Сестринский процесс. Описание
Понятие о сестринском процессе
Сестринский процесс — способ организации сестринской деятельности, основанный на научных принципах и состоящий из последовательно сменяющих друг друга взаимосвязанных этапов, которые позволяют сестринскому персоналу, используя свои профессиональные знания и умения, обеспечивать качественный уход за пациентом. Основные этапы сестринского процесса:
. обследование (сбор информации о состоянии здоровья пациента);
. сестринская диагностика (определение и обозначение существующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства);
. планирование (определение программы действий);
. выполнение плана (действия, необходимые для осуществления плана);
. оценка (исследование реакций пациента на вмешательство сестринского персонала).
Неверно полагать, что сестринский процесс — это принципиально новое в нашей профессии. Во-первых, сменяющие друг друга взаимосвязанные этапы характеризуют любую деятельность. Если вы решили поменять работу или имидж, то, очевидно, осознаете цель, результат, последовательность ваших действий, выполните планы и сравните полученный результат с воображаемым. Не говоря уже о ежедневной, рутинной работе. Лучше все-таки представлять заранее, как в течение смены поставить 15 капельниц, сделать 25 внутримышечных инъекций, ассистировать врачу при двух пункциях и при этом сохранить физическое и психическое здоровье как свое, так и окружающих.
Во-вторых, сестринский процесс весьма сходен по своим основным этапам с врачебным: выслушивание жалоб пациента, обследование и исследования, постановка диагноза, выбор способа деятельности, сами действия, дальнейшие рекомендации. Существующие между ними различия относятся больше к содержательной стороне этих процессов.
И самое важное — сестринский персонал и раньше, и сейчас использует в своей деятельности элементы сестринского процесса, порой и не подозревая об этом.
Поэтому, говоря о сестринском процессе как о новом способе действий сестринского персонала, мы в первую очередь имеем в виду, что специалисты в области сестринского дела должны научиться осознавать: что, почему и для чего они делают.
Итак, сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи пациенту, ориентированный на достижение пациентом оптимально возможного состояния путем удовлетворения его потребностей.
Цели сестринского процесса :
. определение потребностей пациента в уходе;
. определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода;
. применение сестринской стратегии, направленной на удовлетворение потребностей пациента;
. оценка эффективности сестринского ухода.
Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) по направлению подготовки Сестринское дело (квалификация (степень) бакалавр) утверждает требования к результатам освоения этой программы. Одна из профессиональных компетенций, которыми должен обладать бакалавр, непосредственно указывает на важность применения технологии сестринского процесса в практической деятельности: «Выпускник должен обладать готовностью обеспечить квалифицированный уход за пациентом с учетом его индивидуальных потребностей и проблем, на основе владения методами сбора и оценки данных о состоянии здоровья пациента, методологии сестринского процесса, результатов оценки эффективности оказания медицинской и медико-социальной помощи пациенту (ПК-2)».
Таким образом, сестринский процесс можно рассматривать как методологическую основу сестринской деятельности.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О СЕСТРИНСКОМ ПРОЦЕССЕ
Понятие «сестринский процесс» появилось в начале 1950-х гг. в США. Лидия Холл (Lydia Hall) в статье «Quality of nursing care» (1955) впервые использовала это понятие и описала его через совокупность трех этапов: наблюдения, организации ухода, оценки эффективности ухода. Она отождествляла сестринский уход с проявлением внимания, укреплением и сохранением здоровья и человечностью (care, cure, core).
Дороти Джонсон (Dorothy Jonson, 1959) определила сестринское дело как стимулирование поведенческой активности клиента. Описанный ею сестринский процесс включал также три этапа: оценку состояния клиента, принятие медицинской сестрой решения, действия медицинской сестры.
Ида Орландо (Ida Orlando, 1961) также описывала сестринский процесс как совокупность трех этапов: поведения клиента, реакции медицинской сестры, действий медицинской сестры.
В основу модели, представленной в 1960-е гг. Сестринской школой Иельского университета (США), был положен системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента. Согласно утверждению наиболее известной и популярной исследовательницы этого периода Вирджинии Хендерсон, все люди, как здоровые, так и больные, имеют определенные жизненные потребности.
По мнению другой исследовательницы Ф. Абделлах, в основе сестринского процесса должны лежать принципы холизма. Иными словами — целостного подхода к личности с учетом физических, психических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей пациентов и их семей.
