Папиллярный рак щитовидки. Рецидив рака щитовидной железы – встречается после лечения у трети больных

Щитовидная (или эндокринная) железа размещена в шейной части под гортанью и по форме напоминает бабочку. Она синтезирует йодтиронины, гормоны, регулирующие обменные процессы и рост клеток.

Заболевания, связанные с ней, отрицательно влияют на весь организм. Иногда для спасения жизни требуется хирургическое вмешательство с частичным (субтотальной резекцией) или полным удалением (тотальной тиреоидэктомией). Что делать человеку, когда удалена щитовидная железа? Ведь вероятны осложнения после операции, преодолеть которые трудно.

Полное удаление щитовидки мужчины переносят лучше из-за стабильности гормонального фона в организме. Для женщин последствия после удаления намного тяжелее. При этом страдает репродуктивная система. Побочных явлений можно избежать, если заместительная гормонотерапия назначена вовремя.

Тиреоидэктомия и ее последствия

Многие заболевания щитовидки врачи научились лечить медикаментозно. Но некоторым пациентам приходится проводить полное или частичное удаление если диагностировано:

Больному под общим наркозом в процессе операции делают надрез в центре шеи снизу, через который проводится резекция щитовидки или ее долей. Разрез после проведения манипуляции зашивают. На первых порах, после того как прошло удаление щитовидной железы, человек ощущает на себе неприятные последствия. Область гортани опухает, возникает боль в горле. Иногда под местом рассечения скапливается жидкость, которую хирург откачивает шприцем. После операции больным трудно глотать, поэтому перед едой принимают болеутоляющие средства.

Важно! Люди, прошедшие тиреоидэктомию, должны находиться под строгим контролем врача и регулярно проходить необходимые обследования.

В течение 10 дней пациент наблюдается у хирурга, который отслеживает заживление рубца. Зависимо от объема операции и результата гистологии эндокринолог назначает лечение гормонами.

Прием препаратов компенсирует утраченные функции щитовидки и является хорошей профилактикой появления новых узелков в нетронутых структурах. Дозу гормонов и препарат эндокринолог подбирает для каждого пациента индивидуально.

После полного удаления щитовидки наблюдаются некоторые внешние изменения человека, нарушается обменный процесс и питание организма. Из-за этого развивается некоторая одутловатость, отечность тела, особенно это заметно на лице. Черты обезображиваются, отекают. При правильном приеме назначенных препаратов отек быстро проходит. Важно соблюдать дозировку лекарства и своевременно консультироваться у врача.

Возможные осложнения

Осложнения, возможные после удаления щитовидной железы, условно разделяют на две категории:

1. Повреждение сосудов, возвратных нервов, паращитовидных желез.
2. Гормональный дисбаланс.

Сосудистые повреждения и травмирование органов шеи

Оперативное вмешательство на шее крайне опасно, так как эта зона имеет анатомически сложное строение. По неопытности врач может задеть и повредить размещенные рядом сосуды, нервы, трахею, пищевод. Операция не всегда безукоризненно проводится даже знающим опытным специалистом. Какие факторы усложняют ход процедуры перечислено ниже:

При повреждении большого сосуда начинается обильное кровотечение. Врачи немедленно зашивают его, но последствием потери крови может стать железодефицитная анемия в послеоперационном периоде. Низкий гемоглобин вызывает у пациента слабость, потерю аппетита, сонливость, тахикардию, одышку.

Часто при удалении задевается возвратный нерв (нейропатический парез гортани), проходящий с левой и с правой стороны от доли щитовидной железы. Возвратные нервы подают сигналы от спинного мозга к гортанным мышцам. Даже при одностороннем травмировании глотательные, дыхательные, речевые функции нарушаются. При парезе гортани у пациентов наблюдается:

• осиплый голос;
• беспричинный сухой кашель;
• храп;
• поперхивание при еде.

Послеоперационный частичный паралич возвратных нервов постепенно проходит, но потеря голоса остается надолго. Особенно это мешает людям, чья работа связана с речью.

Повреждение эндокринных желез

Щитовидку окружают несколько эндокринных желез, выделяющих биологически активный паратгормон. После операции по частичному или полному удалению щитовидной железы, когда паращитовидные железы случайно разрушаются, развивается гипопаратиреоз. От пациентов поступают жалобы на:

Появление судорог считают основным симптомом гипопаратиреоза. В тяжелых случаях мышцы сводит ежедневно, а спазмы не проходят в течение часа. Угрозы для жизни это состояние не несет, но доставляет человеку дискомфорт и страдания. Одним из опаснейших проявлений гипокальцемии, когда щитовидка полностью удалена, является нарушение дыхания и спазмирование гортани.

Для избавления от гипопаратиреоза применяют строгую диету и используют лекарственные средства.

В рационе больного должен присутствовать витамин D, кальций, магний. Все эти элементы содержат овощи, фрукты, яйца, печень, рыбий жир.

Нарушение гормонального баланса

Когда тотально удалили щитовидную железу, организм больше не синтезирует тиреоидные гормоны. Их дефицит ведет к развитию гипотиреоза. Снижение концентрации биологически активных веществ опасно как для женщин, так и для мужчин. Жалобы при таком послеоперационном последствии от них поступают разные.

Женщин тревожат внешние перемены, сбой менструального цикла, бесплодие. Даже если удастся забеременеть, выносить ребенка до конца редко получается. После тиреоидэктомии независимо от аппетита, начинает увеличиваться вес, приводя к ожирению 1 или 2 степени. Помимо излишних килограммов у женщин возникают проблемы с кожей. Она становится сухой, шероховатой, отечной, бледной. Выпадают волосы, редеют брови и ресницы. Из-за отеков голосовых связок снижается тембр голоса. У многих отмечают нарушенную терморегуляцию, сонливость, быструю утомляемость.

У мужчин начинаются проблемы с потенцией, гаснет интерес к противоположному полу. К другим последствиям гипотиреоза относят:

• атеросклероз сосудов;
• невропатию;
• метеоризм, запоры.

Коллоидный рубец

Надрез, который приходится делать на видном месте при операции, часто пугает женщин. Ведь на нежной коже может остаться коллоидный рубец. За местом рассечения следует внимательно следить, а именно:

Для снятия боли раз в час прикладывают холодный компресс – в плотную ткань заворачивают лед или замороженные овощи. В первую неделю после операции желательно избегать поднятия тяжестей, занятий плаванием, бег трусцой. Чтобы не остался глубокий некрасивый шрам, нужно:

1. Избегать курения (оно замедляет процесс заживления).
2. Придерживаться жидкой и мягкой диеты, включающей свежие соки, нежирные бульоны, пюре, пудинги, йогурты.

Что предпринимают для устранения послеоперационных последствий?

Для сохранения здоровья после того, как полностью была удалена щитовидная железа, необходимо соблюдать предписания эндокринолога.

Важно выбрать квалифицированного специалиста и соответствующее медучреждение. До операции следует пройти комплексную диагностику. Если обнаружен сбой в гормональной системе, его нужно откорректировать.

Больной обязан принимать все выписанные лекарства и соблюдать диету. Если с гормонами будет все в норме, ему не грозит ожирение. Это означает, что после тиреоидэктомии больным удается не располнеть, а при помощи лекарств сохранить нормальный обмен веществ.

