Перелом обеих костей предплечья в средней трети. Переломы костей диафиза предплечья

Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков:

1) переломы обеих костей;

2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом;

3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости.

Переломы диафиза костей предплечья

Переломы диафиза костей предплечья встречаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Наблюдаются преимущественно поперечные, косые и оскольчатые переломы. При ударе, толчке и сдавления предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Несколько реже встречаются переломы в результате непрямой травмы. При падении на кисть вытянутой руки происходит сдавление костей предплечья по продольной оси и сгибательный перелом их. Обе кости в этих случаях обычно ломаются на разных уровнях: лучевая - посередине, а локтевая - в нижней трети соответственно наиболее истонченному месту.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. В случаях, когда лучевая кость не сломана или нет вывиха головки лучевой кости, смещение и угловое искривление локтевой кости сравнительно небольшие.

Симптомы и распознавание.

Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков. Следует помнить, что при изолированном переломе локтевой кости со смещением отломков или угловым искривлением часто наблюдается и вывих головки лучевой кости. Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав.

Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией. Гипсовую по­вязку снимают только после костного сращения отломков через 10-12 нед, а иногда и позже. Плохая иммобилизация является основной причиной несращения. В течение всего периода иммобилизации больной должен производить активные движения в пальцах и плечевом суставе, делать ритмические упражнения мышц предплечья. После снятия повязки назначают движения в локтевом суставе, а также пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 3-3’/2 мес после травмы.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы.

• первый вид - проксимальный, к нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади.
• второй виде перелома - дистальный, уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus.

Симптомы и распознавание. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отлом­ков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо обратить внимание на дистальный конец локтевой кости, особенно если отломки лучевой кости смещены или стоят под углом. В противном случае можно не распознать вывих дистального конца локтевой кости и перелом шиловидного отростка. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав.

Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положе­нии предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед.

При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

Студент должен знать, что при проксимальном переломе предплечью во время вправления придают положение полной супинации, а при дистальном - положение, среднее между супинацией и пронацией.

Во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже. В течение этого периода нельзя из-за ограничения движений освобождать локтевой сустав. Это является ошибкой, которая нередко приводит к несращению.

Если костное сращение наступает лишь через 16-20 нед, гипсовую повязку, наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10-12 нед) гипсовой повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах - сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность восстанавливается через 12- 14 нед.

Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Фиксацию вправленных отломков производят с помощью металлической или костной пластинки, которую привинчивают 4 винтами к наружной поверхности каждого отломка. Фиксация может также осуществляться металлическим стержнем, введенным через трепанационное отверстие в нижнем метафизе лучевой кости в костномозговой канал обоих отломков. Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

К первому типу относятся переломы, при которых лучевая кость сломана выше прикрепления m. pronator teres, а ко второму типу - переломы, при которых лучевая кость сломана ниже этой мышцы. В каждом типе могут быть три разновидности перелома:

• без искривления оси и без смещения отломков;
• с угловым искривлением оси, но без смещения отломков;
• с угловым искривлением оси и со смещением отломков.

Симптомы и распознавание: Функция предплечья нарушена, и больной поддерживает его здоровой рукой. В области перелома определяется деформация вследствие искривления продольной оси предплечья. В области изгиба между верхней и нижней частями предплечья образуется угол, открытый в тыльную сторону. на ладонной поверхности предплечья отмечается выпячивание. На месте перелома имеется припухлость, при ощупывании и надавливании ощущается боль, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Поврежденное предплечье по сравнению со здоровым укорочено. По ходу локтевой кости на месте перелома при ощупывании удается определить смещение отломков.

