Гипотиреоз эндокринология. Гипотиреоз и гормоны

Обычно это происходит при снижении или полном выпадении функции щитовидной железы.

Различают первичный и вторичный гипотиреоз:

• Первичный гипотиреоз обусловлен патологией самой щитовидной железы, вследствие которой снижается продукция гормонов;
• Вторичный гипотиреоз связан с нарушением работы гипофиза или гипоталамуса, регулирующих выработку тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы).

По статистике, гипотиреоз - одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. Особенно часто эта болезнь встречается у женщин старше 65 лет, а также в удаленных от моря регионах.

Причины

Наиболее часто гипотиреоз возникает на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита - воспаления щитовидной железы, связанного с иммунными нарушениями (образованием аутоантител).

Другие причины развития первичного гипотиреоза:

• врожденная гипоплазия (уменьшение) и аплазия щитовидной железы;
• наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;
• перенесенная операция на щитовидной железе - струмэктомия;
• лечение токсического зоба радиоактивным йодом и ионизирующее облучение щитовидной железы (пострадиационный гипотиреоз);
• недостаточное поступление йода в организм с пищей (эндемический зоб и кретинизм);
• воздействие некоторых лекарств;
• опухоли, острые и хронические инфекции щитовидной железы (тиреоидит, абсцесс, туберкулез, актиномикоз и др.).

Вторичный гипотиреоз может возникать при воспалении, опухоли, кровоизлиянии, некрозе или травме гипофиза и/или гипоталамуса, а также при удалении гипофиза (хирургическая и лучевая гипофизэктомия) - с недостаточным выделением тиреотропного гормона гипофизом или тиреолиберина гипоталамусом.

Что происходит?

При уменьшении количества гормонов щитовидной железы нарушается обмен веществ в организме, ухудшается работа сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психическая и половая активность. Симптомы гипотиреоза развиваются медленно, незаметно, поэтому пациенты долгое время не обращаются к врачу.

При заболевании отмечаются:

• вялость, сонливость;
• ухудшение памяти, внимания, мыслительной деятельности;
• непереносимость холода и жары;
• сухость кожи, выпадение волос;
• отечность;
• прибавка в весе;
• запоры;
• у женщин - нарушение менструаций, у мужчин - снижение потенции и сексуального влечения.

Тяжелым, угрожающим жизни осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома, развивающаяся у больных пожилого возраста при отсутствии лечения. При коме происходит потеря сознания и угнетение работы всех органов организма.

Гипотиреоидная кома может быть спровоцирована охлаждением, травмой, инфарктом миокарда, острыми инфекционными и другими заболеваниями.

Диагностика и лечение

Диагноз «гипотиреоз» устанавливает врач-эндокринолог на основании жалоб и осмотра пациента, а также данных исследований:

• исследование крови на гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин) и тиреотропный гормон - при гипотиреозе отмечается пониженное содержание гормонов щитовидной железы в крови, уровень тиреотропного гормона может быть как повышен, так и понижен;
• биохимический анализ крови - при гипотиреозе отмечается повышение уровня холестерина и других липидов;
• для определения размеров и структуры щитовидной железы показано выполнение УЗИ;
• в ряде случаев может потребоваться проведение сцинтиграфии щитовидной железы или пункционной тонкоигольной биопсии.

Основа лечения - заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Эндокринолог подбирает необходимую дозу препарата в зависимости от тяжести и длительности заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Препараты хорошо переносятся и удобны в применении. Как правило, лекарство следует принимать один раз в день. В большинстве случаев лечение проводится пожизненно. Для контроля за лечением нужно посещать эндокринолога регулярно (раз в год) для проверки уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона.

Если причина заболевания - снижение потребления йода с пищей, то больному назначают йодсодержащие препараты, рекомендуют употреблять больше морепродуктов, йодированную соль.

Соблюдение рекомендаций врача и правильный прием препаратов позволяет полностью устранить симптомы гипотиреоза. Если же гипотиреоз не лечить, состояние пациента постепенно ухудшается. Нелеченный гипотиреоз у детей приводит к необратимой задержке роста, физического и психического развития. У пожилых может развиваться тяжелое, нередко смертельное осложнение - гипотиреоидная кома.

Профилактика гипотиреоза заключается в:

• соблюдении рациона питания, обеспечивающего достаточное поступление йода в организм,
• своевременном лечении заболеваний щитовидной железы.

1: Как психодиагностика способствует развитию личности?

Люди часто сталкиваются с трудностями, мешающими получить повышение на работе, решиться на переезд в другую страну, согласиться на свидание и т. д. Довольно часто причина подобных бед скрыта глубоко

2: Срочный вывод из запоя на дому

Еще издревле считалось, что в России две беды, но последние десятилетия появилась третья - алкогольная зависимость. Главным признаком II и III стадии этой болезни является запой, который обусловлен

3: Стоит ли отправляться на лечение в Израиль?

Знаете ли вы, что еще не так давно люди могли запросто умереть от обычной простуды? Всего за несколько десятилетий ученым удалось сделать ряд открытий, которые позволили побеждать даже смертельные бол

4: Почем лучше сделать МРТ в центре "Томоград"?

Эффективность предписанных докторами процедур зависит от правильности установленного диагноза. Однако зачастую результатов первичного осмотра бывает недостаточно. Поэтому для получения подробной инфор

5: Центр медицины «Альфа Технологии»

В центре alfaclinic-nsk используют только самые новейшие разработки и технологии. В этом медицинском центре оказывают комплексную медицинскую помощь на самом высоком уровне. Центр медицины «Альфа Те

Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции достигает 2%, при этом заболевание преимущественно встречается у женщин, у которых его частота достигает 7,5-21%. Субклинический гипотиреоз выявляется у 7-10% женщин и 2-3% мужчин. У лиц старше 60 лет гипотиреоз встречается в 6-12% случаев. У 95% больных наблюдается первичный гипотиреоз, наиболее частой причиной которого являются аутоиммунный тиреоидит, хирургическое вмешательство на щитовидной железе и лечение радиоактивным йодом.
Распространенность гипотиреоза в популяции делает актуальной эту проблему не только для эндокринологов, но и для врачей других специальностей.
Известно несколько классификаций гипотиреоза.
По уровню поражения различают:
1. первичный гипотиреоз (развивается вследствие врожденного или приобретенного нарушения функции щитовидной железы);
2. вторичный гипотиреоз (развивается вследствие нарушения функции аденогипофиза);
3. третичный гипотиреоз (развивается при поражении гипоталамических структур);
4. периферический гипотиреоз (развивается вследствие тканевой резистентности к тиреоидным гормонам, нарушения конверсии Т4 в Т3).
По степени тяжести клинических проявлений:
1. субклинический (повышение уровня ТТГ при нормальных значениях свободного тироксина, сопровождающееся неспецифическими симптомами или не имеющее клинических проявлений);
2. манифестный (повышение уровня ТТГ при сниженных значениях свободного тироксина, чаще всего сопровождающееся характерными симптомами гипотиреоза);
3. осложненный (повышение уровня ТТГ при низких значениях свободного тироксина, сопровождающееся клинической картиной гипотиреоза и различными осложнениями: сердечная недостаточность, полисерозит, кретинизм, гипотиреоидная кома).
По длительности течения:
1. транзиторный гипотиреоз (состояние, развившееся вследствие подострого, безболевого и послеродового тиреоидитов, амиодарониндуцированных тиреопатий, у больных с онкологическими или хроническими воспалительными заболеваниями);
2. перманентный гипотиреоз.
Длительный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов на органы-мишени приводит к снижению скорости окислительно-восстановительных реакций, снижению активности анаболических и катаболических процессов, накоплению продуктов обмена и, как следствие, функциональным и органическим нарушениям сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной, пищеварительной и других систем. Для гипотиреоза характерен слизистый (микседематозный) отек, наиболее выраженный в соединительной ткани. Развитие микседемы обусловлено накоплением во внесосудистом пространстве гликозаминогликанов (продуктов распада белка), обладающих высокой гидрофильностью.
Клиническая картина гипотиреоза различна в зависимости от длительности и выраженности дефицита гормонов щитовидной железы. Также на проявление симптомов влияет наличие у больного сопутствующих заболеваний и возраст.
Внешний вид больных с манифестным гипотиреозом достаточно характерен: микседематозный отек лица и конечностей, периорбитальный отек, сухость и желтушность кожных покровов с гиперкератозом в области коленных и локтевых суставов, ломкость и выпадение волос на голове, латеральных частях бровей, возможно возникновение гнездной алопеции, наличие избыточного веса.
Больные предъявляют жалобы на сонливость, слабость, снижение памяти, запоры, боли в мышцах, зябкость, затруднение носового дыхания, снижение слуха, охриплость голоса.
Объективное обследование больного выявляет снижение температуры тела, брадикардию, снижение систолического артериального давления, глухость сердечных тонов, увеличение размеров сердца, гепатомегалию. Сухожильные рефлексы снижены. Мышцы увеличены в объеме. Язык увеличен, по его краям определяются вдавления от зубов.
На ЭКГ - брадикардия, низкий вольтаж комплекса QRS, зубцов R и P, отрицательный зубец Т, нарушение проводимости. Проведение УЗИ сердца, кроме увеличения его размеров, снижения сократительной способности миокарда, выявляет наличие жидкости в полости перикарда. Возможно развитие ишемии миокарда с приступами стенокардии.
При биохимическом исследовании крови определяется повышение уровней холестерина (особенно ЛПНП), триглицеридов, КФК, АСТ.
При гипотиреозе нарушается функция почек: уменьшается скорость почечного кровотока, снижается скорость клубочковой фильтрации.
Поражение пищеварительной системы проявляется нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, муцинозным отеком стенки толстого кишечника. Развивается атрофия слизистой оболочки желудка, снижается аппетит. Одним из наиболее характерных для гипотиреоза симптомов являются запоры. Снижение всасывания железа приводит к развитию гипохромной железодефицитной анемии, возможно сочетание гипотиреоза с нормохромной или В12-дефицитной анемией. Характерно развитие гепатомегалии, дискинезии желчевыводящих путей.
Нередко основной жалобой является сонливость, снижение памяти, потеря интереса к работе, окружающим, вплоть до развития депрессий. Реже встречаются такие нарушения, как галлюцинации и делирий. Снижаются сухожильные рефлексы, развивается полинейропатия.
Частым симптомом гипотиреоза являются боли в мышцах, наиболее выраженные в утренние часы. Реже встречается миопатия, сопровождающаяся мышечной слабостью.
Для женщин характерно нарушение менструального цикла с развитием олиго- или аменореи. В основе этого синдрома лежит повышение продукции гипоталамусом тиреотропин-релизинг гормона, повышающего секрецию и выброс не только ТТГ, но и пролактина.
У мужчин снижаются либидо и потенция. Гиперпролактинемия сопровождается снижением секреции ЛГ, регулирующего секрецию тестостерона клетками Лейдига.
Как результат муцинозного отека слизистой оболочки дыхательных путей, снижения чувствительности дыхательного центра, возможно развитие синдрома апноэ во сне. Поражение дыхательной мускулатуры приводит к гиповентиляции, приводящей к гиперкапнии.
Самым тяжелым и опасным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Причиной микседематозной комы является отсутствие лечения гипотиреоза или неадекватность дозы заместительной терапии.
Гипотиреоидная кома характеризуется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией, гипотермией, задержкой мочи, кишечной непроходимостью. Снижается мозговой кровоток, развивается гиперкапния и, как следствие - нарушение сознания, ступор и кома. Даже если лечение начато своевременно, для гипотиреоидной комы характерная высокая летальность (до 50%).
Необходимо отметить, что для каждого больного клинические проявления гипотиреоза индивидуальны. Так, у одного больного гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений, тогда как у другого - незначительное повышение уровня ТТГ будет сопровождаться множеством жалоб. Симптомы гипотиреза не являются патогномоничными и встречаются и при других заболеваниях, что делает лабораторное исследование уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови основным в диагностике снижения функции щитовидной железы.
Чрезвычайно актуальна проблема врожденного гипотиреоза. Известна роль тиреоидных гормонов в формировании мозга во внутриутробном периоде. В первом триместре беременности тиреоидные гормоны матери способствуют дифференциации нейроцитов и формированию тех отделов мозга, которые впоследствии будут отвечать за интеллект человека. При дефиците тиреоидных гормонов в этом периоде беременности развивается кретинизм, излечить который невозможно. Поэтому как можно раньше необходимо исследовать функцию щитовидной железы у беременной женщины. Во второй половине беременности под влиянием уже собственных гормонов ребенка происходит дальнейшее формирование центральной и периферической нервной системы. Также тиреоидные гормоны ответственны за формирование сурфактанта, дефицит которого приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома. В родильных домах проводится скрининг врожденного гипотиреоза по уровню ТТГ, что обеспечивает раннее начало заместительной терапии тироксином.
При наличии у пациента симптомов гипотиреоза показано исследование ТТГ и свободного Т4 крови высокочувствительными методами (рис. 1). Основная роль отводится определению ТТГ. Исследование уровня свободного Т4 не является обязательным, а определение общего Т4 не имеет диагностического значения, так как его уровень зависит от содержания белков-транспортеров. Также нецелесообразно определение уровня Т3, так как при гипотиреозе ускоряется периферическая конверсия Т4 в Т3, вследствие чего уровень Т3 в сыворотке крови может быть нормальным.
Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т4. Выявление умеренного повышения уровня ТТГ в сочетании с нормальными значениями свободного Т4 характерно для субклинического гипотиреоза.
Для уточнения причин первичного или субклинического гипотиреоза показано проведение дополнительных исследований: УЗИ щитовидной железы, при наличии показаний - исследование антител к тиреоидной пероксидазе, пункционная биопсия щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы.
Для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение уровней ТТГ и свободного Т4. Значительно реже при центральном гипотиреозе выявляются нормальные значения ТТГ, что обусловлено секрецией биологически неактивного ТТГ. В сомнительных случаях показано проведение пробы с тиреолиберином.
Для выявления причин вторичного гипотиреоза показано проведение КТ или МРТ головного мозга и области турецкого седла, определение других гипофизарных гормонов.
Для периферического гипотиреоза характерно повышение уровней ТТГ и Т4 в крови в сочетании с клиническими признаками гипотиреоза.
При лабораторном подтверждении гипотиреоза больному необходимо проведение заместительной терапии.
Левотироксин является одним из наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных препаратов. Впервые тироксин был получен в 1915 году Kendall, а в 1927 году Harrington & Barger осуществили его синтез.
Более 100 лет в клинической практике использовались препараты, изготовленные из высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота. Они состояли из тиреоглобулина, содержащего L-Т4 и L-Т3, йода. Эти препараты обладали недостатками - сложность и ненадежность стандартизации, высокое содержание йода, при длительном хранении усиливался переход Т4 в Т3, возможная аллергия к животному белку, опасность содержания вируса «бешенства коров». В настоящее время препараты, полученные из высушенных щитовидных желез животных, не используются.
Открытие в 1970 году Braverman & Sterling периферического превращения тироксина в трийодтиронин послужило основой к использованию в дальнейшем монотерапии синтетическим L-тироксином.
При приеме натощак всасывается около 80% тироксина. Прием тироксина после еды уменьшает всасывание тироксина. Максимальная концентрация тироксина в крови наблюдается через 3-4 часа после приема. Действие тироксина начинается через 2-3 дня, тогда как трийодтиронин начинает действовать через 6-12 часов после приема. При постоянном приеме тироксина в качестве заместительной терапии концентрация Т3 сохраняется на постоянном уровне. Быстрое начало действия трийодтиронина делает возможным его применение при гипотиреоидной коме.
Для лечения гипотиреоза любой этиологии используются препараты L-тироксина, которые позволяют поддерживать эутиреоз на фоне приема препарата один раз в сутки. Одним из препаратов L-тироксина является Баготирокс, безусловным преимуществом которого является наличие фирменной технологии «флексидоза», позволяющей точно дозировать препарат. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе в подавляющем большинстве случаев назначается пожизненно.
Препарат тироксина (Баготирокс) принимается в суточной дозе утром натощак, как минимум, за 30 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Грудным детям суточную дозу Баготирокса дают в один прием за 30 минут до первого кормления. Таблетку необходимо растворить в воде до взвеси непосредственно перед приемом.
При манифестном гипотиреозе тироксин назначается их расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг веса (у больных с ожирением доза рассчитывается на килограмм идеального веса). Ориентировочная начальная доза для женщин составляет 75-100 мкг в сутки, для мужчин - 100-150 мкг в сутки. Наличие у Баготирокса формы таблеток «гибкого дозирования» может позволить более тщательно подобрать дозу препарата в соответствии с расчетными значениями, что обеспечивает достижение быстрого облегчения клинических проявлений заболевания и уменьшения количества визитов пациента к врачу для окончательного подбора необходимой дозы левотироксина.
У больных старше 55 лет и у больных с кардиальной патологией доза тироксина назначается из расчета 0,9 мкг на 1 кг веса, начальная доза тироксина должна составлять 12,5-25,0 мкг в сутки, с последующим увеличением дозы на 12,5-25 мкг с интервалом в 2 месяца. Назначение L-тироксина может потребовать коррекции лекарственной терапии сердечно-сосудистого заболевания. В том случае, если гипотиреоз у пожилого пациента развился быстро (например, после тиреоидэктомии), полная заместительная доза тироксина может быть назначена сразу.
Дефицит тиреоидных гормонов у новорожденного может приводить к необратимым нарушениям в центральной нервной системе. Поэтому заместительная терапия врожденного гипотиреоза должна начаться с первых дней жизни ребенка. Потребность в тироксине у новорожденных достаточно высока и составляет 10-15 мкг на 1 кг веса. В дальнейшем доза тироксина снижается в связи со снижением скорости метаболизма тиреоидных гормонов и составляет 2 мкг и более на 1 кг веса ребенка.
В период беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 40-50%, что необходимо учитывать при назначении L-тироксина или коррекции дозы для компенсации гипотиреоза.
Эффективность лечения необходимо оценивать по уровню ТТГ, значения которого должны находиться в пределах 0,4-4,0 мЕД/л. Значения ТТГ необходимо исследовать через 2-3 месяца после назначения полной дозы заместительной терапии. Чем выше был уровень ТТГ до начала лечения, тем дольше он будет снижаться до нормальных значений. При снижении ТТГ до нормальных значений повторное исследование необходимо провести через 4-6 месяцев, так как при достижении эутиреоза увеличивается клиренс тироксина и может потребоваться увеличение дозы препарата. В дальнейшем больному показан ежегодный контроль ТТГ.
Полная компенсация гипотиреоза у пожилого пациента с сердечно-сосудистой патологией может быть затруднительна. В таком случае уровень ТТГ должен составлять не более 10 мЕД/л.
Лечение центрального гипотиреоза проводится по тем же принципам, что и лечение первичного гипотиреоза. Оценивать эффективность лечения необходимо по уровню свободного Т4 в крови, который должен соответствовать средним значениям нормативного диапазона.
При выявлении у больного субклинического гипотиреоза, рекомендовано повторное исследование ТТГ и свободного Т4 через 3-6 месяцев. При стойком повышении ТТГ более 10 мЕД/л, а также при повторном выявлении повышения ТТГ в диапазоне 5 мЕД/л - 10 мЕД/л назначают заместительную терапию L-тироксином из расчета 1 мкг на 1 кг веса. Адекватность терапии оценивают через 2-3 месяца. В дальнейшем больному показано ежегодное исследование ТТГ. В том случае, если субклинический гипотиреоз выявлен у беременной женщины, заместительная терапия должна начаться незамедлительно в полной дозе.
В случае транзиторного гипотиреоза при наличии клинических проявлений назначают заместительную терапию L-тироксином. Через 3-6 месяцев делают попытку отмены препарата, при транзиторном гипотиреозе повышения ТТГ не происходит.
При монотерапии L-тироксином возможно возникновение нарушения периферической конверсии Т4 в Т3. В такой ситуации показано использование комбинированных препаратов Т4 и Т3. Эффективность лечения необходимо оценивать по уровню ТТГ.
Заместительная терапия L-тироксином достаточно проста. В то же время необходимо ориентировать больного на дозу препарата в микрограммах, а не на прием «1 таблетки в день». Отсутствие нормализации уровня ТТГ при правильно подобранной дозе требует проведения беседы с больным о схеме и дозе препарата.
Следует учитывать, что одновременный прием других лекарственных средств влияет на дозу L-тироксина. При приеме эстрогенов, препаратов, снижающих всасывание тироксина в кишечнике, вызывающих повышение клиренса тироксина, необходимо повышение дозы препарата. Увеличение дозы L-тироксина также может быть необходимо в период беременности, при наличии у больного синдрома мальабсорбции или целиакии.
В ряде случаев может возникнуть необходимость в снижении дозы тироксина: у пожилых больных вследствие снижении клиренса препарата, у больных с длительно существующим первичным гипотиреозом при изменении продукции антител к рецептору ТТГ (от блокирующих к стимулирующим).
Появление высокочувствительных методов определения ТТГ и свободного Т4 существенно оптимизировало диагностику гипотиреоза и оценку адекватности заместительной терапии. Своевременное начало лечения гипотиреоза снижает риск развития и прогрессирования дислипидемии, ишемической болезни сердца, нарушения репродуктивной функции у женщин, депрессии.

