Главная Народные средства Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси. Стандартная электрокардиография в педиатрической практике Поворот вокруг продольной оси против часовой стрелки

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси. Стандартная электрокардиография в педиатрической практике Поворот вокруг продольной оси против часовой стрелки

ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°.

Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V. поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца. При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево. Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях - комплексы RSI и QRIII.

ЭКГ здорового мужчины М, 34 лет. Ритм синусовый, правильный; частота сердечных сокращений - 78 в 1 мин.(R-R=0,77ceK.). Интервал Р - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0,025 сек.), д -Т= 0,34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный +-) с большей положительной фазой. Комплекс QRSr типа RS, QRSIII типа QR (Q выраженный, но не расширенный). Комплекс QRSV| _„ типа rS. QRSV4V6 типа RS или Rs. Переходная зона комплекса QRS в отведении V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 смещен вверх не более чем на 1 мм, в остальных отведениях он на уровне изоэлектрической линии.

Зубец ТI отрицательный. неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

Векторный анализ. Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси. Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.

Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.

ЭКГ здоровой женщины З. 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1 SV1, и RV2 SV2.

Описанные изменения комплекса QRS связаны с поворотом начального вектора вправо и конечных векторов влево, вверх и назад. Такое положение векторов обусловлено поворотом сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм) Р1 Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).

В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.

При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг продольной оси, проходящей от основания к его верхушке. Поворот правым желудочком вперед смещает переходную зону влево, углубляются зубцы S в отведениях V 3 . V 4 . V 5 . V 6 . в отведении V 1 может быть зарегистрирован комплекс QS. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR I и S III .

Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V 3 . V 2 . V 1 исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR I и S III в отведениях от конечностей.

Третий вариант поворотов сердца связан с его вращением вокруг поперечной оси и обозначается как поворот верхушкой сердца вперед или назад.

Поворот верхушкой сердца вперед определяется по регистрации зубцов q в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации межжелудочковой перегородки во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо.

Поворот верхушкой сердца назад определяется по появлению зубцов S в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации заднебазальных отделов во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо. Пространственное расположение векторов начальных и конечных сил деполяризации желудочков имеет противоположное направление, и одновременная их регистрация во фронтальной плоскости невозможна. При синдроме трех (или четырех) q отсутствуют зубцы S в этих отведениях. При синдроме трех (или четырех) S становится невозможной регистрация зубцов q в этих же отведениях.

Сочетание вышеуказанных поворотов и отклонений электрической оси сердца вызывает возможность определения электрической позиции сердца как нормальной, вертикальной и полувертикальной, горизонтальной и полугоризонтальной. Следует отметить, что определение электрической позиции сердца имеет больше исторический, чем практический интерес, в то время как определение направления электрической оси сердца делает возможной диагностику нарушений внутрижелудочковой проводимости и косвенно определяет диагностику других патологических изменений ЭКГ.

Вас интересует проведение детских праздников в уфе. Наше агентство поможет сделать любой праздник волшебным и незабываемым для Вашего ребенка.

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75 . Â QRS = +80 . Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

Практическая электрокардиография, В.Л.Дощицин

Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70 – +90 . Такая#8230;

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена#8230;

Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST#8230;

Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов. Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений#8230;

Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V3, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием ювенильных. Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2 #8212; V4 отмечаются высокие зубцы Т, которые#8230;

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ

Новости:

С сентября возобновляются консультации детского кардиолога на нашем форуме.

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ »
Консультации детских врачей и специалистов »
Консультация детского кардиолога (Модераторы: Irushka, Наташа 53, Mariotta, Ю-Ки-Ба) »

Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Электрокардиограмма сердца

Деятельность сердца. Кардиограмма. Механокардиограмма. Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды экг.

Запись сокращений сердца, выполненная каким-либо инструментальным способом, называется кардиограммой.

При сокращении сердце изменяет свое положение в грудной клетке. Оно несколько поворачивается вокруг своей оси слева направо, плотнее прижимаясь изнутри к грудной стенке. Регистрация сердечного толчка определяет механокардиограмму (апекс-кардиограмму), которая находит весьма ограниченное использование на практике.

Более широко в клинике и в научных исследованиях используются различные модификации электрокардиографии. Последняя представляет собой метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе электрических потенциалов, возникающих при деятельности сердца.

Электрокардиограмма. Метод электрокардиографии основан на том, что в процессе распространения возбуждения по миокарду поверхность невозбужденных (поляризованных) кардиомиоцитов несет положительный заряд, а возбужденных (деполяризованных) - отрицательный. При этом возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела. Поскольку между различными тканями тела создается в этом случае разность потенциалов, изменяющаяся в соответствии с колебаниями величины и направления электрического поля сердца, регистрируемые изменения разности потенциала во времени и составляют суть метода электрокардиографии. Кривая изменений этой разницы потенциалов, определяемая с помощью высокочувствительного вольтметра, называется электрокардиограммой (ЭКГ), а соответствующий прибор для записи этой кривой - электрокардиофафом. Важно подчеркнуть, что ЭКГ отражает возбуждение сердца, но не его сокращение.

Для регистрации ЭКГ используют различные схемы наложения электродов - отведения ЭКГ. К обязательно регистрируемым в клинике относятся следующие 12 отведений: 3 стандартных (двухполюсные от конечностей), 3 усиленных (однополюсные от конечностей), 6 фудных (однополюсные от фудной клетки).

При использовании двухполюсных (биполярных) отведений электроды регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, потенциал каждой из которых меняется в течение сердечного цикла. При этом не надо держать электроды электрокардиографа, как сварочное электроды. - их надо держать обычно и клеить как липучки. Электроды по этой схеме накладываются на обе руки и левую ногу, образуя три так называемых стандартных отведения, обозначаемых римскими цифрами I, II, III (рис. 9.12).

I отведение. правая рука (-) - левая рука (+);

II отведение. правая рука (-) - левая нога (+);

III отведение. левая рука (-) -левая нога (+).

Рис. 9.12. Двухполюсные (стандартные) отведения электрокардиограммы. Концы стрелок соответствуют конечностям, соединяемым с кардиографом в I (вверху), II (посредине) и III (внизу) отведениях. Справа -левые конечности, слева - правые. В правой части - схематическое изображение электрокардиограммы в каждом из этих отведений.

Правую руку всегда соединяют с отрицательным, а левую ногу - с положительным полюсом прибора. Левую руку в I стандартном отведении соединяют с положительным полюсом, а в III стандартном - с отрицательным.

При регистрации ЭКГ в однополюсных (униполярных) отведениях один из электродов - активный - накладывают на участок тела с меняющимся электрическим потенциалом и подключают к положительному полюсу измерительного прибора. Потенциал второго электрода, называемого индифферентным, остается практически постоянным и условно принимается за нулевой. Этот электрод подключают к отрицательному полюсу измерительного прибора.

На теле человека трудно найти участок с постоянным электрическим потенциалом, поэтому для получения индифферентного электрода используют искусственные приемы. Один из них состоит в том, что соединяются вместе провода от трех электродов, наложенных на обе руки и левую ногу. Полученный таким способом условный электрод называют объединенным, а производимые с его помощью однополюсные отведения обозначают латинской буквой V (от англ. Voltage). Этот электрод применяют для регистрации однополюсных грудных отведений (V1-V6).

Другой способ получения индифферентного электрода используется при регистрации однополюсных отведений от конечностей. В этом случае его получают, соединяя электроды только от двух конечностей - тех, на которых не находится активный электрод, и присоединяют к отрицательному полюсу прибора. Амплитуда ЭКГ при этом способе в 1,5 раза больше, чем в предыдущем случае. Поэтому эти однополюсные отведения от конечностей получили название «усиленных» и обозначаются символами aVR, aVL, aVF (от англ. augmented - усиленный, right - правый, left - левый, foot - нога).

При графической записи электрокардиограммы в любом отведении в каждом цикле отмечается совокупность характерных зубцов, которые принято обозначать буквами Р, Q, R, S и T (см. рис. 9.12). Считается, что зубец Р отражает процессы деполяризации в области предсердия, интервал P-Q характеризует процесс распространения возбуждения в предсердиях и атриовентрикулярном узле, комплекс зубцов QRS - процессы деполяризации в желудочках, а сегмент S- Т и зубец T-процессы реполяризации в желудочках. Таким образом, комплекс зубцов QRST характеризует распространение электрических процессов в миокарде или электрическую систолу. Важное диагностическое значение имеют временные и амплитудные характеристики составляющих электрокардиограммы. Во втором стандартном отведении в норме амплитуда зубца R составляет 0,8-1,2 мВ, а амплитуда Q не должна превышать 1/4 этой величины. Длительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с, комплекса QRS- не более 0,08 с, а сегмент S-T- 0,36-0,44 с.

Варианты нормальной электрокардиограммы. Норма ЭКГ с отклонением электрической оси сердца

Различные варианты формы комплекса QRS нормальной ЭКГ могут быть обусловлены вариантами последовательности внутрижелудочковой проводимости или анатомического расположения сердца в грудной клетке. Последние определяют варианты направления и величины начального, среднего и конечного вектора QRS. Все эти варианты отнесены к поворотам сердца вокруг переднезадней (сагиттальной - z) оси тела человека, продольной (у) и поперечной (х) условных осей сердца.

Нормальное положение электрической оси. вертикальное положение и горизонтальное положение ее могут определяться при анализе ЭКГ людей со здоровым сердцем. Это, конечно, не значит, что при нормальном или, например, вертикальном положении электрической оси не могут иметь место значительные изменения в миокарде желудочков. О них можно чаще судить по другим изменениями ЭКГ.

Но само по себе горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца и даже небольшое отклонение ее влево (до - 20°) и вправо (до +100°) не указывает на поражение миокарда желудочков. Эти умеренные отклонения встречаются и у здоровых людей.

При горизонтальном и вертикальном положении электрической оси несколько изменяются те взаимоотношения зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей, на которые мы выше обратили внимание.

При горизонтальном положении электрической оси на ЭКГ регистрируется высокий зубец RI>RII, SIII хотя и неглубок, но больше, чем RIII. Большая амплитуда зубца R, обусловлена направлением ЭДС сердца горизонтально, параллельно положительной половине оси I отведения. Несколько ниже, чем зубец R, но также несколько выше обычного зубец RaVL. Зубцам RI и RaVL часто предшествует небольшой зубец qI, aVL.

Однако при сочетании с выраженным поворотом против часовой стрелки вокруг продольной оси сердца (см. ниже) зубец QaVL может быть более глубоким и записываться в течении до 0,04 сек. В отведении aVF зубец R обычно невысокий, он приблизительно равен или несколько больше зубца SaVF (RaVF>SaVF). При RaVF=SaVF угол a = 0°, т. е. AQRS на границе горизонтального положения и отклонения влево. Зубцы ТIII и РIII низкие, а иногда отрицательные или изоэлектричные.

При вертикальном положении электрической оси на ЭКГ RIII>RI. Зубец RIII равен или немного меньше зубца RII. Довольно высоким становится и зубец RaVF. Зубец S, выражен, он равен или несколько меньше невысокого зубца R. При R,=SI угол а= +90°, т. е. AQRS на границе вертикального положения и отклонения вправо.

Отмечается глубокий SaVL и маленький raVL, в редких случаях даже QSaVL. Такое изменение зубцов связано с отклонением ЭДС сердца вниз. Вектор электрической оси расположен между положительными половинами осей II и III отведений (ближе к оси aVF), поэтому наиболее высокими являются зубцы RII, III, aVF. Они перпендикулярны к оси I отведения, и петля QRS большей частью проецируется на отрицательную половину оси отведения aVL. В связи с этим в I отведении и aVL регистрируется низкий зубец R и выраженный зубец S.

Зубцы TaVL и PaVL низкие положительные, а нередко изоэлектричные или неглубокие отрицательные.

Электрокардиография (от греческого “cardia” - сердце и “grapho” – записывать) - это метод графической регистрации изменения разности потенциалов сердца в течение процессов возбуждения миокарда.

МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ КЛЕТКИ

И МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.

Возникновение потенциала живой ткани обусловлено движением катионов и анионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя положительно заряженные ионы расположены на наружной стороне клеточной мембране, а отрицательно заряженные – на внутренней стороне. Такое состояние мембраны невозбужденной клетки называется ее статической поляризацией. Если взять отдельное мышечное волокно, то гальванометр, соединенный с двумя электродами, расположенными на разных участках поверхности, не дает отклонение стрелки от нулевого положения. Регистрирующее устройство записывает прямую линию.

В период возбуждения волокна мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые и переносят свой положительный заряд на внутреннюю поверхность клетки. Возбужденный участок волокна заряжается отрицательно. Появляется разность потенциалов между ним и положительным невозбужденным участком поверхности мембраны. Гальванометр дает отклонение от 0. Регистратор фиксирует направление линии вверх. Процесс перезарядки клеточной мембраны называется деполяризацией. Распределение ионов изменяется, и наружная сторона мембраны становится заряженной отрицательно, а внутренняя – положительно (период реверсии). Кривая опустится к изолинии. Обратное восстановление полярности клетки называется реполяризацией, во время которого ионы перераспределяются по клеточной мембране, возвращаясь в состояние, характерное для фазы покоя. Регистрирующее устройство зафиксирует разности потенциалов отклонением кривой вниз. Затем клетка вновь возвращается в состояние статической поляризации.

Во время деполяризации и начального периода реполяризации сердечная мышца невосприимчива к стимуляции (абсолютный рефрактерный период). В течение последующей фазы реполяризации миокард обладает повышенной возбудимостью, поэтому стимул меньший, чем обычной интенсивности, может вызвать деполяризацию и таким образом привести к аритмии. В течение третьего периода реполяризации, соответствующего нисходящей части зубца Т, в сердце постепенно восстанавливается нормальная возбудимость и проводимость.

В тот период, когда часть миокарда становится заряженной отрицательно, а остальные участки положительно, сердце подобно диполю. Сердце-диполь создает электрическое поле в жидких средах организма. Если поместить электрод в две любые точки внутри этого электрического поля, можно измерить разность потенциалов между ними.

Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела.

