Обследование при болях в спине. Сильная боль в спине в пояснице: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, диагноз, консультация врача и лечение Какие обследования при болях в спине

Для цитирования: Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004. №2. С. 115

ММА имени И.М. Сеченова

Б оли в спине - одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. Они занимают второе по частоте место (после респираторных заболеваний) среди обращений за медицинской помощью. Во многих странах обследование и лечение пациентов с болями в спине проводится преимущественно врачами общей практики. В нашей стране традиционно эти пациенты относятся к компетенции неврологов и специалистов мануальной терапии, однако с развитием семейной медицины увеличивается часть пациентов, которые по поводу болей в спине обследуются и лечатся у врачей общей практики.

Причины болей в спине

Боли в спине чаще всего вызваны дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике: остеохондрозом и спондилоартрозом . Остеохондроз позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца - грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Остеохондроз поясничного отдела часто сочетается с патологией крестцово-подвздошных сочленений.

Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в нижних поясничных дисках, реже - в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко - в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и задне-боковом направлении могут вызвать компрессию спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов.

Кроме компрессионных синдромов, возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса соответствующих мышц и с течением времени (если не наступает снижения мышечного тонуса) трофическими изменениями в мышцах.

Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль.

Кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, причиной болей в спине могут быть его врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвоночника.

Другая частая причина болей в спине и конечностях - миофасциальные боли , вызванные формированием так называемых триггерных точек в мышцах и(или) связанных с ними фасциях. Триггерные точки возникают под влиянием мышечного напряжения и часто на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Эти точки могут находиться в активном или пассивном состоянии. Активная триггерная точка представляет зону повышенной возбудимости мышцы или ее фасции, она вызывает боль в покое и при движении, сопровождающемся напряжением мышцы. Пассивная триггерная точка выявляется только при пальпации мышцы, что и позволяет ее определить.

В качестве причины боли в спине выделяют фибромиалгию, которая характеризуется диффузной и обычно симметричной болью в туловище и конечностях. Сочетание болей с психическими нарушениями (расстройства сна, астения, депрессия) делают наиболее вероятным предположение о соматоформном происхождении этого расстройства.

Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев болей в спине.

В более редких случаях боли в спине вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь). Они также могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Боли в спине возникают при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Они развиваются при переломах позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и системных аутоиммунных заболеваниях, при которых в процесс вовлекается позвоночник.

Боль в спине возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.), по механизму отраженных болей.

Обследование и диагноз при болях в спине

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое и нейроортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:

Локализацию и иррадиацию боли;

Зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;

Перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);

Эмоциональное состояние, причины для симуляции или усиления жалоб на боли в спине.

Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов. Большое значение имеет нейроортопедическое обследование , при котором определяются подвижность различных отделов позвоночника, объем движений конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.

Часто диагноз устанавливается на основании соматического, неврологического и нейроортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или поражения спинномозгового корешка либо миофасциального синдрома, фибромиалгии и при этом нет признаков онкологического или воспалительного заболевания, а также травмы позвоночника.

Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в спине) и люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.

Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже - двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый поясничный корешок и очень редко - верхние поясничные корешки.

Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке) характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Наблюдается усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в шейном отделе. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо мышечно-тонического синдрома, чувствительными, рефлекторными и (или) двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.

В грудном отделе рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они проявляются болями в спине, напряжением мышц и нарушением чувствительности в зоне пораженных корешков. Появление болей в грудном отделе позвоночника часто ошибочно расценивается, как межреберная невралгия, за которой могут скрываться различные заболевания позвоночника и внутренних органов. Нельзя любые боли в спине списывать на «остеохондроз» - состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин боли. Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная триггерная точка - постоянный источник боли, усиливающийся при ее пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее пальпации. При пальпации триггерной точки больной нередко вздрагивает или вскрикивает из-за боли. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной точки, распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Среди миофасциальных болей часто встречаются синдромы лестничной мышцы и квадратной мышцы поясницы. При поражении лестничной мышцы почти вдвое ограничен поворот головы из-за боли, которая может распространяться вокруг плечевого сустава и вдоль руки. При миофасциальном синдроме квадратной мышцы, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра.

