Особенности реанимации. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Г.В. Карпов 1 , Т.А. Ермолаева 1 , И.С. Резник 1 , В.Н. Губа 1 , Т.А. Маликова 1 ,
Е.В. Маликов 1 , Л.И. Брыскова 1 , Ю.Д. Иващук 2

МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) 1 , РФ
Одесская СМП 2 , Украина

Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) Европейского совета по реанимации (ERC) основывается на «Согласительном мнении по доказательной медицине в СЛР и лечебным рекомендациям» (CoSTR), выработанном «Международным комитетом по реанимации» (ILCOR). ILCOR был основан в 1992 году как международный комитет по сотрудничеству между Американской кардиологической ассоциацией, ERC, Фондом сердечно-сосудистых заболеваний Канады, Советом по реанимации Южной Африки, Австралийским и Новозеландским советом и Латиноамериканским советом по СЛР. Полный текст ERS руководства по СЛР за 2005 год, а также ILCOR СoSTR-документ свободно доступны на сайте ERC – www.erc.edu

Доказательная база, лежащая в основе данных рекомендаций базируется на 2 исследованиях – ретроспективном и проспективном, которые показали повышение выживаемости при внегоспитальной остановке кровообращения, если перед дефибрилляцией выполнялись меры СЛР. Проспективное исследование продемонстрировало, что если от остановки кровообращения до оказания помощи прошло 5 минут и более, выживаемость при выписке из стационара выше у тех пациентов, которым перед дефибрилляцией выполнялась СЛР. Третье исследование не подтвердило положительное влияние на выживаемость тактики «первоначальной СЛР», но данные всех трех исследований свидетельствуют о преимуществах данного подхода.

По многим вопросам доказательные данные не были получены или были очень скудными, поэтому руководство основывалось на согласованном мнении экспертов .

Реанимация у детей отличается от реанимации у взрослых. Причины этих отличий связаны прежде всего не с анатомическими или физиологическими различиями между взрослыми и детьми, которые хорошо известны анестезиологам-реаниматологам, а патофизиологией состояний, ведущих к остановке кровообращения. Остановка сердца у детей редко обусловленa первичными кардинальными причинами. Значительно чаще она возникает в результате гипоксемии и шока. К моменту развития циркуляторного шока во внутренних органах ребенка уже развились необратимые изменения, вызванные состояниями, предшествующими остановке кровообращения. В связи с этим выживаемость в целом невысока. Процент выживаемости с благоприятным неврологическим исходом при внебольничной остановке кровообращения у детей варьирует в пределах 0-12%, однако в условиях стационара наблюдается более высокая выживаемость (до 25%). Исключенями из этого утверждения являются случаи синдрома внезапной смерти (СВС) детей грудного возраста, обширные травмы или несомненная первичная остановка сердечной деятельности .

Реанимацию детей особенно раннего возраста часто не начинают из страха навредить, потому что врачи не помнят или не знают особенностей детского организма . Различие техники реанимации у детей и взрослых часто мешают не только окружающим, но и медицинским работникам приступить к оказанию первой помощи – искусственному дыханию, непрямому массажу сердца. Новые рекомендации предлагают более простой унифицированный подход к реанимации детей и взрослых. Доказано, что исход будет лучше, если предпринято хотя бы искусственное дыхание, либо только непрямой массаж сердца, чем совсем ничего.

Причины клинической смерти у детей

Существует множество достаточно частых причин клинической смерти (КС) у детей, но большинство из них укладывается в следующую классификацию: болезни органов дыхания (пневмония, утопление, вдыхание дыма, аспирация и обструкция дыхательных путей, апноэ, удушение, бронхиолит, эпиглоттит); сердечно-сосудистые заболевания (врожденный порок сердца, застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмии, септический шок); болезни ЦНС (судорожные приступы и их осложнения, гидроцефалия и дисфункция шунта, опухоли, менингит, внутричерепные кровоизлияния) и другие (травма, синдром внезапной смерти, анафилаксия, желудочно-кишечные кровотечения, отравления). Согласно опубликованным исследованиям, поражения дыхательной системы вместе с СВС постоянно служат причиной от одной до двух третей всех случаев КС у детей .

Клиническая смерть (КС) – состояние организма после остановки кровообращения в течение периода времени, после которого возможно восстановление самостоятельной сердечной деятельности.

Диагностика КС ставится на основании наличия следующих признаков:

• отсутствие сознания и реакции на обращение (легкое болевое раздражение);
• отсутствие дыхания и сердцебиений (отсутствие пульса на крупных артериях);
• широкие зрачки;
• цианоз или бледность;
• тотальное мышечное расслабление;
• арефлексия.

