Опыт Желле	Отрицательный		Может быть отрицательным	Положительный

Таблица 18
Стадии нейросенсорной тугоухости

Комплексная терапия должна быть направлена на восстановление обменных процессов и регенерацию нервных элементов (витамины группы В, АТ Ф и др.), биогенные стимуляторы (ФИБС, алоэ, апилак и др.), препараты, сосудорасширяющие и улучшающие микроциркуляцию – кавинтон, стугерон, трентал и др. , антихолинэстеразные (галантамин и др.), антигистаминные средства. Физиолечение, оксигенотерапия, иглорефлексотерапия. Электродно - имплан-тационное слухопротезирование. Следует отметить организацию диагностики и лечения больных с нейросенсорной тугоухостью (слухоречевые кабинеты, слухопротезные пункты, центры аудиологии и слухопротезирования).