При отсутствии поддерживающих факторов миофасциальные боли могут пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней. Напротив, физические нагрузки, стрессовая ситуация и другие негативные влияния могут способствовать хроническому течению миофасциального синдрома, что сопровождается развитием дистрофических процессов в пораженных мышцах.

Фибромиалгия встречается преимущественно у женщин. Характерна диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая пальпация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые зоны обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах, внутренней поверхности коленных суставов. Признаков поражения периферической нервной системы не отмечается. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия, нарушение сна, головные боли напряжения и болевые синдромы другой локализации.

При болях в спине в части случаев необходимы дополнительные исследования, которые позволяют выявить другие заболевания, скрывающиеся под маской доброкачественных, в основном болевых синдромов . К таким случаям относятся:

• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей - в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• травма спины в анамнезе;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• онкологическое заболевание;
• нарушение функции тазовых органов;
• наличие психических нарушений;
• признаки поражения спинного мозга.

В связи с этим необходимы дополнительные исследования, провести которые в части случаев целесообразно при госпитализации больного в неврологическое или другие отделения в зависимости от предполагаемого заболевания:

Рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника;

Сцинтиграфия костей и другие исследования.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Признаки остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявление дегенеративно-дистрофических изменений при рентгенографии не исключает наличие других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90% пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно-тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и(или) КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине, как правило, сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.

Лечение болей в спине

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. В дальнейшем изложено лечение при наиболее частых причинах болей в спине - рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза, миофасциальных болях и фибромиалгии.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз . В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с посещением поликлиники. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1-4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Быстрая активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома .

При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее - шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически - при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.

При болях в спине наиболее часто применяются НПВП , которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.

Среди НПВП золотым стандартом считается диклофенак (Вольтарен) , обладающий высокой эффективностью и достаточной безопасностью. В целом по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 75-150 мг/сут. за несколько приемов или в виде ректальных суппозиториев, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата.

В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы-2, можно использовать мелоксикам, обычно по 15 мг/сут. в 1-2 приема или целекоксиб, обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.

Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов при болях в спине применяются Сирдалуд и толперизон, реже - баклофен и диазепам в индивидульно подобранной дозе. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

Сирдалуд (тизанидин) - миорелаксант центрального действия, агонист a 2 -адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это приводит к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации. Также, селективно ингибируя a 2 -адренорецепторы, препарат уменьшает выброс возбуждающих аминокислот (в частности аспартата) из вставочных спинальных нейронов, что лежит в основе анальгезирующего действия Сирдалуда. Существует мнение, что дополнительный антиспастический эффект препарата обусловлен его влиянием на рецепторы норадренергических нейронов области голубого пятна, воздействующих на спинальные структуры.

При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Препарат применяют внутрь, по 2-4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях - дополнительно 2-4 мг на ночь.

К настоящему времени проведено несколько десятков исследований по изучению действия Сирдалуда. Согласно их результатам, препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приема Сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Также авторы отмечают хорошую переносимость препарата, в том числе пациентами пожилого возраста. В ходе исследований был выявлен противоэпилептический эффект высоких доз Сирдалуда, таким образом препарат можно использовать и у пациентов с болевым синдромом, страдающих эпилепсией. Для Сирдалуда также характерен гастропротективный эффект. Данные экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о его способности защищать слизистую желудка от воздействия НПВП.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н-холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе раз в сутки.

Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу иногда увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма составляют 15-30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

В качестве лечения можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры , втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором диметил сульфоксида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.

При радикулопатии, особенно парализующем ишиасе, используется пентоксифиллин по 400 мг 2-3 раза в сутки внутрь или по 100-200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе. Если рефлекторные синдромы остеохондроза обычно проходят в течение 1-4 недель, то при радикулопатии сроки восстановления увеличиваются до 6-8 недель.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение. У многих больных с длительным течением болевого синдрома значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.

Традиционно в нашей стране при болях в спине широко используется мануальная терапия, различные виды физиотерапевтического лечения, в некоторых центрах - вытяжение позвоночника. Многие пациенты в течение длительного времени наблюдаются и лечатся только у специалистов мануальной терапии. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эти методы лечения еще не получили строгих доказательств своей эффективности .

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более 3-4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии большой грыжи диска.

