Подкожный панариций лечение. Панариций на пальце, лечение лекарствами и хирургическим путем

11947 0

— это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополнительная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекций и возможность регенерации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфекции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит).

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5-10%). У большинства больных (90-95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усольцева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это - непрекращающаяся боль, развивающаяся в глубине - в кости; она заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений, прикосновения.


Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фаланги указательного пальца в фазе секвестрации (схематический рисунок с рентгенограммы).
а - до операции; 6 - после секвестротомии; в - исход лечения через 4 мес.


Это - напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне оперированного подкожного панариция дистальной фаланги. После нескольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свидетельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распространяется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется: в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида осложнения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по характеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зондом), по распространенности опухоли и нарушению функции. Рентгенологическое исследование в первые 7-10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10-15 дней и служат уже подтверждением и уточнением клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различается три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая - периостальной реакцией, третья - деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособными тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом может иногда обнаружить наличие обнаженной кости - это не достоверный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3-4 нед, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фаланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается с обследования больного, выяснения причины осложненного течения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом порядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только подготовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшествовала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкладочная гипсовая повязка также способствует отграничению процесса.

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходимость повторной операции. Воспалительный процесс регрессирует - отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстановления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секвестры - нет оснований задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для подготовки больного достаточно в среднем 5-7 дней. У 85 из 125 наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился, и они были повторно оперированы.

Операция производится под проводниковой, внутрикостной или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалительного процесса с использованием свищевых ходов и предшествовавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. I При этом могут встретиться различные варианты процесса:

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обнаружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружающие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссекаются некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фурацилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими тканями. Края раны сближаются асептической лейкопластырной повязкой. Иммобилизация.

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнаружен обнаженный, деформированный подвижный участок бугристости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизированных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана промывается фурацилином, закладывается кусочек гемостатической губки; края сближаются асептической повязкой; иммобилизация.

3. Разрезом расширена гранулирующая рана, и в ней обнаружены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость дистальной фаланги. Производится частичная или полная резекция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специальным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском бормашины; опил зачищается фрезой. Во избежание деформации пальца на 7-8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные швы и кончику пальца придается правильная форма. На большом пальце у лиц с сильно развитой бугристостью дистальной фаланги после ее резекции приходится тщательно следить за формированием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое замещение изъяна.

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Производится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей, экономно отслаивается, сдвигается надкостница; овальным долотом или острой ложкой удаляется пораженный участок кости. Края костной раны выравниваются, кость прикрывается надкостницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация.

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько секвестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести дополнительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий дополнительную артерию, дистальный межфаланговый сустав и мягкие ткани. Если гной проникает в сустав (костно-суставной панариций), производится артротомия, удаляются некротизирующиеся ткани, полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков, обеспечивается отток отделяемого, палец иммобилизуется.

Таковы основные варианты патологических изменений при костном панариции дистальной фаланги.

Отметим, что у 20-25% наблюдаемых нами больных операция ограничилась устранением недоделок предшествовавшего вмешательства. При этом в ране обнаруживались карманы с задержкой гноя, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, остатки резины от дренажа, костные «крошки» и другие тела, поддерживающие нагноение. При осмотре выявлялись следы неполной обработки кости: наличие выбоин, трещин, отслойки надкостницы и т. п.

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лейкопластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперационное лечение больных ведется по уже изложенным принципам.

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты лечения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 1340 наблюдений полное восстановление функции при отсутствии деформации фаланги - у 718 больных, восстановление функции с дефектом фаланги - у 326, с дефектом пальца - у 153, с дефектом кисти и ограничением функции - у 87. Ампутация ногтевой фаланги произведена у 47 больных, ампутация пальца - у 9 человек. Средняя продолжительность лечения - 19,8 дня.

Костный панариций средней и проксимальной фаланги пальцев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением подкожного или сухожильного панариция; как первичная форма возникает редко. Распознавание костного панариция средней и проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и функциональные расстройства более выражены.

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухожильного панариция, флегмон кисти, от специфического поражения фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опухолей. Тщательно собранный анамнез, внимательное обследование больного и рентгенологическое исследование позволяют избежать ошибки.

При лечении костного панариция средней, проксимальной фаланг и пястных костей, пока нет отчетливой локализации процесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией.

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалительным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена, - ее не следует рассекать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгенологически установлен остеомиелит с секвестральной полостью. Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой удаляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином, края костной раны тщательно выравниваются, сглаживаются, полость повторно промывается, высушивается.



Рис. 23. Исход остеомиелита у больного Г.
а - деформация кисти и III пальца, ограничение функции; б - схема с рентгенограммы - деформация проксимальной фаланги III пальца, синостоз II и III запястно-пястных сочленений.


Только убедившись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в кости и в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обескровливание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрывается надкостницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очищается от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготовленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпускники в рану по возможности не вставляются.

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного лечения.

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет; причины заболевания не знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто. Дней десять назад появились боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В течение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина. Повторная операция: два боковых разреза, выскабливание ложечкой, дренирование ран.


Рис. 24. Обезображенный кончик I пальца с врастающим ногтем и многочисленными втянутыми, болезненными рубцами после остеомиелита дистальной фаланги.


И эта операция не обеспечила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого, процесс прогрессировал, осложнился тыльной подапоневротической флегмоной, лимфангитом, остеоартритом запястнопястного сочленения. Госпитализация.

Операция под наркозом. Трепанация и секвестрэктомия проксимальной фаланги, вскрытие подапоневротической флегмоны, иммобилизация. Продолжительное лечение антибиотиками. Симптомы неуправляемой руки, полифиброзит, тугоподвижпость сочленений, артрит запястно-пястиых сочленений. Исход - инвалидность II группы по совокупности с общими заболеваниями (рис. 23).

Остеомиелит, возникающий при переходе инфекции на пястные кости с окружающих мягких тканей, наблюдается как осложнение нераспознанных или неправильно леченных флегмон межфасциальных пространств и тенобурситов. Эта форма тяжелой инфекции кисти была изучена и описана А. Н. Рыжих и Л. Г. Фишман (1938) иод названием «панфлегмоны», указывающими, что воспалительный процесс захватывает все ткани кисти. Рентгенологическое обследование в этих случаях обнаруживает остеопороз скелета кисти, остеопериостальное поражение одной или нескольких пястных костей, иногда с наличием в них краевых или центральных секвестров. Процесс часто сопровождается серозным или гнойным артритом суставов запястья.

Три четверти костного панариция падает на дистальную фалангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбережении кончика пальца как органа.

Результатом непродуманного лечения остеомиелита дистальной фаланги бывают продолжительная нетрудоспособность и уродливая фаланга.

Например, больная П., 35 лет, при остеомиелите дистальной фаланги имела больничный лист в течение 138 дней, а затем около двух лет «осваивала» кончик I пальца правой руки, деформированный после четырехкратной операции и многочисленных инфузий антибиотиков (рис. 24).

Десятая часть костных панарициев наблюдается на проксимальной фаланге, и столько же приходится на среднюю фалангу и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного панариция встречается на первом пальце (31,4%); немного меньше (28,8%) - на втором; 20,3% - на третьем; значительно меньше на пальцах локтевой группы: четвертом - 9,5%, пятом -6,7%, а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена.

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием (79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно. Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней.

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных; характер и частота их (в %) приведены ниже:

Тугоподвижность сочленений 16,6
Трофические расстройства 10,1
Болезненные обезображивающие рубцы 9,8
Осложнения другими видами гнойной инфекции 19,5
Комбинированные осложнения 39,4
Прочие 4,6

Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмечались комбинированные осложнения, например сочетание тугоподвижности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недостаточного раскрытия очага у каждого пятого больного является осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции.

При этом отмечается, что нередко вторичные осложнения (артрит, флегмона) проявлялись не сразу, а после нагрузки, после нескольких дней работы.

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике отечественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 случаев костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23% больных произведена ампутация фаланги или пальца. Имея опыт лечения в Ленинградском городском центре хирургии кисти более 400 больных костным панарицием, мы не произвели ни одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечивание усечения фаланг и пальцев составляют 5,8%.