Тиреоглобулин при удаленной щитовидке

Тироксин и трийодтиронин регулируют обменные процессы во всех органах и в каждой клетке. Продуцирование этих гормонов контролирует тиреотропный гормон (ТТГ), производимый клетками передней доли гипофиза. Тиреоглобулин – один из разновидностей глобулинов. Он нужен для синтезирования важнейших гормонов и выделяется только эндокринной железой.

При развитии раковых заболеваний эндокринной железы происходит мутация клеток, стремительно вырабатывающих белок тиреоглобулин. После тиреоидэктомии его концентрация в крови снижается до нуля и не должна повышаться до конца жизни. Медикаментозное лечение заключается в том, что назначенные Тироксин и Эутирокс блокируют выделение ТТГ из гипофиза.

Исследование на тироеглобулин показывает наличие ткани щитовидки в теле. Анализ назначают для:

• диагностики рецидива после тиреоэктомии;
• перед операцией для оценки успешности терапии;
• до и после радиойодтерапии;
• при диагностировании метастаз в легких и костных тканях.

Возможен ли рецидив?

Если после удаления щитовидной железы тироеглобулин обнаруживается в крови, возможно, произошел рецидив. Вовремя обнаруженный рак щитовидной железы и правильное лечение дает больному шанс на выздоровление. Но никто не скажет, случится ли после тотального удаления щитовидной железы рецидив.

Всегда есть риск развития осложнений и не исключается возможность летального исхода. При раке щитовидки особенное внимание уделяется не выживаемости пациента, а максимальному снижению риска появления рецидива. Он может развиваться в ложке железы, в оставшихся структурах, поразить лимфатические узлы.

К факторам, провоцирующим рецидивы, относят:

По статистике, когда у больного удалена щитовидная железа полностью или частично, последствия развивающегося рецидива замечаются не сразу. Осложнения наступают в течение года, а у некоторых больных они не проявляются в течение 10 и более лет. Обнаружить патологию, используя пальпацию, невозможно. Для своевременной диагностики, пациентам нужно регулярно обследоваться.

В будущем симптомы заболевания проявляются активнее. Начинается кашель, хрипы неизвестного происхождения, одышка при небольших физических нагрузках. Появляется боль в той части, где локализована опухоль. Из-за паралича голосовых связок может пропасть голос. Если в процесс вовлечен верхний полюс железы, злокачественная узловатость распространяется на верхнюю часть дыхательной трубки, что существенно мешает глотать.

Методы диагностики рецидивов:

Последствия удаления щитовидной железы при правильном питании, контроле ТТГ каждые 2-6 месяцев, приеме медикаментов не влияют на продолжительность и качество жизни.

Если обнаружен локально-региональный рецидив рака щитовидной железы, избежать повторного оперативного вмешательства не удастся. При этом часто выясняется, что поражены возвратные нервы и паращитовидные железы. Потому перед очередным вмешательством требуется доскональное обследование.

Щитовидная железа – это жизненно важный орган человека, который осуществляет контроль многих систем и органов в организме человека. Злокачественные образования щитовидной железы являются довольно опасным заболеванием. Существует несколько видов раковых образований щитовидки. Они отличаются построению и темпам роста. Прогноз для пациентов зависит от вида рака, стадии развития, метастазирования и общего состояния организма больного. В некоторых случаях после лечения происходит рецидив рака щитовидной железы.

Виды рака щитовидки

Разновидности рака щитовидной железы различаются по характеру своего развития.

Рецидивирование опухолей

Чаще всего рецидивы раковых образований щитовидной железы возникает в первый год после проведения хирургического удаления образования. Но повторное появление образований возможно и спустя несколько лет после лечения. Возникновение рецидивов более часто происходит в случае с папиллярным или фолликулярным видом рака. По статистике рецидивирование этих опухолей происходит примерно в 30 % случаев. Если возник рецидив заболевания, то пациент состоит на диспансерном учёте всю жизнь.

Одной из возможных причин того, что заболевание вернулось, является неполное удаление злокачественного новообразования. Для обнаружения опухолей пациенту назначают проведение обследования с помощью УЗИ, сцинтиграфии. Также необходимо проведение аспирационной биопсии. К сожалению, не все опухоли могут быть дифференциально диагностированы таким образом. Фолликулярные образования доброкачественного и злокачественного характера нельзя отличить друг от друга без удаления. Потому уже при проведении операции ткань опухоли исследуют гистологическим путём. Лишь после этого определяют объём оперативного вмешательства.

Лечение рецидивов

Рецидивы рака щитовидной железы лечатся оперативным путём. При этом необходимо учитывать общее состояние пациента, стадию заболевания, наличие метастазов, вид злокачественной опухоли. Важно своевременное обнаружение опухолей.

После удаления опухоли может быть дополнительно рекомендовано лечение радиоактивным йодом. При противопоказаниях к оперативному вмешательству при помощи радиойодтерапии проводят лечение злокачественных опухолей щитовидки.

Рак щитовидной железы – это опухоль, которая имеет злокачественную природу. Узелки образуются из-за бесконтрольного деления фолликулярных, медуллярных или парафолликулярных (С-клеток). Это форма рака считается достаточно редкой и не агрессивной, примерно 1-1.5% от всех злокачественных новообразований. Однако после аварии на Чернобыльской АЭС заболеваемость в пораженном регионе возросла. Диагноз в два раза чаще ставят женщинам в возрасте после 45 лет, у детей и подростков рак также встречается и ведет себя более агрессивно. Не редки случаи, когда доброкачественные узловые образования на щитовидной железе перерождаются в злокачественные, поэтому необходимо регулярное, тщательное наблюдение данного состояния.

Причины и факторы риска

Врачи отмечают ряд факторов, которые провоцирую развитие рака щитовидной железы:

1. В большинстве случаев, примерно 80%, рак щитовидной железы развивается из уже существующего зоба.
2. Также к заболеваниям щитовидной железы, провоцирующим рак, можно отнести аденому и пролиферирующую цистаденому. Аденома сама по себе уже считается предраковым состоянием.
3. Как и в других случаях заболеваний раком, не малую роль играет генетическая предрасположенность, примерно 7-10% от всех возможных причин. Это происходит в том случае, если ваша мать или отец имеют мутации в ДНК, а вы их унаследовали. Также возникает риск передать этот ген своим детям.
4. Негативное воздействие на щитовидную железу имеет ионизирующее и радиационное облучение. Радиационное повреждение тканей или органов напрямую зависит от получаемой дозы излучения. Повышенные дозы угнетают иммунитет, делая его более восприимчивым к различным заболеваниям.
5. Нарушение гормонального фона у женщин, в основном обусловленные климаксом или беременностью.
6. Не устойчивое психологическое состояние, частые стрессы и депрессии. При этом снижается иммунитет, а иммунные клетки напрямую взаимодействуют с раковыми, уничтожая их.
7. Вредное производство, особенно работа с тяжелыми металлами и ионизирующем излучением пагубно влияет на здоровье человека, что может провоцировать рак щитовидной железы.

Известно много факторов риска, которые способны вызвать рак щитовидной железы, но до конца не понятно, может ли тот или иной фактор действовать самостоятельно или только в совокупности с другими.