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней . В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов (Сирдалуда, толперизона), физиотерапию (ультразвук), рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

При фибромиалгии наиболее эффективны антидепрессанты . Для уменьшения болей используют НПВП, физиотерапию, лечебную гимнастику и рефлексотерапию. У многих пациентов наблюдается только частичное ослабление болей после курса лечения, часто возникают обострения, что требует проведения повторных курсов лечения.

Таким образом, боли в спине наиболее часто вызваны рефлекторными проявлениями остеохондроза позвоночника, миофасциальными болями и фибромиалгией. В таких случаях диагноз основывается на выявлении типичных проявлений болевого синдрома при отсутствии признаков онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. В случае нетипичного болевого синдрома необходимо дополнительное обследование, при этом выявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника по данным рентгенографии не исключает других причин болей в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, избегание болезненных поз и физических нагрузок, применение НПВП и миорелаксантов, а при ослаблении болей большое значение имеет лечебная гимнастика. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов и фибромиалгии существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.

Литература:

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М., 2001, том 2.

2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. М., 2001.

3. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001

4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.

Современные специалисты располагают широким спектром методов диагностики опорно-двигательного аппарата: рентгенография, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография - это далеко не полный перечень доступных технологий. Перед невропатологом или травматологом не стоит проблема дефицита методик, зато остается задача формирования оптимального алгоритма обследований. Алгоритм диагностики и лечения для каждого пациента составляется индивидуально, на основе собранного анамнеза и симптомов.

В зависимости от происхождения боль в спине может быть охарактеризована как вертеброгенная или невертеброгенная дорсалгия. Другими словами, причина боли может крыться в позвоночнике или не в позвоночнике. Практика показывает, что медикам приходится иметь дело с вертеброгенной дорсалгией в 9 случаях из 10, когда пациенты приходят с жалобами на боли в спине, поэтому диагностика должна быть направлена на изучение состояния позвоночного столба. При этом боль может быть специфической или неспецифической. Неспецифические боли чаще всего связаны с компрессией корешков спинномозговых нервов. Основных рекомендаций по алгоритму диагностики несколько:

• При первичном опросе и осмотре пациента врач должен обратить внимание на «симптомы угрозы», которые указывают на вероятность наличия серьезной, опасной для жизни патологии. К таким «симптомам угрозы» принадлежат стойкие боли в спине с детского возраста, резкое снижение массы тела, боли на фоне лихорадки, симптомы поражения спинного мозга, немеханический характер боли, когда она не уменьшается в состоянии покоя. Также специалиста должны насторожить жалобы на скованность по утрам и изменения в анализах мочи, крови.
• При выявлении «симптомов угрозы» клинико-инструментальное обследование проводится в обязательном порядке. Если диагностика не подтверждает наличие патологии, боль признается неспецифической.
• Если «симптомов угрозы» и корешковой боли нет, дополнительные диагностические процедуры не являются обязательными - терапия может быть назначена без них.
• Важно помнить, что методы визуализации часто выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у пациентов, которые вовсе не жалуются на боли в спине. Обнаруженные изменения в позвоночнике совсем не обязательно будут причинами возникновения боли.
• Методы визуализации рекомендованы в неясных случаях происхождения болевого синдрома, особенно если есть подозрение на наличие опухоли или инфекционного процесса.

Основные методы диагностики

• Рентгенография.
• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Электронейромиография (ЭМГ).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Ультразвуковое сканирование (сонография)
• Артроскопия.

Базовая оценка поражений скелета и суставов начинается с рентгенографии - этот метод не может визуализировать изменения в мягких тканях, зато дает возможность изучить состояние позвоночного столба и дисков. Рентгенологическое исследование намного дешевле КТ и МРТ и на первом этапе позволяет сориентироваться, насколько тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата имеет место быть. Основной причиной болей в спине, потери чувствительности, снижения двигательного диапазона считается корешковый синдром. Грыжи, протрузии, остеофиты и другие патологические изменения воздействуют на корешки нервных окончаний, вызывая боли разной степени интенсивности. Кроме того, болевой синдром может быть связан с травмами, искривлениями, воспалениями, смещением позвонков или их нестабильностью. Все эти патологии поддаются диагностике с помощью рентгенографии, а если этого метода недостаточно, то чтобы определить причину боли, пациенту назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Если рентгенологические снимки визуализируют изменения в одних только костях, то полученное с помощью КТ или МРТ послойное изображение дает возможность рассмотреть изменения в хрящах и мягких тканях. Две эти методики практически вытеснили миелографию - рентгеноконтрастное исследование ликворопроводящих путей. Выбирая между миелографией и томографией, всегда стоит отдать предпочтение последней, поскольку КТ и МРТ отличаются большей информативностью и точностью.

Мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ) визуализирует поперечное изображение костей и суставов. Этот метод помогает дифференцировать костные и мягкие ткани, выявить незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных участков. И все же МСКТ уступает магнитно-резонансной томографии , которую можно назвать единственным методом комплексной оценки мышечно-скелетной системы. Принципиальное различие между КТ и МРТ заключается в том, что последний метод с большей точностью визуализирует мягкие ткани, с его помощью можно рассмотреть нервные волокна, поэтому МРТ назначается, когда требуется информативная диагностика поражения мышечных и нервных тканей. В отличие от компьютерной томографии, эта технология позволяет определить переломы без смещения костей. Основное преимущество в случае исследования позвоночника - способность обнаружить нарушение целостности суставной хрящевой ткани. МРТ незаменима, когда речь идет о повреждениях фиброзно-хрящевых структур.

Одна из причин, по которым предпочтение может отдаваться КТ, - более доступная стоимость. Однако нужно помнить: некоторые виды травм и патологий с трудом определяются лучевыми методами. Например, с помощью рентгенографии или КТ крайне редко удается диагностировать контузию кости.

Если боли в спине сопровождаются судорогами, онемением, потерей чувствительности и снижением рефлексов, дополнительно может быть назначена электронейромиография (ЭМГ) - этот метод диагностики позволяет установить степень поражения нервов и с точностью определить, какие именно волокна вовлечены в патологический процесс. В качестве вспомогательного способа диагностика ЭМГ может подсказать, как быстро развивается заболевание и составить прогноз.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) дает возможность установить повреждения сухожильно-связочного аппарата, выявить и оценить свободные внутрисуставные тела, разрывы мышц, сухожилий, связок. Благодаря непосредственному контакту с пациентом во время УЗИ можно акцентировать внимание на местах наибольшей болезненности. Ультразвуковое сканирование или сонография призвана исследовать состояние позвоночника и суставов, обнаружить патологии сухожилий. Этот метод сопоставим по эффективности с КТ и МРТ, но стоимость диагностики намного ниже. Ее следует назначить, если есть признаки воспаления тканей или ущемления нервных окончаний.

Реже прочих методов специалисты прибегают к артроскопии - минимальной хирургической манипуляции, которая осуществляется для диагностики состояния суставов. Через микроразрез в ткани сустава вводится артроскоп. Артроскопия используется еще и в качестве методики лечения межпозвонковой грыжи или тяжелой формы искривления.

Вероятные причины болей	Визуализация	Дополнительная диагностика
	Рентгенография или МРТ
Грыжа диска
Стеноз позвоночного канала
Компрессионный перелом позвонка	Рентгенография
Синдром конского хвоста
Спинальная инфекция
Выраженный неврологический дефицит

Показатели неэффективности диагностики и лечения

И пациенту, и врачу важно вовремя понять, что выбранные меры не возымели желаемого действия. На это могут указать несколько признаков. Первый - если человек продолжает жаловаться на дискомфорт в области хребта при отсутствии остеохондроза, грыж и протрузий. Второй признак, указывающий на то, что диагностика и лечение болей в спине были проведены не качественно, - постоянный прием болеутоляющих препаратов при отсутствии тяжелых патологий.

Когда нужно пройти диагностику позвоночника?

1. Если боль в спине возникла после травмы (рентгенография, КТ).
2. Если боль возникает без видимых причин и внешних воздействий (КТ).
3. Если острая боль удерживается дольше 3 дней (рентгенография, МРТ).
4. Если слабая боль начинает постепенно усиливаться (рентгенография, МРТ).
5. Если болевые ощущения в спине сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью и недомоганием (МРТ).
6. Если вместе с болевыми ощущениями отмечается понижение или повышение артериального давления (КТ, МРТ).
7. Если боль отдает в левую часть груди, левую руку или левую сторону челюсти (МРТ).
8. Если боль возникает после физических нагрузок и определенных движений (рентгенография).
9. Если кроме болей в спине отмечается значительная беспричинная потеря веса (МРТ).