Функциональные исходы у больных после костного панариция таковы: сохранили профессию - 77,4%; сохранили трудоспособность - 15,4%; прекратили работу по совокупности причин и возрасту - 4,8%; сведения не точны - у 2,4%.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Панариций - это гнойное воспаление тканей пальца кисти, реже стопы. В большинстве случаев поражаются I, II, III пальцы. Согласно статистике панарицием чаще болеют люди в возрасте двадцати-пятидесяти лет, что связано, прежде всего, с активной трудовой деятельностью.

Так, приблизительно 75% случаев заболевания вызваны производственной травмой и лишь 10% - бытовой, на 15% приходятся другие причины. Стоит отметить, что панариций нередко возникает и в раннем детском возрасте. И неудивительно, ведь дети очень любознательны, активны и нередко получают микротравмы кожи

Что это такое?

Панариций – это острое гнойное воспаление, которое локализуется в мягких тканях пальцев рук либо ног, которое возникает на пальцах со стороны ладоней. При возникновении воспалений с тыльной стороны пальцев к данному виду патологии относится исключительно воспалительные образования в области ногтевой пластины.

Классификация

Существует две группы болезни - это серозная и гнойная. В зависимости от места инфицирования и вида пораженных тканей различают такие формы данной патологии:

1. Кожная форма. Начинает развитие на пальце, с обратной стороны кисти. Под кожей, в образовавшемся пузыре, накапливается гнойный экссудат. Иногда содержимое имеет кровянистые примеси. Кожа в области пузыря сильно краснеет, почти не болит, может чувствоваться небольшое жжение. Если пузырь начал увеличиваться, значит болезнь усугубляется;
2. Околоногтевая форма (паронихий). Воспаляется валик около ногтя. В подавляющем большинстве случаев возникший паронихий – это результат неаккуратно сделанного маникюра. Нагноение начинается у корня ногтевой пластины, в области ногтевого валика. Причина чаще одна – мелкие порезы и микротравмы валика;
3. Костная форма. При этой форме страдает костная ткань на пальцах, если в нее попадает инфекция (к примеру, при открытом виде переломов);
4. Подногтевой панариций. При этой форме болезни воспаление начинается в мягких тканях под пластиной ногтя. Часто подногтевой панариций – это следствие неосторожного укола, или случайной занозы в палец, под ноготь.
5. Суставно-костная форма. Кроме сустава затрагивается еще и кость, а сухожилия сохраняются;
6. Суставная форма. Поражается межфаланговый сустав (гнойный артрит). Главная особенность этого типа болезни – веретенообразные пальцы, которыми трудно и больно шевелить;
7. Сухожильная форма. Это осложненный тип болезни, приводящий к неподвижности кисти. При этом пальцем становится невозможно двигать из-за его опухоли и сильной боли.

Правильно идентифицировать форму панариций пальца на руке, фото сможет наилучшим способом. Дети и взрослые 25 – 55 лет более подвержены данной патологии. Излюбленным местом локализации гнойных образований являются пальцы правой кисти от первого до третьего.

Смотреть фото

[свернуть]

Причины возникновения

Чаще всего панариций возникает от проникновения в мягкие ткани ладонной поверхности пальца гноеродных микробов (как правило, стафилококков, реже стрептококков, иногда отмечается смешанная патогенная микрофлора).

Проникновение осуществляется через мелкие ранки, уколы, ссадины, царапины, заусенцы, занозы, которые часто остаются даже незамеченными, и которым не придаётся должного значения. Очень часто панариций возникает у детей, этому способствует часто пренебрежительное отношение ребёнка к правилам элементарной гигиены, активность, в ходе которой дети постоянно трогают руками различные предметы, повреждая руки и инфицируя их, а также, нежная кожа ребёнка, не имеющая таких барьерных свойств, как кожа взрослого человека.

Если не принять срочных мер, то нагноение распространится в глубь тканей - к сухожилиям, кости, суставу, что может привести к значительной и даже полной потере функции пальца. В запущенных случаях воспалительный процесс захватывает все ткани пальца, возникает пандактилит (от др.-греч. πᾶς «весь» и δάκτυλος «палец»). Это самое тяжёлое гнойное поражение пальца кисти. Включает поражение кожи, подкожной клетчатки, сухожильных структур, кости и (или) сустава. В ряде случаев это заболевание может закончиться ампутацией.

На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами. От глубоких слоёв кожи пальцев в глубину идут прочные эластичные волокна, которые с продольными пучками соединительной ткани образуют ячейки наподобие пчелиных сот. Эти ячейки наполнены жировыми комочками. Вследствие этого, воспалительный процесс на пальце не может распространяться по плоскости, а быстро направляется по ходу соединительнотканных тяжей вглубь, поражая глубокие ткани и переходя на сухожилия, кости и суставы.

Из-за этих же условий воспалительный выпот находится под значительным давлением, что вызывает сильную боль. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счёт сдавливания питающих сосудов и развитию некрозов тканей.

Симптомы панариция пальца, фото

Панариций (см. фото) в любом его виде чаще всего стартует остро:

1. Кожа в месте воспаления лоснится.
2. Местная температура в месте абсцесса может повыситься.
3. При поврехностном панариции на коже видны гнойники.
4. Кожные покровы фаланги пальцев краснеют, отекают, опухают.
5. Больной ощущает боль, подергивание и пульсирование в месте локализации воспаления.
6. Движения пальца значительно ограничиваются, он иногда становится нечувствительным.
7. Может повыситься температура тела больного, он может почувствовать общую слабость, озноб, головную боль и ломоту в теле.

При глубоком панариции болевой синдром имеет тенденцию нарастать. Если в первые сутки боль еще можно терпеть, на вторые она становится невыносимой, к ней (по мере углубления абсцесса) присоединяется чувство распирания. Больной не может спать и теряет работоспособность

Диагностика панариция, как правило, не сложная. При поверхностных видах врачу достаточно внешнего осмотра пальца больного. Если же есть подозрения на гнойный процесс более глубоко, делают рентген. В воспалении также говорят результаты клинического анализа крови.

Чем лечить панариций?

В течение нескольких первых дней возникший в поверхностной форме панариций на пальце поддаётся консервативному лечению в домашних условиях. При этом могут быть использованы мази с антисептиками и антибиотиками, а также народные средства. Следует учитывать, что каждый потерянный для лечения день уменьшает шансы на быстрое избавление от гнойного процесса. При этом возрастает вероятность необходимости хирургического вмешательства.

Эффективные медикаментозные препараты:

1. Фурацилин – используют для горячих ванночек, парить воспаленный палец нужно не менее получаса;
2. Димексид – разводят в соотношении 1:4 с водой, делают компрессы;
3. Левомиколь – наносят на распаренную кожу, средство уничтожает бактерии, ускоряет процесс затягивания ранки;
4. Линкомицин – лучшее антибактериальное средство для лечения панариция в виде мази, раствора для укола или капсул для приема внутрь;
5. Тетрациклиновая мазь – эффективно помогает только на начальных стадиях панариция, можно смешивать в равных пропорциях с цинковой пастой;
6. мазь Вишневского – проверенное годами лекарственное средство со специфическим запахом, хороший антисептик.

Если такая терапия не приносит результата, у пациента поднимается температура, появился нарыв – необходимо делать операцию. Ее проводят под местной анестезией, врач делает небольшой надрез, удаляет мертвые ткани, иногда полностью ноготь. При подкожной и более глубокой локализации в разрез вставляют дренаж, обязательно проводят лечение антибиотиками – Цефтриаксон, Цефтазидим, Аугементин.

Общая продолжительность лечения – не более 7 дней.

Смотреть фото

[свернуть]

Народные средства

Только подкожный, кожный и околоногтевой (поверхностная форма) панариций можно лечить травами, компрессами и ванночками. Но лишь при первых признаках заболевания. Причем приступать к лечению необходимо, как можно раньше - и тогда вероятность избежать операции довольно высока. А при прогрессировании заболевания лучше в кратчайшие сроки обратиться к врачу.

Список народных рецептов от панацария:

1. Солевые ванночки. Растворить 100 грамм сухой поваренной соли в литре воды. Затем опустить в полученный раствор палец. Продолжительность процедуры - 20-30 минут. Кратность - 2-3 раза в день. Применяется в теплом виде. Способствует обратному развитию воспалительного процесса, уменьшает боль и отек, борется с болезнетворными микроорганизмами.
2. Компресс из листьев алоэ. Очищается от кожуры лист алоэ, а полученная мякоть накладывается на панариций. Время компресса - 5-6 часов (можно на ночь). Уменьшает воспалительный процесс.
3. Компрессы с печеным луком. Небольшую луковицу очищают и запекают в духовке до мягкости. Затем разрезают пополам, прикладывают к месту воспаления в теплом виде и накладывают повязку. Компресс меняться каждые 4-5 часов. Ускорят созревание гнойника, а также способствует выходу гноя наружу.

