Проявление травматического шока. Травматический шок - причины и стадии

По уровню систолического АД и по выраженности клинических симптомов травматический шок делится на три степени тяжести, после которых следует новая качественная категория — следующая форма тяжелого состояния раненого - терминальное состояние.

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранении или травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систолическое АД удерживается на уровне 90-100 мм рт ст и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин).

Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нарушением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85–75 мм рт ст, пульс учащается до 110–120 уд/мин. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях на поздних сроках оказания помощи тяжесть травматического шока возрастает.

Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных, либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-серую окраску с цианотичным оттенком. Путьс сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижается ниже 70 мм рт ст. Дыхание поверхностное и учащенное. Восстановление жизненно важных фхнкции при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения сложного комплекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешатеаьствами.

Длительная гипотония при снижении АД до 70–60 мм рт ст сопровождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень АД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма и шок III степени может перейти в терминальное состояние , которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функции, переходящей в клиническую смерть. Терминальное состояние развивается в три стадии.

1 Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся обычным методом артериальным давлением.

2 Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чейна-Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5–7 мин. Выделение клинической смерти в виде отдельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений, это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, предпринятыми в первые 3–5 мин, удается достигнуть полного восстановления жизненно важных функций организма, в то время как реанимация. проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению только соматических функций (кровообращение, дыхание и т. д.) при отсутствии восстановления функций центральной нервной системы. Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастические контрактуры и т. д.) - «болезнь оживленного организма». Термин «реанимация» следует понимать не узко, как "оживление" организма, а как комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении 30-50 мин.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

– это патологическое состояние, которое возникает вследствие кровопотери и болевого синдрома при травме и представляет серьезную угрозу для жизни пациента. Вне зависимости от причины развития всегда проявляется одними и теми же симптомами. Патология диагностируется на основании клинических признаков. Необходима срочная остановка кровотечения, обезболивание и немедленная доставка пациента в стационар. Лечение травматического шока проводится в условиях реанимационного отделения и включает в себя комплекс мер для компенсации возникших нарушений. Прогноз зависит от тяжести и фазы шока, а также от тяжести вызвавшей его травмы.

Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.

Причины

Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения , падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги и отморожения , которые сопровождаются значительной потерей плазмы.

В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом.

Патогенез

Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.

Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови. Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном снижении АД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Из стенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-за возникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ.

Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Все перечисленное приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и становится причиной летального исхода.

Классификация

Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах по травматологии и ортопедии выделяют хирургический шок, эндотоксиновый шок, шок вследствие раздробления, ожога, действия ударной воздушной волны и наложения жгута. Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:

• Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.
• Операционный травматический шок.
• Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях).
• Смешанный травматический шок.

Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две фазы: эректильная (организм пытается компенсировать возникшие нарушения) и торпидная (компенсационные возможности истощаются). С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени шока:

• I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.
• II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин.
• III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.
• IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

Симптомы травматического шока

В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия , тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет.

С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться.

Глаза больного тусклые, запавшие, зрачки расширенные, взгляд неподвижный, под глазами тени. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.

Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи).

Диагностика

Травматический шок диагностируют при выявлении соответствующей симптоматики, наличии свежей травмы или другой возможной причины возникновения данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего производят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических процедур определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.

Одним из самых опасных состояний, требующим принятия неотложных мер, считается травматический или болевой шок. Этот процесс возникает как ответная реакция на разные травмы (перелом, ранение, повреждение черепа). Он часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями и большой кровопотерей.

Что такое травматический шок

Многих людей интересует вопрос: что такое болевой шок и можно ли от него умереть? Согласно патогенезу, он представляет собой высочайшее потрясение, синдром или патологическое состояние, угрожающее жизни человека. Его могут спровоцировать тяжелые травмы. Состояние часто сопровождается сильным кровотечением. Нередко последствия от повреждений могут возникнуть спустя некоторое время - тогда говорят о том, что наступил посттравматический шок. В любом случае, это явление представляет угрозу для жизни человека и требует немедленных восстановительных мер.