При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

ЭДС является векторной величиной, т.е. характеризуется величиной и направлением. Она может быть изображена в виде отрезка прямой со стрелкой или вектора.

Рис.2. Изображение ЭДС.

Длина вектора в определенном масштабе отражает размеры ЭДС, например, 2мВ (рис.2). Стрелка вектора показывает направление ЭДС. При обозначении ЭДС начало вектора соответствует минусу, конец – плюсу. Векторные величины могут быть направлены в одну или в разные стороны.

Рис.3. Векторные величины.

Правила сложения векторов дают возможность определить суммарный вектор. Векторы складываются как алгебраические величины (рис.3).

Если два вектора (а и b) расположены параллельно и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет направлен в сторону большего вектора и представлять собой разность между двумя векторами: из большего вектора (а) вычитается меньший (b).

Если два вектора равны по величине и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет равен нулю.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА.

Мышца сердца состоит из клеток двух видов: клеток проводящей системы и сократительного миокарда. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узлом Киса-Флака), который расположен в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. В узле находятся два вида клеток: Р – клетки, которые генерируют электрические импульсы для возбуждения сердца, и Т – клетки, которые преимущественно осуществляют проведение импульсов от синусового узла к предсердиям. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Возбуждение охватывает всю толщу миокарда со скоростью 1 м/c. (В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют).

Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узел Ашофф-Таварра). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса (вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками). В нем также имеются два вида клеток Р и Т. От узла волокна направляются во все стороны. Нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса. Скорость проведения возбуждения в узле Ашофф-Тавара от 5 до 20 см/с. Задержка проведения импульса создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердия до того, как начнется возбуждение желудочков. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Скорость проведения импульса в пучке Гиса 1м/c.

Пучок Гиса разделяется на 2 ножки – правую и 2 ветви левой, которые спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Скорость распространения в них 3-4 м/с.

Конечные разветвления ножек переходят в волокна Пуркинье, пронизывая всю мышцу желудочков. Скорость распространения в них 4-5 м/с. В миокарде желудочков волна возбуждения в начале охватывает межжелудочковую перегородку, а затем оба желудочка. Возбуждение идет от эндокарда к эпикарду.

Проводящая система сердца обладает функциями автоматизма, возбудимости, и проводимости.

1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы, вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел.

2. Проводимость – способность проводить импульсы от места их возникновения до миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков.

3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.

Важными электрофизиологическими процессами являются рефрактерность и аберрантность.

Рефрактерность – это невозможность клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительного импульса. Различают абсолютную и относительную рефрактерность. Во время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к возбуждению, если сила поступающего импульса сильнее, чем обычно. Абсолютный рефрактерный период соответствует комплексу QRS и сегменту RS-T, относительный – зубцу Т.

Во время диастолы рефрактерность отсутствует.

Аберрантность – это патологическое проведение импульса по предсердиям и желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, чаще поступающий в желудочки, застает проводящую систему в состоянии рефрактерности.

Таким образом, электрокардиография позволяет изучать функции автоматизма, возбудимости, проводимости, рефрактерности и аберрантности.

О сократительной функции по ЭКГ можно получить лишь косвенное представление.

Для снятия ЭКГ пользуются электрическими пластинами (электродами), которые укладывают на те или иные участки поверхности тела и присоединяют к чувствительному гальванометру. Для накладывания электродов выбирают точки, дающие наибольшую разницу потенциалов и наиболее удобные.

Участки тела, от которых отводится разность потенциалов, и графическая кривая этой разности обозначают термином электрокардиографическое отведение или простое отведение.

В настоящее время в практической работе используют 12 обязательных отведений: три двухполюсных отведения от конечностей, три однополюсных отведения от конечностей и шесть грудных отведений.

Три стандартные или классические отведения были предложены в 1913 году В.Эйнтховеном и обозначены римскими цифрами I, II, III.

Они регистрируются при следующем положении электродов:

I. левая рука (+) и правая рука (-)

II. левая нога (+) и правая рука (-)

III. левая нога (+) и левая рука (-)

Рис.1. Стандартные отведения.

В 1936 году Вильсон предложил однополюсные отведения. К отрицательному полюсу гальванометра электрокардиографа подводится объединенный потенциал от трех конечностей. При этом провода, идущие от трех конечностей, соединены в один, индифферентный или неактивный электрод, потенциал которого близок к нулю. Второй, активный электрод, помещают поочередно на правую, левую руку и левую ногу и соединяют с положительным полюсом гальванометра.

В связи с тем, что получаемая разность потенциалов не велика, Гольдберг в 1942 году предложил усиленные однополюсные отведения от конечностей. Для этого он изменил потенциал объединенного электрода, соединив провода только для двух электродов, расположенных на тех конечностях, где нет активного электрода. Их обозначают буквами: aVR, aVL, aVF (a - начальная буква augmented - усиленный, V - Вильсон, right - правый, left - левый, foot - нога). Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, найденных в стандартных отведениях. Так aVR - зеркальное отражение I отведения, aVL повторяет изменения I отведения, aVF повторяет III. Кроме того, они помогают определить электрическую позицию сердца.

При регистрации грудных отведений к отрицательному полюсу гальванометра подводится провод, объединяющий потенциалы трех конечностей, а к положительному - поочередно подводится потенциал от одной из 6 точек передней поверхности грудной клетки. Отведения обозначают буквой V (от Wilson).

Электроды располагаются следующим образом:

V 1 - четвертое межреберье у правого края грудины.

V 2 - четвертое межреберье у левого края грудины.

V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.

V 4 - пятое межреберье по срединно-ключичной линии.

V 5 - левая передняя подмышечная линия на уровне V 4 .

V 6 - левая средняя подмышечная линия на уровне V 4 .

Патология правого желудочка отражается в отведениях V 1 - V 2 . поэтому эти отведения нередко называют правыми грудными, соответственно отведения V 5 - V 6 - левыми грудными отведениями. Отведение V 3 соответствует переходной зоне.

АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами. Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.

Эйнтховен обозначил зубцы ЭКГ взятыми подряд буквами латинского алфавита: P,Q,R,S,T.

Зубец Р отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. Он, как правило, положительный, т.е. направлен вверх, кроме aVR, где он всегда в норме отрицателен. Р 1,2 всегда положителен, величина его

0,5 - 2 мм, причем Р 2 > P 1 приблизительно в 1,5 - 2 раза. Р 3 чаще положительный, по может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении электрической оси (ЭО)

Рис.4. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ.

сердца. Р может быть отрицательным в aVL, aVF при вертикальном положении ЭО сердца. РV 1 . V 2 может быть отрицательным. Продолжительность зубца Р во II отведении не превышает 0,1 секунды. Зубец Р имеет ровную округлую форму. Зубец Р может стать уширенным (свыше 0,1 сек.), высоким, остроконечным (выше 2 мм), раздвоенным, зазубренным, двухфазным (+ - или - +), отрицательным (рис.4).

Интервал PQ отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) соединению, его называют предсердно-желудочковый интервал. Его измеряют от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса – зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме продолжительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста исследуемого. Увеличение интервала P-Q характеризуется как нарушение AВ проводимости.

Комплекс QRS, или желудочковый комплекс, отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность его от начала зубца Q до начала зубца S не превышает 0,1 сек. и чаще всего он равен 0,06 или 0,08 сек. Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.

Первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса обозначают буквой Q. Он всегда отрицательный и предшествует зубцу R. Зубец Q наименее постоянен, часто отсутствует, что не является патологией. Его продолжительность не превышает 0,03 сек. Его глубина в стандартных отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III стандартном отведении он может быть до 25% величины зубца R. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует, в V 4 небольшой, в V 5 и V 6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого зубца Q является патологией. Осторожно надо подходить к оценке зубца Q в III отведении. Патологический характер зубца Q вероятен, если он сопровождается выраженным Q II и Q в aVF, превышающем 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе зубец Q III, связанный с поперечным расположением сердца, исчезает или уменьшается. Появление зубца Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS, что, как правило, является патологией.

Направленный вверх зубец комплекса QRS обозначают буквой R. Зубец S представляет собой конечную часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные обозначают с помощью апострофа (R, R`, R«, S, S`, S«, или r`, s`). Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, широко варьируются у здоровых лиц в зависимости от положения ЭО сердца. В норме зубец R всегда имеется и является наиболее выраженным из всех зубцов ЭКГ. Высота зубца колеблется от 1 до 24 мм. Если высота зубца R не превышает 5 мм во всех отведениях, то такая ЭКГ является низковольтной. В патологии зубе R может быть зазубренным, расщепленным, раздвоенным, полифазным.

Зубец S следует за зубцом R и всегда направлен вниз. Он считается глубоким, если превышает 1/4 зубца R. В патологии зубец S может быть уширенным, зазубренным, расщепленным, раздвоенным. Величина его, как и зубца R зависит от направления ЭО сердца.

В грудных отведениях соотношение зубцов следующее: в отведении V 1 зубец r мал или совсем отсутствует, в V 2 он несколько выше и последовательно нарастает справа налево, достигая максимума в V 4 . иногда в V 5 . Зубец становится ниже в отведениях V 5 и V 6 .

Зубец S V I . как правило, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V 2 затем он уменьшается в V 3 . V 4 . В V 5 . V 6 часто отсутствует. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется так называемая “переходная зона”. В норме она располагается в V 2 и V 3 . Таким образом, амплитуда зубца S постепенно убывает в направлении справа налево, достигая минимума или исчезая совсем в левых позициях.

Сегмент S-T отражает период от начала угасания возбуждения желудочков, т.е. раннюю реполяризацию. В стандартных, однополюсных усиленных отведениях от конечностей и левых грудных отведениях сегмент S-T располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V 1-3 он может быть смещен вверх на 2,5 мм. Сегмент S-T в патологии может быть приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, может быть горизонтальное снижение S-T. Зубец Т характеризует период угасания возбуждения, т.е. реполяризацию. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей он направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS в I и II отведениях, в aVL, aVF он также всегда положителен, не ниже 1/4 зубца R, в aVR он всегда отрицателен. В III зубец Т может быть отрицательным при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях зубец Т может быть отрицательным в V 1 изоэлектричным, двухфазным +-, невысоким, положительным. Т в V 2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже TV 1 . TV 3 всегда +, выше чем TV 2 . Зубец Т в V 4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Т в V 5 положительный, но не ниже чем Т в V 4 . а ТV 6 всегда в норме выше TV 1 . Таким образом, в грудных отведениях высота зубца Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V 4 . в отведениях V 5 и V 6 высота зубца Т снижается, т.е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии зубец Т может стать высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, симметричным; отрицательным, асимметричным, двухфазным, низким.

После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0,04 сек. После зубца Т, лучше регистрируется в V 2 -V 4 .

Интервал Q-T - это электрическая систола желудочков, которая отражает процессы распространения и угасания возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т (деполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность электрической систолы зависит от частоты сердечных сокращений и от пола исследуемого. Она вычисляется по формуле Bazett (1918): Q-T=K* Ö RR, где К - константа, равная для мужчин 0,37, для женщин 0,39. RR - величина сердечного цикла, выраженного в секундах. Существует и специальная таблица Bazett, которая указывает продолжительность Q-T при определенной частоте пульса в зависимости от пола.

Вычисляется фактическая величина СП и по таблице сопоставляется с должной. Отклонение от нормы не должно превышать 5% в обе стороны.

Интервал Т-Р. Это изоэлектрическая линия, которая служит исходным пунктом для определения интервала P-Q. И сегмента S-T.

Интервал R-R. Продолжительность сердечного цикла измеряется между вершинами R в двух соседних комплексах. Ритм считается правильным, если колебания интервала R-R в различных циклах не превышает 10%. Обычно измеряют 3-4 интервала, из которых записывают среднее значение. Среднюю частоту сердечных сокращений определяют путем деления 60 секунд на величину интервала R-R в сек.

Существует специальная таблица, где указывается продолжительность R-R и соответственно этому частота сердечных сокращений.

ПОНЯТИЕ ОБ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.

Сердце имеет так называемую электрическую ось, представляющая собой направление распространения процесса деполяризации в сердце. Она может быть лучше всего представлена вектором во фронтальной плоскости, построенным на основе амплитуды комплекса QRS в первом и втором стандартных отведениях.

Расчет электрической оси сердца проводится следующим образом:

1. алгебраическую сумму зубцов R и S в первом стандартном отведении наносят на ось L 1 треугольника Эйнтховена;

2. алгебраическую сумму зубцов R и S в третьем стандартном отведении наносят на ось L 3 треугольника Эйнтховена;

3. из полученных точек проводят перпендикуляры;

4. линия, проведенная из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляет собой электрическую ось сердца; ее направление определяют по кругу, разделенному на градусы.

Электрическая ось сердца определяется состоянием пучка Гиса и мышцы желудочка и до некоторой степени анатомической позицией сердца. Последнее особенно важно для определения электрической оси здорового сердца.

Нормальная электрическая ось сердца лежит между +30 о и +90 о. однако она может находиться в промежутке между –30 о и +110 о. В норме существуют три разновидности электрической оси – горизонтальная, промежуточная и вертикальная, которые часто соответствуют трем различным положениям сердца.

Горизонтальная электрическая ось . часто являющаяся результатом горизонтального положения сердца, лежит между +15 о и –30 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVF.

Промежуточная электрическая ось . часто являющаяся результатом срединного положения сердца, лежит между +15 о и +60 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведениях aVL и aVF.

Вертикальная электрическая ось . часто являющаяся результатом вертикального положения сердца, лежит между +60 о и +110 о и характеризуется преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVF.

Отклонение оси влево относится к среднему вектору, находящийся между 0 и –90 о. Незначительное отклонение оси влево, что часто является нормой, колеблется в пределах от 0 до –30 о; заметное отклонение оси влево, что обычно бывает при патологии, колеблется в пределах от –30 до –90 о. Отклонение оси влево характеризуется глубоким зубцом S во втором и третьем стандартных отведениях и невысоким зубцом S или его отсутствием в первом стандартном. Отклонение оси влево может быть результатом горизонтального положения сердца, блокады левой ножки пучка Гиса синдрома преждевременного возбуждения желудочков, гипертрофии левого желудочка, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, некоторых врожденных заболеваний сердца, смещения вверх диафрагмы (при беременности, асцитах, внутрибрюшных опухолях).