Показаниями к оперативному лечению переломов костей предплечья являются:

• все свежие (не позднее 48 ч после травмы) открытые переломы после тщательной хирургической обработки;
• свежие переломы после неудавшейся однократной попытки консервативного вправления (операцию лучше производить через 3-10 дней после травмы);
• оскольчатые переломы, при которых костные отломки мешают репозиции;
• двойные переломы одной кости со смещением отломков;
• переломы с интерпозицией мягких тканей между отломками;
• поперечные переломы одной кости со смещением отломков, когда неповрежденная кость является препятствием для репозиции;
• тяжелые переломы обеих костей предплечья с ротационными смещениями и смещениями по длине;
• сочетание диафизарных переломов костей предплечья с переломом диафиза плеча;
• несросшиеся в течение 7-8 месяцев переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечностей;
• ложные суставы.

Фиксация металлическими пластинками Лэна. Пластинка должна быть достаточной длины и плотно прилегать к кости, для чего ее делают несколько изогнутой в соответствии с профилем костей предплечья. Пластинку удаляют после хорошей консолидации перелома через 5-6 мес. Если через 2 мес после остеосинтеза металлической пластинкой Лэна в области перелома отмечается качание, она должна быть удалена, так как дальнейшее пребывание пластинки бесполезно и приносит только вред.

Фиксация стержнем Кюнчера. Богданова.

Перелом костей предплечья представляет собой одно из наиболее часто встречающихся повреждений скелета. Согласно данным статистики, частота подобных переломов составляет от 11,3 до 30,5 процентов от всего числа переломов. Для данной патологии характерно наличие отечности, синюшности кожного покрова, а также нарушение формы поврежденной конечности в области перелома. Также присутствует крепитация и резкая боль при попытке выполнения движений. К внутрисуставным переломам может добавляться еще и гемартроз. Основные методы диагностики – рентгенография, если подозревается гемартроз необходимо сделать пункцию сустава. Лечение включает в себя сопоставление отломков (может быть закрытым или открытым), их фиксацию и наложение повязки из гипса, а также проведение реабилитационных мероприятий (лечебной гимнастики вместе с массажем).

Строение предплечья

Скелет предплечья образуется с помощью локтевой и лучевой костей. Лучевая кость расположена со стороны 1-го пальца, а локтевая располагается со стороны мизинца. Последняя расширенна в своей верхней части соединяется сверху с плечевой костью, в результате чего образуется локтевой сустав. Лучевая кость довольно массивная снизу и более тонкая сверху сочленяется с костями запястья, принимая участие в формировании лучезапястного сустава. Сверху и снизу кости предплечья соединены при помощи сочленений, а в средней части – межкостной мембраной.

На широком верхнем конце локтевой кости есть углубление (в виде полулунной выемки), которое соединяет ее с плечевой костью. Сзади от выемки находится локтевой отросток, спереди – венечный отросток локтевой кости. С боковой стороны от венечного отростка располагается небольшая выемка для соединения с головкой лучевой кости. Узкий нижний конец локтевой кости объединяется с лучевой костью и не принимает участия в формировании лучезапястного сустава.

Виды переломов

Известны следующие вилы переломов костей предплечья:

• переломы лучевой кости;
• переломы средней части локтевой кисти;
• переломы средней области (диафиза) обеих костей предплечья;;
• переломы лучевой кости в средней области;
• переломы Монтеджа (при этом имеется перелом локтевой кости, который сопровождается вывихом головки лучевой кости);
• переломы головки либо шейки лучевой кости;
• переломы Галеацци (происходят переломы нижней трети лучевой кости, сопровождающиеся вывихами нижнего конца локтевой кости, а также разрывами периферического сочленения костей)переломы венечного отростка;
• переломы локтевого отростка.

Различается частота этих видов переломов у пациентов разной возрастной категории. Переломы верхних отделов в детском возрасте случаются значительно реже, чем у взрослых людей.

Перелом локтевого отростка

Данная травма является следствием удара в область локтя, падения на него или же резкого сокращения мышцы трицепса.

Из клинических проявлений наблюдается синюшность области локтевого сустава, а также ее отечность и деформация. При выпрямлении поврежденная рука свисает. Возникают резкие болевые ощущения при попытке совершить движения. В случае смещения осколков человек не в состоянии разогнуть предплечье без посторонней помощи.

