Ушиб поджелудочной железы симптомы лечение. Травмы поджелудочной железы - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Являются довольно редким видом травмы (1-4% от общего числа повреждений органов брюшной полости).

Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).

Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографоанатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины.

Известны следующие виды закрытых повреждений поджелудочной железы: ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающей железу; неполный разрыв железы или только брюшины; полный разрыв поджелудочной железы.

Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты, сдавлении.

При закрытых травмах повреждаются тело железы, головка, реже - хвост, а при открытых - тело железы.

Морфологические изменения в железе зависят от характера и силы травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушением целости панкреатических ходов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что может вызвать появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы сложна. Симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита могут проявляться в разной степени в зависимости от характера повреждения. Могут появиться жгучие боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Чаще это бывает при менее тяжелых повреждениях, ушибах или надрывах капсулы железы. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимися панкреатитом и перитонитом (скопление геморрагического выпота и крови в сальниковой сумке y брюшной полости).

У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация болей в лопатку, поясницу.

Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый, слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвует мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется спустя 4-6 ч после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией. Наконец, повышение температуры, нарастание явлений интоксикации, изменение биохимического состава крови, проявляющиеся от нескольких часов до нескольких суток, свидетельствуют о травматическом панкреатите. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита, тяжесть которого во многом зависит от исходного состояния секреции. Как известно, больше половины травм происходит в состоянии опьянения. Алкоголь же резко меняет секрецию железы. Кроме того, в развитии травматического панкреатита большую роль играет высвобождение цитокиназы, активирующей протеолитические ферменты. Сочетание всех этих факторов приводит к тому, что процесс аутолиза и некроза поджелудочой железы осуществляется особенно бурно и распространяется на окружающие ткани.

Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание с повреждениями других органов значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелудочной железы до операции поставить очень сложно.

Больных оперируют с диагнозом перитонита, внутреннего кровотечения с подозрением на разрыв полых или паренхиматозных органов. Среди наблюдавшихся нами больных с закрытым повреждением поджелудочной железы правильный дооперационный диагноз был поставлен только в 39% случаев.

Если диагностика изолированных закрытых повреждений поджелудочной железы чрезвычайно трудна, то при сочетанных повреждениях она вообще невозможна, так как при этом превалируют признаки повреждения других органов.

Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна. Лабораторные данные также не вносят ясности. Повышение уровня амилазы мочи отмечается редко. Мы наблюдали это только у 6 больных. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышенное содержание сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.

Рентгенологические методы диагностики при травме железы малоинформативны, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики являются инструментальные - лапароцентез и лапароскопия, которые мы провели у 25 больных. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечены высокие цифры амилазы (2048 и 4096 по Вольгемуту). Это позволило предположительно поставить. Диагноз повреждения железы, подтвержденный в последующем при лапароскопии (жировой некроз - бляшки).

Хирургическое лечение. В настоящее время признается необходимость оперативного лечения повреждений поджелудочной железы . Трудности распознавания и отсутствие точного диагноза не должны вызывать колебания у хирурга, так как клиническая картина «острого живота» у больного является достаточным показанием для неотложной лапаротомии.

При тяжелом общем состоянии больного необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). Нередко эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом при непрерывном переливании крови.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез, спускающийся на 4-5 см ниже пупка. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза - патогномоничный симптом повреждения поджелудочной железы - находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов.

Они выявляются далеко не всегда (по нашим данным, у 24 больных). Вместе с тем во время операции в брюшной полости часто обнаруживаются кровь или кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). Если эти признаки отсутствуют, то повреждение поджелудочной железы может быть не установлено и во время операции.

Для того чтобы осмотреть поджелудочную железу , тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне. Освобождают полость малого сальника от сгустков крови. Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей железы и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область ее повреждения. Иногда это является единственно реальным выходом из положения, особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. При ушибе железы без повреждений капсулы, а также при небольших, под- капсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном в панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать панкреатический проток нерассасывающейся лигатурой.

Рекомендуется производить двухмоментную пластику панкреатического протока, считая, что в условиях острой травмы показано минимальное вмешательство - только перевязка протока с целью предотвращения истечения панкреатического сока и подведение дистальной культи травмированной железы к передней брюшной стенке. Пластические методы восстановления протока показаны в более поздние сроки.

