Структура отделения реанимации. Отделение реанимации и интенсивной терапии

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

С труктура и организация работы отделения интенсивной терапии и реанимационно-анестезиологического отделения. О собенности санитарно - эпидемиологического режима работы РАО. С естр инский процесс в реаниматологии

Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена большими психологическими и физическими нагрузками. Поэтому медсестра, работающая в реанимационном отделении должна быть своего рода психологом, учителем, наставником и т.д. Работа сестры реанимационного отделения многопрофильна и требует разнообразных знаний от нее. Сестра реанимационного отделения должна обладать навыками не только ухода, но и навыками работы с приборами, аппаратами, уметь оказать неотложную помощь. Роль медсестры в реанимационном отделении неизмеримо возрастает, т. к. в большинстве случаев больной не может сказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечивать жизнедеятельность всех органов и систем.

С целью повышения качества оказываемых сестринских услуг, снижения профессиональных ошибок необходима не только стандартизация деятельности медсестры реанимационного отделения, но и стандартизация манипуляций и процедур, а так как пациенты реанимационного отделения многопрофильные, то и в реанимационном отделении присутствуют различные диагностические манипуляции и процедуры. Одни из них встречаются ежедневно, другие реже, но не зависимо от этого, каждая манипуляция должна быть проведена технически грамотно. Некоторые манипуляции и процедуры медсестра проводит самостоятельно, к некоторым осуществляет подготовку пациента или уход за пациентом после проведения манипуляции, или осуществляет ассистирование при выполнении врачебных манипуляций.

Медсестра ОРИТ должна ответственно относится к ведению медицинской документации. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Принципы ведения документации:

· четкость в выборе слов и в самих записях;

· краткое и недвусмысленное изложение информации;

· охват всей основной информации;

· использование только общепринятых сокращений;

· каждой записи должна предшествовать дата и время, а в конце стоять подпись медсестры.

Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента, обеспечивает преемственность в обслуживании и возможность системно подойти к организации сестринского ухода за пациентом.

Сестринский процесс - это метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своих обязанностей по уходу за пациентом.

I-сестринское обследование или оценка ситуации для определения проблем пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.

Постановка предварительного сестринского диагноза - оценка состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое), угрожает ли состояние его жизни и здоровью, выяснить имеются ли состояния, требующие неотложной медицинской помощи.

Медсестра должна собрать необходимую ей информацию для своевременного и качественного ухода за пациентом и оказания медицинской помощи.

Субъективные данные: физиологические, психологические данные, паспортные данные, диагноз врача, жалобы в настоящий момент.

Объективные данные: рост, масса тела, выражение лица, сознание, положение в постели, состояние кожных покровов, температура тела, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные.

Оценка психологической ситуации: описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья.

II - определение проблем пациента - сестринское диагностирование.

Анализ собранной информации. Определение настоящих (явных) и потенциальных (скрытых) проблем пациента и его потребностей в уходе.

Сестринский диагноз - это оценка общего состояния пациента в данный промежуток времени с возможностью прогнозирования улучшении или ухудшения состояния.

III - планирование сестринской помощи - процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.

При составлении плана медсестра должна учитывать задачи при планировании ухода в данный промежуток времени и на будущее.

Медсестра должна уметь организовывать свою работу и координировать ее с другими специалистами (врачами, санитарками, лабораторно-диагностической и др. службами).

IV - реализация-осуществление плана сестринского ухода.

Требования к реализации плана:

· Четко выполнять намеченный план.

· Осуществлять координацию намеченных действий.

· Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.

· Регистрировать оказанный уход.

· Сестринская помощь оказывается по стандартам сестринской практики с учётом индивидуальности пациента. Сестринские манипуляции осуществляются по алгоритмам (стандартам) профессиональной деятельности.

V -оценка результатов. Оценка результатов включает в себя:

· Сравнение достигнутого результата с запланированным.

· Оценку эффективности запланированного вмешательства.

· Анализ качества оказанной помощи.

Разберем сестринский процесс на пример.

Пример. В приемное отделение многопрофильной больницы доставлен пациент 38 лет с жалобами на боли в эпигастральной области, была однократно рвота с прожилками крови, стул без особенностей. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, обостренная кровотечением, лечение консервативное с положительной динамикой (2 года назад).

Пациент зашел в помещение, держась руками за живот (эпигастральную область). Отмечается бледность кожного покрова. "Страдальческое" выражение лица.

Состояние средней тяжести - из-за выраженного болевого синдрома и возможного осложнения - желудочного кровотечения.

1. Помогла пациенту снять верхнюю одежду и лечь в удобное положение, при котором боль несколько уменьшалась.

2. Попросила документы (паспорт, страховой полис) для заполнения медицинской документации.

3. Вызвала дежурного врача по телефону.

Из расспроса: пациент жалуется на острые боли в подложечной области, тошноту, слабость. Боли появились 2 дня назад, сначала после приема пищи приблизительно через 40-50 минут, потом интенсивность боли усилилась, была рвота на высоте боли с примесью крови, которая принесла кратковременное облегчение. Стул был кашицеобразный без примеси крови. Последний прием пищи 6 часов назад. Имеется аллергия на новокаин, анальгин, антибиотики группы пенициллина, витамины группы В.

При осмотре: кожа бледная, на ощупь - холодная и влажная. Резкая болезненность в эпигастральной области при поверхностной пальпации.

АД 100/60 мм рт. ст., пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения, температура тела - 36,2 С.

Проанализировав полученную информацию, я поставила следующие сестринские диагнозы:

· синдром желудочного кровотечения

· диспепсический синдром

· синдром поливалентной аллергии

Задачи при планировании ухода:

· проведение обследований согласно назначениям врача, расставив приоритеты и очередность выполнения,

· оформление соответствующей медицинской документации,

· координация работы с другими службами,

· преемственность сестринского ухода.

Хирург посмотрел пациента, назначил необходимый объем обследований.

1. Провести забор крови, соблюдая правила инфекционной безопасности, на следующие анализы: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, СОЭ, тромбоциты, гематокрит), ПТИ, группа крови и резус-фактор, RW, сахар крови. Предварительно позвонив в лабораторию, отправить санитарку в лабораторию отнести анализы.

2. Снять ЭКГ.

3. Предварительно предупредив эндоскопическую службу, отвести пациента на ФГДС на каталке.

На ФГДС - язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением (умеренным).

4. Транспортировка пациента в отделение для консервативного лечения. Передать пациента и документы из рук в руки дежурной медсестре отделения, предупредив ее о поливалентной аллергии пациента.

Общая часть

На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.

Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.

Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.

В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.

Обязанности

Приступая к работе, медсестра должна:

· собрать сведения о больных отделения и обратить особое внимание на пациентов с нестабильной гемодинамикой, на находящихся в терминальном и коматозном состоянии, на тех, кому проводиться ИВЛ, на послеоперационных больных, на больных с психозом;

· оценить степень тяжести больных и состоянием их психики;

· в течение рабочего дня осуществлять контроль состояния пациентов:

Продолжить наблюдение за общим состоянием больных и их психическим статусом;

Измерять АД, ЧСС, ЦВД, ЧДД, температуру, диурез, соотношение объемов введенной и выделенной жидкости (частота измерений определяется дежурным врачом) и фиксировать полученные данные в картах интенсивной терапии;

Оценивать состояние повязок (наличие повязок на должном месте, промокание и загрязнение повязок);

Оценивать правильность положения и фиксацию центральных и периферических венозных, перидуральных, кислородных и мочевых катетеров, назогастральных и назогастроинтестициальных зондов, трахеостомических и цистостомических трубок и их проходимость, дренажей и характер, и количество отделяемого из них;

Оценивать состояние мягких тканей больных в местах вероятного образования пролежней;

Следить за правильностью фиксации датчиков мониторов, показаниями мониторов, работой аппаратов ИВЛ;

Контролировать положение пациента в постели в соответствие с его патологией (Фаулера, Симса и т.п.).