В 1967 г. Western Interstate Commission for Higher Education (США) определила сестринское дело как процесс взаимодействия между клиентом и медицинской сестрой, а сестринский процесс как пошаговое взаимодействие между медицинской сестрой и пациентом, включаюшее восприятие, обмен информацией, интерпретацию и оценку полученных данных.
В том же году Хелен Юра (Helen Yura) и Мэри Уолш (Mary Walsh) также описывали сестринский процесс как совокупность четырех этапов: обследования, планирования, выполнения, оценки. Лоис Ноулес (Lois Knowles) впервые сделала попытку описать сестринский процесс как совокупность пяти этапов, или «5D» (discover, delve, decide, do, discrimination) — выявления, поиска информации, принятия решения, действия, разбора результатов1.
В 1973 г. Американская Ассоциация медицинских сестер (American Nurses Association — ANA) опубликовала стандарты сестринской практики, где значительная роль отводилась сестринским диагнозам. В этом же году в США состоялась первая конференция по классификации сестринских диагнозов. Придавая особое значение постановке диагноза при оказании пациенту сестринской помощи, было предложено выделить диагностирование из обследования в самостоятельный этап сестринского процесса.
С этого момента модель сестринского процесса как совокупности пяти этапов (обследование, диагностирование, планирование, выполнение плана, оценка результата) стала использоваться в сестринском образовании и сестринской практике.
В 1991 г. ANA были опубликованы стандарты клинической сестринской практики, в которых идентификация результата была выделена в отдельный этап сестринского процесса, сделав его шестиэтапным: обследование, диагностирование, идентификация результата, планирование, выполнение (реализация плана), оценка результата.
Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.
Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:
1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;
2) постановки медсестринского диагноза;
3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);
4) реализации (осуществления) сестринского плана;
5) оценки качества и эффективности действий медсестры.
Преимущества сестринского процесса:
1) универсальность метода;
2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;
3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;
4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;
5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.
Обследование пациента
Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.
Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).
Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:
1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;
2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;
3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;
4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;
Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).
При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).
Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.
План объективного обследования пациента:
1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));
2) измерить рост и массу тела больного;
5) измерить АД на обеих руках;
6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;
7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:
а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);
б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);
в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);
г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);
8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);
9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).
Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:
1) клинический анализ крови;
2) анализ крови на сифилис;
3) анализ крови на глюкозу;
4) клинический анализ мочи;
5) анализ кала на яйца гельминтов;
7) флюорография.
Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.
Постановка сестринского диагноза
На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.
План изучения проблем пациента:
1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;
2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;
3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.
Планирование сестринского процесса
Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:
1) координирует работу сестринской бригады;
2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;
3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;
4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);
5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;
6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.
Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.
Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:
1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;
2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:
а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;
б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;
в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;
г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;
3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;
4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.
Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.
На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.
Выполнение сестринского плана
В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:
1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);
2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;
3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.
Помощь, оказываемая пациенту, может быть:
1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;
2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.
Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:
1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;
2) выполнение мероприятий – II стадия;
3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.
Оценка результатов
Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.
Сестринская история болезни
Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.
Сестринская история болезни включает следующее:
1. Данные о пациенте:
1) дата и время госпитализации;
2) отделение, палата;
4) возраст, дата рождения;
7) место работы;
8) профессия;
9) семейное положение;
10) кем направлен;
11) лечебный диагноз;
12) наличие аллергических реакций.
2. Сестринское обследование:
1) субъективнее обследование:
а) жалобы;
б) анамнез болезни;
в) анамнез жизни;
2) объективное обследование;
3) данные дополнительных методов исследования.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
по теме занятия «Сестринский процесс»
Сестринский процесс
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап – Сестринское обследование
2 этап – Выявление проблем
3 этап – Планирование
4 этап – Реализация плана ухода
5 этап – Оценка достигнутых результатов
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Источниками субъективной информации являются:
* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
* близкие и родственники пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
- паспортная часть;
- жалобы пациента;
- anamnesis morbe;
- anamnesis vitae;
- аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Ø уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Ø затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Ø уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Ø следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Ø уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективный методобследования – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Источники объективной информации:
* физическое исследование пациента по органам и системам;
* знакомство с медицинской историей болезни.
Объективный метод обследования в себя включает:
Ø физическое обследование;
Ø знакомство с медицинской картой;
Ø беседа с лечащим врачом;
Ø изучение медицинской литературы по уходу.
Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация)
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
При общем осмотре определяют:
1. Общее состояние пациента:
Она основывается, на данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния больного.
Ø Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.
Ø Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению - больной угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов умеренно изменен - бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.
Ø Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.
Ø Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.
2. Положение пациента в постели:
Ø активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;
Ø пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из- менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;
Ø вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние
3. Состояние сознания (различают пять видов):
Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.
Ø Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.
Ø Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.
Ø Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.
При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).
4. Общее строение тела
Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Ø Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.
Ø Для астеникого типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.
Ø У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.
5.Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Ø определение роста
Ø определение массы тела
Ø Измерение окружности грудной клетки
6. Оценка состояния кожи и видимых слизистых оболочек:
Цвет кожи и слизистых: бледно-розовая (в норме), гиперемированная (покраснение), цианотичная (синюшная), желтушная, бледная.
Влажность кожи: Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.
При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.
Основной метод исследования влажности кожи - пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах. Начинается это с участков с минимальной влажностью - грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, - ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.
Наличие отеков:
Отёк (лат. oedema) - избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма.
Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость.
Не всегда отеки видны со стороны. При подозрении на скрытые отеки необходимо проконтролировать количество выпитой и выведенной из организма жидкости в течение суток, т.е. водный баланс.
5. Оценка дыхательной системы:
Частота дыхательных движений
В норме от 16 до 20 в минуту,
Учащение > 20 – тахипноэ
Урежение < 16 – брадипноэ
Ритм – ритмичное или неритмичное
Глубина – глубокое, поверхостное
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный
Медицинская сестра расспрашивает пациента о: - перенесенных ранее заболеваниях - отношении пациента к алкоголю; - особенностях питания; - аллергических реакциях на лекарства, продукты питания и пр.; - длительности заболевания, частоте обострений; - приеме лекарственных препаратов (название препарата, доза, регулярность приема, переносимость); - жалобах пациента в момент осмотра. Медицинская сестра проводит объективное обследование: - осмотр состояния кожных покровов и слизистых; цвет ладоней, наличие расчесов, «сосудистых звездочек», расширенных вен на передней брюшной стенке; - определение массы тела пациента; - измерение температуры тела; исследование пульса; - измерение артериального давления; - оценка размеров живота (наличие асцита); - поверхностная пальпация живота.
Все данные сестринского обследования документируются в сестринской истории болезни заполнением «Листа первичной сестринской оценки»
2.2.2. II этап сестринского процесса - выявление проблем пациента.
Цель:выявить трудности пациента и противоречия, возникшие в результате невозможности удовлетворения одной или нескольких потребностей.
Медицинская сестра рассматривает внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит и выявляет проблемы пациента.
Проблемы пациента:
Действительные (настоящие): - боли в поясничной области; - олигурия; - слабость, быстрая утомляемость;
Головные боли; - нарушение сна; - раздражительность; - необходимость постоянно принимать лекарственные препараты; - недостаток информации о заболевании; необходимость отказа от приема алкоголя; - дефицит самоухода. Потенциальные: -ХПН (хроническая почечная недостаточность) - риск развития почечной энцефалопатии;
Возможность стать инвалидом.
2.2.3. III этап сестринского процесса - планирование сестринского ухода.
Медицинская сестра должна уметь ставить конкретные цели и составлять реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага (табл.1).
Таблица 1
|
Мотивация |
|
|
1.Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима двигательной активности. |
Для улучшения функции почек |
|
2.Обеспечить личную гигиену кожи и слизистых (обтирание, душ). |
Профилактика кожного зуда |
|
3.Следить за кратностью стула |
Не допустить задержки стула |
|
4.Наблюдать за функциональным состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД) |
Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений |
|
5.Своевременно и правильно выполнять назначения врача | |
|
6.Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты и режима питания; о правилах приема лекарственных препаратов; о побочных эффектах лекарственной терапии |
Для эффективного лечения и предупреждения осложнений |
|
7.Обеспечить подготовку к исследованиям |
Для правильно выполнения исследований |
|
8. Следить за весом, диурезом |
Для контроля состояния |
|
9. Наблюдать за психическим состоянием пациента |
Психоэмоциональная разгрузка |
План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса.
2.2.4. IV этап сестринского процесса - реализация плана сестринского ухода.
Медицинская сестра выполняет намеченный план ухода.
