Патогенез хронического панкреатита в стадии обострения. Хронический панкреатит

Развитие хронического панкреатита является довольно распространенным патологическим заболеванием, характеризующимся развитием воспалительного процесса в полости поджелудочной железы и снижением ее функциональности. Клиника проявления данного заболевания является довольно таки разнообразной, зависящей от степени поражения железы и периода патологии. Боли при хроническом панкреатите начинают проявляться в период прогрессирующей стадии заболевания, наряду с развитием атрофических процессов в железистых тканях, а также фиброзным поражением и замещением клеток поджелудочной эпителиальными структурами. В материалах представленного обзора подробнее рассмотрим, где локально болит при панкреатите, причины, способствующие возникновению болевого синдрома, методы диагностики, а также расскажем, чем снять боли при хроническом панкреатите и какие методы лечения и профилактики существуют.

Болевой синдром при хроническом панкреатите

Боль при панкреатическом поражении поджелудочной железы является одним из основных и значимых симптоматических признаков данного заболевания, возникающего в области эпигастрия.

Болезненность может иррадиировать в зону сердечнососудистой системы органов, в область левой половины тела и зону левого плеча, имитируя приступы стенокардии и сопровождаясь головной болью. При развитии воспалительного процесса в зоне головки железы, боль отдает в правое подреберье, при поражении тела органа – в подложечную часть, а при поражении хвостовой части железы боли локализуются в зоне подреберья с левой стороны. Если воспалительный процесс охватывает всю полость железы, то болезненность приобретает опоясывающий характер развития.

Снижение интенсивности проявления боли наступает в момент принятия положения, сидя с немного наклоненным туловищем вперед и подтянутыми коленями к груди. Резче и острее боль становится, если пациент ложится на спину.

Болезненность в зоне живота появляется, как в периоды обострения хронического заболевания, так и в период стойкой ремиссии. Характер болей может быть также различным, как острые и режущие боли, так и ноющие и тупые. Интенсивность патогенгеза зависит от провоцирующего фактора.

Причины боли при панкреатите

Причин, способствующих развитию болезненной симптоматики, на самом деле не так уж и много. Рассмотрим самые распространенные из них:

1. Острый воспалительный процесс в зоне паренхимы.
2. Систематическое не правильное питание пациента, характеризующееся несвоевременным употреблением продуктов питания с высоким процентом жирности, остроты либо соли и специй.
3. Патологические процессы в системе органов ЖКТ, среди которых отмечается холецистит, а также развитие обструктивных патологий в полости желчного пузыря.
4. Злоупотребление алкоголем.
5. Продолжительное лечение определенными группами лекарственных средств.
6. Травматизация брюшной полости различного характера.
7. Наследственный фактор.

Также стоит отметить, что женская половина населения в два раза чаще подвергается поражению хронической формы панкреатической патологии.

Диагностика боли при хроническом панкреатите

Диагностика заключается в проведении следующих мероприятий:

• пальпаторное обследование полости живота пациента;
• сдача общих анализов крови, кала и мочи;
• проведение биохимического исследования крови пациента;
• узи и рентгенографическое исследование всей полости брюшины;
• кт, или мрт с проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Клиника боли

Болевой синдром занимает ведущую роль в клинических проявлениях хронической формы панкреатита. Такие показатели, как его интенсивность и острота проявления способствуют разделению болезненных ощущений на сфинктерные и капсульные боли.

Сфинктерные боли имеют приступообразный характер проявления и образуются на фоне возникновения спазма в области Вирсунгового протока либо сфинктера Одди. Как правило, поджелудочная железа начинает болеть после нарушения диетического питания, при употреблении жареных блюд, продуктов с высоким процентом жирности либо грибов. Довольно быстрое купирование боли достигается за счет приема препаратов спазмолитического спектра действия.

Капсульные боли возникают на фоне растяжения капсулы, прогрессирующей стадии отечности поджелудочной или начала прогрессирования склеротирующих процессов. Такие болезненные симптомы имеют постоянный характер течения. Усиление боли происходит после нарушения диетического режима питания и употребления алкоголесодержащих напитков. Уменьшаться они могут при принятии положения, сидя с небольшим наклоном вперед.

В большинстве случаев, пациенту больно становиться именно в том месте, где локализован очаг поражения, но не стоит забывать, что такие симптомы боли при хроническом панкреатите могут иметь и сочетанный характер проявления с иррадиацией в различные участки тела, от разных сторон подреберья до поясницы и паховой области. Снимать их можно посредством применения анельгитирующих и мочегонных медикаментов.

Локальные механизмы боли при хроническом панкреатите

Развитие воспалительных процессов, патологические нарушения структурного строения оболочек железы, а также закупоривание панкреатических протоков ведет к появлению болезненной симптоматики.

Патогенез опухолевидных новообразований и рубцов преграждает нормальный отток панкреатического сока, что ведет к увеличению давления в полости протоков и нарушению процессов кровоснабжения тканевых структур железы.

Воспалительный процесс способствует увеличению поверхности нервных окончаний и повреждению их оболочек, что и вызывает нестерпимые боли.

Как снять боль при обострившемся или хроническом панкреатите?

Возникновение сильных болей при панкреатическом поражении поджелудочной железы может стать причиной развития болевого шока. Для нормализации состояния пациента необходимо правильно оказать первую помощь, после чего доставить больного в медицинское учреждение для проведения основного лечения патологии.

Важно помнить, что не правильное лечение болевого синдрома может стать причиной летального исхода, поэтому перед применением каких-либо лекарственных средств, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

В качестве оказания первой помощи дома, или на работе, рекомендуется прикладывать холод на место локализации боли и принимать один из таких препаратов, как Дротаверин, Но-шпа, Спазмалгон либо Максиган.

Основное лечение болей при обострении панкреатической патологии заключается в следующем:

• посещение врача;
• обеспечение полного покоя в момент приступа;
• проведение медикаментозной терапии;
• назначение антиферментной терапии;
• затем принимаются препараты с панкреатическими ферментами;
• нормализация кислотно-щелочного баланса в пораженном органе;
• проведение витаминотерапии;
• применение народных средств;
• диетотерапия;
• хирургическое вмешательство;
• лечение в санатории.

Лечить панкреатическую патологию железы необходимо только в условиях стационара.

Лекарственная терапия

Для уменьшения и последующего купирования болевого синдрома назначается прием следующих лекарственных средств:

• препараты спазмолитического спектра действия: Но-шпа, Дротаверин, Спазмалгон, Спарекс;
• м-холинолитические препараты: Метопин, Атропин либо Гастоцепин;
• Н2-блокаторы, назначающиеся при устойчивой болезненной симптоматике: Фамотидин либо Ранитидин.