В течение рабочего дня медсестра должна:

· проводить умывание и обработку полости рта, промежности и половых органов пациентов;

· осуществлять смену постельного и нательного белья;

· осуществлять кормление пациентов;

· осуществлять профилактику пролежней;

1. В течение рабочего дня медсестра должна своевременно и точно выполнять врачебные назначения:

· вводить лекарственные препараты и осуществлять инфузионно-трансфузионную терапии. (после окончания инфузии - вводить гепариновый "замок" в центральный венозный катетер);

· вводить лекарственные вещества в перидуральный катетер;

· вводить желудочный зонд и промывать желудок;

· вводить катетер в мочевой пузырь;

· ставить клизмы;

· осуществлять забор крови и других биологических жидкостей для анализа.

2. При внезапном наступление клинической смерти медсестра самостоятельно начинает реанимационные мероприятия.

3. Медсестра подготавливает наборы для катетеризации центральных вен, интубации трахеи, трахеостомии, люмбальной и плевральной пункции и помогает врачу при проведении этих манипуляций.

4. Медсестра осуществляет подготовку к работе и подключение следящей и диагностической аппаратуры (кардиомонитора, пульсоксиметра, аппаратов ИВЛ и т.п.) и отвечает за сохранность аппаратуры.

5. Медсестра осуществляет дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию ИМН и оборудования, а также обеззараживание использованного материала и следит за соблюдением санитарно-профилактического режима в палате и отделении.

6. Медсестра оформляет и ведет следующую медицинскую документацию:

· сводку движения пациентов;

· порционное требование;

· карту интенсивной терапии;

· журнал дежурной сестры отделения;

· температурный лист;

· журнал учета наркотических и сильнодействующих препаратов;

· журнал переливания крови и ее компонентов;

· журнал переливания кровезаменителей;

· направления на лабораторные анализы и инструментальные методы исследования;

· заявки на консультации специалистов;

· требования в отделение (кабинет, станцию) переливания крови на кровь и ее компоненты;

· в истории болезни медсестра отмечает введение наркотических и сильнодействующих препаратов;

· проводить проверку пациентов на педикулез и чесотку и отмечает в соответствующем журнале (при обнаружении - проводить необходимые противоэпидемические мероприятия и делает отметку в журнале);

· журнал учета работы бактерицидных установок;

· журнал проведения генеральных уборок;

· журнал контроля проведения ПСО и стерилизации ИМН.

Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии имеет право:

· получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;

· контролировать работу младшего медицинского персонала;

· повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке;

· принимать участие в научно-практических конференциях;

· вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.

Ответственность

Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы. реанимационный медсестра пациент

Использованная литер атура

1. Ремизов И.В. Основы реаниматологии для медицинских сестер. - Ростов-на-Дону: "Феникс", 2006. - 256 с.

2. Маневич А.З., Плохой А.Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология. (Краткий курс для медсестер и будущих врачей). М., Издательство "Триада - Х", 2000. - 380 с.

3. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии. - М.: Медицина, 1979. - 216 с.

4. Рубан Г.И. и др. Инфекционная безопасность при проведении анестезиологических и реанимационных мероприятий. - "Сестринское дело" №2, 2006. - 18-19 с.

ДО и ПОСЛЕ операции. Н.В. Пащенко, старшая медсестра МУЗ ОГКБ №1 г. Омска. - "Сестринское дело" №4,2007. - 39-41 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Задачи медсестры реанимационного отделения. Основные принципы ухода за кожей. Работа медсестры с лекарственными средствами и медицинским оборудованием. Название основных лекарственных препаратов используемых в отделении реанимации и интенсивной терапии.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Современная организация оказания сестринской помощи в условиях реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры. Анализ работы реанимационного отделения. Стандартизация деятельности медсестры.

курсовая работа , добавлен 28.11.2006


Общая характеристика структурных подразделений организаций, оказывающих анестезиологическую и реаниматологическую помощь. Описание отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Основные задачи и принципы организации медицинской помощи.

презентация , добавлен 31.10.2016


Общая характеристика работы поликлиники. Организация, содержание работы физиологического отделения, оборудование физиотерапевтического кабинета. Обязанности медсестры по физиотерапии. Описание некоторых методик лечения; помощь при неотложных состояниях.

отчет по практике , добавлен 03.08.2015


Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.

контрольная работа , добавлен 11.12.2003


Характеристика БУЗОО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1". Описание работы хирургического отделения. Общие обязанности медицинской сестры процедурной данного отделения. Выполнение врачебных назначений, проведение инъекций.

аттестационная работа , добавлен 28.10.2014


Приемное отделение как самостоятельное структурное подразделение стационара, основные цели его организации и выполняемые им функции. Общая характеристика и специфические признаки работы детского приемного отделения, обязанности медицинских сестер.

отчет по практике , добавлен 28.05.2010


Обзор организационной структуры отделения медико-социальной реабилитации Краевой клинической психиатрической больницы. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим. Характеристика рабочего места медсестры. Работа палатной медсестры. Охрана труда.

аттестационная работа , добавлен 08.06.2017


Характеристика и основные задачи отделения реанимации и интенсивной терапии Новоселицкой центральной районной больницы. Деонтология и медицинская этика. Деятельность анестезиологической службы в больнице. Основные обязанности медсестры-анестезиста.

отчет по практике , добавлен 09.02.2010


Организационная структура КГБУЗ "Краевой клинический центр онкологии". Особенности работы эндоскопического отделения. Краткая характеристика рабочего места медсестры. Манипуляции, выполняемые в эндоскопическом отделении. Профессиональная подготовка.

Старшая сестра отделения (палаты) должна иметь достаточный стаж и опыт работы по анестезиологии и реанимации, быть знакомой с существующими положениями о правах и обязанностях среднего медперсонала. Она организовывает труд всего среднего медперсонала палат, составляет график работы, дежурств и отпусков, обеспечивает соблюдение внутреннего распорядка и техники безопасности в отделении, следит за соблюдением санитарно-гигиенического режима, за пополнением отделения медикаментами, оборудованием, его эксплуатацией и ремонтом, правильным хранением и учетом сильнодействующих и ядовитых средств, контролирует стерилизацию инструментов и аппаратуры, а также перевязочного материала. Вместе с заведующим отделением она осуществляет мероприятия по повышению квалификации среднего медицинского персонала и систематически повышает свою квалификацию на курсах один раз в 3 года.

Палатная сестра отделения реанимации и интенсивной терапии проводит основную работу по интенсивному наблюдению за больными и их лечению. Одна сестра обслуживает 3 больных.

Работу необходимо организовать так, чтобы медсестра могла осуществлять все необходимые действия, не выходя из палаты. Для этого следует разместить ее рабочее место с необходимыми медикаментами и приспособлениями в самой палате.

Медицинская сестра обязана осуществлять общее наблюдение за больным и вносить все сведения о его состоянии и проведенных лечебных процедурах в специальную карту; строжайше соблюдать санитарно-гигиенический режим, осуществлять уход за больным, а также туалет трахеи и бронхов у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.

Медицинская сестра должна уметь:

1) ввести желудочный зонд и удалить содержимое из желудка,

2) катетеризировать мягким катетером мочевой пузырь и осуществлять его промывание;

3) подключать наиболее часто используемую контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру (электрокардиограф, электроэнцефалограф, наркозный аппарат);

4) осуществлять подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции лекарственных веществ;

5) подготовить систему для внутривенных введений крови, а также плазмо- и кровезамещающих растворов;

6) определить группу крови и резус-фактор;

7) обращаться с катетером, проведенным в подключичную и другие магистральные вены;

8) осуществлять асептичные введения растворов анестезирующих веществ через катетер, находящийся в перидуральном пространстве;

9) проводить ингаляцию кислорода и наркотических смесей в послеоперационном периоде, а также осуществлять другие лечебные ингаляции;

10) грамотно помогать врачу-анестезиологу при проведении эндотрахеального наркоза.