Принять правильное решение во время операции, когда имеется тяжелое повреждение железы и нет уверенности в целости ее протока, хирургу очень трудно. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу чрезвычайно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся. В связи с этим наиболее приемлемым методом оперативного вмешательства является оментопексия, панкреатопексия и дренирование сальниковой сумки. С целью декомпрессии желчевыводящих путей операцию дополняют холецистомией.

Послеоперационный период . Послеоперационное лечение должно быть комплексным. В первые 3-4 дня запрещают есть, и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму крови и плазмозаменители. Вводят также 10% раствор глюкозы с инсулином, калий. Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость через ниппельный дренаж. В связи с тем, что после операции часто развивается острый панкреатит, необходимо проводить антиферментную терапию в течение первых дней (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводят трасилол локально, к месту повреждения железы (по дренажу), и внутривенно в больших дозах по 100 000-200 000 ЕД. ежедневно в течение нескольких суток в зависимости от состояния больного. С 4-5-го дня начинают кормить через рот, постепенно расширяя диету за счет углеводов. Ограничивают белки и исключают жиры. Кроме того, рекомендуются переливания крови, симптоматическое лечение. Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 8-10 дней.

Осложнения. В позднем периоде после травмы поджелудочной железы иногда возможно развитие хронического панкреатита, образование свищей, кист поджелудочной железы.

Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы зависят от времени оказания оперативного пособия. Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда операцию производят в первые 6 часов после травмы. Выжидание с операцией при прогрессирующем развитии травматического панкреатита ухудшает исходы и прогноз. Другими факторами, определяющими исход, являются характер и тяжесть повреждения железы, а также наличие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний других органов и систем. Определенную роль в исходе травмы железы играет и метод оперативного пособия.

Одной из ошибок, допускаемых при травме железы, является просмотр ее повреждений до операции или во время лапаротомии.

В связи с этим ревизия поджелудочной железы при лапаротомии должна производиться обязательно у каждого больного с повреждением органов брюшной полости.

Летальность при закрытом повреждении поджелудочной железы в среднем составляет 45%; 32,3% - общая летальность и 27% - послеоперационная.

От хронического панкреатита одинаково умирают как женщины, так и мужчины.

Чаще всего наступление летального исхода наблюдается в первую неделю развития острой формы болезни.

В такой ситуации диагностируется врачами геморрагическая или смешанная форма болезни. Прогрессирование патологии сопровождается изменениями в поджелудочной, которые могут спровоцировать смерть больного.

Летальный исход наступает в следующих случаях:

1. В случае появления тотальных изменений в структуре тканей и клеток органа.
2. При формировании экссудата и формирования некротических очагов.
3. При реактивных патпроцессах в очагах.

При указанных выше ситуациях время до наступления летального исхода исчисляется от нескольких часов до нескольких суток.

В редких ситуациях срок жизни пациента в такой ситуации может исчисляться месяцем.

Это связано с тем что панкреатические ферменты содержащиеся в составе сока поджелудочной железы не находя выхода в просвет двенадцатиперстной кишки активируются в тканях поджелудочной и осуществляют переваривание тканей органа.

Самопереваривание приводит к некрозу ткани органа. Смерть от поджелудочной железы может наступить по причине перекрытия протока поджелудочной.

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. 3) полный разрыв железы. При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды.

Виды разрывов поджелудочной железы

Под панкреатитом понимается целый комплекс отличающихся между собой патологических нарушений сопровождающих функциональную деятельность поджелудочной железы.

Различные типы заболевания делятся на отдельные недуги в зависимости от характера поражения органа, в зависимости от течения болезни, а также в зависимости от фазы прогрессирования болезни.

Определение типа недуга определяется в процессе проведения диагностики патологии.

Система классификации в зависимости от течения включает в себя следующие разновидности патологии:

1. Острую.
2. Острую рецидивирующую.
3. Хроническую.
4. Обострение хронической формы.

В зависимости от характера поражения выделяют следующие формы:

• отечную;
• деструктивную, представляющую собой панкреатонекроз;
• мелкоочаговую;
• среднеочаговую;
• крупноочаговую;
• тотально-субтотальную, представляющую собой одновременное поражение всех частей тела железы;

В зависимости от прогрессирования недуга выделяют следующие фазы болезни:

1. Ферментативная – до 5 первых суток.
2. Реактивная, начинается с 6 суток и продолжается до 14.
3. Секвестрационная – начинается после 15 суток.

Последняя фаза прогрессирования недуга – исходная, начинается спустя полугодие после начала развития патологии.