Столкнувшись с болями в спине, не следует прибегать к самолечению до проведения качественной диагностики болей в спине.

Помимо очевидных болей, вызванных поражением мышечной и костной ткани, неприятные ощущения могут быть так же вызваны воспалительными процессами в других органах.

Все заболевания позвоночника и мышц спины могут быть врожденными или приобретенными. Среди приобретенных заболеваний первое место в мире среди прочих занимает . Пример врожденного заболевания - или .

С чего начать

С чего начинается диагностика боли в спине? В первую очередь, врач должен собрать о пациенте всю возможную информацию:

Возраст пациента.

• Дегенеративные заболевания позвоночника, такие как остеохондроз и остеоартроз, наиболее характерны для пожилых людей, так же как и опухолевые заболевания. К сожалению, у возрастных пациентов нельзя исключать и вероятность переломов: кальций с возрастом вымывается, и это делает кости крайне хрупкими.
• Молодые люди и люди среднего возраста, разумеется, то же могут быть всему этому подвержены, поскольку намечается тенденция «омоложения» заболеваний позвоночника в связи с неправильным образом жизни населения. Однако активный возраст это также пора растяжений и микротравмирований: производственных и бытовых, и в этом случае стоит задуматься о диагностике мышц спины.
• Если сильные боли настигли ребенка в возрасте до 8 лет, и при этом анамнез не дает с очевидностью предположить то или иное заболевание, врачебные манипуляции, как правило, начинают с определения состояния внутренних органов малыша.

• Как давно он испытывает болевой синдром?
• Имеет ли место иррадиация в соседние органы, и если да - то куда?
• Были ли в анамнезе травмы, операции, другие повреждения?
• Есть ли иные заболевания, которые могут создать тот же эффект? Например, при и малого таза могут наблюдаться боли в нижней части поясницы, болезни сердца могут отдавать в левую руку так же, как остеохондроз и т.д.
• Характер боли: ноющий, тянущий, резкий, внезапный, колющий и т. д. Жжение, нытье - как правило в большей степени симптоматика опухолей, в то время как резкие сковывающие боли более свойственны корешковым синдромам. Тупые и непостоянные боли могут свидетельствовать о .
• Присутствует ли ухудшение состояния в определенное время суток? Большая часть заболеваний позвоночника дегенеративного типа имеет суточный ритм (остеохондроз, и т. д.), в то время как органические поражения позвоночника ( , туберкулез), а также опухоли (злокачественные или доброкачественные, например ) суточного ритма обычно лишены, и пациент ощущает боль на протяжении всего дня приблизительно с одинаковой силой.
• Зависит ли комфорт пациента от позы. Удобнее лежать или двигаться? Спондилоартропатии имеют своим проявлением болезненность в покое и облегчение во время движения, радикулопатии - с точностью до наоборот.

Для точной дифференциальной диагностики такого списка вопросов не достаточно, но какие-то первоначальные выводы специалист, тем не менее, сможет сделать.

Отдельно стоит сказать о диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга, иными словами о спинальной травмой с переломом.

Существует ряд специфических пальпаторных манипуляций, которые позволяют с большой долей вероятности диагностировать перелом, его характер и локализацию.

При этом наличие обширных гематом, свойственных для переживших травму, может препятствовать исследованию. Кроме того, в процессе обследования есть высокая степень риска повреждения спинного мозга.

Существует методика определения локализации и типа повреждения по характеру двигательных расстройств - наличию и расположению парастезий и паралича. Безусловно, это дает некоторую информацию, но никогда не полную.

Также важно обращать внимание на ряд анатомических характеристик, таких как наиболее выступающее положение остистого отростка VII шейного позвонка, IV и VII грудной позвонок на уровне гребня и нижнего угла лопаток соответственно, гребни подвздошных костей между IV-V поясничными позвонками.

Методы диагностики

Вне зависимости от патологии, наиболее точными диагностическими инструментами остаются , КТ, МРТ и подобные им.