Диагностика клинической смерти не должна занимать более 10-15 секунд. Констатация факта апноэ (в сочетании с отсутствием сознания) делает необязательным оценку состояния пульса и требует немедленных реанимационных мероприятий .

Сердечно-легочная реанимация подразумевает комплекс действий, направленных на поддержание воздухообмена и кровообращения в организме путем обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких и компрессий грудной клетки при КС.

В настоящее время в большинстве стран термин «реанимация» заменен на «поддержание жизнедеятельности» (life support), условно разделяющий мероприятия на базовые (basic life support) и расширенные (advanced life support). При этом проведение базовых мероприятий должно быть начато немедленно после распознавания состояния КС и не предусматривает использование каких-либо специальных аппаратов и приспособлений, в то время как расширенные мероприятия обязательно проводятся с помощью специальной техники .

Комплект оборудования, материалов и медикаментов для оказания реанимационной помощи должен быть круглосуточно доступен в любом подразделении стационара, а не только в отделении интенсивной терапии. Персонал любого медицинского подразделения должен владеть навыками оказания реанимационного пособия, так как любая задержка в оказании помощи серьезно ухудшает прогноз.

Соотношение частоты компрессий и вдувание в легкие

При осуществлении реанимационных мероприятий Рекомендации предусматривают максимальную непрерывность компрессий грудной клетки. Поэтому непрофессиональным спасателям или оказывающим помощь в одиночку рекомендуется осуществлять реанимацию следующим образом: 30 компрессий на два вдувания (как и для взрослых). Однако, если помощь оказывают двое или профессионал, то следует осуществлять 15 компрессий на 2 вдувания (продолжительность вдоха 1 секунда). Хотя доказательств целесообразности использования определенной частоты в детской реанимации нет, прежде рекомендованное соотношение 5:1 более не считается приемлемым, т.к. не обеспечивает достаточной частоты компрессий .

Возрастные особенности

С отменой различий соотношения частоты компрессий и вдуваний при оказании помощи детям и взрослым отпала необходимость делить пациентов на возрастные группы. Реанимационные мероприятия эффективны для детей так же, как и для взрослых. Разница заключается лишь в этиологическом факторе. Если все же необходимо определить, к какой возрастной группе относится пострадавший, то следует проводить границу по началу подросткового периода. Однако определение возраста в подобных условиях представляется излишним и нецелесообразным. В этом случае следует оказать помощь пострадавшему по педиатрическим рекомендациям. Ошибка в выборе техники оказания помощи в зависимости от возраста в данном случае не будет иметь пагубных последствий, так как основные реакции развиваются одинаково как у детей, так и подростков .

Техника компрессии грудной клетки

Место, где следует осуществлять надавливания, определяется по мечевидному отростку (как и у взрослых), а не по линии, соединяющие соски, как раньше. У более старших детей эта точка просто находится посредине передней поверхности грудной клетки (как и у взрослых). Поэтому сложности, связанные с поиском места, где должна осуществляться компрессия, были устранены.

Техника компрессии также была упрощена. Рекомендуется сжимать грудную клетку на половину или треть обычного объема. Компрессию можно осуществлять одним пальцем, одной рукой или двумя руками, чтобы обеспечить ее нужную степень. У маленьких детей, если помощь оказывают двое, рекомендуется использовать технику компрессии с окружностью, образованной двумя большими пальцами .

Механизм, который при наружном массаже сердца заставляет кровь двигаться, активно обсуждается. Были предложены две наиболее популярные теории: либо это эффект непосредственного сдавления сердца, либо выталкивание крови из легких и левых камер сердца вследствие повышения внутригрудного давления (торакальный насос).

Базовое оказание реанимационной помощи (Basic Life Support – BLS)

1. Укладывают больного на твердую поверхность, слегка запрокидывают голову. В случае оказания помощи пациенту, пострадавшему от неизвестных обстоятельств, запрокидывая голову, нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника. Выполняют визуальный осмотр дыхательных путей на предмет наличия инородных тел, рвотных масс и др.
2. Делают два глубоких экспираторных вдоха рот-в-рот продолжительностью 1 секунда. В условиях медицинского учреждения (поликлиника, приемное отделение и др.) можно выполнять такое дыхание через специальную лицевую маску. Состоятельность искусственного дыхания оценивают во время каждого вдоха по наличию экскурсии грудной клетки и выдоха. Отсутствие экскурсии грудной клетки и выдоха указывает на неэффективный вдох.
3. После второго вдоха определяют наличие пульса на центральных артериях.
4. Отсутствие пульса, выраженная брадикардия – непрямой массаж сердца.