Типы

В зависимости от гистопатологического строения, рак щитовидной железы можно классифицировать как:

1. Папиллярный рак (карцинома) – наиболее распространенная форма, примерно 70-80% от всех случаев заболевания. Опухоль чаще всего одиночная, растет медленно, обычно располагаясь в одной доле щитовидной железы. Она имеет множественные выступы сосочкообразной формы. Отличается низкой склонностью к метастазированию, исключение составляют метастазы в рядом расположенные лимфоузлы. Это наиболее благоприятно протекающий тип рака щитовидной железы, с хорошим прогнозом на выздоровление.
2. Фолликулярный рак (карцинома) – форма, следующая по распространенности, около 15% от общего числа. Подвержены данной форме рака щитовидной железы в основном женщины после 45 лет. Встречается у детей и подростков. Является более агрессивным чем папиллярный рак, однако на ранних стадиях прогноз излечения благоприятный. Может давать метастазы в другие органы, редко в лимфоузлы. По внешнему виду этот тип рака часто напоминает аденому щитовидной железы.
3. Медуллярный рак (карцинома) – составляет примерно 7-10% и занимает третье место по распространенности. Это форма тиреоидного рака, которая возникает из-за парафолликулярных клеток, которые выделяют кальцитонин. Встречается чаще всего у взрослых людей, редко у детей и подростков. Медуллярный рак щитовидной железы имеет высокую склонность к метастазированию и довольно агрессивен. Характерен длительный латентный период.
4. Анапластический – тяжелая форма рака щитовидной железы, с ярко выраженной симптоматикой. Составляет, по разным данным, от 0,5 до 4% от всех разновидностей злокачественных опухолей щитовидной железы. Болеют люди преклонного возраста, у молодых людей этот тип рака практически не встречается. Развивается на фоне узлового зоба или доброкачественных новообразований. В половине случаев метастазирует в другие органы и лимфоузлы. Прогноз выздоровления не благоприятен.
5. Лимфома – опухоль щитовидной железы, которая развивается не из эпителиальных клеток, как все другие формы рака, а из лимфоидной ткани. Чаще ей подвержены женщины в возрасте после 60 лет. Чаще всего развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита (тиреоидит Хашимото). Эта форма рака обладает быстрым ростом, объем щитовидной железы при этом может увеличится в 2-3 раза. Имеет довольно благоприятный прогноз излечения.

Симптомы

У каждого индивидуально симптомы рака щитовидной железы могу быть достаточно очевидны, кого-то они не беспокоят совсем, особенно на первых этапах развития болезни. Рассмотрим основные жалобы пациентов при раке щитовидной железы:

• Первым признаком, который больной может заметить – наличие узелка в области шеи. Вероятность того, что это именно раковая опухоль не достигает и 5%. Риск повышается с возрастом, после 50 лет возможность того, что обнаруженный узел – раковая опухоль с каждым годом возрастает на 10%.
• Увеличение лимфоузлов в области шеи является ярким признаком, который может указывать на рак щитовидной железы.
• Отечность шеи в области щитовидной железы.
• Ощущение кома в горле.
• Болезненные ощущения, дискомфорт в области шеи так же являются симптомами, но возникают не всегда.
• Затрудненное дыхание, отдышка даже после не значительных физических нагрузок.
• Изменение голоса и осиплость может проявиться при прогрессировании рака щитовидной железы, в результате поражения возвратного гортанного нерва.
• Кашель появляется также при разрастании опухоли, происходит это из-за сдавливания трахеи и пищевода.

При раке щитовидной железы уменьшается объем здоровой ткани, в следствие чего, происходит пониженная выработка гормонов Т 3 и Т 4 , что может привести к гипотиреозу. Он, в свою очередь, вызывает апатичное состояние, недостаток жизненной энергии, повышение массы тела, сухость кожи, выпадение волос.

При фолликулярном раке функция щитовидной железы, напротив, повышается, а это может привести к гипертиреозу. Он влечет за собой такие симптомы как: чрезмерная потливость из-за нарушения терморегуляции, судороги в мышцах, снижение массы тела, бессонница и т.д.

Стадии

Для того, чтобы определить метод лечения рака щитовидной железы, понять на сколько сильно опухоль поразила орган и распространилась ли за его пределы, необходимо установить в какой стадии находится заболевание.

Все злокачественные образования, как и рак щитовидной железы в частности, разделяют на четыре стадии развития:

• I стадия — опухоль не большого размера, не превышающая 2 см. Метастазы отсутствуют. Симптомы особенно не беспокоят больного, он самостоятельно может прощупать узелок на щитовидной железе. Прогноз полного выздоровления очень благоприятен.
• II стадия (а, б) – опухоль увеличивается в размерах до 4 см, стадия IIа характеризуется отсутствием метастаз и единичным узлом деформирующим щитовидку. При стадии IIб опухоль может метастазировать в лимфоузлы. Из симптомов начинает беспокоить легкий дискомфорт в области шеи. Прогноз также благоприятен, 95% пациентов удается полностью побороть болезнь.
• III стадия – размеры опухоли более 4 см, метастазы поражают лимфоузлы. Сдавливаются трахея и пищевод, от чего пациента беспокоят кашель и ощущение кома в горле, появляется осиплость голоса.
• IV стадия – опухоль достигает больших размеров, поражая окружающие органы и ткани. Метастазы распространяются как в соседние, так и в отдаленные органы (легкие, пищевод и т.д.). Состояние больного резко ухудшается, симптоматика зависит от того, какой орган, кроме щитовидной железы, поражен.

Метастазы

Метастазы – вторичные очаги распространения раковой опухоли в органы и ткани, не связанные с местом первичного появления злокачественного новообразования. Раковые клетки отделившись от опухоли попадают в кровь и лимфу, покидая сосуды они начинают расти на другом месте. Однако, это происходит не всегда, ведь иммунная система человека долгое время подавляет этот процесс всеми силами, замедляя развитие метастазов.

При раке щитовидной железы метастазы могут появиться в любых органах, но чаще всего это лимфатические узлы, костная ткань, легкие, реже головной мозг, печень и надпочечники.

Из клинических симптомов и признаков можно отметить следующие:

• При распространении метастаз в костную ткань – хрупкость костей, снижение аппетита, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, снижение уровня кальция в организме, проблемы в работе сердца.
• При метастазировании в легкие – кашель, кровавая мокрота, боль в груди и затруднённое дыхание.
• Метастазы в головном мозге характеризуются постоянными головными болями, рвотой, дезориентированием в пространстве, психическими расстройствами.

Главными методами определения наличия метастаз является МРТ, КТ и радиоизотопное сканирование. Основной способ лечения метастазов – использование радиоактивного йода (131). С помощью этого метода практически 90% больных удается излечиться, при условии, что первичный очаг заболевания был удален.

Еще одним методом является химиотерапия, она подавляет рост и деление раковых клеток. Главный недостаток химиотерапии – побочные эффекты, выраженность которых зависит от общего состояния больного, дозы применяемой для облучения и непосредственно вида препарата.

При всем лечении еще очень важно поддерживать низкий уровень гормона ТТГ с помощью левотироксина, так как ТТГ способствует росту раковых клеток. Дозировку препарата и рекомендации по приему лекарства назначает доктор в соответствии с общим состоянием здоровья пациента. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем выше шанс полного излечения.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать рак щитовидной железы и установить его степень, нужно пройти ряд исследований. В первую очередь врач соберет анамнез (сведения о развитии болезни, хронические и ранее перенесенные заболевания, операции, наследственность, условия жизни, аллергические реакции и др.), а также прощупает щитовидную железу на наличие узелковых образований.