Травматический шок - классификация

В зависимости от причин развития травматического состояния, существуют его разные классификации. Как правило, болевой синдром может возникать в результате:

• наложения жгута;
• хирургического вмешательства;
• ожогов;
• эндотоксиновой агрессии;
• раздробления костей;
• воздействия воздушной ударной волны.

Также широко применяется классификация травматического шока по Кулагину, согласно которой есть следующие его виды:

• операционный;
• турникетный;
• раневой. Возникает из-за механической травмы (в зависимости от места повреждения, делится на церебральный, пульмональный, висцеральный);
• геморрагический (развивается при наружных и внутренних кровотечениях);
• гемолитический;
• смешанный.

Фазы травматического шока

Выделяют две фазы (стадии травматического шока), которые характеризуются различными признаками:

1. Эректильная (возбуждение). Пострадавший на данном этапе находится в тревожном состоянии, он может метаться, плакать. Испытывая сильные болевые ощущения, пациент сигнализирует об этом всеми способами: мимикой, криком, жестами. При этом человек может быть агрессивным.
2. Торпидная (торможение). Пострадавший в этой фазе становится депрессивным, апатичным, вялым, испытывает сонливость. Хотя болевой синдром не проходит, он уже перестает о нем сигнализировать. Начинает снижаться артериальное давление, учащается сердцебиение.

Степени травматического шока

С учетом тяжести состояния потерпевшего выделяют 4 степени травматического шока:

• Легкая.
  1. может развиваться на фоне переломов (тазовых повреждений);
  2. больной испуган, контактен, но при этом немного заторможен;
  3. кожа становится белой;
  4. рефлексы снижены;
  5. появляется холодный липкий пот;
  6. сознание ясное;
  7. возникает тремор;
  8. пульс достигает 100 ударов в минуту;
  9. учащенное сердцебиение.
• Средней тяжести.
  • развивается при множественных переломах ребер, трубчатых длинных костей;
  • пациент заторможенный, вялый;
  • зрачки расширены;
  • пульс - 140 уд /мин;
  • отмечается цианоз, бледность кожных покровов, адинамия.
• Тяжелая степень.
  • формируется при повреждении скелета и ожогах;
  • сознание сохранено;
  • отмечается дрожание конечностей;
  • синюшные нос, губы, кончики пальцев;
  • кожа землисто-серая;
  • больной глубоко заторможен;
  • пульс составляет 160 уд/мин.
• Четвертая степень (может называться терминальной).
  • пострадавший находится без сознания;
  • артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.;
  • для пациента характерны синюшные губы;
  • кожный покров серого цвета;
  • пульс едва ощутим;
  • поверхностное учащенное дыхание (тахипноэ);
  • необходимо оказать первую неотложную помощь.

Признаки травматического шока

Часто симптомы болевого синдрома можно определить визуально. Глаза у потерпевшего становятся тусклыми, запавшими, зрачки расширяются. Отмечается бледность кожи, цианотичность слизистых (носа, губ, кончиков пальцев). Больной может стонать, кричать, жаловаться на боль. Кожа становится холодной и сухой, уменьшается упругость тканей. Температура тела понижается, при этом пациента бьет озноб. Другие основные симптомы травматического шока:

• сильная боль;
• массивная кровопотеря;
• психический стресс;
• судороги;
• появление пятен на лице;
• тканевая гипоксия;
• редко может быть непроизвольное выделение мочи и кала.

Эректильная фаза шока

При резком одномоментном возбуждении нервной системы, спровоцированном травмой, возникает эректильная фаза шока. Пострадавший в этой стадии сохраняет сознание, но при этом недооценивает всю сложность своего положения. Он возбужден, может адекватно отвечать на вопросы, но ориентация в пространстве и времени нарушена. Взгляд беспокойный, глаза блестят. Продолжительность эректильной стадии колеблется от 10 минут до нескольких часов. Травматологическая фаза характеризуется следующими признаками:

• учащенным дыханием;
• бледной кожей;
• выраженной тахикардией;
• мелким подергиванием мышц;
• одышкой.

