Что такое удлиненный интервал QT.

Синдром удлиненного интервала Q-T приковывает к себе пристальное внимание как фактор внезапной сердечно-сосудистой смерти, впервые описанный французским кардиологом Дессертеном в 1966 г. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала Q-T являются предвестниками фатальных нарушений сердечного ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти.

Синдром удлиненного Q-T интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала Q-T на стандартной ЭКГ с угрожающими для жизни желудочковыми тахикардиями (torsade de pointes - франц. пируэт). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами головокружения, потери сознания и могут закончиться фибрилляцией желудочков и внезапной смертью.

Интервал Q-T- это расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца Т на кривой ЭКГ. С точки зрения электрофизиологии он отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Длительность интервала Q-T зависит от частоты сердечных сокращений и пола человека. В норме у женщин интервал О-T в среднем немного длиннее, чем у мужчин того же возраста. У здоровых людей в покое имеется лишь незначительная вариабельность процессов реполяризации, поэтому изменение интервала Q-T минимально. Удлинение интервала Q-T диагностируют в том случае, если средняя длительность Q-T превышает 0,44 с.

Существует два наиболее изученных механизма аритмий при синдроме удлиненного Q-T интервала.

• Первый - внутрисердечные нарушения реполяризации миокарда, а именно повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту адреналина, норадреналина и других синтетических адреномиметиков. Так, например, хорошо известен факт удлинения Q-T при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда.
• Второй патофизиологический механизм - дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия) и другие генетические аномалии, особенно на фоне врожденной глухоты. Самое опасное, что человек может долгое время не догадываться о существовании такой патологии и применять ЛС и их сочетания, влияющие на интервал Q-T.

ПРЕПАРАТЫ, УДЛИНЯЮЩИЕ ИНТЕРВАЛ Q-T

Удлинение интервала Q-T может иметь место при таких электролитных нарушениях, как гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Подобные состояния возникают под воздействием многих факторов, например при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид), а также сильных слабительных. Описано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала Q-T со смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью похудения и принимавших фуросемид. Q-T интервал может удлиняться и при применении терапевтических доз ряда ЛС, в частности хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина и др. (см. таблицу). Удлинение электрической систолы желудочков может наблюдаться при отравлении лекарствами и веществами, оказывающими кардиотоксическое действие и замедляющими процессы реполяризации. Например, пахикарпин в токсических дозах, ряд алкалоидов, которые блокируют активный транспорт ионов (К + , Мg 2+)

СЕРДЦЕ И ЛЕКАРСТВА

В последнее время органы фармаконадзора различных стран, в том числе FDA (США), Австралии и Канады, а также отечественный Государственный экспертный центр обращают внимание врачей и фармацевтов на опасность развития аритмий, связанных с приемом широко известных препаратов, особенно при их сочетанном назначении с другими лекарственными средствами (ЛС), удлиняющими интервал Q-T в клетку миокарда и оказывают ганглиоблокирующее действие. Известны также случаи удлиненного интервала Q-T и фатальных нарушений ритма при отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими инсектицидами и ртутью, укусах скорпионов.

При аритмиях или их угрозе должны быть отменены все препараты, способные удлинить Q-T интервал. Необходима коррекция электролитов сыворотки крови, особенно калия, кальция и магния. В ряде случаев этого бывает достаточно для нормализации величины и дисперсии интервала Q-T и профилактики желудочковых нарушений ритма.

ДОМПЕРИДОН И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

В декабре 2012 г. Австралийское агентство по контролю за медицинской продукцией (TGA) опубликовало результаты фармакоэпидемиологических исследований, указывающие на то, что применение домперидона может быть связано с риском развития серьезных желудочковых экстрасистолий или внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов, принимающих препарат в суточных дозах выше 30 мг, и лиц старше 60 лет. Эти выводы подтвердили предостережения канадских органов фармаконадзора, опубликованные в 2007 г. Поэтому приема домперидона следует избегать при наличии нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, пороков сердца, а при отсутствии противопоказаний начинать с наименьшей дозы. Домперидон, несмотря на безрецептурный статус отпуска, не следует применять детям. Необходимо отказаться от совместного использования с ингибиторами CYP3A47, которые могут повысить его уровень в плазме, такими как итраконазол, ампренавир, атазанавир, фозампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, дилтиазем, верапамил, апрепитант и др. Кроме того, домперидон противопоказан для одновременного применения с другими препаратами, продлевающими интервал Q-T.

АЗИТРОМИЦИН И ДРУГИЕ МАКРОЛИДНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Также особую тщательность следует проявлять при назначении макролидов, в частности препаратов азитромицина, доступных в виде таблеток, капсул, порошков для приготовления пероральных суспензий и лиофилизата для инъекционных растворов. Дело в том, что в отношении азитромицина еще в марте 2013 г. FDA информировало о риске развития патологических изменений электрической проводимости сердца, которые могут приводить к потенциально летальным аритмиям. Нужно помнить, что группу риска составляют пациенты с удлинением интервала Q-T в анамнезе, гипокалиемией или гипомагниемией, брадикардией, а также пациенты, применяющие антиаритмические средства класса IA (хинидин, прокаинамид) и класса III (дофетилид, амиодарон, соталол). Поэтому необходимо избегать сочетанного приема данных ЛС с азитромицином и другими макролидами во избежание развития потенциально опасных аритмий. При выборе альтернативной антибактериальной терапии для таких пациентов следует помнить, что и другие препараты-макролиды, а также фторхинолоны могут вызвать удлинение интервала Q-T.

Таким образом, при назначении данных препаратов необходимо выяснять наличие противопоказаний и лекарственной несовместимости. Пациенты, которые принимают подобные препараты, при развитии у них перебоев в работе сердца или нарушения частоты сердечных сокращений и сердечного ритма (в частности, сильного сердцебиения - тахикардии), головокружения, потери сознания или судорог должны прекратить прием всех препаратов и немедленно обратиться за медицинской помощью.

Лекарственные препараты, которые способны удлинять Q-T интервал

Выделены гены, ответственные за Развитие заболевания, изучены функция кардиомиоцитов на молекулярном уровне и клинические проявления. Расшифровка мутаций генов, кодирующих белковые структурные элементы некоторых ионных каналов, позволила установить четкую взаимосвязь генотипа с фенотипом.

Патофизиология

Синдром удлиненного интервала ОТ развивается в связи с удлинением периода реполяризации кардиомиоцитов желудочков, что проявляется удлинением интервала ОТ на ЭКГ, предрасполагает к возникновению желудочковых нарушений ритма в виде тахикардии типа «пируэт», фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти. Потенциал действия кардиомиоцита генерируется за счет скоординированной работы, по крайней мере, 10 ионных каналов (осуществляющих в основном транспорт ионов натрия, кальция и калия сквозь клеточную мембрану). Функциональные нарушения любого из этих механизмов (приобретенного характера или генетически обусловленные), приводящие к усилению токов деполяризации или ослаблению процесса реполяризации, могут вызвать развитие синдрома.

Врожденная форма синдрома

Хорошо изучены две наследственные формы данной патологии. Наиболее широко распространен синдром Романо-Уорда (аутосомно-доминантное заболевание с различной пенетрантностью, которое не имеет других фенотипических признаков) и встречающийся реже синдром Джервелла-Ланге-Нильсена - аутосомно-рецессивное заболевание, которое сочетается с глухотой. Современная генная классификация в настоящее время заменила эти эпонимы. Идентифицированы шесть хромосомных локусов (LQTS1-6), кодирующих шесть ответственных за возникновение патологии генов. Каждый из генетических синдромов также обладает характерными клиническими проявлениями.

Существует связь между врожденной и приобретенной формами. У носителей генетической аномалии характерные электрокардиографические признаки могут и не выявляться, однако при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT, например эритромицина, у таких людей может развиться тахикардия типа «пируэт» и наступить внезапная смерть.

Приобретенная форма синдрома

Клинические проявления

Характерным признаком синдрома удлинения интервала ОТ являются повторные обмороки, провоцируемые эмоциональными или физическими нагрузками. При этом наблюдают аритмию типа «пируэт», которой часто предшествуют «короткие-длинные-короткие» сердечные циклы. Такие связанные с брадикардией феномены чаще встречают при приобретенной форме заболевания. Клинические признаки врожденной формы обусловлены отдельными генетическими мутациями. К сожалению, первым клиническим проявлением заболевания может стать внезапная сердечная смерть.

ЭКГ. Длительность корригированного интервала ОТ составляет более 460 мс и может достигать 600 мс. По характеру изменений зубца Т можно определить конкретную генную мутацию. Нормальный интервал ОТ при наличии заболевания у членов семьи не исключает возможность носительства. Степень удлинения интервала ОТ варьирует, поэтому дисперсия интервала ОТ у таких пациентов также повышена.

Нормальный корригированный QT - ОТЛ/(интервал RR) = 0,38-0,46 с (9-11 маленьких квадратов).

Синдром удлиненного интервала QT: лечение

Обычно эпизоды аритмии типа «пируэт» непродолжительны и проходят самостоятельно. Длительные же эпизоды, вызывающие нарушения гемодинамики, должны быть немедленно устранены с помощьк кардиоверсии. При рецидивирующих приступах или после остановки сердца вводят внутривенно, а затем капельно раствор магния сульфата и затем, при необходимости, проводят временную кар диостимуляцию (частота 90-110). В качестве подготовительной терапии перед стимуляцией начинают инфузию изопреналина.

Приобретенная форма

Причины развития синдрома следует выявить и устранить. Необходимо прекратить прием препаратов, вызывающих удлинение ОТ. Перед получением результатов анализов крови следует ввести магния сульфат. Необходимо быстрое определение уровня калия в сыворотке крови, газового состава крови. При снижении уровня калия менее 4 ммоль/л необходима коррекция его уровня до верхней границы нормы. Продолжительное лечение обычно не требуется, но если причиной патологического состояния является неустранимая блокада сердца, нужна установка постоянного кардиостимулятора.

Врожденная форма

Большинство эпизодов провоцируется резким возрастанием активности симпатической нервной системы, поэтому лечение должно быть направлено на предотвращение таких ситуаций. Наиболее предпочтительными препаратами служат β-адреноблокаторы. Пропранолол уменьшает частоту рецидивов у пациентов с клиническими проявлениями. При отсутствии эффекта или непереносимости β-адреноблокаторов альтернативой является хирургическая денервация сердца.

Стимуляция сердца уменьшает симптоматику при брадикардии индуцированной приемом β-адреноблокаторов, а также в ситуациях, когда паузы в работе сердца провоцируют клинические проявления (LOT3). При врожденной форме кардиостимуляторы никогда не рассматриваются в качестве монотерапии. Имплантация дефибриллятора должна проводиться только при высоком риске внезапной сердечной смерти или в случае, когда первым проявлением заболевания была внезапная сердечная смерть с последующей успешной реанимацией. Установка дефибриллятора предупреждает внезапную сердечную смерть, но не предотвращает рецидивов тахикардии типа «пируэт». Повторные разряды при непродолжительных эпизодах могут
значительно снижать качество жизни пациентов. Тщательный отбор пациентов, одновременное назначение β-адреноблокаторов, выбор режима работы дефибрилляторов помогают достичь успеха в лечении таких пациентов.

Бессимптомные пациенты

Проведение скрининга среди членов семьи больного позволяет выявить лиц с синдромом удлиненного интервала ОТ, которые никогда не имели клинической симптоматики. Большинство пациентов не погибают от синдрома удлинения интервала ОТ, но находятся в группе риска наступления летального исхода (риск в течение жизни составляет 13% при отсутствии лечения). Необходимо оценить соотношение эффективности пожизненного лечения с возможным развитием побочных эффектов и риска наступления внезапной сердечной смерти в каждом конкретном случае.

Определение риска развития внезапной смерти - сложная задача, но при точном знании характера генетической аномалии она становится проще. Последние исследования показали необходимость начала лечения при LOT1 с удлинением корригированного интервала ОТ более 500 мс (как для мужчин, так и для женщин); при LQT2 - у всех мужчин и женщин при увеличении интервала QT более 500 мс; при LQT3 - у всех пациентов. В каждом случае требуется индивидуальный подход.

– генетически гетерогенное наследственное состояние, характеризующееся нарушением структуры и функциональности некоторых ионных каналов кардиомиоцитов. Выраженность проявлений патологии колеблется в очень широких пределах – от практически бессимптомного течения (выявляются только электрокардиологические признаки) до тяжелой глухоты, обмороков и аритмий. Определение синдрома удлиненного интервала QT производится на основании данных электрокардиологических исследований и молекулярно-генетических анализов. Лечение зависит от формы патологии и может включать в себя постоянный или курсовой прием бета-андреноблокаторов, препаратов магния и калия, а также установку дефибриллятора-кардиовертера.

Прогноз и профилактика синдрома удлиненного интервала QT

Прогноз синдрома удлиненного интервала QT, по мнению большинства специалистов, неопределенный, так как это заболевание характеризуется широким спектром выраженности симптомов. Кроме того, отсутствие проявлений патологии, за исключением электрокардиографических данных, не гарантирует внезапного развития фатальной фибрилляции желудочков под воздействием внешних или внутренних факторов. При выявлении синдрома удлиненного интервала QT необходимо произвести тщательное кардиологическое обследование и генетическое определение типа заболевания. На основе полученных данных разрабатывается схема лечения, призванная снизить вероятность внезапной сердечной смерти, или принимается решение об имплантации кардиостимулятора.

Впервые синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) был описан в середине прошлого века в Норвегии в семье, где из шестерых глухонемых детей, которые страдали обмороками, четверо внезапно умерли в 4, 5 и 9 лет. Наблюдавшие их врачи A. Jervell и F.Ladge-Nielsen тщательно проводили исследование при вскрытии, но не нашли никаких структурных или органических поражений сердец, но на прижизненных электрокардиограммах снятых у всех погибших детей, отмечалось выраженное удлинение интервала QТ на электрокардиограмме (ЭКГ). В дальнейшем, в 1963 году итальянский и ирландский педиатры C.Romano O.Ward описали независимо друг от друга аналогичные формы синдрома удлинения интервала QT уже без глухоты, но с теми же признаками - внезапной смертью, обмороками, внезапной смертью в семье.

Интервал QT - это особый участок электрокардиограммы. Он отвечает за стабильность электрического поля сердца. Как его удлинение, так и крайнее укорочение могут привести к развитию опасных аритмий сердца. Независимо от причин удлинения интервала QT во всех случаях сохраняется высокий риск развития тахикардии и внезапной смерти. Это наиболее распространенное заболевание из всех заболеваний с риском внезапной смерти у детей оно встречается у 1 на 5-7 тысяч детей.

СУИQT относиться к группе т.н. каналопатий, потому что вся деятельность сердечной клетки, и в целом сердечной мышцы, регулируется периодически меняющимися потоками ионов или электролитов натрия, калия, кальция через эти каналы, которые находятся в клетке сердечной мышцы, кардиомиоците. Соответственно нарушение конфигураций движений этих токов, которые образуют движение электролитов и формируют всё разнообразие и изменения на ЭКГ, клиническую картину заболевания. Поэтому они называются, каналопатии или «первичные электрические заболевания сердца». Дальнейшие исследования в электрофизиологии показали, что функции этих каналов генетически запрограммированны. На данный момент открыто 12 молекулярно-генетических вариантов СУИQT и они различаются не только молекулярно-генетической основой, но и различным течением болезни, прогнозом, лечением, и это очень важно, так как вопрос всегда индивидуален в симптоматике QT, от благоприятных форм, которые не надо лечить, до злокачественных, требующих пожизненной терапии или хирургического вмешательства. Наиболее часто распространены первые три варианта СУИQT, у них есть некоторые особенности, на которые нужно обратить внимание. Для всех трех вариантов характерны обмороки, потеря сознания, остановка сердца.

Но при первом варианте, обмороки возникают чаще при физической и эмоциональной нагрузке, в воде и не всегда во время плаванья, а даже простое вхождение в воду, может спровоцировать потерю сознания. При втором варианте провокатором приступа может быть резкий звук. При третьем, он самый злокачественный и более редкий- обмороки, которые могут возникать во время покоя, ночью, во сне. Третий вариант СУИQT, это единственный вариант, где на фоне терапии и лечения интервал QT может укорачиваться. Во всех остальных случаях он является постоянно длинным. Существуют и другие варианты СУИQT, например синдром Тимоти (Timothy), который встречается у детей первых лет жизни, и если диагноз не поставлен, то дети погибают до 30 лет. Для него характерны сросшиеся пальцы на руках или ногах (синдактилии), аутизм, широкая переносица. И если в поле зрения у вас попадает ребенок, у которого неясные обмороки и сросшиеся пальцы, то этого ребенка надо обязательно показать специалисту кардиологу- аритмологу, эксперту по аритмиям. Для больных с синдромом Андерсона (7 вариант СУИОТ) характерен ряд специфических и клинических признаков, скошенный подбородок, низко расположенные уши, а также гипо или гипер калиемические параличи - подергивание отдельных групп мышц, мелкие подергивание мышц лица, которые будут предварять обморочное состояние.

Значительные трудности до сих пор представляет собой диагностика этого синдрома и оценка клинической тяжести заболевания. Несмотря на интенсивные исследования, она еще мало изучена населением и широким кругом врачей. Поэтому до сих пор внезапно умирают дети с не диагностированным при жизни заболеванием, или наблюдавшиеся с диагнозом «эпилепсия». До 60% детей с каналопатиями прежде чем попасть к кардиологу, лечатся от эпилепсии.

Лечение у всех вариантов СУИQT в критическом случае, при приступе, посинении, потери сознания, остановке - это искусственный массаж сердца, электрическая дефибрилляция. В дальнейшем, при плановом лечении, наиболее эффективными являются бета-блокаторы, блокирующие стимулирующие влияние на работу сердца. Подборку и дозу лекарства должен определить врач. Надо сказать, что при своевременном приеме бета- блокаторов, 80% этих больных остаются бессимптомны в течение длительных лет наблюдения и никакого дополнительного лечения им не требуется. Самое главное принимать прописанные лекарства своевременно. Постараться, соответственно, модифицировать образ жизни ребенка. Например при втором варианте СУИQT, где ребенок дает обморок на звук, рекомендуется переделать дома всю звуковую систему на световую, звонок будильника, звонок в дверь и, по возможности, оградить его от внезапных резких звуковых раздражителей. Это не всегда возможно, но в каких-то объемах это можно сделать. У больных с первым вариантом СУИQT, строго запрещены физические нагрузки, осторожность пребывания в воде. Иногда родители спрашивают, можно ли купаться и плавать ребенку или нельзя? Ну, конечно, купаться можно, но постоянно на глазах, даже в бассейне. Если при соответственном лечении, обмороки все же продолжаются, то тогда необходимо имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

Это устройство подшивается под грудную мышцу и от него по венам проводят электроды к сердцу. Соответственно при развитии фибрилляции желудочков, наносится электрический разряд, который купирует эту фибрилляцию. Но все равно терапия, прием бета- блокаторов должен продолжаться. Тогда меньше и реже будет срабатывать дефибриллятор. Ну, а если и это не помогает, то третьим уровнем лечения будет хирургическое вмешательство, а именно удаление на шее левого звездчатого ганглия, который отвечает за асинхронную активность правого и левого желудочка, что рассматривается как один из механизмов развития СУИQT .

Кроме врожденных форм СУИQT существует множество причин для его удлинения на фоне приема лекарственных препаратов, применения разнообразных диет, нервной анорексии, при котором на фоне привычной рвоты развиваются дисметаболические изменения в миокарде, нарушения электролитного баланса, ведущие к удлинению интервала QT и др.