Обратимый характер бронхообструкции характерен для. Бронхообструктивный синдром на догоспитальном этапе

Бронхообструктивный синдром причиняет организму ребенка немало вреда. Он возникает на фоне уже имеющихся заболеваний .

Если его не лечить, могут возникнуть осложнения. Клинические рекомендации по лечению бронхообструктивного синдрома у детей будут представлены в статье.

Как лечить аллергический бронхит у детей? Узнайте об этом из нашей .

Понятие и характеристика

Данная патология представляет собой не заболевание, а синдром, который характеризуется совокупностью определенных симптомов.

Бронхообструктивный синдром не является отдельным диагнозом, но его симптомы описывают проблемы дыхательной системы, а именно нарушение проходимости бронхов .

Возникает чаще всего в раннем возрасте: от 1 до 5 лет. Высока вероятность возникновения недуга у малышей, перенесших респираторные инфекции.

Причины возникновения и факторы риска

Возникает патология по следующим причинам:

К группе риска относят детей, которые перенесли болезни дыхательных путей.

Высока вероятность возникновения синдрома и у тех детей, чьи матери во время беременности переболели вирусными и инфекционными заболеваниями. Синдром возникает в виде осложнения.

Как развивается и какие формы приобретает?

Синдром развивается на фоне имеющегося заболевания. Развитие недуга происходит быстро. Всего за одну-две недели состояние ребенка может сильно ухудшиться . На выздоровление понадобится две недели, в тяжелых случаях месяц. Данный синдром может приобретать следующие формы:

Классификация

В зависимости от патогенеза синдрома специалисты выделяют данные виды патологии:

1. Синдром аллергического генеза . Появляется на фоне аллергии, бронхиальной астмы.
2. Синдром, вызванный инфекциями . Причины возникновения: вирусные и инфекционные заболевания, простуды, пневмония, бронхиолит.
3. Синдром, появившийся из-за неонатальных патологий . Формируется на фоне стридора, грыжи диафрагмы.
4. Синдром, возникший из-за наследственных, врожденных болезней. Причины появления: муковисцидоз, гемосидероз, эмфизема.
5. Синдром на фоне развития других нозологий. Появляется из-за инородных тел в бронхиальном дереве, тимомегалии, гиперплазии региональных лимфатических узлов.

Клиническая картина и симптомы

Характеризуется синдром следующими симптомами:

• громкое дыхание . Детям бывает очень трудно дышать, слышны хрипы, свист;
• кашель . При тяжелом течении болезни сопровождается выделением слизи не только из бронхов, но и из носа;
• слабость, капризность . Ребенок не играет, много лежит. Может возникнуть нарушение сна;
• потеря аппетита . Малыш отказывается употреблять пищу. Становится бледным, наблюдается головокружение;
• расширение межреберных промежутков . Грудная клетка ребенка становится непропорциональной;
• рвота . Является следствием нарушенного пищеварения. Синдром негативно сказывается на пищеварительной системе.

Как оказать первую помощь при анафилактическом шоке у детей? узнайте прямо сейчас.

Диагностика

Осуществляется в больнице врачом-педиатром, либо неонатологом . Для диагностирования синдрома применяются:

1. Анализ крови, мочи. Такие анализы необходимы для сбора общих сведений состояния организма.
2. Бронхоскопия . Выявляет, помогает изъять инородное тело из бронхов. Оценивает проходимость, состояние слизистых дыхательной системы.
3. Спирометрия . Необходима для оценки функции внешнего дыхания.
4. Рентгенография грудной клетки. Дает возможность рассмотреть расширенные корни легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований. Этот метод может выявить расширенные лимфоузлы.

В чем состоит дифференциальная диагностика? Синдром следует отличать от заболеваний:

1. . Синдром сход по ряду признаков: кашель, одышка, слабость. Однако при синдроме не бывает сильного удушья, обмороков.
2. Пневмония . При заболевании наблюдается высокая температура, лихорадка, у ребенка сильный кашель. У синдрома не бывает повышенной температуры и озноба.
3. Коклюш . Заболевание и синдром очень похожи. Отличить их может только обследование мокроты. Она значительно отличается в представленных двух случаях.
4. Хронический синусит . Характерно наличие слизи в легких, бывает заложен нос. Болезнь и синдром различить может только КТ придаточных пазух.