Причины разрыва поджелудочной железы чаще всего заключаются в ходе получения ранения из огнестрельного или холодного оружия, а также в случае получения сильных побоев, сдавливания брюшной полости, удара в область живота и поясницы, в ходе проведения операции. Другие причины разрыва мало возможны.

Развитие патологии в результате получения травмы железы

В результате получения травмы орган может получить надрыв или разрыв, лопнуть в такой ситуации может только сформировавшаяся киста, которая на протяжении длительного времени располагалась в тканях органа. В результате травмы ферменты вырабатываемые железой начинают разрушать ткани саго органа. В случае получения такой травмы очень сложно провести сшивание разрыва ткани.

Сшивание поврежденной железы является неотложной хирургической операцией. Расположение железы обеспечивает ей относительно надежную защиту от внешнего травматического воздействия.

Организм детей более динамичен, чем взрослый и живо отвечает на все изменения.

Любое нарушение привычного режима может спровоцировать у ребенка заболевание, в том числе и панкреатит – воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа - один из важнейших органов, который производит ферменты, расщепляющие компоненты продуктов. Сок, выделяемый железой, помогает переварить еду.

Также она производит гормоны, которые корректируют количество сахара в организме. В целом проблемы, связанные с панкреатитом, влекут за собой сбои во всем организме.

Классификация панкреатита у детей

Лишь от 5 до 20% детского населения сталкиваются с этой проблемой.

Признаки тяжелых форм заболевания

Острый и хронический панкреатит в момент его обострения имеют схожие симптомы.

Основным отличием между этими формами болезни является то, что при хронической разновидности появление характерной симптоматики не происходит резко, зато появляющиеся симптомы длятся дольше, чем при остром.

Первым признаком патологии являются болевые ощущения.

Ушибы, надрывы капсулы и ткани поджелудочной железы, кровоизлияния, глубокие и полные разрушения и размозжения могут вызвать сильное кровотечение в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Из-за нарушения целостности панкреатических протоков в окружающие ткани поступают ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, что вызывает отеки, тромбозы, жировые некрозы сосудов и самой железы.

Разрушение железы является серьезным осложнением панкреатита, в результате которого развился смертельно опасный перитонит.

Симптомы и лечение панкреатита у детей

Признаки повреждения схожи с симптомами при панкреатите. А именно: ноющие или острые боли в области живота, чувство тошноты и рвоты, а также резкое повышение температуры. Но в целом степень проявления и сами симптомы во многом зависят от характера повреждений, наличия сопутствующих инфекций, воспалительных процессов и других заболеваний.

Тем не менее, существуют ряд симптомов, которые указывают на серьезные повреждения органа и, несомненно, обратят внимание на состояние человека. Такими симптомами являются:

1. Болевой шок.
2. Внутреннее кровотечение с явным потемнением кожного покрова в этой области (от багрового до синего).
3. Жгучая боль в подвздошной области с отдачей в поясницу.
4. Резкая острая боль сразу после получения травмы, которая достаточно быстро стихает, но вскоре за ней появляется еще более сильная боль.
5. Развитие перитонита и скопление в капсуле железы крови или геморрагического выпота.
6. Бледность кожи.
7. Понижение артериального давления.
8. Болезненность при пальпации.
9. Слабый пульс.
10. Мышцы живота практически не участвуют во время дыхания.
11. Повышается температура тела.

При наличии внутреннего кровотечения наблюдается тахикардия и гипотония. Очень часто, если человек получил травму в состоянии алкогольного опьянения, то симптомы проявляются позже и в меньшей степени. Но с течением времени резко осложняются, что влечет за собой серьезные последствия вплоть до летального исхода.

Важно. Это обусловлено изменением состава крови алкоголем и притуплением многих чувств.

Методы диагностики

При проведении диагностики для выявления патологии применяются различные методы.

При проведении общего анализа крови выявляется увеличение показателя СОЭ, повышается количество лейкоцитов в крови, помимо этого в крови наблюдаются и другие признаки наличия в организме пациента воспалительного процесса. Дополнительно проводится тест на глюкозу.

Проведение биохимического анализа крови позволяет определить степень активности амилазы, трипсина и иных ферментов вырабатываемых поджелудочной.

Проведение анализа мочи позволяет выявить наличие в организме воспалительного процесса.

Анализ каловых масс дает возможность выявить наличие в них непереваренных остатков и вкраплений жира, что свидетельствует о нарушении процессов пищеварения.