Далее необходимо сдать анализ крови на гормоны и онкомаркеры (химические белковые вещества), если уровень этих веществ повышен, то это может указывать на конкретную форму рака щитовидной железы. Однако, бывают случаи, когда онкомаркеры в норме, а рак щитовидной железы обнаружен, поэтому необходимо провести дополнительные исследования.

Следующий шаг для диагностики рака щитовидной железы – УЗИ. С его помощью определяется размер органа, количество образований (узлов). Но с помощью УЗИ трудно различить доброкачественную опухоль от рака, поэтому доктора прибегают к помощи МРТ (магниторезонансной томографии). Также она дает возможность уточнить стадию заболевания.

Основным методом принято считать тонкоигольную биопсию щитовидной железы. Процедура проводится под контролем УЗИ, в узел вводят иглу со шприцем, всасывая его содержимое. В лаборатории проводят изучение полученного материала. Точность результата достигает 92%.

Если диагностика щитовидной железы по каким-либо причинам затруднена – прибегают к гистологическому исследованию, при котором проводится оперативное вмешательство, с помощью которого удается получить точную информацию о заболевании.

При раке щитовидной железы радиоизотопное сканирование проводят для выявления метастаз в соседние органы и ткани. Это становится возможным за счет того, что метастазы имеют свойство накапливать йодосодержащие препараты.

При ухудшении состояния больного врач может назначить ларингоскопию или бронхоскопию для установления состояния голосовых связок или трахеи, определить на сколько рак затронул эти органы.

Лечение

Для наиболее эффективной тактики лечения необходимо определить форму рака щитовидной железы, ее размер, агрессивность, метастазирование и др. Основным методом является операция или, по-другому, тиреоидэктомия, при котором удаляется щитовидная железа частично (субтотальная тиреоидэктомия), полностью (тотальная тиреоидэктомия) или одна доля (гемитиреоидэктоимия). Часто врачи предлагают тотальное удаление щитовидной железы, чтобы исключить вероятность того, что будет пропущена даже самая маленькая опухоль и исключить рецидив рака щитовидной железы. Если произошло прорастание опухоли в лимфатические узлы или соседние ткани, то удаляют и их.

Операцию проводят под общей анестезией, длится она около часа, если кроме щитовидной железы удаляют еще и лимфатические узлы, то два-три часа. После чего больного переводят в палату и если все прошло без осложнений, то примерно через три дня его отпускают домой. Большинство пациентов хорошо переносят операцию. Первое время ощущается боль в области шеи, она проходит примерно через 1.5 – 2 месяца.

После операции частичного удаления щитовидной железы назначают лечение радиоактивным йодом (131). Когда препарат попадает в организм, он всасывается через кишечник и попадает в кровь, накапливаясь в клетках щитовидки. Под воздействием радиации раковые клетки в железе и метастазы разрушаются, не затрагивая другие органы.

При медуллярном раке щитовидной железы лечение радиоактивным йодом неэффективно, поэтому применяется препараты для избирательной терапии Вандетаниб или Кабозантиниб. Примерно через полгода после начала лечения они прекращают рост раковой опухоли. Однако, статистических данных об эффективности лечения и степени выживаемости больных нет, из-за чего врачи советуют делать операцию.

Лучевая терапия (химиотерапия) используется в основном для анапластических форм рака щитовидной железы, ведь при других формах операция является более эффективным решением. При этом методе на раковые клетки точечно воздействуют высокоинтенсивным облучением. Также его могут использовать для того, чтобы замедлить рост рака и приостановить разрастание метастаз. Курс лечения длится несколько недель, по пять дней в неделю. Доза облучения подбирается индивидуально для каждого больного, в зависимости от размеров опухоли и ее строения.

После удаления щитовидной железы необходимо постоянно применять гормональные препараты, ведь они уже не могут вырабатываться организмом самостоятельно. Также для скорейшего восстановления организма прописываются минеральные добавки с калием и витамином D. Чтобы контролировать состояние пациента и убедиться, что рецидив рака не случился, нужно регулярно сдавать анализ крови на уровень тиреоглобулина, проходить УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию и др.

Народные методы лечения

Народные методы лечения рака щитовидной железы можно применять скорее, как дополнение, нежели как замещение традиционной медицины. С помощью настоек из трав можно свести к минимуму побочные эффекты после лечения рака щитовидной железы. Перед тем как прибегать к фитотерапии стоит посоветоваться со специалистом. Перечислим некоторые средства, которые более или менее безопасны для самостоятельного лечения и поддержания организма:

• Трава девясил считается довольно эффективным средством в борьбе с раком. Траву длинной 25-30 см, с цветами и листьями, кипятят в 2-х литрах воды примерно 5 минут, после чего настаивают 15 минут, дают остыть и пьют в течение суток, после чего нужно заварить новый отвар. Курс лечения минимум 21 день.
• Еще один рецепт из корней девясила: 200г сухих корней измельчают до состояния порошка, добавляют 500г мёда. Примерно сутки средству нужно настояться. Применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день, за 15 минут до еды.Средства из девясила противопоказаны при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы и гастрите с низкой кислотностью.
• Настойка из грецких орехов. Для приготовления настойки нужно измельчить 30 зеленых грецких ореха (вместе с околоплодником), добавить стакан мёда и залить литром водки. Настоять 20 дней в темном месте, периодически перемешивая. Процедить и пить по 1 столовой ложке (не металлической) утром перед едой за 30 минут. Данного количества достаточно для одного курса лечения.
• Туя западная является хорошим противоопухолевым средством. Ветви молодого дерева нужно измельчить, 1 столовую ложку залить 500 мл. кипятка, заваривать час. Процедить и употреблять по 2 столовые ложки мякоти 3 раза в день.
• Компрессы из свежих листьев веха ядовитого. Листья прикладывают на пол часа перед сном.
• Сахар и перетертый лимон вместе с кожурой хорошее противоопухолевое средство. Принимать нужно по 1 чайной ложке три раза в день перед едой.

Питание и диета

При раке щитовидной железы нужно уделить достаточно внимания питанию. В первую очередь диета должна включать продукты богатые йодом (морская рыба, мидии, кальмары, крабы, морская капуста, цитрусовые, свекла, томаты, хурма, рябина и др.). Из круп чаще ешьте пшено и гречневую крупу. Не забывайте про зелень.

Очень полезно при заболеваниях щитовидной железы употреблять мёд, примерно по 2 столовые ложки в день. Каши стоит варить на очищенной воде без масла. Из напитков будет полезно пить компоты из сухофруктов, свежевыжатые соки и кисель. Из мучного можно кушать хлеб из муки грубого помола. Этот список можно продолжать долго, но лучше всего обратиться за советом к своему лечащему врачу.

Прогноз выздоровления

Прогноз выздоровления при раке щитовидной железы напрямую зависит от стадии заболевания, ее формы и структуры. Если диагноз поставлен на ранней стадии и не отличается агрессивным течением, то вероятность полного выздоровления достигает 90%. Так же не маловажным фактором является возраст пациента. У лиц в возрасте 20-55 лет прогноз более благоприятный, нежели у пожилых людей или детей.