При переломе локтевого отростка, не сопровождающегося смещением необходимо наложить на локтевой сустав, согнутый под углом в 90 , гипсовую повязку. Термин иммобилизации – от 3-х до 4-х недель. Если произошло смещение костных отломков больше чем на 5 миллиметров, проводят остеосинтез.

Перелом венечного отростка

Травма появляется вследствие падения на согнутый локоть. На осмотре определяется отечность в районе локтевой ямки и гематома. Ограничено сгибание предплечья. При пальпации присутствует болевой синдром в зоне локтевой ямки.

В случае переломов без смещения накладывается лонгета на локтевой сустав, согнутый под углом в 90 на срок от трех до четырех недель. Если случилось вклинивание в сустав локтя фрагмента отростка, выполняется операция по его резекции.

Перелом шейки и головки лучевой кости

Главная причина – падение на выпрямленную руку. Сопровождается отеком, болевыми ощущениями чуть ниже области локтевого сустава. Также ограничено сгибание предплечья. При выполнении вращательных движений кнаружи появляются сильные болевые ощущения.

Если произошел перелом без смещения на область согнутого сустава локтя нужно наложить лонгету на три недели. При смещении показано проведение остеосинтеза, при раздроблении – удаляется головка луча.

Диафизарный перелом локтевой кости

Механизм травматизации заключается в прямом ударе по области предплечья. На осмотре выявляется наличие отечности, деформации, резких болевых ощущений при пальпации, сдавлении и осевой нагрузки на предплечье с боковых сторон. Движения ограничиваются.

При переломах без смещения врач фиксирует согнутое предплечье на период от 4-х до 6-ти недель. Важно захватить лонгетой одновременно сустав локтя и лучезапястный. В случае перелома локтевой кости, сопровождающегося смещением, необходимо произвести репозицию.

Диафизарный перелом лучевой кости

Развитие его происходит из-за прямого удара по предплечью. Из клинических проявлений выделяется деформация, отечность, патологическая подвижность отломков, сильные болезненные ощущения при прощупывании больного места, осевая нагрузка. Человек не может выполнять активное вращение предплечьем.

Если произошел перелом лучевой кости, при котором нет смещения отломков, нужно наложить гипсовую лонгету, которая захватит локтевой и лучезапястный суставы. Период иммобилизации равняется четырем-пяти неделям. В случае переломов со смещением предварительно делается репозиция. Иммобилизация составляет от 5-ти до 6-ти недель.

Диафизарный перелом обеих костей предплечья

Встречается достаточно часто. Развивается при непрямой (падения на руку) либо прямой (удара по предплечью) травме. Почти всегда присутствует смещение костных отломков. Вследствие сокращения мембраны, расположенной между костями, отломки локтевой и лучевой кости, как правило, сближаются друг к другу.

Предплечье деформируется и укорачивается. Пострадавший придерживает травмированную конечность второй рукой. Характерна патологическая подвижность отломков, резкие болевые ощущения при пальпации, боковом сжатии и осевой нагрузке.

В том случае, если произошел перелом костей предплечья, не сопровождающийся смещением, нужно наложить лонгету на согнутую руку, которая захватит два соседних сустава на 2 месяца. При переломах, которые сопровождаются смещением, важно предварительно выполнить репозицию. Если невозможно удержать и/или сопоставить отломки, проводят остеосинтез с применением внутрикостных, надкостных либо наружных металлических конструкций.

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются угловой или вторичное смещение, смещение фрагментов на половину и больше диаметра кости и интерпозиция мягких тканей. После хирургического вмешательства накладывается гипс на пару месяцев.

Перелом Монтеджа

Является комбинированным повреждением, которое заключается в переломе локтевой кости, сопровождающимся вывихом головки лучевой кости, а в некоторых случаях – повреждениями ветви локтевого нерва. Развивается при падениях на руку или отражении удара согнутым и/или приподнятым предплечьем.