Использование УЗИ органов брюшной полости выявляет наличие патологий в железе и изменение ее структуры и размеров.

Помимо этого при необходимости лечащий врач для уточнения диагноза назначает проведение следующих обследований:

• рентгенографию брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопию;
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Выбор способа терапии осуществляется лечащим врачом после проведения полного обследования организма и получения результатов обследования.

Диагноз подтверждается совокупностью данных:

1. Характерным анамнезом (упоминание о падении или получении удара в живот, например).
2. Типичной клинической картиной.
3. Изменениями в биохимическом исследовании крови.
4. Результатами ультразвукового обследования или компьютерной томографии.

При открытой травме живота экстренно выполняется лапаротомия, а диагностика основывается на интраоперационной ревизии брюшной полости.

Диагностика травмы в поджелудочной железе осложняется наличием алкогольного опьянения пациента или травмой головы. При этом симптоматика бывает не ярко выражена, а при не проведении операции через 2-3 суток разрыва органа чаще всего наступает смерть. Основными методами диагностика повреждения органа являются:

1. Сдача мочи на показатель активности амилазы.
2. Сдача крови на уровень сахара, лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина.
3. Лапароскопия. Помогает определить тип, опасность травмы и необходимость операции.

Кстати во время лапароскопии врач видит наличие внутреннего кровотечения, повреждение соседних органов и тканей, а также присутствие гнойного воспаления и некроза тканей. На основе всех полученных данных определяется необходимость лечения и ее метод.

Рентген при диагностике поджелудочной железы практически не эффективен, а также очень часто не может быть задействован ввиду тяжелого состояния больного.

Диагностика и лечение данного вида повреждений значительно сложнее. При состояниях, требующих экстренного оперативного вмешательства (внутрибрюшное кровотечение, повреждение полого органа), диагностические проблемы решают с помощью интраоперационной ревизии.

Хирургическая тактика и принципы оказания оперативного пособия не отличаются от таковых при открытых повреждениях поджелудочной железы.
.

В диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы имеет значение механизм травмы и особенности травмирующего фактора, когда точка приложения вектора силы приходится на эпигастрий, левое подреберье, поясничную область.

На точку приложения силы травмирующего фактора при клиническом обследовании пострадавшего могут указывать следы ушибов, кровоподтёки и ссадины. Особое внимание должны привлекать такие ситуации, как закрытая травма живота в результате автомобильной аварии, падения с высоты, удара в область эпигастрия или в поясничную область, когда повреждение поджелудочной железы наиболее вероятно.

В первые часы после травмы наибольшую информацию о состоянии поджелудочной железы даёт определение активности её ферментов в сыворотке крови и в моче. Самый распространённый и доступный метод — исследование амилазы.

Даже небольшое повышение её активности хотя бы в одной из исследуемых сред следует расценивать как возможное проявление травматического панкреатита и показание к проведению специфической терапии. Исследование необходимо повторять неоднократно в течение суток и в последующие дни, что позволит судить о развитии патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

Нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсутствии патологического процесса в поджелудочной железе, что может быть связано с различными причинами: нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и прочими факторами.

Известно, что чувствительность амилазного теста в диагностике травматического панкреатита прямо пропорциональна срокам, прошедшим после травмы, и не превышает 50%. Сегодня наиболее чувствительным (98%) лабораторным экспресс-тестом в ранней диагностике травматического панкреатита является определение концентрации трипсиноген-активированного пептида в моче пострадавшего.

Лечение

Лечение проводится комплексное, с использованием оперативного доступа и методов консервативной терапии.

При подозрении на поверхностные небольшие разрывы допускается операция лапароскопически методом. В случае большого повреждения, массивного кровотечения доступ только срединный. В ходе операции возможно ушивание поврежденной ткани, иссечение части органа или гематомы, лигирование сосудов, санация брюшной полости и введение при необходимости резиновых дренажей.

Консервативная терапия направлена на остановку кровотечения (проведение инфузионной терапии эритроцитарной массой, криоплазмой, внутривенное введение дицинона, аминокапроновой кислоты) и купирование панкреатической токсемии (путем введения ингибиторов протеолиза).

Таким образом, травматическое повреждение поджелудочной железы носит серьезный характер и в большом проценте случаев приводит к развитию осложнений и даже летального исхода.

Лечение травмы в поджелудочной железе проводится только хирургическим путем методом лапаротомии. Такая методика способствует предотвратить большие кровопотери, а также возможные неприятные последствия, такие как киста. Наряду с этим обязательно проводят медикаментозную терапию по устранению болевого шока.