Рецидив

Рецидив рака щитовидной железы у пациентов встречается от 5 до 35%. Он может быть двух видов:

• местный – рак развивается в месте, где располагалась щитовидная железа или в окружающих тканях. (20 % от всех рецидивов);
• региональный – рак поражает лимфатические узлы (60-75%) или ткани шейного отдела (10%).

У 50% больных рецидив случается в первые полгода после операции, но известны случаи повторного заболевания и после 10 лет. Чаще всего рецидив заболевания случается при папиллярном и фолликулярном раке, также увеличивают вероятность такие факторы как:

• множественные образования в щитовидной железе;
• большие размеры новообразования;
• метастазирование рака;
• возраст пациентов после 50 лет.

Симптомы рецидивирующего рака щитовидной железы чаще всего не выражены, опухоль не пальпируется, однако, при развитии болезни, симптомы проявляются как при уже запущенной стадии рака (боль в шее, кашель, изменение голоса, отдышка и др.).

Как правило, прогноз при рецидивирующем раке щитовидной железы не благоприятен, проводится операция, но велика вероятность осложнений (повреждение возвратных нервов и паращитовидных желез).

Профилактика

Есть ряд советов, при исполнении которых можно минимизировать риск заболевания раком щитовидной железы, но абсолютной гарантии никто дать не может. Во-первых, необходимо придерживаться здорового образа жизни: правильно питаться (минимум жирных продуктов, максимум овощей и фруктов), быть физически активным, чаще бывать на свежем воздухе, не злоупотреблять алкогольными напитками и курением.

Анализ амбулаторной группы больных дифференцированным раком щитовидной железы красноречиво свидетельствует о том, что даже в таком крупном медицинском центре, каким является Санкт-Петербург, не существует единого мнения в отношении объема операции при опухолях этой локализации.

Диапазон выполняемых оперативных вмешательств очень широк - от энук­леации опухоли до экстирпации щитовидной железы и двусто­ронней профилактической лимфаденэктомии с иссечением пере­дней группы мышц и подкожной клетчатки («расширенная эк­стирпация» щитовидной железы по В. И. Колесову).

Единственным объективным методом оценки того или иного способа лечения любого заболевания, а злокачественных новооб­разований в особенности, являются отдаленные результаты. При этом, если для большинства злокачественных опухолей учитыва­ется выживаемость больных, применительно к дифференцирован­ным карциномам щитовидной железы важное значение приобре­тает не только продолжительность жизни, но и частота рецидивов и метастазов опухоли.

Другой аспект проблемы хирургического лечения дифферен­цированного рака щитовидной железы заключается в следующем. Нередко рак щитовидной железы не диагностируется до операции. Хирург делает экономную операцию, уверенный, что речь идет о доброкачественном заболевании (зоб или аденома). Срочное гистологическое исследование во время операции производится далеко не всегда, и только через 8-10 дней выясняется, что у боль­ного карцинома щитовидной железы. К тому времени больной нередко уже выписан из стационара. В такой ситуации возникает несколько очень трудных вопросов:

Оперировать ли больного повторно;

Каков оптимальный срок для повторного вмешательства;

В каком объеме должна быть выполнена повторная опера­ция.

С такими вопросами постоянно сталкивается врач на поли­клиническом приеме в специализированном онкологическом уч­реждении. Больные приходят на консультацию через 2-3 нед после операции с неокрепшим рубцом, иногда с инфильтратом в рубце. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию и отказаться от нее. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Это объясняется прежде всего тем, что не существует единой точки зрения на то, что же считать ради­кальным вмешательством при раке щитовидной железы. Не вы­зывает сомнений, что энуклеация опухоли и частичная резекция доли не должны производиться при опухолях щитовидной железы и выполнение такой операции является грубой тактической ошибкой. А как быть с больным, которому удалена доля? Необ­ходимость повторного оперативного вмешательства всегда очень тягостно воспринимается больным, но не это главное. Повторные операции на щитовидной железе опасны развитием тяжелых пос­леоперационных осложнений .

Не менее важен вопрос об оптимальных сроках повторного вмешательства. Сторонники ранних повторных вмешательств ре­комендуют производить повторную операцию тотчас после уста­новления факта, что первая операция была недостаточно ради­кальной по объему. Существует и другая точка зрения, согласно которой вопрос о повторной операции следует решать не ранее чем через 3-4 мес после первой операции. Обобщив большой опыт МНИОИ им. П. А. Герцена, В. И. Чиссов и соавт. пришли к выводу, что при отсутствии клинических признаков рецидива вообще не следует спешить с повторным оперативным вмешатель­ством, и рекомендуют в таких случаях наблюдение.

По данным этих авторов, при повторной операции рак в ос­тавшейся после первого вмешательства ткани щитовидной железы выявлен только у 61,6% больных. Повторные операции должны иметь четкие показания - признаки рецидива, желательно цитологически подтвержденного. Если при УЗИ в оставшейся ткани щитовидной железы определяется узел, необходима ТАБ этого узла.

И, наконец, третий вопрос - об объеме повторной операции. Здесь не может быть однозначного ответа, поскольку объем по­вторной операции зависит от характера первого вмешательства. Важен принцип: нужно ли в таких случаях всегда стремиться к экстирпации щитовидной железы, или можно ограничиться более экономным вмешательством.

Из 525 больных дифференцированным раком щитовидной же­лезы, оперированных в НИИ онкологии им проф. Н. Н. Петрова, у 164 (31,2%) операция была вызвана рецидивом заболевания. Таким образом, 1/ 3 больных дифференцированным раком щито­видной железы были госпитализированы в связи с рецидивом за­болевания. У подавляющего большинства этих больных (85,4%) опухоль имела папиллярное строение, и у 14,6% пациентов были фолликулярные карциномы. В целом, в группе больных папил­лярным и фолликулярным раком доля поступивших по поводу рецидива опухоли была примерно одинаковой (соответственно 30% и 33%).

Практически 1 / 2 больных (46%) были госпитализированы в те­чение года после первой операции, а в течение первых 3 лет после первого вмешательства поступили 68% больных. Учитывая мед­ленный темп роста дифференцированных карцином щитовидной железы, можно утверждать, что у больных, которые повторно опе­рированы в столь ранние сроки, речь идет не об истинном реци­диве опухоли, а о последствиях нерадикального первого вмеша­тельства.

Если сроки выявления признаков рецидива были одинаковыми у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы, то характер рецидива в обеих группах был различным. У 85% больных сосочковым раком вторая операция включала удаление регионарных метастазов, а у 62% пациентов заключалась только в лимфаденэктомии. У подавляющего большинства больных фолликулярным раком повторная операция была связана с рецидивом первичной опухоли. Следует отметить, что такое соотношение сохраняется и среди больных, которые поступили в более поздние сроки после первого оперативного вмешательства. У больных папиллярным раком щитовидной железы повторные вмешательства, произведенные в отдаленные сроки после первой операции (от 2 до 19 лет), в 84% наблюдений включали удаление регионарных метастазов.

Таким образом, особенности роста и метастазирования диф­ференцированных карцином щитовидной железы существенно вли­яют на частоту и характер рецидива заболевания.

Анализ наших наблюдений показывает, что при папиллярном раке щитовидной железы необходимость повторного вмешатель­ства в подавляющем большинстве случаев, независимо от давности первой операции, связана не с истинным рецидивом заболевания, а с дефектом первой операции. Ошибки допускаются главным образом в отношении регионарных метастазов. Последние нередко не диагностируются до операции и не выявляются во время операции, так как не производится надлежащая ревизия зон регионарного метастазирования. Естественно, может возникнуть вопрос: быть может, у этих больных к моменту первой операции регионарные лимфатические узлы не были увеличены и им нужна была профилактическая лимфаденэктомия? Мы можем ответить на этот вопрос отрицательно. У всех больных, которым радикальная шейная лимфаденэктомия понадобилась в течение года после первой операции, к моменту первого вмешательства уже были пальпируемые регионарные метастазы. Об этом свидетельствуют анамнестические данные (как правило, больные знают о существовании увеличенных узлов на шее). Кроме того,

темп роста папиллярных карцином исключает возможность появления пальпируемых метастатических узлов в течение нескольких месяцев. Примером ошибочной тактики в отношении дифференцированного рака щитовидной железы может быть следующее наблюдение.

Больная 3., 29 лет, поступила в НИИ онкологии в январе 1979 г. с жалобами на опухоль на боковой поверхности шеи справа. Больна с 1976 г., когда был диагностирован зоб. 4.03.77 г. оперирована в одном из областных диспансеров. Произведена энуклеация узла в правой доле и резекция левой доли щитовидной железы. Гисто­логическое заключение: сосочковая аденокарцинома. После опера­ции проведен курс лучевой терапии (телегамматерапия), получила на правую половину шеи 41 Гр. В конце курса лучевой терапии больная сама заметила узел на шее справа, под грудиноключично­сосцевидной мышцей, в нижней трети. С декабря 1977 г. по апрель 1978 г. получила 4 курса химиотерапии (дийодбензотеф, суммарная доза 13,5). В апреле 1978 г. проведен второй курс телегамма-терапии на праву половину шеи (40 Гр).

В июне 1977 г. больная признана инвалидом II группы. После проведенного лечения резко увеличилась масса тела, развилась аменорея.

При поступлении состояние удовлетворительное, ожирение (рост - 163 см, масса тела - 92 кг). Окрепший послеоперационный рубец на передней поверхности шеи. Правая доля щитовидной железы не пальпируется, левая - мягкая, без узлов. Справа, кпере­ди от грудиноключично-сосцевидной мышцы в верхней трети плот­ный гладкий узел 2x1 см, в нижней трети под мышцей - конгломе­рат плотных узлов 4x5 см. Радионуклидное исследование (99Тс-пер- технетат): правая доля обычных размеров, максимумом накопления нуклида. Левая доля резко деформирована. Лимфоузлы препарат не накапливают.

25.01.79 г. -- операция: ревизия щитовидной железы, удаление правой доли и перешейка, операция Крайла справа. При ревизии выяснилось следующее: правая доля небольшая, в верхнем полюсе ее плотный узел диаметром около 1 см. Большая часть левой доли отсутствует, имеется участок ткани только в области верхнего по­люса.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак с метастазами в лимфоузлы.

Таким образом, при первой операции больной была произведена резекция левой доли щитовидной железы, удален мета-

статический узел справа; надлежащая ревизия щитовидной железы и зоны регионарных метастазов не была выполнена. На следующем этапе ошибка заключалась в проведении двух курсов лучевой терапии и повторных курсов химеотерапии безо всяких к тому показаний. У больной был дифференцированный рак щитовидной железы. Эти опухоли не чувствительны к лучевой и химиотерапии. Таким образом, необходимость повторной операции у этой больной была вызвана явно нерадикальным первым вмешательством.

Анализ причин возникновения регионарных рецидивов после частичных лимфаденэктомий по поводу метастазов папиллярного рака щитовидной железы показывает, что основная ошибка зак­лючается в том, что удаляются только увеличенные, явно пора­женные метастазами лимфатические узлы. Обычно это одна какая- то группа регионарных лимфатических узлов, наиболее часто - нижние яремные лимфатические узлы. При удалении клетчатки с лимфатическими узлами вдоль внутренней яремной вены верхняя граница удаляемого блока не всегда доходит до уровня бифуркации общей сонной артерии и в результате не удаляется группа верхних яремных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами достаточно часто. Другая группа мета­стазов, которые чаще всего являются причиной развития регио­нарного рецидива, - это метастазы в паратрахеальных и (реже) в загрудинных лимфатических узлах. Паратрахеальные метастазы клинически обычно никак не проявляются, и если во время опе­рации не производится ревизия паратрахеальной области, то они не диагностируются. Такая же ошибка допускается в отношении загрудинных метастазов.

Что касается объема операции на самой щитовидной железе, то наиболее частая ошибка, приводящая к рецидиву опухоли, зак­лючается в выполнении частичной резекции доли или энуклеации опухолевого узла. В таких случаях повторное оперативное вмешательство неизбежно.

У 20% больных причиной повторной операции были имплан- тационные метастазы опухоли в мягкие ткани шеи. Такого рода метастазы обычно расцениваются как рецидив первичной опухоли. Однако опухолевые узлы в подобных случаях располагаются в толще или между претрахеальными мышцами, в подкожной клетчатке переднего отдела шеи вблизи послеоперационного рубца, но всегда вне ложа удаленной щитовидной железы. Причиной развития имплантационных метастазов являются технические погрешности при выполнении первой операции, которые приводят к нарушению целостности опухоли, раздавливанию ее и рас­сеиванию в зоне операции. Наиболее часто повреждение опухоли связано с ее прошиванием при мобилизации пораженной доли железы. Другая наиболее характерная техническая ошибка зак­лючается в плохом доступе. При небольшом разрезе в узкой, глубокой ране мобилизация опухоли неизбежно сопровождается ее травмированием. Возможно повреждение как первичной опу­холи, так и регионарных метастазов.

Следует отметить, что имплантационные метастазы рака щи­товидной железы всегда множественные, рассеянные в зоне опе­рации и нередко являются причиной повторных (множественных) оперативных вмешательств. Один из наблюдаемых нами больных на протяжении 5 лет трижды был оперирован по поводу имплантационных метастазов папиллярного рака. Надо под­черкнуть, что локализация, распространение имплантационных метастазов по понятным причинам лишены какой-то закономер­ности. Поэтому невозможно представить оптимальный объем операции, которая гарантировала бы от нового рецидива. Именно этим объясняется необходимость повторных вмешательств по поводу имплантационных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Профилактикой подобных метастазов может быть только ак­куратное выполнение первой операции.

Обследование больных с рецидивом рака щитовидной железы имеет определенные особенности. Прежде всего, оценивая состояние больного, характер и размеры рецидива и планируя операцию, врач должен иметь четкое представление об объеме первого вмешательства. В связи с этим возникает вопрос об обозначении (терминологии) оперативных вмешательств на щитовидной железе. К сожалению, эти понятия не унифици­рованы, и такой термин, как «резекция щитовидной железы», мало что говорит об истинном объеме операции. Надо заметить, что вопрос об унификации названий оперативных вмешательств на щитовидной железе обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене в марте 1987 г. Были приняты следующие названия:

Тотальная лобэктомия (удаление половины щитовидной же­лезы) ;

Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы);

Почти тотальная лобэктомия и почти тотальная тиреоидэк­томия (удаление доли или всей железы с оставлением 1-2 г ткани);

Субтотальная лобэктомия и субтотальная тиреоидэктомия (удаление большой части доли железы с оставлением участка тка­ни, равного кончику одного пальца).