Отклонение оси вправо относится к QRS, расположенному между +90 и + 180 о. Незначительное отклонение оси вправо, что часто является нормой, колеблется в пределах от +90 о до 130 о. Значительное отклонение оси вправо, обычно встречающееся при патологии, обнаруживается при патологии, обнаруживается в пределах от +120 о до 180 о. Отклонение оси вправо характеризуется небольшим зубцом S или его отсутствием во втором и третьем стандартных отведениях, а также глубоким зубцом S в первом стандартном. Отклонение оси вправо может наблюдаться при вертикальном положении сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, инфаркте передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (при эмфиземе легких, инспирации).

нормальное положение ЭОС:

ЭОС параллельна оси II стандартного отведения, регистрируется:

Горизонтальное положение ЭОС:

ЭОС перпендикулярна I стандартному отведению и одинаково параллельна II и III стандартному отведениям.

Отклонение ЭОС влево:

Отклонение ЭОС влево или вправо является одним из признаков гипертрофий левого или правого желудочков.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ ОСНОВНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.

Основу изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда составляет 3 патогенетических механизма. При гиперфункции предсердий или желудочков развивается их гипертрофия.

1. Гипертрофия миокарда сопровождается увеличением мышечной массы за счет утолщения волокон и увеличения их числа. Это приводит к увеличения ЭДС гипертрофированного отдела сердца и, следовательно, вольтажа зубцов ЭКГ.

2. Увеличивается время распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду при той же скорости распространения возбуждения. Этому способствует и развитие одновременно с гипертрофией дистрофических процессов.

3. Возникает асинхронизм реполяризации гипертрофированного и не гипертрофированного миокарда. В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц.

Асинхронизм реполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ.

Эти изменения сводятся к следующему:

1. Высокий вольтаж комплекса QRS.

2. Отклонение электрической оси.

3. Смещение сегмента RS-T книзу от изолинии в заинтересованных отведениях.

4. Инверсия зубца Т, вызываемая смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным (-+) или отрицательным.

Указанные ниже ЭКГ признаки рассматриваются в отведениях: I, II, aVL, V 5,6 .

В стандартных отведениях:

I признак: (R I > 22 мм) соотношение между зубцами R следующее:

II признак вытекает из первого: отношение зубцов R I > R II > R III . S III > R III указывает на отклонение электрической оси сердца влево.

III признак: сегмент RS-T смещается книзу от изолинии в I, II, aVL, причем RS-T дугообразно изогнут выпуклостью кверху.

IV признак: вследствие смещения сегмента RS-T книзу происходит инверсия зубца Т; при небольшом смещении зубец Т становится сниженным, при большем снижении – сглаженным (изоэлектричным), или двухфазным (- +), или отрицательным – при значительном смещении.

Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях.

I признак: в V 5,6 . гд е RV 6 >RV 5 >RV 4 при этом S`V 1 . S`V 2 становится более глубоким, а зубец RV 1,2 уменьшается, иногда до исчезновения; тогда в V 1,2 - комплекс QRS будет в виде Q-S

III и IV признаки: В V 5,6 - происходит так же смещение сегмента RS-T книзу и инверсия зубца Т, который обычно асимметричный с наибольшим снижением у конца зубца Т.

Снижение сегмента RS-T и (-)Т в V 5 ,V 6 свидетельствует о развитии дистрофических и склеротических процессов в миокарде левого желудочка.

Количественные критерии гипертрофии левого желудочка:

2. Зубец RaVL>= 11мм

Следует учитывать, что гипертрофия левого желудочка бывает при гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, кардиосклерозе и др.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии левого желудочка:

1. Если высокий зубец R в V 5 ,V 6 сочетается со снижением сегмента RS-T и отрицательным или сглаженным зубцом Т, в этих отведениях, то в заключении говорят о гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

2. Если при высоком RV 5 , 6 изменения со стороны сегмента RS-T и зубца Т отсутствуют, то говорят только о гипертрофии левого желудочка.

3. При снижении сегмента RS-T и наличии отрицательных зубцов Т при гипертрофии левого желудочка не только в V 5 , 6 . но и в других грудных отведениях в заключении пишут о гипертрофии левого желудочка с выраженной его перегрузкой.

4. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий RV 5 . когда RV 5 =RV 4 . или RV 5 >RV 4 . но RV 6

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка.

Общие ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка рассматриваются в отведениях III, II, aVF V 1 , 2 .

В стандартных отведениях:

1 признак: R III >22мм, или соотношение между зубцами R следующее:

2 признак: вытекает из первого: соотношение зубцов R III >R II >R I указывает на отклонение электрической оси сердца вправо, при этом S I >r I (r) I .

3 признак: снижение сегмента RS-T наблюдается в III,II, aVF.

4 признак: при снижении RS-T происходит инверсия зубца T.

Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях:

1 признак: характерно наличие высокого зубца RV I V 2 . когда RV 1 >=SV 1 . В отведениях V 5 ,V 6 специфично появление глубокого зубца S.

2 признак: при резко выраженной гипертрофии правого желудочка ЭКГ в V 1 ,V 2 имеет вид qR, при выраженной - r, SR`, или rSR`, или rR`, при умеренной - RS,Rs.

4 признак: со снижением происходит инверсия зубца Т в V 1 , 2 иногда до V 4-6 .

ЭКГ в V 5 , 6 при выраженной гипертрофии правого желудочка может иметь вид rS, когда sV 5 , 6 >rV 5 , 6 . или RS, когда SV 6 =RV 6 ; при выраженной - RS; при умеренной - qRs, qRS. Переходная зона смещается к левым грудным отведениям.

Четким признаком гипертрофии правого желудочка является S-шип ЭКГ в грудных отведениях, при которых выраженный зубец S наблюдается с V 1 по V 6 . ЭКГ имеет вид S, RS, или Rs. S-шип сочетается с электрической осью шипа S I -S II -S III . чаще он бывает у больных эмфиземой легких, легочным сердцем, митральным стенозом, легочной гипертензией.

Количественные критерии гипертрофии правого желудочка:

В случае сочетания гипертрофии левого желудочка и гипертрофии правого желудочка признаки ее на ЭКГ могут быть менее выражены. Здесь можно видеть в V 5 , 6 высокий R со сниженным сегментом RS - T и (-) зубцом Т, а в V 1 , 2 - увеличение зубца R до 5-7 мм.

ОБЩИЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Электрокадиографические признаки гипертрофии левого предсердия.

1 признак: увеличение амплитуды зубца Р в I. II. aVL отведениях.

2 признак (из первого): P I > P II > P III - отклонение электрической оси зубца Р влево.

3 признак: изменяется форма зубца Р в I. II. aVL. V 5 . V 6 отведениях - ширина его превышает 0,1’’. он становится двугорбым (вторая вершина превышает первую)

В V 1 зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй (-)-ой фазы. Индекс Макруза больше 1,6. При комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание признаков того и другого предсердия.

Электрокадиографические признаки гипертрофии правого предсердия.

1 признак: высота зубца Р> 2,5 мм и регистрируется в III. II и aVF отведениях.

2 признак: (на основании первого): электрическая ось зубца Р отклоняется вправо - P III > P II > P I .

3 признак: зубец Р остроконечный в III. II. aVF. V 1 , 2 может быть двухфазным (+-) с преобладанием первой (+)-ой фазы.

Индекс Макруза меньше 1,1. Это связывают с нарушением атриовентрикулярной проводимости и удлинением в результате этого сегмента P - Q.

1. Оценка вольтажа.

2. Определение ритма (синусовый, правильный).

3. Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики.

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости (рис. 66).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 56,а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S.

В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs. При этом зубцы q и s имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 56,а.

Рис. 56. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979. объяснение в тексте.

ак видно на рис. 56, б, при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке, переходная зона смещается несколько влево, в область отведенияV 4 . При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обусловленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , и поэтому зубец q теперь не регистрируется в этом отведении. Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V 6 . Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 , в результате чего на ЭКГ в этом отведении регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RS фиксируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведении имеется форма qR.

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке являются:

1) комплекс QRS формы RS в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны влево в отведения V 4 - V 5 .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 56,в) межжелудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V 6 , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом отведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V 5,6 , но и в отведении V 4 (реже в V 3). Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки являются:

1) комплекс QRS формы qR в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны вправо к отведению V 2 .

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости:

1) переходная зона с одинаковыми по амплитуде зубцами R и S расположена в отведении V 3 ;

2) в отведении V 6 комплекс QRS имеет форму qRs (рис.4.13,а).

Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки):

1) переходная зона смещается в область отведения V 4 ;

2) в отведении V 6 комплекс QRS имеет форму RS (рис.4.13,б).

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки:

1) переходная зона смещается вправо к отведению V 2 ;

2) в отведении V 6 комплекс QRS принимает вид qR (рис.4.13,в).

Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

На рис. 4.14 и 4.15 приведены ЭКГ, на которых определяются повороты серДЦ 3 вокруг продольной оси против и по часовой стрелке.

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ

Новости:

С сентября возобновляются консультации детского кардиолога на нашем форуме.

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ »
Консультации детских врачей и специалистов »
Консультация детского кардиолога (Модераторы: Irushka, Наташа 53, Mariotta, Ю-Ки-Ба) »

Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным положением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или иной патологии. В связи с этим мы прежде всего рассмотрим «позиционные» варианты нормальной ЭКГ. Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца, что зависит от телосложения, возраста и…

Информация на сайте несет ознакомительный характер и не является пособием для самолечения.

Поворот сердца против часовой стрелки

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V., поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Зубец ТI отрицательный, неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

ЭКГ здоровой женщины З., 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R,>R1>R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм)>Р1>Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.

Учебное видео определения ЭОС (электрической оси сердца) по ЭКГ

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Шаблон

ЭКГ при различном положении электрической оси сердца. Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки). В промежуточном положении сердца (угол а равен 4-30°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки и левой ноги сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений.

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца.

Повороты

сердца вокруг продольной оси

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм)>Р1>Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Начальный вектор (Q) направлен вниз и вперед и поэтому не проецируется к отрицательному полюсу осей стандартных отведений.

Комплекс QRSV5V6 типа RS, что отражает одновременный незначительный поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси. Зубцы Р, Т и сегмент RS - Т нормальные во всех отведениях. Электрическая ось сердца - это проекция среднего результирующего вектора ОЯБ (А ОЯБ) на фронтальную плоскость.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Я = S или Я = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. 2) в отведении У6 комплекс QRS имеет форму qRs (рис.4.13,а). На рис. 4.14 и 4.15 приведены ЭКГ, на которых определяются повороты серДЦ вокруг продольной оси против и по часовой стрелке.

Всякое изменение положения сердца обусловлено вращением его вокруг трех осей: передне-задней (сагиттальной), продольной (длинной) и поперечной (горизонтальной). При повороте сердца вокруг передне-задней оси (рис. 16, а) сердце принимает либо горизонтальное, либо вертикальное положение, что получает наиболее четкое отображение в стандартных отведениях. Поворот сердца по длинной (продольной) оси (рис. 16, б) происходит как по часовой стрелке, так и в обратном направлении и также вызывает изменения ЭКГ во всех отведениях.

Заключение по ЭКГ

В случаях, когда нет сходства между однополюсными грудными отведениями и однополюсными отведениями от конечностей, электрическое положение сердца неопределимо. Данные рентгенологического исследования показали, что ЭКГ не всегда точно отражает положение сердца. В вертикальном положении число сердечных сокращений увеличивается, электрическая ось сердца отклоняется вправо.

Чаще наблюдается смещение сегмента RS-T и отрицательный зубец Т в III отведении. При преобладающем воздействии на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы число сердечных сокращений уменьшается.

Во время глубокого вдоха вследствие смещения вниз диафрагмы сердце принимает вертикальное положение. 1. Анализ ритма сердца и проводимости. Определение поворотов сердца. Электрическая ось сердца представляет собой суммарный вектор деполяризации желудочков, спроецированный на фронтальную плоскость.

Оно может изменяться в связи с поворотов вокруг передне-задней оси, при нарушении внутрижелудочковой проводимости. В последнем случае положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости не рассматривается. Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной от основания к верхушке, изменяют положение правых и левых отделов относительно передней грудной стенки.

Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Это показьшает, что начальный вектор (Q) направляется вправо и вверх больше, чем обычно, и поэтому проецируется к минусу всех стандартных отведений (зубец qI,II,III).

Переходная зона расположена нормально (между V2 и V3). Остальные зубцы ЭКГ нормальные. На рисунке 4.5. приведен пример визуального определения угла а по форме желудочкового комплекса в шести отведениях от конечностей. 16, в). Поворот сердца вокруг поперечной оси получает отражение в однополюсных отведениях от конечностей. Это вызывает соответствующие изменения величины и направления зубцов ЭКГ в стандартных и грудных отведениях.

Величина зубца Т уменьшается, особенно во II и III отведениях. В старческом возрасте зубцы Р и Т часто снижены. У женщин амплитуда зубцов Р, Т и комплекса QRS несколько меньше в стандартных и грудных отведениях. Длительность интервала Р-Q и комплекса QRS в среднем меньше. Длительность электрической систолы и систолического показателя больше.

Зубец Т, по одним данным, увеличивается, по другим,- уменьшается. Прием большого количества пищи вызывает учащение сердечных сокращений и уменьшение зубца Т (изредка значительное, вплоть до перехода в отрицательный) во II и III отведениях. 3. Анализ зубцов и сегментов.

Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регулярном ритме используют формулу: ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте. В результате, в этих отведениях изменяется форма желудочкового комплекса, соотношение амплитуд, составляющих их зубцов. При повороте верхушкой кзади появляются или углубляются зубцы SI,II,III.

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии патологических изменений: Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в минуту. Затем измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда и ЛЖ соответственно.