Кроме этого, медсестра должна знать основные фармакологические вещества, применяемые при лечении больных, находящихся в палате реанимации и интенсивной терапии и правила их хранения, уметь их выписывать; владеть методами простейшей сердечной и дыхательной реанимации; уметь применять ручные дыхательные приспособления типа РПА-2 или РДА-2, а также владеть методами стерилизации аппаратуры и инструментария.

Осуществляя наблюдение за больным, сестра через определенные промежутки времени вносит в карту данные о его состоянии. При этом она отмечает:

1) состояние сознания и активность больного;

2) окраску кожных покровов и слизистых оболочек;

3) частоту пульса и величину артериального давления;

4) характер и частоту дыхания;

5) температуру тела, измеренную в подмышечной впадине и прямой кишке (измеряется по показаниям, но не реже 3 раз в сутки);

6) величину центрального венозного давления;

7) состояние передней стенки живота, а также отхождение или неотхождение газов.

Гигиенический и лечебно-профилактический уход включает в себя такие мероприятия, как мытье или другую санитарную обработку, подмывание больного, смену белья и перестилание постели. В системе этих мероприятий важное место занимает профилактика пролежней, которая заключается в периодическом поворачивании больного, активном массаже всего тела и протирании кожи камфорным спиртом, подкладывании под крестец наполненного воздухом резинового круга, а под пятки - ватно-марлевых колец.

Особое значение имеет уход за полостью рта, так как она является одной из самых инфицированных областей тела. Рот прополаскивают после каждого приема пищи слабым раствором перманганата калия. Палочкой с ватным тампоном, смоченным 5% раствором борной кислоты, 2-3 раза в день интенсивно протирают десны, зубы, язык и внутреннюю поверхность щек. При наличии трещин в углах рта их смазывают стерильным вазелином.

Для предотвращения развития острого воспаления околоушной железы больному 3-4 раза в день дают лимон для стимуляции слюноотделения или закапывают на язык 3-4 капли 2% раствора пилокарпина.

При грибковом поражении полости рта (кандидозе), которое выражается в появлении белых плотных налетов на языке и слизистой оболочке щек, их снимают тампоном, смоченным 10-15% раствором гидрокарбоната натрия. Мелкие язвочки обрабатывают 5% раствором аскорбиновой кислоты. Для уменьшения чувства жажды и сухости во рту губы и язык больного смачивают обильно увлажненным марлевым шариком или тампоном. Обязательно ведется учет выпитой и выделенной жидкости.

Если больной самостоятельно не может мочиться, то ему на область мочевого пузыря кладут грелку или применяют катетеризацию, после чего промывают мочевой пузырь 30 мл раствора фурацилина 1:1000.

При задержке стула и явном наличии содержимого в толстой кишке ее опорожняют с помощью клизмы.

Глаза ежедневно 2 раза в день промывают теплым 3% раствором борной кислоты с помощью марлевого тампона.

Слуховые проходы должны быть освобождены от серных пробок. Для этого вначале в них закапывают 3% раствор перекиси водорода, а затем осторожно прочищают ватными турундами.

Носовые ходы, если в них появляются корочки, прочищают ватными турундами, пропитанными вазелином.

Сестра палаты принимает участие в кормлении тяжелобольных. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, осуществляется введение пищи через желудочный зонд. В отделении могут находиться больные, которых приходится кормить через гастростому, а также больные, получающие парентеральное питание, которое также должна проводить сестра.

Значительную часть времени сестра тратит на профилактику осложнений со стороны органов дыхания. Каждому больному назначаются дыхательная гимнастика и активный двигательный режим уже с первых часов после операции. Используются глубокое дыхание, надувание резиновых игрушек (или продувание воздуха через жидкость), применяется ингаляция подогретого аэрозоля 5% раствора гидрокарбоната натрия и протеолитических ферментов, поколачивание и массаж грудной клетки, введение увлажненного кислорода. Применяются банки и горчичники, а также горчичные обертывания.

Уход за трахеостомой . При уходе за больным, которому наложена трахеостома, сестра подготавливает столик, на котором должно находиться следующее:

Банка вместимостью 500-750 мл с раствором фурацилина 1:1000 (2) Катетеры стерильные для трахеи (2) Катетеры стерильные для полости рта (2) Трахеостомическая канюля стерильная (запасная) (1) Флакон с 5% раствором гидрокарбоната натрия 150-200 мл Стерильные марлевые салфетки (3-5) Стерильные марлевые шарики (10) Пинцет или корнцанг (1) Шприц на 10 мл (1) Иглы инъекционные разные (3)

Основными задачами медсестры при уходе за трахеостомой являются поддержание постоянной хорошей проходимости трахеостомической канюли и дыхательных путей, предотвращение развития инфекции, высыхания слизистых оболочек, кровотечения и некоторых других осложнений. При малейшем подозрении на нарушение проходимости или кровотечение сестра должна вызвать врача.

При обильном выделении слизи необходимо отсасывать ее из трахеи и бронхов каждые 30-40 мин. Для этого используются стерильные резиновые катетеры с. боковыми отверстиями (имеются специальные катетеры с изогнутым концом). Перед отсасыванием нужно отгородить трахеостомическую канюлю стерильными салфетками, надеть стерильные резиновые перчатки и маску.

При наличии очень густой слизи ее предварительно разжижают 5% раствором гидрокарбоната натрия и ферментами. Фермент хемопсин в количестве 20 мг растворяют в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 1000000 ЕД пенициллина. Этот раствор в количестве 1-2 мл закапывают в трахею за 3-4 мин до отсасывания. Существует методика капельного введения этого раствора или раствора гидрокарбоната натрия в трахеостомическую трубку со скоростью 4-5 кап/мин.

Можно осуществить ингаляцию раствора хемопсина или 5% раствора гидрокарбоната натрия с помощью, бытовых увлажнителей "Бриз" или "Комфорт", образующих мощное аэрозольное облако.

Перед введением катетера голову больного поворачивают в сторону, противоположную бронху, из которого производится отсасывание. Катетер вводят присоединенным к выключенному отсосу, а извлекают его при включенном. Затем катетер промывают стерильным раствором, протирают стерильной салфеткой или шариком и используют еще для 2-3 отсасываний, промежуток между которыми должен быть не менее 2-3 мин (при отсутствии у больного спонтанного дыхания). Сама процедура отсасывания должна занимать 12-15 с. Затем катетер моют, стерилизуют кипячением и помещают в банку с раствором фурацилина.

Саму канюлю или ее внутреннюю трубку необходимо извлекать из трахеи, чистить и стерилизовать 1 раз в сутки, а при необходимости - каждые 3-4 ч.

Необходимо иметь наготове запасную внутреннюю трубку к трахеостомической канюле, которой можно заменить канюлю, забившуюся подсыхающими корочками. Для предотвращения быстрого подсыхания слизистой оболочки верхних дыхательных путей и появления корочек в канюле необходимо хорошо увлажнять вдыхаемый воздух. Для этого можно использовать "искусственный нос", наложение сложенной вдвое влажной марли, а также приборы-увлажнители. Если к канюле подсоединен кислород, то его тоже необходимо увлажнять. В этом случае простейшим увлажнителем может служить банка Боброва, в которую налита стерильная дистиллированная вода. Когда надобность в трахеостоме исчезнет, канюлю удаляют, а образовавшийся дефект стягивают несколькими полосками пластыря. Обычно через 6-7 дней отверстие самостоятельно закрывается.

Таким образом, сестра палаты реанимации и интенсивной терапии должна сочетать в себе навыки постовой, процедурной и операционной сестры. Ее, как и всех работников палаты, должно отличать умение быстро сосредоточиться и оценить любую критическую обстановку, несмотря на значительную психоэмоциональную нагрузку. Даже при внезапной остановке сердца у больного она должна быстро, без опасной нервозности, оказать доступную и наиболее эффективную экстренную помощь и только потом вызвать остальной дежурный персонал.