Литература
1. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., «Универсум паблишинг«, 1998.
2. Петунина Н.А. Использование препаратов горомнов щитовидной железы в клинической практике. Петрозаводск, «ИнтелТек», 2003.
3. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей). М., «РКИ Северо пресс», 2002.
4. Braverman L. E., Utiger R.D. The Thyroid. 2005.

29.

Гипотиреоз и тиреотоксикоз (эндокринология)

Д. Гершман

Гипотиреоз

I. Определение. Гипотиреоз - это синдром, обусловленный снижением действия T 4 и T 3 на ткани-мишени. Поскольку T 4 и T 3 влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям.

II. Этиология и классификация форм гипотиреоза. Принято различать первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры или секреторной функции тироцитов. Причины вторичного гипотиреоза - заболевания аденогипофиза или гипоталамуса. Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тканей-мишеней к T 4 и T 3 , вызванной генетическими дефектами рецепторов T 4 и T 3 (см. также гл. 2, п. IV.Ж.2). Причины гипотиреоза перечислены в табл. 29.1.

III. Эпидемиология. Распространенность гипотиреоза среди населения составляет 0,5-1%, среди новорожденных - 0,025% (1:4000), а среди лиц старше 65 лет - 2-4%.

IV. Клиническая картина

А. Нервная система. Нарушение памяти, заторможенность, депрессия, парестезия (иногда обусловлены туннельными нейропатиями, например синдромом запястного канала), атаксия и снижение слуха, замедление сухожильных рефлексов.

Брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца, ослабление сердечной мышцы, перикардиальный выпот, низкая амплитуда зубцов и уплощение или отсутствие зубца T на ЭКГ. Нарушения работы сердца приводят к отекам. При рентгеноскопии обнаруживают кардиомегалию. Как показывает ЭхоКГ, кардиомегалия обусловлена перикардиальным выпотом.

В. ЖКТ. При гипотиреозе часты запоры. Встречается ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом. Асцитическая жидкость, как и другие серозные выпоты при гипотиреозе, содержит большое количество белка.

Г. Почки. Снижение экскреции воды может быть обусловлено гипонатриемией. Почечный кровоток и СКФ снижены, но уровень креатинина в сыворотке нормальный.

Д. Система дыхания. Вентиляторные реакции на гипоксию и гиперкапнию ослаблены; при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки CO 2 может возникнуть тяжелая гиперкапния. В плевральном выпоте содержится много белка.

Е. Опорно-двигательный аппарат. Артралгия, выпот в полостях суставов, мышечные спазмы, ригидность мышц. Уровень КФК в сыворотке может быть очень высоким.

Ж. Кровь. Может встречаться анемия, обычно нормоцитарная. Наличие мегалобластов указывает на сопутствующий аутоиммунный гастрит.

З. Кожа и волосы. Кожа сухая, холодная, желтоватая (из-за накопления каротина), не собирается в складки, на локтях шелушится. Накапливающиеся в коже и подкожной клетчатке гликозаминогликаны, главным образом гиалуроновая кислота, вызывают задержку натрия и воды. Это приводит к развитию микседемы (характерных слизистых отеков). Лицо одутловатое, с грубыми чертами. Оволосение тела скудное, волосы теряют блеск. Часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога).

И. Нарушения половой функции у женщин. Характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов. У некоторых больных менструации скудные или прекращаются из-за ослабления секреции гонадотропных гормонов. У девочек может наблюдаться задержка полового развития или изолированная задержка менархе. Из-за ослабления ингибирующего действия тиреоидных гормонов на секрецию пролактина возникает гиперпролактинемия, приводящая к галакторее и аменорее.

К. Рост и развитие. У детей наблюдается задержка роста. Эпифизарные зоны роста остаются открытыми. Задержка роста при гипотиреозе обусловлена не только дефицитом T 4 и T 3 , но и дефицитом СТГ (поскольку секреция СТГ регулируется тиреоидными гормонами).

Л. Обмен веществ и энергии. Обычно наблюдается гипотермия. Замедление распада липопротеидов (из-за снижения активности липопротеидлипазы) приводит к гиперлипопротеидемии с повышением уровня холестерина и триглицеридов. Поэтому гипотиреоз обостряет наследственные дислипопротеидемии. Несмотря на отсутствие аппетита у больных, часто отмечается прибавка в весе (но ожирение нехарактерно).

М. Щитовидная железа. Увеличение щитовидной железы у детей младшего возраста с гипотиреозом указывает на нарушение синтеза T 4 и T 3 . Зоб у взрослых больных с гипотиреозом вызван хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.

V. Диагностика

А. Общие сведения

1. Как правило, для установления диагноза гипотиреоза достаточно определить общий T 4 , свободный T 4 (расчетный свободный T 4) и ТТГ в сыворотке.

2. ТТГ. Если при нормальномобщем T 4 базальный уровень ТТГ находится у верхней границы нормы (4-10 мЕ/л), это указывает на снижение секреторного резерва щитовидной железы. Уровень ТТГ, равный 10-20 мЕ/л, свидетельствует о более тяжелой дисфункции щитовидной железы, хотя уровень общего T 4 и в этом случае может оставаться нормальным. Если же на фоне нормального или пониженного уровня общего T 4 базальный уровень ТТГ превышает 20 мЕ/л, диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений. Поскольку повышение уровня ТТГ - весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение ТТГ считается наилучшим способом выявления этого заболевания при массовых обследованиях населения. Однако на практике чаще определяют общий T 4 или свободный T 4 , поскольку эти методики гораздо дешевле.

Б. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипотиреоза

1. При вторичном гипотиреозе нарушена функция аденогипофиза или гипоталамуса. Поэтому снижены концентрации не только T 4 , но и ТТГ. В некоторых случаях (особенно при заболеваниях гипоталамуса) уровень ТТГ нормальный, но его гормональная активность снижена. КТ и МРТ позволяют обнаружить изменения гипофиза (чаще всего опухоль) у больных вторичным гипотиреозом. Увеличение размеров турецкого седла (обусловленное гиперплазией тиреотропных клеток аденогипофиза) выявляется и при первичном гипотиреозе. У таких больных размеры турецкого седла нормализуются после лечения тиреоидными гормонами.

2. Проба с тиролиберином (см. приложение А, п. III)

а. У здоровых взрослых концентрация ТТГ в сыворотке через 30 мин после в/в введения протирелина повышается не менее чем на 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет - не менее чем на 2 мЕ/л). Максимальная концентрация ТТГ после стимуляции тиролиберином у здоровых женщин достигает 30 мЕ/л, у здоровых мужчин - 20 мЕ/л. При первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше базальный уровень ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками заболевания. Усиленная секреторная реакция на тиролиберин подтверждает диагноз легкого или умеренного гипотиреоза в тех случаях, когда базальная концентрация ТТГ близка к верхней границе нормы или слегка повышена.

б. При вторичном гипотиреозе, обусловленном заболеванием гипофиза, секреторная реакция на тиролиберин отсутствует или сильно снижена. Если прирост концентрации ТТГ после стимуляции тиролиберином нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума не через 30 мин, а через 60 мин и более, можно заподозрить вторичный гипотиреоз гипоталамической природы.

3. Главные критерии диагноза вторичного гипотиреоза:

а. Общий T 4 на нижней границе нормы или ниже нормы.

б. Заболевание ЦНС.

в. Клинические признаки гипотиреоза.

г. Низкий базальный уровень ТТГ.

В. Подтверждение диагноза гипотиреоза у больных, получающих тиреоидные гормоны. Нередко тиреоидные гормоны ошибочно назначают лицам без гипотиреоза. Самые частые причины неправильной диагностики гипотиреоза:

1. При обследовании основное внимание было уделено жалобам больного (например, жалобам на утомляемость, прибавку в весе, нерегулярность менструаций), а не объективным показателям.

2. Не были проведены лабораторные исследования, подтверждающие диагноз гипотиреоза.

Если врач убежден в том, что диагноз гипотиреоза был ошибочным, он предлагает больному на некоторое время прекратить прием тиреоидных гормонов и после этого определить T 4 и ТТГ. Таким путем легко удается различить эутиреоз и первичный гипотиреоз.

Левотироксин и тироид отменяют за 5 нед до исследования. Не стоит торопиться и проводить анализы через 1-2 нед после отмены. Изменения уровней T 4 и ТТГ на этих сроках могут быть следствием угнетения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы левотироксином. Если больной длительно принимал лиотиронин, прием препарата прекращают за 10 сут до исследования. T 3 метаболизируется быстрее, чем T 4 , поэтому быстрее прекращается и его угнетающее действие на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему. Если больной принимает препараты T 4 и врач считает, что длительная отмена заместительной гормональной терапии нежелательна, рекомендуется за 1 мес до отмены перевести больного на препараты T 3 .

Г. Псевдодисфункция щитовидной железы

1. T 3 . При тяжелых нетиреоидных заболеваниях уровни общего и свободного T 3 в сыворотке снижаются из-за подавления периферического 5"-монодейодирования T 4 . Превращение T 4 в T 3 нарушается при болезнях печени, уремии, тяжелых инфекциях, диабетическом кетоацидозе, хирургических вмешательствах, голодании, ожогах, обширном инфаркте миокарда.

2. T 4 . У больных в тяжелом состоянии уменьшается и уровень общего T 4 , а уровень свободного T 4 может оставаться нормальным или также снижается. Базальный уровень ТТГ не меняется. Такие гормональные сдвиги расценивают как преходящий вторичный гипотиреоз. Считается, что это адаптивная реакция на усиление катаболизма. В период выздоровления уровень ТТГ повышается (иногда до 10-20 мЕ/л); уровни T 3 и T 4 нормализуются.

VI. Лечение

А. Лекарственные средства

1. Левотироксин . Это синтетический T 4 (натриевая соль тироксина).Левотироксин -средство выбора для заместительной гормонотерапии. Препарат обеспечивает стабильные уровни не только T 4 , но и T 3 . В ЖКТ всасывается примерно 70% левотироксина.

2. Тироид . Это экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Некоторые производители определяют также содержание тиреоидных гормонов в препарате. Соотношение T 4 /T 3 в тироиде примерно 4:1. Через 4-8 ч после приема тироида уровень T 3 в сыворотке может превышать норму. По физиологической активности тироид в 1000 раз слабее левотироксина (1 мг тироида соответствует 1 мкг левотироксина).

3. Лиотиронин . Это синтетический T 3 (трийодтиронина гидрохлорид). Лиотиронин обычно не применяют для длительной терапии. Его используют для кратковременного лечения, в случаях, когда требуется быстро отменить лечение на короткий срок (см. гл. 29, п. V.В), а также с диагностическими целями (см., например, гл. 27, п. II.Б.3). В ЖКТ всасывается примерно 90% лиотиронина. Через 2-4 ч после приема уровень общего T 3 в сыворотке сильно повышается, а на протяжении последующих 20 ч постепенно уменьшается.

4. Комбинированные препараты тиреоидных гормонов (лиотрикс) были созданы до того, как выяснилось, что T 4 на периферии превращается в T 3 . Они содержат синтетические T 4 и T 3 в соотношении 4:1 и выпускаются в различных дозировках. В последнее время применяются редко.

Б. Лечение молодых больных. Стандартная замещающая доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сут внутрь. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Надо объяснить больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2-3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и по результатам измерения общего T 4 , общего T 3 и базального уровня ТТГ в сыворотке. Обычно общий T 4 нормализуется уже через несколько суток, а общий T 3 - через 2-4 нед после начала лечения. Уровень ТТГ снижается до нормы через 6-8 нед. Если по истечении этого срока T 4 , T 3 и ТТГ не нормализуются, увеличивают дозу левотироксина на 12-25 мкг каждые 2-4 нед. Добиваются улучшения состояния больного, исчезновения клинических признаков гипотиреоза и нормализации T 4 и ТТГ.

В. Лечение больных среднего возраста. Если нет сопутствующих заболеваний, назначают левотироксин в дозе 1,5-2 мкг/кг/сут внутрь и лечат как описано выше. Больных с ИБС или хроническими заболеваниями легких, как правило, лечат по принципу «тише едешь - дальше будешь». Начинают с низких доз левотироксина (25-50 мкг/сут внутрь), затем постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), ориентируясь на клиническую картину. Выбор такой тактики лечения основан на следующих опасениях:

1. Быстрое восстановление эутиреоза сопровождается усилением анаболизма, увеличением потребности миокарда в кислороде и может вызвать обострение ИБС.

2. Поскольку миокард весьма чувствителен к тиреоидным гормонам, может возникнуть опасная тахикардия.

Многие врачи преувеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому лечение (до достижения полной заместительной дозы левотироксина) продолжается слишком долго. В результате у больного неоправданно долго сохраняется гипотиреоз. Следовательно, выбор тактики «тише едешь - дальше будешь» при лечении больных среднего возраста должен быть обоснован.

Г. Лечение пожилых. Твердо придерживаются принципа «тише едешь - дальше будешь», исходя из того, что у всех пожилых больных имеется ИБС. Начинают с низких доз левотироксина (до 50 мкг/сут внутрь). Постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), пока она не составит 1,5 мкг/кг/сут. Затем дозу корректируют каждые 2 мес.

VII. Скрытый гипотиреоз. Этим термином обозначают состояние, при котором четкие клинические признаки гипотиреоза отсутствуют, жалобы больных неопределенны, уровни общего T 4 и свободного T 4 нормальные, а базальный уровень ТТГ находится в диапазоне 5-20 мЕ/л. Многие эндокринологи в таких случаях назначают левотироксин , особенно если имеется гиперхолестеринемия. Даже в отсутствие гиперхолестеринемии можно провести пробный курс заместительной гормональной терапии в расчете на то, что самочувствие больного улучшится, у него прибавятся силы, снизится вес, нормализуется функция ЖКТ. При этом предполагается, что уровень T 4 до лечения недостаточен для поддержания эутиреоза (даже если T 4 находится в пределах нормы). Другая цель пробного лечения - выявление дисфункции щитовидной железы. К сожалению, трудно отличить эффект собственно левотироксина от психогенного эффекта терапии. Поэтому некоторые врачи не назначают левотироксин при бессимптомном гипотиреозе, а предпочитают наблюдать за больными, проверяя функцию щитовидной железы каждые 4-6 мес. В таких случаях заместительную гормональную терапию начинают, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень T 4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза.

VIII. ИБС, хирургические вмешательства и гипотиреоз. Хорошо известно, что гипотиреоз вызывает гиперлипопротеидемию, но роль нелеченного гипотиреоза как фактора риска ИБС не доказана. Иногда у больных с тяжелой коронарной недостаточностью одновременно имеется и нелеченный гипотиреоз. В таких случаях ангиографию и коронарное шунтирование, если они показаны, следует проводить до начала лечения тиреоидными гормонами, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. Кроме того, после коронарного шунтирования больные лучше переносят тиреоидные гормоны. Вопреки прежним представлениям, нелеченный гипотиреоз незначительно повышает риск хирургических вмешательств. Тем не менее, если у больного нет тяжелой ИБС, перед плановой операцией лучше добиться эутиреоза. Неотложные операции откладывать из-за гипотиреоза не следует.

IX. Гипотиреоидная кома. Это конечная стадия нелеченного или неправильно леченного гипотиреоза. Клиническая картина: гипотермия, брадикардия, артериальная гипотония, гиперкапния (из-за гиповентиляции альвеол), слизистые отеки лица и конечностей (микседема), характерные изменения кожи, симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, ступор или кома). Иногда наблюдаются задержка мочи или динамическая кишечная непроходимость. Гипотиреоидная кома может возникнуть при любой форме гипотиреоза. Чаще всего гипотиреоидную кому провоцируют сопутствующие заболевания, в частности инфекции или инсульт, а также прием транквилизаторов. Другие провоцирующие факторы: переохлаждение, травма, кровопотеря, инфаркт миокарда, гипоксия, гипогликемия. Без лечения умирают почти все больные. Интенсивная терапия (500 мкг левотироксина в/в, в течение 1 ч) резко уменьшает смертность. Такая доза левотироксина составляет примерно половину нормального общего содержания T 4 в крови. В дальнейшем вводят левотироксин в/в по 100 мкг/сут, лечат сопутствующее заболевание и проводят общие лечебные мероприятия. Слишком быстрое согревание больного не рекомендуется, так как оно может вызвать вазодилатацию и артериальную гипотонию. Если у больного имеется ИБС, назначают меньшие дозы левотироксина. Если есть подозрение на вторичный гипотиреоз или аутоиммунный полигландулярный синдром типа II, лечение начинают с введения гидрокортизона натрия сукцината (50-100 мг в/в струйно; суточная доза до 200 мг), поскольку левотироксин может вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Тиреотоксикоз

X. Определение. Тиреотоксикоз - это синдром, обусловленный действием избытка T 4 и T 3 на ткани-мишени. В некоторых руководствах этот синдром называют гипертиреозом, а термином «тиреотоксикоз» обозначают состояние, вызванное избытком экзогенных тиреоидных гормонов.

XI. Этиология. Классификация причин тиреотоксикоза представлена в табл. 29.2. Особенности разных форм тиреотоксикоза описаны ниже.

А. Диффузный токсический зоб - самая частая причина тиреотоксикоза. Многоузловой токсический зоб сопровождается тиреотоксикозом преимущественно у больных среднего и пожилого возраста.

Б. Неорганические (например, йодид калия) или органические соединения йода (например, амиодарон) могут вызывать преходящий тиреотоксикоз у пожилых больных с леченным многоузловым токсическим зобом. В таких случаях тиреотоксикоз обычно длится несколько месяцев.

В. Вызванный йодом тиреотоксикоз (феномен йод-Базедов) встречается менее чем у 1% больных с многоузловым нетоксическим зобом и гипотиреозом, проживающих в районах эндемии зоба и получающих йодные добавки.

Г. Токсические аденомы щитовидной железы, как правило, не сопровождаются тиреотоксикозом, но если размеры аденомы (горячего узла) превышают 3 см, вероятность тиреотоксикоза увеличивается.

Д. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза встречается очень редко и обычно имеет крупные размеры; она может сочетаться с другими гипофизарными опухолями, в частности с СТГ-секретирующими. Уровень ТТГ в сыворотке при этом повышен и после стимуляции тиролиберином возрастает незначительно.

Е. Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам (см. гл. 2, п. IV.Ж.2.б)характеризуется нормальным уровнем ТТГ, значительным повышением уровней T 4 и T 3 и тиреотоксикозом (поскольку чувствительность других тканей-мишеней к тиреоидным гормонам не нарушена). Уровень ТТГ не снижается, поскольку супрессивное действие T 4 и T 3 на гипофиз отсутствует. Опухоль гипофиза у таких больных не визуализируется.

Ж. Пузырный занос и хориокарцинома секретируют большие количества ХГ. Этот гормон - слабый стимулятор рецепторов ТТГ на тироцитах. Когда концентрация ХГ превышает 300 000 ед/л (что в несколько раз больше максимальной концентрации ХГ при нормальной беременности), может возникнуть тиреотоксикоз. Удаление пузырного заноса или химиотерапия хориокарциномы устраняют тиреотоксикоз. Уровень ХГ может значительно повышаться и при токсикозе беременных и служить причиной тиреотоксикоза.

З. Тиреоидит - см. гл. 29, пп. XVI.Б-В.

И. Передозировка тиреоидных гормонов - частая причина тиреотоксикоза.Нередко врач назначает чрезмерные дозы гормонов; в других случаях больные тайком принимают излишние количества гормонов, иногда с целью похудеть. При передозировке тиреоидных гормонов размеры щитовидной железы нормальные или уменьшены, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и содержание тиреоглобулина в сыворотке снижено. Напротив, при подостром тиреоидите с низким поглощением йода щитовидной железой и отсутствием зоба уровень тиреоглобулина повышен.

К. T 4 - и T 3 -секретирующая тератома яичника (яичниковая струма) и крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы - очень редкие причины тиреотоксикоза.

XII. Эпидемиология. Распространенность тиреотоксикоза достигает 0,5%. Самая частая его причина - диффузный токсический зоб.

XIII. Клиническая картина и патогенез. Выраженность симптомов зависит от тяжести и продолжительности заболевания.

А. Нервная система. Обычные симптомы: нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор, гиперрефлексия, потливость. Больные жалуются на чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, нередко испытывают трудности в общении с окружающими. Иногда отмечается депрессия. Для детей и подростков характерна плохая успеваемость, для взрослых - снижение производительности труда.

Б. Сердечно-сосудистая система. Прямое воздействие тиреоидных гормонов на проводящую систему сердца вызывает наджелудочковую тахикардию - главный симптом тиреотоксикоза. Мерцательная аритмия или трепетание предсердий могут быть обусловлены как заболеванием сердца, так и самим тиреотоксикозом. При длительном тиреотоксикозе нередко развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Первый тон сердца усилен, прослушивается громкий систолический шум. При кардиомегалии прослушиваются внесердечные шумы. Этот комплекс симптомов называют тиреотоксическим сердцем.

В. Опорно-двигательный аппарат. Усиление катаболизма приводит к слабости и атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Больные выглядят истощенными. Мышечная слабость проявляется при ходьбе, подъеме в гору, вставании с колен или поднятии тяжестей. В редких случаях встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток. Тиреотоксикоз усугубляет течение миастении и семейного гипокалиемического периодического паралича. Резорбция костной ткани преобладает над ее образованием, поэтому концентрация кальция в моче повышена. Иногда наблюдается гиперкальциемия. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться остеопения.

Г. ЖКТ. Потребление пищи увеличивается, у некоторых больных возникает неутолимый аппетит. Несмотря на это, больные обычно худые. Из-за усиления перистальтики стул частый, но понос бывает редко. Могут быть нарушены биохимические показатели функции печени.

Д. Зрение. Глазные щели сильно расширены, взгляд становится пристальным или испуганным. При взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой (симптом Дальримпля). При взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока (симптом Грефе). Эти симптомы обусловлены повышением тонуса гладких мышц, поднимающих верхнее веко. Характерно редкое мигание (симптом Штелльвага). Офтальмопатия Грейвса встречается у 15-18% больных диффузным токсическим зобом. Офтальмопатия Грейвса - это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, сопровождающееся лимфоцитарной инфильтрацией всех образований глазницы и ретроорбитальным отеком. Главный симптом офтальмопатии Грейвса - экзофтальм. Отек и фиброз глазодвигательных мышц приводят к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии. Больные жалуются на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Из-за несмыкания век роговица высыхает и может изъязвляться. Сдавление зрительного нерва и кератит могут привести к слепоте. Офтальмопатия Грейвса встречается у 3-20% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и у больных с другими аутоиммунными патологиями. Офтальмопатия Грейвса может развиваться и как самостоятельное заболевание.

Е. Кожа теплая, влажная и бархатистая, как у детей; ладони потные, горячие. Онихолиз указывает на продолжительный нелеченный тиреотоксикоз. Изредка встречаются локальные слизистые отеки, преимущественно - передней поверхности голеней (претибиальная микседема). Кожа при этом утолщена, с выступающими волосяными фолликулами, гиперпигментирована, напоминает апельсиновую корку.

Ж. Половая система. Тиреотоксикоз у женщин снижает фертильность и может вызвать олигоменорею. У мужчин подавляется сперматогенез, изредка снижается потенция. Иногда отмечается гинекомастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением андрогенов в эстрогены (несмотря на высокий уровень тестостерона). Тиреоидные гормоны увеличивают концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, и тем самым повышают общее содержание тестостерона и эстрадиола; в то же время уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке могут быть как повышенными, так и нормальными.

З. Обмен веществ. Больные обычно худые. Для пожилых характерна анорексия. Напротив, у некоторых молодых больных аппетит повышен, поэтому они прибавляют в весе. Поскольку тиреоидные гормоны усиливают теплопродукцию, усиливается и теплоотдача за счет потоотделения, что приводит к легкой полидипсии. Многие плохо переносят тепло. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом при тиреотоксикозе возрастает потребность в инсулине.

И. Щитовидная железа обычно увеличена. Размеры и консистенция зоба зависят от причины тиреотоксикоза. В увеличенной и гиперфункционирующей железе усиливается кровоток, что обусловливает появление местного сосудистого шума.

XIV. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). Более 80% случаев тиреотоксикоза обусловлены диффузным токсическим зобом. Для этого органоспецифического аутоиммунного заболевания характерно появление тиреостимулирующих аутоантител в сыворотке. Эти аутоантитела связываются с рецепторами ТТГ на тироцитах и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. Поэтому тяжесть тиреотоксикоза пропорциональна титру тиреостимулирующих аутоантител. Механизм образования тиреостимулирующих аутоантител окончательно не выяснен. При диффузном токсическом зобе в сыворотке выявляются аутоантитела и к другим антигенам щитовидной железы, особенно к микросомальным антигенам. Диффузный токсический зоб - семейное заболевание. Генетическая предрасположенность к диффузному токсическому зобу определяется наличием некоторых аллелей HLA. У больных белой расы с высокой частотой обнаруживается HLA-B8, у коренных жителей Азии - HLA-Bw35.

XV. Диагностика тиреотоксикоза. При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: подтверждение тиреотоксикоза (оценку функции щитовидной железы) и выяснение его причины.

А. Оценка функции щитовидной железы

1. Общий T 4 и свободный T 4 (расчетный свободный T 4) повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T 3 и свободный T 3 (расчетный свободный T 3) также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T 3 , тогда как общий T 4 остается нормальным; такие состояния называют T 3 -тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо ТТГ не определяется. Проба с тиролиберином необязательна. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. Нормальный или увеличенный базальный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней общего T 4 или общего T 3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ (см. табл. 29.2).

4. Поглощение радиоактивного йода (123 I или 131 I) щитовидной железой за 4, 6 или 24 ч у больных с усиленной секрецией тиреоидных гормонов увеличено, а в тех случаях, когда гормоны пассивно поступают из ткани железы в кровь (подострый тиреоидит), - снижено.

5. Супрессивные пробы с T 3 или T 4 . При тиреотоксикозе поглощение радиоактивного йода щитовидной железой под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов (3 мг левотироксина однократно внутрь либо по 75 мкг/сут лиотиронина внутрь в течение 8 сут) не уменьшается. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и методы сцинтиграфии щитовидной железы. Проба противопоказана при заболеваниях сердца и пожилым больным.

Б. Установление причины тиреотоксикоза

1. Тиреостимулирующие аутоантитела - маркеры диффузного токсического зоба. Выпускаются наборы для определения этих аутоантител методом ИФА.

2. Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (включая тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела) определяют, измеряя связывание IgG из сыворотки больных с рецепторами ТТГ. Эти аутоантитела выявляются примерно у 75% больных с диффузным токсическим зобом. Проба на все аутоантитела к рецепторам ТТГ проще и дешевле, чем проба на тиреостимулирующие аутоантитела.

3. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для диффузного токсического зоба (а также для хронического лимфоцитарного тиреоидита), поэтому их определение помогает отличить диффузный токсический зоб от других причин тиреотоксикоза.

4. Сцинтиграфию щитовидной железы проводят у больных с тиреотоксикозом и узловым зобом, чтобы выяснить:

а. Имеется ли автономный гиперфункционирующий узел, который накапливает весь радиоактивный йод и подавляет функцию нормальной тиреоидной ткани.

б. Имеются ли множественные узлы, накапливающие йод.

в. Являются ли пальпируемые узлы холодными (гиперфункционирующая ткань располагается между узлами).

XVI. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом

А. Поскольку самой распространенной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб,цель дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы отличить эту патологию от других заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом. Поэтому при дифференциальной диагностике учитывают результаты лабораторных исследований и анализируют все детали клинической картины заболевания.

Б. Подострый гранулематозный тиреоидит (см. также гл. 28, п. II.А). Это редкое заболевание вирусной этиологии. Симптомы: недомогание, лихорадка, боль в области щитовидной железы. Боль иррадиирует в уши, при глотании или поворотах головы усиливается. Щитовидная железа при пальпации чрезвычайно болезненная , очень плотная, узловатая. Воспалительный процесс обычно начинается в одной из долей щитовидной железы и постепенно захватывает другую долю. СОЭ повышена, антитиреоидные аутоантитела, как правило, не выявляются, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой резко снижено. Начальная (тиреотоксическая) стадия длится несколько недель. На этой стадии может иметь место тиреотоксикоз, обусловленный повреждением ткани железы. Вторая (гипотиреоидная) стадия также продолжается несколько недель; затем наступает выздоровление. Поскольку тиреотоксическая стадия непродолжительна, антитиреоидные средства обычно не применяют. При тахикардии можно использовать пропранолол. Боль и неприятные ощущения в области щитовидной железы часто удается устранить аспирином. Если через несколько дней состояние больного не улучшается, назначают преднизон внутрь по 30-40 мг/сут. Дозу преднизона постепенно уменьшают, а на 7-14-е сутки препарат отменяют.

В. Хронический лимфоцитарный тиреоидит. При этом заболевании тиреотоксикоз наблюдается очень редко (менее чем в 5% случаев) и, как правило, бывает преходящим. Щитовидная железа может быть совсем не увеличена или очень сильно увеличена, но чаще всего имеется небольшой плотный зоб. При пальпации щитовидная железа безболезненна. Повышение общего T 4 обусловлено повреждением ткани железы. Основные дифференциально-диагностические признаки хронического лимфоцитарного тиреоидита и диффузного токсического зоба:

1. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при хроническом лимфоцитарном тиреоидите понижено, а при диффузном токсическом зобе повышено.

2. Отношение T 3 /T 4 при хроническом лимфоцитарном тиреоидите < 20:1, а при диффузном токсическом зобе > 20:1.

3. Антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и не более чем у 30% больных диффузным токсическим зобом.

4. Напротив, тиреостимулирующие аутоантитела обнаруживаются преимущественно при диффузном токсическом зобе.

Г. Подострый лимфоцитарный тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (см. также гл. 28, п. II.Б). Это заболевание нередко развивается после родов (в таких случаях его называют подострым послеродовым тиреоидитом ). Тиреотоксическая (начальная) стадия подострого послеродового тиреоидита продолжается 4-12 нед, сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью несколько месяцев. Легкая форма подострого послеродового тиреоидита встречается у 8% рожениц. Как правило, болезнь заканчивается выздоровлением. У 25% женщин, перенесших подострый послеродовой тиреоидит, заболевание рецидивирует после повторных родов. Для устранения симптомов тиреотоксикоза в тиреотоксической стадии назначают пропранолол. Антитиреоидные средства не применяют.

Д. Острый психоз. Почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом, общий T 4 и свободный T 4 (расчетный свободный T 4) повышены. У половины больных с повышенным уровнем T 4 увеличен и уровень T 3 . Через 1-2 нед эти показатели нормализуются без лечения антитиреоидными средствами. Предполагают, что повышение уровней тиреоидных гормонов вызвано выбросом ТТГ. Однако уровень ТТГ при первичном обследовании госпитализированных больных с психозом обычно снижен или находится на нижней границе нормы. Вероятно, уровень ТТГ может повышаться на ранней стадии психоза (до госпитализации). Действительно, у некоторых больных с пристрастием к амфетаминам, госпитализированных с острым психозом, находят недостаточное снижение уровня ТТГ на фоне повышенного уровня T 4 .

Е. Тяжелые нетиреоидные заболевания. Примерно у 1% больных в БИТ наблюдается преходящее повышение уровня T 4 . По мере выздоровления уровень T 4 нормализуется. Клинических проявлений тиреотоксикоза у таких больных нет. Поэтому считается, что повышение уровня T 4 при тяжелых нетиреоидных заболеваниях не является патогномоничным признаком тиреотоксикоза.

Ж. Тиреотоксикоз у пожилых. У пожилых может не быть типичной клинической картины тиреотоксикоза. Обычные симптомы: похудание, слабость, депрессия, безразличие к окружающему. У 20% пожилых больных с тиреотоксикозом нет зоба. Мерцательная аритмия и сердечная недостаточность наблюдаются у пожилых гораздо чаще, чем у молодых. Напротив, тиреотоксикоз с экзофтальмом или изолированная офтальмопатия Грейвса редко наблюдаются в пожилом возрасте.

XVII. Лечение

А. Медикаментозное лечение

1. Антитиреоидные средства. К ним относятся прежде всего тионамиды. Эффективность этих антитиреоидных средств подтверждается более чем 40-летним опытом применения пропилтиоурацила и тиамазола. Эти препараты подавляют синтез тиреоидных гормонов, ингибируя йодидпероксидазу. Кроме того, пропилтиоурацил (но не тиамазол) тормозит периферическое превращение T 4 в T 3 .

а. Дозы и режимы. Обычная доза пропилтиоурацила составляет 300-600 мг/сут, а тиамазола - 30-60 мг/сут. Препараты принимают дробно, каждые 8 ч. Оба препарата накапливаются в щитовидной железе. Показано, что дробный прием гораздо эффективнее однократного приема всей суточной дозы. Забывчивым больным назначают тиамазол (но не пропилтиоурацил) 1 раз в сутки. Тиамазол обладает более продолжительным действием, чем пропилтиоурацил.

б. Наблюдение. В начале лечения больных обследуют не реже 1 раза в месяц, чтобы оценить эффективность терапии и при необходимости корректировать дозу. Если лечение успешно, дозу можно уменьшить на 30-50%. Мы рекомендуем продолжать лечение 1,5-2 года, поскольку имеются данные, что длительная терапия обеспечивает устойчивую ремиссию чаще, чем лечение, продолжающееся всего несколько месяцев и направленное только на устранение симптомов тиреотоксикоза.

в. Побочные эффекты. Сыпь, артралгия, сывороточная болезнь, изменения биохимических показателей функции печени, в редких случаях - агранулоцитоз. При сопутствующих инфекционных заболеваниях рекомендуется определять лейкоцитарную формулу.

г. Прогноз. Согласно нашему опыту, устойчивая ремиссия после лечения наступает примерно у половины больных. Рецидивы обычно возникают на протяжении первого года после отмены антитиреоидных средств. У некоторых больных, получавших антитиреоидные средства 20-25 лет назад, обнаруживается гипотиреоз. Это указывает на возможность спонтанного разрушения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.

2. Бета-адреноблокаторы

а. Пропранолол быстро улучшает состояние больных, блокируя бета-адренорецепторы. Пропранолол несколько снижает и уровень T 3 , тормозя периферическое превращение T 4 в T 3 . Этот эффект пропранолола, по-видимому, не опосредуется блокадой бета-адренорецепторов. Обычная доза пропранолола - 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч. Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС в покое до 70-90 мин –1 . По мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу пропранолола уменьшают, а по достижении эутиреоза препарат отменяют.

б. Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность. Поэтому прием бета-адреноблокаторов затрудняет диагностику тиреотоксикоза.

в. Другие бета-адреноблокаторы не более эффективны, чем пропранолол. Селективные бета 1 -адреноблокаторы (метопролол) не снижают уровень T 3 .

г. Бета-адреноблокаторы особенно показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом, а сердечная недостаточность - тахикардией. Относительное противопоказание к применению пропранолола - ХОЗЛ.

д. Тиреотоксикоз нельзя лечить одними бета-адреноблокаторами, поскольку эти препараты не нормализуют функцию щитовидной железы.

3. Другие лекарственные средства

а. Натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота . Рентгеноконтрастные вещества - натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота - это мощные ингибиторы периферического превращения T 4 в T 3 . Кроме того, при распаде этих соединений содержащийся в них йод поглощается щитовидной железой и тормозит секрецию тиреоидных гормонов. Натриевая соль иоподовой кислоты в дозе 1 г/сут внутрь обычно вызывает резкое падение уровня T 3 уже через 24-48 ч. Известно всего несколько случаев применения натриевой соли иоподовой кислоты для лечения тиреотоксикоза; в каждом случае лечение продолжали не более 3-4 нед. Терапию тиреотоксикоза производными иоподовой и иопановой кислот пока следует считать экспериментальным методом лечения.

б. Йодиды. Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид в/в.

в. Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон, 8 мг/сут) подавляют секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение T 4 в T 3 . Поэтому при тяжелом тиреотоксикозе показаны глюкокортикоиды в течение 2-4 нед.

Б. Лечение радиоактивным йодом. 131 I применяют для лечения тиреотоксикоза уже более 40 лет. Этот способ терапии прост и дает хорошие результаты. Лечение должен проводить врач-радиолог. Чтобы лечение было успешным, доза излучения 131 I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30-40 Гр. Для создания этой дозы больному нужно ввести 131 I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 2,2-3 МБк 131 I. Некоторые эндокринологи используют большие количества 131 I (см. гл. 32, п. XVIII.Б). Для расчета общего количества 131 I определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за 24 ч и оценивают вес железы (по таблицам или по данным сцинтиграфии). Необходимое количество 131 I обычно составляет 150-370 МБк; это количество принимают одномоментно или дробно (2-3 порции через 2-3 сут). Как правило, примерно через 6 мес после приема 131 I восстанавливается эутиреоз.

1. У некоторых больных после лечения 131 I возникает гипотиреоз. Поскольку при быстром переходе от тиреотоксикоза к гипотиреозу состояние больных резко ухудшается, при симптомах гипотиреоза рекомендуется левотироксин в обычной замещающей дозе на срок от 6 мес до 1 года. Затем левотироксин отменяют, чтобы проверить, не является ли гипотиреоз преходящим. Если гипотиреоз возникает в первые 6 мес после приема 131 I, то примерно в 25% случаев он преходящий. Если гипотиреоз развивается позже чем через 1 год после приема 131 I, он почти всегда стойкий. Гипотиреоз через 1 год после приема 131 I отмечается примерно у 10-20% больных; далее риск гипотиреоза увеличивается со скоростью 2-4% в год, так что кумулятивный риск гипотиреоза достигает 50%. Таким образом, больные после лечения 131 I нуждаются в постоянном наблюдении с ежегодной оценкой функции щитовидной железы.

2. Прием 131 I вызывает быстрый выброс гормонов из щитовидной железы . Это приводит к резкому повышению уровней T 4 и T 3 и обострению симптомов тиреотоксикоза примерно у 20% больных, обычно на 5-10-е сутки. Поэтому для лечения тяжелого тиреотоксикоза мы рекомендуем следующую тактику: добиться эутиреоза с помощью антитиреоидных средств (тионамидов); за 1-2 сут до приема 131 I тионамиды отменить, чтобы они не препятствовали поглощению 131 I щитовидной железой; через 2-3 сут после приема 131 I возобновить прием тионамидов.

3. У 30-50% больных тиреотоксикоз рецидивирует через 2-6 мес после приема 131 I. В таких случаях 131 I назначают повторно. Использовать 131 I более 3 раз приходится очень редко. У отдельных больных лечение 131 I вообще неэффективно. Причины резистентности тиреотоксикоза к 131 I не выяснены.

4. Для подкрепления эффекта 131 I мы рекомендуем назначать тионамиды на срок от 3 до 12 мес после лечения 131 I. Тионамиды отменяют, когда на фоне приема небольших доз этих препаратов (50 мг/сут пропилтиоурацила или 5 мг/сут тиамазола) у больного сохраняется эутиреоз. Молодым больным мы назначаем 131 I повторно не ранее чем через год, чтобы дать полностью проявиться эффекту первой дозы и уменьшить риск гипотиреоза после повторного приема 131 I. Если первый прием 131 I не устраняет тиреотоксикоз у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, мы назначаем повторный прием 131 I через 6-8 мес. Из-за канцерогенного эффекта гамма-излучения 131 I обычно не применяют для лечения тиреотоксикоза у детей, подростков и молодых людей. Однако специальное клиническое исследование, продолжавшееся более 30 лет, не выявило повышения частоты рака щитовидной железы, лейкозов или аномалий развития у детей больных, получавших 131 I. Поэтому скептическое отношение к использованию 131 I для лечения тиреотоксикоза у больных моложе 35 лет можно считать необоснованным.

В. Субтотальная резекция щитовидной железы

1. Предоперационная подготовка. Субтотальная резекция применяется уже более 50 лет и считается эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия после восстановления веса. Поэтому в течение нескольких месяцев перед операцией больные должны получать тионамиды. За 7-10 сут до операции добавляют йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы. Другой метод подготовки к операции - назначение больших доз бета-адреноблокаторов (без тионамидов) на короткий срок. Бета-адреноблокаторы устраняют некоторые симптомы тиреотоксикоза (в частности, нормализуют работу сердца), но не снижают катаболизм. Применение одних бета-адреноблокаторов оправдано при легком тиреотоксикозе, а также в тех случаях, когда больные не переносят тионамиды.

2. Осложнения: гипотиреоз (примерно у 25%), сохранение или рецидив тиреотоксикоза (10%), гипопаратиреоз (1%), повреждение возвратного гортанного нерва (1%), нагноение раны, келоидные рубцы. Из-за риска осложнений операцию следует проводить лишь в особых случаях, например при аллергии к антитиреоидным средствам, отказе больного от приема 131 I, многоузловом токсическом зобе, нарушающем проходимость дыхательных путей или пищевода, при сопутствующем гиперпаратиреозе. Кроме того, стоимость операции гораздо больше, чем стоимость медикаментозного лечения или лечения 131 I.

Г. Выбор лечения. По нашему мнению, самое эффективное лечение больных молодого и среднего возраста - это комбинированное медикаментозное лечение пропилтиоурацилом и пропранололом. Основные преимущества этого подхода: возможность отмены или смены лекарственных средств и сохранение целостности щитовидной железы. Для пожилых больных и больных с сердечно-сосудистыми или другими сопутствующими заболеваниями предпочтительно лечение 131 I, поскольку оно чаще позволяет добиться излечения тиреотоксикоза. Основной недостаток лечения 131 I - высокий риск последующего гипотиреоза. В США лечение 131 I является самым распространенным способом терапии тиреотоксикоза. К субтотальной резекции прибегают лишь в особых случаях, описанных выше, в гл. 29, п. XVII.В.

Д. Лечение экзофтальма - см. гл. 47, п. VIII.

XVIII. Тиреотоксикоз при беременности

А. Частота тиреотоксикоза у беременных достигает 0,1%. Основная его причина - диффузный токсический зоб. Так как тиреотоксикоз снижает фертильность, у беременных редко наблюдается тяжелая форма болезни. Нередко беременность наступает во время или после медикаментозного лечения тиреотоксикоза (поскольку это лечение восстанавливает фертильность). Чтобы избежать нежелательной беременности, молодым женщинам с тиреотоксикозом, получающим тионамиды, рекомендуется применять противозачаточные средства.

Б. Лечение

1. При беременности никогда не применяют 131 I, так как он проходит через плаценту, накапливается в щитовидной железе плода (начиная с 10-й недели беременности) и вызывает кретинизм у ребенка.

2. Пропилтиоурацил проникает через плаценту хуже, чем тиамазол, и потому является средством выбора. Чтобы предупредить гипотиреоз у плода, назначают минимальные дозы пропилтиоурацила, позволяющие поддерживать состояние, близкое к эутиреозу. Надо учитывать, что молодые беременные легко переносят умеренный тиреотоксикоз.

3. Если необходима субтотальная резекция щитовидной железы, то ее лучше делать в I или во II триместрах, поскольку любые хирургические вмешательства в III триместре могут вызвать преждевременные роды.

В. Прогноз. При правильном лечении тиреотоксикоза беременность заканчивается рождением здорового ребенка в 80-90% случаев. Частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов такая же, как в отсутствие тиреотоксикоза.

Г. Тиреотоксикоз у новорожденных обусловлен трансплацентарным переносом тиреостимулирующих аутоантител от матери к плоду. Антитиреоидные средства, принимаемые матерью, могут предупредить тиреотоксикоз у плода, но могут также вызвать зоб и гипотиреоз. Поэтому новорожденные от матерей, страдающих диффузным токсическим зобом, требуют особого внимания. Определение тиреостимулирующих аутоантител у беременных не играет существенной роли в планировании лечения матери, плода или новорожденного (см. гл. 31).

XIX. Тиреотоксический криз

А. Этиология и клиническая картина. Тиреотоксический криз - это опасное осложнение нелеченного или неправильно леченного тяжелого тиреотоксикоза. Провоцирующие факторы: травма, операция на щитовидной железе, другие хирургические вмешательства, грубая пальпация щитовидной железы, сопутствующие заболевания (например, гастроэнтерит, пневмония), беременность, роды. Клиническая картина: резкая тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ, лихорадка, возбуждение, беспокойство или психоз, тошнота, рвота, понос.

Непрерывно с помощью кардиомонитора регистрируют ЧСС. Для устранения тахикардии применяют большие дозы пропранолола внутрь (40-80 мг каждые 4-6 ч) или малые дозы в/в (1 мг каждые 5 мин, до 10 раз).

г. Дексаметазон в дозе 4-8 мг/сут (при тяжелых инфекциях противопоказан).

При комбинированном применении перечисленных лекарственных средств состояние больного, как правило, значительно улучшается уже через несколько дней. Если медикаментозное лечение неэффективно, прибегают к плазмаферезу или гемосорбции для удаления из крови тиреоидных гормонов.

Литература

1. Allannic H, et al. Antithyroid drugs and Graves" disease: A prospective randomized evaluation of the efficacy of treatment duration. J Clin Endocrinol Metab 70:675, 1990.

2. Bastenie PA, et al. Natural history of primary myxedema. Am J Med 79:91, 1985.

3. Beck-Peccoz P, et al. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism: Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med 312:1085, 1985.

4. Braverman LE, Utiger RD (eds). Werner and Ingbar"s The Thyroid, (6th ed). Philadelphia: Lippincott, 1991.

5. Burrow GN. The management of thyrotoxicosis in pregnancy. N Engl J Med 313:562, 1985.

6. Fish LH, et al. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med 316:764, 1987.

7. Geffner DL, Hershman JM. Beta-adrenergic blockade for therapy of hyperthyroidism. Am J Med 93:61, 1992.

8. Hershman JM, et al. Long term outcome of hyperthyroidism treated with antithyroid drugs. J Clin Endocrinol Metab 26:803, 1966.

9. Nademanee K, et al. Amiodarone and thyroid function. Prog Cardiovasc Dis 31:427, 1989.

10. Nicoloff JT. Thyroid storm and myxedema coma. Med Clin North Am 69:1005, 1985.

11. Nystrom E, et al. A double-blind cross-over 12-month study of 1-thyroxine treatment of women with subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol 29:63, 1988.

12. Orgiazzi J. Management of Graves" hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 16:365, 1987.

13. Rapoport B, et al. Clinical experience with a human thyroid cell bioassay for thyroid-stimulating immunoglobulin. J Clin Endocrinol Metab 58:332, 1984.

14. Robuschi G, et al. Hypothyroidism in the elderly. Endocr Rev 8:142, 1987.

15. Ross DS, et al. Measurement of thyrotropin in clinical and subclinical hyperthyroidism using a new chemiluminescent assay. J Clin Endocrinol Metab 69:684, 1989.

16. Sawin CT, et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study. Arch Intern Med 145:1386, 1985.

17. Sawin CT. Hypothyroidism. Med Clin North Am 69:989, 1985.

18. Sawin CT, et al. Low serum thyrotropin (thyroid-stimulating hormone) in older persons without hyperthyroidism. Arch Intern Med 151:165, 1991.

19. Solomon B, et al. Current trends in the management of Graves" disease. J Clin Endocrinol Metab 70:1518, 1990.

20. Zakarija M, McKenzie JM. The spectrum and significance of autoantibodies reacting with the thyrotropin receptor. Endocrinol Metab Clin North Am 16:343, 1987.

Г. А. Мельниченко
Кафедра эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова

Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0, 2 - 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.

Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:

• Первичный (тиреогенный)
• Вторичный (гипофизарный)
• Третичный (гипоталамический)
• Тканевой (транспортный, периферический)

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
1. Латентный (субклинический) - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т 4 .
2. Манифестный - гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т 4 , клинические проявления.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным. Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Большую редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболевания в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз). Можно выделить врожденные и приобретенные формы первичного гипотиреоза.
Причиной врожденного гипотиреоза (см. далее), встречающегося с частотой 1 случай на 4 - 5 тыс новорожденных (Р. Larsen, 1996) являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы, эндемический зоб, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казуистика).
Основные формы гипотиреоза и причины их возникновения суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза

Гипотиреоз	Причины
Первичный (тирогенный)	1. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия) 2. Аутоиммунный тиреоидит 3. Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия 4. Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза) 5. Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики) 6. Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов Вторичный
Вторичный	1. Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена-Симондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза) 2. Изолированный дефицит ТТГ 3. В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма Третичный
Третичный	Нарушение синтеза и секреции тиролиберина
Периферический	Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме

Основной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора.

Клиническая картина

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля.
Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела (значительное ожирение нетипично), сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета (наиболее часто употребляются термины "восковой", "персиковый" и "желтушный" цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение размеров обуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появляться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от полименореи и менометрорагии до аменореи. Больные признаются, что их интеллект существенно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно снижается память.
Совершенно очевидно, что именно последнее обстоятельство и не дает возможности изложить внятно все изменения в самочувствии. Поэтому очень важно выделять уже при осмотре характерные черты гипотиреоза и прицельно расспрашивать о тех или иных симптомах. Условно можно выделить следующие синдромы при гипотиреозе:
Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозами имеют нередко умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т. е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

Таблица 2. "Маски" первичного гипотиреоза

1. Терапевтические - полиартрит - полисерозит - миокардит - ИБС - НЦД - гипертоническая болезнь - артериальная гипотония - пиелонефрит - гепатит - гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника 2. Гематологические анемии - железодефицитная гипохромная - нормохромная - пернициозная - фолиеводефицитная 3. Хирургические - желчнокаменная болезнь 4. Гинекологические - бесплодие - поликистоз яичников - миомы матки - менометроррагии - опсоменория - аменорея - галакторея-аменорея - гирсутизм 5. Эндокринологические - акромегалия - ожирение - пролактинома - преждевременный псевдопубертат - задержка полового развития 6. Неврологические - миопатия 7. Дерматологические - аллопеция 8. Психиатрические - депрессии - микседематозный делирий - гиперсомния - агрипния - НЦД При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным: 1. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии. 2. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол. 3. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, отечные конечности, волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому, а имеющееся у некоторых больных расширение капилляров кожи лица ведет к появлению румянца нa щеках или (реже) покраснению кончика носа.
Синдром нарушений органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы. Сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения.
Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертонией; без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатин-фосфокиназы, а также аспартат- аминотрансферазы и лактат-дегидрогеназы.
Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.
Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В 12 -дефицитная анемия.
Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина, кроме того, дефицит T 3 нарушает образование допамина - вещества, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения люлиберина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика - Хеннеса - Росса; синдром Ван-Вика - Грамбаха) проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников. Кроме того, длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов; возможно образование "вторичной" аденомы гипофиза. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с наличием хиазмального синдрома). На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается. Вследствие этого развивается синдром "пустого" турецкого седла.
Обструктивно-гипоксемический синдром. Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО 2 , ведущего к микседематозной коме.
Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания - "маски" первичного гипотиреоза (см. табл. 2).
Наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики, интеркурентные заболевания. В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, и при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30оС), в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.

Диагностика

При гормональном исследовании латентному (субклиническому) первичному гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т 4 , манифестному первичному гипотиреозу - гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т 4 . Между уровнями ТТГ и Т 4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т 4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т 4 формально находится в пределах нормы.
Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т 4 . Хотя описаны случаи вторичного гипотиреоза с нормальным или даже повышенным уровнем ТТГ. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование плазменного уровня ТТГ не ранее чем на 4 - 5-й день после рождения (см. далее).

Таблица. Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза

Основные формы	Частота встречаемости
I. Первичный гипотиреоз
1. Дисгенезия щитовидной железы а) агенезия (атиреоз) б) гипогенезия (гипоплазия) в) дистопия
2. Дисгормоногенез щитовидной железы: а) дефицит (дефект) рецепторов ТТГ б) дефект транспорта йодидов в) дефект пероксидазной системы г) дефект синтеза тиреоглобулина	1: 30 000 - 50 000
II. Вторичный и третичный гипотиреоз
1. Пангипопитуитаризм
2. Изолированный дефицит синтеза ТТГ
III. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
IV. Транзиторный гипотиреоз
1. Медикаментозный гипотиреоз 2. Гипотиреоз, индуцированный материнскими антителами к щитовидной железе 3. Идиопатический гипотиреоз

Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, необходимо установить причину, вызвавшую его развитие.
Сразу же оговоримся, что в настоящее время установление причин гипотиреоза не изменяет существенно алгоритм его лечения. В то же время установление причин вторичного гипотиреоза может существенно повлиять на лечение.
Обнаружение антител к тиреоглобулину или тиреоидной пероксидазе у больных первичным гипотиреозом повышает вероятность диагноза аутоиммунного тиреоидита, хотя, как справедливо отмечает Д. Е. Шилин (1998), аутоиммунные реакции в щитовидной железе встречаются также и при некоторых тиреопатиях, патогенез которых не связан с первичной патологией антитиреоидного аутоиммунитета. К ним относятся спорадический и эндемический зоб, болезнь Пламмера (солитарная токсическая аденома щитовидной железы), карцинома щитовидной железы и аутоиммунная орбитопатия Грейвса (эндокринная офтальмопатия). В связи с этим для постановки диагноза аутоиммунного заболевания у больного с зобом и назначения ему специфического лечения одного лишь обнаружения антител явно не достаточно, необходимо дообследование эндокринолога с применением УЗИ и пункционной биопсии (по показаниям).