ЭКГ дает возможность судить о поворотах сердца вокруг 3-х условных осей: передне-задней, продольной и поперечной. В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании.

Поворот сердца левым желудочком вперед как лечить

ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V. поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

Практическая электрокардиография, В.Л.Дощицин

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведен ной через верхушку и основание сердца определяются по конфи гурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых рас положены в горизонтальной плоскости (рис. 4.20).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переход ной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскос ти (рис. 4.20, а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V r В этом отведении регистрируются одинако^ вые по амплитуде зубцы R и S .

В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs . При этом зубцы gns имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 4.20, а.

Как видно на рис. 4.20, б, при повороте сердца вокруг про дольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением серд ца снизу со стороны верхушки), межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стен ке, переходная зона смешается несколько влево, в область отве дения V 4 . При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обуслов- ленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , и поэтому зубец £ теперь не регистрируется в этом отведении. Наоборот, направле ние конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V 6 . Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 , в результате чего на ЭКГ в этом отведе нии регистрируется выраженный зубец S - Комплекс типа /№ фик сируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведе нии имеется форма qR .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 4.20, в) межжелудочковая перегородка перпендику-

лярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V 6 , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом от ведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V 5 6 , но и в отве дении V 4 (реже в V 3). Наоборот, положение конечного моментно- го вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси от ведения V 6 , поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRSb I стандартном отведении (qR).

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положе нием электрической оси сердца или отклонением оси сердца впра во, а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным пол ожением или отклонением электрической оси сердца влево.

Предлагаем Вам самостоятельно определить положение элек трической оси сердца (во фронтальной плоскости) и повороты сердца по часовой стрелке и против нее на ЭКГ, изображенных на рис. 4.21 и 4.22, Воспользуйтесь при этом следующим алгорит мом:

1. Определите положение электрической оси сердца.

2. Определите конфигурацию комплекса QRS в отведениях V 6 , V 5 , I и III .

3. Определите локализацию переходной зоны в грудных отведе ниях. А теперь проверьте правильность Вашего решения.

Тема: Делала ЭКГ и мне поставили диагноз: «Поворот сердца по часовой стрелки вокр.

Метки этой темы

Ваши права

Вы можете создавать новые темы
Вы можете отвечать в темах
Вы не можете прикреплять вложения
Вы не можете редактировать свои сообщения

BB кодыВкл.
СмайлыВкл.
код Вкл.
code is Вкл.
HTML код Выкл.

© 2000- Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на

Результат кардиограммы ребенка

ЭОС расположение вертикально, угол альфа = +84

ЭОС 90 град. вертикальное

Pn 0.36 (возможно в буквах ошиблась, почерк не понятный)

Заключение: синусовый ритм с ЧСС 166

Вопрос: меня примут в армию?

QT/QTБ, сек. 0,36/0,32

RR макс- RRмин. 0,90-0,57

А. Д., мм рт. ст. 120/80

Синусовая брадиаритмия (выраженная)

Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

Поворот по часовой стрелке.

В остальном ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

На сколько страшны данные отклонения от нормы?

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка:

1) Изменение положения электрической оси сердца.

В норме левый желудочек приблизительно в 2 раза больше правого .

Анатомически за гипертрофию левого желудочка принимают увеличение толщины стенки до 14 мм и более.

При гипертрофии левого желудочка происходит еще бóльшее , чем в нормальном электрическом поле, преобладание деполяризации левого желудочка над деполяризацией правого желудочка.

Поэтому результирующий вектор деполяризации желудочков увеличивается и все более отклоняется влево и назад – в сторону гипертрофированного левого желудочка.

Это приводит к отклонению ЭОС влево (поворот вокруг сагиттальной оси против часовой стрелки) с формированием левограммы .

При всей условности этого признака – изменения положения ЭОС – значительное отклонение электрической оси сердца влево (угол α = – 20° и левее) свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

2) Увеличение амплитуды комплекса QRS (вольтажные критерии гипертрофии).

Чаще всего высокий вольтаж комплекса QRS наблюдается на фоне левограммы или горизонтального положения оси сердца, т. е. высокий зубец R имеет место в I, аVL отведениях, а глубокий S – в III, аVF отведениях.

Наиболее важные и типичные изменения комплекса QRS наблюдаются в грудных отведениях. Они заключаются в увеличении зубца R в левых грудных отведениях (V 5 , V 6), который становится больше, чем R V 4 .

3) Увеличение продолжительности комплекса QRS.

Нередко наблюдается уширение комплекса QRS до 0,11- 0,12 » вследствие более медленного охвата возбуждением гипертрофированного левого желудочка. Однако этот признак не обязателен.

Одним из показателей гипертрофии левого желудочка является увеличение времени внутреннего отклонения желудочков (до 0,06-0,08″ вместо 0,05″ в норме) в отведениях V 5 и V 6 . Время внутреннего отклонения – это время охвата возбуждением основной массы желудочков (от начала зубца Q до вершины R).

4) Изменение формы и направления сегмента SТ и зубца Т.

Они заключаются в смещении сегмента SТ (часто дугообразного, выпуклостью вверх) ниже изолинии и появлении двухфазного (–+) или отрицательного асимметричного зубца Т в тех отведениях, где наблюдаются наиболее высокие зубцы R – в отв. V 5 и V 6 (т.е. имеется дискордантность начальной и конечной частей желудочкового комплекса).

В то же время в отведениях V 1 и V 2 изменения носят противоположный характер (сегмент S Т выше изолинии , зубец Т положительный). Зубец Т в Vi становится выше зубца Т в V 6 (при норме T V 6 > Т V 1).

102. Экг-признаки гипертрофии правого желудочка (qR-тип, rSr´-тип, s-тип). Клиническая интерпретация.

А. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка типа qR

Этот вариант гипертрофии правого желудочка возникает тогда, когда имеется резко выраженная гипертрофия правого желудочка (правый желу-дочек становится больше левого).

Отклонение электрической оси сердца вправо.

Увеличение амплитуды комплекса QRS.

Высокий R появляется в III, аVF, аVR отведениях, глубокий S – в I, аVL отведениях.

Особенно следует иметь в виду диагностическое значение относи-тельно высокого зубца R в аVR отведении (R а VR > 5 мм), что не наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

Наиболее характерные изменения выявляются в грудных отведениях , особенно в правых .

Они заключаются в высоком зубце R V 1-2 (R V 1 > 7 мм) с постепенным его уменьше-нием к левым грудным отведениям.

Зубец S имеет обратную динамику, т. е. в V 1 он очень мал и нарастает к левым грудным отведениям.

В связи с поворотом правого желудочка вперед (поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке ) переходная зона (R=S) смещается влево – к V 4 –V 5 .

Это происходит из-за поворота перего-родочного вектора влево вместо нор-мального отклонения вправо, отсюда и название этого типа ЭКГ – тип qR.

3. Увеличение продолжительности QRS до 0,12″.

Оно связано с увеличением време-ни охвата возбуждением гипертро-фированного правого желудочка.

Одним из показателей гипертро-фии правого желудочка является увеличение времени внутреннего отклонения в V 1-2 до 0,04-0,05″ (при норме в этих отведениях 0,03″).

4. Изменение формы и направления сегмента SТ и зубца Т.

Отмечается снижение SТ ниже изолинии и появление двухфазно го (– +) или отрицательного зубца Т в отведениях III, аVF, V 1-2 .

ЭКГ тип qR гипертрофии правого желудочка встречается при пороках сердца со значи-тельной гипертензией в малом круге кровообращения, при врожденных пороках сердца.

При менее значительной гипер-трофии правого желудочка или при бóльшей его дилатации, чем гипер-трофии, могут встретиться и другие типы изменений ЭКГ: тип rSR ‘ и тип S (при них может не быть смещения ЭОС вправо).

Б. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка типа rSR ′ («блокадный» тип гипертрофии правого желудочка)

Этот тип ЭКГ назван rSR‘ по основным изме-нениям ЭКГ в правых грудных отведениях.

При небольшой гипер-трофии правого желудочка преобладание ЭДС правого желудочка в этом случае возникает не во все перио-ды комплекса QRS (преоб-ладание ЭДС правого желу-дочка возникает лишь в пос-ледний период комплекса QRS ).

Вначале, как и в норме, возбуж-дается левая половина межжелу-дочковой перегородки , что в правых грудных отведениях дает зубец r , а в левых – зубец q.

Затем возбуждается масса левого желудочка и правая половина межжелудочковой перегородки (ЭДС левого желудочка преобладает), что обуславливает поворот ЭОС влево . Отсюда возникают S V 1 и R V 6 .

Однако вскоре возбуждается гипертрофированный правый же-лудочек , вызывающий вновь пово-рот ЭОС вправо , и на ЭКГ записы-вается высокий зубец R ‘ V 1 и S V 5-6

В. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка типа S

При ЭКГ типа S гипертрофии правого желудочка во всех шести грудных отведениях нет выраженного зубца R , а имеются значительные зубцы S (при этом зубец Т положительный в грудных отведениях).

Переходная зона смещается влево.

S тип появляется при эмфиземе легких и является отражением хронического легочного сердца , когда при гипертрофии правого желудочка сердце смещается вниз и повора-чивается верхушкой кзади .

Поворот верхушкой кзади обус-лавливает изменение направления ЭОС назад и вправо , при этом возникает S вместо R .

Гипертрофия правого желу-дочка встречается при:

митральных пороках сердца с преобладанием стеноза,

большинстве врожденных пороков сердца,

хронических заболеваниях легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

103. Общие закономерности изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда. Гиперторофия сердца – увеличение массы миокарда, за счет увеличения количества, массы каждого мышечного волокна, развивается при гиперфункции предсердий и желудочков.

Изменения происходящие при гипертрофии касаются как деполяризации, так и реполяризации.

Деполяризация: 1. Изменение направления ЭОС (поворот в сторону гипертрофированного отдела) 2. Увеличивается амплитуда зубцов 3. Уширяются зубцы на ЭКГ (т.е. увеличивается время охвата возбуждения)

Репорляризация: При негипертрофированном сердце, вектора депорляризации и реполяризации совпадают, при гипертрофии происходит несовпадение векторов. ГЛП (гипертрофия левого предсердия) 1. Уширение зубца Р>0,11 2. «Двугорбость» зубца Р (I, II, aVL) – «P-mitrale»

ГПП (гипертрофия правого предсердия) 1. Зубец Р не уширяется 2. Зубец З становится Р становится высоким, чем выше Р, тем сильнее ГПП, чаще всего увеличивается в II, III и aVR «Р-pulmonale»

Гипертрофия обоих предсердий 1. Р увеличивается в III и «двугорбый» в II . «Р-cardiale»

ГЛЖ (Гипертрофия левого желудочка) 1. Изменени положения ЭОС 2. Увеличение амплитуды QRS в грудных отведениях 3. Уширение QRS (0,11-0,12) 4. Изменение формы и направления ST и Т 5. Признак Соколова-Лайона: V2 глубина S + амплитуда R > 35 мм

ГПЖ (гипертрофия правого желудочка) 1. ГПЖ типа qR: отклонение ЭОС вправо Увеличение амплитуды QRS Амплитуда R + амплитуда S > 10,5 мм

2. ГЛЖ типа SR’: во втором стандартном отведении «на экг буква М»

3. ГЛЖ типа S (при эмфиземе, митральном стенозе, недостаточности трехстворчатого клапана): во всех отведениях преобладает S 104. ЭКГ-диагностика ишемии миокарда.

Существенными ЭКГ признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т. Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка. Основным ЭКГ признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии.

105. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда: ЭКГ-признаки стадий инфаркта миокарда. Клиническое значение распознавания острейшей стадии инфаркта миокарда.

В первыемин появляются признаки ишемического повреждения миокарда в виде высоких зубцов Т и смещения сегмента RS-T выше или ниже изолинии. Этот период регистрируется редко. Дальнейшее развитие инфаркта характеризуется появлением патологического зубца Q и снижением амплитуды R

В эту стадию инфаркта миокарда существуют две зоны: зона некроза, которая находит свое отражение на ЭКГ в виде патологического зубца Q или комплекса QS, и зона ишемии, проявляющаяся отрицательным зубцом Т. Сегмент ST возвращается к изолинии, что свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреждения.

Характеризуется образованием на месте бывшего инфаркта рубца, который не возбуждается и не проводит возбуждение. В эту стадию ST находится на изолинии, зубец Т становится менее отрицательным, сглаженным или даже положительным.

Если распознать инфаркт в острую стадию, то есть возможность предотвратить необратимое нарушение коронарного кровотока и предотвратить некроз мышечных волокон.

Причины гипертрофии правого желудочка

Правожелудочковая гипертрофия встречается значительно реже левожелудочковой.

Гипертрофия обусловливается увеличением размеров сердца по причине увеличения величины клеток сердечной ткани. При этом росту подвергаются только кардиомиоциты.

Причинами гипертрофии правого желудочка являются:

Сужение или стеноз легочного клапана, расположенного в месте выхода из правого желудочка легочной артерии;
Повышение кровяного давления в легочной артерии (легочная гипертензия). Как правило, такое состояние сопровождается головокружением, обмороками, одышкой;
Тетрада Фалло. Это врожденный порок сердца, который характеризуется четырьмя признаками: стенозом легочного клапана, гипертрофией правого желудочка, смещением аорты в правую сторону, дефектом межжелудочковой перегородки. Данный порок имеет также название «синего» порока, поскольку основной его симптом – это посинение различных участков тела;
Дефект межжелудочковой перегородки. При данном пороке два отдела сердца сообщаются между собой, в результате происходит смешение крови, что ведет к недостаточному поступлению кислорода к органам. Сердце пытается компенсировать недостаток питания органов посредством увеличения сокращений желудочков, что ведет к увеличению обоих желудочков;
Легочные заболевания (хронический бронхит, хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких).

Физиологической гипертрофии способствуют систематические аэробные упражнения. Поэтому увеличение размеров сердца довольно часто наблюдается у лиц, которые занимаются спортом и ведут активный образ жизни.

Признаки гипертрофии правого желудочка

На ранних стадиях правожелудочковой гипертрофии ее симптомы выражены не ярко.