Воспалительно-гнойные патологии глубокого панариция пальца лечить домашними средствами и народными рецептами опасно. Существует большой риск развития всевозможных патологических процессов.

Как убрать гной из под пальца раствором Димексида

Димексид – это раствор, который состоит из вещества под названием диметилсульфоксид, за счет чего обладает местным обезболивающим, обеззараживающим и противовоспалительным действием. Особенность препарат в том, что он легко проникает через кожные покровы и может воздействовать непосредственно на очаг панариция.

Для терапии гнойного скопления используют не чистый раствор, а разведенный водой в пропорции 1 к 4, в противном случае существует риск химического ожога. Необходимо сложить марлю в 8 слоев и смочить ее в полученной жидкости, после чего приложить в виде компресса к пораженному участку, накрыв сверху полиэтиленом и хорошо примотав. Такой компресс рекомендуется оставить на 40 минут.

Последствия

Несвоевременное и неадекватное лечение глубоких форм болезни повышает вероятность развития осложненных процессов:

• диффузного распространения гнойного воспаления в тканевые элементы (флегмоны);
• тотального поражения всех плотных и мягких структур фаланги (пандактилит) и суставное сращение;
• при попадании гноеродных микроорганизмов в кровь, развивается сепсис;
• развитие сосудистых некрозов;
• гнойных процессов, разрушающих костную ткань (остеомиелит).

Смотреть фото

[свернуть]

Профилактика

Профилактические действия при панариции заключаются в своевременной и правильной обработке полученных повреждений.

Микротравмы обрабатываются так:

• обработка с помощью перекиси (3% раствор);
• обработка краев с помощью зеленки или йода;
• тщательное мытье рук с применением мыла;
• удаление инородных тел из раны при их наличии;
• выдавливание капли крови;
• закрытие раны стерильной повязкой или с помощью бактерицидного пластыря.

Выполнение маникюрных процедур должно быть максимально аккуратным. Перед началом кутикула вместе с прилегающими тканями обрабатываются спиртом, инструментарий погружается на 10 минут в спирт или выполняется дезинфекция профессиональными методами.

При получении повреждений во время разделки мяса или работы с землей рана немедленно обрабатывается и закрывается.

Панариций – это гнойное воспаление мягких тканей и костей пальца. В зависимости от локализации гнойного очага и глубины воспалительного процесса выделяют кожный, подкожный, подногтевой, суставной, сухожильный, костный панариций, пандактилит и паронихию.

Кожный панариций представляет собой абсцесс, располагающийся под эпидермисом кожи. В случае панариция ногтя в зависимости от локализации и распространения выделяют три формы: паронихия и подногтевой панариций. Паронихия – это гнойное воспаление валика, окружающего ноготь. Подногтевой панариций – это скопление гноя под ногтем. Подкожный панариций представляет собой гнойное воспаление подкожной клетчатки фаланг пальцев. Излюбленной локализацией подкожного панариция является ладонная сторона концевой фаланги пальца. Сухожильный панариций – наиболее тяжелая и инвалидизирующая форма гнойного воспаления пальцев, которая сопровождается поражением сухожильного влагалища и гибелью сухожилия пальца. Костный и суставной панариций возникают первично при глубоком ранении до кости и полости сустава или при переходе воспаления с окружающих тканей как осложнение подкожного панариция. В случае, когда гнойное воспаление охватывает всю толщу пальца, говорят о пандактилите.

Причины панариция.

Любой панариций вызывается видимой или незамеченной микротравмой: укол, царапина, инородное тело (например, заноза, стекловата, стекло, металлическая стружка и другие), ссадина, ранения при маникюре.

Через полученные повреждения кожи проникает возбудитель заболевания. Вызывают панариций бактерии, в первую очередь золотистый стафилококк, а также стрептококки и энтерококки. Реже гнойное воспаление развивается при участии кишечной и синегнойной палочки, протея.

Предрасполагающими факторами развития панариция выступают сахарный диабет, нарушение кровоснабжения кисти, авитаминоз и иммунодефицит. В таких случаях гнойный процесс развивается быстрее, протекает тяжелее и трудно поддается лечению.

Специфика симптоматики панариция и характера течения гнойного процесса обусловлены своеобразной анатомией пальцев. Дело в том, что кожа ладонной поверхности пальцев плотно фиксирована к подлежащим структурам и кости плотными соединительнотканными перегородками, образующими большое количество замкнутых ячеек с подкожно-жировой клетчаткой. Подкожно-жировая клетчатка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Поэтому при повреждении кожи и инфицировании такой ячейки с питательной средой, гнойный процесс распространяется не вдоль пальца, а в глубину по направлению к сухожилию и кости. Именно поэтому рано возникают распирающие и стреляющие боли в пальце. Кожа тыльной поверхности пальцев наоборот рыхло связана с подлежащими структурами, поэтому на тыле пальца легче развивается отек, нередко отвлекающий от основной причины болезни.

Симптомы панариция.

В зависимости от вида панариция клинические проявления будут разными.

Наиболее легко протекает внутрикожный панариций. Он выглядит как пузырь, наполненный гноем, расположенный чаще всего на ладонной поверхности конечной фаланги. Беспокоят умеренные боли и чувство распирания в области пузыря.

При паронихии, возникающей после проведенного маникюра, возникает воспаление ногтевого валика, который становится отечным, красным и болезненным. При продолжающемся воспалении кожа валика приподнимается, становится беловатой – через нее просвечивает гной. Боли при паронихии изменяются от ноющих до постоянных, пульсирующих в стадии абсцедиирования. Гной может распространяться под ногтевую пластинку с образованием подногтевого панариция, основным симптомом которого будет отслоение части или всей ногтевой пластинки гноем.

Подкожный панариций сопровождается утолщением пораженной фаланги пальца, кожа краснеет, лоснится. Движения в полном объеме становятся невозможными из-за болей пульсирующего характера, которые усиливаются при опускании руки.

При сухожильном панариции наблюдается утолщение и покраснение всего пальца, движения резко болезненны. Палец становится сосискообразным, находится в полусогнутом состоянии. Боли выражены, пульсирующего характера. Отек может распространяться на тыл кисти и ладонную поверхность. Гнойный процесс достаточно быстро прогрессирует, распространяясь вслед за отеком на кисть и даже предплечье. Типичные симптомы сухожильного панариция приведены на фото ниже.

При суставном и костном панариции в гнойный процесс вовлечены сустав и кость фаланги пальца. Симптомы костного и суставного панариция аналогичны таковым при подкожном панариции, однако более выражены. Отек, как правило, распространяется по всему пальцу. Боли сильные, интенсивные и не подлежат четкой локализации, палец согнут, движения невозможны из-за болей и отека. Возможен спонтанный прорыв гноя через кожу с образованием гнойных свищей. В случае суставного панариция первоначально отек, краснота и боли локализуются вокруг пораженного сустава, но при отсутствии лечения распространяются на весь палец. Типичная клиническая картина представлена на фото.

Обследование при панариции.

При обнаружении у себя указанных симптомов необходимо обратиться к врачу-хирургу поликлиники. В случае паронихии, кожном и подкожном панариции диагноз ставится на основании клинической картины и дополнительного инструментального обследования не требует. Достаточно сдать общий анализ крови и глюкозу крови для определения степени выраженности воспалительного процесса и диагностики сахарного диабета, а при его наличии степени тяжести течения заболевания. В случае подозрения на костный и суставной панариций, а также при сухожильном панариции (для исключения вовлечения кости в воспалительный процесс) необходимо выполнить рентгенографию кисти. Следует знать, что рентгенологическая картина отстает от клинической на 1 – 2 недели. Поэтому рентгенографию следует выполнить повторно через указанный промежуток времени.

Лечение панариция.

На начальных этапах развития воспалительного процесса возможно консервативное лечение в виде антибактериальной терапии, ванночек с гипертоническим раствором соли и физиотерапевтических процедур. Однако зачастую эту стадию воспаления больные пропускают и не обращаются за медицинской помощью.

