Прогредиентная шизофрения симптомы. Open Library - открытая библиотека учебной информации
Приступообразно-прогредиентная шизофрения представляет собой комбинацию непрерывного и приступообразного течения или приступообразное течение заболевания с разнообразием остро и подостро развивающихся психотических состояний, различной степенью прогредиентности и соответствующей ей разной выраженностью психического дефекта и изменений личности. Первоначально случаи, относимые сейчас к приступообразно-прогредиентной шизофрении, рассматривались как выражение сочетания вялого непрерывного течения и приступов рекуррентной шизофрении. Однако дальнейшие исследования показали, что диапазон расстройств, отражающих как непрерывный характер болезненного процесса, так и приступов, выходит за рамки таких представлений. Было установлено, что, хотя в ряде случаев заболевание носит исключительно приступообразный характер, степень прогредиентности болезненного процесса при этой форме течения достаточно выражена и колеблется в широких пределах, приводя у одних больных к быстрому нарастанию дефекта от приступа к приступу, а у других — к относительно нерезко выраженным изменениям личности. Эту форму течения шизофрении нередко называют также шубообразной (от нем. schub — сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, «надлом» личности. Однако далеко не каждый приступ в этом смысле может быть квалифицирован как шуб, ибо после некоторых приступов грубых искажений личности не развивается. В зависимости от особенностей клинической картины и степени прогредиентности заболевания приступообразно-прогредиентную шизофрению подразделяют на несколько вариантов. Один из них сходен с юношеской шизофренией со злокачественным течением, другой — с параноидной шизофренией, третий — с вялотекущей; кроме того, выделяется шизоаффективная приступообразно-прогредиентная шизофрения. Приведенное деление подтверждает промежуточность положения приступообразно-прогредиентной шизофрении между непрерывнотекущей и рекуррентной. Злокачественная приступообразно-прогредиентная шизофрения близка по своим клиническим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении и складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов. Как и при юношеской злокачественной шизофрении, заболевание начинается исподволь — с падения энергетического потенциала, проявляющегося снижением успеваемости, бездеятельностью и утратой прежних интересов, а также нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудиментарных деперсонализационных, дисморфобических, кататонических нарушений. Уже в инициальном периоде болезни появляются аффективные расстройства, отличающиеся атипией и «тусклостью» аффекта. Речь идет обычно о гипоманиакальных и субдепрессивных состояниях. В этот период выявляются психопатоподобные расстройства. По мере развития болезни гипоманиакальные состояния все больше теряют присущие гипоманиям черты: веселость сменяется эйфорией с дурашливостью, отсутствует стремление к деятельности, появляются расторможенность влечений, немотивированное чувство неприязни к близким, отдельные идеи отношения. В субдепрессиях обращают на себя внимание вялость, чувство отвращения к любому виду деятельности, раздражительность, грубость, склонность к злоупотреблению алкоголем, импульсивные суицидальные попытки. Как в состоянии гипомании, так и субдепрессии у больных эпизодически возникают рудиментарные кататонические расстройства в виде стереотипии, гримасничания, застывания в однообразных позах. Нередко аффективные расстройства приобретают характер континуальных с непрерывной сменой гипоманиакальных и субдепрессивных состояний. Манифестация заболевания возникает обычно в возрасте 12—14 лет, через 2—2,5 года после начала описанного инициального периода, т. е. на его фоне. Манифестные психозы часто напоминают психозы, развивающиеся при непрерывнотекущей юношеской шизофрении. В этом случае они характеризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики: атипичные аффективные расстройства сочетаются с отрывочными бредовыми идеями отношения, преследования, галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, признаками психического автоматизма, кататоническими проявлениями в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью или дурашливостью. Возможно развитие и кататонических психозов с заторможенностью, переходящей в стойкий субступор с рудиментарными идеями отношения, отдельными галлюцинациями, псевдо галлюцинациями. После манифестного, т. е. первого приступа заболевания обнаруживаются выраженные признаки шизофренических изменений личности. Ремиссии отличаются непродолжительностью, нестойкостью и наличием рудиментарной симптоматики бредового и кататонического регистров. После 2—3 приступов заболевания выявляются социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. В отличие от юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении больные при этой форме заболевания могут быть адаптированы к несложным видам трудовой деятельности. У них отмечается сознание собственной измененности. Характерна также избирательная привязанность к близким. Иногда приходится наблюдать достаточно стойкие и продолжительные ремиссии с различной степенью изменений личности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к параноидной, отличается достаточно выраженным полиморфизмом приступов. Клинические проявления заболевания различны. В одних случаях речь идет о развитии на фоне непрерывного течения с паранойяльными расстройствами или интерпретативным бредом приступов с преобладанием в их картине бредовых и галлюцинаторных расстройств, в других — заболевание проявляется исключительно в виде приступов (при этом возможны и острые состояния с паранойяльным или интерпретативным бредом). Началу болезни, т. е. возникновению первого приступа болезни, могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после стертых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности в виде сглаживания присущих больному особенностей характера или, напротив, появления несвойственных характерологических черт. Отмечаются падение психической активности, сужение круга интересов, нивелирование эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипоманий и субдепрессий с преобладанием в картине психопатоподобных проявлений, за которыми не всегда можно распознать аффективные нарушения. Непосредственно манифестному приступу болезни предшествует развитие паранойяльных расстройств или интерпретативного бреда с различной степенью систематизации и, как правило, с нерезко выраженными изменениями личности. Приступы в картине описываемого варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении характеризуются остро развивающимися интерпретативным (паранойяльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренией. Острые приступы с интерпретативным бредом характеризуются постепенным или достаточно острым развитием более или менее систематизированного бреда, возникающего на фоне беспричинной внутренней напряженности, неопределенной тревоги, беспокойства, бредового настроения. Формирующийся моно- или политематический бред имеет впоследствии тенденцию к расширению и развитию эпизодов чувственного бреда в виде явлений инсценировки. Возникновению чувственного бреда обычно предшествует появление тревоги, страха; разрешение острого состояния сопровождается развитием сниженного фона настроения с неполной критикой не только периода чувственного бреда, но и бреда интерпретативного. Приступы острого галлюциноза развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Вначале возникают оклики: больной слышит сказанные в его адрес бранные слова. Далее развертывается галлюциноз с комментирующим и императивным содержанием, иногда трансформирующимся в псевдогаллюциноз. Галлюциноз может развиться на высоте приступа и с явлениями острого параноида: состояние отличается значительной калейдоскопичностью, изменчивостью, на первый план в картине синдрома выступают то чувственный бред, то галлюцинаторные расстройства. Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского—Клерамбо развиваются обычно на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма — отдельных идеаторных расстройств до тотального синдрома овладения или псевдогаллюцинаторные расстройства с возможностью развития в дальнейшем псевдогаллюцинаторного бреда. Нередко явления психического автоматизма тесно переплетаются с интерпретативным бредом. Иногда развитие психических автоматизмов в картине интерпретативного бреда сопровождается изменением фабулы последнего. Приступ с картиной острой парафрении характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении. Возникновение приступов различной психопатологической структуры, их видоизменение происходят в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, характерными для параноидной шизофрении, т. е. вслед за приступом с интерпретативным бредом развивается приступ с галлюцинозом или синдромом Кандинского—Клерамбо и далее приступ с картиной острой парафрении. Качество ремиссий после указанных приступов различно. Оно определяется выраженностью изменений личности и наличием остаточных психотических расстройств. Характер изменений личности варьирует от нерезко выраженных до значительных с падением психической активности и социальной дезадаптацией. В периоды ремиссий нередко бывают рудиментарные психопатологические расстройства бредового и галлюцинаторного регистра и часто отсутствует полная критика к перенесенному психозу. К сожалению, нет определенных данных о прогностической значимости приступов различной психопатологической структуры. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к вялотекущей , представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения, отражающие непрерывный характер процесса, характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. Манифестному приступу могут предшествовать циклотимоподобные колебания, нередко континуального характера, являющиеся как бы прообразом развивающихся впоследствии развернутых аффективных приступов. Приступы, возникающие на этом фоне, как правило, аффективные — чаще депрессии и реже мании. При значительной выраженности аффективных нарушений в период приступа расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, не занимают основного места в состоянии больного, а в случаях развития приступов с нерезко выраженными аффективными нарушениями интенсивность таких расстройств более выражена: наблюдается «охваченность» больных навязчивостями, сенестоипохондрическими и другими переживаниями. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия-мания, мания-депрессия). Наряду со случаями, когда приступы приобретают характер клише, при этом варианте течения шизофрении возможно усложнение их структуры с развитием чувственного бреда. После перенесенных одного или нескольких приступов картина заболевания стабилизируется и складывается из остаточной неврозоподобной симптоматики и изменений личности, что дает основание квалифицировать этот этап болезни как резидуальную шизофрению. Представленное разделение приступообразно-прогредиентной шизофрении не является абсолютным. Это касается в первую очередь взаимосвязи между расстройствами, отражающими непрерывный характер процесса, и возникающими на их фоне приступами. Известно, что на фоне дефицитарной симптоматики, напоминающей «симплекс-синдром», могут развиваться не только сходные с психозами, наблюдаемыми при юношеской непрерывнотекущей злокачественной шизофрении, приступы, но и аффективные, и аффективно-бредовые. То же самое можно наблюдать и в случаях, когда расстройства представляют собой интерпретативный или паранойяльный бред. На фоне неврозоподобной симптоматики развиваются приступы, клиническая картина которых характеризуется галлюцинозом или острой парафренией. Иными словами, описанный тропизм определенных видов приступов к различным вариантам непрерывного течения не является обязательным. Анализ различных по своей психопатологической картине приступов показывает, что они имеют и существенные общие особенности. В первую очередь речь идет о неоднородности структуры приступов, что касается, в частности, диссоциации между острой картиной чувственного бреда и внешне упорядоченным поведением больного, а также своего рода несоответствия расстройств друг другу. Имеется в виду, что экспансивная парафрения с приподнятым фоном настроения может сочетаться у больного с ипохондрическим бредом или мучительными сенестопатиями. Обращает на себя внимание и отсутствие критического отношения к пережитому приступу, несмотря на достаточную сохранность больного — отсутствие выраженных изменений личности, редукции энергетического потенциала. Следует также отметить прогностическую значимость различных видов приступов. К сожалению, еще нет критериев, которые со значительной степенью вероятности позволили бы на основании психопатологической структуры приступа высказывать прогностические соображения, и тем не менее характер приступов, наблюдаемых при приступообразно-прогредиентной шизофрении, позволяет обобщить соответствующие клинические наблюдения. Перенесенный больным манифестный приступ онейроидной кататонии далеко не во всех случаях свидетельствует о рекуррентном течении шизофрении. Нередко после такого приступа прогностически, на первый взгляд, достаточно благоприятного, могут развиваться несвойственные рекуррентному течению выраженные изменения личности, что дает право обозначить соответствующий приступ как шуб, т. е. сдвиг в психическом состоянии больного. Вместе с этим и при приступообразно-прогредиентном течении развитие приступа онейроидной кататонии может не влиять на дальнейшее течение заболевания, что исключает квалификацию этого состояния как шуба. В ряде случаев наблюдавшиеся в начале болезни расстройства, напоминающие картину «симплекс-синдрома» или вялого течения после одного из перенесенных приступов, могут трансформироваться в состояние с интерпретативным или паранойяльным бредом. И, наоборот, изменения характера расстройств, характеризующих непрерывное течение заболевания, не всегда сопровождаются изменением характера приступов. Таким образом, клинические проявления приступообразно-прогредиентной шизофрении крайне разнообразны. Наряду со случаями, которые несомненно сближаются с вариантами непрерывнотекущей и рекуррентной шизофрении, когда наблюдается «тропизм» приступов определенной психопатологической структуры к различным типам непрерывного течения, существует большое число наблюдений, где эта взаимосвязь отсутствует. Возникает вопрос: какие же случаи приступообразно-прогредиентной шизофрении являются для нее наиболее характерными — близкие к непрерывной и рекуррентной шизофрении или те, при которых определенные закономерности в развитии болезни отсутствуют и логическую последовательность в возникновении приступов уловить невозможно. С определенностью можно говорить о том, что речь идет о континууме, где на одном полюсе находятся случаи, подчиняющиеся определенным закономерностям развития болезни, а на другом — случаи, в которых подобная закономерность отсутствует; пространство между ними занимают клинические наблюдения, тяготеющие к различным полюсам. Вопросы о прогностической значимости приступов и особенностей течения приступообразно-прогредиентной шизофрении в целом наиболее отчетливо встают в случаях течения болезни с так называемыми фебрильными приступами, или фебрильной шизофрении (см. раздел « Особые формы шизофрении»).