На более поздних этапах признаки гипертрофии правого желудочка проявляются:

Ощущением тяжести и сильной боли в груди;
Затрудненным дыханием;
Аритмией, нарушением сердцебиения. Довольно часто пациенты ощущают чувство «трепетания» сердца в груди;
Внезапными приступами головокружения. Обморочными состояниями;
Выраженными отеками на ногах.

Клиническая картина гипертрофии правого желудочка может также сопровождаться «легочным сердцем», в качестве причины которого выступает тромбоэмболия легочной артерии. Острое легочное сердце характеризуется острой правожелудочковой недостаточностью, резкой одышкой, снижением артериального давления, тахикардией. Чаще всего острая правожелудочковая недостаточность имеет летальный исход.

Хроническая форма легочного сердца имеет ту же клиническую картину, что и острое легочное сердце до тех пор, пока не наступает процесс декомпенсации. При тяжелых формах хронической правожелудочковой недостаточности возникает хроническая обструктивная болезнь легких.

Диагностика гипертрофии правого желудочка

Диагностика гипертрофии правого желудочка основывается на жалобах пациента, результатах его осмотра, данных ультразвукового исследования и электрокардиографии.

На электрокардиограмме признаки гипертрофии правого желудочка могут выглядеть как:

R-тип. Для него типично наличие комплекса QRS типа gR или Rs. Данный тип отклонения обнаруживается обычно при выраженной правожелудочковой гипертрофии;
rSR1-тип. Характеризуется V1 расщепленным комплексом QRS с 2 положительными зубцами;
S-тип. Характеризуется наличием комплекса QRS во всех грудных отведениях и RS с выраженным S-зубцом;

При постановке диагноза имеют значение размеры правого желудочка. Этим показателем определяется тип правожелудочковой гипертрофии, которая может быть:

Умеренно выраженной. Когда стенки миокарда увеличены, но удельный вес правого желудочка меньше левого желудочка;
Выраженной. Когда вес правого желудочка остается меньше веса левого, но длительность возбуждения сердечной мышцы больше в правом желудочке, чем в левом;
Резко выраженной. В случае когда вес правого желудочка превышает вес левого.

Электрокардиограмма позволяет диагностировать лишь сбой в электрической проводимости желудочков, размеры желудочка устанавливаются при помощи ультразвукового исследования сердца, которое также позволяет выявить имеющиеся в нем дефекты и места их локализации, силу кровяного давления в сердечных камерах, выброс крови через места дефектов.

Лечение гипертрофии правого желудочка

Выбор способов лечения гипертрофии правого желудочка зависит от причин, которые обусловили развитие данного состояния.

Целью лечения является нормализация функции легких, лечение пороков сердца устранение сужения легочного клапана. В состав медикаментозной терапии также включаются препараты, которые замедляют развитие гипертрофии.

Большое внимание уделяется симптоматическому лечению, задачей которого является дополнительное питание и поддержание работы сердечной мышцы, нормализация показателей артериального давления и пульса.

Если причиной правожелудочковой гипертрофии является порок сердца, то пациенту показано хирургическое лечение (чаще всего в детском возрасте).

Пациентам с гипертрофией правого желудочка необходимо в обязательном порядке соблюдать специальную диету, придерживаться правильного режима дня, отказаться от курения и алкоголя. Особенно эффективны при данном состоянии аэробика, плавание, лечебная физкультура, бег.

Таким образом, правожелудочковая гипертрофия – это довольно редкое, тем не менее имеющее место быть состояние, особенно у людей, склонных к вредным привычкам, ожирению, у спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта. Поэтому данным категориям лиц особенно важно следить за состоянием своего сердца, чтобы не допустить развития гипертрофии правого желудочка и, как следствие, серьезных сердечных заболеваний.

Причины

Гипертрофия, по сути, представляет собой увеличение мышечной ткани сердца. Это состояние является не самостоятельным заболеванием, а скорее синдромом, который указывает на ряд заболеваний. Гипертрофия протекает на фоне различных сердечнососудистых заболеваний, пневмоний, хронического бронхита, фиброза легких, эмфиземы, пневмосклероза, бронхиальной астмы. К непосредственным причинам гипертрофии правого желудочка можно отнести тетраду Фалло или врожденный порок сердца, вызывающий синдром синего ребенка. Заболевание связано с нарушением оттока крови из правого желудочка и выявляется в первый год жизни ребенка. Другая причина гипертрофии – изменение межжелудочковой перегородки, при котором отделы сердца сообщаются между собой, в результате чего кровь, которая поступает к внутренним органам, недостаточно насыщенна кислородом. Компенсируя недостаток питания внутренних органов, сердце работает в усиленном режиме, что в свою очередь и приводит к гипертрофии. К причинам также относятся легочная гипертензия и стеноз клапана легких.

Коварность гипертрофии правого желудочка сердца заключается в том, что в норме электрическая активность правого желудочка намного ниже, чем левого, в связи с чем, гипертрофию правого желудочка обнаруживают лишь, когда масса правого желудочка приближается к массе левого или даже начинает ее превышать.

Разновидности

В нормальном состоянии масса правого желудочка сердца в три раза меньше массы левого. В зависимости от степени увеличения желудочка выделяется три вида гипертрофии правого желудочка сердца - умеренная, средняя и резко выраженная. При умеренной гипертрофии масса правого желудочка значительно меньше массы левого. При средней степени гипертрофии масса правого желудочка меньше левого, но имеет тенденцию к увеличению. При резко выраженной гипертрофии масса правого желудочка может превышать массу левого.

Кроме этого можно выделить такие виды гипертрофии как физиологическая и патологическая. Физиологическая гипертрофия наблюдается у детей с первых дней жизни. Патологическая - при врожденных пороках сердца, различных легочных заболеваниях, а также при резких перегрузках, таких как ожоговая болезнь или острая пневмония.

Последствия

Правые отделы сердца работают с малым кругом кровообращения, для которого характерны небольшие нагрузки. Гипертрофия правого желудочка возникает как результат на значительные перегрузки. Ее появление чаще всего указывает на то, что миокард сердца не справляется с увеличенной нагрузкой, что в свою очередь чревато аритмиями, нарушениями сократимости и другим негативным последствиям. При гипертрофии правого желудочка патологические изменения затрагивают легочные сосуды и артерии, они становятся твердыми, происходит развитие склеротических процессов, повышение давления крови в малом круге кровообращения, синдрому Эйзенменгера и т.д.

Диагностика и лечение

Поскольку легочная гипертензия и синдром Эйзенменгера являются необратимыми состояниями, гипертрофия требует оперативной диагностики и своевременного лечения. В противном случае даже операция на сердце не сможет помочь.

К основным внешним признакам гипертрофии правого желудочка относятся затрудненное дыхание в сочетании с тяжестью и болью в груди, внезапные приступы головокружения с потерей сознания, нарушения сердечного ритма с ощущением «пропущенных» ударов, а также выраженные отеки ног.

Заподозрить недуг можно при помощи электрокардиограммы. Этот метод диагностики не указывает на истинные размеры правого желудочка, но сигнализирует об изменениях электропроводимости, которые в свою очередь могут быть связанны с нарушениями размеров желудочка. Увидеть детальную картину поможет эхокардиография или УЗИ сердца. Этот способ позволяет наглядно оценить размеры сердца и его отделов, а также оценить давление внутри камер сердца.

Лечение гипертрофии правого желудочка, как правило, симптоматическое. С одной стороны оно направлено на устранение основного заболевания, с другой - на поддержание нормальной работы легких и сердечной мышцы.

Для того чтобы устранить все сопутствующие признаки гипертрофии правого желудочка, назначается комплексная терапия для нормализации артериального давления, пульса, поддержки и питания сердечной мышцы. Хирургическое лечение данного сердечнососудистого недуга показано только в том случае, когда недуг провоцирует порок сердца. Операция проводится сразу после постановки диагноза, а поскольку чаще всего недуг диагностируют еще в раннем возрасте, то и операция проводится обычно в первый год жизни ребенка.

Гипертрофия правого желудочка у ребенка

Рост сердечной мышцы, увеличивает нагрузку на правое отделение сердечка малыша, что значительно хуже и серьезнее, чем при такой же патологии левого его отделения. Все дело в том, что легочный малый круг кровообращения, а, соответственно и обслуживающие его отделы, приспособлен для нормальной работы в области небольших давлений. Если происходит сброс кровяной жидкости больших, чем положено, объемов левой половиной сердца или в случае стеноза легочной артерии, давление малого круга возрастает, автоматически увеличивается и нагрузка на правое отделение сердечной мышцы. И чтобы справиться с возросшими нагрузками, сердечной мышце правого желудочка ничего не остается, как наращивать массу, увеличиваясь в размерах. В этом случае и развивается гипертрофия правого желудочка у ребенка.

Мониторинг максимального числа случаев проявления заболевания, привел медиков к выводу, что данная болезнь у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослого человека. У маленького человечка данное заболевание может возникнуть в первые дни его жизни и иметь под собой чисто физиологический характер, так как в этот период значительно возрастает нагрузка именно на эту половину сердца. Но эти случаи достаточно редки. Самый большой процент заболевания гипертрофии правого желудочка все же приходится на случаи врожденного порока сердца, симптомы которого проявляются уже в первые дни жизни ребенка.

Но повышенной нагрузке подвергаются не только составляющие сердца, но и сосуды с артериями, которые входят в легочную систему. И если повышенная нагрузка сохраняется достаточно продолжительное время, то сосуды становятся более твердыми, что запускает процедуру склерозирования сосудов. Что, в свою очередь, приводит к снижению плазменной проходимости легочного кольца, давление в малом круге растет, приводя к заболеванию, которое в медицине называется синдромом Эйзенменгера. И симптомы уже этого заболевания являются необратимыми. Делая вывод из всего вышесказанного, необходимо понять, что гипертрофия правого желудочка – это серьезно и пускать возникшую проблему на самотек нельзя. В данной ситуации необходимо срочное медицинское вмешательство, чтобы не допустить дальнейшего неблагоприятного развития событий.

Поэтому если у Вашего ребенка обнаружили признаки данного заболевания, не впадайте в отчаяние и не паникуйте. Просто обратитесь к врачу-кардиологу и пройдите со своим малышом полное медицинское обследование.

Гипертрофия правого желудочка у новорожденного

Увеличению объема и массовых характеристик желудочка подвержены различные возрастные категории, но, все же гипертрофия правого желудочка у новорожденного (так называемая врожденная патология – порок сердца) в процентном соотношении встречается более часто, чем все остальные случаи.

Причиной возникновения этого заболевания у совсем маленьких, новорожденных, деток, кардиологи считают:

повышенную нагрузку, которая воздействует на правую область сердца еще в утробе матери или в первые дни после рождения.
нарушение функции оттока крови от правого желудочка, что и приводит к врожденной патологии - гипертрофии правого желудочка.
привести к патологическим изменениям в системе кровоснабжения может и анатомическая дефектность сердечной перегородочки. То есть отсутствует герметичное отделение одной полости сердца от другой, что приводит к смешению кровяных потоков. При этом кровь слабо насыщается кислородом, а, следовательно, и весть организм человека в целом его недополучает, что и приводит к уже системной патологии. А чтобы восполнить нехватку кислорода в органах, сердцу приходится работать с большим усилием. И как результат – гипертрофия.
Так же причиной возникновения данной патологии у новорожденных можно назвать стеноз клапана легких.

Молодые мамочки должны понять, что в случае возникновения любых симптомов, отклоняющихся от нормы, не стоит впадать в отчаяние и самостоятельно ставить диагнозы. Лучше как можно скорее обратиться к своему педиатру, а уже тот, при необходимости, направит к детскому кардиологи и этот диагноз подтвердить или опровергнуть может только он. Чем раньше Вы обратитесь со своим малышом в поликлинику, тем быстрее и более щадящими методиками будут лечить Вашего ребенка.

Гипертрофия правого и левого желудочка

Гипертрофия правого и левого желудочка – это, в некотором понимании, предвестник более тяжелого заболевания вызванного увеличением миокарда. При этом она является комплексной патологией, обусловленной существенным ростом мышечных тканей сердца, при этом объемы полостей желудочков остаются неизменными.

Гипертрофия левого миокарда. Работа левого желудочка обеспечивает функциональность большого круга кровообращения. При нарушении в его работе человек начинает ощущать:

Давящую боль в грудной клетке.
Внезапно появляющиеся головокружения.
Часто повторяющиеся обморочные состояния.
Больной ощущает упадок сил и апатию.
Может нарушиться сон.
Прослеживаются нарушения в работе нервной системы человека.
Появляется аритмия.
Одышка создает трудности с дыханием. Причем она возникает не только на фоне физических нагрузок, но и в состоянии покоя.

Гипертрофия правого миокарда. Его последствия более разрушительны для организма больного, так как работа правого желудочка отвечает за малый цикл кровообращения, который имеет нормальное рабочее давление более низкое, чем в большом контуре. Поэтому при увеличении давления в нем, организм страдает значительно сильнее. Посредством кровеносных сосудов малый цикл кровоснабжения связывает работу сердца (правого его желудочка) с легкими, поэтому, любые проблемы, которые возникают с легкими, тут же отражаются на сердечной мышце, приводя к гипертрофии правого желудочка.

Положение сердца относительно продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, оценивают по конфигурации комплексов QRS в грудных отведениях, то есть в горизонтальной плоскости. В качестве визуальных ориентиров используют:

1) расположение переходной зоны,

2) наличие зубцов Q и S в отведении V6.

Различают следующие варианты положения сердца в горизонтальной плоскости:

1. Нормальное положение (рис. 34).

Рис. 34. Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости. Визуальные признаки: переходная зона (ПЗ) в V3; зубцы q и S в V6.

2. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (рис. 35).

Рис. 35. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Визуальные признаки: переходная зона в V4–V5; зубец q отсутствует в V6, зубец S имеется в V6.

3. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 36).

Рис. 36. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Визуальные признаки: переходная зона в V1–V3, зубец q имеется в V6, зубец S отсутствует в V6.