Торпидная фаза шока

По мере нарастания недостаточности кровообращения развивается торпидная фаза шока. У пострадавшего наблюдается резко выраженная заторможенность, при этом он имеет бледный вид. Кожа приобретает серый оттенок или мраморный рисунок, который свидетельствует о застое в сосудах. На этой стадии конечности становятся холодными, а дыхание поверхностным, учащенным. Появляется страх смерти. Другие симптомы болевого шока в торпидной фазе:

• сухость кожи;
• цианотичность;
• слабый пульс;
• расширенные зрачки;
• интоксикация;
• пониженная температура тела.

Причины травматического шока

Травматичное состояние возникает в результате тяжелых повреждений организма человека:

• обширных ожогов;
• огнестрельных ранений;
• черепно-мозговых травм (падения с высоты, аварий);
• сильной кровопотери;
• оперативного вмешательства.

Другие причины травматического шока:

• интоксикация;
• перегрев или переохлаждение;
• ДВС-синдром;
• голодание;
• спазм сосудов;
• аллергия на укусы насекомых;
• переутомление.

Лечение травматического шока

• Терапия для неопасных повреждений. Первые жизнеобеспечивающие мероприятия носят, как правило, временный характер (транспортная иммобилизация, наложение жгута и повязки), осуществляются непосредственно в месте происшествия.
• Прерывание импульсации (противоболевая терапия). Достигается при сочетании трех методов:
  • местной блокады;
  • иммобилизацией;
  • использования нейролептических средств и аналгетиков.
• Нормализация реологических свойств крови. Достигается за счет введения кристаллоидных растворов.
• Коррекция метаболизма. Медицинское лечение начинается с устранения респираторного ацидоза и гипоксии при помощи ингаляции кислородом. Можно сделать искусственную вентиляцию легких. Кроме того, внутривенно с помощью инфузионного насоса вводятся растворы глюкозы с инсулином, натрия бикарбоната, магния и кальция.
• Профилактика шока. Предполагает сестринский уход, соответствующее лечение дыхательной острой недостаточности (синдром шокового легкого), изменений со стороны миокарда и печени, почечной острой недостаточности (синдром шоковой почки).

Первая помощь при травматическом шоке

Оказание доврачебной помощи способно спасти жизнь человеку, получившему травму. Если вовремя не провести ряд комплексных мер, то у потерпевшего может наступить смерть от болевого шока. Неотложная помощь при травмах и травматическом шоке предполагает соблюдение следующего алгоритма действий:

1. Временная остановка кровотечения с помощью жгута, тугой повязки и освобождение от травмирующего агента – это доврачебная, первая помощь при болевом шоке.
2. Восстановительная терапия для проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел).
3. Обезболивание (Новалгин, Анальгин), в случае переломов - иммобилизация.
4. Предупреждение переохлаждения.
5. Обеспечение потерпевшего обильным питьем (за исключением потери сознания и травм брюшной полости).
6. Транспортировка в ближайшую клинику.

Видео: травматический шок и неотложные противошоковые мероприятия

Травматический шок - тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Основные факторы, вызывающие данный вид шока - сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

Причины и механизмы развития травматического шокa.

Причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения - шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах,

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока.

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает смерть.

Симптомы шока.

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы , так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы

Эректильная фаза шока

Пострадавший на начальном этапе зачастую ощущает сильную боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами.

В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков.

В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи - бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный , ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны - просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность.

Торпидная фаза шока

В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» - несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» - несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет - нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Первая (доврачебная) помощь при шоке

Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом - следует использовать их.

Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать нож, осколок и т. п. - манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок. Не вправляйте на место выпавшие наружу внутренние органы (петли кишечника, сальник и т. д.). На выпавшие части рекомендуется наложить чистую антисептическую ткань и постоянно её смачивать, чтобы внутренности не высохли. Не бойтесь, для больного такие манипуляции безболезненны.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть (не закрывая лицо), но не перегревать (оптимальная температура +25 °C) и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями - глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного . Лучше поить с ложки (потому, что сам пострадавший вряд ли будет способен самостоятельно пить). Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе - типа Регидрона или раствора Рингера ). Можно поить сладким крепким чаем или кофе, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой.

Запомните! Ни в коем случае не кормите и не поите пострадавшего с любыми повреждениями брюшной полости! Если у больного ранение или травма живота, то ему разрешается только помочить губы влажным ватным тампоном. Также не рекомендуется давать есть и пить пострадавшему с повреждениями головы и/или шеи, так как у него могут быть нарушены функции глотания. Ни в коем случае не давайте ничего в рот пострадавшему в бессознательном или полусознательном состоянии!

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок. Не перекладывайте пострадавшего без крайней необходимости, так как любая перевозка причиняет больному дополнительные страдания.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание -приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1-2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина (снижает свертываемость крови) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно-психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1-2 таблеток любого имеющегося транквилизатора или 40-50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка. Но алкоголь можно применять лишь в крайних случаях, и то при условии, если человек его нормально переносит! Так как он может ухудшить состояние больного.

Постарайтесь успокоить пострадавшего. Эмоциональное состояние больных имеет немаловажное значение в борьбе с шоком. Не обижайтесь на больного, который ведёт себя агрессивно по отношению к окружающим. Помните, что в состоянии шока человек не отдаёт отчёта своим действиям, поэтому огромное значение имеет правильное и главное доброжелательное общение с пострадавшим!

Быстрый переход по странице

«Пациента доставили в приемный покой после травмы в состоянии шока » — эти слова – не приговор. Это вовсе не значит, что человек находится в состоянии агонии и вот-вот перейдет в иной мир. Но это значит, что положение очень серьезное.

Может быть, пациент находится без сознания. Но, даже, если он в сознании, то его отправят в отделение реанимации и интенсивной терапии, конечно, если ему не требуется срочное оперативное вмешательство.

При любом шоке должен быть налажен мониторинг и слежение за деятельностью сердца, его ритмом и уровнем артериального давления. Врачи должны знать, каково насыщение тканей кислородом: на палец пациента прикреплена «прищепка» пульсоксиметра. Больному проведена катетеризация подключичной вены: врачи должны иметь центральный венозный доступ для массивной (струйной) инфузии.

Если у пациента неустойчивое, неэффективное дыхание, то наготове анестезиолог, который введет миорелаксанты, временно парализующие дыхательную мускулатуру, и переведет пациента на управляемое дыхание, то есть на ИВЛ.

Все это – подготовительные меры, направленные на борьбу с шоком. Что же это за состояние организма, и почему оно развивается?

Шок — что это такое?

Шок – это «великий уравнитель». Существует множество заболеваний, при которых человеку плохо, но плохо у каждого своим собственным образом. При шоке начинается сбой в самых главных системах, поддерживающих жизнеобеспечение – в гемодинамике, то есть в системе кровообращения, когда страдает микроциркуляция и капиллярное русло в масштабе всего организма, и в дыхательной системе.

Официальное определение гласит, что шок – это каскад процессов, который развивается как реакция на вредный раздражитель чрезвычайной силы, и сопровождается нарушением витальных функций: кровообращения, дыхания и обмена веществ, ведущих к угнетению микроциркуляции и развитию тканевого ацидоза.

Травматический шок — это сложный шок, который является острым проявлением травматической болезни и продолжается на протяжении 48 часов после полученной травмы.