Принципиально важно обращать внимание на полное расправление грудной клетки при выполнении компрессий. Недостаточное расправление грудной клетки приводит к недостаточному диастолическому наполнению и, соответственно, недостаточному ударному объему.

Алгоритм базовых мероприятий по поддержанию жизнедеятельности у детей приведен на рисунке 1.

Расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей (Advanced Life Support)

Расширенные мероприятия предполагают использование различных видов инструментальных манипуляций и лекарственных средств в процессе проведения реанимации у пациентов, находящихся в терминальном состоянии или в состоянии клинической смерти (см. рис.2) .

В системе PALS (Pediatric Advance Life Support) представлены 6 состояний, начинающихся на букву «Н», и 4 – на букву «Т» .

Список устраняемых причин для мнемонического запоминания

Hypovolemia	Гиповолемия	Коррекция ОЦК
Hypoxia	Гипоксия	Вентиляция/оксигенация
Hydrogen Ion (acidosis)	Ион водорода (ацидоз)	Коррекция ацидоза + лабораторный контроль
Hypo/hyperkaliemia	Гипо/гиперкалиемия	Коррекция электролитных нарушений + лабораторный контроль
Hypoglycemia	Гипокликемия	Коррекция гипогликемии + лабораторный контроль
Hypothermia	Гипотермия	Повышение температуры тела (источник лучистого тепла + теплые инфузионные растворы 39°С)
Toxins	Токсины	Введение налоксона, или специфических антидотов при известном отравлении
Tamponade	Тампонада (сердца)	Ликвидация тампонады путем пункции перикарда из субксифоидального доступа
Tension pneumothorax	Напряженный пневмоторакс	Дренирование плевральной полости
Thrombosis (coronary/ pulmonary)	Тромбоз (легочный артерии, коронарных артерий)	Использование фибринолитических препаратов

Гиповолемия

Гиповолемия является обратимой причиной остановки сердца. Она вполне может быть предотвращена при своевременной диагностике. На ранних стадиях введение коллоидных растворов не дают преимуществ, рекомендуются изотонические солевые растворы. Растворы декстроз не рекомендуются, так как могут вызвать гипонатриемию и гипергликемию, что ухудшает неврологический исход остановки сердца.

Способы для поддержания проходимости дыхательных путей

Первая попытка обеспечить проходимость дыхательных путей заключается в том, чтобы восстановить их правильное положение. Нередко одно это мероприятие дает эффект. Поскольку большинство случаев обструкции дыхательных путей обусловлено действием силы тяжести на массив мягких тканей нижней челюсти, она может быть устранена разгибанием головы и поднятием подбородка или с помощью приема выдвижения нижней челюсти.

Рвотные массы или другие инородные тела также могут перекрывать дыхательные пути. Исследуйте их просвет на предмет наличия этого препятствия и пользуйтесь аспиратором как можно раньше и чаще.

В некоторых случаях у больных с измененным уровнем сознания можно применять назо- или орофарингеальные воздуховоды. Дети с нарушениями сознания обычно лучше переносят более мягкие назофарингеаьные воздуховоды, чем жесткие и менее удобные орофарингеальные. Применение подобных устройств нередко приносит пользу детям в состоянии после судорожного приступа, у которых постоянно отмечаются спонтанные попытки вдоха, но имеется обструкция верхних дыхательных путей из-за низкого мышечного тонуса.

В настоящее время у детей трахеостомия как рутинный способ обеспечения доступа к просвету дыхательных путей в экстренной ситуации не используется.

Способы доставки ребенку дополнительного количества кислорода

Дополнительный кислород ребенку можно доставить различными способами. Наиболее тяжелых больных следует обеспечить кислородом в наибольшей концентрации и максимально прямым методом из возможных.

Детям, у которых сохранено спонтанное дыхание, требуются менее инвазивные методы обеспечения дополнительной оксигенации. Ниже приведено несколько различных способов доставки кислорода и соответствующие им потенциальные возможности содержания кислорода во вдыхаемом воздухе .

Детям, у которых спонтанные дыхательные усилия неадекватны, необходима аппаратная респираторная поддержка. Различные масочные способы вентиляции дыхательным мешком с клапаном характеризуются неодинаковыми возможностями доставки кислорода. Самораздувающиеся устройства типа «мешок-клапан» способны обеспечить 60-90% концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, в то время как нераздувающиеся (наркозная дыхательная аппаратура) дают пациенту 100% кислород. Эндотрахеальная интубация представляет собой наиболее безопасный и непосредственный способ доставки пациенту 100% кислорода .