Гнойный процесс в пальце развивается обычно на 3 сутки после инфицирования. Об этом свидетельствуют постоянные пульсирующие боли и повышение температуры тела выше 37°С. Первая бессонная ночь, обусловленная болями, является показанием для хирургического лечения.

При кожном панариции операция заключается в иссечении эпидермального пузыря на границе со здоровой кожей, обработке 3% раствором перекиси водорода и бриллиантовым зеленым. Эту манипуляцию можно выполнить и в домашних условиях острыми маникюрными ножницами, предварительно оставив их на 10 минут в 70% этиловом спирте для стерилизации. Процедура абсолютно безболезненная и не требует обезболивания. Однако есть опасность существования панариция в виде запонки, когда в дне пузыря имеется свищевое отверстие, идущее под кожу. В таком случае наравне с кожным панарицием существует и подкожный панариций. Поэтому иссечения отслоенного эпидермиса без оперативного лечения подкожного панариция для выздоровления будет явно недостаточно, что приведет к прогрессированию гнойного воспаления.

При паронихии образовавшийся абсцесс вскрывают, приподняв кожный валик у основания ногтя. Если гной проникает под ноготь, то его отслоенную часть удаляют.

При подкожном панариции выполняют 2 боковых разреза на границе с ладонной поверхностью кожи, через которые проводят сквозной дренаж в виде марлевой турунды и резинового выпускника. Они препятствуют слипанию краев послеоперационной раны, что необходимо для адекватного оттока гноя и промывания гнойной полости во время перевязок.

Паронихию, кожный и подкожный панариций лечат в условиях поликлиники. При подтверждении диагноза сухожильного, костного и суставного панариция необходимо лечение в условиях отделения гнойной хирургической инфекции.

На начальном этапе выполняют частичную обработку гнойного очага, как при подкожном панариции. В дальнейшем проводят индивидуальное лечение.

Антибактериальная терапия панариция в амбулаторных условиях сводится к приему таких препаратов как ципролет по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или амоксиклав по 625 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Профилактика панариция.

Для профилактики развития панариция очень важно своевременно правильно обработать полученную рану кисти. При получении микротравмы кисти следует вымыть руки с мылом, удалить инородные тела из раны (заноза, металлическая стружка, стекло и так далее), выдавить каплю крови из ранки, обработать 3% раствором перекиси водорода, края раны смазать спиртовым раствором йода или бриллиантовым зеленым. Заклеить бактерицидным пластырем или стерильной салфеткой.

При выполнении маникюра следует избегать повреждения кожи, перед проведением процедуры обработать кутикулу и прилегающую к ней кожи 70% спиртом. Маникюрные щипчики так же следует погрузить в 70% этиловый спирт на 5-10 минут. При повреждении кожи ее следует обработать этиловым спиртом и избегать ее загрязнения землей, при разделке мяса и так далее.

Осложнения панариция.

При запущенном панариции возможен переход воспаления на глубжележащие ткани с развитием пандактилита. Последний трудно поддается лечению и часто приводит к ампутации пальца. Переход гнойного воспаления на сухожилие и отсутствие своевременного хирургического лечения вызывает некроз сухожилия с потерей активных движений в пальце кисти. По сухожильному влагалищу гнойный процесс быстро распространяется на кисть с развитием флегмоны кисти, для лечения которой требуются обширные хирургические вмешательства.

Суставной панариций часто приводит к образованию контрактур и тугоподвижности в пораженном суставе.

Костный панариций нередко приводит к развитию хронического остеомиелита пальца с рецидивирующим течением, сопровождающимся частичной или полной потерей подвижности.

Поэтому самолечение при панариции опасно и может приводить к трагическим последствиям. Положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью. Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Медицинский термин «панариций» знают далеко не все, хотя многим приходилось сталкиваться с этой болезнью. В народе воспаление на пальцах рук (реже – ног) называют «волос». Насколько опасна болячка и как ее лечить?

Панариций — что это такое?

Панариций – это острый воспалительный процесс в тканях пальцев рук, но иногда и пальцев ног. Любые повреждения кожного покрова, даже самые не значительные, могут открыть дорогу инфекции, в результате чего образуется очаг болезни.

Чаще панариций протекает в гнойной форме, гораздо реже – в серозной. Болезнь опасна тем, что поверхностное воспаление может перейти в глубокое, поражая сухожилия, суставы и даже кости.

У этого заболевания преимущественно бактериальная природа, но бывает и вирусная этиология, в таком случае речь идет о герпетическом панариции. Также может быть диагностировано грибковое происхождение болезни.

Заболеванию более подвержены больные сахарным диабетом и те, кто страдает патологиями кровообращения мелких сосудов.

Код по МКБ-10

У каждого медицинского диагноза существует определенная кодировка в международной классификации болезней. Свой код по МКБ-10 имеет и панариций:

• L03.0 – так закодированы несколько видов панариция: кожный, подкожный, околоногтевой и подногтевой;
• М00.0 – такой код у суставного панариция;
• М65.0 – это обозначение сухожильного панариция;
• М86.1 – таким образом закодирована костная разновидность патологии.

Причины возникновения

Причиной развития панариция пальцев является проникновение микробов в организм и формирование болезнетворной микрофлоры. Наиболее частыми возбудителями болезни становятся бактерии – стрептококки, стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка.

Также возникновение болезни бывает спровоцировано смешанной патогенной микрофлорой, реже – вирусами.

Микроорганизмы проникают внутрь через различные повреждения кожного покрова в виде порезов, уколов, царапин, заусенцев.

Предпосылками образования панариция у детей являются:

• свойственное им несоблюдение гигиенических норм и правил;
• повышенная активность, в результате которой возрастает риск травмирования кожных покровов;
• нежность и уязвимость детской кожи, которая не так защищена от инфекций, как эпидермис взрослых.

Провоцирующими факторами развития панариция могут быть:

• ослабленный иммунитет, авитаминоз;
• вредное воздействие на кожные покровы химикатов, минеральных масел, других токсичных веществ;
• отсутствие своевременной антисептической обработки кожных повреждений;
• процедура маникюра с использованием не обработанных инструментов;
• повреждение стопы тесной обувью, отсутствие вентиляции ног из-за плохого качества обувных материалов.

Согласно психосоматике заболеваний, каждое из них имеет не только физическую, но и ментальную причину. Например, гнойные поражения возникают из-за волнующих человека мыслей о причиненном ему зле и о том, как отомстить обидчику.

Симптомы и признаки болезни

Симптоматика панариция зависит от вида заболевания. Но есть и общие признаки, которые свойственны всем разновидностям патологии:

• в очаге воспаления кожа краснеет, отекает, напухает;
• в области поражения ощущается боль различной степени – от слабой до интенсивной: дергающей, распирающей, пульсирующей;
• образование гнойника сопровождается общим недомоганием, быстрой утомляемостью, головными болями, высокой температурой (иногда до опасной отметки в 40°), ознобом, тошнотой;
• при глубоких формах болезни палец опухает, становится неподвижным из-за сильной боли:
• ногтевая пластина в случае ее поражения может приподниматься и отслаиваться;
• воспаляются и становятся болезненными лимфатические узлы.

Информацию о причинах, симптомах и лечении, а также фото герпеса на теле на начальной стадии найдете .

Классификация: виды, формы, стадии воспаления

Панариций бывает поверхностным (что встречается чаще) и глубоким, поражающим мягкие ткани, суставы и кости пальца. Каждый вид патологии отличается симптомами, тяжестью протекания и возможными последствиями:

Кожный

В месте повреждения ощущается покалывание и слабая боль. В очаге воспаления кожа краснеет, образуется пузырь с серозным (прозрачным жидким содержимым) или гноем.

Увеличение размеров пузыря свидетельствует о распространении заболевания вглубь тканей. Но чаще происходит самопроизвольное вскрытие кожного панариция, который затем заживает и сходит.

Подкожный

Нарыв образуется на подушечке пальца. Кожа там плотная, из-за чего гной не может выйти наружу. Поэтому воспаление распространяется вглубь тканей, что чревато поражением суставов, костей и сухожилий. Симптомы проявляются вначале ощущением жжения, пульсирующей болью, отечностью тканей, повышением температуры.

Эта разновидность болезни наиболее распространенная. Обычно пациенту приходится обращаться за врачебной помощью, чтобы вскрыть панариций.