1. Проведение беседы с пациентом и его родственниками о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Дать памятку о питании (приложение 2). Запрещаются острые, жареные и маринованные блюда. При появлении признаков почечной энцефалопатии - ограничение белковой пищи. Питание дробное, не реже 4-5 раз в сутки. Категорически запрещается употребление любого алкоголя. Контроль за соблюдением диеты - преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров.
2. Обеспечение пациенту палатный режим. У ослабленных больных - постельный режим, при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати. Ограничение физической нагрузки. 3. Осуществление личной гигиены, тщательный уход за кожей и слизистыми в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи. 4. Информирование пациента о медикаментозном лечении (лекарственных препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости).
6. Обеспечение пациенту условий для полноценного сна. 7. Контроль за: - соблюдением пациентом диеты, режима питания, двигательного режима; - передачами пациенту; - регулярным приемом лекарственных средств; - суточным диурезом; - массой тела; - состоянием кожных покровов; - симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением). 8. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования. 9. Соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов.
10. Мотивация пациента на выполнение назначений врача и рекомендаций медицинской сестры.
11. Контроль за психическим состоянием пациента.
ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ
Учебные цели
Студент должен
знать:
основные понятия и термины;
цель сестринского процесса;
этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа;
значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;
содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте;
источники информации;
методы обследования пациентов;
виды одышки»
типы физиологического и патологического дыхания;
значение сестринской и врачебной документации.
уметь:
объяснить необходимость внедрения сестринского процесса в сестринское образование и практику;
провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения;
интерпретировать полученные данные;
оценить данные физического обследования:
внешний вид;
сознание;
положение в постели;
опрелости и влажность кожи и слизистых;
наличие отёков;
регистрировать данные обследования в сестринской документации;
общаться с пациентом и его родственниками;
обследовать объективным методом;
измерять рост, определять массу тела;
подсчитывать ЧДД, исследовать пульс;
измерять АД, температуру тела;
отмечать цифровой и графической записью показатели функционального состояния пациента: Т°, ЧДД, Р s , АД, роста, массы, величины суточного диуреза.
Вопросы для самоподготовки
Дайте определение понятия «сестринский процесс».
Сформулируйте цель сестринского процесса.
Перечислите этапы сестринского процесса.
Кратко опишите содержание каждого этапа сестринского процесса.
Продумайте структуру и значение документации к осуществлению сестринского процесса.
Опишите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.
Содержание сестринского обследования.
Источники информации о пациенте.
Методы обследования пациента.
Содержание субъективного метода обследования.
Содержание объективного метода обследования.
Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.
Определение антропометрии.
Нормальные показатели ЧДД, Р s , АД.
Определение водного баланса.
Документирование полученных данных.
Глоссарий
Термины
Формулировки
Алгоритм
Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи.
Врачебный диагноз
Выявление конкретного заболевания или патологического процесса.
Проблема
Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий.
Приоритет
Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства.
Потребность
Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека.
Первичная потребность
Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить.
Вторичная потребность
Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д.
Установка приоритетов
Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии.
Процедура
Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации.
Результат
Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении – это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы.
Сестринская история болезни
Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса.
Стресс
Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью.
Стрессор
Фактор, вызывающий состояние стресса.
Стратегия
Общий всесторонний план достижения цели.
Тактика
Краткосрочная стратегия для достижения цели.
Сестринский процесс
Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.
Сестринское обследование
Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.
Сестринский диагноз
Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции.
Сестринское планирование
Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода)
Медицинское освидетельствование
Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте.
Субъективная информация
Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья.
Объективная информация
Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию.
Сестринское вмешательство
Оценка сестринской помощи (ухода)
Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.
Цель, сфокусированная на пациенте
Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования.
Цианоз, акроцианоз
Синюшность, периферическая синюшность.
Желтушность
Иктеричность
Спутанное сознание
Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
Ступор
Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
Сопор
Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
Кома
Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов
Мокрота
Патологический секрет верхних дыхательных путей
Кровохарканье
Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.
Легочное кровотечение
Появление кашля кровью
Гидроторакс
Скопление жидкости в плевральной полости
Пневмоторакс
Попадание воздуха в плевральную полость
Апноэ
Остановка дыхания
Диспноэ
Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.