Показания для интубации трахеи

Помимо наиболее очевидного показания для интубации трахеи – продолжающегося апноэ, существует ряд других, в том числе следующие:

• Неадекватная центральная регуляция дыхания.
• Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей.
• Утрата защитных рефлексов дыхательных путей.
• Избыточная работа дыхательных мышц, которая может привести к их утомлению и дыхательной недостаточности.
• Необходимость поддержания высокого давления в дыхательных путях для обеспечения эффективного газообмена в альвеолах.
• Необходимость аппаратной респираторной поддержки.
• Потенциальный риск развития любой из указанных выше ситуаций во время транспортировки больного.

Во многих случаях вентиляция больного с помощью мешка через маску и через эндотрахеальную
трубку оказывается одинаково эффективной. При этом условии логично применение того метода, которым лучше владеет анестезиолог-реаниматолог.

Выбор размера эндотрахеальной трубки

Для интубации готовят три трубки: расчетного диаметра, на размер больше, на размер меньше. Существует много способов, гарантирующих правильный выбор размера эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Наиболее часто приводят формулы, в которых за основу взят возраст ребенка: меньше 6 лет – возраст в годах / 3 + 3,75;

• больше 6 лет – возраст в годах / 4 + 4,5
• для всех возрастов – (возраст в годах + 18) / 4

Исследования показали, что при выборе интубационной трубки можно ориентироваться на ширину ногтевой пластинки V пальца руки (мизинца) ребенка, которая примерно соответствует наружному диаметру правильно выбранной ЭТТ.

Используйте трубки без манжеты у всех детей до 10 лет; у этих пациентов анатомическое сужение на уровне перстневидного хряща является естественной «манжетой».

Надлежащую глубину введения ЭТТ, если принять за точку отсчета передние резцы пациента, можно примерно рассчитать, умножая величину внутреннего диаметра трубки на 3. Удостовериться в правильности положения ЭТТ помогут измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, наблюдение за симметричностью раздувания грудной клетки, аускультация дыхательных шумов с обеих сторон. Лучший способ достоверно определить положение трубки, вероятно, рентгенологический, с помощью рентгенограммы грудной клетки: проксимальный конец ЭТТ должен проецироваться на область II-III грудных позвонков. При назотрахеальной интубации глубина стояния трубки больше на 3 см.

Сосудистый доступ

В первую очередь испробовать тот метод, который Вам лично удается с наибольшим успехом.

Один катетер малого диаметра лучше, чем ничего!

На эти «золотые правила» должно быть затрачено не более 90 секунд.

Помните: во время реанимационных мероприятий процедуры должны выполнять те, кто владеет ими лучше, и эти люди должны делать то, что они умеют лучше всего. Хорошо при реанимации иметь в распоряжении сосудистый доступ большого диаметра, хотя тонкого катетера вполне достаточно для введения лекарственных средств и медленной инфузии жидкостей.

В настоящее время общепринятым является отказ от внутрисердечных введений лекарственных препаратов при проведении сердечно-легочной реанимации, так как велика вероятность тяжелых осложнений (гемоперикард, пневмоторакс и т.д.)

Медикаментозное обеспечение

Помните: при оказании помощи каждому ребенку, находящемуся в тяжелом состоянии, приоритет надо всегда отдавать оксигенации и вентиляции. Лекарственная терапия предназначена для тех, у кого базовые мероприятия не обеспечили достаточного эффекта.

1. Адреналин

За последнее время рекомендации по дозированию адреналина стали предметом многочисленных дискуссий. В докладах упоминались наблюдения «возрастающей эффективности» высоких доз адреналина во время церебральной реанимации детей, которые перенесли документированную СЛР. По другим сообщениям, не было отмечено увеличения эффективности при повышении дозы адреналина. Пока ожидаются результаты соответственно организованных проспективных исследований, Американская ассоциация кардиологии (American Heart Association, AHA) и Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) разработали программу PALS, где опубликовывали рекомендации по применению адреналина в случаях асистолии. В целом, при асистолии у детей адреналин следует использовать не совсем так, как она назначается для устранения брадикардии. Тем не менее, в обеих ситуациях применяется метод титрования дозы адреналина по мере введения .