Околоногтевой (паронихия)

Это воспаление валика, окружающего ногтевую пластину. Часто патология возникает после маникюра, проведенного в ненадлежащих условиях. В результате этого появляются ранки, повреждения заусениц, трещинки ногтевого валика.

Симптомы проявляются не сразу, на четвертый – пятый день, а то и позже:

• боль в очаге воспаления;
• покраснение и отечность кожи в области ногтевого валика;
• отслоение ногтя при глубокой форме панариция.

Подногтевой

В этом случае воспаляются ткани под ногтем. Причиной этого может быть укол под ноготь или попадание занозы. Патология дает о себе знать ощутимой пульсирующей болью в месте повреждения. В очаге воспаления образуется отек, иногда сквозь ноготь видно гнойное содержимое.

Сухожильный

Тяжелейшее поражение, которое грозит нарушением подвижности кисти. Палец распухает, из-за чего двигать им становится больно, особенно, если попытаться его разогнуть.

Развивается отек, возникают симптомы общей интоксикации организма. Предпосылкой патологии обычно становится травма – после этого в пальце ощущается сильная пульсирующая боль.

Суставной

Возникает в случае попадания инфекции в полость сустава. Причиной его является ранение кожи или проникновение воспаления из соседнего очага. Патология характеризуется:

• ограничением подвижности сустава;
• болевыми ощущениями при движении и пальпации;
• отечностью пальца;
• повышением температуры;
• учащенным сердцебиением,
• головными болями.

Если вовремя не вылечить заболевание, пациенту грозит необратимое разрушение сустава.

Костно-суставной

Как правило, это следствие дальнейшего развития суставного панариция. В гнойный процесс вовлекается связочный, хрящевой и костный аппараты. В пораженном суставе появляется патологическая подвижность, «разболтанность». Опасность этого вида панариция в том, что у больного отсутствуют выраженные болевые ощущения , и он затягивает с лечением заболевания.

Костный

Это поражение костных тканей пальца в результате инфицирования открытых переломов или распространения воспалительного процесса с соседних тканей на кость.

При этом может произойти разрушение фаланги (частичное либо полное). Симптоматика проявляется ощутимой болью в пораженной области, отеком пальца, общим недомоганием.

К какому врачу обращаться

При обнаружении симптомов панариция следует обратиться к хирургу. В первую очередь врач определит, на какой стадии находится заболевание. Специалист назначит лечение, в зависимости от вида патологии и риска осложнений.

Терапия бывает консервативной (компрессы, мази, ванночки, инъекции), а в некоторых случаях не обойтись без хирургического вмешательства.

Способы диагностики

Для постановки диагноза врач должен установить клиническую картину заболевания, для чего проводится опрос и осмотр пациента.

Также используются другие методы диагностики:

1. Обязательно назначается общий анализ крови, чтобы выявить признаки воспаления.
2. Для выявления вида возбудителя инфекции необходимо бактериологическое исследование мазков из раны или отделяемого из очага воспаления. Поскольку результаты анализа будут известны не раньше, чем через 5 дней, то больному назначают антибиотики широкого спектра действия. Затем, когда будет уточнен видовой состав микроорганизмов, медикаментозная терапия корректируется.
3. Если врач подозревает костный или суставной панариций, больному проводят рентгенографию.
4. Также при необходимости используют диафаноскопию – ткани просвечивают с помощью мощного точечного источника света. Очаг поражения выглядит как темное пятно.

Болезнь следует дифференцировать от шанкр-панариция – формы первичного сифилиса. Эта особая патология может поражать некоторых медработников, чья профессиональная деятельность требует контакта с зараженными тканями и биологическими жидкостями.

Лечение воспаления пальца у взрослых

Методика лечения панариция определяется врачом в зависимости от клинической картины заболевания.

На начальной стадии возможна консервативная терапия с применением ванночек, компрессов, мазей, антибиотиков, процедуры УВЧ.

Мази

При лечении мазями следует своевременно менять повязки. Это связано с тем, что под ними скапливаются возбудители инфекции, что может ухудшить состояние пациента:

Антибиотики

Чаще всего для лечения панариция применяют антибиотики из группы цефалоспоринов и пенициллинов. Широко используется Линкомицин в виде мази, инъекций, капсул.

Эффективными считаются такие препараты:

1. Ампициллин – антибиотик пенициллинового ряда, суточную дозу подбирают индивидуально. Продолжительность терапии – не менее недели.
2. Азитромицин – относится к группе макролидов. Обладает широким противомикробным действием. Курс лечения – от 3 до 5 дней. Беременным и детям до 5 лет не назначается. На основе действующего вещества азитромицина выпускается другой антибиотик макролидной группы – Сумамед.
3. Цефазолин – обладает широким спектром антимикробного действия. Практикуется внутривенное и внутримышечное введение. Препарат применяют для лечения детей старше 1 месяца.
4. Амоксиклав – комбинированный антибактериальный препарат. Чаще применяется в форме таблеток. Средство разрешено беременным женщинам и грудным детям. Лекарство эффективно при лечении хронических инфекций.
5. Банеоцин – комбинация двух антибактериальных препаратов, усиливающих действие друг друга. Эффективен в отношении стафилококков и стрептококков. Применяется в виде порошка и мази.

Антибиотики используются в хирургии при вскрытии панариция и как одно из средств консервативного лечения заболевания.

Примочки

Примочки, ванночки и компрессы используются в комбинированной терапии панариция:

Использование народных средств в домашних условиях

Лечение панариция дома народными средствами допустимо в начале заболевания , при первых его симптомах:

• ванночки с раствором марганцовки или настойки календулы (10 мл на 100 мл воды);
• алоэ – мясистый лист растения очищают от колючек, разрезают вдоль и прикладывают к ране. Затем фиксируют бинтом и держат 3 – 4 часа;
• печеный лук – головку запекают в духовке или варят в молоке. Затем разрезают и прикладывают к больному месту, закрепляют повязкой. Компресс меняют каждые 4 – 5 часов;
• свекла – приготовить кашицу из корнеплода, измельчив его на терке, приложить к ране и замотать стерильным бинтом;
• компресс из равных частей меда, муки и запеченного лука. Смесь наносят на палец, фиксируют повязкой и держат не больше 5 часов. Затем готовят новый состав.

Гомеопатия также используется в лечении панариция. Конкретный препарат и схему его применения назначает специалист.

Вскрытие (хирургическая операция)

Вскрытие и удаление панариция проводится, если консервативное лечение при поверхностных видах заболевания не дало результата. Хирургическое вмешательство неизбежно на любой стадии глубоких видов панариция:

• врач проводит местную анестезию (раствором лидокаина или новокаина);
• затем выполняется разрез и удаление гноя и отмерших тканей;
• производится санация полости антисептиками;
• устанавливается дренаж, чтобы обеспечить полный отток гнойного содержимого;
• накладывается асептическая повязка.

В послеоперационный период пациенту необходимо обезболивание, прием антибиотиков, перевязки раны с обработкой антисептиками (Фурацилином, Бетадином), физиотерапевтические процедуры.

Представляем вашему вниманию видео, в котором наглядно показана операция по вскрытию панариция:

Слезает ноготь – что делать?

Одним из последствий панариция может быть отслоение ногтевой пластины. Постепенно ноготь слезет совсем. Чаще такое происходит на большом пальце руки.

Важно в этот период соблюдать гигиенические правила и выполнять все рекомендации врача:

• применять местные препараты – крем Радевит, синтомициновую эмульсию, морскую соль, другие назначенные доктором лекарства и процедуры;
• укреплять иммунитет, принимать витаминно-минеральные комплексы;
• аккуратно состригать отслоившиеся части ногтя.

Новая ногтевая пластина постепенно отрастет. Сколько продлится этот процесс, зависит от степени поражения ногтя, индивидуальных особенностей организма и соблюдения рекомендаций врача.

Как лечить болезнь у детей (новорожденных и грудничков)

Даже грудной ребенок подвержен риску развития панариция. У маленьких детей болезнь возникает из-за неправильно проведенной процедуры подрезания ноготков.

Ранку на пальчике младенца нужно обработать раствором марганцовки, перекисью водорода или зеленкой.

У детей постарше причиной панариция может стать обычная заноза, попадание инфекции в организм через ссадины и царапины, повреждение заусенца на пальчике.