О «простом» и «сложном» шоке

Какими могут быть чрезмерные раздражители, для того, чтобы развился шок? Семья шоков достаточно «компактна», и давно известны все варианты, приводящие к крупным нарушениям в организме. Например, бывают:

• геморрагический – развившийся вследствие острой и массивной кровопотери;
• кардиогенный – шок вследствие острейшей боли и первичного поражения сердца, например, при инфаркте миокарда;
• анафилактический вариант, как чрезмерное проявление аллергического процесса;
• инфекционно – токсический (при тяжелых инфекциях);
• ожоговый;
• болевой;
• дегидратационный (при сильном обезвоживании, например, при холере).

Важно, что при некоторых видах шока человек не теряет кровь и плазму, то есть объем циркулирующей жидкости остается прежним, и справиться с такой ситуацией немного легче. Это кардиогенный, анафилактический, инфекционно – токсический вариант.

В случае острой кровопотери, обезвоживания, ожогов пациент теряет кровь, жидкость, или белок, и такой шок называется гиповолемическим, поскольку в самом механизме шока заложено снижение объема циркулирующей жидкости. С такими шоками справиться сложнее, чем с негиповолемическими, поскольку падение артериального давления, и развившаяся затем гипоперфузия тканей более выражена.

Травматический же шок является не только сложным, но и комбинированным. Так, при переломе бедренной кости возникает сильнейшая боль, а внутренняя гематома (при закрытом переломе) может достигать объема в 2 литра.

Таким образом, травматический шок будет сочетанием болевого с геморрагическим, из которых один (геморрагический) сопровождается резким снижением объема циркулирующей крови.

Причины и развитие травматического шока

Причины травматического шока всем ясны и понятны — это переломы и вывихи, тупые травмы внутренних органов, наконец, открытые рваные раны, проникающие ранения брюшной и грудной полости, наконец, отрывы конечностей.

Речь пойдет не об этих причинах, а о том, как именно травма приводит к снижению микроциркуляции, расстройствам дыхания и кровообращения во всем организме. Вот один из примеров, как запускается каскад посттравматических процессов, приводящих к шоку:

• При том же переломе бедра значительное количество излившейся в гематому крови приводит к снижению объема циркулирующей крови;
• Естественно, меньше крови возвращается к сердцу, поэтому снижается его ударный объем, или порция крови, перекачиваемая за одно сокращение;
• Сердце пытается компенсировать дефицит объема путем учащения сокращений, получив информацию о том, что происходит падение давления;
• Продолжающаяся боль от поврежденных тканей стимулирует симпатические восходящие чувствительные нервы. Вегетативные нервные центры путем включения эндокринной (гипоталамо – гипофизарно-надпочечниковой) системы сами того не желая, в сильной степени увеличивают потребности всех тканей в кислороде;
• Затем капиллярное русло просто «закрывается», и кровь из артерий сбрасывается в венулы, обходя органы и ткани, оставляя их вообще без кислорода. Это происходит для того, чтобы просто обеспечить кровоток, хотя ткани находятся в состоянии выраженного кислородного голодания, и нарастает метаболический ацидоз.

Именно этот «сброс» приводит к выраженным изменениям в органах. Существуют даже специальные понятия – «шоковое лёгкое», «шоковая почка». Так, применительно к почке, прекращение, или резкое снижение перфузии в корковом слое почки приводит к тому, что прекращается первичная фильтрация мочи, и травматический шок сопровождается явлением острой почечной недостаточности.

Это существенно утяжеляет состояние. Ведь при низком артериальном давлении и так фильтрационное давление снижено, а вдобавок кровь шунтируется мимо паренхимы почки.

• В довершение всего, снижается коллоидное и осмотическое давление крови, она «пропотевает» из сосудов в межклеточное пространство.

В итоге нарушается все, что можно: падает давление, нарастает ацидоз, начинаются нарушения сознания, и все это происходит достаточно быстро. Клинически весь этот сложный процесс протекает в несколько фаз.

Как развивается шок, или немного о фазах

Не стоит путать фазы травматического шока со степенями, хотя очевидное сходство между этими терминами, конечно, есть. Фазы травматического шока – это «конспект» его степеней, смысловая «выжимка». Всего существует три фазы, но для полноты картины можно назвать две: это эректильная и торпидная:

1) Эректильная (возбуждение). Эта фаза развивается непосредственно после травмы, пока не наступила декомпенсация. Сознание сохранено, больные возбуждены, жалуются, иногда некритичны и недооценивают тяжесть своего состояния.