Дифференциальная диагностика

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение). При необходимости проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не меняется.
Исследование уровня Т 3 в диагностике гипотиреоза является излишним. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправленно с Т 4 , хотя нередки случаи, когда Т 3 длительно остается нормальным при уже сниженном Т 4 . Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5"-дейодиназы.
Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т 3 ". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5"-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т 3 , при нормальном или несколько повышенном уровне Т 4 и нормальном ТТГ.
Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера). Как указывалось, дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.
При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТТ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма. Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гопокортицизм повышают уровень ТТГ.

При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином. Этот препарат относится к числу 13 наиболее выписываемых препаратов в США. В Европе, где вследствие йодного дефицита имеется высокая распространенность заболеваний щитовидной железы, его выписывают еще чаще.
Лечение начинают с небольшой дозы, у пожилых - 12,5 мкг/сут, при наличии сопутствующей сердечной патологии - 6,25 мкг/сут. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3 - 4 нед, у пожилых за 2 - 3 мес, при сопутствующей сердечной патологии за 4 - 6 мес. Полную поддерживающую дозу L-тироксина определяют из расчета 1, 6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии - 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг "идеального веса".
Потребность в тироксине у новорожденных (10 - 15 мкг на 1 кг массы тела) и детей (более 2 мкг на 1 кг массы тела) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинают только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.
При лечении гипотиреоза важно помнить, что нормализация основного контрольного параметра - уровня ТТГ - продолжается не менее нескольких месяцев. Если через 4 мес уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, ее можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается.
Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина (Т 4), и лечение начинают с компенсации вторичного гипокортицизма.
До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства исследователей, заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг в сутки (50 - 75 мкг). Подобное отношение к использованию Т 4 связано с тем, что лишь небольшое число больных, имеющих субклинический гипотиреоз, переходит в явный гипотиреоз, при этом факторами риска перехода являются более высокий уровень ТТГ, более низкий резерв ТТГ при пробе с тиролиберином и наличие антител (Huber и соавт., 1998). Надо в то же время помнить и об авторах, считающих, что даже при субклиническом гипотиреозе использование Т 4 ведет к значительному улучшению липидного профиля. Метаанализ, проведенный Danese и соавт., подтверждает эту концепцию. Таким образом, в практической деятельности врач нередко вынужден самостоятельно определять пользу и риск использования Т 4 при субклиническом гипотиреозе. При отказе от лечения в случае субклинического гипотиреоза рекомендуют динамическое наблюдение за уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес.
Следует помнить еще об одной категории больных, крайне охотно начинающих лечиться Т 4 . Речь пойдет о женщинах в пери- и постменопаузе, позитивно относящихся к способности Т 4 снижать массу тела. Эти больные зачастую самостоятельно резко повышают дозы Т 4 в стремлении ликвидировать все негативные симптомы, в том числе и не относящиеся к собственно гипотиреозу, только приемом Т 4 . Иногда даже говорят о развивающейся в этом случае тироксиномании. А ведь именно у этой категории женщин уже имеются предпосылки к гипотиреозу, и злоупотребление ими Т 4 может усиливать остеопороз.
Особо следует обсудить также сочетание коронарной патологии и гипотиреоза, а также лечение подобных больных. Адекватная терапия тироксином (хотя и более осторожная вначале, и нередко с использованием минимально эффективных доз, например, 0, 9 мкг на 1 кг реальной массы тела) может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. Но следует помнить, что терапия Т 4 повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию. Итак, в зависимости от состояния больного и возможностей медицины в каждом конкретном случае сочетания ишемической болезни сердца и гипотиреоза приходится вместе с кардиологом решать, как начинать вести больного. При этом на первом этапе может быть максимально активной терапия ишемической болезни сердца, вплоть до использования методов современной кардиохирургии, с последующим доведением дозы Т 4 до оптимальной, или же напротив, при невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т 4 - компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983).
От использования препаратов Т 3 и комбинированных препаратов Т 3 и Т 4 (тиреотом, тиреокомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т 3 (лиотиронина) происходит быстрый и значительный подъем уровня Т 3 , который нормализуется только через 2 - 4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т 3 , несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т 3 , хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином плазменная концентрация Т 3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 нед после начала лечения. Показанием для назначения Т 3 -содержащих комбинированных препаратов является невозможность достижения компенсации заболевания (высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач должен быть уверен, что больной:
1. Регулярно принимает тироксин.
2. Препарат не просрочен, правила его хранения не нарушались.
3. Препарат не принимается одновременно с волокнами пищи.
4. Нет одновременно принимаемых медикаментов, которые могли бы изменить метаболизм Т 4 .
Оценивая на сегодняшний день эффективность лечения гипотиреоза по уровню ТТГ, мы исходим из концепции, что именно уровень гипофизарного ТТГ полностью отражает не только функционирование механизма "обратной связи", но и является прекрасным показателем метаболического статуса в других тканях. В большинстве случаев имеется хорошая корреляция между уровнем ТТГ и клиническим состоянием больного, корреляция, подтверждающая правильность выбранных нами критериев. В то же время справедливо и замечание L. De Groot (1996) о том, что гипофиз может оказаться более чувствительным к ингибирующим влияниям Т 4 просто потому, что этот орган активно превращает Т 4 в Т 3 , в то время как печень, например, в основном использует Т 3 из крови. Может сложиться ситуация, когда у больного имеются некоторые симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. В такой ситуации использование чувствительных тестов, отражающих влияние тиреоидных гормонов на ткани, могло бы существенно помочь в диагностике. Ведь симптомы гипотиреоза достаточно неспецифичны и, например, приписываемые недостаточной компенсации гипотиреоза слабость или сухость кожи, заставляющие врача сомневаться в справедливости лабораторных данных, могут быть связаны, например, с менопаузой, К сожалению, информативность тестов, указывающих на тканевые эффекты тиреоидных гормонов, достаточно низка, наиболее информативный из них - тест времени рефлекса с ахиллова сухожилия часто применяется в практике. Препараты высушенной щитовидной железы скота (тиреоидин) имеют непостоянную активность и в настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза и лечения заболеваний щитовидной железы в целом использоваться не должны.
Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течение первых суток тироксин вводят внутривенно в дозе 250 мкг каждые 6 ч, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. В связи с отсроченностью эффектов тироксина на протяжении первых суток рекомендуется введение трийодтиронина через желудочный зонд (100 мкг исходно, затем по 25 - 50 мкг каждые 12 ч). Внутривенное введение препарата противопоказано из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2 - 3 ч вводят по 10 - 15 мг преднизолона или 50 - 75 мг гидрокортизона, а внутримышечно - 50 мг гидрокортизона 3 - 4 раза в сутки. Через 2 - 4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики, дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л в сутки. Рекомендуется пассивное согревание (повышение комнатной температуры на 1 о С в час, обертывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилатации.

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развитие у детей возможно только при начале заместительной терапии в первые 30 дней после рождения. В 85 - 90% случаев врожденный гипотиреоз - первичный и связан с дефицитом йода или дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеются аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 - 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом - дефектом рецепторов ТТГ, транспорта йодидов, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Этот вариант врожденного гипотиреоза часто носит аутосомно-рецессивный характер и сопровождается увеличением щитовидной железы. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более чем в 3 - 4% случаев. Чрезвычайно редкой формой врожденного гипотиреоза является синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам, при котором уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в пределах нормы. Отдельно рассматривается транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной тиреостатических препаратов (пропицил, мерказолил), быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в областях эндемичных по дефициту йода.
Типичными клиническими признаками врожденного гипотиреоза, наблюдающимися только в 10 - 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:

• переношенная беременность (более 40 нед)
• большая масса тела при рождении
• отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким "распластанным" языком;
• локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
• признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
• низкий грубый голос при плаче, крике;
• позднее отхождение мекония;
• позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
• затянувшаяся желтуха.

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3 - 4-м месяце жизни:

• сниженный аппетит, плохая прибавка массы тела;
• метеоризм, запоры;
• сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
• гипотермия (холодные кисти, стопы);
• ломкие, сухие, тусклые волосы;
• мышечная гипотония.

После 5 - 6-го месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка-инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4.
Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т 4 . Кровь забирается путем чрескожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5-й день после рождения (не раньше!). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14-е сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови - около 6 - 8 капель).
Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ, равном 20 - 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т 4 оказывается ниже 120 нмоль/л, показано назначение L-тироксина. При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинают сразу, не дожидаясь перепроверки результатов, и отменяют, если результаты не подтверждены повторным обследованием. В поликлинике необходимо контрольное исследование обоих показателей через 2 нед и через 1 - 1, 5 мес после начала терапии, что позволит дифференцировать истинный врожденный гипотиреоз от транзиторного. Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводят уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-тироксина и исследования уровней ТТГ и Т 4 . При получении нормальных показателей лечение не возобновляют. Всем детям с врожденным гипотиреозом для установления этиологии заболевания следует провести УЗИ, а при необходимости - радиоизотопное исследование с J 123 . Заместительную терапию L-тироксином ведут в исходной дозе 25 - 50 мкг/сут или 8 - 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 - 200 мкг/м 2 , у детей старше года - 100 - 150 мкг/м 2 . В настоящее время ведется активная разработка методов пренатальной диагностики врожденного гипотиреоза.

Литература:

1. Шилин Д. Е. Исследование антитиреоидных антител и тиреоглобулина в диагностике и контроле терапии заболеваний щитовидной железы. Лаборатория, 1998;11:3-6.
2. Larsen PR. Ontogenesis of thyroid function, thyroid hormone and brain development, diagnosis and treatment of congenital hypothyroidism. In: DeGroot LJ, Larsen PR, Henneman G, eds. The Thyroid and Its Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;541-67.
3. DeGroot LJ. "Decision Tree" Analysis of Common Thyroid Problems", Thyroid International, 1-1994.
4. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983;143:893-7.