Уход за больными, находящимися в отделении реанимации и в палатах интенсивной терапии, представляет сложный комплекс мероприятий, от которого во многом зависит исход заболевания. Проведение большинства из этих мероприятий вменяется в обязанности среднего медицинского персонала. Однако необходимо помнить о том, что организация ухода возлагается на врача, и он обязан владеть всеми манипуляциями в полном объёме. Это относится, прежде всего, к умению соблюдать санитарно-гигиенический режим в отделении, проводить реанимацию, ухаживать за больными в тяжелом и бессознательном состоянии. Быстрое изменение в состоянии пациента требует пристального контроля за больным, четкой ориентации в обстановке и профессиональной наблюдательности. Не случайно в руководствах цитируется слова Линдсея: «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра».

В любом хирургическом стационаре реаниматологическая служба занимает ведущее положение в обеспечении лечебной помощи больным. В крупных учреждениях выделяют самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В менее мощных больницах существует отделение анестезиологии и реанимации, а реанимационную помощь оказывают в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).

Указанные отделения располагают на одном этаже с операционным блоком. Нежелательно его размещение на первом этаже, поскольку это неизбежно вызовет скопление родственников больных, что негативно скажется на функционировании отделения. Режим работы ОРИТ приближается к операционному блоку. С точки зрения соблюдения санэпидмероприятий в нем выделяют три зоны: 1) лечебная зона строгого режима, куда входят палаты и манипуляционные комнаты; 2) пограничная зона (общего режима), охватывающая коридорную часть; 3) зона служебных помещений (ординаторская, сестринская).

Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д.

Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, сеансы гемосорбции и других видов экстракорпоральной детоксикации, бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии.

Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон из расчёта в 8-24 кв. м на 1 койку. Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного.

Рекомендуют выделение палаты-изолятора , в которую госпитализируют одного больного в тех случаях, когда необходимо изолировать его от других пациентов, например, при столбняке, открытой форме туберкулёза и других заболеваниях.

Одним из важнейших подразделений отделения реанимации и интенсивной терапии является клинико-биохимическая экспресс-лаборатория . В ней круглосуточно выполняют стандартные анализы (клинический анализ крови и мочи, время свёртываемости и кровотечения, уровень глюкозы в крови, диастаза мочи, количество общего белка, билирубина, мочевины и амилазы в сыворотке крови), которые позволяют контролировать состояние основных жизненно важных органов и систем у пациентов этого отделения.

Кроме указанных помещений целесообразно выделение кабинета для проведения экстракорпоральной детоксикации , где выполняют лимфосорбцию и гемосорбцию, плазмаферез и гемодиализ, а также аппаратной комнаты , в которой хранят неиспользуемую в настоящее время аппаратуру.

Работа в ОРИТ сопряжена с профессиональными вредностями и трудностями, в том числе постоянное пребывание среди больных, находящихся в тяжелом состоянии. В связи с этим для врачей и медицинских сестер выделяют специальные помещения, где они могут отдохнуть в свободное от работы время, и регламентируют перерывы для приёма пищи.

В соответствии с приказом МЗ для обеспечения работы ОРИТ его медицинские штаты комплектуются из расчёта 4,75 ставки врачей на 6 коек. Такой же расчёт используют при определении количества младших медицинских сестёр по уходу за больными и фельдшеров-лаборантов. Медицинских сестёр требуется в 2 раза больше (4,75 ставки на 3 койки) и дополнительно 1 ставка медсестры на 6 коек для работы в дневное время.

В отделении ведут учётно-отчётную документацию, в том числе делают записи в истории болезни, заполняют реанимационную карту и карту интенсивной терапии. При этом значительная помощь отводится унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы.

Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. Дело в том, что при оказании анестезиолого-реанимационных пособий, а также при проведении интенсивной терапии проводят такие технические приёмы и методы, как венепункция и катетеризация магистральных сосудов, ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства. При этом неизбежно возникают новые входные ворота для инфицирования.

Для соблюдения противоэпидемического режима службу реанимации и интенсивной терапии изолируют от других подразделений стационара, профилируют палаты для послеоперационных, соматических, «чистых» и инфицированных больных, разделяя таким образом их потоки, а также обеспечивают отдельный вход для персонала. Посещение ОРИТ лицами, не являющимися его сотрудниками, строго ограничен. Двери в отделение должны быть постоянно закрыты. На дверях рекомендуют надпись «Реанимация! Вход воспрещён!». Для входа нужно позвонить, персонал открывает двери своим ключом. Родственники допускаются в исключительных случаях.

Для снижения микробной обсеменённости в помещениях отделения рекомендуют установку передвижных рециркулирующих воздухоочистителей (ВОПР-0,9, ВОПР-1,5).

Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистой пациента, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают шланги, патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.

Постельное бельё меняют каждый день. Необходимо иметь индивидуальное, желательно одноразовое, полотенце и жидкое мыло из флакона.

В начале рабочего дня в служебном помещении персонал отделения надевает сменную обувь и одежду (рубашку, брюки, халат, шапочку). Входя в лечебную зону, надевают маску и меняют халат, предназначенный для работы в данной палате. Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно.

В ОРИТ регулярно проводят уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами.

Контингент пациентов ОРИТ. В отделении реанимации и интенсивной терапии показана госпитализация больных: 1) с острым и опасным для жизни расстройством кровообращения; 2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания; 3) с острой печеночно-почечной недостаточностью; 4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; 5) после сложных операций, сопровождающихся расстройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем; 6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами; 7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном периоде.

В результате контингент пациентов ОРИТ можно объединить в несколько групп. Первую из них составляют больные после операции, которую выполняли под наркозом (посленаркозные) с не полностью нормализованными жизненными функциями. Она особенно многочисленна в тех лечебных учреждениях, где нет восстановительных палат при операционных блоках. Эти больные пребывают в отделении до полной нормализации угнетённых ранее функций.

Вторую и наиболее ответственную группу составляют больные с критическим состоянием после травмы, отравления, обострения или утяжеления хронической патологии. Продолжительность их пребывания в отделении исчисляется днями и неделями, именно на них затрачиваются максимальные усилия персонала и материальные средства.

В соответствии с приказом МЗ уход за умирающими больными при неизлечимых заболеваниях не входит в компетенцию ОРИТ. Однако в связи с вынужденными обстоятельствами такие больные нередко помещаются в это отделение. Они составляют третью группу пациентов («безнадёжные»). У них осуществляют поддержку функций жизненно важных органов и систем.

Больные со стойким вегетативным состоянием (отсутствие мыслительных возможностей), которое возникло вследствие запоздалой или несовершенной реанимации, а также при черепно-мозговой травме и ряде других обстоятельств, составляют четвертую группу. В принципе эти больные не должны находиться в ОРИТ, однако другого места для таких пациентов, как правило, не находят, и они пребывают здесь месяцами, получая адекватное кормление и надлежащий гигиенический уход.

Наконец, в пятую группу входят так называемые «больные» со «смертью мозга» . У них юридически зафиксирована гибель головного мозга, а органы могут быть использованы для трансплантации другим больным с целью спасения их жизни. У таких людей жизнеспособное состояние этих органов поддерживается с помощью искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, трансфузией и коррекцией метаболических процессов в организме.

В ОРИТ используют 4 вида наблюдения за больными . Наиболее доступным является физикальный контроль состояния пациента. При этом определяют наличие или отсутствие сознания, выражение лица, оценивают двигательную активность больного и его положение, окраску кожи и видимых слизистых оболочек, следят за состоянием дренажей, зондов и катетеров. Сюда же относят определение частоты дыхания, измерение пульса, артериального давления и температуры тела пациента. Периодичность этих исследований всякий раз определяется индивидуально, и вся информация регистрируется в формализованной карте наблюдения.