Самостоятельное лечение крайне не желательно. Ребенка нужно показать педиатру. Известный детский врач Евгений Комаровский предупреждает об опасных последствиях неправильных действий родителей.

Даже вполне безопасные мазь Вишневского, солевые растворы, содовые ванночки, Фукорцин следует применять после консультации с доктором.

В зависимости от вида и стадии панариция малышу могут назначить:

• противовоспалительную терапию;
• наружное лечение мазями и компрессами;
• физиопроцедуры;
• прием антибиотиков;
• оперативное вмешательство.

Последствия и осложнения

Панариций опасен тем, что без должного лечения быстро развиваются и прогрессируют тяжелые осложнения, некоторые могут привести к утрате функций пальца и даже ампутации:

• лимфангиту и лимфадениту – воспалению лимфатических узлов и сосудов;
• флегмоне кисти – воспалительному процессу в глубоких тканях, более детально о том, что это за болезнь — флегмона, читайте ;
• остеомиелиту – расплавлению кисти гноем;
• заражению крови;
• пандактилиту – поражению тканей пальца: кожного покрова, подкожной клетчатки, сухожилий, суставов и костей.

Каковы и его методы лечения? Узнаете по ссылке.

О причинах возникновения, симптомах с фото, а также о том, как лечить нарыв на десне возле зуба — в публикации.

Профилактика заболевания

Избавиться от панариция гораздо сложнее, чем предупредить его появление. Простые меры профилактики помогут избежать неприятной кожной патологии:

• не игнорировать малейшие повреждения кожи – сразу же обрабатывать их антисептиками, после чего накладывать стерильную повязку;
• поддерживать чистоту рук, обязательно мыть их с мылом после пребывания на улице и в общественных местах. Но при этом не допускать пересыхания кожи, иначе инфекция легко проникнет через микротрещинки;
• любые работы, и в быту, и на производстве, которые чреваты риском поранить пальцы, следует проводить в защитных перчатках. Если такой возможности нет, нужно обработать кожу антисептиком до начала работы и увлажнить кремом после ее окончания;
• соблюдать осторожность при разделке рыбы – уколы плавниками и косточками грозят гнойным воспалением;
• не пользоваться чужими инструментами для маникюра, проводить процедуру с осторожностью, чтобы не повредить кутикулу (ее лучше не обрезать, а отодвигать). Порезы при обработке околоногтевого валика и удалении заусенца приводят к рецидивам панариция.

По данным медицинской статистики, до 20-30% случаев обращения к хирургам амбулаторной сети обусловлено панарицием. Так называют острое воспаление тканей ладонной (или подошвенной) поверхности пальцев и околоногтевых пространств. Оно нередко принимает гнойный характер и может осложняться распространением инфекции с развитием флегмоны. В большинстве случаев диагностируется поверхностный панариций пальцев кисти, хотя не исключено поражение стоп и развитие глубоких форм болезни.

Причины возникновения

Панариций – это бактериально обусловленное неспецифическое воспаление. Чаще всего в качестве возбудителя выступают гноеродные стафилококки и стрептококки. Но не исключено участие и других патогенных микроорганизмов (например, дрожжеподобных грибов) и микст-инфекции. Иногда встречается также герпетическая форма заболевания.

Путь проникновения возбудителей – исключительно экзогенный. Входными воротами в большинстве случаев становятся небольшие повреждения кожи. Поэтому в анамнезе у пациентов с панарициями могут быть уколы швейными иглами и шипами растений, порезы (в том числе при стрижке ногтей), раны после сорванных заусениц, удаленные или оставшиеся занозы, потертости.

Повышенный риск развития панариция отмечается у людей, чья трудовая деятельность или хобби связаны с обработкой дерева, металла и других поверхностей. Склонны к такому заболеванию рыбаки и работники рыборазделочных цехов. Реже занос инфекции происходит при укусах животных, рваных и размозженных ранах, открытых переломах пальцев.

Развитию панариция способствуют:

• неправильная или несвоевременная обработка полученных повреждений;
• использование для маникюра давно не очищаемых инструментов;
• чрезмерное обрезание краев ногтевых пластин;
• ношение тесной, плохо вентилируемой обуви;
• повторные продолжительно существующие мацерации кожи;
• наличие сахарного диабета, полигиповитаминоза и иммунодефицитных состояний любого происхождения;
• хронические нарушения микроциркуляции в пальцах, обусловленные вибрацией, повторными переохлаждениями, воздействием токсических соединений (металлов, минеральных масел, негашеной извести).

В большинстве случаев заболевание обусловлено травмами на производстве и имеющимися профессиональными предрасполагающими вредностями. На бытовые причины приходится 10-15%.

Патогенез

Острый панариций относится к классическим хирургическим инфекциям, и этапы его развития соответствуют стадиям обычного гнойного воспаления. Проникновение и последующее размножение микробного агента запускает реакцию прилегающих тканей с нарушением микроциркуляции, отеком и миграцией к очагу клеток иммунной системы. Некоторые из них пытаются фагоцитировать микроорганизмы и инородные частицы, другие отвечают за выброс разнообразных медиаторов воспаления. Скопление экссудата и массы погибших микробных и иммунных клеток при условии сохраняющейся активности бактерий способствует переходу катарального воспаления в гнойное. Панариций на пальце ноги развивается по такому же механизму.

При этом патологический процесс на ладонной поверхности распространяется преимущественно вглубь, что объясняется анатомическими особенностями строения подкожной клетчатки пальцев. Это же обуславливает выраженность болевого синдрома при панарициях такой локализации. Кожа в этой области фиксирована с помощью множества соединительнотканных перегородок, разделяющих подкожную клетчатку на отдельные секции. Поэтому-то поначалу воспаление при панариции локальное.

Последующее гнойное расплавление соединительнотканных тяжей или переход инфекционного процесса на сухожилия, их влагалища, кости и суставы сопровождается быстрым горизонтальным распространением гнойного воспаления. Это чревато не только переходом панариция во флегмону кисти, но и развитием общего септического состояния. Такое возможно при низкой иммунной реактивности, позднем обращении к врачу, отказе от предлагаемого лечения или его самовольной коррекции.

Классификация

Классификация панариция основана на глубине и локализации гнойно-воспалительного процесса. А вот вид возбудителя при этом не играет ключевой роли, характер флоры указывают в диагнозе в качестве уточнения.

Болезнь может иметь несколько клинических форм:

• кожный панариций;
• подкожный;
• околоногтевой, его называют также паронихией;
• подногтевой;
• суставной;
• костный;
• сухожильный панариций;
• пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Суставной, костный и сухожильный панариций относятся к глубокой форме заболевания, как и пандактилит. А все остальные разновидности являются поверхностными, именно они диагностируются чаще всего.

а — кожный; б — паронихия; в — подногтевой; г — подкожный; д — сухожильный; е — костный; ж — суставной; з — костно-суставной; и — пандактилит

Некоторые специалисты называют панарицием и гнойно-воспалительные заболевания кисти с поражением ладони, тыльной поверхности, межпальцевых промежутков и подапоневротических образований. Но корректнее относить их к флегмонам. Воспаление тыльных поверхностей проксимальной и средней фаланг пальцев тоже обычно не считают панарицием, за исключением случаев их вторичного поражения при пандактилите.

Клиническая картина разных форм панариция

Симптомы любой формы панариция включают местные и общеинфекционные проявления. Их выраженность зависит от глубины и локализации воспалительного процесса, а также от вирулентности возбудителя и активности иммунного ответа.

К общим проявлениям заболевания относят признаки интоксикации (слабость, недомогание, головные боли, тахикардия), гипертермию, вплоть до развития лихорадки. Они могут возникать и при самой поверхностной форме, когда местные изменения еще ограничиваются толщей кожи. Это зависит от активности возбудителя, характера выделяемого им токсинов и реактивности организма заболевшего. Возможно также развитие регионарного лимфангита и лимфаденита.

К местным проявлениям относят изменения кожи в области поражения: болезненность, покраснение, отечность (припухлость), локально повышенную температуру. При поверхностных формах панариция на этапе перехода воспаления в гнойную стадию нередко видно скопление гноя. А при чрезкожном прорыве он выделяется наружу. Выраженная болезненность и инфильтрация тканей приводят к ограничению подвижности пораженного пальца и вынужденному выключению его из использования.