Антиферментная терапия

Проведение антиферментарной терапии способствует предотвращению разрушительных процессов в полости поджелудочной железы. Назначаются:

• препараты цитостатического действия: Гордокс, Патрипин, Амидопирин и др.;
• препараты, блокирующие активность протонной помпы: Омепразол, Омез, Рабелок, Нексиум.

При развитии отечной формы патологии назначается также прием Аспаркама.

Витаминотерапия

Заключается в назначении употребления витаминного комплекса, включающего в себя витамины таких групп: А, В, Е, С, D, К.

А также назначается липоевая кислота и кокарбоксилаза.

Народные средства

Применение средств народной медицины способствует нормализации функциональности поджелудочной железы и поддержания ее в период стойкой ремиссии в домашних условиях. Наибольшей эффективностью обладают настои, чаи и отвары из таких лекарственных трав, как календула, ромашка, бессмертник, расторопша, горькая полынь, укроп, петрушка и перечная мята.

Диетотерапия

Соблюдение диеты является залогом успешного лечения панкреатической патологии. В период обострения болезни на протяжении первых 2-3 суток необходима полная голодовка, разрешено только дробное щелочное питье.

Еда при панкреатической патологии должна быть насыщена белками и витаминами, а продукты с повышенным содержанием жиров и углеводов необходимо сократить до минимума.

Кушать можно следующие разновидности продуктов:

• супчики вегетарианской кухни;
• постные разновидности мяса и рыбы в отварном виде;
• макароны и крупы;
• овощные и фруктовые культуры в запеченном виде;
• овощные пюре;
• натуральные соки, компот, слабый чайный напиток, отвары с шиповником;
• а на десерт можно немного меда, варенья и желе.

Кушать нужно дробно, не менее 5 раз в сутки с небольшими пропорциями.

Профилактика возникновения болей

Для предотвращения рецидива образования болей, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• соблюдение предписанной диеты;
• отказ от алкоголя и табакокурения;
• соблюдать дробность и порционность питания;
• избегать стрессовых ситуаций.

Соблюдения правил здорового образа жизни никогда и никому еще не навредило. Поэтому, для остановки прогрессирования разрушительных процессов внутри организма, необходимо с максимальной ответственностью относиться к своему здоровью и своевременно обращаться за получением квалифицированной помощи при каких-либо нарушения и сбоях в работоспособности всего организма.

Список литературы

1. Топорков А.С. Эффективность селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли. РМЖ, раздел «Болезни органов пищеварения» 2011 г. № 28. стр. 1752–1761.
2. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. М.: ИД Медпрактика, 2005 г. стр.176.
3. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. СПб. Издательство «Деан», 2000 г.
4. Белоусова Л.Н., Барышникова Н.В., Павлова Е.Ю. и др. Особенности действия различных спазмолитиков: анализ данных ПЭГЭГ. Фарматека. Гастроэнтерология. 2014 г. № 14 стр. 70–75.
5. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению. Фарматека 2002 г. № 9, стр. 40–46.
6. Жукова E.H. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита. Российский гастроэнтерологический журнал 1998 г. №1.

Прогрессирующее воспалительнодистрофическое заболевание поджелудочной железы, которое сопровождается выраженными изменениями ее функции. Для хронического панкреатита характерна тенденция к атрофии железистых элементов и их замещению соединительной тканью. В начальной стадии патологический процесс может быть ограничен, в поздней- поражается вся железа. В результате разрастания соединительной ткани железа становится плотной и часто увеличенной в размерах, иногда она имеет вид плотного тяжа. В ряде случаев орган сморщивается и уменьшается в размерах. Между этими формами возможны различные переходные варианты. Во время приступа обострения хронического панкреатита поджелудочная железа имеет вид, характерный для острого панкреатита, с наличием очагов геморрагий, стеатозов, псевдокист, часто наблюдается отек окружающей ткани. Имеются характерные патологоанатомические изменения в ткани железы в зависимости от ведущего этиологического фактора.

При алкогольном поражении часто наблюдают повышенное отложение коллагена вокруг сосудов и нервных окончаний, а также поражение мелких протоков, их тромбирование белковыми сгустками, которые при присоединении кальция ведут к развитию кальцифицирующей формы хронического панкреатита с быстрым снижением внешнесекреторной функции железы. При выраженном фиброзе возле нервных окончаний возможно развитие болевой формы хронического панкреатита. У больных с патологией желчных путей, большого дуоденального сосочка в основном поражаются крупные протоки в результате повышения давления. Процесс в данном случае протекает более благоприятно, длительное время сохраняется нормальная внешнесекреторная функция поджелудоч ной железы. При своевременном лечении и снятии обструкции процесс стабилизируется.
При белковом голодании, а также в ряде случаев у больных хроническим алкоголизмом в сочетании со сниженным питанием возможно развитие дистрофических изменений, что характеризу ется отсутствием болевого синдрома. Заболевание проявляется только в далеко зашедших стадиях выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. У части больных возможно развитие иммунного воспаления с поражением интерстициальной ткани железы. В этих случаях даже прекращение действия этиологического фактора не стабилизирует процесс, заболевание прогрессирует.

Этиология и патогенез хронического панкреатита

В развитии хронического панкреатита играют роль многие факторы, основным среди которых является хроническая алкогольная интоксикация. Алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на железу. После мозга и печени поджелудочная железа занимает третье место по токсическому влиянию алкоголя. При употреблении ежедневно 80-120 мл алкоголя на протяжении 2 лет наблюдают снижение секреции бикарбонатов, увеличение вязкости сока, закупорку белковыми сгустками протоков и отложение солей кальция. Это вызывает вторичное поражение поджелудочной железы и разрушение ацинозных клеток.
Частой причиной хронического панкреатита является алиментарный фактор (прием большого количества жареной, жирной, мясной пищи, особенно в сочетании с алкоголем).
Так, европейская диета, богатая жирами и мясом (особенно ее сочетание с приемом алкоголя), по мнению многих исследователей, является причиной увеличения частоты хронического панкреатита. Алкоголь вызывает спазм большого дуоденального сосочка, отек слизистой оболочки, а также стимулирует желудочную секрецию и тем самым секретиновый механизм панкреатической секреции, одновременно принятая жирная пища приводит к высвобождению холецистокинин-панкреозимина и стимуляции ферментовыделительной функции железы. Все это в условиях нарушенного оттока, а также желчной гипертензии, вызванной холецистокинин-панкреозимином, ведет к активации аутолиза в железе и обострению панкреатита.