Предложенную классификацию вряд ли можно считать удач­ной, особенно в отношении таких понятий, как «почти тотальная» и «субтотальная» лобэктомия или тиреоидэктомия. Вероятно, вообще трудно учесть все возможные варианты оперативных вме­шательств. Кроме того, принятые у нас в стране названия опера­ций на щитовидной железе привычны и их не следует менять. Нам представляется, что выход из положения не во введении новых терминов. Необходимо только в случаях, когда речь идет о час­тичной резекции (доли или железы), в названии операции четко отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена.

Объективные данные об объеме ранее выполненной операции могут помочь в решении важного вопроса - рецидив у больного опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани щи­товидной железы.

Для решения этого вопроса используется и УЗИ. При невозможности получить необходимые сведения об объеме операции показано радионуклидное сканирование щитовидной железы. Это исследование дает представление об объеме функционирующей тиреоидной ткани.

Для определения лечебной тактики при признаках рецидива рака щитовидной железы необходимо знать морфологическое строение опухоли. Если имеющаяся по этому поводу информация недостаточна и нет возможности пересмотреть микропрепараты удаленной опухоли, то необходима пункционная биопсия рецидивного узла. Больной с рецидивом рака щитовидной железы должен быть осмотрен оториноларингологом, чтобы оценить состояние голосовой щели (подвижность голосовых складок) и подскладочного пространства. Ограничение подвижности или неподвижность голосовой складки вследствие пареза соответству­ющего возвратного нерва необходимо учитывать анестезиологу, так как возможно сужение и смещение голосовой щели и в связи с этим затруднения при интубации, и хирургу, который должен особенно щадить оставшийся возвратный нерв во избежание ос­трых расстройств дыхания после операции.

Важно провести рентгенологическое обследование больного с рецидивом рака щитовидной железы. Сначала производится обычная рентгенография грудной клетки, поскольку наличие ме­тастазов опухоли в легких принципиально меняет план лечения. В силу анатомического положения рецидивы опухоли щитовидной железы обычно тесно связаны со стенкой трахеи, а часто и с пищеводом. В связи с этим необходима томография трахеи и рентгеноскопия пищевода. Томография шейного и верхнегрудного отдела трахеи дает возможность оценить состояние последней (девиация, сужение просвета, четкость контуров), а также может свидетельствовать об уровне нижнего полюса опухоли (при частично загрудинном расположении) или о наличии медиастинальных метастазов. Контрастирование пищевода может указать на связь опухоли с его стенкой (девиация пищевода). При наличии клинико-рентгенологических признаков вовлечения в процесс трахеи и пищевода показаны трахеоскопия и эзофагоскопия.

Лечение рецидива дифференцированного рака щитовидной же­лезы предполагает выбор лечебной тактики применительно к боль­ным с истинными рецидивами заболевания, а также к более мно­гочисленной группе пациентов, оперированных заведомо неради­кально. В отношении этой последней группы больных наиболее трудным является выбор времени и объема повторного вмеша­тельства.

Относительно времени выполнения второй операции мы при­держиваемся следующей тактики. Если при первой операции уда­лена только первичная опухоль, а регионарные метастазы не уда­лены, или если удалены только регионарные метастазы, а первич­ная опухоль не удалена, то повторное оперативное вмешательство должно производиться возможно раньше. В таких случаях при выборе срока для второй операции мы руководствуемся состоя­нием больного и состоянием послеоперационной раны. Обязатель­ным условием для выполнения повторного оперативного вмеша­тельства должно быть отсутствие инфекции в ране. Как правило, в таких случаях повторная операция производится через 3-4 нед после первой.

При отсутствии клинических признаков рецидива вопрос о по­вторной операции после нерадикального вмешательства следует решать не раньше чем через 1-2 мес. При наличии выраженных воспалительных явлений в ране (отек, инфильтрация) повторное вмешательство желательно отложить до полного стихания вос­палительного процесса. Выполнение операции в таких условиях очень опасно по следующим причинам:

Отек и инфильтрация затрудняют ревизию и не дают возмож­ности объективно оценить оставшуюся ткань щитовидной железы;

Необходимость ревизии паратрахеальной области и верхнего отдела переднего средостения в условиях инфицированной раны может привести к тяжелым послеоперационным инфекционным осложнениям, вплоть до гнойного медиастинита. Опасность этого особенно велика у детей.

Несомненно, одним из наиболее спорных и трудных вопросов является выбор оптимального объема оперативного вмешательства при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы. Разумеется, не может быть стандарта, универсального решения. Выбор объема операции прежде всего зависит от того, что было сделано при первом вмешательстве. Мы придерживаемся следующей тактике.

Если при первой операции была произведена энуклеация опу­холи или резекция доли и рецидив возник в остатках этой неуда­ленной доли, а при ревизии нет признаков поражения другой доли и нет регионарных метастазов на стороне непораженной доли, то можно ограничиться удалением пораженной доли, перешейка (при выраженном перешейке) и медиального отдела другой доли (суб­тотальная резекция).

Если при ревизии щитовидной железы обнаружены изменения в обеих долях, или имеются регионарные метастазы на стороне непораженной доли, или есть отдаленные метастазы и предпола­гается лечение радиоактивным йодом, то показана экстирпация щитовидной железы.

При наличии регионарных метастазов на стороне первичной опухоли при отсутствии признаков рецидива первичной опухоли можно ограничиться радикальной лимфаденэктомией.

Если при первой операции удалены только регионарные метастазы и имеется ограниченный опухолевый узел, не выходящий за пределы доли, и отсутствуют изменения в другой доле и регионарные метастазы на противоположной стороне, у молодых пациентов производится удаление пораженной доли и перешейка (гемитиреоидэктомия), а у пожилых, особенно у мужчин, - предпочтительнее субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии клинических признаков рецидива рака щитовид­ной железы прежде всего возникает вопрос о выполнимости ра­дикального оперативного вмешательства, возможность которого в значительной степени зависит от того, в какой степени вовлечены в опухолевый процесс трахея, пищевод и элементы сосудисто­нервного пучка шеи.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы очень важен хороший доступ, позволяющий произвести надлежа­щую ревизию всех отделов железы. Для этого производится ши­рокий воротниковый разрез, доходящий до латеральных краев обеих грудиноключично-сосцевидных мышц с иссечением старого послеоперационного рубца. Кожный лоскут вместе с подкожной мышцей отсепаровывают вверх, до уровня верхнего края щитовидного хряща. При необходимости выполнения лимфаде­нэктомии кожный разрез продлевают вдоль наружного края со­ответствующей грудиноключично-сосцевидной мышцы до сосце­видного отростка.