Все это происходит на фоне нормального, или даже повышенного давления. Эта фаза – не что иное, как мобилизация «последних сил».

2) При истощении этих сил возникает торпидная фаза, или декомпенсация. Все защитные силы исчерпаны, пациент бледен, неподвижен, его пульс нитевидный, тело холодное, лицо заострено. Иногда непонятно, жив человек или нет. Деятельность всех систем организма чрезвычайно угнетена.

Кроме фаз существуют степени травматического шока, из которых первая степень соответствует эректильной фазе, а остальные – торпидной.

Степени травматического шока и их клиника

Не всегда можно оценить тяжесть шока по травме. В случае тупой травмы живота вообще неизвестно, какие повреждения получили органы и ткани. Если времени очень мало, то врач может понять, что у пациента травматический шок, учитывая следующие симптомы:

• нитевидный пульс, тахикардия до 120 , падение давления;
• заторможенность, адинамичность;
• одышка;
• олигурия, или снижение объема мочи;
• липкий пот, влажная, холодная кожа, синюшный или бледный цвет лица, «мраморность» кожи

Это основные симптомы торпидного шока, тогда можно выставлять диагноз «травматический шок 2 степени».

Если шок более легкий, (травматический шок 1 степени), то пациент в сознании, но, несмотря на одышку и тахикардию, давление поддерживается самостоятельно. Часто действия врача позволяют еще до госпитализации стабилизировать состояние пациента, и везти его в больницу без опасений.

При тяжелом травматическом шоке 3 степени пациент не имеет сил повернуть голову, он полностью безразличен к окружающему, часто имеет землистый цвет лица. Диастолическое давление может вовсе не определяться, уровень систолического менее 60, пульс достигает частоты в 140 ударов в минуту. Моча не выделяется. У таких пациентов стабилизация состояния возможна только в условиях реанимации в стационаре.

Чем опасен травматический шок?

Самый несведущий в медицине человек может понять, что после шока 1, 2 и 3 степени можно выделить и четвёртую – необратимую степень, после которой начинается агония. Такой терминальный шок определяется как травматическая глубокая или запредельная кома, с поверхностным, судорожным дыханием, очень слабым и нитевидным пульсом лишь на центральных артериях.

Гемодинамика настолько слаба, что у пациентов на фоне серого кожного покрова возникают застойные пятна (трупные пятна у живого человека). Возникает расширение зрачков, парез всех сфинктеров.

После этого наступает период прекращения спонтанного дыхания и остановка сердца. У реаниматологов есть 3-4 минуты, чтобы вернуть человека к жизни. Как правило, если клиническая смерть продолжается свыше 5 минут при комнатной температуре, то при оживлении на 5-6 минуте уже можно ожидать довольно грубые изменения личности, в связи с гибелью большого числа нейронов.

• Конечно, при утоплении в ледяной воде, например, это время значительно увеличивается.

Для того чтобы избежать этого печального финала, нужно своевременно оказать первую помощь при шоке.

Первая помощь при травматическом шоке, алгоритм

Чтобы не путаться, нужно определить, что первая помощь оказывается любым лицом, кто оказался рядом. При травматическом шоке возможности простых людей сильно ограничены: нужно срочно вызвать спасателей, или «скорую помощь», следить за проходимостью дыхательных путей, и при необходимости проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. С целью улучшения кровообращения можно поднять ножной конец носилок, кровати.

Оказание первой помощи при травматическом шоке будет бесполезно при продолжении кровотечения. Особенно опасно внутреннее кровотечение, поскольку остановить его может только оперативное вмешательство. При тупой травме живота нужно положить пузырь со льдом на живот, при кровотечении из конечности наложить жгут.