Но различные виды панариция имеют и свои особенности.

Кожная и подкожная форма

Про кожную форму говорят в случае локализации гнойного очага под эпидермисом. Скапливающийся экссудат при этом расслаивает кожу, образуя плоский или выпуклый пузырек. Его содержимое может быть серозным, гнойным и с геморрагической примесью. Пациенты с кожной формой редко обращаются к врачу. Панариций у них вскрывается самопроизвольно, многие также эвакуируют скопление гноя путем прокола иглой или с помощью маникюрных ножниц.

Подкожная форма – сама распространенная. Именно с таким панарицием чаще всего и обращаются к врач, чаще всего уже на гнойной стадии заболевания. Воспалительный очаг при этом располагается в подкожной клетчатке и ограничивается с боков соединительнотканными тяжами. Выраженная отечность воспаленных тканей и скапливающийся гной приводят к натяжению последних естественных образований. Это и становится причиной выраженной нарастающей боли, которая приобретает дергающий характер при переходе воспаления из катарального в гнойное. При этом нередко отмечается озноб.

Подкожный панариций редко вскрывается самопроизвольно. Это объясняется быстрым закрытием раневого канала (через который и проникла инфекция) еще до скопления гноя и тенденцией к погружению инфильтрата по ходу фиброзных перегородок. Очаг воспаления можно определить по зоне просветления на гиперемированном и отечном фоне.

Встречается комбинированная форма, когда панариций имеет форму песочных часов с 2-мя сообщающимися очагами: кожным и подкожным. Чаще всего она развивается при гнойном расплавлении базальных слоев кожи в результате прогрессирования воспаления. Такой гнойник называют также запонковидным.

Околоногтевая и подногтевая форма

Очаг нередко локализуется в околоногтевых валиках. Это объясняется распространенностью микротравм кожи этой области при чрезмерно старательном обрезном маникюре или склонностью к обрыванию заусениц. Панариций у новорожденного в большинстве случаев именно околоногтевой. Ведь не имеющие должного опыта молодые родители нередко используют травмоопасные обычные маникюрные инструменты или стараются как можно короче обрезать углы ногтевых пластин у ребенка.

Околоногтевой панариций сопровождается утолщением и гиперемией валиков, из-под которых вскоре начинает сочиться засыхающая серозно-гнойная жидкость. Гнойная полость при этом может и не формироваться, воспаление остается на стадии инфильтрации. Если же гной приводит к расплавлению глубоко лежащих тканей, процесс распространяется в горизонтальном и вертикальном направлении. При этом образуется разветвленная полость, каждый карман которой может вскрываться самостоятельно.

В случае поражения верхнего околоногтевого валика панариций называют паронихией. Здесь воспалительный очаг располагается в непосредственной близости от основания ногтевой пластины, что может способствовать ее отслоению. Воспалительный процесс переходит в подногтевую форму, пластина отстает от своего ложа. Гной с течением времени может прорываться с ее боков или по мере роста ногтя выходить из-под края.

Подногтевой панариций может формироваться и первично, при надломе ногтевой пластины или ее проникающем ранении. Но самой частой причиной развития такой формы заболевания является заноза.

Острая паронихия

1. Панариций на фоне грибка ногтей
2. Подногтевой панариций

Герпетический панариций

Сухожильный панариций

Сухожильная форма заболевания редко возникает первично. Такое возможно лишь при глубоких проникающих ранениях пальцев. Обычно в процесс вовлекается и подкожная клетчатка. Чаще же всего сухожилия (вернее, окружающие их сумки-влагалища) поражаются при прогрессировании поверхностного панариция. Причем поначалу воспаление носит реактивный характер, в последующем происходит проникновение возбудителя и нагноение уже образованного транссудата.

Эту форму заболевания называют также тендовагинитом. Пораженный палец резко отечный, покрасневший, постоянно полусогнут. Практически всегда проявляется интоксикация. Пациент ощущает постоянную боль, которая резко усиливается при попытке активного или пассивного разгибания воспаленного пальца. Щадящее положение конечности быстро приводит к временной нетрудоспособности пациента.

Сухожильная форма – самый тяжелый вид болезни, который чаще всего приводит к осложнениям даже при своевременном начале лечения.

Костная разновидность болезни

Костный панариций чаще всего развивается на концевой фаланге. Располагающаяся здесь кость рыхлая, губчатая, не имеет внутреннего канала и обильно васуляризируется из поднадкостничных сосудов. Это способствует достаточно легкому проникновению инфекции из воспаленной клетчатки. К тому же на концевой фаланге кость располагается очень близко к ногтевому ложу, что тоже облегчает трансформацию паронихии в костный панариций. Реже эта форма заболевания развивается при открытых переломах пальца, обычно протекающих с размозжением и инфицированием мягких тканей.

Фактически поражение кости при таком панариции является остеомиелитом. Нередко встречается ситуация, когда разрушение кости развивается после проведенного вскрытия подкожного или околоногтевого очага и периода улучшения состояния. Это объясняется недостаточно полным опорожнением гнойной полости и ранним закрытием операционной раны.

Признаками костного панариция является постоянная глубокая боль в пораженной фаланге и появление костных секвестров (кусочков кости) в скудном отделяемом из гнойной раны. Повышается температура тела, резко усиливается отек. Фаланга приобретает булавовидный вид, осевая нагрузка на нее становится болезненной.

Но к имеющимся болевым ощущениям многие пациенты быстро привыкают и не обращаются к врачу, предпочитая самостоятельное лечение народными средствами. Это чревато усугублением ситуации и дальнейшим распространением инфекции, вплоть до развития сепсиса.

Суставной панариций

Нечастая, но инвалидизирующая форма заболевания. Это деструктивный гнойный артрит. Поражение суставов пальцев чаще всего происходит после ранения кожи у их дорсальной или боковой поверхности, где мало подкожной клетчатки.

Симптомами болезни являются резкий отек и выраженная болезненность пораженного сустава, приводящие к значительному ограничению его подвижности. Кожа над ним покрасневшая, горячая, туго натянутая вплоть до исчезновения естественных складок. При несвоевременном или недостаточно интенсивном лечении в воспаление вовлекаются прилежащие сухожильные сумки, хрящи и кости, сустав необратимо разрушается.

Пандактилит

Пандактилит – отнюдь не остро развивающаяся форма болезни. Она может быть результатом прогрессирования различных видов панариция, с распространением гнойного процесса на все смежные ткани. Но иногда пандактилит формируется без явно очерченных признаков локального воспаления. Это возможно при заражении пальца высоковирулентными возбудителями, склонными к быстрому распространению и выделяющих мощные токсины.

Пандактилит сопровождается тяжелой интоксикацией, гнойным подмышечным лимфаденитом и потенциально угрожающим жизни септическим состоянием. Палец резко отечен, синевато-багрового цвета и иногда с участками изъязвления. Пациента беспокоят постоянные интенсивные боли, усиливающиеся при прикосновении и попытке движений.

Возможные осложнения

Возможные осложнения панариция связаны с распространением гнойной инфекции за пределы пальца или с последствиями перенесенного заболевания. К ним относят:

• Сепсис, то есть генерализация инфекции с образованием вторичных множественных гнойных очагов в различных органах, развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.
• Распространение процесса на синовиальные сумки кисти и даже предплечья с развитием соответствующих гнойных тендовагинитов. Это наиболее вероятно при панариции I и V пальцев кисти, ведь влагалища их сгибателей продолжаются до лучезапястного сустава и даже переходят на предплечье. А вот синовиальные сумки ладонных поверхностей II-IV пальцев кисти заканчиваются слепо на уровне пястно-фалановых суставов.
• Флегмоны кисти, при этом распространение инфекции с пальцев чаще всего происходит под апоневрозом.
• Остеомиелит пястных и запястных костей.
• Тромбоз сосудов с развитием острых ишемических некрозов тканей, перифлебиты и тромбофлебиты конечностей.
• Гнойный лимфаденит регионарных лимфатических сосудов. При этом диагностируют так называемый лимфатический панариций. Эта болезнь характеризуется несоответствием между умеренной выраженностью признаков воспаления пальца с яркими симптомами лимфогенного распространения инфекции. Причем иногда лимфаденит и общая интоксикация обнаруживаются еще до проявления собственно панариция.
• Контрактуры пальцев, что является следствием суставной и сухожильной форм заболевания.