Неотложная помощь

Синдром может ухудшить состояние ребенка. Если малышу резко стало плохо , необходимо:

1. Немедленно вызвать скорую помощь.
2. Пока едут врачи, ребенку расстегивают ворот одежды, чтобы было легче дышать.
3. Нужно успокоить ребенка, нельзя показывать волнения.
4. Надо обеспечить поток свежего воздуха. Для этого необходимо открыть окно.
5. Малышу надо принять удобное положение.
6. Необходимо дать ребенку антигистаминный препарат (Кларитин, Зиртек) в количестве одной таблетки.

Уменьшают бронхоспазмы горячие ножные ванны . В тазик необходимо налить горячую воду.

Очень осторожно ножки ребенка опускаются в тазик с водой. Вода не должна быть слишком горячей, чтобы не обжечь ребенка.

Длится процедура как минимум десять минут. За это время ребенку станет легче, возможно к этому времени приедут врачи.

Данные меры помогут облегчить состояние ребенка, позволят избежать осложнений. К приезду врачей малышу станет легче.

Педиатров по лечению катаральной ангины у детей вы найдете на нашем сайте.

Методы лечения

Врачи рекомендуют использовать препараты для расширения бронхов: Сальбутамол, Беротек . Препятствуют развитию синдрома, действуют мгновенно, не поступают в кровь, а значит, не оказывают побочных эффектов. Их применяют дважды в день, дозировка устанавливается врачом.

Необходимо проводить муколитическую терапию. Ребенок принимает препараты-муколитики, которые слегка разжижают мокроту, выводят ее из легких вместе с кашлем. К таким медикаментам относятся Лазолван и Амбробене . Принимают средства 2-3 раза в день. Точная дозировка назначается специалистом.

Категорически запрещается давать ребенку препарат Но-шпа. Он снимает головную боль, но приводит к осложнениям синдрома. Дыхательная система функционирует хуже после приема этого средства.

Чтобы снять воспаление, остановить развитие синдрома, рекомендуется принимать медикамент Эреспал . Его употребляют дважды в день по одной таблетке.

Полезным является лечебный массаж . Для этого спину и грудную клетку ребенка слегка растирают и постукивают подушечками пальцев.

Малышу не должно быть больно. Длительность массажа составляет десять минут. Проводится процедура дважды в день. Она помогает вывести мокроту из легких, способствует выздоровлению.

Народными средствами лечить ребенка не рекомендуется , так как их действие не доказано в ходе медицинских исследований. Такие средства могут привести к значительному ухудшению состояния малыша, а не выздоровлению.

По диагностике и лечению бронхообструктивного синдрома у детей.

Чтобы остановить развитие синдрома, вылечить ребенка, необходимо следовать некоторым рекомендациям:

1. Если у ребенка температура не превышает 37 градусов, рекомендуется выводить его на прогулку , подышать свежим воздухом. Организм малыша должен насытиться кислородом, осуществится вентиляция легких, а это поможет выздороветь.
2. Питание должно быть здоровым . Это укрепит организм, поможет бороться с синдромом.
3. Нельзя принимать теплые ванны. Это приведет к увеличению мокроты, осложнениям.
4. Помещение нужно регулярно проветривать , должна выполняться влажная уборка. Если этого не делать, скопится пыль, что приведет к ухудшению состояния малыша. Дышать пылью в таком состоянии очень опасно.
5. Выбирать препараты для лечения малыша самостоятельно запрещается. Назначаются лекарства врачом после осмотра ребенка, выполнения диагностики патологии. Если приобрести медикаменты самостоятельно, можно навредить малышу .

Данный синдром представляет собой опасность для детского организма, патология сопровождается неприятными симптомами.

Вылечить ее можно различными препаратами, своевременное лечение поможет ребенку быстрее выздороветь .

О профилактике и лечении бронхообструктивного синдрома у детей вы можете узнать из этой передачи:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей. Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Clough J.B., 1999 Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2012 Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы

1. Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

1. Заболевания органов дыхания 2. Инородные тела дыхательных путей 3. Заболевания аспирационного генеза 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 8. Заболевания нервной системы 9. Иммунодефициты 10. Прочие ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболева

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ Наличие гиперактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.) !

Возрастной аспект правомочности диагноза: «ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН… » Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни

Предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития недоношенность СДР + ИВЛ (длительность, адекватность) иммунодиатезы: - атопический - атопический -лимфатико-гипопластический -лимфатико-гипопластический экссудативно-катаральный диатез атопический дерматит пассивное курение и т.д.

Клиническая картина - симптомы ОРИ – неспецифические: - симптомы ОРИ – неспецифические:лихорадка катаральные явления (ринит, конъюнктивит – одно - или двусторонний), кашель, боли при глотании и т.п.) интоксикация (нарушение поведения, сна – опасна инверсия, снижение аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке, ваготония)

Клиническая картина - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов – тотально. Влажные м/п (и с/п) хрипы тем чаще, чем младше ребенок признаки ДН (тем больше выражены, чем младше ребенок) коробочный легочный звук из-за вентиляционной эмфиземы. Грудная клетка увеличена в передне- заднем размере

Лабораторные показатели Лабораторные показатели нейтропения + лимфоцитоз – ОРВИ лейкоцитоз + лимфоцитоз + N СОЭ – коклюш? нейтрофильный лейкоцитоз – присоединение бактериальной флоры цитология носового секрета – эозинофилия? газы крови меняются не резко КОС – по тяжести состояния больного рентген (обязательно) - эмфизема

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз БА – дебют? муковисцидоз – (пилокарпиновый тест-хлориды) облитерирующий бронхиолит (зональная реография легких) инородное тело микро аспирация клиническая манифестация пороков развития бронхолегочной системы

Бронхиальная астма- педиатрическая проблема БА более распространена среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте на БА приходится более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. В 27-33% случаев БА начинается до 1 года, в 55% случаев -до 3-х лет, в 80-85%- до 6 лет. В школьном и подростковом возрасте БА дебютирует реже. (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004 г.) Однако, БА- наиболее частая причина госпитализации в школьном и подростковом возрасте.

Воспаление дыхательных путей при астме Аллерген/ Триггер Воспаление Сужение дыхательных путей (обструкция) Симптомы Свистящее дыхание Одышка Чувство стеснения в груди Кашель Симптомы часто развиваются в ночные часы Медиаторы воспаления Клетки воспаления Эозинофилы T -лимфоциты Дендритные клетки Макрофаги Нейтрофилы >100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2007. http://www.ginasthma.org. 8">

Клинические критерии БА наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Почему сложно поставить диагноз Широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей, связанных с другими причинами, особенно до 2-х лет. Ограниченные возможности исследовать функцию легких. Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Оценка клинических проявлений и степени тяжести заболевания основывается обычно на впечатлении 3-го лица. Разные фенотипы астмы.

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Диагностика у детей младше 5 лет Основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и (или) аллергического ринита, эозинофилии в крови, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Группы риска по БА в раннем возрасте Кожные проявления атопии на первом году жизни. Высокие (более 100 МЕ в мл) уровни общего ИГ-Е или положительные кожные пробы. Родители (другие родственники) болеют БА. Три эпизода обструкции и более. Обструктивные эпизоды часто на фоне или после ОРВИ, возникают без температуры и имеют приступообразный характер

Анамнез до 2-х лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; втягивание груди при дыхании; трудности с кормлением (стонущее дыхание, вялое сосание); тахипноэ. Анамнез старше 2-х лет: одышка днем или ночью, утомляемость, плохая успеваемость в школе, снижение интенсивности физической активности, уклонение от других видов активности, реакция на специфические триггеры, курение.

Критерии диагностики персистирующей БА Бронхообструктивные эпизоды Клинические проявления атопии Эозинофилия и (или) повышение ИГ-Е Специфическая сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3-х лет (бытовым) Наличие БА у родителей

Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" class="link_thumb"> 36 Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр">

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха 43 Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)

47

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль дозированный - сальбутамол, фенотерол, беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером 2-4 дозы или раствор через небулайзер (беродуал, сальбутамол, фенотерол - 0,5 - 1,0 мл) или

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 внутрь: сальбутамол, или внутримышечно: орципреналин Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 2

Оценка эффективности терапии обструкции уменьшение ЧД на дыханий в минуту исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации в дальнейшем – нормализация температуры и (дальнейшее уменьшение обструкции к 5-7 дню при ОБ и к 7-10 дню при бронхиолите)

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 2 повторная доза 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: Оценка через минут: Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 3

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 3 Системные глюкокортикостероиды в/м: Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или Преднизолон 3 – 5 мг/кг Оценка через минут: Поддерживающая терапия

Алгоритм лечения собственно обструкции Поддерживающая терапия: 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)или 2 -агонист (аэрозоль, внутрь) 2 -агонист (аэрозоль, внутрь)или Эуфиллин (внутрь) 4 – 5 – 6 мг/кг 3 раза в сутки

Патогенетическое лечение обструкции на этапе поддерживающей терапии ИКС (пульмикорт через небулайзер)– обычно 2 недели - показания (на период сохранения признаков обструкции) У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии (на период сохранения признаков обструкции)

Главная цель ведения больного с бронхиальной астмой, объединяющая усилия врача и пациента, - достижение полного контроля. От астмы нельзя вылечиться, но можно и нужно, контролируя свое состояние, жить полноценной жизнью без использования короткодействующих β 2 -агонистов, без обострений болезни, без ночных пробуждений и без осложнений. Этому должна способствовать своевременно назначенная контролирующая (противовоспалительная) терапия

Подбор базисной терапии Базисная терапия направлена на борьбу с основным патогенетическим звеном БА - аллергическим воспалением (синоним- контролирующая или превентивная терапия). В ситуации с каждым больным необходимо стремиться к тому, чтобы базисная терапия обеспечивала полный контроль. Используется ступенчатый подход к лечению. Длительность базисной терапии составляет не менее трех месяцев. Обязательное использование соответствующих возрасту средств доставки.

Иосиф Хусенский

Детский врач скорой помощи. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей на дому.

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

• • Определение, что такое БОС.
  • Причины возникновения БОС у детей.
  • Тактика родителей при БОС у детей.
  • Тактика врача скорой помощи при БОС у детей.
  • Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.
  • Основной метод профилактики БОС у детей.
  • Определение, что такое БОС.

Бронхообструктивный синдром (БОС) , синдром бронхиальной обструкции - набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• • бронхиальной астмы,
  • РСРВИ,
  • аспирации инородного тела,
  • миграции круглых гельминтов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • врожденных заболеваний сердца,
  • наследственных заболеваний,
  • пороков сердца с гипертензией в малом круге,
  • ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
  • муковисцидоз,
  • синдром цилиарной дискинезии,
  • пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Этот текст, предназначен для родителей и врачей скорой помощи. Поэтому можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, по мнению автора текста, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела - 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) - 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы - 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на до госпитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, - врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС - действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей - своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Что это может получиться в цифрах?

В Странах СНГ больных бронхиальной астмой около 8% - это 4-5 миллионов детей. У 80% болезнь возникает в возрасте до 3-х лет. И в течение какого-то длительного времени болезнь шифруется под БОС инфекционной природы. Если бы можно было в массовом порядке ускорить установление бронхиальной астмы у детей на 1 год. У миллионов детей, у каждого не было бы дополнительных 3-5 БОС. Эти приступы бронхиальной астмы были спровоцированы "плохими" бытовыми условиями и "неправильным" питанием.

– комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.

Причины бронхообструктивного синдрома у детей

Основная причина развития бронхообструктивного синдрома у детей – инфекционные заболевания и аллергические реакции. Среди ОРВИ бронхиальную обструкцию чаще всего провоцируют вирусы парагриппа (тип III) и РС-инфекция. Другие вероятные причины: врожденные пороки сердца и бронхолегочной системы, РДС, генетические заболевания, иммунодефицитные состояния, бронхолегочная дисплазия, аспирация инородных тел, ГЭРХ, круглые гельминты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов, новообразования бронхов и прилегающих тканей, побочное воздействие медикаментов.

Помимо основных причин бронхообструктивного синдрома у детей выделяют способствующие факторы, которые существенно повышают риск развития заболевания и ухудшают его течение. В педиатрии к таковым относятся генетическая склонность к атопическим реакциям, пассивное курение, повышенная реактивность бронхиального дерева и его анатомо-физиологические особенности в младенческом возрасте, гиперплазия вилочковой железы, дефицит витамина D, вскармливание искусственными смесями, дефицит массы тела, внутриутробные заболевания. Все они способны усиливать влияние друг друга на организм ребенка и усугублять течение бронхообструктивного синдрома у детей.

Патогенетически бронхообструктивный синдром у детей может быть обусловлен воспалительной реакцией бронхиальной стенки, спазмом гладкомышечной мускулатуры, окклюзией или компрессией бронха. Вышеуказанные механизмы способны вызывать сужение бронхиального просвета, нарушение мукоцилиарного клиренса и сгущение секрета, отек слизистой оболочки, деструкцию эпителия в крупных бронхах и его гиперплазию в мелких. Как результат – развивается ухудшение проходимости, дисфункция легких и дыхательная недостаточность.

Классификация бронхообструктивного синдрома у детей

В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:

1. БОС аллергического генеза . Возникает на фоне бронхиальной астмы, реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.

2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями . Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии, бронхиолиты, бронхоэктатические изменения.

3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний . Чаще всего это муковисцидоз, недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз, миопатия, эмфизема и аномалии развития бронхов.

4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР, аспирационного синдрома, стридора, грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.

5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией, гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.

По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:

• Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
• Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
• Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
• Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.

Симптомы бронхообструктивного синдрома у детей

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна, потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д. Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.

Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка. Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.

Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию. При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК, бронхоскопию, спирометрию, реже – КТ и МРТ. Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек. Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания, КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.

Лечение, прогноз и профилактика бронхообструктивного синдрома у детей

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.

Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.

Острый угол

Бронхообструктивный синдром у детей

Д.Ю. Овсянников

Д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов

“Бронхообструктивный синдром” (БОС) - это патофизиологическое понятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями. Термин “бронхообструктивный синдром” не обозначает самостоятельный диагноз, так как БОС является гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний (табл. 1).

К основным патогенетическим механизмам бронхиальной обструкции относятся: 1) утолщение слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного отека и инфильтрации; 2) гиперсекреция и изменение реологических свойств бронхиального секрета с образованием слизистых пробок (обтурация, основной механизм бронхиальной обструкции при бронхиоли-те); 3) спазм гладкой мускулатуры бронхов (значимость этого компонента увеличивается с возрастом ребенка и при повторных эпизодах бронхиальной обструкции); 4) ремоделирование (фиброз) подсли-зистого слоя (необратимый компонент бронхиальной обструкции при хронических заболеваниях); 5) вздутие легких, усиливающее обструкцию из-за сдавления дыхательных путей. Указанные меха-

низмы выражены в различной степени у детей разного возраста и с разными заболеваниями.

Общие клинические признаки бронхиальной обструкции включают в себя тахипноэ, экспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе этот симптомокомп-

лекс получил название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или приступообразный, спастический кашель. При тяжелой бронхиальной обструкции может наблюдаться цианоз и другие симптомы дыхательной недостаточности (ДН). Аускультативно определяются рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, сухие свистящие

Таблица 1. Заболевания, протекающие с БОС у детей

Острые заболевания Хронические заболевания

Острый обструктивный бронхит/острый бронхиолит Аспирация инородных тел (острая фаза) Гельминтозы (аскаридоз, токсокароз, легочная фаза) Бронхиальная астма Бронхолегочная дисплазия Бронхоэктатическая болезнь Аспирационный бронхит Муковисцидоз Облитерирующий бронхиолит Врожденные пороки развития бронхов и легких Сосудистые аномалии Врожденные пороки сердца с легочной гипертензией Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Таблица 2. Классификация ДН по степени тяжести

Степень ДН PaO2, мм рт. ст. SaO2, % Кислородотерапия

Норма >80 >95 -

I 60-79 90-94 Не показана

II 40-59 75-89 Кислород через назальные канюли/маску

III <40 <75 ИВЛ

Обозначения: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, Ра02 - парциальное давление кислорода.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки ООБ и острого бронхио-лита у детей

Признак Острый обструктивный бронхит Острый бронхиолит

Возраст Чаще у детей старше 1 года Чаще у детей грудного возраста

Бронхообструктивный синдром С начала заболевания или на 2-3-й день заболевания На 3-4-й день от начала заболевания

Свистящее дыхание Выраженное Не всегда

Одышка Умеренная Выраженная

Тахикардия Нет Есть

Аускультативная картина в легких Свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, диффузное ослабление дыхания

хрипы, перкуторно-коробочный оттенок легочного звука, сужение границ сердечной тупости. При проведении рентгенографического исследования грудной клетки могут быть выявлены признаки эмфиземы легких. Объективизировать степень ДН и определить показания для проведения кислородо-терапии позволяет транскутанная пульсоксиметрия, на основании которой определяют степень насыщения крови кислородом (сатурацию, SaO2) (табл. 2).

Бронхообструктивный синдром при респираторных инфекциях

При респираторных инфекциях БОС может быть проявлением острого обструктивного бронхита (ООБ) или острого бронхиолита - инфекционно-воспалительных заболеваний бронхов, сопровождающихся клинически выраженной бронхиальной обструкцией. Острый бронхиолит - это вариант ООБ с поражением мелких бронхов и бронхиол у детей первых двух лет

жизни. Основными этиологическими факторами ООБ и острого бронхиолита являются респираторные вирусы, чаще респираторносинцитиальный вирус.

Начало заболевания острое, с катаральных явлений, температура тела нормальная или субфебриль-ная. Клинические признаки БОС могут появиться как в первый день, так и через 2-4 дня от начала заболевания. У младенцев, особенно недоношенных, может возникнуть апноэ, как правило в начале заболевания, до того, как манифестируют симптомы поражения дыхательной системы. Различия в клинической картине ООБ и бронхиолита представлены в табл. 3.

Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) является самым распространенным хроническим заболеванием легких у детей. В настоящее время БА у детей рассматривают как хроническое аллергическое (атопическое) воспалительное заболевание дыхательных

путей, сопровождающееся повышенной чувствительностью (гиперреактивностью) бронхов и проявляющееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенного сужения бронхов (бронхиальной обструкции). В основе БОС при БА лежит бронхоспазм, повышенная секреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов. Бронхиальная обструкция у больных БА обратима спонтанно или под действием лечения.

Вероятность наличия у ребенка БА увеличивают следующие признаки:

Атопический дерматит на первом году жизни;

Развитие первого эпизода БОС в возрасте старше 1 года;

Высокий уровень общего/специфических иммуноглобулинов Е (^Е) или положительные результаты кожных аллергопроб, эозино-филия периферической крови;

Наличие у родителей и, в меньшей степени, у других родственников атопических заболеваний;

Наличие в анамнезе трех и более эпизодов бронхиальной обструкции, особенно без повышения температуры тела и после контакта с неинфекционными триггерами;

Ночной кашель, кашель после физической нагрузки;

Частые острые респираторные заболевания, протекающие без повышения температуры тела.

Кроме того, необходимо оценивать эффект элиминации и применения Р2-агонистов - быстрая положительная динамика клинических симптомов бронхиальной обструкции после прекращения контакта с причинно-значимым

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

аллергеном (например, при госпитализации) и после ингаляции.

Большим достижением в разработке диагностических критериев БА у детей явились международные рекомендации рабочей группы, включающей 44 эксперта из 20 стран, PRACTALL (Practical Allergology Pediatric Asthma Group). Согласно этому документу, пер-систирующая БА диагностируется при сочетании бронхиальной обструкции со следующими факторами: клиническими проявления -ми атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия); эозинофилией и/или повышенным уровнем общего IgE в крови (в этой связи необходимо отметить, что эксперты GINA (The Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) не считают повышение уровня общего IgE маркером атопии в связи с высокой вариабельностью этого показателя); специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем; сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях; наличием БА у родителей.

Ряд клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных признаков увеличивают вероятность диагностической гипотезы о том, что БОС у данного пациента не является БА, а служит проявлением других заболеваний (см. табл. 1).

К этим признакам относятся следующие:

Начало симптомов с рождения;

Искусственная вентиляция легких, респираторный дистресс-синдром в неонатальном периоде;

Неврологическая дисфункция;

Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикостероидами;

Свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой, затруднение глотания и/или рвота;

Плохая прибавка массы тела;

Длительная кислородотерапия;

Деформация пальцев рук (“барабанные палочки”, “часовые стекла”);

Шумы в сердце;

Стридор;

Локальные изменения в легких;

Необратимость обструкции дыхательных путей;

Персистирующие рентгенологические изменения.

При рецидивировании брон-хообструктивного синдрома ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза и исключения бронхиальной астмы.

Таким образом, при рецидиви-ровании БОС ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза. До недавнего времени в России наряду с термином “острый обструктивный бронхит” использовался термин “рецидивирующий обструктивный бронхит” (в соответствии с классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 1995 г.). В пересмотре этой

классификации 2009 г. данный диагноз был исключен в связи с тем, что под маской рецидивирующего обструктивного бронхита часто протекают БА и другие хронические болезни, требующие своевременной диагностики.

Лечение БОС у детей

Препаратами первого ряда при БОС являются ингаляционные бронходилататоры. Ответ на эти лекарственные средства с учетом гетерогенности этиологии и патогенеза БОС вариабелен и зависит от имеющегося у пациента заболевания. Так, не существует доказательств эффективности бронхо-дилататоров у пациентов с острым бронхиолитом (как ингаляционных, так и пероральных, включая кленбутерол и сальбутамол в составе комплексных препаратов).

Для лечения БА у детей используются такие же классы лекарственных средств, как и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей связано с определенными особенностями. В большой степени эти особенности относятся к средствам доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути. У детей использование дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронходи-лататорами нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники из-за возрастных особенностей и/или тяжести состояния, что оказывает влияние на дозу препарата, попадающую в легкие, и, следовательно, на ответную реакцию. Применение ДАИ требует точной техники, которой не всегда способны овладеть не только дети,

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Ипратропия бромид:

Фенотерол*

М-холинолитик селективный Р2-агонист

Особенности фармакологического действия компонентов Беродуала (ипратропия бромид 21 мкг + фенотерол 50 мкг). * Действие преимущественно в проксимальных отделах дыхательных путей. ** Действие преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей.

но и взрослые. Чем крупнее частицы аэрозоля и чем выше их начальная скорость, тем большая их часть останется в ротоглотке, соударяясь с ее слизистой оболочкой. Для усиления эффективности использования ДАИ необходимо снизить скорость струи аэрозоля, что достигается путем использования спейсера. Кроме того, в период обострения БА при использовании спейсера требуется меньшая координация вдоха. Спей-сер представляет собой дополнительное устройство к ДАИ в виде трубки (реже другой формы) и предназначается для улучшения доставки лекарственного средства в дыхательные пути. Спейсер имеет два отверстия - одно предназначено для ингалятора, через другое аэрозоль с лекарством попадает в ротовую полость, а затем в дыхательные пути.

Для купирования остро возникших нарушений бронхиальной проходимости у больных БА используются Р2-агонисты (формо-терол, сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), метилксан-тины. Основными механизмами

обратимой бронхиальной обструкции у детей с БА являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи - ведущие механизмы развития бронхообструкции у детей младшего возраста, что в клинической картине проявляется преобладанием влажных хрипов. Вместе

Применение ипратропия бромида в комбинации с Р2-агонистами в лечении детей с обострением бронхиальной астмы улучшает функцию дыхания, уменьшает время выполнения и число ингаляций, сокращает частоту последующих обращений.

с тем влияние бронходилататоров на указанные механизмы развития БОС различно. Так, Р2-агонисты и эуфиллин оказывают преимущественное действие на бронхоспазм, а М-холинолитики - на отек слизистой оболочки. Такая неоднородность действия разных бронхо-дилататоров связана с распределе-

нием адренергических рецепторов и М-холинорецепторов в респираторном тракте. В бронхах мелкого калибра, в которых доминирует бронхоспазм, преимущественно представлены Р2-адренорецепторы, в средних и крупных бронхах с преобладающим развитием отека слизистой оболочки - холи-норецепторы (рисунок). Этими обстоятельствами объясняются необходимость, эффективность и преимущества комбинированной (Р2-агонист/М-холинолитик) бронхолитической терапии у детей.

Применение ипратропия бромида в комбинации с Р2-агонистами в лечении детей с обострением БА в отделении неотложной помощи способствует улучшению функции дыхания, уменьшению времени выполнения и числа ингаляций, сокращению частоты последующих обращений. В обзорном исследовании у детей до 2-летнего возраста не был доказан достоверный эффект от применения аэрозоля антихо-линергического препарата, но отмечался эффект от использования комбинации ипратропия бромида и Р2-агониста. В систематическом обзоре 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших детей с БА в возрасте от 18 мес до 17 лет, было выявлено, что при тяжелых приступах заболевания применение нескольких ингаляций ипратропия бромида в сочетании с Р2-агонистом (например, фенотеролом) улучшает показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и снижает частоту госпитализаций в большей степени, чем монотерапия Р2-агонистом. У детей с легкими и среднетяже-

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

лыми приступами такая терапия также улучшала показатели респираторной функции. В связи с этим ингаляция ипратропия бромида рекомендуется у детей с обострением БА, особенно при отсутствии положительного эффекта после начального использования ингаляционных Р2-агонистов.

Согласно рекомендациям GINA (2014) и российской Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2012), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (Беродуал) является препаратом выбора в терапии обострений, хорошо зарекомендовавшим себя у детей начиная с раннего возраста. При одновременном применении двух активных веществ расширение бронхов происходит путем реализации двух разных фармакологических механизмов, таких как комбинированное спазмолитическое действие на бронхиальные мышцы и уменьшение отека слизистой оболочки.

Для эффективного бронхоли-тического действия при использовании указанной комбинации требуется более низкая доза в-адренергического препарата, что позволяет максимально уменьшить количество побочных явлений и

Использование Беродуала позволяет снизить дозу в2-адрено-миметика, что уменьшает вероятность побочных эффектов и позволяет подбирать режим дозирования индивидуально для каждого ребенка.

подбирать режим дозирования индивидуально для каждого ребенка. Небольшая доза фенотерола и сочетание с антихолинергическим препаратом (1 доза Беродуала Н - 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипра-тропия бромида) обусловливают высокую эффективность и низкую частоту побочных эффектов Беро-дуала. Бронхолитический эффект Беродуала выше, чем у исходных препаратов по отдельности, раз-

вивается быстро (через 3-5 мин) и характеризуется продолжительностью до 8 ч.

На данный момент существуют две фармацевтические формы этого лекарственного средства - ДАИ и раствор для ингаляций. Наличие различных форм доставки Беродуала как в виде ДАИ, так и в виде раствора для небулайзера позволяет использовать препарат в различных возрастных группах начиная с первого года жизни.