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

Различают повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед и кзади. В качестве визуальных признаков используют оценку комплекса QRS в I, II, III стандартных отведениях, а именно наличия в нем зубцов Q и S.

Положение сердца относительно поперечной оси может быть нормальным, а также отмечается поворот верхушки сердца вперед кзади.

1. Нормальное положение сердца относительно поперечной оси (рис. 37).

Рис. 37. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при нормальном положении сердца относительно поперечной оси. Визуальные признаки: наличие небольших зубцов q и S в I, II, III отведениях или только в одном, или двух из трех отведений.

2. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кпереди (рис. 38).

Рис. 38. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой кпереди. Визуальные признаки: наличие зубцов q в I, II, III стандартных отведениях при отсутствии в этих же отведениях зубца S.

3. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади (рис. 39).

Рис. 39. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади. Визуальные признаки: наличие зубцов S в I, II, III стандартных отведениях при отсутствии в этих же отведениях зубца q.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЯХ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

2. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРАВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

3. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ЛЕВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

4. УСИЛЕННЫЕ ОДНОПЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ ОБОЗНАЧАЮТСЯ, КАК

5. ЗУБЕЦ P НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по синусовому узлу

2) прохождения возбуждения с синусового узла на правое предсердие

3) возбуждения обоих предсердий

4) прохождения возбуждения от предсердий к правому желудочку

5) распространения возбуждения по предсердиям, АВ- узлу и желудочкам

6. НОРМАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И АМПЛИТУДА ЗУБЦА P СОСТАВЛЯЕТ

1) 0,066-0,10 с и 0,5-2,5 мм

2) 0,10-0,14 с и 0,5-1 мм

2) 0,12-0,16 с и 2-3 мм

4) 0,16-0,20 с и 3-4 мм

7. ИНТЕРВАЛ P-Q НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по предсердиям

2) распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке

3) распространения возбуждения по левому желудочку

4) прохождения возбуждения по предсердиям и АВ-соединению

8. НОРМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ P-Q СОСТАВЛЯЕТ

9. КОМПЛЕКС QRS НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации желудочков

2) возбуждения обоих предсердий

3) распространения возбуждения по АВ-соединению к желудочкам

4) распространения возбуждения по правому и левому желудочкам

10. СЕГМЕНТ ST НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации предсердий

2) деполяризации обоих желудочков

3) реполяризации желудочков

4) деполяризации предсердий и желудочков

Глава 3
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда

Гипертрофия предсердий или желудочков развивается при их длительной гиперфункции. Под гипертрофией того или иного отдела сердца понимают увеличение массы и количества мышечных волокон. Общие закономерности изменения ЭКГ при гипертрофии включают в себя:

1) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца;

2) увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, что проявляется некоторым увеличением времени проведения импульса, т. е. нарушением проводимости, чему способствует присоединяющаяся дилатация сердца;

3) нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца вследствие относительной коронарной недостаточности, развития дистрофии и склероза;

4) изменение положения сердца в грудной клетке вследствие изменения направления волны возбуждения в гипертрофированном отделе миокарда.

Таким образом, при гипертрофии сердца изменения ЭКГ могут быть обусловлены одним или сразу несколькими факторами, наиважнейшими из которых являются:

1) собственно гипертрофия;

2) дилатация, сопутствующая гипертрофии;

3) нарушение проводимости вследствие гипертрофии и (или) дилатации;

4) изменение расположения сердца в грудной полости.

Отсутствие четкой корреляции между изменениями ЭКГ и массой сердца, в том числе его отделов, привело к использованию, наряду с термином «гипертрофия», термина «увеличение». Однако принято отдавать предпочтение термину «гипертрофия».

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Гипертрофия предсердий может быть изолированной, т. е. касаться только левого или ПП, а также сочетанной.

Гипертрофия ПП

При гипертрофии ПП возрастает его ЭДС. Продолжительность возбуждения ПП превышает норму, в то время как возбуждение ЛП остается в пределах последней. На рис. 40 представлена схема образования зубца Р в норме и при гипертрофии ПП.

Рис. 40. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме зубец Р состоит из двух компонентов, 1-й компонент обусловлен возбуждением ПП. 2-й компонент возникает на 0,02 с позднее первого и связан с возбуждением ЛП. Наслаиваясь друг на друга, оба компонента составляют единый зубец Р, где восходящая часть отражает возбуждение ПП, а нисходящая соответственно левого. Допускается двугорбость зубца Р, но время между вершинами отдельных компонентов не должно превышать 0,02 с.

При гипертрофии ПП увеличивается вектор возбуждения этого отдела сердца, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности первого компонента зубца Р. Вторая часть зубца Р, связанная с возбуждением ЛП, не изменена по сравнению с нормой. В результате сложения векторов возбуждения правого и ЛП образуется единый остроконечный зубец Р, который обычно называют «Р-pulmonale». При этом общая длительность (ширина зубца Р) возбуждения предсердий не превышает нормальных значений.

На рис. 41 изображен механизм образования зубца Р в правом грудном отведении (V1) в норме и при гипертрофии ПП.

Рис.41. Формирование двухфазного зубца Р в отведении V1 в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме в грудном отведении V1 зубец Р в большинстве случаев двухфазный (+/–). Его первая, положительная, фаза обусловлена возбуждением ПП, а вторая, отрицательная, - возбуждением ЛП. Это обусловлено тем, что при возбуждении ПП вектор возбуждения направлен в сторону положительного электрода данного отведения, а при возбуждении ЛП к отрицательному. При этом ширина и амплитуда обеих фаз зубца одинакова.

При гипертрофии ПП вектор его возбуждения увеличивается, что приводит к возрастанию амплитуды первой положительной фазы зубца Р. Вследствие этого последний становится асимметричным с преобладанием первой положительной фазы.

Таким образом, наиболее важным признаком гипертрофии ПП является формирование высокоамплитудного, остроконечного зубца Р (более 2–2,5 мм) при сохраненной его длительности (допускается незначительное увеличение до 0,11–0,12 с). Это наиболее часто обнаруживается во II, III, aVF отведениях, а при наличии двухфазного зубца Р в правых грудных отведениях выявляется его асимметрия с преобладанием положительной фазы.

Другие признаки гипертрофии ПП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий вправо, а именно РIII > РII > PI (при норме PII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ПП более 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его вершины);

3) уменьшение индекса Макруза менее 1,1 (индекс Макруза представляет отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ и в норме равного 1,1–1,6);

4) косвенным признаком является нарушение соотношения между зубцами Р и Т во II, III, aVF отведениях по типу: PI, III, aVF > ТII, III, aVF (при норме РII, III, aVF < TII, III, aVF).

На рис. 42 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ПП.

Рис. 42. ЭКГ при гипертрофии ПП. Высокий остроконечный зубец PII, III, aVF. В отведении VI зубец Р асимметричный с преобладанием положительной фазы.

«Р-pulmonale» наиболее часто отмечается при:

1) хронических специфических и неспецифических заболеваниях легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких, фиброзирующие альвеолиты, туберкулез, пневмо-кониозы и др.), ведущих к развитию хронического легочного сердца;

2) легочной гипертензии;

3) врожденных и приобретенных пороках сердца с перегрузкой правых отделов;

4) повторных тромбоэмболиях в систему легочной артерии.

В случаях, когда на ЭКГ появляются характерные для гипертрофии ПП изменения после острой ситуации (острая пневмония, приступ бронхиальной астмы, отек легких, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии), принято использовать термин «перегрузка» ПП. Обычно эти признаки исчезают после стихания острой клинической симптоматики. О перегрузке ПП принято говорить также, если речь идет о заболеваниях, при которых обычно не развивается гипертрофия этого отдела сердца (хроническая ИБС, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

Гипертрофия ЛП

При гипертрофии ЛП увеличивается ЭДС, связанная с возбуждением указанного отдела сердца. Это приводит к увеличению вектора возбуждения ЛП и продолжительности его возбуждения при сохранении величины и продолжительности возбуждения ПП. Как видно на рис. 43, первый компонент зубца Р, связанный с возбуждением ПП, не отличается от нормы. Вторая часть зубца Р, обусловленная возбуждением гипертрофированного ЛП, увеличена по амплитуде и продолжительности. В результате образуется двугорбый широкий зубец Р. При этом вторая вершина превышает по амплитуде первую. Такой зубец называют «P-mitrale», поскольку наиболее часто он встречается при митральном стенозе.

Рис. 43. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ЛП.
Объяснение в тексте.

Формирование зубца Р при гипертрофии ЛП в правом грудном отведении (VI), где обычно в норме образуется двухфазный зубец, представлено на рис. 44.

Рис. 44. Формирование двухфазного зубца Р в отведении VI в норме и при гипертрофии ЛП. Объяснение в тексте.

Вектор возбуждения ЛП направлен от электрода V1 в сторону его отрицательного полюса, что вызывает вслед за положительной фазой зубца Р, обусловленной возбуждением ПП, появление глубокой и широкой отрицательной фазы этого зубца. В результате формируется двухфазный (+/–) зубецPVI с резким преобладанием второй отрицательной фазы. Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена за счет более длительного возбуждения ЛП.

Таким образом, наиболее существенным признаком гипертрофии ЛП является формирование широкого и двугорбого зубца Р (ширина Р превышает 0,10–0,12 с), который наиболее выражен в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. В правых грудных отведениях при наличии двухфазного зубца Р на данную патологию будет указывать преобладание второй отрицательной фазы.

Другие признаки гипертрофии ЛП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий влево или ее горизонтальное положение, а именно PI > РII > РIII (при норме РII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ЛП более 0,06 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его второй вершины или самой высокой точки зубца Р);

3) увеличение индекса Макруза более 1,6.

На рис. 45 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ЛП.

Рис. 45. ЭКГ при гипертрофии ЛП. Широкий двугорбый зубец Р регистрируется в I, II, V5, V6 отведениях. V1 с преобладанием отрицательной фазы. РаVR широкий, отрицательный.

«P-mitrale» наиболее часто отмечаются при:

1) митральном стенозе;

2) митральной недостаточности;

3) аортальных пороках сердца;

4) врожденных пороках сердца с перегрузкой левых отделов;

5) гипертонической болезни;

6) кардиосклерозе.

При появлении на ЭКГ широкого двугорбого зубца Р после острой ситуации (гипертонический криз, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и др.) его трактуют как признак перегрузки ЛП. Считается, что такие изменения исчезают по мере стихания клинических проявлений указанных расстройств.

Гипертрофия обоих предсердий

При гипертрофии обоих предсердий увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП, что приводит к появлению на ЭКГ признаков гипертрофии обоих отделов сердца. Гипертрофия ПП обычно регистрируется в III и aVF отведениях в виде высокого заостренного зубца Р. Гипертрофия ЛП лучше отражается в отведениях I, aVL, V5, V6, где фиксируется широкий двугорбый зубец Р. При сочетанной гипертрофии предсердий длительность зубца Р увеличивается во всех отведениях.

Наибольшее значение для распознавания гипертрофии обоих предсердий имеет ЭКГ в отведении V1. Как показано на рис. 46, за счет комбинированной гипертрофии увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП одновременно. Это приводит к выраженному увеличению первого и второго компонентов зубца Р.

Рис. 46. Формирование зубца Р в отведении V1 в норме и гипертрофии обоих предсердий. Объяснение в тексте.

В результате в отведениях V1 или V2 и V3 регистрируется зубец Р с резко выраженными первой положительной и второй отрицательной фазой. Первая положительная, остроконечная, высокоамплитудная фаза обусловлена возбуждением гипертрофированного ПП. Вторая отрицательная, широкая фаза связана с гипертрофией ЛП (рис. 46).

Другим признаком гипертрофии обоих предсердий является увеличение времени активации правого и ЛП (для ПП более 0,04 с, ЛП - 0,06 с).

В практической деятельности вместо термина «гипертрофия обоих предсердий» можно использовать понятия «увеличение обоих предсердий» или «комбинированная гипертрофия предсердий».

Гипертрофия обоих предсердий наиболее часто отмечается при:

1) митрально-трикуспидальных пороках сердца;

2) аортально-трикуспидальных пороках сердца;

3) врожденных пороках сердца с перегрузкой обеих его половин;

4) сочетании хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся легочным сердцем и гипертонической болезнью, ИБС, кардиосклерозом.

На рис. 47 представлена ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий.

Если после острой ситуации (инфаркт миокарда, отек легких и др.) на ЭКГ появляются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии обоих предсердий, принято их обозначать термином «перегрузка обоих предсердий». В пользу такого заключения будет свидетельствовать нормализация ЭКГ по мере стихания клинических проявлений.

Рис. 47. ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий. PI, II, V4–V6 широкий зазубренный. Р аVR широкий двугорбый отрицательный. В V1 зубец Р с выраженными положительной и отрицательной фазами. PIII, aVF, V2 - высокий остроконечный.

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Так же, как гипертрофия предсердий, гипертрофия желудочков бывает изолированной, то есть либо левого, либо ПЖ, а также сочетанной.

Гипертрофия ЛЖ

При гипертрофии ЛЖ его масса более чем в норме преобладает над массой ПЖ. Все это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения ЛЖ. Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но в основном из-за развития в нем дистрофических и склеротических изменений.

Ход возбуждения ЛЖ при его гипертрофии условно разделяют на стадии, позволяющие разобраться в сущности происходящих явлений.

Стадия I возбуждения происходит так же, как в норме, и обусловлена возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки, которая вследствие своей гипертрофии обладает еще более выраженным преобладанием ЭДС, чем в норме, по отношению к своей правой половине. Направление вектора возбуждения перегородки во фронтальной плоскости ориентировано слева направо (рис. 48). В результате в правых грудных отведениях регистрируется положительный зубецr, тогда как в левых грудных, напротив, отрицательный зубец q. Это объясняется тем, что направление данного вектора ориентировано в сторону правых грудных отведений, т. е. к положительному электроду, тогда как по отношению к левым грудным электродам вектор направлен в противоположную сторону, а именно к их отрицательному полюсу.