Данная форма течения в детском и пубертатйом возрасте изучена недостаточно. М. И. Моисеевой (1969) было установ- лено, что шизофрения с бредовыми проявлениями в детском и подростковом возрасте, как и у взрослых, может иметь непре- рывно-прогредиентное течение.
Начало заболевания постепенное, выражается в усилении эмоциональных расстройств ■(эмоциональная холодность, ослабление контактов и интересов) , психической ригидности. В дошкольном и млад- шем"школьном возрасте преобладают идеи отношения,"которые выражаются в стойкой подозрительности и недоверчивости, «бредовой настроенности», не приобретающей, однако, законченного словесного оформления. Больные утверждают, что дети к ним плохо относятся, «ходят гурьбой, сговариваются, чтобы побить», «ни с кем дружить нельзя, возьмут тетради, книги», и т. п. Нередко уже в дошкольном возрасте возникает «бредовая настроенность» в отношении родителей, к которым ребенок проявляет враждебность, недоверие. Постепенно обнаруживается тенденция к расширению бреда, вовлечение в сферу бредовых построений новых лиц. В последующем возникают отдельные слуховые галлюцинации, эпизодические рудиментарные психические автоматизмы, еще позже - рудиментарные слуховые псевдогаллюцинации.
В детском возрасте, так же как и у взрослых, можно выделить два варианта параноидной шизофрении - с преоб* ладанием.бредовых или галлюцинаторных расстройств. При бредовом варианте на начальном этапе отмечаются бредоподобные фантазии паранойяльного характера в виде особых игр и интересов познавательного характера. При галлюцинаторном варианте начальный этап определяется чрезмерным образным фантазированием с псёвдогаллюцинаторным компонентом. В случаях бредового варианта заболевание может начаться в раннем возрасте (в 2-4 года) и медленно прогрессировать. Дети нередко обнаруживают преждевременное интеллектуальное развитие - к 2 годам имеют большой запас слов, в 3-4 года иногда умеют читать. Рано обнаруживаются устойчивые односторонние интересы сверхценного характера. Вначале это проявляется в стремлении задавать особые («пытливые», «философские») вопросы, в стереотипных играх со схематизацией предметов игры (подбор чайников, обуви и т. п.), в склонности к необычному коллекционированию (мыло, флаконы, замкй).
«Пытливые», «философские» вопросы не случайны по.содержанию, они имеют познавательный характер, связаны с определенной идеей. От «стадии вопросов» здорового ребен-* ка они отличаются не свойственным данному возрасту чрезмерным интересом к абстрактному и, что самое главное, тесной связью с устойчивыми однообразными представлениями. По данным К. А. Новлянской (1937), у больных шизофренией детей надолго задерживается период «пытливых вопросов», которые с возрастом принимают характер сверхценных идей. Ранним проявлением заболевания является патология игровой деятельности С 2-3 лет отмечается стереотипия в играх. Например, ребенок постоянно играет с проводами, вилками, розетками, не обращая внимания на игрушки. В конце дошкольного и в младшем школьном возрасте, сохраняя повы* шенный интерес к электрооборудованию, он начинает перерисовывать электрические схемы, рассматривает учебники физики и электротехники. Одержимость такими односторонними интересами типична для паранойяльных состояний.
В школьном возрасте односторонние интересы все больше напоминают паранойяльные состояния у взрослых: отмечаются стремление логически разрабатывать изолированную идею, склонность к детализации в мышлении. В младшем школьном возрасте возникают элементы бредоподобной деперсонализации, перевоплощение больных в образы своих увлечений. Дети воображают себя «часовым механизмом», «троллейбусом» и ведут себя соответственно своим переживаниям. Критика к своему поведению нарушена. При обострении болезни возникают отрывочные идеи преследования, отравления, а в ряде случаев - идеи величия. При усилении прогредиент- ности болезни развиваются более очерченные бредовые идеи
преследования и воздействия. Так же, как бредовом варианте параноидной шизофрении у взрослых, расстройства восприятия наблюдаются редко. У некоторых больных возникают рудиментарные слуховые галлюцинации.
При галлюцинаторном (или галлюцинаторно-бредовом) варианте параноидной шизофрении с самого начала преобладает нарушение чувственного познания, ведущее место в клинической картине занимает чрезмерное образное фантазирование. По мере нарастания психических автоматизмов фантазии приобретают все более выраженную непроизвольность, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сновидные переживания. Завершается дннпмнка развития психических автоматизмов появлением бред:! овладения, деперсойализа-> ции, т. е. формированием синдром;) Кандинского-Клерамбо. Патологические -фантазии н психические автоматизмы носят -образный характер (зрительные: псевдогаллюцинации, сновидные переживания, образный бред). Начало заболевания чаще относится к иреддошкольному возрасту. Чрезмерное образное фантазирование очень рано начинает сопровождаться визуализацией представлений, псевдогаллюцинациями С ощущением воздействия. Характерна определенная последовательность возникновения указанных феноменов у одного и того же больного. Так, в начале болезни ведущими в клинической картине являются чрезмерные образные фантазии с визуализацией представлений, в дальнейшем, особенно при обострении болезни в период второго возрастного криза (6-7 лет), возникают сновидные переживания, зрительные псевдогаллюцинации, насильственное мышление и, наконец, в школьном возрасте - бредовые расстройства (часто одновременно с псевдогаллюцинациями, которые несут в себе переживание воздействия). Со временем бредовые идеи расширяются, возникают бред отношения, преследования, бредовая деперсонализация («в голове живут два человека» - ребенок видит их). У других больных на более поздней стадии болезни возникают рудиментарные парафренные расстройства. При этом фантастические высказывания приобретают характер величия («я стану богом, царем» и т. п.). Эти идеи становятся стойкими, критика исчезает, поведение начинает соответствовать болезненным переживаниям. Так же, как и на начальном этапе, в период развития образного фантазирования, и в дальнейшем, в период развития бредовых переживаний, бредовой деперсонализации и парафренных расстройств все указанные расстройства имеют не столько идеа- торный характер, сколько характер образных представлений. "С появлением бредовых идей процесс становится более про- гредиентным.
Непрерывно-прогредиентная, параноидная шизофрения у подростков имеет свои воз-
растные клинические особенности. Идеи отношения обычно- сочетаются с дисморфофобическими бредовыми идеями, идеями преследования, влияния. В ряде случаев можно отметить тенденцию к систематизации бреда: больные пытаются логически обосновать бредовые идеи. Для пубертатного возраста характерн9 формирование своеобразного бредового мировоззрения антагонизма, враждебности к людям вообще: «людям верить нельзя, добра не жди», «ребята подведут» и т. п. Нередко возникает антипатия к близким людям, особенно к матери. Подростки становятся злобными, агрессивными по отношению к родителям, нередко пытаются покинуть родительский дом. Другие, с возникновением бредовых идей становятся более замкнутыми, полностью отходят от детского- коллектива, избегают людей, не выходят на улицу, завешивают окна. С течением болезни возникают бредовые идеи отравления, воздействия. В тесной связи с бредом воздействия стоят явления идеаторного, моторного и чувственного автоматизмов. Больные говорят о том, что мысли идут помимо их воли, они ощущают их наплыв, начинают мысленно «отвечать» своим мыслям, жалуются, что все их действия, движения перестают зависеть от них, что теперь они «как автомат»*, их «языком, губами говорит кто-то другой».
Наиболее частой фабулой бреда у подростков является идея физического уродства (дисморфофобия). При нспрерыв- но-прогредиентном течении дисморфофобия становится неотъемлемой частью бредовой ипохондрической системы (П. В, Морозов, 1977). Содержание переживаний больных часто бывает вычурным и нелепым. Больные убеждены в том, что у них слишком толстые икры, они не удерживают кишечных газов. Подростки ищут причины своих дефектов, активно 1 стремятся их устранить, добиваясь операций, иногда «оперируют» себя сами,- Часто они испытывают различные тягостные ощущения в тех частях тела, которые считают уродливыми. На более поздних этапах болезни, спустя 10-15 лет, обычно развивается систематизированный ипохондрический бред с убежденностью в наличии тяжелого соматического заболевания, одержимостью и логической разработкой бредовой системы. Возникает параноидное или галлюцинаторнопараноидное состояние с синдромом Кандинского-Клерамб» и доминированием ипохондрических идей.
В целом непрерывно-прогредиентная параноидная шизофрения в детском и подростковом возрасте характеризуется отсутствием тенденции к спонтанным ремиссиям, постепенным расширением бредовых и галлюцинаторных расстройств, присоединением психических автоматизмов, а также нарастанием негативных проявлений - эмоциональной холодности, психичсской ригидности, падения продуктивности, утраты прежних интересов.
Злокачественно текущая шизофрения у детей и подростков, манифестирует, как правило, либо в период первого возрастного криза (2-4 года), либо в пубертатном возрасте. К числу клинических закономерностей злокачественной шизофрении относятся: 1) начало болезни с негативных симптомов;
2) прогрессирующее течение; 3) полиморфизм продуктивной симптоматики при ее аморфности; 4) высокая резистентность к терапии; 5) тенденция к формированию тяжелых конечных состояний (Р. А. Наджаров, 1905; М. Я. Цуцульковская, 1968; Ю. И. Полищук, 1965; Т. А. Дружпшша, 1970).
У детей раннего в о л р с т а.злокачественную шизофрению впервые описала "Г. II. Симеон (1948), в дальнейшем ее изучали Л. Я. Жсалова (19(57), И. Л. Козлова (1967, 1976) и др. Сравнительное научение злокачественной юношеской шизофрении и злокачественной шизофрении у детей раннего возраста выявляет общие закономерности, отмеченные выше. Случаи злокачественной шизофрении у детей раннего возраста составляют примерно У4 числа больных шизофренией этого возраста. Инициальный период короткий (от 1 года до 17г лет), характеризуется преобладанием негативных симптомов в виде быстрого угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. Нередко 1 у этих детей еще до манифестации болезни, с конца первого или в начале второго года жизни отмечаются изменения поведения - слабый интерес к играм, пассивная реакция на ласку, отсутствие стремления к общению. Психическое развитие- от 1 года до 17г лет может проходить относительно своевременно. Дети вовремя начинают ходить, первые слова у них появляются иногда до 1 года, а к двум годам они имеют большой пассивный запас слов. Заболевание начинается часто уже в возрасте около 2 лет (раньше, чем при вялотекущей шизофрении). Дети, им^я большой запас слов, либо вовсе перестают ими пользоваться, либо" произносят своеобразно построенные фразы, состоящие из 2-3 слов и имеющие безличную форму («дать пить», «идти гулять» и т. п.). Исчезают привязанности, дети слабо реагируют на уход и приход матери, становятся неласковыми. Обращают на себя внимание выраженная пассивность, вялость, отсутствие стремления к играм со сверстниками, интереса к игрушкам. Рано появляется склонность к однообразным играм, носящим характер" моторных стереотипий (продевание веревочки в машину, размахивание одной и той же игрушкой, постукивание по коробочке, игрушке и т. п.).
Несмотря на выраженность негативных симптомов (эмоциональных изменений, аутизма, пассивности), а также замедления темпа психического развития, последнее веб же про-
должается. Дети медленно приобретают новые слова, у них начинает, формироваться фразовая речь. При слабой заинтересованности в окружающем ребенок может проявлять некоторую эмоциональную ранимость* давать болезненную реакцию на помещение его в ясли, на перемену обстановки. В возрасте 242-3 лет происходит усиление прогредиентности заболевания: резко нарушается контакт с окружающими,
ребенок перестает отвечать на вопросы, реагировать па разлуку с родителями, излюбленные ранее игры становятся более однообразными и бедными по содержанию. Постепенно появляются рудиментарные продуктивные расстройства: эпизоды страхов и, возможно, зрительных галлюцинаций (ребенок, показывая в угол, спрашивает в страхе: «А кто там?»). Быстро возникают кататонические и гебефренные проявления.
В зависимости от преобладания тех или других могут быть выделены два варианта злокачественной шизофрении у детей раннего возраста: 1) вариант с преобладанием кататонических расстройств; 2) вариайт, при котором на первый план выступают гебефренные проявления. Значительно чаще встречается первый вариант. В этом случае исподволь появляются мутизм, эхолалии, вербигерация, двигательная заторможенность, кратковременные застывания, манерность, вычурность движений, беспокойство, импульсивность, бесцельный бег по кругу («манежный бег»), однообразные прыжки, стереотипные движения, неадекватный смех. Симптомы двигательного возбуждения преобладают над ступорозными явлениями. В отделении поведение этих детей крайне однообразно. Они всегда в стороне от детского коллектива, не стремятся к кон- " такту с персоналом, не отвечают на ласку. Их внимание привлекается лишь на короткое время. Дети не обнаруживают навыков опрятности, кормятся с рук. Речь относительно сохранная, вне связи с ситуацией ребенок спонтанно может повторять отдельные фразы. В своеобразных играх часто выявляется способность к сложным и тонким действиям. В отличие от умственно отсталых детей и больных с органической деменцией у них выявляется способность к сложным поступкам, своеобразное стремление к систематизации предметов по форме, цвету и т. п.
При втором варианте (с преобладанием гебефренных расстройств) на первом этапе болезни чаще выявляются психопатоподобные нарушения с гебефренными чертами, а в период развитого заболевания - более выраженные гебефрснические симптомы. Психопатоподобные расстройства уже на начальном этапе сопровождаются свойственными шизофрении изменениями - пассивностью, снижением побуждений, склонностью к стереотипиям, выраженным негативизмом, противодействием любому внешнему влиянию, неадекватными поступками, обилием неологизмов, своеобразным стремлением
искажать слова. По мере развития болезни все более выраженными становятся явления гебефренного возбуждения в виде двигательного беспокойства с эйфорией, дурашливостью, стремлением занимать необычные позы, выраженной манерностью. Ребенок вдруг встает на голову, широко расставляет ноги и т. п. Характерны импульсивные поступки: бесцельный бег, прыжки, агрессия. С течением времени усиливаются возбуждение, разорванностью речи, дурашлдвость, стремление к неологизмам и рифмованию.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения сочетает в себе признаки непрерывно-прогредиентного процесса с очерченными приступами, во многом напоминающими те, что встречаются при рекуррентной (периодической) шизофрении, относящейся к приступообразным формам.
Приступы болезни отличаются от обострений непрерывно-текущей шизофрении тем, что в их структуре появляются новые расстройства, иной регистр симптомов, а не обострение имевшихся ранее нарушений.
Прогредиентность при шубообразной шизофрении может быть различной. Так, на фоне инициального периода болезни, который по своим клиническим проявлениям мало чем отличается от такового при вялотекущей шизофрении (неврозоподобные, паранойяльные нарушения и др.), спустя 3—6 лет появляются аффективные приступы — от циклотимических колебаний до длительных (до 2 лет) депрессивных или маниакальных состояний.
Последующие приступы отличаются большей «эндогенизацией» и сопровождаются тоской, моторной заторможенностью, идеями виновности.
Наряду с углублением депрессии появляются идеи отношения, вербальные иллюзии. В структуре маниакальных состояний ведущим оказывается экспансивный бред (изобретательства, реформаторства, величия). Такие приступы нередко бывают затяжными (до 3 лет), что не характерно для периодической (рекуррентной) шизофрении.
От приступа к приступу негативная симптоматика усугубляется (аутизм, эмоциональное снижение), но грубого дефекта не возникает. Более прогредиентное течение наблюдается там, где на фоне паранойяльных расстройств инициального периода (бредовые идеи отношения, ревности, изобретательства, сутяжный и любовный бред) возникают аффективно-бредовые приступы. В этих случаях приступу предшествуют аутохтонные аффективные расстройства. У больных бывают депрессия с ипохондрией или бредом преследования, острый паранойяльный синдром с тревогой, бредом отравления, преследования, истинный галлюциноз, остро развивающийся синдром Кандинского—Клерамбо.
В межприступных промежутках могут оставаться в редуцированном виде продуктивные расстройства (бред, галлюцинации), нарастают изменения личности, на отдаленных этапах течение болезни приближается к непрерывному.
При наиболее злокачественном течении шубообразной шизофрении, приближающемся к юношеской непрерывнотекущей (начинающейся в возрасте 11 —12 лет), инициальные проявления болезни складываются из падения психической активности, бездеятельности, отчуждения, отдельных кататонических явлений, атипичных аффективных расстройств и психопатоподобного поведения с оппозицией к окружающим, вспышками раздражительности, садистскими актами, алкогольными эксцессами. На этом фоне может возникнуть дурашливое возбуждение, а иногда бывают депрессивные расстройства с импульсивной агрессией.
Приступы начинаются с дурашливости, назойливости, стереотипных действий, двигательного возбуждения. Манифестные проявления состоят из аффективных, бредовых, кататонических нарушений. Кататоническое возбуждение обусловливает нецеленаправленные, хаотичные, вычурные движения, нередко импульсивные. Часто отмечается стереотипия движения и речи. При речевом возбуждении, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, не имеющие между собой никакой связи; понять речь такого больного невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия, эхопраксия). Возбуждение может быть очень кратковременным (несколько минут) или затягиваться на многие дни и недели; око может смениться двигательной заторможенностью от некоторой замедленности и скованности движений до полной обездвиженности с различными формами ступорозных состояний.
При кататоническом ступоре больные неподвижны. Положение в постели может быть различным: они то принимают эмбриональную позу, то лежат с разогнутыми конечностями. Изменить их положение обычно не удается. У больных отмечается мутизм, иногда возникает явление, известное под названием каталепсии, или восковидной гибкости, когда поднятая рука или нога надолго застывает в приданном положении.
Подобные больные в постели могут подолгу держать голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). При прикосновении к губам больной иногда складывает их в трубочку и вытягивает вперед (симптом «хоботка»).
Выраженность двигательной заторможенности в течение суток может меняться. Она меньше ночью, а также после сна. Дополнительные сильные и резкие раздражения, как правило, углубляют заторможенность больных, но изредка могут вывести их из ступора. В спокойной обстановке, при обращении тихим голосом иногда удается получить адекватный ответ.
Одним из ярких признаков этого синдрома является негативизм, когда больные не выполняют тех действий, которые им предлагают, или совершают противоположные. Негативизм часто становится причиной отказа от пищи.
Данная форма течения сочетает признаки непрерывнотекущей и приступообразной шизофрении. Степень прогредиентности ее различна: легкая степень наблюдается при сочетании вяло текущего процесса с рудиментарными аффективно-бредовыми приступами; средняя степень прогредиентности - при сочетании непрерывно-прогредиентного течения с выраженными аффективно-бредовыми приступами и, наконец, злокачественное течение - в случаях, когда приступы характеризуются полиморфным образным бредом и кататоническими расстройствами. Клиническая картина приступообразно-прогредиент- ной шизофрении отличается значительными возрастными особенностями.
У детей младшего возраста, по данным И. О. Калугиной (1970), степень прогредиентности связана с особенностями дизонтогенеза. При относительно благоприятном течении болезни наблюдается дизонтогенез по типу «искаженного развития», при усилении прогредиентности - в виде «задержанного развития», а при злокачественном процессе дизонтогенез выступает в форме олигофреноподобпого состояния. При относительно благоприятном течении болезни и манифестации приступа в период первого возрастного криза (3-4 года) клиническая картина первого приступа характеризуется нев-
|юзоподобными проявлениями (страхи, навязчивые движения и действия), психопатоподобными состояниями и стертыми аффективными расстройствами в виде либо адинамической депрессии (вялость, заторможенность, затрудненное засыпа" ние, снижение аппетита), либо атипичного гипоманиакального состояния с двигательной расторможенностью, речевым возбуждением, повышением влечений, агрессивностью. У детей -дошкольного возраста иногда возникают бредоподобные фантазии устрашающего сказочного содержания, гипнагогические галлюцинации. В структуру ремиссии входят остаточные неврозоподобные симптомы. Повторные приступы развиваются постепенно в возрасте 9-10 лет, реже в более младшем возрасте (5-7 лет) и имеют более сложную психопатологическую картину - к более выраженным и более длительным аффективным расстройствам присоединяются бредовые переживания.
У детей младшего возраста с большей степенью прогре- диентности приступы болезни более очерчены и носят характер аффективно-бредовых состояний с депрессивным аффектом, генерализованными страхами, подозрительностью и бредовой настроенностью. Повторные приступы, возникающие в период второго возрастного криза (7-8 лет), отличаются более выраженными аффективными и бредовыми расстройствами. У одних больных преобладают депрессивные состояния с рудиментарными чувственными бредовыми идеями отношения, преследования, значения, а также слуховыми и обонятельными галлюцинациями. У других отмечается гипоманиа- кальный аффект с бредоподобными фантазиями, расторможением влечений, агрессивностью (агрессивно-садистические фантазии, фантазии типа оговоров и самооговоров). Бредовые фантазии в виде «ретроградной мифомании», симптомов воспоминания забытого, ложного узнавания (рудиментарный бред воображения) сочетаются с элементами идей отношения и преследования. Изменения личности при более прогредиент- ном течении процесса проявляются преимущественно в эмоциональном дефекте. Ремиссии обычно неполные, остаются страхи, рудиментарные идеи отношения, преследования.
Нередки случаи злокачественного течения приступообраз» но-прогредиентной шизофрении, начавшейся в младшем детском возрасте. Приступы с преобладанием кататонических расстройств могут возникать очень рано - в период первого возрастного криза и приводить к грубому олигофреноподобному дефекту. От непрерывной злокачественной шизофрении этот вариант отличается наличием приступов с полиморфной клинической картиной, в которой, наряду с кататоническими расстройствами, наблюдаются аффективные и бредовые про- явления. Состояние ребенка меняется начиная с 2-27г лет: он становится плаксивым, капризным, отказывается от еды, плохо спит. Возникает боязнь всего нового, темноты, одиночества, а иногда знакомых предметов и обстановки. На короткое время страхи иногда исчезают, а затем возникают вновь. В течение 5-6 мес меняется поведение ребенка, он перестает общаться с детьми, теряет интерес к окружающему, игра его становится более однообразной; нарастает тревожнобоязливое состояние, вновь появляются страхи, возникают зрительные галлюцинации. У отдельных детей отмечаются аффективные расстройства; дети становятся серьезными, печальными, плачут. Страхи усиливаются ночью. У некоторых больных можно говорить о бредовой настроенности. При попытке вступить с ними в контакт они становятся более беспокойными, пытаются оттолкнуть от себя. На высоте приступа выражены кататонические расстройства: ребенок малоподвижен, на короткое время застывает, обездвиженность сменяется возбуждением - дети внезапно вскакивают, кружатся, смеются. Часто наблюдаются типичные расстройства речи: больные мало ею пользуются, не отвечают на вопросы, неразборчивым шепотом говорят сами с собой, речь нередко бессвязна, монотонна, много эхолалий, стереотипных фраз. По данным И. О. Калугиной (1970), подобные приступы продолжаются до 2-3 лет. Ремиссии характеризуются выраженными изменениями личности с падением активности, эмоциональным оскудением, снижением интеллекта, а также остаточными психотическими расстройствами (кататонические симптомы, аффективные колебания). Повторные приступы у этих больных могут возникать в возрасте 5-7 лет. Они отличаются нарастающей тяжестью с преобладанием кататонических расстройств.
Приступообразно-прогредиентиая шизофрения у подростков также имеет различия в зависимости от степени прогредиентности процесса (М. И. Моисеева, 1969; Н. Е. Полякова, 1975). Нередко психотические приступы развиваются на фоне предшествующего «вялого» течения с неврозоподобными, психопатоподобными проявлениями и аутистическим фантазированием. В этих случаях психотические приступы иногда имеют стертый, невыраженный аффективно-бредовый характер. Бредовые расстройства рудиментарны, выступая в виде бредовой настроенности в сочетании с субдепреесив- ным аффектом, отмечаются рудименты бреда значения (больные «замечают» угрожающие жесты, враждебные взгляды окружающих). Иногда содержание болезненных переживаний определяет поведение больных - они вступают в конфликты с «обидчиками». Неразвернутые аффективно-бредовые приступы могут сопровождаться гипоманиакальным аффектом со склонностью к бредоподобному фантазированию. В периоды обострения заболевания патологические фантазии нередко приближаются к острому фантастическому бреду, но пред-
ставленному в рудиментарном виде. Такие варианты пред- -р ставляют переход к вялопротекающей шизофрении.
В пубертатном возрасте могут наблюдаться и более выраженные аффективно-бредовые приступы продолжительностью от 17 2 до 3 лет. В этом случае клиническая картина приступов отличается значительным полиморфизмом: бред по типу острой паранойи с преобладанием идей физического недостатка на фоне пониженного настроения или идей особого призвания, реформаторства в сочетании с гипоманиакальным аффектом; острый образный бред с аффективными расстройствами, сенситивные идеи отношения, бред преследования, отравления с сенсорными нарушениями в виде слуховых, вкусовых, обонятельных галлюцинаций; острый фантастический бред и, наконец, смешанные параноидные состояния с интерпретативным и фантастическим бредом, бредом иного происхождения, самооговорами и оговорами, конфабуляциями. В картине ремиссии, возникшей после приступа с развернутой параноидной симптоматикой, сохраняются резидуальные неврозоподобные, психопатоподобные состояния, сверхценные идеи, аффективные колебания. Изменения личности проявляются в утрате психической активности, сниженной эмоциональности. Особенно отчетливы изменения личности после приступов с острым фантастическим бредом.
Наименее благоприятным является вариант приступооб- разно-прогредиснтной шизофрении у подростков, который протекает с бредом и кататоническими расстройствами, возникшими на фоне изменений личности с эмоциональным обеднением, психической пассивностью, ограниченностью интересов, моторной неловкостью, чертами аутизма. В анамнезе этих больных можно отметить наличие стертых кратковременных психотических эпизодов в раннем детстве. Приступ развивается довольно быстро. На фоне аффективных нарушений, чаще депрессивных, возникает полиморфный образный бред и кататонические расстройства. Последние выражаются в двигательной заторможенности с эхопраксией, гримасничанием, импульсивными движениями, стереотипными жестами. Бредовые^ высказывания ипохондрического, дисморфофобического содержания, идеи преследования носят абсурдный характер. Нередко отмечается бред физической метаморфозы, телесной одержимости с сенестопатиями и тактильными галлюцинациями. На высоте психоза развивается бред воздействия, выраженные кататонические расстройства начинают сочетаться с психическими автоматизмами. У многих больных на протяжении всего пубертатного периода болезнь продолжает прогрессировать с усложнением клинической картины. В дальнейшем наступает стабилизация состояния с кататоническими нарушениями, фрагментарными бредовыми идеями по типу резидуального бреда и стереотипными психическими автома-
тизмами наряду с выраженными чертами шизофренического дефекта.
Диагностика шизофрении должна прежде всего опираться на выявление специфических негативных симптомов в виде изменений личности: аутизма, эмоционального оскудения, снижения активности, своеобразных изменений мышления. Выраженный полиморфизм и изменчивость продуктивных психопатологических расстройств при шизофрении делают их менее надежными диагностическими признаками заболевания. Однако относительно типичными можно считать самую тенденцию продуктивных расстройств к полиморфизму, а также к формированию тех или иных Иродовых феноменов (особенно с элементами паранойялыиктп) и явлений психического автоматизма. Решающим критерием диагностики при всех формах шизофрейии является критерии дпиамики, которая характеризуется прогрессирующим течением с появлением качественно новых симптомов, расширением их психопатологического диапазона и нарастанием описанных выше негативных изменений.
Дифференциальный диагноз шизофрении ввиду большого числа форм течения и клинико-психопатологических вариантов должен опираться не только на указанные выше общие типичные признаки заболевания, но и на особенности психопатологии и динамики отдельных форм и вариантов. Так, при отграничении вяло протекающей шизофрении с преобладанием неврозоподобных страхов от сходных форм пограничных состояний (неврозов страха) следует учитывать, что при шизофрении страхи чаще всего носят немотивированный характер. В тех случаях, когда они возникают психогенным путем, со временем их содержание теряет связь с психотравмирующей ситуацией, они генерализуются, часто принимают непонятный, причудливый характер. Страхи при шизофрении, в том числе ночные, тесно связаны с тревогой, ощущением угрозы в отношении себя. При обострении болезни на фоне неврозоподобных страхов при шизофрении могут формироваться и нестойкие бредовые идеи, при этом ребенок уверен, что ему что-то угрожает.
Навязчивые явления при вяло протекающей шизофрении с начала заболевания имеют сложный и полиморфный характер. Даже у детей младшего возраста наряду с элементарными навязчивыми движениями довольно рано возникают двигательные ритуалы. С развитием болезни появляются фобии, навязчивые представления, навязчивые влечения. Для фобий при шизофрении характерным является быстрое присоединение ритуальных действий, а у подростков - и идеаторных ритуалов. Ритуальные действия в дальнейшем могут доминировать над фобиями, оставаться после редуцирования фобий, приобретая характер сверхценных или автоматизированных действий. У детей младшего возраста навязчивости, превра* щаясь в двигательные и речевые автоматизмы, часто содержат манерные, причудливые движения и напоминают стертые кататонические проявления. При шизофрении, кроме того, обращает внимание быстрое побледнение аффективной окраски фобий и других навязчивых явлений, слабо выраженный компонент внутренней борьбы с навязчивостями, близость навязчивых явлений к психическим автоматизмам (Д. С. Озе- рецковский, 1950). Навязчивые явления при шизофрении отличаются стойкостью. Они легко рецидивируют.
Вариант вяло протекающей шизофрении с преобладанием ипохондрических расстройств нередко трудно отличить от ипохондрического невроза или от непроцессуальных неврозоподобных ипохондрических нарушений, осложненных диэнце- фальными расстройствами. При шизофрении неврозоподобный ипохондрический страх за жизнь и здоровье быстро теряет связь с травмирующей ситуацией, значительно чаще сопровождается ритуальными действиями и генерализованными сенестопатиями. У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста при шизофрении отмечается особый страх смерти с вопросами о том, зачем люди родятся, а потом умирают (Г. Е. Сухарева, 1974). У подростков ипохондрические страхи при шизофрении с течением времени трансформируются в бред. Постепенно формируется идея наличия тяжелого заболевания. Сенестопатически-ипохондрический синдром при шизофрении, в отличие от ипохондрического невроза и сходных расстройств при некоторых инфекциях центральной нервной системы и соматических заболеваниях, характеризуется генерализованными сенестопатиями с нелепыми высказываниями больных. Больные часто фиксированы на своей болезни, эгоцентричны, круг их интересов постепенно суживается, теряются контакт с окружающими, эмоциональная привязанность к близким, снижается умственная продуктивность. При наличии диэнцефальной дисфункции (расстройства терморегуляции, повышение аппетита, жажда, обменные нарушения), которая может наблюдаться в период полового метаморфоза, в пользу шизофренической природы заболевания говорит появление ипохондрических расстройств на фоне предшествующих изменений личности, сочетание их с отчетливыми аффективными нарушениями, идеями отношения, сенестопатиями, ипохондрическими идеями, эпизодами деперсонализации, навязчивостями.
Нередки диагностические ошибки при отграничении вяло протекающей шизофрении с синдромами дисморфофобии и «психической анорексии» от соответствующих форм психогенных заболеваний у подростков. Для шизофрении типичным является отсутствие связи сюжета дисморфофобии с реальной физической диспластичностью, вызванной ускоренным созреванием. Дисморфофобические расстройства как сверхценные образования при шизофрении наблюдаются только на ранних этапах заболевания, в дальнейшем они становятся стойкими, систематизированными, не поддаются критике, преобладают в сознании больного, т. е. приобретают характер бредовых расстройств, приближающихся к паранойяльным состояниям. При шизофрении типичным является наличие идей отношения, которые проявляются в утверждениях больного о якобы отрицательной реакции окружающих на их «физический недостаток» (М. В. Коркина, 1905), проявления дисморфофобии часто сопровождаются многочисленными сенестопатиями и симптомами деперсонализации (II. С. Ротинян, 1971). У больных шизофренией с синдромом «психической анорексии» контроль за собственным весом часто имеет нелепый характер: составляются особые схемы питания, предпринимаются нелепые ухищрения скрыть спою мнимую полноту путем использования детской одежды, грима, странных причесок (Н. С. Ротинян, 1971). Наряду с нелепым содержанием дисморфофобических идей и «психической анорексии» при шизофрении наблюдается присоединение аффективных расстройств, идей отношения, воздействия.
Вяло протекающую шизофрению с астеноподобным состоянием у подростков необходимо дифференцировать с астеническим неврозом и с резидуально-органическими церебра- стеническими состояниями. В отличие от них при шизофрении падение умственной продуктивности связано не столько с повышенной утомляемостью, сколько с типичными для шизофрении расстройствами мышления, наблюдаются также «наплывы мыслей», ощущение «пустоты в голове». Дифференциальный диагноз с депрессивным неврозом может представить особые трудности тогда, когда у подростков, больных шизофренией, возникают вторичные невротические образования в связи с переживанием своей несостоятельности. Эмоциональные расстройства в этих случаях имеют более сложный характер, отмечаются эмоциональное снижение, потеря привязанностей, контактов, холодность и недоброжелательность к детям, возникающие нередко до появления депрессивного состояния.
Значительные диагностические трудности представляет вариант вяло протекающей шизофрении с психопатоподобным синдромом. Многим больным в этих случаях на протяжении ряда лет ошибочно ставится диагноз психопатоподобного состояния вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, психопатии, патологического развития личности. Однако со временем у них обнаруживается продуктивная и негативная симпотоматика, не оставляющая сомнений в диагнозе шизофрении. Особенно труден дифференциальный диагноз вяло протекающей шизофрении с шизоидной психопатией, так как и в том и другом случае могут наблюдаться общие черты: недостаточная общительность, уходов свой внутренний мир, нарушения инстинктивной и эмоциональной сферы. В раннем возрасте диагностические затруднения при дифференциации с синдромом Аспергера и.шизоидной психопатией вообще усугубляются тем, что шизофрения у маленького ребенка нередко проявляется в основном в искаженном развитии, и только на более поздних этапах удается установить процессуальные симптомы. Для дифференциального диагноза с шизоидной психопатией имеет значение динамика заболевания: последующее усложнение клинической картины с появлением галлюцинаций и других продуктивных расстройств при шизофрении и отсутствие про- гредиентности, большая стабильность состояния при психопатии.
Весьма велики диагностические трудности в тех случаях, когда шизофрения возникает у ребенка с шизоидными чертами характера. Для дифференциального диагноза здесь также важно установить особенности динамики заболевания. При шизофрении снижается интерес к окружающему, ребенок все больше уходит в мир своих фантазий и с трудом переключается на реальность. В аутистических фантазиях при шизофрении преобладают устрашающие сказочные образы, их содержание отражает агрессивно-садистические тенденции, фантазии содержат элемент деперсонализации, сопровождаются перевоплощением, визуализацией представлений. С течением времени прослеживается нарушение целенаправленности игровой и учебной деятельности, эмоциональное снижение с потерей эмоционального контакта, иногда даже с матерью, продуктивные расстройства (страхи, колебания настроения, рудименты галлюцинаторных и параноидных симптомов).
В отличие от состояния декомпенсации шизоидной психопатии в пубертатном возрасте при шизофрении имеется нарушение целенаправленной деятельности, сосредоточения внимания, инертность с застреванием на одних и тех же вопросах, снижение творческого элемента в деятельности, утрата способности приобретать глубокие знания по интересующему вопросу.
При вяло протекающей шизофрении с истероформными проявлениями, в отличие от истерии, преобладает склонность к агрессивным реакциям, нередко (даже у девочек) гебоид- ность. Болезненно повышенные влечения - сексуальность, склонность к бродяжничеству, алкоголизации сочетаются с бредовыми вымыслами. Психопатоподобное фантазирование при шизофрении, хотя и отражает патологию влечений (у девочек характерны вымыслы-оговоры в изнасиловании, утверждения о беременности, а у мальчиков - высказывания об участии в воровских шайках и т. п.), значительно отличается от псевдологии при истерии бредовым характером вымыслов, развивающихся по типу бреда воображения. При шизофрении постепенно нарастают глубокие изменения личности - эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близким, иногда враждебное отношение к матери, снижение психической активности.
В случаях возникновения шизофрении с психопатоподобным синдромом на фоне резидуально-органической церебральной и церебрально-эндокринной недостаточности на ранних стадиях заболевания возникают трудности отграничения от психопатоподобных состоянии резидуально-органической природы (последствия инфекций и травм головного мозга). При этом следует учитывать, что при шизофрении психомоторная расторможенность сопровождается нарушением целенаправленной деятельности, низкой продуктивностью в занятиях при высоком интеллекте; антисоциальные поступки и жестокость проявляются на эмоционально холодном фоне. В пользу шизофрении говорит наличие расстройств мышления (резонерство, бесплодное мудрствование), а также прогрессирование болезни с нарастанием негативной симптоматики, отсутствие контакта с детьми, отчужденность, склонность к особым абстрактным интересам. Значительные трудности нередко возникают при дифференциации малопрогредиентной шизофрении с психопатоподобным синдромом и патохарактерологическим формированием личности. При шизофрении ситуационные реакции протеста, оппозиции, имитации, неадекватны вызвавшей их ситуации; проявления патологического поведения нарастают, нередко принимают гебоидный характер: патологические влечения возникают на эмоционально холодном фоне, часто отличаются садистическим оттенком, действия больных становятся ритуальными, вычурными и нелепыми. В клинической картине шизофрении нередко появляются также бредовые идеи, расстройства мышления, снижение умственной продуктивности.
Дифференциальный диагноз форм течения шизофрении, отличающихся выраженной прогредиентностью, прежде всего необходимо проводить с психическими нарушениями, обусловленными текущим церебральным органическим заболеванием. Шизофрению, начавшуюся в раннем возрасте и протекающую прогредиентно, нелегко отличить от этиологически неясной группы прогрессирующих органических деменций, объединяемых термином йетепМа МагШНз Не11ег, поскольку заболевание как в том, так и в другом случае характеризуется психическими нарушениями с распадом речи, двигательным возбуждением и нарастающим слабоумием (В. П. Кудрявцева, 1956; Н. НагЬаиег, 1974). Особенно труден дифференциальный диагноз в тех случаях, в которых, как это свойственно детской деменции Геллера, у ребенка отмечается «регресс» речи с постепенным уменьшением запаса слов, меняется ритм и темп речи, которая становится замедленной, затухающей монотонной, иногда скандированной, нередко нарушается не только экспрессивная, но и импрессивная речьребенок спонтанно не говорит и не отвечает на вопросы, происходит распад функции речи. Однако и в подобных случаях при шизофрении, в отличие от органического заболевания, в речи отмечаются кататонические проявления, склонность к рифмованию, импульсивные выкрики отдельных слов, эхолалии, вербигера- ции. Кроме того, обнаруживаются аутистические черты речевого поведения: при сохранении определенного запаса слов ребенок молчит или отвечает крайне односложно, только при особой эмоциональной заинтересованности.
При шизофрении, в отличие от органических заболеваний, более резко выражены эмоциональные расстройства. У ребенка при относительной сохранности понимания окружающего совершенно теряется эмоциональная связь с близкими, в частности. с матерью. При встрече он, хотя и узнает мать, но радости от контакта с ней не выражает. Утрата контакта ребенка с окружающими, в отличие от органических мозговых заболеваний, объясняется не столько потерей прежнего опыта и речи, сколько наличием аутизма и эмоционального снижения. Наконец, в случае шизофрении в клинической картине отсутствуют очаговые неврологические расстройства, повторные судорожные припадки, органические нзмснсиия на ЭЭГ и пневмоэнцефалограмме.
При наличии олигофреноподобного дефекта у больных шизофренией имеется определенное сходство с олигофренией, что требует дифференциального диагноза этих двух заболеваний, тем более что некоторые авторы описывают особые «ши- зоформные разновидности олигофрении» (С. С. Мнухин, 1968). У детей, страдающих шизофренией, в первые годы жизни интеллектуальное развитие не отклоняется от нормы. Даже если процесс начинается очень рано (на 2-м году жизни) и сразу происходит приостановка речевого развития, удается отметить, что первые этапы развития речи проходили правильно, ребенок мог произносить довольно сложные слова. Однако дифференциальному диагнозу больше всего помогает анализ структуры дефекта. При шизофрении прежде всего выступают симптомы шизофренического дефекта с картиной апатического слабоумия: снижение побуждений здесь диссоциирует со степенью психического недоразвития, обращает на себя внимание характерная для шизофренического дефекта эмоциональная тупость больных, степень которой также не соответствует глубине интеллектуального дефекта. Последний выражен значительно меньше по сравнению с эмоциональным опустошением. Кроме того, в психическом состоянии больных шизофренией наблюдаются, хотя и рудиментарные
на данном этапе заболевания, кататонические и гебефренные расстройства - манерность, стереотипные вычурные движения, подпрыгивания, причудливые гримасы и позы, нередко» двигательная заторможенность с застыванием в неудобной позе или двигательное возбуждение с манерными движения» ми, вращением вокруг собственной оси.
В случаях развития при шизофрении синдрома раннегоЕсли в клинической картине шизофрении в раннем возрасте преобладают расстройства речи н ребенок не реагирует на внешние раздражители и по откликается на зов, иногда возникает подозрение на наличие глухоты или выраженной тугоухости с вторичным недоразвитием речи. Однако поведе* ние больного шизофренией значительно отличается от поведения глухонемого ребенка отсутствием стремления к контакту, психической пассивностью, эмоциональной невыразительностью. Сомнения обычно разрешаются после совместного обследования ребенка психиатром, логопедом, отоларингологом.
Злокачественная юношеская шизофрения требует дифференциации с подострыми прогрессирующими панэнцефалитами. При шизофрении, в отличие от последних, развивается 5 не органическая, а шизофреническая деменция без выраженных локальных поражений центральной нервной системы. В частности, отсутствуют такие типичные для энцефалита Шильдера проявления, как слепота с первичной атрофией зрительных нервов или с нормальной картиной глазного дна (центральные формы амавроза); парезы с нарастающим спастическим тонусом; судорожные припадки, гиперкинезы хо- реоатетоидного типа. При органических заболеваниях мозга? шизофреноподобные расстройства возникают обычно на первых этапах заболевания, а в дальнейшем развивается органическая деменция с выпадением отдельных психических функций. При органических процессах, в отличие от шизофрении, длительно сохраняется контакт с матерью, эмоциональное отношение к ней, стремление к ласке.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика шизофрении с приступообразным течением в связи с тем, что началу заболевания нередко предшествуют инфекции с мозговыми явлениями, черепно-мозговые и психические травмы. В этих случаях в клинической картине шизофрении отмечается много признаков экзогенного (инфекционного, интоксикационного) психоза. Отграничение шизофрении от экзогенных психозов осложняется и тем, что при остром начале шизофрении могут быть резко выражены соматовегетативные нарушения: повышение температуры, увеличение СОЭ, отдельные признаки диэнцефальной дисфункции (расстройства аппетита, повышенная жажда), нарушения сна, обилие патологических ощущений, резкая лабильность настроения. Явления дереализации и деперсонализации при остром начале шизофрении очень часто сочетаются с сенсорными расстройствами (нарушения схемы тела, мета- морфопсии), что также затрудняет дифференциальный диагноз с психическими нарушениями при мозговых инфекциях.
Приступы острой шизофрении с преобладанием соматове- гетативных расстройств и страхов у детей младшего возраста трудно отличить от соматических заболеваний и невротических реакций испуга. При дифференциальном диагнозе с соматогенными психическими расстройствами решающее значение имеет отсутствие соматического заболевания, установленного педиатром, сочетание соматовегетативных нарушений с приступами немотивированного страха. От невротической реакции острый приступ шизофрении у маленького ребенка отличается напряженным аффектом страха с тревожно-боязливым состоянием, невозможностью успокоить ребенка, выраженными нарушениями сна, отсутствием эффекта от применения транквилизаторов при получении эффекта от приема седативных нейролептиков с антипсихотическим действием (тизерцин, нозинан, амииазип). В пользу шизофрении могут говорить также отсутствие выраженных экзогенных вредностей и массивных психических травм, предшествующих приступу; изменения в поведении ребенка до психотического приступа - повышенная капризность в сочетании с немотивированными расстройствами настроения по утрам, агрессивные тенденции по отношению к матери и др.
Дифференциальный диагноз острой шизофрении пубертатного возраста проводится прежде всего с экзогенными интоксикационными и инфекционными психозами, а также с реактивными психозами. В отличие от острых экзогенно-органических психозов расстройство сознания при шизофрении не достигает глубокой степени. Спутанность на высоте психотической вспышки имеет аментивноподобный характер. Расстройства сознания нестойки, оглушенность отсутствует, амнезия неполная. По выходе из состояния измененного сознания больные вспоминают события и свое поведение в этот период. Вместе с тем неглубокое нарушение сознания при шизофрении диссоциирует нередко с наличием у больного выраженного нелепого поведения, разлаженности мышления. В картине острого приступа шизофрении у подростков часто доминируют бредовые расстройства в виде идей отношений, преследования, воздействия. По выходе из приступа больные неохотно рассказывают о пережитом, хотя сохраняют о нем воспоминания. И, наконец, в случаях шизофрении нередка задолго до возникновения острого приступа отмечаются колебания настроения, нарушения мышления и в связи с этим затруднения в интеллектуальной деятельности. Иногда имеются указания в анамнезе на транзиторные психотические вспышки в более младшем возрасте (А. Е. Лившиц, 1964).
Дифференциальный диагноз острой шизофрении с реактивными психозами, в частности, с реактивной депрессией, может представить особые трудности, так как психическая> травма, предшествующая началу болезни, нередко играет патопластическую роль в формировании клинической картины шизофрении. Для диффереициальпого диагноза существенное значение ймеет тот факт, что при шизофрении до психической травмы могут обпаружмнатьсн стертые проявления шизофренического процесса - нарушение умственной работоспособности, повышенная возбудимость, аффективные колебания. Во время острого приступа в высказываниях и переживаниях больных шизофренией часто не отражается содержание психической травмы. Аффективный синдром при острой шизофрении характеризуется определенной триадой:, беспредметный страх, тревога, растерянность (Г. Е. Сухарева, 1974). Обычно преобладает депрессивный аффект, но нередко отмечаются колебания аффекта, быстрая смена фаз, возникновение кратковременных маниакальноподобных состояний с резким двигательным беспокойством, элементами, дурашливости. Характерным для шизофрении является также присоединение деперсонализации, параноидные идеи при депрессии. Решающим для диагностики шизофрении все же является характер негативных психопатологических проявлений- нарастающая замкнутость, отрыв от реальности, потеря привязанности к родным, снижение успеваемости. Большое диагностическое значение имеют особенности мышления больных.
Лечение шизофрении у детей и подростков следует строить, исходя из особенностей ведущего психопатологического синдрома, клинической формы течения и стадии заболевания, возраста больного, его нервно-соматического состояния (сопутствующие соматические болезни, склонность к аллергическим реакциям, наличие остаточных явлений органического поражения головного мозга и др.). Кроме того, при выборе методики и проведении лечения необходимо учитывать задачи социальной адаптации, прежде всего обеспечения возможностей адекватного воспитаиия и обучения. Основным методом активного лечения является терапия психотропными средствами. Наряду с этим определенное место, преимущественно при лечении подростков, принадлежит ин- сулинотерапии. Вспомогательное значение могут иметь некоторые другие методы, в частности физиотерапия (электро-
Сон, электрофорез и др.), лечебная физкультура, психотерапия.
Остановимся на характеристике психофармакотерапии с ■освещением некоторых ее особенностей при разных формах течения и клинических вариантах шизофрении. Выбор психотропных препаратов, их дозировка и сочетание могут быть весьма различными при разных формах течения и клинических вариантах заболевания. В наиболее частых в детском возрасте случаях непрерывной вяло протекающей шизофрении лечение психотропными препаратами в основном проводится в амбулаторных условиях. Больные школьного возраста с этой формой течения, как правило, могут в процессе терапии продолжать обучение в школе. У детей с преобладанием неврозоподобных аффективных расстройств (страхи, тревожность, ипохондричность, колебания настроения) рекомендуется в дополнение к приему малых доз трифтазина назначение тералена, в случаях обострения тревоги и страхов - присоединение меллерила (тиоридазина). При наличии навязчивых движений и действий малые дозы трифтазина целесообразно сочетать с приемом этаперазина, а в случае сопутствующих навязчивых страхов использовать комбинацию трифтазина, этаперазина и малых доз седуксена. Преобладание в клинической картине вяло протекающей шизофрении синдрома патологического фантазирования требует применения антипсихотических препаратов (трифтазин, га- лоперидол, этаперазин) в средних дозах. При наличии садистического компонента в фантазиях показано добавление неулептила.
В случаях астеноподобных состояний у подростков рекомендуется лечение нейролептиками, которые обладают стимулирующим действием (трифтазин или френолон) в сочетании со стимуляторами (нуредал, сиднокарб и др.). Наличие более выраженного депрессивного компонента, а также явлений психической анестезии у подростков требует включения в комплекс лечебных средств антидепрессантов (ами- триптилин, триптизол). При медикаментозном лечении вяло протекающей шизофрении с преобладанием психопатоподобных расстройств чаще всего используются сочетания трифтазина с аминазином, меллерилом, а при выраженном гебоид- ном компоненте - с неулептилом, или лептрилом. У детей младшего возраста предпочтение в этой комбинации отдается меллерилу. В старшем детском и подростковом возрасте в случаях преобладания аффективной возбудимости, раздражительности, агрессивности показано использование аминазина, а при более выраженных нарушениях влечений и импульсивности- неулептила (Л. И. Гелипа и др., 1967). Дисфории, хмурый фон настроения, ипохондрические включения могут быть купированы добавлением тизерцина.
В ряде случаев, в частности, при склонности больных с психопатоподобными состояниями к аффективным колебаниям и субдепрессивному сдвигу настроения, вместо аминазина рекомендуется применять галоперидол. Следует учитывать, что длительное использование аминазина при лечении данной группы больных может вести к появлению вялости, снижению побуждений, что отрицательно сказывается на социальной адаптации, в особенности на школьном обучении.
В связи с этим прием аминазина следует в таких случаях чередовать с назначением меллерила, галоперидола, неулептила, лептрила. Относительно редкие в детском и подростковом возрасте случаи непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении требуют лечения нейролептиками антипсихотического действия (трифтазин, галоперидол) в более - высоких дозах. При наличии более стойких стереотипных бредовых расстройств рекомендуется назначение флуфенази- на (лиогена).
У больных со злокачественным вариантом параноидной шизофрении, когда бредовая симптоматика сочетается с злобностью, агрессивностью, кататоно-гебефренными эпизодами, целесообразно лечение более мощными нейролептиками (триседил и мажептил). Случаи злокачественной непрерывнотекущей шизофрении с преобладанием кататонических расстройств у детей младшего возраста требуют применения трифтазина или френолона. Трифтазин особенно показан при выраженных расстройствах речи, затрудняющих проведение лечебно-педагогической работы с ребенком (О. Со1ошЬ, 1967; В. р1зЬ, 1968). У детей дошкольного и младшего школьного возраста с апатико-абулическими состояниями, помимо трифтазина, рекомендуется назначение аминалона, глютаминовой кислоты, витамина Вб, которые оказывают стимулирующее действие. При острых приступах шизофрении на начальном этапе лечения назначаются аминазин и тизерцин в целях купирования психомоторного возбуждения и другой острой психотической симптоматики. Приступы шизофрении в раннем и дошкольном возрасте обычно купируются тизерцином в небольших дозах. В школьном возрасте и у подростков выбор нейролептиков определяется клиническим вариантом острого приступа: в случае депрессивно-параноидного состояния применяется лечение тизерцином, при преобладании бредовой симптоматики назначают трифтазин или галоперидол в комбинации с аминазином.
Приступы тревожно-депрессивных состояний у детей школьного возраста купируются тизерцином, а в более легких случаях г-тераленом. При депрессивно-ступорозных состояниях у подростков рекомендуется назначение френолона или лиогена в сочетании с амитриптилином. В случаях фазных расстройств настроения у подростков показано лечение антидепрессантами (Е. Ргошшег, 1972; В. Кип, 1972). Приступы острой (шубообразной и периодической) шизофрении с преобладанием маниакальных расстройств у подростков купируются аминазином в комбинации с триседилом и галопе- ридолом. При затяжных гипоманиакальных состояниях применяется терапия препаратами лития (карбонат лития и др.) (МсВид1аз е! а1., 1976). Для лечения онейроидно-кататони- ческих приступов шизофрении у подростков применяют аминазин в сочетании с седуксеном (валиумом) (К. Млзез е! а1., 1976) или мажептил. С целью закрепления ремиссии и предупреждения рецидивов приступообразно-прогредиентной и периодической шизофрении применяется поддерживающая всихофармакотерапия. В частности, у больных с континуальным течением циркулярной шизофрении в виде частых коротких сдвоенных фаз для предупреждения приступов используются препараты лития (Н. М. Иовчук, 1977). Поддерживающая (противорецидивная) терапия в случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении в основном осуществляется с помощью трифтазина.
Весьма сложным и ответственным является лечение приступов «гипертоксической шизофрении» («фебрильной кататонии») у подростков. Наличие тяжелого нейротоксикоза, сопровождающегося выраженными соматическими расстройствами, свидетельствует о необходимости лечения больных с приступами «гипертоксической шизофрении» в условиях отделений интенсивной терапии. Больным каждые 4-6 ч внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена (или 1 мл 2% раствора супрастина), 8 мл 0,25-0,5% раствора новокаина и 0,2 мл 1% раствора промедола; применяют ее из расчета 0,4-0,8 мл на 1 кг массы тела. Однако в случаях глубокой комы и выраженного угнетения дыхания введение литической смеси и нейролептиков вообще противопоказано. Для борьбы с гипертермией используют внутримышечное введение 1% раствора пирамидона (из расчета
0, 5 мл на 1 кг массы тела на одну инъекцию), а при температуре тела выше 39°С - введение наряду с пирамидоном" 50% раствора анальгина (внутримышечно лли внутривенно) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка на одну инъекцию. В связи с обезвоживанием и нарушением водносолевого баланса применяется внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, физиологического раствора, а также кровезаменителей.
Нередко применяемым методом активной терапии шизофрении у детей школьного возраста и подростком является инсулинотерапия. Начинают лечение с 2 ЕД инсулина, который вводят внутримышечно натощак. Ежедневно дозу инсулина повышают на 2-4 ЕД. У детей до пубертатн©го
возраста дозу инсулина повышают до появления гипоглике- мич,еского состояния, которое проявляется сильным чувством голода, выраженной потливостью, тахикардией, легким оглушением. У подростков старше 15 лет наряду с гипоглике- мической проводится так называемая шоковая инсулиноте- рапия. Ввиду различной индивидуальной чувствительности к инсулину дозы, вызывающие состояние комы, могут варьировать в пределах от 40 до 80 ЕД и более. В состоянии гипо- гликемической комы подростки находятся в течение 10- 15 мин, после чего кома купируется внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы с последующим приемом внутрь 150-200 г сахара, растворенного в чае, и завтрака. Основными показаниями к применению инсулинотерапии в коматозных и гипогликемических дозах у детей и подростков являются острые и подострые приступы шизофрении с бредовой, депрессивно-бредовой симптоматикой и состояниями онейроидной кататонии, а также состояния обострения вяло протекающей или непрерывнотекущей шизофрении с рудиментарными бредовыми идеями, тревогой, страхами, кататоническими включениями.
В случаях психомоторного возбуждения проведению инсулинотерапии должно предшествовать лечение нейролептиками - аминазином или тизерцином. При затяжных явлениях психомоторного и эмоционального возбуждения инсули- нотерапия комбинируется с приемом аминазина или тизер- цина. Комбинированное лечение инсулином в сочетании с аминазином проводится также при синдроме нервной анорексии. Инсулинотерапия чаще, чем психофармакотерапия, дает длительные и стойкие ремиссии (А. Е. Личко, 1962, 1970; П. Ф. Малкин, 1972). Резистентны к инсулинотерапии непрерывнотекущая шизофрения с кататоническими расстройствами, начавшаяся в раннем или дошкольном возрасте, злокачественная юношеская шизофрения с кататоно-гебефренны- ми состояниями, а также приступы шизофрении с кататоническими, гебефренными расстройствами, синдромом психического автоматизма и явлениями деперсонализации в пубертатном возрасте после предшествующего длительного вялого течения заболевания. Относительным противопоказанием к инсулинотерапии является преобладание психопатоподобных нарушений. В этом случае под влиянием лечения инсулином могут усиливаться двигательная расторможенность, негативизм, импульсивность, дурашливость, расстройства влечений. Инсулинотерапия может сопровождаться различными осложнениями (судорожные припадки, усиление внутричерепной гипертензии, отставленные гипогликемические комы и др.) у больных с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, в особенности при наличии диэнцефаль- ной, в частности - цереброэндокринной, недостаточности.
Лечение больных шизофренией детей и подростков создает благоприятные условия для их социальной адаптации и реабилитации. С этой целью осуществляются мероприятия по включению больных в коллектив детей в стационаре с последующим постепенным, поэтапным приспособлением их к условиям обычной жизни, воспитанию в массовых или специализированных детских садах и школьному обучению. Важное место в мероприятиях по социальной адаптации принадлежит разъяснительной работе с медицинским персоналом, педагогами и родителями, задачей которой является обучение способам установления контакта с больным ребенком, приемам вовлечения его в индивидуальные и коллективные игры, трудовые процессы и учебные занятия. Важный раздел программы социальной адаптации - перевоспитание больного ребенка, формирование у него новых, здоровых форм поведения, нового отношения к учебе, труду, повседневным обязанностям.
Для профилактики шизофрении серьезное значение имеет предупреждение браков между больными этим заболеванием, поскольку риск заболевания детей в этом случае возрастает до 38-68%, в то время как при наличии одного больного родителя он составляет 14% (В. П. Эфроимсон, Л. Г. Калмыкова, 1970). Изучение особенностей психического развития потомства больных шизофренией, проведенное
Н. Е. Буториной (1976), показало, что в случаях тех или иных акцентуированных или психопатических черт характера у детей больных шизофренией родителей возможность манифестации заболевания значительно повышается при признаках дизонтогенеза по искаженному и задержанному типу, наличии «разлаженности» поведения, повышенной склонности к психогенным реакциям. Диспансерное наблюдение за такими детьми, коррекция их неправильного воспитания, предупреждение возникновения и тяжелого течения инфекционных заболеваний могут в той или иной степени предупреждать манифестацию болезни. Вторичная профилактика (т. е. предупреждение рецидивов и клинически неблагоприятного течения) шизофрении у детей и подростков состоит в возможно более раннем выявлении заболевания с помощью профилактических массовых осмотров детей в школах и дошкольных учреждениях, а также в проведении длительной так называемой поддерживающей терапии больных детей после их активного лечения.
Относительно благоприятная форма болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие другим формам шизофрении. Болезнь протекает в виде хорошо очерченных приступов, за которыми следуют достаточно глубокие ремиссии (улучшение состояния). Клиническая картина большинства приступов достаточно разнообразна. В ней можно выделить аффективные синдромы (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые, а также синдром помрачения сознания. Типичный приступ рекуррентной шизофрении развивается в определенной последовательности. В начальном периоде настроение неустойчиво: то повышенное, то пониженное. В дальнейшем на фоне колебания настроения появляются: тревога, страх, чувство измененности "Я" и окружающего. В одних случаях страхи бывают неопределенными, в других возникают отрывочный острый параноид с растерянностью, чувственным бредом преследования и соответствующим бредовым поведением. Состояние изменчиво: у больного могут наступать на короткий срок светлые промежутки с критикой своих состояний. При углублении картины приступа появляются ложные узнавания, бред инсценировки. Больным кажется, что вокруг творится нечто непонятное, специально для них разыгранное. Вскоре происходит фантастическое преобразование бреда: воспоминаниям, прежним знаниям, окружающим явлениям и реально происходящим событиям предается фантастический смысл. В этом периоде в зависимости от преобладания аффекта содержание фантастического бреда приобретает, то экспансивный характер (величия, особая роль в мире), то депрессивным (идеи виновности). Уже в этот период возникают моторные (кататонические) расстройства в виде то внезапной общей заторможенности, то возбуждение с быстрой жестикуляцией и убыстрением речи. На высоте приступа развивается дереализация и деперсонализация (прежнее представление о собственной личности заменяется фантастическим перевоплощением: больной живет в фантастическом мире, на иной планете, в космосе и т.д.). Этот период характеризуется с нарастанием синдрома с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенности от реальности окружающего, кататоническими расстройствами. Обратное развитие психического приступа может быть постепенным или быстрым.
Для рекурентного течения шизофрении характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы.
При онейроидно-кататоническом приступе возникает склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полётах одновременно с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем - ориентированный онейроид.
Затем развивается онейройдное (сновидное) помрачнение сознания, с полной отрешенностью больных от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего "Я".
Самосознание изменяется или глубоко расстраивается: больные либо загруженны, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении - грёзоподобный онейроид; либо растеряны, воспринимаю окружающее достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими переживаниями - фантастически-иллюзорный онейроид. Взависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататоническими расстройствами в ввиде возбуждения или ступора. Нередко случается расхождение между внешним видом больного (заторможенность или однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является активным участником развертывающихся вокруг него событий).
Депрессивно-параноидные приступы - отличаются тревогой, чувственным бредом и преобладанием идей преследования и осуждения. Обычно склонны к более длительному преследованию. Аффективные приступы отличаются постепенным нарастанием интенсивности аффекта и незаметным его завершением; наличием смешанных состояний. Возможны развития острых бредовых эпизодов, сновидности и кататонических симптомов.
Приступообразно-прогредиентная
Приступообразно-прогредиентная представляет собой приступообразное течение заболевания с различными психическими состояниями, различной степени тяжести и соответствующей ей разной степени выраженности психического дефекта и изменения личности. Эту форму течения шизофрении называют также шубообразной (от нем. schub - сдвиг). Имеется ввиду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, "надлом" личности. Развиваются грубые искажения личности.
Близка по своим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении, складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов.