Выделение щитовидной железы при повторном вмешательстве может быть затруднено из-за рубцовых сращений, которые осо­бенно выражены, если при первой операции претрахеальные мышцы пересекались на одном уровне с разрезом кожи. В таких случаях кожный рубец нередко фиксирован к подлежащим мыш­цам, а последние - к ткани железы. Рубцовая ткань может ими­тировать прорастание опухоли в мышцы и затруднять ориенти­ровку. В такой ситуации следует подойти к щитовидной железе через неизмененные мышцы, которые необходимо пересечь выше и ниже видимой рубцовой ткани, а отрезок мышц, фиксированный к щитовидной железе, удалить вместе с последней.

При выполнении частичных резекций щитовидной железы во избежание повреждения возвратных нервов и околощитовидных желез обычно оставляют ткань железы в заднелатеральном ее от­деле (задняя пластинка) или в области одного из полюсов, чаще верхнего. В связи с этим рецидивная опухоль располагается, как правило, очень латерально и кзади относительно передней повер­хности трахеи. Такая опухоль бывает интимно связана со стенкой трахеи и пищевода.

Следует отметить, что при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы опухоль очень редко прорастает стенку трахеи и имеющиеся даже выраженные сращения обычно удается разделить острым путем. В таких случаях целесообразно начать мобилизацию щитовидной железы со стороны здоровых тканей - выделить неизмененную долю или перешеек, мобилизовать их или пересечь, подойти к передней поверхности трахеи и только затем отделить опухоль от трахеи. Настойчивое старание начать мобилизацию опухоли с ее заднелатеральной поверхности может привести к повреждению стенки пищевода или мембра-нозной поверхности трахеи. Мы дважды наблюдали такое осложнение. Дефект в стенке трахеи был ушит.

Если при рентгенологическом исследовании выявлена связь опухоли со стенкой пищевода или такая связь обнаружена во время операции, то тотчас после интубации трахеи или во время операции необходимо ввести в пищевод толстый зонд. Благодаря зонду пищевод отчетливо контурируется, что позволяет отделить его от опухоли, и предупреждает возможность случайного повреждения. При этом, если опухоль подрастает к стенке пищевода, приходится резецировать его мышечный слой, не повреждая слизистую оболочку. Мы были вынуждены резеци­ровать часть мышечного слоя при операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы у 5 больных. У 2 из них в дальнейшем образовался дивертикул на месте резекции, без признаков дисфагии.

Со стенкой пищевода может быть связана не только рецидив­ная опухоль щитовидной железы, но и ее регионарные метастазы. Следует заметить, что при выполнении шейной лимфаденэк-томии в положении больного с несколько запрокинутой и повернутой в здоровую сторону головой нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения, особенно выраженные при зна­чительных по размеру метастатических узлах. При этом пищевод смещается несколько кнаружи и кпереди и лежит практически параллельно трахее. При значительном поражении метаста­зами паратрахеальных лимфатических узлов последние распо­лагаются в трахеопищеводной борозде и нередко тесно связаны со стенкой пищевода. В связи с этим возникает реальная опасность его повреждения.

При оперативном вмешательстве по поводу рецидива рака щи­товидной железы резко возрастает опасность повреждения воз­вратных нервов и околощитовидных желез. При рецидивах пер­вичной опухоли щитовидной железы возвратный нерв может быть припаян к задненаружной поверхности опухолевого узла и плохо дифференцируется среди рубцов. В такой ситуации можно выделить нерв дистальнее нижнего полюса опухоли, взять на провизорную лигатуру или резиновую держалку и затем посте­пенно освободить на всем протяжении от опухоли. Этот прием дает возможность выделить нерв в тех случаях, когда опухоль не прорастает его.

Повреждение возвратного нерва возможно и при выполнении шейной лимфаденэктомии. При поражении метастазами нижних паратрахеальных метастатических узлов последние обычно тесно прилежат к стволу нерва. Выделив нерв на свободном от ме­тастазов участке и взяв его на держалку, как правило, удается достаточно легко отделить его от конгломерата метастатических узлов. В таких случаях не следует спешить с пересечением нерва, не попытавшись сохранить его.

Когда источником рецидива является верхний полюс щито­видной железы, опухолевый узел может быть интимно связан с мышцами и даже хрящами гортани. В таких случаях при выделении опухоли возникает опасность повреждения верхнего гортанного нерва и, как следствие, парез надгортанника. Мы наблюдали такое осложнение у 4 больных. Парез надгортанника приводит к нарушению акта глотания, возникает опасность аспирационной пневмонии, особенно реальная у пожилых па­циентов. Во избежание такого осложнения следует пересекать мышцы гортани ближе к опухолевому узлу, небольшими пор­циями без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов. В подобной ситуации, при мобилизации большого рецидивного опухолевого узла, подраставшего к мышцам гортани, мы однажды повредили стенку глотки. Дефект не был замечен. Образовался глоточный свищ, который самостоятельно закрылся в течение 2 нед после операции. Больному не был введен зонд в пищевод, и, возможно, поэтому повреждение стенки глотки осталось незамеченным во время операции.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы (на­личие дефекта в стенке трахеи, двусторонний парез возвратных нервов). Трахеостома, конечно, является источником инфекции, которая очень опасна при наличии обширной раны на шее. Изве­стно, что залогом заживления раны после экстирпации щитовид­ной железы и особенно шейной лимфаденэктомии, которые сопро­вождаются обширной отслойкой кожных лоскутов, является хо­рошее прилежание последних к дну раны. Такого положения можно добиться только с помощью вакуум-дренирования. При необходимости наложения трахеостомы обеспечить герметичность в ране в подобной ситуации можно, если трахеотомическую ка­нюлю вводить через дополнительный разрез в кожном лоскуте, выше операционного разреза. Дополнительный разрез должен соответствовать размеру трахеотомической канюли и находиться точно напротив отверстия в трахее. Этот простой прием облегчает уход за трахеостомой и надежно предупреждает инфицирование раны.

Повторные оперативные вмешательства по поводу регионар­ных метастазов рака щитовидной железы (регионарный рецидив) часто бывают затруднены вследствие рубцовых сращений в обла­сти сосудисто-нервного пучка, особенно выраженных в нижней трети шеи. Вследствие рубцовых сращений метастатические узлы могут быть интимно связаны со стенкой внутренней яремной вены, что делает затруднительным их выделение без повреждения стен­ки вены. Выделение ствола общей сонной артерии, как правило, не представляет больших трудностей. Это обстоятельство позволяет рекомендовать оперативное вмешательство даже после мно­гократных попыток удаления регионарных метастазов. Мы опе­рировали больную, у которой до того было произведено 5 опера­ций, и выполненная в НИИ онкологии операция Крайла была б-й и прошла без осложнений.

При выполнении операции Крайла после предшествовавших попыток лимфаденэктомии особенно большие технические труд­ности, как уже было отмечено, могут встретиться при перевязке дистального отрезка внутренней яремной вены. В таких случаях полезно не упорствовать на этом этапе операции и начать выделение блока удаляемых тканей ретроградно, сверху, от со­сцевидного отростка или мобилизовать клетчатку бокового тре­угольника, выделить латеральный и медиальный края блока, после этого удается подтянуть весь блок мягких тканей вверх и мобилизовать стенку вены в самом дистальном ее отделе, ниже рубца. Принципиально важно начать выделение элементов сосудисто-нервного пучка в неизмененных тканях, без рубцов. При этом прежде всего следует убедиться в том, что общая сонная артерия может быть отделена от опухоли на всем протяжении.