Мониторное наблюдение включает автоматическое слежение за частотой сердечных сокращений и дыхания, артериальным давлением, уровнем периферической сатурации крови по кислороду, температурой тела, биоэлектрической активностью головного мозга. Оно позволяет одновременно получить информацию о жизненно важных системах по многим параметрам.

Лабораторное слежение за больным предполагает систематический контроль гемических показателей (количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), а также определение объёма циркулирующей крови, плазмы, белка, электролитного и кислотно-щелочного состояния крови, показателей свертывающей системы, биохимических критериев (общий белок, мочевина, креатинин, амилаза в сыворотке крови).

Наконец, комбинированное наблюдение сочетает все выше названные виды контроля состояния больного. Оно наиболее полно дает представление о пациенте и является оптимальным.

Уход за больными в тяжёлом и бессознательном состоянии

Организуя уход за больными в ОРИТ, необходимо помнить об исключительной важности гигиенических мероприятий. Тело больного ежедневно обтирают тёплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона, предварительно положив под него клеёнку. Для предупреждения переохлаждения после этой процедуры больного тотчас насухо вытирают. В случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации проводят подмывание и обтирание кожи после каждого её загрязнения. Во избежание дополнительных трудностей ухода за больными без сознания не рекомендуют надевать на них нательное бельё. При смене постельного белья поворачивают больного на бок или перекладывают его на каталку.

При отсутствии противопоказаний утром больного умывают. Особое внимание обращают на обработку полости рта. Для этого левой рукой захватывают марлевой салфеткой язык больного и вытягивают из ротовой полости, а правой рукой проводят туалет. Затем язык и слизистую рта смазывают глицерином. Прежде, чем обработать полость рта, вынимают съёмные зубные протезы, тщательно их моют и хранят в сухом виде. У больных в бессознательном состоянии эти протезы вынимаются сразу же при поступлении в отделение.

Перед промыванием полости рта больному придают полусидячее положение, шею и грудь прикрывают клеёнчатым фартуком, под подбородок подставляют лоток. При тяжелом состоянии сохраняют горизонтальное положение больного с повёрнутой набок головой. Шпателем оттягивают угол рта, и ротовую полость промывают 0,5-1% раствором соды или 0,01-0,05% раствором перманганата калия с помощью шприца или резинового баллона так, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути.

Глаза промывают кипячёной водой или физиологическим раствором с помощью стерильного кусочка ваты. Для этого голову больного запрокидывают назад, со стороны височной области подставляют лоток для стекающей жидкости, которой орошают глаза из баллончика или специального сосуда - ундинки.

Носовые ходы обрабатывают ватным тампоном, смоченным вазелином или ментоловым маслом.

При возникновении рвоты убирают из-под головы подушку и голову поворачивают набок. К углу рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. По окончании рвоты щеки и рот протирают снаружи полотенцем, а внутри - марлевой салфеткой.

При уходе за больными в тяжелом и бессознательном состоянии исключительное значение отводят профилактике пролежней и гипостатической пневмонии. Для этого применяют весь арсенал известных средств и способов предупреждения их развития. Важная роль в этом принадлежит использованию функциональной кровати и проведению лечебной гимнастики.

Тяжелых больных кормят с ложки, используя передвижные надкроватные столики различной конструкции. Жидкую пищу подают с помощью поильника. При бессознательном состоянии проводят искусственное питание посредством воронки и зонда, заведённого в желудок. Часто зонд оставляют на весь период кормления, иногда его извлекают на ночь. С целью искусственного питания прибегают к постановке питательных клизм или осуществляют его парентеральным способом.

Уход за больными в критическом состоянии

Под критическим состоянием понимают крайнюю степень любой патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций [Зильбер А.П., 1995]. Выделяют предагонию, агонию и клиническую смерть. Являясь видом умирания, они характеризуются крайней степенью декомпенсации кровообращения и дыхания. Без немедленного лечения неизбежно наступает биологическая смерть - необратимое состояние, при котором организм становится трупом.

Выведение больных из критического состояния осуществляется путем проведения ряда мероприятий, которые фактически составляют реанимацию (оживление). Она включает искусственную вентиляцию легких, искусственное кровообращение и противоишемическую защиту коры головного мозга.

Искусственное кровообращение проводят в случае прекращения сердечной деятельности независимо от вызвавшей его причины. Для этого выполняют непрямой массаж сердца .

Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается тем, что пострадавшего укладывают на твёрдую поверхность (жесткая кушетка, широкая скамья, носилки с деревянным щитом или пол). Расстёгивают стесняющую тело одежду и становятся слева от реанимируемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь накладывают на тыл первой руки. Обычно интенсивность надавливания поддерживается массой тела того, кто проводит реанимацию. После каждого толчка руки расслабляют, грудная клетка свободно расправляется, а полости сердца заполняются кровью. Таким образом осуществляется искусственная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с частотой сжатия 50-60 раз в 1 минуту.

Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют одновременное сжатие грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещё больше повышается внутригрудное давление, и больший объем крови поступает к головному мозгу.

Известно, что сердце у человека находится в средостении и располагается между грудиной и позвоночником. В том случае, когда пациент находится в состоянии агонии или клинической смерти, теряется мышечный тонус, и грудная клетка становится податливой к механической компрессии. В связи с этим при надавливании на грудину происходит её смещение на 3-5 см в сторону позвоночника. В результате сжатия сердца осуществляется искусственная систола. Кровь поступает в большой и малый круги кровообращения. Во время нажатия на грудину сдавливается нисходящий отдел аорты, и большая часть объема крови устремляется в верхние отделы туловища и к головному мозгу, обеспечивая тем самым кровоток до 70-90% от нормального уровня.

Во время непрямого массажа сердца при чрезмерном давлении на грудную клетку, а также при её неподатливости происходит перелом рёбер с повреждением плевры, печени и других внутренних органов. Поэтому прилагаемые усилия должны быть умеренными и всегда соответствовать поставленным задачам.

Перед выполнением искусственной вентиляции легких обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. При их заполнении жидким содержимым опускают головной конец или поворачивают реанимируемого набок, открывают ему рот, удаляют слизь, рвотные массы и затем протирают ротовую полость. Следующим этапом помощи является запрокидывание головы оживляемого и выведение нижней челюсти кпереди. При этом язык отходит от задней стенки глотки и восстанавливается проходимость дыхательных путей.

Затем, герметично зажав ноздри реанимируемого и наложив на открытый рот марлевую 3-4-слойную салфетку, начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Другим вариантом является дыхание «рот в нос», для этого также проверяют и восстанавливают проходимость дыхательных путей, плотно закрывают рот оживляемого и делают вдох через нос. Ритмичность вдохов составляет 10-12 в минуту, выдох осуществляется пассивно.

В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помощью аппарата. Для этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыхательные пути через рот или нос (интубируют), и к трубке подключают респиратор. С целью профилактики затекания слизи и желудочного содержимого вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и герметизируют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят, чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно раздута. Иначе возникнет нарушение кровообращения в слизистой с последующим развитием пролежня. Для восстановления в этой зоне нормального кровообращения через каждые 2-3 часа выпускают воздух из манжетки.

В тех случаях, когда необходима длительная, более 5-7 дней, вентиляция легких, а также при невозможности выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахеостому - искусственный трахеальный свищ.

Во время искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного аппарата (респиратора) требуется неотступное наблюдение, при котором следят за состоянием больного и контролируют эффективность проводимых мероприятий. В случае быстрого падения давления в системе «аппарат - больной», возникающего чаще всего вследствие разъединения трубок, шлангов, интубационной трубки и трахеостомы, нужно быстро восстановить герметичность воздухоносной системы.

Опасно внезапное повышение давления в этой системе. Как правило, оно связано с накоплением слизи в дыхательных путях, выпячиванием манжетки, возникновением несогласованности работы аппарата и спонтанного дыхания больного. При этом срочно выпускают воздух из манжетки и устраняют причину возникших неприятностей, переходя на ручную вентиляцию.