Исходя из смещения осколков можно выделить сгибательный и разгибательный переломы Монтеджа. В первом случае происходит смещение фрагментов локтевой кости по направлению назад, из-за чего появляется открытый вперед угол, а во втором варианте фрагменты, наоборот, смещаются вперед, а головка локтевой кости – назад и кнаружи, вследствие чего образуется открытый назад угол.

Характерной особенностью выступает укорочение травмированного предплечья, а также его западание со стороны локтевой кости и выпячивание со стороны лучевой, присутствует пружинящее сопротивление при попытках пассивного сгибания. Чтобы установить точный диагноз нужно выполнить рентгенологическое исследование.

В случае сгибательных переломов Монтеджа врач делает репозицию и вправляет вывих. После этого конечность фиксируется в разогнутом положении с развернутой вверх ладонью на период от 6-ти до 8-ми недель.

Для разгибательных переломов также необходимо выполнить репозицию и вправить вывих, рука при этом фиксируется на четыре-пять недель в позиции кверху ладонью, потом ладонь переводится в среднюю позицию и накладывается лонгета еще на четыре-шесть недель. К операции прибегают при невозможности проведения одномоментной репозиции, а также в случае интерпозиции мягких тканей и разрыва кольцевидной связки.

Перелом Галеацци

Также является комбинированным повреждением, включающим в себя перелом нижней части лучевой кости и вывих локтевой кости. Возникает вследствие удара по предплечью или падений на прямую руку. Фрагменты лучевой кости выдвигаются вперед, при этом головка локтевой кости отходит назад или в сторону.

На обследовании определяется выбухание предплечья со стороны ладони и его западения с тыльной стороны. Искривляется ось лучевой кости. Может прощупываться головка локтевой кости в районе лучезапястного сустава. При надавливании головка вправляется, но когда давление прекращается она возвращается в изначальное положение. Чтобы подтвердить перелом Галеацци проводится рентгенография сустава в районе повреждения.

Делается репозиция, затем накладывают повязку из гипса на термин от 8-ми до 10-ти недель. Если невозможно сопоставление или удержание отломков, показано хирургическое вмешательство.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Достаточно распространенная травма. Обычно встречается у пожилых женщин. Причиной повреждения выступают падения на прямую руку, чуть реже – на тыльную зону кисти. При этом нарушена целостность кисти на два-три миллиметра выше лучезапястного сустава.

Такие переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Обычно встречается первый вариант, который характеризуется смещением дистального (располагающегося дальше от корпуса) фрагмента в сторону лучевой кости и к тылу и некоторым его разворотом наружу. Смещение проксимального (расположенного ближе к корпусу) фрагмента происходит в сторону ладони и локтевой кости.

При сгибательном переломе лучевой кости присутствует смещение периферического фрагмента по направлению к ладони, он слегка разворачивается вовнутрь, а центральный фрагмент смещается назад и разворачивается кнаружи. В области предплечья над лучезапястным суставом наблюдается отечность, синюшность кожи, деформация, резкие болевые ощущения при пальпации и осевой нагрузке. Если дополнительно повреждаются ветви лучевого и срединного нерва, выявляются нарушенная чувствительность, ограничения движений 4 пальца.

Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто (20-30% по отношению ко всем переломам), при этом больше половины переломов приходится на детский возраст. Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы - при падении на кисть вытянутой руки. При этом происходят сдавление костей предплечья, затем их сгибание и перелом. Обе кости ломаются на различных уровнях: лучевая - в средней трети, локтевая - в нижней, на уровнях своего наименьшего диаметра.

Прямая травма - удар, сдавление предплечья - также нередко является причиной перелома. В таких случаях перелом обеих костей предплечья происходит обычно на одном уровне, а плоскость излома бывает поперечной. При сложном, комбинированном механизме травмы (автомобильные аварии, попадание руки в трансмиссию и т. д.) наблюдаются оскольчатые переломы костей предплечья. Смещение отломков обусловлено, с одной стороны, механизмом травмы и, с другой - тягой мышц, прикрепляющихся к костям предплечья на различных уровнях. Одной из основных функций предплечья является возможность выполнения ротационных движений. В механизме ротации главную роль играет лучевая кость, которая в процессе ротации не только вращается вокруг своей оси, но и одновременно описывает вокруг локтевой кости сегмент усеченного конуса. Объем ротации нормального предплечья колеблется в пределах 140- 190°.

Восстановление не только целости костей, но и ротационных движений предплечья является одной из задач лечения больных. Между тем добиться этого весьма сложно, учитывая высокую вариабельность видов и степеней смещения отломков при переломах костей предплечья.

При переломах костей предплечья в проксимальном отделе центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и короткого супинатора предплечья устанавливается в положение сгибания и крайней супинации, а дистально расположенная часть предплечья под действием круглого и квадратного пронаторов принимает положение крайней пронации.

При переломах костей предплечья в средней трети на проксимальный отломок лучевой кости оказывают влияние не только супинаторы, но и их антагонист - круглый пронатор, что приводит к установке центрального отломка луча в среднее положение между пронацией и супинацией. Дистальная часть предплечья, находясь под влиянием квадратного пронатора, устанавливается в положение пронации.

При переломах костей предплечья в нижней трети ротационного смещения отломков, как правило, не бывает, хотя элемент незначительной пронации центральных отломков сохраняется. Выявление механизма й характера смещения отломков при диафизарных переломах предплечья необходимо для выбора метода вправления отломков, тем более что смещение отломков чаще бывает комбинированным: смещение под углом, по ширине, по длине и по периферии.

Симптомы . Отек, кровоизлияние, деформация предплечья при смещениях отломков, в частности цилиндрическая деформации предплечья с укорочением его, наблюдается при смещении отломков по ширине и по длине. Пронационное положение кисти свидетельствует о ротационном смещении дистальных отломков. Чаще всего встречается угловая деформация, при этом угол открыт в тыльную, ладонную, радиальную и ульнарную стороны в зависимости от характера смещения отломков. При пальпации - боль на уровне перелома локтевой и лучевой кости, подвижность на необычном месте, иногда сопровождающаяся крепитацией. Исследование функции поврежденной конечности показывает ограничение активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом и лучезапястном суставах из-за болей в предплечье при сохранении активных движений в кисти и пальцах, невозможность выполнения пронации и супинации предплечья.

При поднадкостничных переломах у детей и при переломах без смещения у взрослых клиническая картина выражена не так четко. С целью установления факта перелома и главным образом для определения характера и степени смещения отломков необходимо производить рентгенографию обеих костей предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Учитывая, что переломы предплечья могут сопровождаться повреждением сосудов и периферических нервов, необходимо исследование пульса на лучевой артерии и определение чувствительности и активных движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе. Невозможность активного разгибания пальцев говорит о повреждений лучевого нерва. Отсутствие активного отведения и сгибания в пястно-фаланговом суставе V и VI пальцев означает повреждение локтевого нерва. Нарушение противопоставления и сгибания I пальца, невозможность сгибания двух последних фаланг II пальца свидетельствуют о повреждении срединного церва. Иногда при повреждении предплечья в результате тяжелых нейроциркулярных нарушений возникает грозное осложнение - ишемический некроз глубоких сгибателей пальцев - фолькмановская контрактура, которая приводит к развитию резкой деформации кисти и полному нарушению ее функции.

Первая помощь та же, что и при переломах головки и шейки лучевой кости.

Лечение . В зависимости от наличия, характера и степени смещения отломков лечение переломов костей предплечья может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение показано при: а) переломах без смещения отломков; б) поднадкостничных переломах у детей; в) переломах с угловым смещением; г) переломах со смещением по ширине не более чем наполовину поперечника костей, без смещения по длине и ротации.

При переломах без смещения конечность фиксируется гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом локтевым суставом (рис. 41). Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 145°. Срок фиксации предплечья у детей 3-4 нед, у взрослых- 1,5-2 мес. Движения в пальцах кисти в плечевом суставе начинают с 3-4-го дня, а в локтевом суставе - после прекращения иммобилизации; тогда же проводят и физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности в среднем 10 нед.

Рис. 41. Фиксация предплечья гипсовой повязкой.

При переломах, сопровождающихся смещением отломков, необходимо произвести их вправление. Вправление может быть осуществлено закрытым способом или оперативным путем.

Закрытое вправление отломков осуществляется вручную или с помощью аппаратов Соколовского, Эдельштейна и др. Вправление производится у детей под наркозом, у взрослых - под местной, проводниковой или внутрикостной анестезией. При вправлении под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина нужно вводить отдельно в место перелома - гематому локтевой и лучевой кости. Вправление производится при сгибании руки в локтевом суставе до прямого угла. Хирургу помогают два ассистента, один из них осуществляет тягу за кисть, другой - противотягу за плечо. Вправление производится в три этапа: 1) устранение ротации дистальных отломков; 2) устранение смещения отломков по длине; 3) устранение смещения по ширине. После вправления, не прекращая вытяжения, накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей. В гипсовой повязке рука фиксируется при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Предплечью придается положение супинации при переломах костей предплечья в верхней трети и среднее между пронацией и супинацией - при переломах в средней и нижней трети. Кисть фиксируется в положении небольшого тыльного сгибания. После наложения повязки может развиться отек предплечья, кисти и пальцев, поэтому необходимо следить за сохранением чувствительности в них и проверять, сохранились ли движения в пальцах. Кисти и всему предплечью придают возвышенное положение. Через несколько дней, после спадения отека, необходим рентгеновский контроль, так как возможно повторное смещение отломков. Движения в пальцах кисти назначают с 1-го дня, в плечевом суставе - с 3-4-го дня после вправления. Фиксация конечности длится в среднем 9- 10 нед, после чего назначают разработку движений в локтевом суставе, массаж мышцы кисти, предплечья и плеча (без захвата локтевого сустава), физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности 11 -12 нед.

Показанием к оперативному лечению служат: а) переломы, осложнившиеся повреждением сосудов и нервов; б) множественные переломы костей предплечья; в) переломы со смещением отломков по ширине и длине, особенно в межкостное пространство; г) переломы, со вторичным смещением отломков, вправление которых производилось закрытым способом; д) открытые переломы со смещением отломков.

Оптимальным сроком вмешательства являются первые 2 сут после травмы. Оперативное лечение предусматривает не только правильное сопоставление отломков, но и прочную их фиксацию на срок, необходимый для сращения кости. Для фиксации применяются металлические стержни Богданова, пластинки Новикова, тавровые или угловые балки, а также двухлопастные гвозди (Крупко). Во всех случаях стараются добиться прочной фиксации, обеспечивающей полную неподвижность отломков. Однако только внутренней фиксации металлическими конструкциями оказывается недостаточно, поэтому в послеоперационном периоде необходимо наложить гипсовую повязку в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации такой же, как и при закрытом вправлении,- 9-10 нед. В дальнейшем проводится такое же лечение, как и при закрытом вправлении отломков. Металлические фиксаторы извлекаются после полного сращения перелома, что устанавливается главным образом рентгенологическим исследованием.

7086 0

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность — в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 1, а).

Рис. 1. Транспортная иммобилизация предплечья (а) и лечебная иммобилизация предплечья при переломах в проксимальном (б) и дистальном (в) отделах

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8— 10 нед.

Реабилитация — 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 —3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 2) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).

Рис. 2.

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 3). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 4) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации — 12-16 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.

Рис. 3. Смещение отломков при переломах лучевой кости: а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделе

Рис. 4. Аппараты для репозиции отломков костей предплечья: а — Соколовского; б — Демьянова

Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 5).

Рис. 5. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья: а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез; в — внутрикостный остеосинтез

Иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 нед.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 6) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1—1 1 / 2 мес.

Рис. 6.

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 7).

Рис. 7. Перелом Монтеджи. Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указаны направления тяги)

Иммобилизацию (10—12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.

Реабилитация — 6—8 нед.

Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.

При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 8).

Рис. 8.

Иммобилизация — 3—4 нед.

Реабилитация — до 6 нед.

Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.

Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов. Переломы костей предплечья характеризуются отечностью, синюшностью и нарушением формы конечности в месте перелома; крепитацией и резкой болью при попытке движений. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться гемартрозом. Основной метод диагностики - рентгенологический, при подозрении на гемартроз показана пункция сустава. Лечение переломов костей предплечья включает открытое или закрытое сопоставление отломков, их фиксацию и наложение гипсовой повязки, реабилитационные мероприятия (лечебную гимнастику в сочетании с массажем).

Общие сведения

Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов .

Анатомия

Скелет предплечья образован локтевой (ulna) и лучевой (radius) костями. Лучевая кость располагается со стороны I пальца, локтевая – со стороны мизинца. Расширенная в верхней части локтевая кость сверху соединяется с плечевой костью, образуя локтевой сустав. Тонкая сверху и массивная снизу лучевая кость сочленяется с костями запястья, участвуя в образовании лучезапястного сустава. В верхней и нижней части кости предплечья соединяются посредством сочленений, в средней части – посредством межкостной мембраны.

На верхнем широком конце локтевой кости имеется углубление (полулунная выемка) для сочленения с плечевой костью. Позади выемки расположен локтевой отросток, впереди – венечный отросток локтевой кости. Сбоку от венечного отростка находится небольшая выемка для сочленения с головкой лучевой кости. Нижний узкий конец локтевой кости сочленяется с лучевой костью и в образовании лучезапястного сустава не участвует.

Классификация

Перелом венечного отростка

Повреждение является следствием падения на согнутый локоть. При обследовании выявляется гематома и отек в области локтевой ямки. Сгибание предплечья ограничено. При прощупывании определяется боль в области локтевой ямки. При переломах без смещения на согнутый под углом 90 градусов локтевой сустав накладывают лонгету на 3-4 недели. При вклинении фрагмента отростка в локтевой сустав проводят операцию по его удалению.

Перелом шейки и головки лучевой кости

Причиной становится падение на прямую руку. Выявляется отек и боль чуть ниже локтевого сустава. Сгибание предплечья ограничено. Возникают резкие боли при вращении предплечья кнаружи. При переломах без смещения на область согнутого локтевого сустава накладывают лонгету на 3 недели. При смещении показан остеосинтез, при раздроблении – удаление головки луча.

Диафизарный перелом локтевой кости

Механизм повреждения – прямой удар по предплечью. При обследовании пациента с переломом локтевой кости выявляется отек, деформация, резкие боли при прощупывании, осевой нагрузке и сдавлении предплечья с боков. Движения ограничены. При переломе локтевой кости без смещения травматолог фиксирует согнутое предплечье на 4-6 недели. Лонгетой обязательно захватывается два соседних сустава – лучезапястный и локтевой. При переломе локтевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию.

Диафизарный перелом лучевой кости

Развивается при прямом ударе по предплечью. При осмотре больного с переломом лучевой кости выявляют деформацию, отек, подвижность отломков, резкие боли при прощупывании места повреждения и осевой нагрузке. Активное вращение предплечья невозможно. При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету , захватывающую два соседних сустава (лучезапястный и локтевой) на согнутое предплечье. Иммобилизация на срок 4-5 недель. При переломах лучевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию . Срок иммобилизации в этом случае составляет 5-6 недель.

Диафизарный перелом обеих костей предплечья

Распространенное повреждение. Возникает при непрямой (падение на руку) или прямой (удар по предплечью) травме. Практически всегда сопровождается смещением отломков. Из-за сокращения расположенной между костями мембраны фрагменты лучевой и локтевой костей обычно сближаются между собой. Предплечье деформировано, укорочено. Больной придерживает конечность здоровой рукой. Выявляется подвижность отломков, резкая боль при прощупывании места повреждения, осевой нагрузке и боковом сжатии предплечья вдали от места перелома костей предплечья.