Одышка с затрудненным выдохом (легочная)
Инспираторная одышка
Одышка с затрудненным вдохом (сердечная)
Смешанная одышка
Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом
Тахипноэ
Частое дыхание
Брадипноэ
Редкое дыхание
Аритмия
Нарушение ритма
Асфиксия
Удушье с последующей остановкой дыхания.
Астма
Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.
Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.
Тахикардия
Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин.
Брадикардия
Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин.
Нитевидный пульс
Пульс очень малого наполнения , напряжения , очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается.
Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал
Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях
Бесцветный кал (белый)
Симптом желтухи (инфекционной или механической)
Диарея
Частый жидкий стул
Констипация (запор)
Задержка стула более 48 часов
Тенезмы
Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения
Тошнота
Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной)
Области (предвестник рвоты)
Рвота
Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ)
Рвота цвета «кофейной гущи»
Симптом желудочного кровотечения
Отрыжка
Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость
Изжога
Чувство жжения по ходу пищевода
Икота
Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)
Диурез
Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)
Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)
Дизурия
Расстройство мочеиспускания
Поллакиурия
Учащенное мочеиспускание
Странгурия
Затрудненное мочеиспускание
Полиурия
Суточный диурез более 2 литра
Олигурия
Суточный диурез менее 500 мл.
Ишурия
Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания
Анурия
Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь
Уремия
Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности
Гематурия (моча цвета мясных помоев)
Кровь в моче
Альбуминурия, протеинурия
Белок в моче
Глюкозурия
Сахар в моче
Отёк
Скопление жидкости в мягких тканях
Анасарка
Отёк всего тела
Гидроторакс
Скопление жидкости в грудной клетке
Асцит
Скопление жидкости в брюшной полости
Антропометрия
Измерение роста, массы тела
Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы
Систолическое давление
Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное)
Диастолическое давление
Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное)
Гипертензия (гипертония)
Повышенное АД (выше 139∕89)
Гипотензия (гипотония)
Пониженное АД (ниже 110∕70)
Теоретическая часть
Сестринский процесс
1 . Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи, который
включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.
2. Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.
Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:
Цель .
Организация .
Творческие способности (таблица1).
Таблица № 1
Общая цель сестринского процесса :
1. Предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке.
2. Поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма или спокойная смерть
Суть сестринского процесса заключается в:
конкретизации проблем пациента,
определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и
оценке результатов сестринского вмешательства.
На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.
Из 451 опрошенных медиков (медсёстры и врачи) на вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.
1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:
Определение потребностей пациента в уходе.
Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода.
3. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей
пациента.
4. Оценка эффективности сестринского ухода.
2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов:
1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента;
2)
сестринский диагноз
-
определение и обозначение существующих и потенциальных
проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;
3)
планирование ухода
-
определение программы действий, определение целей и задач
сестринской помощи.
выполнение - действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана.
5)
оценка
-
исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степе
ни достижения целей и качества мед. помощи.
3. Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний.
Первый этап сестринского процесса – обследование.
Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.
Цель : собрать информационную базу о пациенте
Типы информации, собираемые медсестрой.
1. Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).
2. Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).
3. Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность
Принимать решения).
4. Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).
5. Культурные данные (этнические и культурные ценности).
6. Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).
7 .Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.).
Таблица № 2
Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.
Данные могут быть объективными и субъективными .
Сестринский процесс. Субъективное обследование
Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются:
Пациент (лучший источник).
Семья, родственники, друзья
Другие специалисты в области медицины.
Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).
Обзор медицинской литературы.
Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказания мед.помощи пациенту и т.д.
Только сам пациент может дать подробную и точную информацию.
Семьи пациентов могут быть опрошены о младенцах и детях, о критически больных, умственно-отсталых и бессознательных больных.
Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос.
Проводя расспрос, медсестра использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью медсестра получает информацию о физических, эволюционных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента.
Физические и эволюционные особенности отражают нормальное функционирование и патологические изменения в образе жизни человека, вызванные болезнью, травмой или развивающимся кризисом.
Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения.
Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы.
При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании.
Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним.
Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом, т.к. в дальнейшем медсестра должна будет проводить обучение и консультирование пациента.
Эти взаимоотношения между сестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг другу.
общие сведения о пациенте;
расспрос пациента;
жалобы пациента в настоящее время;
история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;
наследственность;
боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.
СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ
Рабочая часть (сам расспрос).При подготовке к интервью необходимо:
познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
был целенаправленным;
подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
обсуждение понятным для обоих.
Второй этап -
Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его : проблемам и ко всему, что его беспокоит.
Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.
Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: " Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь".
М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"
Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или
привести пример.
Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.
Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а
медсестре вести визуальное наблюдение.
Третий этап - заключение .
После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (приложение 1)
Сбор неточной, неполной информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании. Неточные данные возникают, когда медсестра не может собрать всю необходимую информацию или делает поспешные выводы.
Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента.
История болезни - это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни (см. приложение 2).
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей и училищ по предмету:
«Основы сестринского дела» Москва 1999, стр. 26 – 27.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
Сбор лабораторных данных.
Эти данные дополняют информацию в базе данных.
Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.
1.4. Проверка данных.
После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.
Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.
Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.
Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.
1.5. Группировка данных.
После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.
См. приложение 3.
В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.
1.6. Документирование информации.
Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.
Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.
Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.
Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого больного, то его ближайших родственников.
Используйте полученные ранее сведения о диагнозах пациента (если они известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.
Прежде чем начать, объясните, что чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете много вопросов.
Во время расспроса делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, числа и длительность госпитализаций, и начало заболеваний. Не рассчитывайте на память. Не пытайтесь вести записи в виде законченных предложений.
Будьте неторопливы, проявляйте искренний интерес и участие. Не проявляйте раздражения, если у пациента возникает провал памяти.
Используйте визуальный контакт должным образом. Наблюдайте за выражением лица, "языком тела" пациента. Не останавливайте подолгу свой взгляд на пациенте и на записях.
Используйте нейтральные вопросы, которые будут способствовать формулированию пациентом своих ощущений. Используйте собственные слова пациента для уточнения информации.
Например: "Говоря, "режущая боль", Вы имеете в виде внезапную и сильную боль?".Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.
Например: "Объясните испытываемое Вами чувство тошноты".
Чтобы пациент чувствовал целесообразность расспроса, прежде всего спросите о его жалобах. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.
Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не перескакивайте с темы на тему. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.
Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ.
Называйте пациента по И.О. Не утрачивайте профессионализм. Проявляйте дружелюбие, участие.
Говорите ясно, медленно, отчетливо.
Слушайте !
Сестринский процесс. Объективное обследование
Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.
осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;
физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);
выражениелица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;
состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;
Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;
костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;
АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;
пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;
естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
память: сохранена, нарушена;
сон: потребность спать днём;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;
способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.
Оценка психосоциального состояния:
описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;
собираются социально-экономические данные;
факторы риска;
проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.
Наблюдение за состоянием пациента
Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:
на состояние сознания;
положение пациента в постели;
выражение лица;
цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
состояние органов кровообращения и дыхания;
функции органов выделения.
Состояние сознания
Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.
Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.
Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.
Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).
Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное
одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие
Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;
Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;
Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;
Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.
Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)
Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:
дышать; 8 . поддерживать температуру тела;
есть; 9 . быть здоровым;
пить; 10. избегать опасности;
выделять; 11 . двигаться;
спать, отдыхать; 12 . общаться;
быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и
одеваться, раздеваться; духовные;
14. играть, учиться, работать.
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).
Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.
Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.
Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.
Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
Симптомы заболеваний органов пищеварения
Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.
Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.
Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения
Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.
Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.
Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)
Диарея - частый жидкий стул
Запор - задержка стула более 48 часов.
Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения
Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)
Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях
Метеоризм – скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.
Симптомы заболеваний органов мочеотделения
Дизурия - расстройство мочеиспускания
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание
Странгурия - затрудненное мочеиспускание
Полиурия - суточный диурез более 2 литра
Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.
Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания
Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь
Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности
Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче
Альбуминурия, протеинурия – белок в моче
Гликозурия - сахар в моче
Отёк - скопление жидкости в мягких тканях
Анасарка – отёк всего тела
Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)
Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)
Симптомы заболеваний органов дыхания
Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)
Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость
Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.
Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.
Легочное кровотечение - появление кашля кровью
Апноэ - остановка дыхания
Диспноэ - одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка –дыхание с затруднённым вдохом – возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.
Тахипноэ – частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.
Брадипноэ – редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.
Аритмия - нарушение ритма.
Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.
Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.
Патологические типы дыхания
У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:
Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания
которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.
Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).
Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.
«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).
Запомните ! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!
Алгоритмы действий манипуляций