Таким образом, хронический панкреатит является поли- этиологическим заболеванием, в развитии которого можно выделить следующие основные патогенетические моменты: перенагрузку поджелудочной железы, нарушение питания, внутриклеточную активацию протеолитических ферментов и аутокаталитическое повреждение ацинозных клеток, каналикулярную гипертензию с последующим повреждением ацинозной ткани и аутолизом железы.

Клиника и диагностика хронического панкреатита

Клиника хронического панкреатита во многом зависит от фазы заболевания и тех причин, которые вызвали панкреатит, а также от состояния других органов пищеварения. Встречаются случаи легкого, скрытого течения, когда больные на протяжении многих лет не знают о заболевании, а бывают случаи частых обострений, выраженного болевого синдрома, приводящие к хирургическому вмешательству.
Одним из основных клинических симптомов является боль. Она может быть различной-от тяжести в надчревной области до глубокой, жгучей, сверлящей боли в верхней половине живота. При преимущественном поражении головки железы боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, больше спереди, при локализации процесса в теле-в поясницу, а также влево, в область сердца. Боль, связанная с приемом пищи, возникает и нарастает после еды. Иногда боль может беспокоить вне приема пищи, но всегда прием пищи усиливает ее, что обусловлено стимулирующим влиянием пищи на панкреатическую секрецию, усиление кровенаполнения железы и развитие отека. Известно, что в норме прием пищи приводит к увеличению размеров поджелудочной железы из-за повышения кровенаполнения. Характер боли при хроническом панкреатите нередко может изменяться на протяжении суток. Как правило, в первую половину дня она или не беспокоит или умеренная. Усиление ее наблюдается во вторую половину дня, после обеда, и к вечеру. Чаще приступ боли вызывает жирная пища, жареное мясо, цельное молоко, бобовые, шоколад. Больные часто отмечают, что при голодании боль проходит. В результате выраженного болевого синдрома больные воздерживаются от приема пищи, что является одной из причин похудания. При этом имеет значение также нарушение процессов пищеварения вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
При хроническом панкреатите иногда можно наблюдать расстройства чувствительности в области VIII-X сегментов слева.
Частый симптом хронического панкреатита-диспепсический синдром. Он проявляется нарушениями аппетита, тошнотой, рвотой, отвращением к пище, жаждой, метеоризмом, поносом. Часть больных не имеют аппетита к определенному виду пищи, как правило, это та пища, которая вызвала обострение, тошноту, рвоту. Тошнота может иногда носить постоянный характер. Беспокоит метеоризм, стул может быть вначале в виде запоров, возможна полифекалия, а также диарея. Понос развивается чаще при присоединении вторичного энтерита вследствие длительного нарушения пищеварения и раздражения слизистой оболочки кишки ненормальным составом пищевого химуса. Потеря массы тела наблюдается при болевой форме хронического панкреатита, псевдотуморозной форме, быстро нарастающей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В некоторых случаях масса тела больных длительное время может быть сохранена (особенно при сохраненной компенсаторной функции тонкой кишки), и только в результате значительной потери ацинозной ткани резко усиливается исхудание. В результате нарушения всасывания необходимых биологически важных компонентов пищи, витаминов, аминокислот развиваются общая слабость, астенический синдром, невротические нарушения, бессонница. При обострении панкреатита может быть желтушность кожи, чаще склер. Субфебрильная температура тела у больных хроническим панкреатитом, как правило, обусловлена патологией билиарной системы.
Таким образом, клиника хронического панкреатита достаточно специфична для предположительного диагноза. Хронический панкреатит можно заподозрить при наличии у больных:

1) в анамнезе 2 приступов (или более) острого панкреатита;
2) заболеваний желчных путей или двенадцатиперстной кишки с нетипичной клинической симптоматикой, в частности появление жгучей, опоясывающей боли или изменение характера боли у больных язвенной болезнью, например усиление ее после приема пищи (как образно говорят больные: «плохо, когда голодный, и еще хуже, когда поем»);
3) диспепсических расстройств (тошнота, извращение аппетита, слюнотечение, метеоризм, неустойчивый стул);
4) боли в верхней половине живота с иррадиацией в левую половину грудной клетки;
5) перемежающейся иктеричности склер или желтухи;
6) похудания, вялости, апатии;
7) нарушений углеводного обмена с явлениями метеоризма, боли в верхней половине живота, нарушений стула.
Для каждой формы хронического панкреатита имеются свои особенности клиники и течения.

Хронический рецидивирующий панкреатит развивается после перенесенного острого панкреатита. Первые два обострения расценивают как острый панкреатит, последующие-как рецидивирующий хронический. При обострении заболевание по клинике напоминает легкую форму острого панкреатита. Течение заболевания во многом зависит от частоты и выраженности обострений. Частые и продолжительные периоды обострения приводят к развитию внешнесекреторной недостаточности, потере массы тела.

Хронический панкреатит с постоянной болью (болевая форма панкреатита) наблюдается нечасто. Его причинами могут быть острый панкреатит и хронический алкоголизм. Боль вызвана развитием фиброзной ткани вокруг нервных окончаний. Она доминирует в клинике заболевания, иногда даже прием воды вызывает сильную жгучую боль. Больные прибегают к голоду, приему анальгетиков, наркотиков, быстро теряют в массе. Лечение - хирургическое, заключающееся в удалении нервных ганглиев.

Латентная форма хронического панкреатита чаще развивается на фоне низкобелкового питания, дефицита витаминов, возможна у больных алкоголизмом при плохом питании. Известно, что для синтеза панкреатических ферментов необходимо в питании достаточное количество полноценного белка, его дефицит приводит к развитию дистрофических изменений в железе и внешнесекреторной ее недостаточности. В клинике на первый план выступают диспепсические явления, потеря массы тела, общая слабость, явления витаминной недостаточности. Боль беспокоит редко, только при употреблении большого количества жира, переедании. При латентной форме хронического панкреатита возникают также нарушения инкреторной функции железы. Возможна гипогликемия, проявляющаяся слабостью, повышением аппетита, чувством голода, в других случаях выступают явления гипергликемии - жажда, голод, потеря массы тела, повышение уровня глюкозы в крови.

Псевдотуморозная форма хронического панкреатита относится к редким, чаще встречается у мужчин. Процесс локализуется в головке железы, носит гиперпластический характер. В клинике - выраженный болевой синдром, явления механической желтухи, диспепсические явления, быстрая потеря массы тела. Провести дифференциальную диагностику между раком поджелудочной железы и данной формой хронического панкреатита без хирургического вмешательства трудно. Больным показана операция.