При переломах костей предплечья без смещения на согнутую руку накладывают лонгету, захватывающую два соседних сустава, сроком до 8 недель. При переломах костей предплечья со смещением предварительно выполняется репозиция. При невозможности сопоставить и/или удержать отломки проводится остеосинтез с использованием накостных, внутрикостных или наружных металлоконструкций. Остеосинтез абсолютно показан в случае углового или вторичного смещения, интерпозиции мягких тканей, а также смещения фрагментов на половину и более диаметра костей. После операции при переломах костей предплечья гипс накладывают на 10-12 недель.

Перелом Монтеджа

Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом локтевой кости, сочетающийся с вывихом головки лучевой кости, а нередко – и с повреждением ветви локтевого нерва. Возникает при падении на руку или отражении удара поднятым и согнутым предплечьем. В зависимости от смещения осколков выделяют сгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кзади, головка лучевой кости – кпереди; в результате образуется открытый кпереди угол) и разгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кпереди, головка лучевой кости – кнаружи и кзади; в результате образуется открытый кзади угол) переломы Монтеджа.

Выявляется укорочение поврежденного предплечья, выпячивание со стороны лучевой кости и западение – со стороны локтевой, пружинящее сопротивление при попытке пассивного сгибания. Для подтверждения перелома Монтеджа выполняется рентгенография с захватом области повреждения и локтевого сустава. При сгибательных переломах Монтеджа травматолог выполняет репозицию и вправление вывиха. Затем конечность фиксируют в разогнутом положении с развернутой кверху ладонью на 6-8 недель. При разгибательных переломах Монтеджа после репозиции и вправления вывиха руку фиксируют на 4-5 недель в положении ладонью кверху, а затем переводят ладонь в среднее положение и накладывают лонгету еще на 4-6 недель. Операция проводится при невозможности одномоментной репозиции, при интерпозиции мягких тканей и разрыве кольцевидной связки.

Перелом Галеацци

Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом луча в нижней трети, сочетающийся с вывихом головки локтевой кости. Возникает при ударе по предплечью или падении на прямую руку. При этом фрагменты луча смещаются кпереди, а головка локтевой кости – в сторону ладони или тыла.

При обследовании выявляется выбухание на предплечье со стороны ладони и западение – со стороны тыла. Ось лучевой кости искривлена. Головку локтевой кости можно прощупать в области лучезапястного сустава с его локтевой стороны. При надавливании головка вправляется, однако при прекращении давления она снова вывихивается. Для подтверждения перелома Галеацци выполняют рентгенографию с сустава и области повреждения. Выполняется репозиция, накладывается гипсовая повязка сроком на 8-10 недель. Если отломки невозможно сопоставить и/или удержать, показана операция .

Перелом лучевой кости в типичном месте

Широко распространенное повреждение. Чаще страдают пожилые женщины. Причиной травмы становится падение на прямую руку с упором на ладонь, реже – на тыльную сторону кисти. Целостность кости нарушается на 2-3 см выше лучезапястного сустава.

Встречаются сгибательные и разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте. Чаще возникают разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте, характеризующиеся смещением дистального (расположенного дальше от туловища) фрагмента в лучевую сторону и к тылу и некоторым его разворотом кнаружи. Проксимальный (расположенный ближе к туловищу) фрагмент смещается в локтевую и ладонную сторону. При сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте периферический фрагмент смещается в сторону ладони и немного разворачивается кнутри, а центральный – смещается к тылу и немного разворачивается кнаружи.

Предплечье над лучезапястным суставом отечно, синюшно, деформировано, резко болезненно при прощупывании и осевой нагрузке. При сопутствующем повреждении ветвей срединного и лучевого нерва выявляются нарушения чувствительности, ограничение движений четвертого пальца. При переломах лучевой кости без смещения на руку накладывают лонгету сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением предварительно выполняется репозиция (обычно – ручная, реже – аппаратная), после чего накладывается гипс сроком на 4-5 недель. При повреждениях нервов пациентам назначают тиреокальцитонин, анаболические гормоны, неостигмин и витамины группы В.