• Если первая доза для устранения асистолии вводится в сосудистое русло (внутривенно или внутрикостно), используйте стандартную дозировку (0,01 мг/кг). Это количество препарата содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1: 10 000, т.е. 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят до 10 мл физиологическим раствором и вводят 0,1 мл/кг массы тела, что соответствует дозе 10 мкг/кг (приблизительно каждые двухминутные петли, начиная с оценки ритма сердца – см.рис.2).
• Если первая доза для устранения асистолии вводится эндотрахеально, используйте большее количество препарата (0,1 мг/кг). Такая доза содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.
• При каждом повторном введении адреналина с целью борьбы с асистолией следует использовать высокие дозы (0,1 мг/кг, или 0,1 мл/кг раствора в разведении 1:1000), независимо от пути введения.

• При каждом интраваскулярном (внутривенном или внутрикостном) введении адреналина применяется стандартная доза (0,01 мг/кг), как правило, в виде 0,1 мл/кг раствора препарата 1:10 000.
• При каждом эндотрахеальном введении используется высокая доза (0,1 мг/кг), которая содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.

Существуют четыре препарата, традиционно используемых при реанимации, которые сохраняют эффективность при введении в эндотрахеальную трубку. Это лидокаин, атропин, налоксон и адреналин. Легко запомнить их помогает аббревиатура LANE (lidocaine, atropine, naloxone, epinephrine). Препарат Versed (мидазолам) также применяется и эффективен при эндотрахеальном введении. При дополнении его к списку получается другая аббревиатура: NAVEL.

За исключением адреналина, дозы препаратов для эндотрахеального введения такие же, как для интраваскулярного. В каждом случае использование эндотрахеального пути доза адреналина увеличивается (до 0,1 мг/кг), доза лидокаина – 2-3 мг/кг, доза атропина – 0,03 мг/кг, доза налоксона должна быть не ниже, чем 0,1 мг/кг у детей до 5 лет и 2 мг у детей старше 5 лет и взрослых. Препарат разводят в 5 мл физиологического раствора и быстро вводят в просвет эндотрахеальной трубки и затем совершают 5 искусственных вдохов.

2. Атропин

Атропин (обычная доза 0,02 мг/кг) характеризуется минимальным порогом дозы для эффективного устранения брадикардии. Оказывается, в количестве менее 0,1 мг этот препарат обладает действием, которое может фактически усилить брадикардию. Таким образом, если рассматривать атропин в качестве средства для лечения брадикардии у ребенка, который весит менее 5 кг, минимальная доза для введения составляет 0,1 мг.

3. Препараты кальция

Хотя от использования кальция во время реанимации во многих случаях отказались, остаются особые обстоятельства, в которых он представляет значительную ценность. Применяйте кальций для лечения следующих документированных состояний:

• гипокальцемия (Са ++ плазмы < 1,0 ммоль/л);
• гиперкалиемия;
• гипермагниемия;
• передозировка блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипином);
• трансфузия больших объемов крови.

Когда кальций необходим, его нужно вводить в медленном темпе. Быстрая инфузия приводит к тяжелой брадикардии. Позаботьтесь о том, чтобы растворы, содержащие кальций и гидрокарбонат натрия, не были перелиты один вслед за другим. Если эти вещества смешиваются, они реагируют с образованием карбоната кальция (мел), которые оседает в системе для внутренней инфузии. Используют в виде 10% раствора кальция хлорида в дозе 20мг/кг (0,2 мл/кг), вводят внутривенно медленно. Можно повторить дозу через 15 минут, всего вводят двукратно.

4. Гидрокарбонат натрия

Гидрокарбонат натрия – препарат, успешно применяемый для устранения документированного метаболического ацидоза. Однако эффективен он только при условии адекватной вентиляции. Когда бикарбонат связывается с водородом, образуется комплексное соединение, которое распадается на углекислый газ и воду. Углекислый газ может быть выведен только одним способом – посредством дыхания. При отсутствии эффективной вентиляции этот побочный продукт не элиминируется, и буферное действие гидрокарбоната ликвидируется .

При реанимации идеальным считается рН – 7,3-7,35. Осуществление лабораторного контроля (КОС)
в процессе проведения реанимации позволяется принимать адекватные решения (вводить или не вводить бикарбонат). Следует подумать о его введении при гиперкалиемии или передозировке трициклическими антидепрессантами.

Стартовая доза бикарбоната натрия – 1ммоль/кг массы тела (1 мл 4% р-ра соды содержит 0,5 ммоль соды). Последующие дозы подбирают на основании параметров КОС (0,3 ? ВЕ? МТ в кг) или из расчета 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин. Общая доза на реанимацию составляет 4-5 ммоль/кг. Вводится медленно болюсно (не быстрее 2 мин) или капельно.