При незначительной травматизации органа обходятся обкалыванием места травмы обезболивающим, после чего накладывают несколько швов в месте повреждения органа и устанавливают дренажную трубку в капсуле железы.

В случае же большого разрыва железы требуется серьезная операция по сшиванию краев в месте разрыва. Стоит отметить, что такая операция проводится только при помощи необходимого современного оборудования и требует высокой квалификации врача.

Важно. Если же произошел отрыв части поджелудочной железы, тогда целесообразным будет проведение резекции органа с удалением поврежденной части.

Возможные последствия

Причины развития осложнений патологии достаточно закономерны в своем развитии. Кровоизлияния, ушибы, разрывы капсулы и паренхимы могут сопровождаться образованием подкапсульной или внутриорганной гематомы, а также развитием сильного внутреннего кровотечения в полость брюшины и забрюшинную клетчатку.

Разрушение ткани железы всегда сопровождается нарушением целостности мелких сосудов и панкреатических ходов. Следовательно, ферменты поступают в окружающие ткани и структуры, вызывая их отек, формирование тромбозов, некрозов.

Впоследствии присоединяется посттравматическое воспаление паренхимы, которое может закончиться расплавлением ткани поджелудочной и образованием гнойных секвестров, абсцессов в забрюшинном пространстве.

Частые последствия разрыва поджелудочной железы:

• панкреонекроз;
• панкреатит;
• внутреннее (скрытое) кровотечение и геморрагический шок;
• тромбоз воротной, верхней брыжеечной, селезеночной вены;
• абсцессы и секвестры.

Клинический опыт и различные исследования доказали, что панкреатит после травмы железы развивается в любом случае независимо от степени тяжести полученной патологии.

Травматический панкреатит имеет все аналогичные стадии и фазы, которые характерны для обычного острого деструктивного воспаления поджелудочной. Особенность заключается лишь в том, что должная фаза токсемии обычна завуалирована сопутствующими проявлениями травмы, а период деструкции наступает гораздо раньше и характеризуется более яркой клинической картиной.

Сложность и опасность последствий зависит от серьезности травмы, а также от времени, которое прошло после нее. К основным последствиям относят:

1. Разрыв органа (полный или частичный).
2. Сотрясение железы.
3. Сквозной или подкапсулярный разрыв паренхимы.
4. Тромбоз вены (селезеночной, брыжеечной или воротной).
5. Отек.
6. Кровоизлияние, гематома органа. Кровоизлияние может быть в забрюшинную клетчатку и соседние ткани.
7. Некроз тканей органа.
8. Попадание панкреатического сока в брюшную полость и ткани.
9. Острый воспалительный процесс.
10. Наступление болевого шока.
11. Перитонит и панкреонекроз.

Это наиболее частые последствия разрыва поджелудочной железы. Но наиболее опасные – это некроз и панкреатит, так как именно они часто приводят к смерти без вовремя оказанной профессиональной медицинской помощи.

Поджелудочная железа, расположенная в брюшине и защищенная позвоночником, мышцами и другими органами, травмируется крайне редко.

Большая часть повреждений поджелудочной железы происходит в результате проникающих ранений, однако закрытая травма либо разрыв поджелудочной железы могут возникнуть также вследствие использования тупых предметов.

Характеристики травм поджелудочной железы

Повреждения железы делятся на открытые и закрытые, что определяется механизмом развития. В соответствии с тем, какой степени тяжести получена травма, отличают:

• ушиб с кровоизлиянием в ткань железы;
• разрыв капсулы и паренхимы железы с поверхностным повреждением;
• разрыв паренхимы с глубоким повреждением без травмы протока железы;
• разрыв поджелудочной железы с травмой протока.

Большинство пациентов находится в тяжелом состоянии, при котором значительно снижается артериальное давление, учащается пульс и ослабевает дыхание. Отмечается появление острой боли в области эпигастрии и левого подреберья, которая может быть опоясывающего характера. Болевые ощущения могут распространяться на область левого надплечия, левой лопатки, поясницы. Возможно возникновение многократной рвоты с кровяными фрагментами. Пальпирование выявляет напряженность и болезненность в области живота, более всего заметные со стороны левого подреберья и надчревья.

Шоковое состояние, сильная кровопотеря, наличие перитонита и посттравматического панкреатита проявляются у пациента в соответствии с характером повреждений и степенью их тяжести.