Уход за действующим респиратором включает систематическое и тщательное протирание аппарата, своевременное заливание дистиллированной воды в увлажнитель, опорожнение влагосборника и слежение за правильным оттоком конденсирующейся влаги из шлангов.

При длительной искусственной вентиляции легких проводят санацию трахеобронхиального дерева . Для этого используют стерильный катетер длиной 40-50 см и диаметром до 5 мм. Его вводят в трахею через трахеостому или эндотрахеальную трубку. В катетер вливают 10-20 мл раствора фурацилина или другого лекарственного средства. Затем к катетеру подсоединяют отсос (электрический или водоструйный) и аспирируют разжиженную мокроту. Для уменьшения разрежения и предотвращения присасывания слизистой к катетеру периодически приоткрывают боковое отверстие на его наконечнике. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушивания трахеобронхиального дерева и выполняют ее в маске или в защищающем лицо плексиглазовом «забрало», предохраняя себя от инфицирования удаляемым содержимым.

Уход за трахеостомой . В реанимационной практике при развитии дыхательной недостаточности вследствие препятствия, расположенного выше голосовых связок, выполняют операцию трахеостомию. Для поддержания зияющего состояния в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку, изготовленную из металла, пластика или резины, и состоящую из наружного и внутреннего изогнутых цилиндров.

Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хорошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При обильном выделении из трахеи слизи каждые 30-40 минут её аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску.

Если слизь очень густая, то её предварительно разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора. Выдержав экспозицию в 3-4 минуты, разжиженную мокроту аспирируют катетером. Перед этим голову больного поворачивают в противоположную сторону от санируемого бронха. Процедура длится в течение 12-15 сек. После санации катетер промывают раствором антисептика и протирают стерильной салфеткой. Манипуляцию повторяют 2-3 раза с интервалом не менее 2-3 минут. По завершении процедуры катетер стерилизуют.

Канюлю или внутреннюю её трубку не реже 1 раза в сутки извлекают из трахеи, чистят и стерилизуют.

При нарушении правил асептики во время ухода за трахеостомой, вследствие технических погрешностей при отсасывании слизи, а также при аспирации рвотных масс развивается гнойный трахеобронхит. О его появлении свидетельствует вязкая гнойная зеленоватая мокрота с гнилостным запахом. Для лечения трахеобронхита назначают антибиотики, но залогом успеха при этом является адекватная санация трахеобронхиального дерева, которую выполняют с учётом описанных ранее принципов. Эффективна эндоскопическая санация трахеи и бронхов.

У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит, и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать её тампоном, смоченным раствором антисептика, отдавая предпочтение перекиси водорода или борной кислоте.

Больной с трахеостомой не говорит, и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карточек с заранее написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхания через рот (нос) надо думать о выпадении канюли из трахеи и восстановить исходное её состояние.

Иногда у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, что свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Ликвидируют эти симптомы путем немедленной замены канюли, забившейся слизью и подсыхающими корочками, на запасную. Для предотвращения высыхания слизистой используют влажные вдвое сложенные марлевые салфетки, которыми прикрывают трахеостому. При ингаляции кислорода его всегда увлажняют с помощью банки Боброва или других приспособлений, заполненных 96° спиртом или водой.

По завершении надобности в трахеостоме трубку извлекают, кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, дефект тканей стягивают лейкопластырем и накладывают стерильную повязку. Больного предупреждают о том, что в первое время при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Вначале она быстро намокает, и её надо часто менять. Как правило, свищ заживает самостоятельно в течение 6-7 дней.

Уход за умирающими больными

Смерть - это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга . Процесс наступления необратимых патологических изменений в организме называют умиранием. Существует несколько типов умирания.

Первую группу составляют больные, умирающие при безуспешной сердечно-лёгочной реанимации с тремя возможными исходами: 1) смерть наступает тотчас после прекращения реанимационных мероприятий; 2) развивается многодневная и многонедельная постреанимационная болезнь, которую относят, в том числе, и к умиранию; 3) возникает стойкое вегетативное состояние с безвозвратной утерей функции коры головного мозга.

Во вторую группу входят больные старческого возраста, у которых происходит постепенное угасание жизненных функций при сохранённом или неадекватном сознании.

Третий тип умирания наблюдается при тяжёлой патологии, которая принципиально излечима, но в силу различных обстоятельств не поддаётся интенсивной терапии (синдром острого повреждения лёгкого, кардиогенный шок, перитонит).

Наконец, в четвертую группу включают умирание при неизлечимой болезни (травма, несовместимая с жизнью, злокачественная опухоль).

Все указанные типы умирания неизбежно заканчиваются смертью, и умирание по своей сути становится диагнозом. Если для выздоравливающего больного требуется интенсивная терапия, медицинские действия, направленные на ликвидацию физических страданий, а также воздействие на психику, то умирающий больной в интенсивном лечении не нуждается.

В связи с этим в последние десятилетия всё большее развитие получает так называемый комфортный поддерживающий уход. Его особенностью является: 1) ограничение инвазивных методов (катетеризация, пункция); 2) сокращение диагностических манипуляций; 3) тщательный гигиенический уход; 4) адекватное обезболивание; 5) адекватное питание; 6) психологический комфорт, который обеспечивается окружением родственников, психотерапевтом, священником или транквилизаторами. Перевод на комфортный поддерживающий уход осуществляют по решению самого больного или законных представителей по рекомендации врача, представляющего полную информацию о характере патологии и прогнозе.

Особую группу составляют больные со стойким вегетативным состоянием. Их характеризует то, что они не страдают, поскольку отсутствует сознание, по той же причине не могут принять решение о прекращении или изменении лечения, никогда не вылечатся. При адекватном уходе такое состояние может длиться годами. Чаще всего больные со стойким вегетативным состоянием погибают от инфекции мочевыводящих путей и лёгочных осложнений.

Должный медицинский уход за больными со стойким вегетативным состоянием включает в себя:

• · адекватное питание и гидратацию, которую обычно осуществляют с помощью желудочного зонда;
• · обеспечение физиологических отправлений естественным путём с помощью катетера, клизмы;
• · гигиенический уход, включающий и обработку полости рта, которая часто является источником инфицирования;
• · проведение физиотерапии, гимнастики и массажа;
• · профилактику и лечение инфекционных, воспалительных и некротических осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, паротит, инфекция мочевыводящих путей).

Юридические аспекты реанимации

В соответствии с Российским законодательством по охране здоровья сердечно-легочная реанимация не показана :

• · если смерть наступила на фоне полного комплекса интенсивной терапии, которая оказалась неэффективной при данной патологии в силу несовершенства медицины;
• · при хроническом заболевании в терминальную стадию его развития (злокачественное новообразование, нарушение мозгового кровообращения, несовместимая с жизнью травма), безнадежность состояния определяется консилиумом врачей и фиксируется в истории болезни;
• · если с момента остановки сердечной деятельности прошло более 25 минут;
• · если больной заранее документально зафиксировал свой отказ от сердечно-легочной реанимации.

Сердечно-легочную реанимацию прекращают :

• · если по ходу мероприятий выяснилось, что они не показаны;
• · если в течение 30 минут не отмечено признаков её эффективности (сужение зрачков, появление самостоятельного дыхания, улучшение цвета кожного покрова);
• · если наблюдается многократная остановка сердца.

Обращение с трупом

После констатации смерти с умершего снимают одежду и ценности. Составляют их опись и сдают старшей медицинской сестре на хранение. В том случае, когда ценности снять не удаётся, об этом делают запись в истории болезни в виде акта.

Тело укладывают на спину, с помощью бинта подвязывают нижнюю челюсть и закрывают веки. На бедре умершего пишут его фамилию, имя и отчество, а также возраст и отделение, в котором он находился. В сопроводительной записке кроме этой информации указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти. Труп накрывают простынёй, оставляют его в отделении на 2 часа до появления трупных пятен (абсолютный признак смерти) и только после этого отправляют в морг.

Тяжёлым испытанием становится беседа с родственниками умершего . Это составляет целое искусство, направленное на бережное отношение к чувствам людей, потерявших ближнего (в первую очередь), и на благополучие самих медицинских работников. Для этого: 1) информируют о смерти во время личного разговора, а не по телефону; 2) проводят беседу в адекватной для ситуации обстановке; 3) беседуют бригадой, но говорить должен наиболее авторитетный; 4) просто объясняют суть несчастья, не «давя» наукой, не обвиняя больного в нарушении режима и т.д.; 5) в нужный момент «авторитетный» выходит, а самый «душевный» продолжает беседу.

Во всех крупных медицинских центрах предусмотрены отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В менее масштабных учреждениях помощь реанимационного характера предоставляют в палатах интенсивной терапии (ПИТ). Цель подразделений – оказать неотложную медицинскую помощь пациентам, состояние которых квалифицируется как тяжелое.

Отделения и специальные палаты располагаются возле хирургического стационара. Режим отделений должен быть идентичным. Запрещено размещение реанимационных блоков на 1 этаже. Соблюдение этого правила необходимо, чтобы исключить скопление посторонних лиц на территории отделения.

Территориальное разделение отделения согласно санитарным нормам

По санитарным нормам отделение делят на 3 части:

1. Лечебная часть, где осуществляют непосредственный уход за больным, находящимся в тяжелом или крайне ;
2. Пограничная зона в ОРИТ. В ее состав входит часть коридора;
3. Служебная территория – это специальные помещения, где располагаются работники отделения.

Рассмотрим, из чего складывается режим каждого подразделения ОРИТ, и в чем состоят обязанности персонала, работающего там.

Зал реанимации имеет специальное оснащение. Там находится особая аппаратура и оборудование для проведения реанимационных действий:

• Вентиляции легких;
• Размещение катетеров в магистральные сосуды;
• Проводят трахеостомию.

В зале экстренной помощи разрешено находиться не более 6 пациентам. Но они должны быть разделены друг от друга особыми легкими перегородками.

Для проведения нужных реанимационных действий в зале находятся следующие приспособления:

• Аппарат для искусственной вентиляции легких;
• Обязательно должны быть мониторы для постоянного контроля над меняющимся состоянием больного;
• Дефибрилляторы;
• Рентгеновский аппарат;
• Наборы хирургического инструментария;
• Лекарственные средства для неотложной помощи и т.д.

После стабилизации состояния больного назначается его перевод в палату интенсивной терапии. Здесь с помощью постоянного наблюдения за больным проводится лечение до полного выздоровления. Расположение кровати пациентов должно позволять персоналу иметь непосредственный доступ к их телу.

В отличие от реанимационного зала в палатах не проводят спасательных мероприятий. Пациенты ночью спят при выключенном свете. Однако через стеклянные проемы в стенах за больными осуществляют постоянный визуальный контроль.

Одной из составляющих территориальных зон отделения является лаборатория, в которой проводят обязательные больных. Также там осуществляют расшифровку полученных результатов в круглосуточном режиме.

Рекомендовано выделение отдельных помещений для проведения экстракорпоральной диагностики, где осуществляется лимфосорбция, гемосорбция. В реанимации предусмотрены помещения для отдыха младшего медицинского персонала, так как их профессиональная деятельность связана с тяжелобольными людьми.

Пациенты отделения реанимации

В отделение реанимации направляют больных, находящихся в критическом для их жизни состоянии. К их числу относятся такие нарушения:

• Патологии кровообращения;
• Расстройства дыхательной системы;
• или ;
• Изменения обмена веществ и кислотно-щелочного баланса;
• После хирургического вмешательства, которое вызвало нарушение функциональных возможностей работы органов и систем;
• Состояние комы;
• После клинической смерти;
• Восстановление после .

Всех лиц, находящихся , с нарушениями важных функций организма разделяют на 4 группы.

Методические особенности наблюдения

Мероприятия реанимационной направленности состоят из 2 частей: лечебно-профилактических действий и наблюдения. Наблюдение в ОРИТ – важная составляющая часть терапии в связи с критичностью состояния больного.

Выделяют 4 методики наблюдения, которые используют в реанимационном отделении.

Специфика режима

Соблюдение режима в ОРИТ обязательно. Любые нарушения вызовут распространение внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Так как в реанимационном отделении находятся пациенты в критическом для жизни состоянии, их организмы очень восприимчивы к инфекционному поражению. К тому же некоторые больные могут стать источником заражения для соседей по палате, так как они во время дыхательного процесса постоянно выделяют в воздушное пространство много бактериальных и вирусных микроорганизмов. Чтобы избежать распространение ВБИ, пациентов, представляющих опасность для соседей, размещают по одному в изоляторах.

К источникам возникновения ВБИ относят таких людей:

• Пациентов с инфицированными ранами;
• Больных с вирусными инфекциями;
• Медицинских работников, которые на одежде или необработанных перчатках могут перенести инфекцию.

Передача инфекции в условиях реанимационного отделения происходит так:

• Через воздух;
• С помощью медицинского инструмента;
• Аппаратуру;
• Перевязочный материал;
• Руки медицинского персонала;
• Мебель и приспособления, находящиеся в реанимационном помещении.

Профилактика ВБИ состоит из таких правил:

1. Строгое соблюдение медицинским персоналом правил антисептической обработки рук и принадлежностей.
2. Перед входом в лечебную зону надевают и меняют халат.
3. Все медицинские приспособления, системы при введении иглы, грелки, пузыри, трубки и все необходимое для ухода за больным должно находиться в простерилизованном состоянии. Применяют только стерильный перевязочный материал.
4. После каждого больного проводят стерилизацию постельного белья и кровати.
5. Вход в ОРИТ строго ограничен. В реанимационное отделение допускаются только медицинские работники, имеющие к нему непосредственное отношение. Посещение пациентов родственниками возможно только в исключительных случаях.
6. В помещениях отделения показано строгое соблюдение санитарного режима: уборка с использованием антисептических средств. Затем воздух обрабатывается бактерицидными лампами.
7. Контроль над состоянием воздуха в помещении, кожей больных и персонала путем взятия проб для исследования. Чтобы снизить уровень микробной наполняемости помещения, производят установку воздухоочистителей.
8. Аппаратные установки проходят стерилизацию в особой камере через сутки.
9. Перед тем как приступить к манипуляциям с пациентом, медицинский персонал моет руки с использованием мыла и щетки. Затем проводят обработку антисептиком.

Специфика работы с «тяжелыми» пациентами

Уход за больными в тяжелом или бессознательном состоянии состоит из соблюдения следующих гигиенических правил:

• Ежедневное обтирание тела теплой водой со спиртом или уксусом;
• Тщательное обтирание;
• Тяжелому больному показана подача мочеприемника;
• После каждого акта мочеиспускания и дефекации – обмывание кожи и ее обтирание;
• Ежедневное умывание в утреннее время. Особое внимание уделяется очистке полости рта;
• Специальным раствором обрабатывают зубы, начиная с крайних углов ротовой полости;
• Язык и полость рта обрабатывают глицерином;
• Съемные протезы удаляются из полости рта пациента в момент поступления его в реанимационное отделение.
• Ротовая полость промывается раствором соды или марганцовки;
• Глаза вытирают стерильной ватой, смоченной в кипяченой воде или физрастворе;
• Ходы в носу смазывают вазелином с помощью ватных тампонов;
• Важный момент при уходе за «тяжелыми» больными – ликвидация и профилактика пролежней.

Кормление осуществляют с ложечки. Больные с угнетенным сознанием питание получают через зонд.

Специфика работы с больными в критическом состоянии

Критическое состояние характеризуется неспособностью организма выполнять свои естественные функциональные возможности. Для спасения жизни больного подключают к аппаратам, которые проводят искусственное замещение работы главных органов и систем организма. Регулярно проводится мониторное наблюдение за его состоянием.