Диагностика

Диагностика панариция направлена на исключение других инфекционно-воспалительных заболеваний кисти (или стопы), на уточнение характера и глубины поражения пальцев. Обследование пациента включает:

• Осмотр. Врач оценивает внешние изменения пораженной области, выявляет признаки интоксикации, проверяет состояние регионарных (подмышечных) лимфатических узлов. Для местного осмотра используется пуговичный зонд, который позволяет определить зону наибольшей болезненности и при необходимости глубину гнойной раны.
• Взятие мазков при наличии отделяемого или открытой раны. Позволяет провести бактериологическое исследование с определением вида возбудителя и его чувствительности к основным антибактериальным средствам. Правда, результат такого анализа может быть получен не ранее 5-7 дня, что обусловлено необходимостью ожидать рост микроорганизмов на различных средах в инкубаторе.
• Рентгенография обзорная, прицельная, в 2 проекциях. Проводится при подозрении на суставную и костную форму. Но следует учитывать, что остеомиелит концевой фаланги в большинстве случаев верифицируется рентгенологически только на 2-3 неделе заболевания, тогда как мелкие крошкообразные костные секвестры определяются уже с первых дней.
• Диафоноскопия – просвечивание тканей пораженного пальца. Очаг воспаления виден как затемнение, что позволяет определить его примерные размеры и форму.
• Общеклинический анализ крови для определения выраженности общей воспалительной реакции с помощью оценки уровня СОЭ, лейкоцитоза и характера сдвига лейкоцитарной формулы.

План обследования также нередко включает анализы для выявления предрасполагающих и отягчающих течение заболевания факторов. Сюда входят определение уровня глюкозы в крови (для исключения диабета) и исключение сифилиса.

Клиническая картина панариция требует дифференциальной диагностики с (особенно при поражении пальцев стоп), карбункулами. А иногда врачу приходится исключать особую патологию, так называемый шанкр-панариций. Это редкая форма первичного сифилиса, когда входными воротами для бледной трепонемы становятся микроповреждения эпидермиса пальцев рук. Такое возможно у медработников, по роду деятельности контактирующих с потенциально зараженными биологическими жидкостями и тканями. В группе риска находятся патологоанатомы, проводящие спинальные пункции неврологи и анестезиологи-реаниматологи, задействованный в инфузиях средний медицинский персонал и некоторые другие.

Как лечить панариций: основные принципы

Если развивается панариций, лечение в домашних условиях проводится исключительно под контролем и по назначениям врача-хирурга. Не исключено проведение так называемых малых хирургических вмешательств в амбулаторных условиях. А при нарастании симптоматики и неэффективности проводимой терапии целесообразна госпитализация в отделение гнойной хирургии. Тактика лечения панарициев зависит в первую очередь от типа воспаления и глубины поражения тканей. На катарально-инфильтративной стадии заболевания используют консервативные методики. Задачей такой терапии является локализация воспаления, борьба с возбудителем, уменьшение выраженности отека и других местных проявлений.

Появление дергающей боли, волна гипертермии и первая бессонная ночь – признаки перехода воспаления в гнойную форму. Это требует уже хирургического лечения для эвакуации гноя, удаления некротических тканей и создания достаточного пути оттока для образующегося экссудата. Объем и техника операции определяются формой панариция. По возможности в рану ставят дренаж, что предотвращает слипание краев раны и облегчает самоэвакуацию гнойного экссудата. Исключение составляет кожная форма, в этом случае проводится только широкое вскрытие панариция (подэпидермального пузыря).

Проведенное хирургическое лечение обязательно дополняется консервативными мерами, промыванием послеоперационной раны и перевязками с антисептическими и противовоспалительными средствами. Применение Левомеколя при панариции – самая частая послеоперационная мера.

Если же основная симптоматика после операции не проходит, необходимо повторное прицельное обследование для исключения развития глубоких форм заболевания и осложнений.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может включать:

• Применение антибиотиков широкого спектра действия, предпочтительно с бактерицидным эффектом. В большинстве случаев выбор падает на средства пенициллинового или цефалоспоринового ряда, используется также линкомицин. Все остальные относятся к препаратам выбора при неэффективности проводимого лечения. Антибиотики при панариции пальца могут быть использованы не только для системной, но и для местной терапии. Практикуются обкалывание очага воспаления, промывание гнойной раны, аппликации, мази (например, Офломелид). Антибиотики иногда водятся также внутривенно ретроградно (без снятия жгута).
• Локальная продолжительная гипотермия. Может быть результативной на катаральной стадии кожного и формирующегося подкожного панариция.
• Прием НПВС с обезболивающей и противовоспалительной целью. Является скорее вспомогательной мерой.
• Компрессы и аппликации с использованием противовоспалительных средств. Чаще всего назначаются Димексид (в соответствующем разведении), Хлоргексидин, Хлорфиллипт в виде спиртового раствора, мазь Вишневского, Левомеколь. А вот ихтиоловая мазь при лечении панариция в настоящее время считается малоэффективной, клинически значимый эффект от ее применения заметен в основном при герпетической природе заболевания.
• Согревающие и спиртовые компрессы на область воспаления.
• Физиотерапия (УВЧ, ультрафиолет, ионофорез).
• Иммобилизация, позволяющая создать функциональный покой пораженной части конечности. Вспомогательная мера.

Консервативная терапия возможна и на ранних стадиях глубоких форм панариция.

Хирургическое лечение панариция

Операция при панариции чаще всего направлена на эвакуацию гноя, удаление некротизированных масс (например, костных секвестров), создание адекватного оттока из гнойного очага. Но при необходимости проводятся и радикальные вмешательства – ампутация пораженной фаланги или всего пальца.

К основным видам вмешательства относят:

• удаление ногтя или хотя бы его части при гнойном подногтевом панариции или паронихии верхнего валика;
• дугообразное вскрытие кожного и подкожного панариция концевой фаланги;
• наложение 2 сообщающихся линейных разрезов по боковым поверхностям при поражении основной и средней фаланг;
• повторные пункции сустава (при суставной форме болезни) и пораженного синовиального влагалища (при сухожильной форме), допустимо только на катаральной стадии воспаления;
• широкие боковые двусторонние разрезы при панарициях с поражением синовиальных влагалищ, они накладываются одновременно на основной и средней фалангах;
• непрерывный срединный разрез по ладонной поверхности пальца при некрозе сухожилия;
• широкое дугообразное вскрытие концевой фаланги с удалением секвестров при костном панариции с неполным разрушением кости;
• ампутация одной или нескольких фаланг при обширном поражении тканей или распространенном остеомиелите;
• вскрытие суставной полости по боковой поверхности, что может быть сопряжено с простой санацией или удалением суставных поверхностей и создание ятрогенного анкилоза;
• ампутация пальца с его экзартикуляцией в пястно-фаланоговом суставе и резекцией головки пястной кости.

Сколько заживает палец при панариции, зависит от многих факторов. Чем быстрее и полноценнее удается удалить гной и подавить активность патогенной флоры, тем быстрее происходит процесс восстановления.

Прогноз

Поверхностный панариций – заболевание, с достаточно благоприятным прогнозом. Возможно полное излечение пациента без формирования уродующих дефектов конечностей и грубых деформирующих рубцов. Околоногтевые и подногтевые формы обычно не приводят к тотальному необратимому изменению ростковой зоны ногтя, так что внешний вид концевой фаланги со временем восстанавливается. А возможные неровности отрастающей ногтевой пластины не требуют хирургической коррекции и не нарушают функционирование пальца.

Для людей некоторых профессий критичным может стать изменение поверхностной чувствительности подушечки пальца после перенесенного панариция этой области и оперативного вмешательства. Такая проблема, к примеру, актуальна для машинисток, швей, декораторов. Именно поэтому вскрытие панариция концевой фаланги стараются производить путем окаймляющего дугообразного разреза, что снижает травматичность операции.

Прогноз при глубоких формах зависит от объема поражения, своевременности лечения и ответа организма на терапию. При выраженных тендовагинитах и артритах возможна инвалидизация пациента вследствие развития костно-суставных контрактур, если поражается ведущая рука. Снижается трудоспособность и при удалении фаланги или всего пальца. Но не стоит забывать, что операции такого объема проводятся по жизнесохраняющим показаниям, позволяя справиться с генерализацией инфекции и предотвратить летальный исход.