Способы диагностирования травм железы

С целью подтверждения имеющихся травм специалистами нашей клиники, используя новейшее оборудование и применяя современные технологии, проводятся следующие обследования:

• компьютерная томография;
• лапароцентез и лапароскопия;
• рентгеноскопия брюшины и груди;
• анализы крови и мочи.

Какое лечение проводится в случае травмы

Все повреждения поджелудочной железы, полученные пациентами, лечатся только путем хирургического вмешательства. В нашей клинике доктора, прежде всего, проводят осмотр и санацию поврежденных органов, обследуя брюшину и область за ней.

В случае ушиба поджелудочной железы с неповрежденной капсулой проводится обработка обезболивающими и антисептическими препаратами парапанкреатического пространства и делается дренаж. Чтобы после операции не произошел отек железы, производят дренаж желчных путей.

Если произошел разрыв железы, то его ушивают и подводят дренаж и тампоны.

Когда повреждены тело и хвост поджелудочной железы, врачи проводят следующие операции:

• железа ушивается над тем местом, где стоит дренаж, отведенный в проток;
• удаление поджелудочной железы.

Наши хирурги удаляют поджелудочную железу в том случае, если произошел отрыв, размозжение тела и хвоста органа. Травма головки поджелудочной железы требует обязательной панкреатодуоденальной резекции.

Для того, чтобы в период после операции не возник посттравматический панкреатит, проводится комплексное консервативное лечение. После проведения операции пациенту назначается лечение, которое должно предотвратить посттравматический панкреатит, возникающий в большинстве случаев как послеоперационное осложнение.

Появление свищей, перитонита, гнойных воспалений железы после проведения хирургического вмешательства устраняется врачами по соответствующей методике. Наша клиника, оснащенная современным оборудованием и укомплектованная высококвалифицированными специалистами, гарантирует пациентам, страдающим заболеваниями поджелудочной железы, оказание медицинской помощи самого высокого уровня.

На поджелудочной железе различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолиро­ванными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцати­перстная кишка, желудок, тонкая кишка). Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых повреждениях поджелудочной железы чаще повреждается тело поджелудочной железы, ко­торое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Повреждения поджелудочной железы по степеням тяжести

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы:

ушиб и кровоизлияние в ткань железы;

поверхностный разрыв капсу­лы и паренхимы поджелудочной железы;

глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы;

разрыв поджелудочной же­лезы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага­ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотече­ния, а при повреждении тела и хвоста - симптомы острого посттравмати­ческого панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной же­лезы).

При массивной травме поджелудочной железы возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В бо­лее поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъяв­ляют жалобы на

• резкие боли в верхнем отделе живота,
• иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих,
• тошноту,
• рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесооб­разно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Скопление кро­ви в брюшной полости можно обнаружить с помощью "шарящего" катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждения поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произ­вести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до разви­тия воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовав­шуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дре­нируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушени­ем целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.

При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуо-денальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80%.

При повреждениях поджелудочной железы выделяют такие виды:

• ушиб железы при сохранении покрывающей брюшины;
• разрыв капсулы;
• полный разрыв;
• отрыв части железы.

Перечисленные виды определяют характер хирургического вмешательства. Летальность при повреждениях поджелудочной железы высокая: 17-27 %.

Данные статистики по повреждениям поджелудочной железы

За последние 30 лет в по поводу повреждений поджелудочной железы оперировано 59 человек. Среди них отмечалось значительное превалирование мужчин — 48 (81,4 %). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 79 лет, но большинство из них (50-84,7 %) были в возрасте до 50 лет, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Причиной повреждений железы у 29 человек стала тупая травма живота (прямой удар в область живота — 24, падение с высоты — 2, автодорожная травма — 3). В 30 наблюдениях причиной травмы поджелудочной железы являлись проникающие ножевые ранения брюшной полости. Отмечалась крайняя тяжесть травм: изолированное повреждение железы наблюдалось лишь у 14 человек, у 45 оно сочеталось с травмой соседних органов (чаще печени, селезенки, желудка), причем у 20 пациентов имелось ранение 2-3 смежных органов. В 8 наблюдениях травма носила торакоабдоминальный характер с повреждением сердца (1), легких (4), массивным внутриплевральным кровотечением (4). У 2 человек повреждение поджелудочной железы сочеталось с тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — с переломами конечностей.