Согласно Марсельской классификации выделяют:

1. Хронический обструктивный панкреатит, развитие которого обусловлено обструкцией главного панкреатического протока, стенозом большого доуденального сосочка, папиллитом, холедохолитиазом, стриктурой дистального отдела общего желчного протока. Для данной формы панкреатита характерным является постоянный болевой синдром, и только устранение тока панкреатического сока дает эффект от лечения.
2. Хронический кальцифицирующий панкреатит обусловлен развитием преципитатов, кальцификатов в ткани железы. Основной причиной данной формы панкреатита является длительный прием алкоголя, жирной пищи. Клиника характеризуется рецидивирующим течением.
3. Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием фиброза ацинозной ткани поджелудочной железы; протоки в основном остаются интактными. Причиной являются низкобелковое питание, а также алкоголизм на фоне нерационального, бедного белком питания. В клинике преобладают диспепсический синдром, явления экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
Некоторые авторы выделяют калькулезный панкреатит, при котором камни образуются в протоках железы. Это редкая форма панкреатита. Развитию камней способствуют нарушение эвакуации сока, повышение его вязкости, изменение кальциевого обмена. Для заболевания характерен выраженный болевой синдром. Лечение хирургическое.

Диагностика хронического панкреатита включает обследование больного, сопоставление клинических симптомов. Поджелудочная железа в силу своих топографических особенностей в большинстве случаев недоступна пальпации, и только в редких случаях, применяя методы, описанные Н.Д.Стражеско (1948), Гротгом (1964), можно пропальпировать измененную железу (особенно у худощавых лиц). Возможность пальпации возрастает при псевдотуморозной форме панкреатита, наличии опухолей поджелудочной железы. Иногда можно пропальпировать кисту поджелудочной железы. В последнее время в результате применения УЗИ пальпация поджелудочной железы практически не выполняется. Для выявления панкреатита практическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, определяемые путем надавливания и пальпации. Известное диагностическое значение имеет болезненность в зоне Шоффара, для нахождения которой делят по биссектрисе верхний правый угол, образуемый двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, одна из этих линий - срединная линия тела. Параллельно этой зоне слева находится зона Губергрица-Скульского. При поражении хвостовой части железы можно определить болезненность при надавливании в точке Мэйо- Робсона, находящейся в месте наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги.
Для оценки функциональной способности поджелудочной железы используют методы изучения внешнесекреторной функции по дуоденальному содержимому, копрологическое исследование и изучение инкреторной функции, применяя пробу с двойной нагрузкой глюкозой по методу Штауба-Трауготталибо с помощью радиологического метода.
Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы исследуют в период стойкой ремиссии путем изучения объема панкреатического сока, содержания бикарбонатной щелочности и активности панкреатических ферментов в порциях, полученных натощак и после приема раздражителей. При поражении поджелудочной железы Dreiling и соавторы (1973), З.А.Бондарь (1974) установили следующие типы панкреатической секреции: I тип - гипосекреторный, при котором наблюдается нормальный объем панкреатического сока со сниженной концентрацией гидробикарбонатов и ферментов. Такой тип характерен для диффузного фиброза, дистрофических и дегенеративных изменений ткани поджелудочной железы; II тип- гиперсекреторный, характеризующийся нормальным или повышенным объемом секреции, ростом активности ферментов, нормальной или повышенной концентрацией гидрокарбонатов, возможен при повышенной стимуляции (язвенная болезнь, высокая желудочная секреция) или в начальных стадиях хронического панкреатита; III тип - обтурационный - имеет два блока секреции - нижний и верхний. При нижнем блоке секреции отмечается уменьшение объема сока при неизменной активности ферментов и количестве гидрокарбонатов. При верхнем блоке наблюдают снижение объема секреции, повышение активности ферментов, неизменное содержание гидрокарбонатов. Чаще он выявляется при нарушении сосудистой фильтрации в результате периваскулярного склероза поджелудочной железы; IV тип панкреатической секреции-ду ктулярный, характеризуется снижением объема секреции, выраженным повышением концентрации гидрокарбонатов с нормальным содержанием ферментов. Данный тип выявляется при воспалении протоков с нарушением реабсорбции гидрокарбонатов.

Для диагностики хронического панкреатита и определения синдрома уклонения ферментов в кровь можно использовать секретин-холецистокининовый тест, сущность которого заключается в определении активности амилазы натощак и после введения секретина и холецистокинин-панкреозимина. В норме активность амилазы в крови увеличивается не более чем в 1,8 раза, более значительное повышение свидетельствует о наличии синдрома уклонения ферментов, что характерно для панкреатита. С этой целью можно применять пищевые нагрузки, тест Лунда, основанный на стимуляции уклонения ферментов в кровь при интрадуоденальном введении расти тельного масла, аминокислотных смесей. Однако эти тесты редко используют в диагностике панкреатита. В основном для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяют копрологическое исследование, результаты которого позволяют косвенно судить о состоянии процессов пищеварения и их нарушениях при хроническом панкреатите. Следует помнить о том, что при проведении копрологического исследования назначают полноценную диету и исключают препараты, улучшающие пищеварение (ферменты, препараты, содержащие желчь).
Повышенное количество капель нейтрального жира в кале является одним из ранних и специфических признаков недостаточности поджелудочной железы и связано с дефицитом панкреатической липазы. Дефицит этого фермента доказан, если в поле зрения имеется 100 капель нейтрального жира и более. Одним из наиболее информативных методов является определение эластазы в кале. Креаторея является более поздним признаком недостаточности поджелудочной железы и считается положительной, если при употреблении около 200 г мяса в день в поле зрения определяется 10 мышечных волокон и более. В последнее время используют для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы дыхательные тесты с мечеными радиоизотопами субстратами.
Среди инструментальных методов определенное значение имеют рентгенологическое исследование, ретроградная панкреатография, УЗИ, компьютерная томография.
При рентгенологическом исследовании выявляют только грубые изменения поджелудочной железы. При проведении рентгенографии для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы в условиях искусственной гипотонии можно определить следующие основные признаки хронического панкреатита: атонию двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров луковицы двенадцатиперстной кишки, вдавления на внутреннем ее контуре и на большой кривизне антрального отдела желудка, развернутость петли двенадцатиперстной кишки. С помощью ЭРПХГ можно установить дилатацию или сужение главного панкреатического протока, его деформацию, расширение и обрыв боковых ветвей протока, замедление эвакуации контраста из протоков железы.

УЗИ является доступным и наиболее популярным методом исследования поджелудочной железы, а при использовании современных методик его информативность увеличивается. При проведении УЗИ можно выявить увеличенные размеры железы, изменение ее контуров, уплотнение органа, наличие очагов фиброза и дистрофии, наличие кист, опухолей, абсцесса. С помощью УЗИ можно проследить динамику патологических изменений в поджелудочной железе в процессе лечения, определить наличие сопутствующей патологии желчевыводящих путей. Компьютерная томография позволяет выявить участки кальцификатов, размеры железы, однако при хроническом панкреатите ее возможности ограничены.

Лечение хронического панкреатита

Лечебная тактика зависит от стадии процесса и выраженности клинических, гемодинамических нарушений, состояния электролитного обмена, внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, наличия осложнений. Даже при острых формах панкреатита в настоящее время методом выбора является консервативная терапия и в отдельных случаях выполняется хирургическое лечение. Экстренная лапаротомия производится тогда, когда невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание-острый аппендицит, прободную язву, кишечную непроходимость и др., а также в случаях ухудшения течения заболевания (угроза развития перитонита, шок, продолжающаяся боль, нарастание интоксикации, лейкоцитоза), несмотря на интенсивную медикаментозную терапию. Большинство авторов высказывают мнение о том, что даже при геморрагическом панкреатите и деструктивных формах его исходы консервативной терапии всегда будут лучше, чем хирургического вмешательства. По мнению многих хирургов, оперировать следует только тяжелых больных, консервативная терапия у которых не дала эффекта.
Лечение больных острым панкреатитом, а во многих случаях и при выраженном обострении хронического панкреатита должно быть направлено на борьбу с болью, нормализацию нарушений гемодинамики, дезинтоксикацию и профилактику инфекции.
При выраженном болевом синдроме, вызванном аутолизом и воспалением поджелудочной железы, используют принцип щажения органа. Для этого в первые дни заболевания назначают голод, в основном на 3-4 дня при остром и на 1-2 дня при хроническом панкреатите. В этот период можно назначать парентеральное питание. Во время голода разрешается прием щелочных минеральных вод в теплом виде (поляна квасова, боржоми, поляна купель, лужан- ская № 1 и №2). Количество «голодных» дней зависит от течения заболевания. Снятие болевого синдрома, отсутствие рвоты являются показанием к назначению питания. В первые дни после голода разрешается мясное пюре из отварного нежирного мяса, слизистые крупяные супы без соли и жира, протертые гречневая, рисовая каши, картофельное пюре, белковый омлет, некрепкий чай, отвар шиповника. По мере улучшения состояния больного расширяется питание. На период затихающего обострения применяется диета № 5п, протертый вариант. Диета полноценная по содержанию белка, со сниженным количеством жира и углеводов. Химический состав следующий: белков- 100-110 г, жиров - 50-60 г, углеводов - до 300 г. Углеводы ограничиваются, в основном за счет легкоусвояемых. Все блюда должны быть отварными, протертыми, режим питания-4-5-разовый. В период начинающейся ремиссии больному назначают диету, более богатую белком, в целях повышения регенерации ткани поджелудочной железы и синтеза панкреатических ферментов. Количество белков в питании составляет 130- 140 г, жиров-70-80 г, углеводов-300-350 г. Все блюда должны быть отварными и протертыми и только в период стойкой ремиссии рекомендуют блюда не протирать. Несколько расширяется ассортимент продуктов, однако по-прежнему количество жиров должно быть умеренно ограничено, уменьшено также потребление легкоусвояемых углеводов. Исключаются консервы, жареные, копченые блюда, бульоны, продукты, содержащие грубую клетчатку, запрещается употребление алкогольных напитков. Подобным рекомендациям больной должен следовать постоянно, так как нарушение питания является одной из наиболее частых причин обострения хронического панкреатита.

В целях создания покоя для поджелудочной железы и снижения ее секреторной функции в острый период используют антациды, антисекреторные препараты. С этой целью можно применять альмагель, маалокс, фосфалюгель и другие, а также Н2-блокаторы рецепторов гистамина - ранитидин, фамотидин, зонтак или омепразол (по 20 мг 2 раза в день). При выраженном обострении заболевания в первые дни Н2-блокаторы желательно назначать парентерально (ранитидин - 300-450 мг/сут, фамотидин - по 40-60 мг/сут или гастроцепин - по 100 мг/сут). При болевом синдроме применяют 2 мл 50 % раствора анальгина. Его можно комбинировать с антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином, пипольфеном), а также с 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, раствором но-шпы. Хороший обезболивающий эффект дает баралгин (по 5 мл внутривенно). Имеются данные, что он снимает спазм большого дуоденального сосочка. При недостаточной эффективности применяют наркотические средства (промедол, омнопон, фортрал). Противопоказан морфий, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. При выраженном болевом синдроме назначают лидокаин (4 мл 10 % раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). Прекращение боли свидетельствует об эффективном лечении больных, регрессии процессов аутолиза поджелудочной железы. Поэтому указанные медикаментозные средства вводят несколько раз в сутки, чаще используют их комбинации. Нарушение аутолиза в поджелудочной железе способствует сохранению ее паренхимы и функциональных возможностей.

В некоторых случаях влечении острого панкреатита используют тразилол, контрикал, гордокс, апротинин. Дозы препаратов должны быть достаточно высокими (трасилол - не менее 100 ООО ЕД/сут, контрикал - 20 ООО-40 ООО ЕД/сут, гордокс и апротинин - не менее 50 000 ЕД/сут). Можно использовать также аминокапроновую кислоту (5 % раствор по 100 мл/сут). Ферментообразовательная функция поджелудочной железы снижается при назначении 5- фторурацила (12-15 мг/кг в сутки внутривенно в 5 % растворе глюкозы на протяжении 3-5 дней). Применяют также синтетический аналог соматостатина-сандостатин. Сандостатин используют при многих заболеваниях поджелудочной железы. Установлено, что сандостатин подавляет секрецию нейроэндокринных клеток пищеварительного тракта и его применяют при лечении инсулином, гастрином, апудом, випом, а также при карциноидном синдроме. Влияние сандостатина при панкреатите обусловлено его способностью подавлять секрецию гастрина и снижать секретиновый механизм стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Он также угнетает поступление аминокислот в панкреоциты и тем самым снижает синтез ферментов, что предотвращает аутолиз железы. Доза сандостатина - 0,1-0,5 мг подкожно каждые 8-12 ч на протяжении 5-6 дней.

Для нормализации нарушений гемодинамики назначают внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, растворы альбумина, гемодеза, реоглюмана.

Важное место в лечении больных панкреатитом занимает устранение интоксикации путем выведения продуктов распада и нейтрализации активных ферментов. В целях дезинтоксикации применяют внутривенные вливания различных растворов (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, белковые гидролизаты). Наиболее простым и доступным методом быстрой дезинтоксикации является метод форсированного диу реза, который предусматривает быстрое наводнение организма растворами с последующим форсированием диуреза введением мочегонных средств и экскрецией продуктов белкового обмена. Количество вводимых одноразово растворов (5% раствора глюкозы, раствора Рингера--Локка и др.) достигает 1000-1500 мл. В качестве диуретиков используют 15 % раствор маннитола, 2-4 мл фуросемида. В коктейли можно вводить электролиты - калия хлорид (1-1,5 мл/кг), раствор натрия хлорида (по 50 мл 10 % раствора), кальция хлорида (300 мл 1 % раствора). При введении растворов калия, а также гемодеза, богатого калием, следует учитывать состояние почек. При гипоурии и анурии их не вводят.
Для устранения нарушений углеводного обмена, при гипергликемии показано введение инсулина.

Таблица 3
Энзимный состав наиболее известных ферментных препаратов

Название	Состав 1 капсулы или таблетки
	Липаза, ЕД	Амилаза, ЕД	Протеаза, ЕД	Другие компоненты, мг
Креон Панинцитрат Панкреаль Киршнера	8000 10 000 5500	9000 9000 5300	450 500 300	Грибная целлю- лаза - 27,3
Форте энзим				Желчь - 25, гемицеллюлаза - 50
Ликреаза Пангрол 10 ООО 25 000 Мезим-форте Панкреатин (Югославия) Панкреон Пролипаза Фестал	12 000 10 000 25 000 3500 4300 10 000 4000 4500	14 000 9000 22 500 4200 3500 8000 8000 3000	660 500 1250 250 200 550 550 300	Желчь - 25, гемицеллюлаза

После исчезновения болевого и диспепсического синдромов, устранения нарушений гемодинамики, интоксикации постепенно уменьшают дозу и количество вводимых медикаментов, частично переходят на таблетированные формы, используют регуляторы моторики пищеварительного тракта (метоклопрамид, препульсид, мотилиум, цисаприд). Для.улучшения процессов пищеварения, профилактики диспепсических явлений и болевого синдрома, спровоцированного нарушениями пищеварения, применяют ферментные препараты (панкреатин, фестал, мезим-форте, панцитрат, креон). Назначают витаминотерапию, метилурацил, при резком похудании - анаболические гормоны (ретаболил - 1 инъекцию в 10-14 дней, курс лечения-4-5 инъекций). В этот период можно применять эссенциале, липостабил, рибоксин, натрия нуклеинат, кар- сил, препараты, улучшающие микробный состав кишок (линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, хилак - по 40-60 капель 3 раза в день, энтерол 250 - по 1 капсуле 2 раза в день и др.; табл. 3).
Доза энзимного препарата подбирается индивидуально с учетом степени снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и выраженности клинических проявлений диспепсического синдрома, а также стадии процесса. Средняя доза составляет 1-2 капсулы или таблетки 3-4 раза в день.

В стадии стойкой ремиссии при наличии сопутствующей патологии желчного пузыря следует рекомендовать хирургическое лечение холелитиаза, а при хроническом холецистите для устранения желчезастойного синдрома использовать мягкодействующие желчегонные средства (растительного происхождения). Хорошо себя зарекомендовал комплексный гомеопатический препарат галстена (по 15-20 капель 3 раза в день в течение 4-6 нед). В период ремиссии главная цель лечения - восстановление функции поджелудочной железы, профилактика внешне- и внутрисекреторной недостаточности, коррекция нарушений обмена веществ и нормализация процессов пищеварения. Профилактика рецидивов заболевания осуществляется путем исключения основных и провоцирующих факторов обострения - алкоголя, жирной пищи, переедания, а также назначения соответствующего лечения при заболеваниях гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей, нормализации тонуса большого дуоденального сосочка.

Диагноз «панкреатит» – собирательное понятие, подразумевающее группу заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся воспалительным процессом. Определение «хронический» подразумевает, что болезнь длится более полугода, время от времени сопровождаясь ухудшением состояния из-за воздействия неблагоприятных факторов. Патогенез хронического панкреатита описывает цепную реакцию поражений связанных между собой органов и систем, указывая, каким именно образом воспаление поджелудочной железы было вызвано и как это повлияло на организм.

Что такое хронический панкреатит

В двух словах этиология и патогенез хронического панкреатита могут быть описаны как воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе (ПЖЖ), обусловленный нарушением оттока панкреатических ферментов.

Поджелудочная железа существует для выработки пищеварительных ферментов, которые через протоки попадают в двенадцатиперстную кишку. По дороге к ним присоединяется проток желчного пузыря, а выход в кишечник происходит через большой дуоденальный сосочек и регулируется сфинктером Одди.

Под действием таких факторов, как неправильное питание, употребление алкоголя, заболевания соседних органов, усложняется отток пищеварительных ферментов, что ведет к внешнесекреторной недостаточности ПЖЖ. В результате ферменты задерживаются в поджелудочной железе и начинают расщеплять ее. Так разрушаются ткани органа. Болезнь может усугубиться отеками, кровотечениями, присоединением гнойной инфекции и другими осложнениями.

Причем симптоматика при обострении хронического рецидивирующего панкреатита и впервые проявившегося острого состояния практически не отличается.

Происхождение

Для появления хронического панкреатита существует множество причин:

1. Алкоголь стоит в списке первым, так как отвечает за появление заболевания в 70% случаев. Любое количество этилового спирта раздражает поверхность органов желудочно-кишечного тракта, усиливая выработку некоторых гормонов и ферментов. Кроме того, раздражение поверхности двенадцатиперстной кишки заставляет рефлекторно сжиматься сфинктер Одди, из-за чего выход желчи и панкреатического сока становится невозможным. Организм воспринимает алкоголь как токсичное вещество, изменяя состав секрета поджелудочной железы, что приводит к образованию камней.
2. Хронические болезни желчного пузыря и его протоков являются причиной панкреатита в 20% случаев. Эти заболевания приводят к сужению сфинктера Одди, из-за чего становится невозможным отток панкреатического секрета. Сама по себе желчь не оказывает негативного влияния на протоки поджелудочной железы. Но нарушение работы сфинктера Одди приводит к забрасыванию содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной. Ферменты, вырабатываемые железой, активируются и разрушают ее собственные ткани.

В оставшихся 10% случаев хронический панкреатит вызван:

• травами;
• неполноценным питанием с нехваткой белковой пищи;
• отравлением лекарственными препаратами;
• вирусными инфекциями;
• другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта;
• наследственностью.

Первичный

К первичному хроническому панкреатиту относят те виды заболевания, при которых внешние факторы оказывают прямое негативное воздействие на поджелудочную железу. Сюда относятся травмы, алкоголь, отравления, плохое питание.

Вторичный

Вторичным называется панкреатит, появившейся на фоне активного развития других заболеваний. В большинстве случаев это закупорка желчного и панкреатических протоков желчными камнями или в результате воспаления и отека соседних органов, зажимающих протоки поджелудочной железы.

Виды

Причины заболевания, различия в симптоматике, ходе течения болезни, степени поражения органа, появившиеся осложнения - все это дает основу для классификации хронического панкреатита.

Для определения вида заболевания в большинстве случаев используют данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Некоторые изменения, произошедшие в поджелудочной, можно увидеть только во время хирургического вмешательства.

Индуративный

Когда острый панкреатит дополняется инфекцией и приводит к развитию хронического панкреатита, такая разновидность заболевания называется индуративной. Болезнь характеризуется:

• разрастанием соединительной ткани;
• нарушением проходимости протоков железы;
• увеличением объема органа;
• снижением функциональности.

Кистозный

Хронический кистозный панкреатит определяется наличием кист размером до 1,5 см. Кисты заполнены жидкостью. Орган увеличен, имеет нечеткие границы. Протоки железы расширены.

У более чем половины пациентов с таким вариантом заболевания появляются осложнения.

Псевдотуморозный

«Псевдо» в переводе с латинского означает «ложный», а «тумор» переводится как «опухоль». К этой разновидности относят панкреатические заболевания, при которых поджелудочная железа увеличивается в размерах и сдавливает соседние органы. Такое происходит после длительного течения хронического панкреатита (более 10 лет) и наблюдается преимущественно среди мужчин.

Псевдотуморозный панкреатит становится причиной подпеченочной желтухи, расстройства многих пищеварительных функций и быстрой потери веса больного. Показано хирургическое лечение.

Формы

Множество факторов влияет на появление, клиническую картину и ход болезни. Согласно этим критериям дифференцируют формы хронического панкреатита.

Кальцифицирующий

Образование камней, или кальцификатов, в поджелудочной железе и ее протоках - отличительная черта этой формы заболевания. Причинами болезни служат алкогольный, наследственный, идиопатический (невыясненный) фактор. Но все же формула, точно характеризующая причину развития кальцифицирующего панкреатита, – это алкоголь плюс жирная пища.

Размер конкрементов бывает от половины миллиметра до четырех сантиметров. Такие образования раздражают эпителий органа, что провоцирует усугубление хронического воспаления и частые рецидивы.

Обструктивный

Обструкция главного панкреатического протока означает невозможность нормального оттока секрета ПЖЖ. Причиной обструкции может быть травма, аномальное строение органа, сужение главного протока поджелудочной или желчнокаменная болезнь.

Последний вариант встречается чаще всего. Желчный камень заграждает выход панкреатическому секрету, после чего запускается патологический механизм. Раздражается слизистая оболочка органа, что ведет к недостаточности сфинктера Одди, потом увеличивается давление внутри протоков. Пищеварительные ферменты возвращаются в железу, активируются, повреждают эпителий и ткани поджелудочной.

Улучшение оттока панкреатического секрета сразу же приносит облегчение.

Отдельный тип – алкогольный

В классификации хронического панкреатита особо выделяют алкогольный тип. Это происходит неспроста, ведь 2/3 заболеваний поджелудочной железы происходят именно по этой причине.

Алкоголь бьет по поджелудочной с двух сторон: снаружи и изнутри. Этиловый спирт, попадающий к железе по кровеносному руслу, разрушает железистые клетки.

После попадания спирта в пищеварительную систему, из него образуется ацетальдегид, который во много раз токсичнее этанола. Ацетальдегид раздражает оболочку протоков железы, нарушает механизм осаждения кальция, образовывая конкременты. Присутствие камней ухудшает проходимость протоков. Получается замкнутый круг.

При регулярном присутствии ацетельдегида клетки, отвечающие за выработку жидкой части панкреатического сока, разрушаются, приводя к его сгущению.

Заболевание сопровождается классическими клиническими симптомами:

• опоясывающие боли;
• рвота, не приносящая облегчения;
• запор, сменяющийся диареей;
• точечные кровоизлияния или синюшные пятна на животе;
• почечная недостаточность.

Стадии

Различают несколько стадий процесса развития хронического панкреатита.

Ранняя

К ранней стадии относят первые 10 лет заболевания, хотя при нарушении врачебных предписаний переход из одной стадии в другую может произойти намного быстрее. В это время обострения чередуются с ремиссией, возможно учащение острых периодов.

Обострение характеризуется затруднением оттока панкреатического секрета и, как следствие, болевыми ощущениями, которые могут быть интенсивными или тупыми.

Локализация боли зависит от того, какая часть органа поражена. Воспаление головки поджелудочной дает о себе знать болями в середине верхней части живота. Если воспалено тело органа, боль смещается влево. При воспалении хвоста поджелудочной болит больше левая сторона под ребрами.

На этой стадии расстройства пищеварения не сильно проявляют себя.

Поздняя

Поздняя стадия дополняется патологическими изменениями поджелудочной железы. Развивается фиброз и склероз, то есть в результате воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и замена ею тканей поджелудочной. Как следствие развивается внешнесекреторная недостаточность.

Самочувствие больного значительно ухудшается: усиливаются болевые ощущения, заметно нарушается процесс пищеварения, сопровождаясь рвотой.

Конечная

Последняя стадия хронического панкреатита сопровождается необратимыми патологическими изменениями органа, в результате которых развиваются другие заболевания.

В это время больного мучают:

• отрыжка;
• рвота;
• вздутие живота;
• нарушение стула;
• снижение массы тела;
• образование ангиом - красных сосудистых образований на животе.

Сложности диагностики и лечения

Диагностика начинается с пальпации живота. Из-за особенностей расположения органа его невозможно прощупать напрямую, однако на передней брюшной стенке существуют панкреатические точки, говорящие о части органа, в которой идет воспалительный процесс. При пальпации также возможно обнаружить опухоль, кисту.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить:

• увеличение печени;
• изменение размеров, контуров, плотности поджелудочной железы;
• заболевания желудка;
• кисты, опухоли, абсцессы.

Регулярное проведение УЗИ позволяет проследить динамику заболевания.

Для установления точного диагноза делается рентген, компьютерная томография, позволяющая обнаружить кальцификаты.

В процессе диагностики важная роль отведена лабораторным анализам, благодаря которым определяется присутствие ферментов в крови. Функциональные изменения видны по анализам мочи и кала. Перед сдачей анализов не рекомендуется принимать препараты, содержащие ферменты и желчь, чтобы не «смазать» картину.

Схема лечения разных видов панкреатита схожа, однако отличается индивидуальными особенностями и тяжестью болезни. Обострение хронического заболевания требует госпитализации.

Больному прежде всего предписывается голод и активная медикаментозная терапия. Только если ситуация тяжелая и консервативное лечение не принесло ожидаемых результатов, вмешиваются хирурги. Для операции используется лапароскоп. Благодаря уменьшению площади поврежденных тканей, по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством, происходит более быстрое восстановление.

Первые 3-4 дня после обострения предписано полное голодание. Разрешено только пить щелочную минеральную воду. После снятия рвоты назначается питание по диете №5. Увеличивается количество белков, снижается содержание жиров и углеводов в пище.

Лечение фармацевтическими препаратами направлено на снятие спазмов, вызывающих боль (Но-шпа, Баралгин). При сильных болях назначают обезболивающие (Анальгин) или наркотические вещества (Промедол, Фортрал). Морфий противопоказан, так как может привести к спазму сфинктера Одди.

Покой поджелудочной обеспечивают антациды, антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс). Для дезинтоксикации организма внутривенно вводят 5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка. Для улучшения пищеварения назначают ферменты (Креон, Мезим-форте, Фестал), а также витаминные комплексы.

Что говорит статистика о заболеваемости и прогнозе

В результате ежедневного употребления даже небольшого количества алкоголя 90% заболевают панкреатитом.

Согласно статистике, с 1990 года количество больных хроническим панкреатитом увеличилось в 2,5 раза и составляет 63 человека на 100 000 населения. Ранние осложнения развиваются у 32% больных, поздние - у 65%. Половина больных умирает в течение 20 лет после появления болезни.

У больного хроническим панкреатитом в 5 раз возрастает риск развития рака поджелудочной железы.

Прогноз развития заболевания звучит благоприятно только в случае перехода на диету, отказа от употребления алкоголя, своевременного лечения. В противном случае болезнь ведет к снижению трудоспособности, инвалидности и летальному исходу.

Хронический панкреатит - воспалительно-дистрофическое за­болевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением прохо­димости ее протоков; финальной стадией является склероз паренхимы ор­гана с утратой его экзокринной и эндокринной функций.

Хронический панкреатит является прогрессирующим, хронически протекающим заболеванием поджелудочной железы. В начальной стадии заболевания преобладают явления отека, некроза и серозного воспаления паренхимы железы и ее протоков, в конечной стадии ацинозные клетки погибают, заменяясь соединительной тканью. Склеротические изменения приводят также к облитерации протоков и образованию кист с обызвест­влением самой ткани железы и формированием камней в оставшихся про­токах железы. Все эти процессы приводят к уменьшению размеров желе­зы, приобретающей хрящевую консистенцию.

Различают первичные хронические панкреатиты, при которых пато­логический процесс с самого начала локализуется в поджелудочной желе­зе, и так называемые вторичные (или сопутствующие) хронические пан­креатиты, постепенно развивающиеся на фоне ранее существовавших за­болеваний органов пищеварения (хронического гастрита, язвенной болез­ни, хронического холецистита и др.).

Этиология. Причины развития хронического панкреатита достаточно разнообразны. Развитие патологического процесса в поджелудочной желе­зе обусловлено следующими причинами:

1) заболевания органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, хро­
нический холецистит, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь,
патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки);

2) хронический алкоголизм, дефицит белка в питании;

3) вирусная инфекция, токсические и аллергические воздействия;

4) повреждения поджелудочной железы во время операции;

5) обменные и гормональные нарушения (эссенциальные гиперлипи-
демии, гипотиреоз);

6) наследственная предрасположенность (дефект обмена аминокис­
лот, муковисцидоз).

Наиболее частой причиной хронического панкреатита является хро­ническая алкогольная интоксикация (в особенности с повышенным упот­реблением жира). Следующие по частоте причины - патология желчевы-водящих путей, а также заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез. Одним из ведущих механизмов реализации многочислен­ных этиологических факторов при хроническом панкреатите является за­держка выделения и внутриорганная активация панкреатических фермен­тов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предо­храняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания; к этим механизмам относятся: 1) неизмененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не поврежда­ют; 2) достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы; 3) щелочная среда ткани железы; 4) достаточное образование слизи эпите-

12-540 " ч 3

лиальными клетками протоков; 5) неизмененный лимфоотток от железы; 6) нормальный отток панкреатического сока.

Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этио­логических факторах отличаются друг от друга.

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутри -протокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны аци-нусов, что облегчает процесс самопереваривания.

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего уси­ление панкреатической секреции с одновременным повышением внутри-протокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновремен­но принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиле­ния секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете поджелу­дочной железы резко возрастает.

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленно­го оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и образованию белковых про­бок, частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснаб­жения железы, а также при белковом голодании основным патогенетичес­ким механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацину-сов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани. Основные звенья патогенеза хронического панкреатита представлены на схеме 21.

Классификация. В настоящее время общепринятой классификации хронического панкреатита не существует. Тем не менее на основании кли­нической симптоматики и функционального состояния поджелудочной же­лезы принято выделять следующие клинические формы болезни:

Хронический рецидивирующий панкреатит (встречается наиболее
часто - 60 % случаев).

Хронический болевой панкреатит (с постоянными болями; встреча­
ется в 20 % случаев).

Псевдотуморозный хронический панкреатит (гиперпластическая
форма; обнаруживается в 10 - 15 % случаев).

Латентный (безболевой) хронический панкреатит (встречается в
5- 10 % случаев).

Трудности классификации обусловлены отсутствием так называе­мых чистых форм болезни, при которых было бы отчетливое доминиро­вание какого-либо синдрома (симптома) на всем протяжении болезни. Тщательный анализ каждой клинической ситуации показывает, что прак­тически у всех больных на одном этапе развития болезни преобладают какие-то одни симптомы, в то время как при длительном течении клини­ческая картина может существенно отличаться от начальных периодов ее развития.

– воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит .

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Причины

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

1. легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
2. тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

• острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
• панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
• острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
• панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

• Болевой синдром . Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
• Тошнота, рвота . Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
• Повышение температуры тела .
• Умеренно выраженная желтушность склер . Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм , изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность . После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит .

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию . Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости , МРТ поджелудочной железы .

• Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
• Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
• Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

• острым аппендицитом и острым холециститом;
• перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
• острой кишечной непроходимостью;
• острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
• острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

• новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
• голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
• дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
• необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
• дезинтоксикационная терапия;
• антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

• камней в желчных протоках;
• скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
• участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование , марсупиализация кисты , цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы . Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита .

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.