Алгоритм оказания неотложной помощи при травматическом шоке похож на неотложную помощь других шоков, но имеет свои особенности. Так, например, транспортировать пациента, находящегося без сознания, можно только на жестком щите, поскольку при транспортировке на носилках при травме позвоночника может быть повреждении спинной мозг.

Коррекция волемии

Если первая задача – остановка кровотечения – решена, то тогда приступают к восполнению потери жидкости. Это можно делать в машине скорой помощи, или даже на месте происшествия.

Если у пациента не спавшиеся вены, то одновременно нужно вводить и кристаллоиды (то есть ионные растворы, например, изотоничный плазме раствор Na Cl 0,9%), и коллоидные растворы, чтобы поднять онкотическое давление белков плазмы.

Нужно помнить, что дефицит ОЦК (объема циркулирующей крови) возникает не только потому, что произошло кровотечение, но и вследствие централизации кровообращения и выхода жидкой части крови в ткани.

Адекватное дыхание

Очень хочется написать, что это – «следующий этап», но, увы, все нужно делать одновременно: восполнять дефицит объема, следить за проходимостью дыхательных путей, накладывать герметичную повязку при пневмотораксе. Можно установить воздуховод, если пациент находится без сознания, и есть риск западения языка.

Также может быть проведена еще на догоспитальном этапе интубация трахеи, с подачей кислорода, а при необходимости – ручная ИВЛ с помощью мешка Амбу.

Обезболивание

Это важнейший этап лечения шока, который позволяет снизить потребность тканей в кислороде, прервав шокогенную импульсацию из поврежденных тканей. В результате, при правильном обезболивании, восстанавливается гемодинамика, повышается давление, начинает работать почка и нормализуется капиллярный кровоток.

Существуют различные схемы анальгезии: от применения опиатов («Промедола», «Омнопона») до схем, включающих атропин и диазепам с трамадолом. Последний способ называется атаралгезия.

Иммобилизация и транспортировка пациента

Затем, используя шины для иммобилизации, щиты или матрасы, с применением мер предосторожности пациента перегружают в транспортное средство. Естественно, все эти действия можно проводить только после обезболивания, иначе можно существенно «сдвинуть» степень шока в худшую сторону.

При подозрении на перелом шейных позвонков используют специальный воротник. Транспортировка должна проводиться с возможностью оказания нужной помощи, установки и смены флаконов для инфузии, возможностью проводить ручную вентиляцию лёгких.

Применение лекарственных препаратов

Еще на догоспитальном этапе, при стабилизации основных показателей, могут применяться препараты, целью введения которых будет стабилизация геодинамики. Так, для этого могут применяться глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон).

Одним из механизмов их действия, например, является сужение вен, что помогает поддержать давление. Кроме того, гормоны тормозят перекисное окисление жиров, и, как следствие, уменьшают проницаемость мембран. Именно это действие гормонов так ценно при отеке легких, вызванных анафилактическим шоком.

Грамотно и своевременно проведенные мероприятия позволяют доставить пациента в специализированное отделение с показателями стабильной гемодинамики и отсутствием дефицита микроциркуляции.

Заключение

В заключение нужно напомнить, что если все сложилось удачно, и пациента удалось доставить в отделение травматологии, или в реанимацию, то это не значит, что с шоком все кончено, и теперь хирурги должны лечить собственно травму, а затем выписывать пациента.

Все гораздо серьезнее: шок – это только самое начало травматической болезни, которая очень часто осложняется различными опасными состояниями, даже спустя 10 суток после разрешения шока.

У пациента может развиться респираторный дистресс – синдром, возникнуть диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС – синдром), наступить отёк головного мозга, развиться пневмония, парез кишечника, вторичная почечная и вообще, полиорганная недостаточность.

Все это должен предвидеть врач – анестезиолог-реаниматолог, который в содружестве с хирургом – травматологом и смежными специалистами, с медсестрами и санитарками (уход чрезвычайно важен), должен сделать все возможное, чтобы избежать этих осложнений.