Внутрибрюшное кровотечение различной степени выраженности найдено у 40 человек, 15 из них поступили с клинической картиной геморрагического шока III-IV степени (у 5 имелось повреждение крупных сосудов — мезентериальных, селезеночных, воротной вены). В 8 наблюдениях отмечена травма, не совместимая с жизнью — одновременные массивные повреждения органов брюшной и грудной полостей, сочетание с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния у 21 пациента усугублялась алкогольным опьянением, отравлением суррогатами алкоголя, которые явились причиной позднего поступления в стационар (позднее 24 ч) — 16 пострадавших.

Характер повреждений самой железы зависел от вида травмы. При ножевых ранениях брюшной полости найдены раны железы в области тела (13), хвоста (8), головки (6), в том числе сквозные (6). Полное поперечное пересечение органа на границе головки и тела имелось у 3 больных, на границе тела и хвоста — у 1.

При тупой травме обнаружены следующие повреждения: разрывы паренхимы у 13 (в том числе полный поперечный — 7), ушиб и гематомы (14), отрыв тела поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки (1), кровотечение в кисту железы у больного с (1). У 7 пациентов с давностью травмы более суток на обнаружен жировой (5) и геморрагический панкреатит (2).

Симптомы повреждений поджелудочной железы

Клиническая картина повреждений поджелудочной определялась характером повреждений самой железы, смежных органов, сроками давности травмы. В 37 наблюдениях преобладала клиника геморрагического синдрома: выраженная бледность кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное давление (АД), либо оно не определялось вообще. Эти больные были оперированы в сроки от нескольких минут до 1 ч с момента поступления с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Последнее было обусловлено повреждением печени, селезенки, крупных сосудов. В брюшной полости находилось от 400-500,0 мл крови до 3-4 л, многие пострадавшие нуждались в реанимационных мероприятиях.

У 15 человек в клинической картине превалировал перитонеальный синдром: интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в левое плечо, поясницу, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, отсутствие печеночной тупости. Больные взяты на операцию с диагнозом перитонита. При ревизии у них выявлены повреждения полых органов (желудка, тонкой, толстой кишок) либо поперечный разрыв поджелудочной с излиянием панкреатического сока в брюшную полость. Во всех этих ситуациях факт повреждения железы устанавливался в результате целенаправленной ревизии ее, к которой побуждало наличие гематом в области железы. Лишь у 7 больных с тупой травмой живота, поступивших в клинику спустя 2-3 сут после травмы, диагноз повреждения поджелудочной железы поставлен до операции — у этих больных была выраженная клиника панкреатита. Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, иногда иррадиирующие в левое плечо, лопатку, вздутие живота, многократная рвота. При объективном осмотре отмечалось тяжелое состояние больных: выраженная тахикардия, низкое артериальное давление, при пальпации определялись болезненность в эпигастрии, наличие здесь инфильтрата, положительный симптом Блюмберга. В моче, в перитонеальном экссудате, взятом при , найдены высокие цифры диастазы. На операции у 5 больных обнаружен жировой панкреонекроз, у двух — геморрагический.

Из-за трудностей клинической диагностики в силу полиморфизма симптоматики, алкогольного опьянения пострадавших прибегали к дополнительным методам исследования, если позволяло их состояние. При в пользу травмы поджелудочной железы свидетельствовали увеличение ее размеров, нечеткость контуров, неоднородность структуры, наличие жидкости в сальниковой сумке, и инфильтрация забрюшинной клетчатки. Применяли лапароцентез с исследованием экссудата на содержание ферментов и последующим оставлением в брюшной полости на 1-2 сут дренажной трубки для контроля. Редко, в сомнительных случаях, прибегали к лапароскопии, при которой на повреждение поджелудочной железы указывало наличие бляшек стеатонекроза, гематомы в проекции железы.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Всех больных оперировали под эндотрахеальным наркозом из срединного доступа. При подозрении на травму железы (гематомы в области сальниковой сумки, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки ободочной кишки) осуществляли ревизию ее путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Объем операции зависел от характера повреждения ее и соседних органов, наличия перитонита, тяжести состояния пострадавших. У пациентов с ножевыми ранениями живота при повреждениях только брюшины, поверхностных ранах железы (21) без пересечения главного панкреатического протока проводили тщательный гемостаз путем лигирования сосудов и бережное ушивание дефектов брюшины и ткани железы атравматическими иглами. Операцию дополняли блокадой железы новокаином, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гидрокортизоном и оментопанкреатопексией. При пересечении, разрывах вирсунгова протока (5) прибегали к единственно возможной, на наш взгляд, операции в условиях неотложной помощи у такой тяжелой категории пострадавших — наружному его концов хлорвиниловыми . При ушибах железы, гематомах осуществляли блокаду ее с антиферментами и гормонами. Считали необходимым дренирование сальниковой сумки через контрапертуру в левом подреберье.