Среди перечисленных методов рентген и компьютерная томография - лучевые, МРТ использует магнитные волны, для маленьких детей и беременных женщин может быть использовано ультразвуковое исследование - оно полностью безвредно.

Среди современных методов диагностики можно также назвать компьютерно-оптическую. Исследование позволяет сделать заключение о состоянии мышц, симметрии конечностей и позвонков, всевозможных отклонений.

Новизна и удобство метода заключаются в его относительной точности(на уровне с рентгенографией) и абсолютной безвредности.

Отказ от ответственности

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями:)

Обследование при боли в спине

Если пациент обратился к врачу с болью в спине :

Врач выясняет подробно цепочку событий, которые произошли (собирает анамнез), выясняет, что могло привести к появлению боли в спине и какими сопутствующими заболеваниями болен обратившийся человек.

• какие меры уже были приняты пациентом для снятия или уменьшения интенсивности боли.

• какие общеклинические обследования были сделаны и сделаны ли вообще.

• проводит физический осмотр больного, определяя место локализации боли, иррадиацию (куда отдаёт) и оценивает объём доступных движений.

• ставит предварительный диагноз, назначает лечение или проводит необходимые процедуры и манипуляции.

Если информации для постановки диагноза недостаточно или требуется дифференциальная диагностика (что это? Разрыв фиброзного кольца или грыжа диска?) -

• врач назначает необходимое дообследование. Это может быть рентгенография, магнито-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Последняя используется редко из за недостаточной информативности.

Ретгенологическое обследование (ренгеновские снимки) - могут выявить: остеофиты и унковертебральный артроз, нестабильность сегментов, деформацию тел позвонков и суставных отростков, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, артрозные проявления, спондилозные изменения, сужение межсуставных щелей, смещения позвонков (спондилолистез), остеопороз, сколиоз, переломы и трещины, раздвоение задней дужки позвонка (Spina bifida),снижение высоты диска, субхондральный склероз, формирование остеофитов и др.

ВНИМАНИЕ! В нашем медицинском центре не проводятся аппаратные методы диагностики, такие как МРТ, КТ или рентгенологические снимки. Наши специалисты проводят детальный анализ уже сделанных снимков с подробным разьяснением пациенту результатов обследования и необходимостью назначения каких-либо лечебных мероприятий для каждого конкретного случая.

Согласно статистическим данным, более 70% всех людей на земле жалуются на . Причиной болезненных ощущений могут являться серьезные патологии позвоночника, которые значительно ухудшают качество жизнь страдающему от них человеку. Для того чтобы избавиться от болей, важно записаться к врачу на осмотр, который проведет ряд диагностических мероприятий.

Диагностика позвоночника – важная процедура, которая позволяет увидеть полную картину состояния причину боли в спине.

Когда нужно обследовать позвоночный столб?

Боль в спине может быть вызвана рядом причин, выяснить которые не всегда получается без осуществления диагностических мероприятий. В том случае, если болезненные ощущения в позвоночном столбе не проходят продолжительный период, необходимо записаться на прием к специалисту для проведения тщательной диагностики. Чем раньше выяснится причина появления болей, тем проще будет устранить эту проблему. Обследование позвоночного столба рекомендовано проходить при любых дегенеративных процессах и травмах.

Важно записаться на осмотр, когда боли в спине сопровождаются и другими симптомами, например, недержанием мочи или осеменением конечностей. Врач подробнее расскажет о том, как проверить спину, и на основании всех симптомов подберет наиболее подходящий способ обследования. Если у врача будут подозрения на врожденные аномалии и патологии позвоночника, он назначит инструментальные методы диагностики.

Не стоит откладывать визит к врачу, если болезненные ощущения в спине сохраняются более 2-3 недель, в этом случае велика вероятность, что болезнь перерастет в хроническую форму, справиться с которой будет намного сложнее.

Подготовка к обследованию: нужна ли?

Наиболее подходящее обследование позвоночника назначает лечащий врач после полного сбора анамнеза. Подготовка к нему зависит от выбора диагностического мероприятия и исследуемого отдела позвоночного хребта (шейного, грудного или поясничного отдела).