5. Глюкоза

Единственным показанием к введению препаратов глюкозы при сердечно-легочной реанимации
является гипокликемия (гликемия менее 2 ммоль/л). Доза составляет 0,5 г/кг в виде 10% или 20% р-ра
глюкозы.

6. Лидокаин

Используют для купирования желудочковой тахикардии, рефрактерной фибрилляции. Дозы: внутривенно или внутрикостно 1 мг/кг, при титровании – 20-50 мкг/кг/мин.

7. Амиодарон

Используют по тем же показаниям, что и лидокаин. Вводят в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутрикостно, последующая инфузия осуществляется со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. Максимальная доза в сутки 15мг/кг.

Методы простого подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии

Используется несколько простых способов:

Для постоянной инфузии препарата (адреналин), начиная со скорости 0,1 мкг/кг/мин: если 0,6 умножить на массу тела больного в килограммах, это соответствует количеству миллиграмм препарата, которое нужно добавить к достаточному объему раствора, чтобы в сумме оказалось 100 мл. Получившийся в результате раствор затем вводят со скоростью 1 мл/ч, что эквивалентно дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Допамин 4% (рассчитанная суточная доза разводится физиологическим раствором до 48 мл). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 4% допамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 40 000:

К 3,6 мл 4% допамина нужно добавить (до 48 мл) 44,6 мл физиологического раствора и вводить перфузором со скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

Добутамин 1% (250 мг разводится на 25 мл 5% глюкозы). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 1% добутамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 10 000:

Например, ребенку 5 лет весом 20 кг рассчитанная доза 5 мкг/кг/мин:

К 14,4 мл 1% добутамина нужно добавить (до 48 мл) 33,6 мл 5% глюкозы и вводить перфузором со
скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

По силе инотропного действия добутамин не уступает адреналину и превышает допамин. Основным преимуществом добутамина является в меньшей степени увеличение потребления кислорода, в большей степени увеличение доставки кислорода к миокарду.

Электрическая дефибрилляция при реанимации у детей – относительно редкое вмешательство в практике детского анестезиолога-реаниматолога. Асистолия представляет собой гораздо более распространенный вид нарушения ритма сердца при остановке кровообращения. Для сердца ребенка фибрилляция не характерна. Следовательно, нужно тщательно оценить сердечный ритм перед тем, как сделать попытку дефибрилляции. Проводить дефибрилляцию ребенку при отсутствии монитора не рекомендуется. Прекардиальный удар также не рекомендован для применения у детей .

Механизм действия дефибрилляции заключается в массовой поляризации клеток миокарда с целью стимулировать возврат к спонтанному синусовому ритму. Как только диагностирована фибрилляция желудочков, начинайте готовить больного к дефибрилляции, корригируйте ацидоз и гипоксемию. Введение адреналина может способствовать увеличению амплитуды волн фибрилляции. В этом случае необходимо немедленно провести электрическую дефибрилляцию разрядом (с двухфазной волной) в 4 Дж/кг, после чего в течение 2 мин проводить ИВЛ и компрессию грудной клетки, затем определить состояние сердечной деятельности с помощью кардиомонитора.

Были пересмотрены рекомендации по величине разряда для дефибрилляции. Некоторые исследования показали, что первоначального монофазного или двухфазного разряда величиной 2 Дж/кг достаточно для прекращения фибрилляции желудочков. В то же время исследования, касающиеся реанимации детей, показали, что более сильные разряды (4 Дж/кг) также прекращали фибрилляцию при минимальных побочных эффектах. Поэтому для усиления воздействия первого разряда в педиатрической практике при ручной установке величины разряда рекомендуется использовать уровень 4 Дж/кг. До сих пор нет убедительных доказательств за или против использования дефибриллятора у детей младше года .

Для проведения электрической дефибрилляции у детей старше 1 года – электроды диаметром 8-12 см, усилие составляет у детей от 1 года до 8 лет – 5 кг, с 8 лет – 8 кг. Абсолютно необходимым является использование специального геля на водной основе, которым обильно смазываются поверхности электродов, которые затем плотное прижимаются к коже пациента. Недопустимо использовать для этих целей салфетки, смоченные различными растворами или гель, предназначенный для ультразвуковых аппаратов .

Один электрод помещают на переднюю стенку грудной клетки в правой подключичной области, а другой на боковую поверхность левой половины грудной клетки по подмышечной линии. При наличии электродов для взрослых один электрод располагают на спине, под левой лопаткой, другой – слева от грудины. В момент проведения разряда недопустимо, чтобы кто-либо касался больного или поверхности, на которой он лежит. Также недопустимо, чтобы в момент разряда электроды дефибриллятора касались друг друга.

Даже относительно короткие перерывы в массаже сердца вне и внутри стационара сопровождаются уменьшением вероятности превращения фибрилляции в другое нарушение ритма и снижают шансы на выживание. Ранее при использовании протокола трехкратного разряда время, затрачиваемое на дефибрилляцию и анализ последующего ритма, приводили к задержке с продолжением СЛР. Этот факт в сочетании с увеличением эффективности первого разряда (для купирования фибрилляции и желудочковой тахикардии) за счет использования метода двухфазного разряда стал причиной перехода к стратегии однократного разряда при дефибрилляции.

Некоторые обязательные действия после восстановления сердечного ритма

• Постреанимационное введение является заключительным, но от этого не менее важным звеном в цепи выживания. Вмешательства в постреанимационном периоде оказывают решающую роль в обеспечении благоприятного исхода. Как только достигнута стабилизация состояния, пациента немедленно доставляют в то отделение больницы, где ему могут обеспечить максимальный уровень мониторного наблюдения и лечения .
• Центральный венозный доступ – необходим катетер, как минимум, с двумя просветами. Один просвет используют для введения гемодинамически значимых препаратов, второй – для мониторинга ЦВД, забора анализов, введения планово назначенных лекарств.
• Коррекция ОЦК. Нет принципиальной разницы в выборе препаратов. Для коррекции ОЦК равно эффективными являются кристаллоидные растворы и коллоиды. Не используют растворы глюкозы. Мониторинг ЦВД не является единственным фактором, отражающим состояние волемии, однако динамика этого показателя на фоне коррекции ОЦК имеет значение. Помимо объема циркулирующей крови, в течение первого часа (часов) после восстановления ритма необходимо добиться нормальных уровней электролитов плазмы, уделив основное внимание уровням калия и ионизированного кальция. Контроль эффективности коррекции ОЦК обеспечивает забор биохимических анализов по показаниям.
• При инфузии инотропного препарата в данном случае не обсуждаются преимущества и недостатки инотропных препаратов (дофамин, добутамин, адреналин), так как эффективным будет корректное использование любого из них. Следует учитывать, что в отсутствие сердечной деятельности миокард испытывал ишемию, ее восстановление сопровождалось механическим воздействием на сердце, в связи с чем сократительная способность должна быть сниженной. Выраженность и продолжительность миокардиальной недостаточности зависит от многих обстоятельств, среди которых важное значение имеет продолжительность остановки кровообращения, время начала и продолжительность реанимации. Назначение инотропных препаратов имеет целью восстановить нормальный сердечный выброс, коронарную и органную перфузию. Оно должно осуществляться в отдельный просвет центрального венозного катетера и обязательно в условиях как минимум неинвазивного мониторинга АД. Прямой мониторинг сердечного выброса (недоступный в большинстве случаев) может быть вполне успешно заменен оценкой динамики уровня лактата плазмы и постоянным измерением сатурации гемоглобина венозной крови (верхняя полая вена). Вазопрессоры назначают после реанимации в условиях корригированного ОЦК при наличии артериальной гипотензии, которая не ликвидируется назначением инотропного препарата .
• Искусственная вентиляция легких. Даже полное благополучие со стороны системы кровообращения, параметры ИВЛ, близкие к физиологическим, а также восстановление спонтанного дыхания сразу после восстановления сердечного ритма не должны рассматриваться как повод для экстубации. После реанимации больной должен находится на ИВЛ в течение, как минимум, 12-24 ч. Кроме того, корректный подход к вопросам управления вентиляцией, оксигенацией, кислотно-основным статусом требует получения артериальной крови для анализов.
• Профилактика судорог и седация. Ввиду высокой чувствительности головного мозга к гипоксемии, отек головного мозга является ожидаемым последствием клинической смерти. В качестве профилактики судорог целесообразно использовать бензодиазепины в стандартных дозировках.
• Коррекция терморегуляции. В течение 48 часов после остановки кровообращения часто наблюдается период гипертермии. Это, как правило, свидетельствует о неблагоприятном неврологическом исходе. Гипертермию следует лечить достаточно активно с использованием антипиретиков и общего охлаждения в первые 72 часа после остановки сердца. Считается, что умеренная терапевтическая гипотермия может оказать благотворное влияние в постреанимационном периоде. Для пациента, у которого после остановки сердца восстановлено кровообращение, но еще отсутствует сознание, может быть полезно охлаждение до температуры 32-34°С на 12-24 часа. После этого периода умеренной гипотермии следует медленно (0,25-0,5°С в час) согревать ребенка до нормальной температуры.
• Контроль сахара крови. Существует отчетливая зависимость между высоким уровнем гликемии и неблагоприятным неврологическим исходом. Тщательная коррекция сахара крови (4,4-6,1 ммоль/л) с помощью инсулина способна снизить госпитальную летальность после остановки кровообращения.
• Присутствие родителей (желательно, но не обязательно). Исследования показали, что членам семьи лучше находиться рядом с ребенком, перенесшим остановку сердца, так как это дает им возможность самим оценить реанимационные мероприятия и их исход. Родители в этом случае испытывают менее глубокую депрессию в течение ближайших месяцев после гибели ребенка. Рядом должен находиться медработник, способный объяснять суть и цель мероприятий. Родственники не должны вмешиваться в процесс реанимации и мешать членам реанимационной бригады. Не родители, а старший врач бригады с остальными членами должны оценивать целесообразность дальнейшей реанимации.