При глубоких ранах поджелудочной железы, размозжении ее ткани (6) после гемостаза прошиванием кровоточащих сосудов, блокады железы производили абдоминизацию ее, оментобурсостомию для создания адекватного оттока раневого содержимого и воспалительного экссудата, дренирование парапанкреатической клетчатки через контрапертуру в поясничной области, часто через ложе резецированного XI ребра устройством, предложенным М. Е. Марьиной. При полных поперечных разрывах железы, как и большинство , считали необходимым выполнение дистальных резекций органа (11) с перевязкой протока нерассасывающей лигатурой и перитонизацией культи сальником. Операцию завершали дренированием парапанкреатической клетчатки через поясничный доступ. В послеоперационном периоде проводили активную аспирацию.

У больных с уже резвившимся на момент операции травматическим панкреатитом (7) объем оперативного вмешательства заключался в удалении размозженных нежизнеспособных участков, абдоминизации и оментобурсостомии. Забрюшинную клетчатку дренировали через контрапертуру в поясничной области. При распространенной флегмоне ее прибегали к ретроперитонеостомии. У 3 пациентов с повреждением головки поджелудочной железы и 2 с панкреатитом была наложена холецистостома для декомпрессии желчных путей.

45 больным вмешательство на железе было дополнено операциями на других пострадавших органах: в основном ушиванием ран и разрывов печени, желудка, тонкой и толстой кишок, брыжейки их. Двум пострадавшим произведена резекция печени, 2 — нефрэктомия, 13 — . При ранении крупных сосудов 2 пациентам наложен сосудистый шов. У 3 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями ушита рана легкого, у 1 — рана сердца. При массивных кровотечениях в грудную и брюшную полости (без повреждения полых органов) ранее широко прибегали к реинфузии, объем ее в отдельных наблюдениях достигал 1,5-2 л.

После операции

В послеоперационном периоде продолжили противошоковую терапию, проводили массивную антибактериальную терапию, профилактику посттравматических панкреатитов сандостатином, антиферментами. С целью дезинтоксикации применяли управляемую гемодилюцию с форсированием диуреза, плазмаферез. Для контроля состояния поджелудочной, забрюшинной клетчатки использовали ультразвуковое исследование в динамике. Через оментобурсостому осуществляли открытую и лапароскопическую санацию сальниковой сумки, при необходимости производили секвестрэктомию.

Послеоперационный период у 18 больных из 56 (32,1 %) протекал с осложнениями. У 4 пациентов (7,14 %) образовался панкреатический свищ, у двух он закрылся в результате консервативных мероприятий, 2 больным после формирования свищевого хода произведена пересадка его в кишечник по принятой в клинике оригинальной методике Б. И. Альперович.

Абсцесс сальниковой сумки развился у 3 человек, послеоперационный панкреатит — у 4, гангрена тонкой кишки — у 1, эвентрация — у 1, пневмония — у 3. Для купирования осложнений 6 пациентам понадобились релапаротомии. Еще у 2 больных сформировалась постнекротическая киста, через полгода им произведена цистоэнтеростомия с выключенной по Ру петлей кишки.

Умерло 10 больных (17 %): 3 во время операции, 5 — в ближайшие часы после нее от травм, не совместимых с жизнью, 2 — от гнойносептических осложнений. Результаты прослежены у 20 их 49 выписанных пациентов, у 13 из них развился хронический панкреатит, 3 пациента через 2-3 г оперированы по поводу панкреонекрозов, остальные периодически поступают в стационары с обострением хронического воспалительного процесса в железе.

Таким образом, повреждение поджелудочной железы относится к тяжелым травмам, редко встречается изолированно, чаще сочетается с повреждением 2-3 органов. Летальность при травмах поджелудочной железы высока (17 %), высок процент опасных для жизни послеоперационных осложнений, нередко требующих в ранний послеоперационный период. У ряда больных для ликвидации развившихся осложнений (панкреатические свищи, ) нужны сложные реконструктивные вмешательства. Более чем у половины пациентов в отдаленные сроки после травмы развиваются хронические панкреатиты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург