Сочетанные, множественные и комбинированные травмы. Комбинированные повреждения
Переломы костей + повреждение черепа и головного мозга при явлениях нарастающего сдавления последнегоКлиническая картина
Боль, припухлость, кровоизлияние, патологическая подвижность, крепитация, укорочение или деформация, нарушение функций конечностей.
Через несколько часов после черепно-мозговой травмы, а иногда тотчас после нее возникают и усиливаются головные боли с тошнотой, рвотой, нарушается сознание, пульс становится медленным и напряженным, а при падении артериального давления - частым, слабого наполнения и аритмичным. На глазном дне застойные явления (больше на стороне сдавления мозга). Гемипарез на стороне, противоположной очагу сдавления. Зрачок на стороне сдавления мозга чаще широкий, реакция на свет снижена или отсутствует, птоз, расходящееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки. При эпидуральных гематомах — клиника сдавления головного мозга развивается быстро; при субдуральных — медленно и кроме описанных симптомов отмечается ригидность затылочных мышц, иногда эпилептиформные припадки, а при субарахноидальных кровоизлияниях — ригид-ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, заметное снижение сухожильных рефлексов.
Сознание отсутствует или вначале ясное, а спустя несколько часов нарушается — от помрачения до полной его утраты; гематомы и ссадины на покровах черепа; болезненность при пальпации черепа обнаруживается гримасой или стоном пострадавшего; вдавление в костях черепа, кровотечение и истечение ликвора из наружного слухового прохода, из носа и рта, кровоизлияние в окологлазную клетчатку, пульс замедлен, напряжен, артериальное давление повышено, а при продолжающемся сдавлении мозга снижается, тахикардия, дыхание частое, клокочущее, аритмичное; зрачок на стороне сдавления головного мозга расширен, реакция его на свет снижена или отсутствует, птоз, расширяющееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки, гемиплегия на стороне, противоположной очагу. Ликвор истекает струёй (повышенное ликворное давление). При эпидуральных гематомах кровь в ликворе может отсутствовать, оболочечных симптомов нет; при субдуральных гематомах — ригидность затылочных мышц, ликвор ксантохромный или кровянистый; при субарахноидальных кровоизлияниях — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и др., в ликворе кровь.
На рентгенограммах черепа — переломы свода или основания черепа, иногда вдавление костных фрагментов; смещением-эха свыше 3 мм на эхоэнцефалограмме; бессосудистый очаг на ангиограмме на стороне повреждения; смещение желудочковой системы в противоположную очагу сторону на пнев-мовентрикулограмме.
Диагностика
Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, зрачков и их реакции на свет, исследование глазного дна; спинномозговая пункция с монометрией ликворного давления, рентгенография черепа и сегментов скелета при наличии подозрения на переломы; эхоэнцефа-лография, ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий в типичных местах.
Лечебные мероприятия
Экстренно:
1. Анестезиологические и реанимационные мероприятия.
2. Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарахноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8—10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная терапия, анальгетики.
Срочно:
1. Хирургическая обработка ран, открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание мягких тканей в окружности ран антибиотиками; устранение вывихов.
2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лонгетами.
После операции:
1. Положение на щите.
2. Контроль за дыханием, пульсом, артериальным давлением.
3. Холод на голову, дегидратационная терапия, спинномозговые пункции с введением 8—10 мл кислорода эндолюмбально.
4. Постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом.
5. Коррекция сдвигов в гомеостазе и обмене веществ.
6. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, оксигенотерапия, обезболи-вание, антибиотики.
7. Профилактика пролежней, контрактур, атрофии (ЛФК, массаж и обтирание тела).
В плановом порядке:
Окончательная репозиция переломов, в том числе с применением погружного или внеочагового остеосинтеза, при стабильном хорошем общем состоянии больного - иммобилизация гипсовой повязкой с последующим применением ЛФК и ФТЛ.
При ушибах головного мозга
Клиническая картина
Бессознательное состояние длится несколько часов, рвота, судороги, нарушение дыхания, редкий пульс, повышенное артериальное давление, вялая реакция зрачков на свет, иногда спонтанный нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии или гемипарез конечностей, менингеальные симптомы.
Сознание отсутствует, дыхание нарушено, редкий пульс, повышенное ар-териальное давление, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии, параличи, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, ликвор ксантохромный или кровянистый, на рентгенограммах черепа могут определяться переломы, на рентгенограммах скелета туловища или конечностей выявляются переломы.
Диагностика
Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, офтальмоскопия, спинномозговая пункция, рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при наличии клинических признаков.
Лечебные меропри я тия
Экстренно:
При субарахноидальном кровоизлиянии — холод на голову, люмбальная пункция с последующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики.
Срочно:
1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов.
2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами.
3. Дегидратационная терапия.
4. Катетеризация мочевого пузыря.
В плановом порядке:
Окончательное лечение переломов костей.
При сотрясении головного мозга
Клиническая картина
Кратковременная потеря сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, урежение пульса, иногда повышение артериального давления, ретроградная амнезия, неравномерность сухожильных периостальных, брюшных рефлексов.
Сознание ясное, больной заторможен, быстро истощается, пульс урежен, АД повышено или нормальное; снижение, иногда неравномерность сухожильных, брюшных рефлексов; могут быть переломы черепа, туловища или конечностей
Диагностика
Оценка сознания, пульса, артериального давления, неврологического статуса; рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при необходимости.
Лечебные мероприятия
Срочно:
1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов.
2. Новокаиновые блокады мест переломов, закрытая репозиция с наложением глухих гипсовых повязок, скелетного вытяжения по показаниям или аппаратов внеочагового остеосинтеза
В плановом порядке:
Остеосинтез переломов костей в показанных случаях.
Переломы костей скелета + повреждение органов грудной клетки
Клиническая картина
Боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки, частый пульс, снижение АД; перкуторно — притупление или высокий тимпанит на поврежденной стороне; аускультативно — ослабленное дыхание, глухие тоны сердца, шумы; боли при сдавлении грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях. Низкая относительная плотность крови, индекс равен 1 и больше, переломы ребер, гемопневмоторакс, переломы костей конечностей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь и воздух одновременно; при пункции перикарда — кровь в шприце.
Диагностика
Определение относительной плотности крови, индекса шока; рентгенография грудной клетки и сегментов конечностей — при наличии клинических признаков или подозрении на переломы; пункция плевральной полости; при подозрении на разрывы сердца — пункция перикарда.
Лечебные мероприятия
Экстренно:
2. Катетеризация подключичной или нижней полой вены.
3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией; при неустранимых дренированием гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование.
Срочно:
1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, местно - антибиотики; устранение вывихов.
2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами, аппаратами внеочагового остеосинтеза или скелетное вытяжение.
После операции:
1. Контроль за пульсом и АД, дыханием, дренажами.
2. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, обезболивание, антибиотики.
3. Коррекция гомеостаза.
В плановом порядке:
При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза.
Переломы костей скелета + торакоабдомиальные повреждения (при подозрении на внутреннее кровотечение или на повреждение внутренних орга-нов)
Клиническая картина
Боли в груди и животе затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки; частый пульс, низкое АД; перкуторно — притупление, тупость или тимпанит на стороне повреждения грудной клетки; при аускультации— ослабленное дыхание, перистальтические кишечные шумы, язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота или высокий тимпанит при перкуссии, исчезновение печеночной тупости. Низкая относительная плотность крови, индекс шока 1 и больше. Нависание стенки прямой кишки; воздух, жидкость, петли кишечника, желудок в плевральной полости; свободный газ в брюшной полости; переломы ребер и других костей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь вместе с воздухом; при лапароцентезе — кровь, кишечное содержимое или моча в шприце.
Диагностика
Определение относительной плотности крови, индекса шока; пальцевое исследование прямой кишки; обзорные рентгенограммы груди и живота, костей конечностей и туловища при наличии клинических признаков переломов. Пункция плевральной полости, лапароцентез с "шарящим катером"
Лечебные мероприятия
Экстренно:
1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия.
3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.
4. Лапаротомия, остановка кровотечения, устранение повреждений внутренних органов.
5. При неустранимых дренированием плевральной полости гемо- и пневмо-тораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений органов грудной клетки.
Срочно:
1. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов.
2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лон-гетами, внеочаговый остеосинтез или скелетное вытяжение.
3. Длительное перидуральное обезболивание.
После операции :
1. Контроль за дыханием, пульсом, АД, дренажами.
2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиоти-ки.
В плановом порядке:
При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза, иммобилизация глухими гипсовыми повязками.
Переломы костей скелета + повреждение органов таза или при подозрении на повреждения почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, внебрюшного отдела прямой кишки
Клиническая картина
Боли в пояснице, над лобком. Выделение крови из уретры, прямой кишки, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие пастозности над лобком и в пахово-мошоночной области; болезненность при пальпации над лобком, болезненность при поколачивании поясничной области.
При повреждении уретры кровь в первой порции мочи; при повреждении почек, мочевого пузыря — в обеих, "пустой" мочевой пузырь, положительный симптом Зельдовича; при пальцевом исследовании прямой кишки — кровь, разрывы стенок ее, выступающие в ее просвет костные отломки; переломы костей таза и конечностей; затекание контрастного вещества в парауретральную, паравезикальную клетчатку; не функционирует поврежденный мочеточник; не контрастируется поврежденная почка; обрыв контраст-ного вещества в месте повреждения мочеточника.
Диагностика
Двухстаканная проба; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография костей таза и конечностей — при наличии признаков переломов или подозрений на них. Контрастный рентген. Исследование уретры и мочевого пузыря (цистография, уретрография), хромоцистоскопия, внутривенная нисходящая урография.
Лечебные мероприятия
Экстренно:
1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия.
2. Катетеризация магистральной вены.
3. Шов мочеточника. Нефрэктомия.
4. Наложение эпицистостомы, первичная пластика уретры и проведение цирку-лярного дренажа, дренирование околопузырной клетчатки.
5. Лапаротомия, ушивание ран мочевого пузыря при внутрибрюшных его разрывах. Наложение противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки.
6. Дренирование околопрямокишечной клетчатки из доступа Куслика.
Срочно:
1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, антибиотики; устранение вывихов.
2. Блокада по Школьникову, новокаиновая блокада переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, внеочаговый адаптационный остеосинтез, устранение вывихов.
3. Перидуральная длительная анестезия.
После операции :
1. Контроль за функционированием стом, дренажей, перидурального и кавакатетеров.
2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики.
3. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.
В плановом порядке:
Окончательное лечение переломов со стабильным остеосинтезом.
Переломы костей скелета + повреждения спинного мозга (гематомиелия, частичный или полный разрыв спинного мозга при переломах, вывихах или подвывихах позвонков)
Клиническая картина
В зависимости от уровня и характера повреждения спинного мозга — частичная или полная утрата всех видов чувствительности, геми - или парапарезы, расстройство функций тазовых органов. Переломы, вывихи, подвывихи позвонков; переломы костей туловища или конечностей: отрицательные ликвородинамические пробы; ликвор не выделяется.
Диагностика
Рентгенография позвоночника, костей туловища и конечностей — при наличии клинических признаков переломов или подозрений на них; люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб.
Лечебные мероприятия
Экстренно:
1. Реанимация и интенсивная терапия.
2. При переломах позвонков шейного и грудного отделов позвоночника — скелетное вытяжение за теменные бугры или оперативное вправление с фиксацией поврежденных позвонков; одномоментная реклинация — при переломах поясничных позвонков.
3. Дегидратационная терапия, оксигенотерапия, сердечные и дыхательные аналептики.
4. Постоянный катетер в мочевом пузыре.
Срочно:
ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация переломов.
После операции:
1. Постоянный контроль и обеспечение функций тазовых органов.
2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, антибиотики, профилактика уросепсиса и пролежней (налаживание системы Монро, систематическое промы-вание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, внутрь метиленовый синий, уротропин, фурадонин, общий массаж, растирание спины камфорным спиртом, поворачивание больного и др.).
3. Контроль за пульсом, АД, дыханием.
4. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.
В плановом порядке:
Переломы костей скелета + повреждения магистральных сосудов и при подозрении на это
Клиническая картина
При снятии жгута сильное наружное кровотечение; пульсирующая гематома, резкая боль, онемение конечности, потеря чувствительности, движений; кожа бледная с мраморным рисунком, холодная; отсутствие или резкое ослабление пульса на периферии поврежденной конечности. Отсутствие или резкое ослабление пульса на периферических артериях; на ангиограммах - обрыв контрастного вещества в местах разрыва или тромбоза сосуда.
Диагностика
Ощупывание и оценка качества пульса на периферических артери-ях с целью исключения повреждений магистральных сосудов; при подозрении — одномоментная пункционная ангиография для уточнения локализации повреждения; рентгенография костей конечностей и других областей — при наличии клинических признаков переломов или подозрении на них.
Лечебные мероприятия
Экстренно:
1. Инфузионно-трансфузионная терапия.
2. Наркоз. При переломах длинных трубчатых костей с повреждением ма-гистрального сосуда - первичный остеосинтез, а затем сосудистый шов или аутовенозная пластика. При невозможности наложить шов (массивное размозжение ткани) — перевязка сосуда в ране или на протяжении; при омертвении конечности или ее массивных размозжениях — первичная ампутация. После операции - иммобилизация конечности с возвышенным её положением (циркулярная гипсовая повязка противопоказана!).
Срочно:
1. Блокады мест переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, адаптационный остеосинтез.
2. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация, скелетное вытя-жение.
После операции:
1. Холод на конечность.
2. Контроль за пульсом, АД, дыханием, функцией почек, оперированной конечностью.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
4. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики.
5. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.
В плановом порядке:
Окончательное лечение переломов.
Множественные переломы костей без повреждения жизненно важных органов
Клиническая картина
Боль, припухлость, кровоподтек, крепитация, патологическая подвижность, выстояние в ране костных отломков, нарушение функции поврежденной конечности.
Диагностика
Рентгенография костей конечности и других областей тела. На рентгенограммах определяются признаки переломов костей.
Лечебные мероприятия
Экстренно:
Противошоковые мероприятия.
Срочно:
Новокаиновые блокады мест переломов, репозиция, иммобилизация, скелетное вытяжение аппаратами, внеочаговый остеосинтез.
Хирургическая обработка ран и открытых переломов без применения ос-теосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез.
Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.
В плановом порядке:
Стабильный остеосинтез.
Политравма традиционно считалась проблемой боевых действий, но в последние десятилетия неуклонно растет размах политравмы мирного времени. Сегодня политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Такая ситуация привела к возникновению понятия боевой травмы мирного времени.
Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.
Политравма – обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин «травма».
Для политравмы характерны:
– атипичная симптоматика;
– синдром взаимного отягощения;
– трудности в диагностике;
– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;
– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.
Столь грозная картина обусловлена тем, что при политравме чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.
Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации.
Выделяют 4 степени тяжести политравмы:
1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью.
2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации.
3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма.
4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.
Рис. 9. Комплексность оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при политравме
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМЫ
I . По анатомическому признаку:
1. Изолированные травмы – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изолированная травма голени.
2. Множественные травмы – возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.
3. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди.
4. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений.
Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.
Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.
II . По жизнеопасности последствий травмы.
Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно широких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории – нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.
Травма нежизнеопасная – все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.
Травма жизнеопасная – анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.
Травма смертельная – разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.
III . По локализации повреждений – голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.
ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
При чрезвычайных ситуациях можно выделить следующие группы этиологических факторов политравмы:
1. Механические – ушиб, ранение, сдавление, сжатие, действие сил с противоположными векторами («на разрыв»).
2. Термические – высокие и низкие температуры.
3. Токсичные химические вещества – АХОВ, отравляющие вещества, яды и др.
4. Физические вещества – радиоактивные вещества и ионизирующие излучения, СВЧ – поля, не ионизирующие излучения, излучения оптических квантовых генераторов, электрический ток, магнитные, электрические, магнитоэлектрические поля,
5. Экстремальные факторы внешней среды – стихийные бедствия, катастрофы и т. п.;
6. Болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы и т. п. и продукты их жизнедеятельности.
Особенностью для политравмы при чрезвычайных ситуациях является то, что сложный характер патологии у пострадавших требует выявления и установления степени влияния каждого из составляющих компонентов. С диагностикой политравмы прямо связаны и вопросы медицинской сортировки пострадавших, т.е. выделение групп пострадавших с однородными видами патологии по их лечебно – эвакуационному предназначению.
Своеобразие клинического течения политравмы при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.
Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того чтобы определить, какие факторы в политравме являются ведущими, а какие сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжесть поражения.
В реальной обстановке чрезвычайных ситуаций возможно возникновение поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой «вектор действия» и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности.
Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери и острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение политравмы.
Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.
Ведущих повреждений может быть несколько.
C ИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ
Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором политравмы является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.
Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.
Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять, как арифметическую сумму слагаемых нельзя.
Патологический процесс, возникающий при политравме представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние друг на друга отдельных компонентов поражения.
Характерным для политравмы является проявление синдрома взаимного отягощения.
Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.
Синдром взаимного отягощения характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма.
Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.
Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется.
Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений.
Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ.
Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей.
При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения.
При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.
Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.
Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои «точки приложения» и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину.
Термин «политравма» обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к нарушению функций организма пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.
ОТЛИЧИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Оказание первой медицинской идоврачебной помощи при политравме также требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов.
Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей.
20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.
Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.
Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота – в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей – в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи.
Под сочетанными повреждениями понимают одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. При этом следует отметить, что в нашей стране помимо термина сочетанная травма , в литературе используют и термин множественные повреждения (т.е. повреждения, нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами), хотя в зарубежной литературе эти понятия тождественны.
Пострадавших с сочетанной травмойпо тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.
Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.
Вторая группа (до 30 %) - это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.
Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы - феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.
Сочетанный характер ранений наиболее типичен для взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.
Частота повреждений различных частей тела неодинакова. Так, при огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 75 % случаев, голова - в 35-37 %, грудь - в 32 %, живот - в 55-58 %, позвоночник - 6 %.
13.1. Классификация сочетанных травм
В настоящее время имеется большое количество различных классификаций сочетанных и множественных повреждений, в том числе предложенных рядом отечественных исследователей в течение последних пяти десятилетий интенсивного изучения этой проблемы (Еланский Н.Н., 1942; Гориневская В.В., 1952; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975; Вагнер Е.А., 1981 и др.). Все они имеют, в основном, описательный характер. Пореждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие.
Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные, колотые, колото-резаные, рубленые и т.д., а по характеру раневого канала на слепые, сквозные и касательные.
Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.
Перечисленные признаки механических поврежденийи былиположены в основу практически всех известных классификаций.
В.Ф. Пожариский (1989) приводит основные принципы, которым необходимо следовать при формулировке классификаций механических повреждений применительно к любой травме.
1. Используемые понятия должны быть известны в научно–практической хирургической и травматологической терминологии.
2. Термины должны иметь строго очерченное значение.
3. Критерии упорядоченной терминологии должны быть подчинены основным запросам лечебно-тактической деятельности.
4. Термины "травма" и "повреждение" являются синонимами.
Следует признать обоснованным, что при описании механических повреждений уместно выделить и применять лишь три категории: травмы изолированные, множественные и сочетанные.
К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего органа, в пределах одной полости, либо одного сегмента конечности.
Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов конечностей.
Подсочетанными травмами понимаются повреждения двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (рис. 44).
Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности.
Рассматриваемая классификация может служить руководством к действию, т.к. при ее использовании достаточно надежно оцениваются повреждения, требующие экстренного, срочного и отсроченного хирургического вмешательства. В основу указанной классификации положен принцип строгого соответствия хирургической тактики характеру повреждения и данным прогноза течения и исходов травматической болезни у пострадавших.
В настоящее время большой объем мировой медицинской литературы посвящен проблеме - сочетанная и множественная травма - повреждения.
Политравма изучается как самостоятельное экстренное состояние не более 30-35 лет. Так сложилось, что первыми, кто начал изучение проблем, возникающих при лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмами как у нас в стране, так и за рубежом, были специалисты-травматологи (Никитин Г. Д., 1958-1960; Петров П. Н., 1967; Wade I., 1952; Kennedy N., 1958; Londoa P., 1963 и др.).
Проблема изучалась, в силу их специализации, в основном в аспекте переломов длинных трубчатых костей, повреждений опорно-двигательного аппарата в сочетаниях с повреждениями головного мозга и других органов. Высокая летальность, развитие осложнений в виде несращения переломов, остеомиелита, в конечном итоге приводящих к достаточно большому проценту стойкой инвалидизации, являются актуальными и сегодня. Недаром академик А. Ф. Краснов считает, что «осложнения при переломах длинных трубчатых костей у больных с сочетанной и множественной травмой есть не что иное, как плата за жизнь».
Военно-полевые хирурги в период после второй мировой войны, базируясь на опыте Вьетнама, Анголы, Афганистана и других локальных конфликтов, где использовались новые средства поражения и было большое количество минно-взрывных ранений с повреждением нескольких анатомических областей (грудь, живот, конечности, сосуды и нервы), ввели термины «множественные повреждения», «политравма», «multiple and combined trauma» - «множественная» и «сочетанная» травма.
В тот же период в мирных условиях транспортные катастрофы, стихийные бедствия, аварии на производстве, при которых большая часть пострадавших имеет множественные повреждения органов и систем, потребовали иного подхода и изменения взглядов на организацию лечения этой тяжелой категории больных. Появился термин «медицина катастроф, экстремальных ситуаций».
Естественно, в стороне от решения проблем сочетанной и множественной травмы не могли остаться реаниматологи-анестезиологи, ибо шок с его последствиями является главной причиной высокой летальности у таких больных. Поскольку число сочетаний и их комбинаций, вызывающих поражения различных органов и систем человеческого организма, бесконечно, это потребовало объединения всех специалистов и создания специализированных центров для лечения пострадавших, располагающихся, как правило, на базах крупных многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов и т. п.
Но если в военно-полевой хирургии усилия всех специалистов объединены единой лечебно-диагностической доктриной на этапах эвакуации, то в медицине мирного времени существует полный разнобой, что, по сути, и отмечено в материалах объединенного выездного пленума объединенных комиссий Минздрава и РАМН под председательством заслуженного врача России, профессора А. С. Ермолова, состоявшегося в Ярославле в мае 1997 г. «Оказание помощи при сочетанной травме».
По нашему глубокому убеждению, выделение закрытой сочетанной травмы, ее диагностики и лечения отдельно от других - открытой и комбинированной, не способствует формированию комплексного подхода к решению всех стоящих перед нами проблем, да и сам термин «травма» ассоциируется, как правило, не только у врачей-практиков, но и у организаторов здравоохранения с повреждением прежде всего опорно-двигательного аппарата.
С нашей точки зрения, термин «injuri» - повреждение был бы более точен, а то, чем занимаются специалисты, участвующие в лечении пострадавших, есть хирургия множественных и сочетанных повреждений органов и систем человеческого тела. И в зависимости от вида повреждений этих органов и систем, их количества, тяжести и сочетаний на разных этапах и в разной последовательности или одновременно в их лечении могут принимать участие разные специалисты: хирурги абдоминальные, торакальные, сосудистые (учитывая существующую тенденцию к узкой специализации), травматологи, урологи, нейрохирурги, порой даже гинекологи.
Таким образом, сочетанное повреждение (associated injury) - это одновременно возникшее поражение двух или более органов, принадлежащих к различным анатомо-физиологическим системам.
Сочетанное повреждение подразумевает множественное поражение различных органов и систем. Например, травма легкого и печени , ушиб головного мозга и разрыв почки , совместная травма органов опоры и движения, а также магистральных сосудов и нервов.
Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (ушиб и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, разрыв печени и перелом позвоночника с повреждением спинного мозга и т. п.).
С анатомической точки зрения, ребра, череп нужно рассматривать как элементы скелета. Однако для практической хирургии травма этих образований - неразрывная составляющая часть повреждений заключенных в них органов.
Множественной травмой (multiple injury) рационально считать повреждение органов в одной полости (ранения тонкой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом плеча и бедра, перелом обеих пяточных костей), повреждения сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей.
Множественная травма скелета возможна в соседних анатомо-функциональных образованиях (перелом бедра и плеча, диафиза и шейки бедра, шейного и грудного отделов позвоночника).
Изолированной (single injury ) принято считать травму одного внутреннего органа в пределах одной области или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. В пределах конечности правомочно выделение двух образований - диафиза и сустава. Повреждения метафизарной зоны условно относят к травме сустава.
Комбинированная травма (combined injury) - это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений: перелом и ожог, разрыв паренхиматозного органа и отравление, механическая травма и лучевая болезнь и т. п.
Политравма - сборное понятие, включающее множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Для медицинского персонала этот термин подобно «шоку» является сигналом опасности, толчком к началу экстренных противошоковых, диагностических и лечебных мероприятий. В практической работе использование этого термина нецелесообразно.
Особая роль в спасении пострадавших отводится реаниматологам-анестезиологам при терапии шока, в поддержании жизненно важных функций организма, обеспечении оперативных вмешательств, особенно в первые часы и первые 3-4 суток после травмы.
Однако в наших условиях они порой единолично принимают решение о сроках и необходимости выполнения того или иного оперативного вмешательства, абсолютно не учитывая мнение других специалистов, забывая о том, что их главной задачей в этих ситуациях является выбор метода анестезии, обеспечение возможности выполнения оперативного пособия в необходимом объеме.
Как правило, в большинстве многопрофильных больниц скорой помощи и НИИ пострадавший поступает в приемный покой, а при тяжелом состоянии - сразу в помещение реанимационного отделения по направительному диагнозу врачей скорой помощи. Его осматривают и в процессе обследования начинают вызывать консультантов других специальностей, которые назначают дополнительные исследования, что, естественно, удлиняет весь диагностический процесс и, несомненно, сказывается на конечном результате.
Кроме того, возникают споры - за каким отделением будет числиться больной. Затрудняется выполнение оперативных вмешательств одномоментно или последовательно двумя, тремя бригадами, как того требует характер повреждений, например: нейрохирург - удаление внутричерепной гематомы, травматолог - оперативная стабилизация переломов, сосудистый хирург - восстановление поврежденных сосудов и т. д.). По выведении больного из шока он зачастую при повреждении органов брюшной полости или черепно-мозговой травме переводится в хирургическое или в нейрохирургическое отделение со скелетным вытяжением, наложенным по поводу повреждения опорно-двигательного аппарата, которое требует ежедневного наблюдения травматолога, работы с этим вытяжением, рентгенологического контроля, коррекции стояния отломков.
Отведенная травматологу роль консультанта не в пользу больного. Травматолог не особенно заинтересован «дополнительной» нагрузкой и выполняет пассивную роль наблюдателя, дожидаясь перевода пациента в свое отделение.
А какие споры порой разыгрываются в ситуации, когда больной погибает в реанимационном отделении в первые часы, когда обследование не закончено! За каким отделением будет числиться летальный исход? Из-за чего наступила смерть: травмы черепа, скелетной травмы, внутрибрюшного кровотечения? С нашей точки зрения, есть два пути решения этой проблемы.
Первый. В приемном покое, куда поступают все больные, работают специалисты по экстренной помощи, есть все необходимое диагностическое оборудование, выполняется противошоковая терапия, неотложная хирургическая помощь (пункция, лапароскопия), рентгенологические и лабораторные исследования, имеется система провизорных и противошоковых палат и т. д. Операции выполняются узкими специалистами: хирургами, травматологами, нейрохирургами. Координатор действий - ответственный специалист по оказанию экстренной помощи, как это делают в США и других странах. Путь сложный, ибо требуется перестройка всей системы подготовки кадров, реконструкция больничных зданий и пр., нужны неизмеримые денежные затраты, говорить о которых в наших условиях просто невозможно.
Второй путь. Создание в крупных городах с населением более миллиона человек на базе многопрофильных больниц отделений сочетанной и множественной травмы на 60-75 коек с включением в штатспециалистов - хирургов, травматологов, нейрохирургов - как в дежурные бригады (3 хирурга, 2 травматолога, нейрохирург), так и дневных ординаторов (2 хирурга, нейрохирург, 3 травматолога).
Заведующий отделением - хирург с практическим опытом работы в экстренной хирургии, травматологии, нейрохирургии, т. е. general surgeon - общий хирург высшей квалификации.
Дополнительно может быть 0,5 ставки уролога и других узких специалистов в зависимости от отсутствия или наличия тех или иных профильных отделений в больнице. При этом снимается вопрос - кто должен объединить всех специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе.
Появляется возможность выработать единую доктрину оказания квалифицированной и специализированной помощи, определить тактику и стратегию диагностики и лечения, опираясь на алгоритмы действия каждого отдельно взятого специалиста и всей бригады в целом, включая реаниматологов-анестезиологов реанимационного отделения.
При наблюдении больных в реанимационном отделении и последующем переводе в отделение сочетанной и множественной травмы (ОСМТ) действует система: лечащий врач - узкий специалист по наиболее опасному повреждению, а активные консультанты - специалисты по сочетающимся травмам осматривают больного ежедневно, выполняют свою часть необходимых лечебных манипуляций и координируют постоянно свои действия друг с другом. Это позволяет полноценно и комплексно лечить больного во всех периодах травматической болезни, своевременно выявлять и реагировать на осложнения, возникающие у пациентов, при высокой общей и индивидуальной ответственности, заинтересованности всех специалистов в хорошем конечном результате. Весь процесс диагностики и лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в ОСМТ представляется нам в виде единой (Технологической цепочки - лечебно-диагностического конвейера, где на входе - пациент в тяжелом состоянии, на выходе - реабилитант. В законченном виде этот конвейер начинается со специализированного реанимационно-операционного блока со штатом специалистов реаниматологов - анестезиологов, среднего и младшего персонала, включенного в общий штат отделения сочетанной и множественной травмы.
Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.
Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).
Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.
За рубежом сочетанную травму обозначают термином «
политравма
», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.
Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.
Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.
Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа.
Сочетанные и множественные травмы
могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.
Множественные ножевые ранения
также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