Если зафиксирована полная , проводят массаж сердца, который чередуют с . Если сердечная деятельность не нарушена, то в это время проводят ИВЛ (искусственную вентиляцию легких), контроль сердцебиения, дыхания и ЭЭГ (электроэнцефалограмму). Если пациенту показана длительная стимуляция легочной деятельности, ее проводят через трахеостому.

Во время подключения к аппаратам требуется постоянный контроль повязок и их работы, фиксация соединения. Так можно избежать отсоединения частей аппаратуры.

Реанимационные действия прекращают в таких случаях:

• В ходе реабилитационных действий выяснилось, что они не показаны больному;
• Через полчаса от начала реанимации нет положительной динамики;
• При зафиксированной многократной остановке сердечной деятельности.

Назначение лечебной тактики занимается врач, а уход за пациентами осуществляется младшим медицинским персоналом.

Тема 6. Организация и проведение ухода за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Уход за больными в бессознательном и агональном состоянии.

ОСНОВЫ ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ (ХИРУРГИЯ)

КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА И ФПИГ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ практического занятия ПО ПРЕДМЕТУ:

ТЕМА №6 : Организация и проведение ухода за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Уход за больными в бессознательном и агональном состоянии.

ВРЕМЯ : 1 час.

ПОДГОТОВИЛИ : доц. В. В. Становенко, ст. преп. А. В. Комушенко

Цель занятия : познакомить студентов со структурой реанимационного отделения, особенностями его работы. Показать особенности ухода за хирургическими больными в реанимационно-анестезиологическом отделении. Отработать навыки сердечно-лёгочной реанимации. Освоить правила работы с функциональной кроватью.

К занятию студенты должны знать :

1) Особенности ухода за больными в реанимационно-анестезиологическом отделении.

2) Роль медперсонала в лечении и уходе за больными.

3) Обязанности медсестры и санитарки в РАО.

4) Санэпидрежим реанимационно-анестезиологического отделения.

5) Основное оборудование, находящееся в реанимационном зале.

6) Устройство функциональной кровати.

7) Уход за глазами, носом, полостью рта у больного, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии

8) Особенности послеоперационного периода

9) Принципы сердечно-лёгочной реанимации.

В результате занятия студенты должны уметь :

1) Правильно проводить сердечно-лёгочную реанимацию

2) Осуществлять профилактику пролежней.

3) Ставить уретральный катетер мужчинам и женщинам

4) Осуществлять контроль за витальными показателями и функциями пациентов РАО.

5) Правильно пользоваться функциональной кроватью.

6) Соблюдать технику безопасности в при работе в реанимационном отделении.

Место проведения занятия: учебная комната кафедры, хирургические отделения.

Продолжительность занятия : 1 час (45 минут).

Оснащение занятия:

1.Наглядные пособия:

Таблицы,

Рисунки,

Слайды к теме занятия.

2.Медицинская документация: должностная карта интенсивной терапии пациента РАО, история болезни пациента РАО, наркозная карта.

3.Оборудование и оснащение хирургического отделения: лоток, салфетки, пинцеты, уретральные катетеры, желудочный зонд, утка, судно, поильник.

Отделения анестезиологии и реанимации организуются в составе стационара (больницы, клиники, родильного дома) и являются его структурными подразделениями.

В составе лечебно-профилактического учреждения отделения анестезиологии и реанимации могут быть представлены одним или несколькими подразделениями, с учетом основных задач и особенностей работы.

Для больных и пострадавших, доставляемых в больницу машинами скорой медицинской помощи или другим транспортом, организуются реанимационные отделения, предназначенные для проведения реанимационных мероприятий (в том числе экстренных) при остро возникших терминальных состояниях (травматическом шоке, потере крови, острой дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Эти отделения рекомендуется располагать на 1-м этаже с удобной и короткой внутренней связью с приемным отделением. Должен быть обеспечен кратчайший путь от машины скорой медицинской помощи до отделения реанимации с минимальным количеством поворотов и препятствий.

Общее количество коек в отделениях анестезиологии и реанимации определяется заданием на проектирование и зависит от местоположения больницы в городе, от числа поступающих больных и пострадавших, длительности их пребывания, а также от коечной мощности больницы и профилей палатных отделений. Необходимо учитывать, что 20 - 25 % коек должны являться «резервными», готовыми в любое время принять новых больных.

В составе отделений анестезиологии и реанимации могут размещаться послеоперационные палаты для наблюдения врачами анестезиологами и реаниматологами за состоянием больных в послеоперационном периоде до стабилизации у них функций жизненно важных органов. Количество коек в послеоперационных палатах определяется из расчета 2 койки на 1 операционную. В составе отделения послеоперационные палаты размещаются компактно, отдельным блоком.

Количество коек в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется устанавливать кратным трем, так как один круглосуточный пост медицинских сестер по действующим штатным нормативам и на основе практики организации и функционирования указанных отделений должен обслуживать три койки.

К функциональной кровати, на которой находится больной, должен быть обеспечен подход с трех сторон. Кровати должны легко передвигаться на колесах и иметь тормозные устройства. Необходимо, чтобы ложу кровати можно было придавать нужные для конкретного больного высоту (60 - 90 см) и положение (приподнятая голова, поднятые нижние конечности, согнутые колени и т.д.).

В палатах интенсивной терапии площадь на 1 койку для больных с травмами и ожогами должна быть не менее 18 м2, для послеоперационных больных - не менее 13 м2, для всех остальных больных - не менее 15 м2. (Приложение 2, рис. 2.2). Указанные площади предусмотрены с учетом большой насыщенности каждой палаты диагностической и лечебной аппаратурой, количества медицинского персонала, а также необходимости строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима.

В помещениях отделений анестезиологии и реанимации для предупреждения распространения внутрибольничных инфекций и строгого соблюдения требований асептики должно поддерживаться избыточное давление, за счет устройства шлюзов с подпором воздуха на входах в отделения.

Для инфицированных больных в составе отделений анестезиологии и реанимации должны предусматриваться боксированные палаты и изоляторы.

При входе в отделения следует предусматривать санпропускник для персонала. На входах в отделения, в том числе с лестниц, из лифтов и подъемников следует предусматривать шлюзы с подпором воздуха.

Для бесперебойной работы аппаратов искусственного дыхания и другой жизненно важной аппаратуры необходимо предусматривать аварийную систему электроснабжения.

В палатах интенсивной терапии, реанимационных залах и послеоперационных палатах расчетная температура воздуха должна составлять 22 °С при относительной влажности 55 - 60 %

В палаты интенсивной терапии, реанимационные залы, послеоперационные палаты необходимо предусматривать централизованную подачу кислорода, закиси азота, вакуума и сжатого воздуха.

Состав помещений отделений анестезиологии и реанимации и их количество, определяется заданием на проектирование с учетом типа и мощности лечебного учреждения, его местоположения в городе, профиля палатных отделений и их коечной вместимости, а также объема медицинской помощи, оказываемой больным и пострадавшим в данном отделении.

Работа всего медицинского персонала в отделениях реанимации является трудной и ответственной. Врачи-реаниматологи круглосуточно принимают вновь поступающих больных, проводят экстренные реанимационные мероприятия, осматривают всех больных многократно в течение суток, делают подробные записи в некоторых историях болезни и специальных листах назначений, консультируют больных в других отделениях.

Медицинские сестры, работающие в отделениях реанимации, должны не только вести постоянное наблюдение за состоянием больных, но и выполнять большое число различных назначений – инъекций, капельных вливаний, помогать врачу в проведении многих манипуляций, а в ряде случаев и самим начинать проводить реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца), фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений за больными (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диареи и др.) в специальные карты. Учитывая, что больные в отделениях реанимации находятся в тяжелом состоянии, большое место в организации ухода за ними занимают транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление (нередко парентеральное, зондовое).

Медперсонал в отделениях реанимации должен быть опытным и квалифицированным и иметь соответствующую психологическую подготовку