Возникает в детском и юношеском возрасте. К общим признакам этой формы шизофрении относятся так же: появление негативных симптомов в самом начале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматики - бреду, галлюцинациям и т.д. Быстрое течение болезни по направлению к исходу, когда человек может находится только в стенах больницы (конечное состояние). Отмечается значительная терапевтическая резистентность, большая тяжесть конечных состояний. Форма этой болезни характеризуется постепенным и приступообразным падением психической продуктивности и эмоциональными изменениями. После 2-3 приступов заболевания выявляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. Приостанавливается дальнейшее развитие личности, утрачиваются прежние интересы, пропадает стремление к общению. Резко изменяется поведение больного в семье. Вялыми и пассивными вне дома, больные становятся черствыми враждебными, грубыми к близким. Возникают большие трудности в учебе, новое усваивается с большим трудом. Появляются искаженные влечения – оторванные от реальности, в частности непродуктивными рассуждениями, интерес к философии, религии. Этому периоду обычно предшествуют отрывочные бредовые идеи, преследования, отравления, сексуального воздействия. В дальнейшем развивается бредовый с несистематизированными идеями физического воздействия,
отдельные псевдогаллюцинации и явление психического автоматизма. К ним в последующем присоединяются кататонические расстройства. При быстром течении болезни отдельные синдромы не разделены во времени, наслаиваются один на другой. Через 1-4 года после начала болезни возникают конечные состояния, с отрывочными продуктивными симптомами (бред, галлюцинации и т.д.) и грубым дефектом личности с глубоким эмоциональном опустошением. В отличии от юношеской злокачаственной непрерывнотекущей шизофренией больные при этой форме заболевания могут быть адаптированны к несложным видам трудовой деятельности. У них отмечается сознание собственной изменённости. Характерна так же избирательная привязанность к близким.Приступообразно-прогредиентная , близкая к параноидной
Проявления заболевания различны. Возникновению первого приступа болезни могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после скрытых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности ввиде сглаживания присущих больному особенностей характера. Или напротив, появление несвойственных характерологических черт. Отмечается падение психической активности, снижения круга интересов. Угасание эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипомании и субдепрессии. Приступы в картине заболевания проявляются: остроразвивающимся интерпретативным (паронояльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренией.
Острые приступы с интерпретативным бредом
Характеризуется постепенным или острым развитием систематизированного бреда, возникающего на фоне безпричинной внутренней напряженности, неопределённой тревоги, беспокойства, бредового настроения.
Приступы острого галлюциноза
Развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Возникают слуховые галлюцинации, сначала оклики - больной слышит сказанные в его адрес слова. Далее начинают преследовать галлюцинации с комментирующим и повелительным (императивным) содержанием.
Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского-Клерамбо
Развиваются на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма, которые тесно переплетаются с интерпретативным бредом.
Приступ с картиной острой парафрении
Характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда, с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении.
Приступообразно-прогредиентная , близкая к вялотекущей
Представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения непрерывного характера характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. В начале заболевания приступы аффективные, чаще , реже мании. После перенесённых приступов заболевание стабилизируется и складывается из оподобных расстройств и дефицитарных изменений личности.
Типы приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении
- приступы с преобладанием навязчивости
Преобладают навязчивые состояния, фобии. Выработка систем ритуалов обычно не бывает; - приступы с преобладанием деперсонализации
Преобладает чувство изменности своего психического «Я», в силу чего меняется восприятие окружающего, собственной личности и т.д. Этот приступ характерен преимущественно для юношеского возраста; - приступы с преобладанием гебоидных расстройств
Чаще в юношеском возрасте выступают вида измененные черты психики. Раздражительность, грубость, негативизм больных по отношению к любому контролю за их поведением. Обычно при сохранение интеллектуальных возможностей, больные все равно не способны продолжать учение, не удерживаются на работе. Резко страдают высшие эмоции, возможность контроля за своими поступками. Нередко больные сексуально распущены. У них развиваются вторичный или . У этих больных несмотря на тяжелое длительное злоупотребление алкоголем или наркотиками, очень слабо выражены или отсутствуют абстинентные явления и черты алкогольной деградации. У больных обнаруживаются черты глубокого эмоционального и морального ущерба и черты психического инфанатизма; - острый паранойяльный приступ
На фоне предшествующих аффективных расстройств остро развивается паранойяльный синдром с полиморфным отрывочным бредом преследования, осуждения, отравления, тревогой, эпизодами растерянности. На высоте приступа могут присоединяться отдельные явления психического автоматизма; - галлюциноз
При затяжном течении преобладают псевдогаллюцинации; остро развивающийся синдром Кандинского-Клерамбо. Характеризуется всеми вариантом психического автоматизма, растерянностью, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, отдельными кататоническими расстройствами; - кататонические и кататоно-геберфенные типы приступов
Наиболее тяжелые и длительные. Клиническая картина близка к юношеской злокачественной шизофрении. Тем не менее в отличие от злокачественной юношеской шизофрении, возможны, как терапевтические, так и спонтанные поздние ремиссии с частичной компенсацией на выраженный дефект личности.
Особые формы шизофрении
Отличается очень медленным течением изменения личности, никогда не достигающем степени глубокого эмоционального опустошения. Возникает болезнь чаще в юношеском возрасте. Начальные симптомы - заострение определенных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционное отношение к близким. При этом проявляется склонность к отвлеченному мудрствованию при общем снижении интересов.
Шизофрения с навязчивостью
Особенно характерны монофобии, реже встречаются полиморфные (резко меняющиеся) навязчивости (). Через несколько лет после своего проявления, синдром навязчивости становится инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые года) путем присоединения моторных (двигательных) и идеаторных (умственных) ритуалов. В отличии от невротических фобий (), очень слабо выражен компонент борьбы (преодоление навязчивостей). Периодические обострения характеризуются резким усилением навязчивых явлений, возникновения подавленности, тревоги (). С годами всё отчетливей становится отгороженность, эмоциональное обеднение, чудаковатость. Больные совершают постоянно определенные действия (плюют в зеркало, моют руки, втирают пепел от сигарет в руку) и при этом испытывая тревогу либо страх, что не сделав эти ритуалы им, или кому-то будет плохо.
Шизофрения с ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами
В течении длительного времени преобладает психическая истощаемость, сверхценное отношение к своему здоровью, с необычными по содержанию сенестопатиями () (Больные утверждают,что у них гниет кишечник, в сердце находится инородное тело, идет жжение в мозге). Настроение снижено с дисфорической () окраской. На этом фоне легко возникают отдельные идеи, отношения.
Шизофрения с деперсонализационными расстройствами
Больные ощущают резкое изменение своего «Я», измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов. При этой форме отчетливо выступает утрата единства «Я», ощущение раздвоенности личности. Эти явления сопровождаются монотонно подавленным настроением.
Шизофрения с истероподобными проявлениями
Истерические расстройства при шизофрении в отличии от истерии монотонны, лишены динамичности. Аффективные реакции бедны. Отсутствует характерное для истерии богатство воображения. Истерические расстройства – фасад, за которым выявляются истинные ощущения личности: отчужденность, снижение психической продуктивности, галлюцинации. После многолетнего течения наступает дефект, более грубый, чем при других формах вяло протекающей шизофрении. Адаптация таких больных резко нарушена.
Ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавших рядом личностных особенностей: односторонней активностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни.
В начальный период болезни сверхценные идеи носят внешне правдоподобный характер. В дальнейшем болезненная переработка больным событий его жизни приобретает бредовый характер (бред толкования, что резко влияет на поведение больных и адаптацию их в обществе). Преобладает бред ревности, любовный бред, бред изобретательности, реформаторства, ипохондрический бред. В зависимости от характера бред может доминировать повышенный бред.Атипичный затяжной пубертатный приступ
Проявление заболевания начинается в возрасте 12-15 лет. Заостряются черты характера, появляются атипичные биполярные аффективные расстройства, появляется оппозиция к окружающему, стремление к самоутверждению, нарушение поведения, конфликтность; склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими. Следующая стадия 16-20 лет отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. В этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. Отмечаются острые психиатрические явления: взбудораженность, идеаторные нарушения, выраженные нарушения сна, галлюцинации. Отмечается "метафизическая" интоксикация. Между 20 и 25 годами происходит постепенная компенсация состояния с заметным уменьшением или полным исчезновением психических расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации.
Первым и основным признаком данного вида заболевания, является подьём температуры. Это приступ онейроидной кататонии, который сопровождается подьёмом температуры и появлением ряда телесных расстройств. Внешне пациенты выглядят подобным образом: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покраснения кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или обложенный. Прогноз приступов относительно благоприятен, но бывает что больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Возбуждение прерывается эпизодами кататонического ступора. Может быть такое состояние, при котором больной мелкими движениями пальцами рук теребит простыню или одежду. Появление данного состояния говорит о крайне неблагоприятном для жизни прогнозе. После исчезновения фебрильных явлений происходит обратное развитие приступа и дальнейшее течение заболевания определяется как рекуррентная и приступообразная .
Лечение шизофрении
Лечение должен назначать врач-психиатр исходя из обследования и клинической картины болезни, при обязательном учете индивидуальных особенностей каждого больного.
При вяло протекающей шизофрении с навязчивостями, применяются нейролептики (стелазин, галоперидол, рисполепт, флюанксол) в небольших дозах, в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам, клоназепам и т.д.), а также с антидепрессантами (амитриптилин, паксил, феварин и т.д.) При лечении больных с вялотекущей с истерическими проявлениями эффективны препараты двух классов: нейролептики (галоперидол, азалептин, терален), транквилизаторы (реланиум, элениум)
При стойких истерофорных проявлениях (демонстративность, авантюризм) показаны нейролептики (неулептил, аминазин, клопиксол) в небольших дозах. В случае преобладания в клинической картине признаков психической дефицитарности, показаны нейролептики с активирующем эффектом (стелазин, флюанксол, рисполепт). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из указанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол). При формировании чувства «неполной эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности», жалобы на бедность ассоциаций, расплывчатых представлениях образа, отсутствие полноты ощущений, является к проведению комбинированной терапии используются транквилизаторы (ксанакс, лоразепам) с нейролептиками (стелазин, флюанксол, тератен). При ослаблении умственной деятельности, расстройствах концентрации, бедности эмоциональных реакций, оправдано применение антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, ципрамил и т.д.) При лечении непрерывно текущей злокачественной шизофрении предпочтительны препараты с мощным действием и способные действовать на негативные изменения (нарушения мышления и т.д.), а также оказывающие быстрое действие на купирование острого психотического состояния и психомоторного возбуждения. Рекомендуется аминазин, галоперидол, стелазин.
При лечении параноидной шизофрении применяются высокие дозы нейролептиков с антибредовым, антигаллюцинагеным действием (стелазин, галоперидол, этаперазин). Улучшение результатов лечения связано с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков - рисполепт, клопиксол, сероквель. При лечении бредовых состояний высокий эффект дает зипрекса. Имеются данные о большой антибредовой терапии с применением пролонгированных препаратов (клопиксол-депо, рисполепт-конста). Поддерживающую терапию следует проводить атипичными нейролептиками (рисполепт, зипрекса, сероквель) очень длительно.