Рис. 48. Ход возбуждения миокарда желудочков в I стадию при гипертрофии ЛЖ.

В связи с гипертрофией левой половины межжелудочковой перегородки вектор ее возбуждения больше, чем в норме. Поэтому зубец q в левых грудных отведениях, в частности в V6, большей, чем в норме амплитуды, но не патологический.

Стадия II возбуждения характеризуется дальнейшим возбуждением межжелудочковой перегородки, которая, однако, становится электрически нейтральной и в эту стадию уже не влияет на суммарный вектор возбуждения сердца. Определяющим вектором в эту стадию является вектор возбуждения правого и гипертрофированного ЛЖ. При этом, естественно, преобладает вектор возбуждения ЛЖ, который определяет направление результирующего вектора справа налево (рис. 49).

Рис. 49. Ход возбуждения миокарда желудочков во II стадию при гипертрофии ЛЖ.

На ЭКГ в эту стадию регистрируются в правом грудном отведении (V1) более глубокий, чем в норме, зубец S, тогда как в левом грудном (V6) более высокий зубец R. Это объясняется тем, что результирующий вектор направлен от правых грудных отведений в сторону левых грудных отведений, т. е. в отведении V1 он проецирован на отрицательную сторону оси, а в отведении V6 - соответственно на положительную. При этом ширина зубца S в V1 и R в V6 несколько большая, чем в норме, в связи с более длительным периодом возбуждения гипертрофированного ЛЖ.

В большинстве случаев процесс возбуждения при гипертрофии ЛЖ ограничивается этими двумя стадиями, анализ которых позволяет сделать следующие выводы.

1. При гипертрофии ЛЖ в правых грудных отведениях (V1, V2) регистрируется ЭКГ, имеющая вид rS. Зубец r в V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки. Зубец S в V1 имеет большую, чем в норме, амплитуду, несколько уширен и связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ.

2. При гипертрофии ЛЖ в левых грудных отведениях (V5, V6) ЭКГ имеет вид qR или изредка qRS. Зубец q в V6 обусловлен возбуждением левой половины гипертрофированной межжелудочковой перегородки, в связи с чем он имеет большую, чем в норме, амплитуду. Зубец R в V6 связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ, поэтому он несколько уширен и его амплитуда больше, чем в норме. Изредка в отведении V6 фиксируется зубец S и ЭКГ имеет вид qRS. Зубец S в этих случаях, как и в норме, обусловлен возбуждением основания ЛЖ.

Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ происходит в ПЖ так же, как и в норме, т. е. распространяется от эпикарда к эндокарду. Напротив, в гипертрофированном ЛЖ процесс реполяризации начинается, в отличие от нормальных условий, от эндокарда и распространяется к эпикарду. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в ЛЖ при его гипертрофии начинается, в отличие от нормы, в период, когда еще не закончилось возбуждение у эпикарда. Это уже, в свою очередь, связано с более длительным распространением волны возбуждения в гипертрофированном миокарде. В результате векторы реполяризации правого и ЛЖ при гипертрофии последнего имеют одинаковую ориентацию слева направо (рис. 50).

Рис. 50. Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ. Объяснение в тексте.

Вследствие этого при гипертрофии ЛЖ в отведении V1 будет отмечаться подъем сегмента ST, поскольку в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V1 будут действовать векторы реполяризации обоих желудочков, направленных к положительной части оси этого отведения. Наоборот, в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V6 действуют векторы реполяризации обоих желудочков, чье направление проецируется на отрицательную сторону данного отведения. Это приводит к смещению сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Направление вектора реполяризации ПЖ в сторону активного электрода отведения V1, усиленного вектором реполяризации ЛЖ, имеющего аналогичное направление, приводит к регистрации большего, чем в норме, положительного зубца Т в этом отведении. Вектор реполяризации ЛЖ при его гипертрофии направлен от положительного полюса отведения V6, в связи с чем в этом отведении регистрируется отрицательный зубец Т. Зубец Т в V6 асимметричный, наибольшая амплитуда его снижения расположена в конце зубца Т. Это объясняется тем, что волна реполяризации постепенно приближается к электроду V6, оказывая свое максимальное действие в конце этого процесса, когда волна восстановления расположена в непосредственной близости от электрода V6.

Гипертрофия ЛЖ в основном диагностируется на основании визуального анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для этого используются следующие диагностические признаки:

1. Высокий зубец R в отведении V5, V6 (он должен быть высоким и больше по амплитуде, чем RV4):

а) четким признаком гипертрофии ЛЖ является признак
RV6 > RV5 > RV4;

б) при умеренной гипертрофии ЛЖ отмечается признак
RV4 < RV5 > RV6.

2. Глубокий зубец S в отведениях V1 и V3.

3. Смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным асимметричным зубцом Т в V5, V6 и небольшой подъем сегмента ST в V1, V2 в сочетании с положительным зубцом Т.

4. Смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений.

5. Синдром TV1 > TV6 (в норме наоборот) при отсутствии коронарной недостаточности.

6. Отклонение ЭОС влево (необязательный признак).

7. Увеличение времени активации левого желудочка в левых грудных отведениях выше 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении).

Количественные признаки гипертрофии ЛЖ (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973) включают в себя две группы признаков (А и Б).

Группа А

1) отклонение ЭОС влево;

2) R1 > 10 мм;

3) S(Q)aVR > 14 мм;

4) TaVR > 0 при S(Q)aVR > RаVR;

5) RV5, VV6 > 16 мм;

6) RaVL > 7 мм;

7)TV5, V6 < 1 мм при RV5, V6 > 10 мм и TV1–V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности;

8) TV1 > TV6, когда ТV1 > 1,5 мм.

Группа Б

1) R1 + SIII > 20 мм;

2) снижение сегмента ST1 вниз > 0,5 мм при R1 > S1;

3) T1 < 1 мм при снижении ST1 > 0,5 мм при R1 > 10 мм;

4) TaVL < 1 мм при снижении STaVL > 0,5 мм и при RaVL > 5 мм;

5) SV1 > 12 мм;

6) SV1 + RV5(V6) > 28 мм у лиц старше 30 лет или SV1 + RV5(V6) > 30 мм у лиц моложе 30 лет (признак Соколова–Лайона);

7) QV4–V6 > 2,5 мм при Q < 0,03 с;

8) снижение STV5,V6 > 0,5 мм при подъеме STV2–V4;

9) отношение R/TV5,V6 > 10 при TV5,V6 > 1 мм;

10) RaVF > 20 мм;

11) RII > 18 мм;

12) время активации левого желудочка в V5, V6 > 0,05 c.

Гипертрофия ЛЖ диагностируется при наличии:

1) 2 и более признаков группы А,

2) 3 и более признаков группы Б,

3) одного признака из группы А и одного признака из группы Б.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ЛЖ:

1. Если высокий зубец R в отведениях V5, V6 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным или сниженным зубцом Т в этих отведениях, то говорят о гипертрофии ЛЖ с его перегрузкой (рис. 51).

Рис. 51. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с перегрузкой.

2. Если при высоком R в V5, V6 изменения со стороны сегмента ST и зубца Т отсутствуют, то говорят о гипертрофии ЛЖ (рис. 52).

Рис. 52. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ.

3. Если при гипертрофии ЛЖ выявляется снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т не только в отведениях V5, V6, но и в других отведениях, например с V3 по V6, то в заключении пишут о гипертрофии ЛЖ с выраженной его перегрузкой (рис. 53).

Рис. 53. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с выраженной перегрузкой.

4. При более выраженных изменениях сегмента ST и зубца Т в грудных отведениях (появление глубоких отрицательных или симметричных зубцов Т в V1–V6) в заключении говорят о гипертрофии ЛЖ с нарушением его кровоснабжения или с нарушением коронарного кровообращения. Одновременно указывают область миокарда, где преимущественно локализуется нарушение кровоснабжения миокарда или коронарное кровообращение (рис. 54).

Рис. 54. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с нарушением коронарного кровообращения в переднеперегородочной области ЛЖ.

Гипертрофия ПЖ

Гипертрофия ПЖ диагностируется с помощью ЭКГ с большим трудом, особенно его начальные стадии. При гипертрофии ПЖ увеличивается ЭДС этого отдела сердца и вектор его возбуждения. Удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновременно с гипертрофией ПЖ гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки. Меняется положение сердца в полости грудной клетки.

Различают несколько вариантов ЭКГ при гипертрофии ПЖ:

1) резко выраженная гипертрофия ПЖ, при которой ПЖ больше ЛЖ (R-тип);

2) ПЖ гипертрофирован, но он меньше ЛЖ. При этом возбуждение в ПЖ течет замедленно, дольше, чем в ЛЖ (rSR¢-тип);

3) умеренная гипертрофия ПЖ, когда он значительно меньше ЛЖ (S-тип).

Возбуждение миокарда при резко выраженной гипертрофии ПЖ, когда он больше ЛЖ (I вариант) можно представить в виде нескольких стадий.

Стадия I возбуждения. В связи с резкой гипертрофией ПЖ и правой половины межжелудочковой перегородки, масса которой превалирует над ее левой половиной, результирующий вектор возбуждения межжелудочковой перегородки направлен противоположно таковому при норме, т. е. справа налево (рис. 55).

Рис. 55. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ в I стадию возбуждения межжелудочковой перегородки. Объяснение в тексте.

В результате в отведении V1 регистрируется зубец q, поскольку суммарный вектор возбуждения направлен в противоположную от положительного электрода сторону данного отведения. Напротив, в отведении V6 формируется небольшой зубец r ввиду распространения волны возбуждения к положительному полюсу этого отведения.

Во II стадию возбуждается миокард правого и ЛЖ. При этом, как и в норме, вектор ПЖ направлен слева направо, а левого соответственно наоборот, т. е. справа налево. Однако поскольку масса миокарда ПЖ больше, чем левого, результирующий вектор направлен слева направо (рис. 56). Такое направление результирующего вектора в сторону положительного полюса отведения V1 и отрицательного V6 обусловливает появление выраженного зубца R в правом грудном отведении и зубца S в левом.

Рис. 56. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ во II стадию. Объяснение в тексте.

Следовательно, при резко выраженной гипертрофии ПЖ в отведении V1 ЭКГ обычно имеет вид qR или R. Зубец q в V1 связан с возбуждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, ее правой половины. Если нет заметного преобладания вектора правой половины межжелудочковой перегородки над вектором ее левой половины, например, когда оба вектора приблизительно равны, то зубец q в V1 может отсутствовать. Зубец R в V1 связан с возбуждением гипертрофированного ПЖ. В отведении V6 обычно ЭКГ имеет вид rS или Rs, реже RS с глубоким зубцом S. Зубец r(R) в V6 обусловлен возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением ЛЖ. Зубец s(S) в V6 записывается во время деполяризации гипертрофированного ПЖ. Чем больше гипертрофия ПЖ, тем больше высота R в V1 и тем глубже S в V6 и тем меньше r в V6 и наоборот.

Процесс реполяризации в ЛЖ при резкой гипертрофии ПЖ протекает как и в норме, т. е. вектор реполяризации направлен от эндокарда к эпикарду, справа налево. Волна реполяризации в ПЖ отличается от нормы тем, что идет от эндокарда в период, когда еще не закончилось его возбуждение у эпикарда, и, следовательно, так же, как и в ЛЖ, вектор ориентирован справа налево (рис. 57). В момент окончания возбуждения в желудочках сегмент ST в V1, V6 не будет расположен на изолинии как в норме, так как электроды V1 и V6 будут фиксировать в этот период электрическое поле начавшегося уже восстановления в правом и ЛЖ. При этом в отведении V1 сегмент ST будет располагаться ниже изолинии, поскольку вектор реполяризации направлен к отрицательному полюсу этого электрода. Напротив, сегмент ST будет располагаться выше изолинии в отведении V6, к положительному полюсу которого будет направлен результирующий вектор реполяризации.

Рис. 57. Процесс реполяризации при резко выраженной гипертрофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Аналогичным механизмом объясняется образование асимметричного отрицательного зубца Т в V1 и положительного зубца Т в V6.

Формированию ЭКГ при гипертрофии ПЖ, когда он меньше левого и его возбуждение происходит замедленно, присущи свои особенности (2 вариант). В этом случае в I стадию возбуждения (рис. 58) так же, как и в норме, происходит возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки, что и определяет направление суммарного вектора деполяризации слева направо.

Рис. 58. Ход возбуждения в I стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

На ЭКГ под влиянием этого вектора формируется в правых грудных отведениях (V1) зубец r, а в левых (V6) - q, что обусловлено ориентировкой результирующего вектора в сторону положительного полюса правых и отрицательного полюса левых грудных отведений.

II стадия возбуждения (рис. 59) охватывает период деполяризации правого и ЛЖ. Вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а левого - справа налево. Результирующий вектор, несмотря на гипертрофию ПЖ, направлен также справа налево.

Рис. 59.Ход возбуждения во II стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Под влиянием этого результирующего вектора, проецирующегося на отрицательные стороны осей правых грудных отведений, регистрируется зубец S в V1. Напротив, ориентация суммарного вектора возбуждения в сторону положительных электродов левых грудных отведений приводит к появлению зубца R в V6.

Стадия III возбуждения связана с конечным возбуждением гипертрофированного ПЖ, которое продолжается после окончания деполяризации ЛЖ. Вследствие этого конечный вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо (рис. 60). Под влиянием этого вектора, направленного к положительному полюсу правых грудных отведений, образуется зубец R¢ в отведении V1. В левых грудных отведениях (V6) при этом формируется зубец S, поскольку конечный вектор возбуждения ПЖ ориентирован в сторону отрицательных сторон электродов. Особенность зубца R¢ заключается в том, что он больше предшествующего ему зубца r, т. е. R¢ вV1>r в V1. Это объясняется тем, что конечное возбуждение ПЖ не встречает противодействие со стороны ЭДС ЛЖ, а также тем, что вектор конечного возбуждения ПЖ близко расположен к электроду V1.