К примеру, при подготовке к обследованию поясничного отдела, рекомендуется за 3-4 дня не употреблять продукты, которые вызывают повышенное образование газов в кишечнике. К ним относятся: кисломолочные продукты (молоко), черный хлеб, овощи (картофель и капуста). Если пациент жалуется на вздутие кишечника, то ему назначают прием активированного угля. Также, если пациент сильно волнуется перед процедурой, ему необходимо принять успокоительное лекарство, чтобы снимок не получился смазанным.

В день самого обследования рекомендуется воздержаться от курения. Большинство исследований проводятся натощак, бывают случаи, когда накануне врач назначает больному очистительную клизму. Благодаря обследованиям, можно выявить любые заболевания позвоночного столба на ранних стадиях. Например, обследование позвоночника позволяет распознать начало межпозвоночной грыжи, поскольку наглядно показывает смещение части деформированного межпозвонкового диска.

Методы диагностики

К сожалению, различные проблемы со спиной испытывает множество людей. Диагностика спины необходима для того, чтобы распознать причину появления дискомфортных ощущений. Чаще всего они возникают вследствие дегенеративно-дистрофических заболеваний спины (например, поражения межпозвонковых дисков или остеохондроза шейного). Они характеризуются следующими симптомами:

• онемение нижних и верхних конечностей (нарушение чувствительности);
• хруст суставов;
• болезненные ощущения, как во время движений, так и в состоянии покоя;
• головокружения и появление «мушек» перед глазами;
• «звон» в ушах, значительное ухудшение зрения.

Магнитно-резонансную томографию назначают, когда рентгенографического исследования недостаточно для определения правильного диагноза и полной оценки состояния позвоночного столба. С помощью МРТ спины можно распознать наличие сосудистых мальформаций, грыжи Шморля, воспаления мышц и связок, деформации спины, повреждения спинного мозга. Томограф осуществляет снимки с нескольких ракурсов, которые сразу отображаются на мониторе.

Рассмотрим подробнее, как обследуют позвоночник с помощью магнитно-резонансной томографии. Во время осуществления процедуры на пациенте не должно быть никаких элементов с металлом. Ее продолжительность составляет около 25 минут (в зависимости от исследуемой области), в это время пациент должен лежать спокойной на кушетке, не делая никаких движений. Любая активность может исказить результат.

К противопоказаниям к проведению МРТ относят: наличие в теле электронных приборов (кардиостимуляторов), металлические элементы (клипсы, протезы), необходимость проведения непрерывных реанимационных мероприятий.

Компьютерная томография (КТ)

Диагностику заболеваний позвоночника проводят и с помощью компьютерной томографии, она основана на воздействии рентгеновских лучей. В сравнении с рентгенографическим исследованием, она более информативна, поскольку с ее помощью можно получить изображение тканей по слоям, выявить степень поражения структур (как хрящевых, так и костных), компрессию корешка s1, увидеть подробно изменения позвоночника.

Проводится процедура аналогично с магнитно-резонансной томографией: пациент неподвижно лежит на кушетке в течение 20 минут. Абсолютных противопоказаний к процедуре не существует, но есть относительные противопоказания, к ним относятся детский возраст и беременность (из-за влияния лучей).

Какой вид выбрать — отличия

Все современные диагностические методы достаточно информативны, позволяют специалисту поставить точный диагноз. Магнитно-резонансная и компьютерная томография более достоверная диагностика заболеваний позвоночника по сравнению с рентгенографией, поэтому назначается при серьезных патологиях позвоночного столба. Если рассматривать методы по влиянию на организм, то наиболее безвредным и безопасным является МРТ, поскольку отсутствует проникающее облучение.

Когда болит поясница, обследование нельзя откладывать.

Болезни в пояснично-крестцовой области очень распространены. Это связано с тем, что поясница имеет свойство деформироваться, когда человек долго сидит. Мышцы прекращают выдерживать нагрузку, а поясничные позвонки начинают сдавливать межпозвоночные диски.

Видео

Диагностика позвоночника

Где можно пройти процедуры?

Когда болит спина, осмотр у врача можно пройти в специализированных медицинских центрах. В государственных клиниках есть врачи невропатологи и ортопеды, которые могут провести первичный осмотр и назначить дальнейшее обследование. Но в этом случае имеются сложности: не во всех клиниках есть оборудование для проведения диагностики.