Рис. 60. Ход возбуждения в III стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Третий вариант связан с умеренной гипертрофией ПЖ, но он остается значительно меньше левого. I стадия возбуждения (рис. 61) протекает аналогично норме. Вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки направлен слева направо. Поэтому, как и в норме, у электрода V1 записывается зубец r, а у электрода V6 - зубец q.

Рис. 61. Ход возбуждения в I стадию при умеренной гипертрофии ПЖ . Объяснение в тексте.

II стадия возбуждения отражает ход деполяризации в правом и ЛЖ и протекает так же, как и в норме. Так, вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а ЛЖ - справа налево (рис. 62). Суммарный вектор возбуждения обращен от электрода V1 к электроду V6, т. е. справа налево.

Рис. 62. Ход возбуждения во II стадию при умеренной гипертрофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Под воздействием суммарного вектора в отведении V1 образуется зубец S, который меньше, чем в норме, а в отведении V6 - зубец R, амплитуда которого также снижена по сравнению с нормой. Это связано с тем, что результирующий вектор возбуждения желудочков, имеющий направление в сторону левых грудных отведений, будет значительно меньше за счет ЭДС гипертрофированного ПЖ.

Диагностические признаки гипертрофии ПЖ

Диагноз гипертрофии ПЖ ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. Главным признаком гипертрофии ПЖ является высокий зубец R в отведениях V1, V2, когда RV1 > SV1. Специфично также появление глубокого зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6).

Наряду с указанными признаками необходимо знать, что их выраженность зависит от варианта гипертрофии ПЖ. На рис. 63 представлены виды желудочковых комплексов в грудных отведениях при различных вариантах гипертрофии ПЖ.

Рис. 63. Варианты зубцов ЭКГ в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях при различных типах гипертрофии ПЖ.

Резко выраженная гипертрофия ПЖ, когда он по массе больше ЛЖ (R-тип):

Выраженная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ, и возбуждение в нем протекает замедленно (rSR¢ - тип):

Умеренная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ (S-тип):

Наряду с указанными, основными признаками гипертрофии ПЖ, следует учитывать и такие, как:

а) отклонение ЭОС вправо или направление ЭОС типа SI–SII–SIII;

б) наличие в отведении aVR позднего зубца R, в связи с чем ЭКГ принимает вид QR или rSR¢;

в) увеличение времени активации ПЖ в V1, V2 более 0,03 с;

г) смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений (V1–V2).

В распознавании гипертрофии ПЖ могут использоваться также количественные признаки (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973; Орлов В.Н., 1983). К ним относят:

1) RV1> 7 мм;

2) SV1, V2 < 2 мм;

3) SV5 > 7 мм;

4) RV5,V6 < 5 мм;

5)RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм;

6) RaVR > 4 мм;

7) Отрицательный TV1 и снижение STV1, V2 при RV1 > 5 мм и отсутствие коронарной недостаточности.

Помимо указанных выше критериев в диагностике гипертрофии ПЖ могут быть использованы и косвенные признаки, которые могут позволить заподозрить данную патологию, но поскольку встречаются и у практически здоровых людей, то требуют дополнительного обследования (клинического, рентгенологического, эхокардиографического и др.):

1) R в V1, V2 высокий и больше S в V1, V2, а S в V5, V6 имеет нормальную амплитуду или вообще отсутствует. Однако высокий R в V1, V2 изредка регистрируется у здоровых людей, особенно у детей;

2) S в V5, V6 глубокий, а R в V1, V2 имеет нормальную амплитуду;

3) S в V5,V6 > R в V1, V2;

4) поздний RaVR,особенно если больше 4 мм или RaVR > Q(S)aVR;

5) отклонение ЭОС вправо, особенно если Ð a > 110°;

6) ЭОС типа SI–SII–SIII;

7) полная или неполная блокада ПНПГ;

8) на ЭКГ признаки гипертрофии ПП;

9) на ЭКГ признаки гипертрофии ЛП;

10) крупноволновая форма МА;

11) время активации ПЖ в V1 > 0,03 с;

12) феномен ТI > ТII > ТIII, часто сочетающийся со снижением S во II и III отведениях.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ПЖ

1. Если при наличии признаков гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, то принято давать заключение о гипертрофии ПЖ (рис. 64).

Рис. 64. ЭКГ при гипертрофии ПЖ.

2. Если при электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в этих же отведениях, то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой, реже используют термин гипертрофия ПЖ с дистрофией миокарда (рис. 65).

Рис. 65. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой.

3. Если при гипертрофии ПЖ высокий R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т не только в этих отведениях, но и других (например, с V1 пo V4), то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженных изменениях миокарда (рис. 66).

Рис. 66. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженными изменениями миокарда.

Гипертрофия обоих желудочков

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии обоих желудочков (комбинированная гипертрофия) представляет большие трудности. Это обусловлено тем, что признаки гипертрофии одного желудочка нивелируются признаками гипертрофии другого. Однако, если использовать следующие электрокардиографические признаки, то можно распознать гипертрофию обоих желудочков.

1. В отведениях V5, V6 регистрируется высокий зубец R (часто RV5,V6 > RV4) обусловленный гипертрофией ЛЖ. В отведениях V1, V2 зубец R также высокий и больше 5–7 см, что указывает на гипертрофию ПЖ.

2. При гипертрофии ПЖ комплекс QRS в отведениях V1, V3 имееет вид rSR’ с глубоким зубцом S, который обусловлен возбуждением гипертрофированного ЛЖ. При этом часто отмечается, что RV5,V6 > RV4.

3. Четкая картина гипертрофии в отведениях V5, V6 в сочетании с признаками полной или неполной блокады ПНПГ в V1, V2.

4. Сочетание четких признаков гипертрофии ЛЖ и отклонение ЭОС вправо, что обычно связано с сопутствующей гипертрофией ПЖ.

5. Сочетание явных признаков гипертрофии ПЖ с отклонением ЭОС влево, что указывает на наличие гипертрофии ЛЖ.

6. При достоверной гипертрофии ПЖ регистрируется выраженный зубец q в V5, V6, что указывает на гипертрофию левой части межжелудочковой перегородки и, следовательно, на сопутствующую гипертрофию ЛЖ. Указанный признак часто сочетается с высоким зубцом R в V5, V6.

7. При достоверных признаках выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в V1 и V2 отсутствуют зубцы S в левых грудных отведениях, что характерно для гипертрофии ЛЖ.

8. При выраженной гипертрофии ЛЖ с высоким R в левых грудных отведениях зубец S в правых грудных отведениях имеет малую амплитуду. Нередко это сопровождается увеличенным зубцом R в V1 и V2, что вместе с первым признаком указывает на гипертрофию ПЖ.

9. При наличии четких критериев гипертрофии ЛЖ наблюдается глубокий зубец S в левых грудных отведениях.

10. При выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в правых грудных отведениях отмечается в этих же отведениях глубокий зубец S. При этом имеется нормальный или увеличенный зубец R в левых грудных отведениях.

11. Большие зубцы R и S приблизительно одинаковой амплитуды в отведениях V3–V5.

12. При очевидных признаках гипертрофии ЛЖ имеется поздний зубец R в отведении aVR и комплекс QRS принимает вид QR,Qr, rSr¢, rSR¢.

13. Сочетание признаков гипертрофии ЛЖ с «P-pulmonale» или «P-mitrale».

14. При явных электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ наблюдается снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6, при положительных зубцах Т в V1, V2 и отсутствии клиники коронарной недостаточности.

15. Четкие признаки гипертрофии ЛЖ сопровождаются снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях. При этом регистрируются положительные зубцы Т в левых грудных отведениях и отсутствуют клинические проявления коронарной недостаточности.

16. Отрицательные зубцы U во всех грудных, а также в I и II стандартных отведениях.

17. Имеется сочетание четких признаков гипертрофии ПЖ и суммы зубцов RV5 или RV6 и SV1 или SV2, превышающей 28 мм у лиц старше 30 лет или 30мм у людей моложе 30 лет.

18. Сочетание зубца SV1 очень малой амплитуды с глубоким зубцом SV2 при наличии небольшого зубца r в этих же отведениях и относительно высокого зубца R в левых грудных отведениях вместе со смещением переходной зоны влево.

19. Нормальная ЭКГ при наличии клинических данных об увеличении желудочков сердца.

Рис. 67 иллюстрирует ЭКГ с признаками сочетанной гипертрофии желудочков.

Рис. 67. ЭКГ при гипертрофии обоих желудочков.

Задания в тестовой форме для самоконтроля

При повороте сердца верхушкой вперед вокруг его поперечной оси средний вектор QRS отклоняется вперед, начальный вектор (Q) направляется больше вправо и вверх, чем обычно (в плоскости F). Он располагается параллельно фронтальной плоскости и поэтому четко проецируется к минусу осей всех стандартных отведений (I, II и III).

На ЭКГ регистрируется выраженный зубец QI,II,III. Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется к минусу на оси стандартных отведений, поэтому в отведениях I, II, III не регистрируется зубец S. Таким образом, при повороте сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси на ЭКГ в отведениях I, II и III регистрируется комплекс qR.

При повороте сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси средний вектор QRS отклоняется назад (в плоскости S), конечный вектор (S) отклоняется вправо и вверх, давая значительную проекцию к отрицательному полюсу осей I, II и III отведений. На ЭКГ регистрируется выраженный зубец SI,II,III. Начальный вектор (Q) направлен вниз и вперед и поэтому не проецируется к отрицательному полюсу осей стандартных отведений. В результате на ЭКГ в I, II и III отведениях нет зубца Q. Комплекс QRSI, II, III представлен типом RS.

ЭКГ здоровой женщины Д., 30 лет. Ритм синусовый правильный, 67 в 1 мин. Р - Q=0,12 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,38 сек. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ap=+35°. Ат=+38°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Это показьшает, что начальный вектор (Q) направляется вправо и вверх больше, чем обычно, и поэтому проецируется к минусу всех стандартных отведений (зубец qI,II,III). Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется на оси отведений I, II, III (нет зубца S, ц ш). Такие изменения направления начального и конечного векторов могут быть обусловлены поворотом сердца верхушкой вперед. Следует отметить, что переходная зона QRS совпадает с отведением V2, что является правой границей ее нормального расположения. Комплекс QRSV5V6 типа RS, что отражает одновременный незначительный поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси. Зубцы Р, Т и сегмент RS - Т нормальные во всех отведениях.

Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси и по часовой стрелке вокруг продольной оси).

ЭКГ здорового мужчины К., 37 лет. Выраженная синусовая брадикардия, 50 в 1 мин. Интервал Р - Q=0,15 сек. Р = 0,11 сек. QRS=0,09 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +50°. Ар=+65°. Ат=+50°. Угол QRS - Т=0°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Зубец Q выражен больше всего во II отведении, где его амплитуда равна 3 мм и продолжительность несколько меньше 0,03 сек. (нормальные размеры). Описанная форма QRS связана с поворотом сердца верхушкой вперед.

В грудных отведениях комплекс QRSV5, V6 также типа qR, а зубец RV1 выражен, но не увеличен (амплитуда 5 мм). Эти изменения QRS указывают на поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Переходная зона расположена нормально (между V2 и V3). Остальные зубцы ЭКГ нормальные. Сегмент RS - ТII,III приподнят не более чем на 0,5 мм, что может быть в норме.
Заключение. Синусовая брадикардия. Поворот сердца против часовой стрелки и верхушкой вперед (вариант нормальной ЭКГ).

ЭКГ здоровой женщины К., 31 года. Ритм синусовый правильный, 67 в мин. Р - Q=0,16 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,08 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS=+56°. Ат=+26°. Угол QRS - Т=30°. Ар=+35°.

Комплекс QRSI,II,III типа Rs. Выраженный S в I, II, III отведениях указывает на значительное отклонение конечного вектора (S) вправо и вверх. Отсутствие зубца QI,II,III связано с направлением начального вектора QRS вниз и вперед (в сторону положительного полюса стандартных отведений). Такая ориентация начальных и конечных векторов QRS может быть вследствие поворота сердца верхушкой назад вокруг его поперечной оси (тип SI, SII, SIII ЭКГ). Остальные зубцы ЭКГ в пределах обычных нормальных характеристик: QRSV6 типа qRs. Переходная зона QRS между V2 и V3, сегмент RS - TV2 смещен вверх на 1 мм. В остальных отведениях RS-Т на уровне изоэлектрической линии, ТIII слабо отрицательный, TaVF положительный, TV1 отрицательный, TVJ_V6 положительный, несколько большей амплитуды в V2V3. Зубец Р нормальной формы и величины.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ тип SI, SII, SIII (поворот сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси).

Немного блёсток и цветной пряжи, капелька фантазии — и новая игрушка готова.

Несколько цветных трубочек для коктейлей, клей и крышка от обувной коробки — всё, что вам понадобится.

Играть в него можно по-настоящему, весело проводя время с семьёй или друзьями.

ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ

Новости:

Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)

Электрокардиограмма сердца

Деятельность сердца. Кардиограмма. Механокардиограмма. Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды экг.

Варианты нормальной электрокардиограммы. Норма ЭКГ с отклонением электрической оси сердца

Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ

Новости:

Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)

Поворот сердца против часовой стрелки

Учебное видео определения ЭОС (электрической оси сердца) по ЭКГ

Шаблон

Повороты

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Заключение по ЭКГ

Поворот сердца левым желудочком вперед как лечить

ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца

Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

Тема: Делала ЭКГ и мне поставили диагноз: «Поворот сердца по часовой стрелки вокр.

Метки этой темы

Ваши права

Результат кардиограммы ребенка

102. Экг-признаки гипертрофии правого желудочка (qR-тип, rSr´-тип, s-тип). Клиническая интерпретация.

Причины гипертрофии правого желудочка

Признаки гипертрофии правого желудочка

Диагностика гипертрофии правого желудочка

Лечение гипертрофии правого желудочка

Причины

Разновидности

Последствия

Диагностика и лечение

Гипертрофия правого желудочка у ребенка

Гипертрофия правого желудочка у новорожденного

Гипертрофия правого и левого желудочка

Рекомендуем другие статьи

Жареная картошка с печенью

Когда считают деньги в чистый четверг перед пасхой, обряды и традиции всего мира Как правильно считать деньги в четверг