Проведение сердечно-легочной реанимации требует отражения в протоколе СЛР, который, помимо паспортных данных, должен содержать информацию о времени и вероятной причине остановки кровообращения, времени интубации трахеи, времени введения и дозировках препаратов, времени и энергии дефибрилляции, времени восстановления сердечного ритма и быть подписан всеми участниками реанимации.

Противопоказания к реанимации

Противопоказания к реанимации рассматриваются в соответствии с государственным законодательством:

1. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий .
2. Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга . Скрупулезное исполнение каждого пункта этой инструкции при установлении диагноза смерти мозга практически гарантирует защиту анестезиолога-реаниматолога от ошибок.
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся в следующих случаях:

• отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а также при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение);
• травма, несовместимая с жизнью;
• врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
• терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и больные СПИДом;
• заболевания ЦНС с глубоким интеллектуальным дефицитом.

Помните, что из-за трудностей в разграничении обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной (внезапной) смерти и уже по ходу реанимации уточнять прогностически значимые особенности анамнеза. Решение «не реанимировать», отказ от реанимационных мероприятий ввиду их потенциальной неэффективности у пациентов с терминальными стадиями хронических заболеваний целесообразно оформлять в виде решения консилиума заблаговременно .

Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаком смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ). Механическая асистолия без электрической (пульс отсутствует, а на ЭКГ фиксируется кривая электрических потенциалов сердца) не является признаком необратимости. До тех пор пока сохраняется ЭКГ-активность, не следует терять надежды на восстановление самостоятельного кровообращения.

Смерть мозга – полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга:

• отсутствие сознания (запредельная кома);
• отсутствие спонтанного дыхания (констатируется после проведения теста с апноэтической оксигенацией в течение 3-10 мин и контролем парциального напряжения СО 2 в артериальной крови);
• не реагирующий на свет, неподвижный, средне- или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков);
• отсутствие окуло-цефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуло-вестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов;
• отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т.е. имеется угнетение всех реакций на внешние раздражители.

Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не менее чем 24 ч до выполнения тестов.

Дополнительные обследования: изоэлектрическая линия на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами – достаточно для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без энцефалографии данные симптомы должны отмечаться:

• при первичном повреждении мозга – в течение 12 часов;
• при вторичном повреждении мозга в течение 3 суток.

Только через эти промежутки времени можно выставить диагноз «смерть мозга». У грудных и детей первых лет жизни следует все случаи первичного повреждения мозга наблюдать в течение 24 ч. Критерии смерти мозга незначительно различаются в разных государствах в зависимости от законодательства, касающегося трансплантации органов.

Необходимо отметить, что степень повреждения головного мозга во время проведения реанимационных мероприятий определить невозможно. Поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации. Ответственность за это решение несет только врач! Никаких четких рекомендаций или правил, регламентирующих прекращение реанимации, нет. Успешный результат во многом зависит от исходного состояния больного. Чем дольше продолжается реанимация, тем меньше шансов на успех, но это положение не абсолютно!

Если в течение 30-40 минут активной реанимации кровообращение не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить и констатировать биологическую смерть головного мозга.

Существует ряд исключений, когда реанимационные мероприятия нужно продолжать более 30 минут:

• реанимация детей;
• гипотермия (констатировать смерть невозможно до полного согревания до комнатной температуры);
• утопление (особенно в холодной воде);
• многократно рецидивирующая фибрилляция желудочков.

Типичные ошибки при СЛР. При реанимации велика цена любых тактических и технических ошибок, поэтому на типичных целесообразно остановиться особо .

Тактические ошибки:

1. задержка с началом сердечно-легочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры, преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
2. отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля времени;
3. отсутствие одного руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
4. отсутствие постоянного контроля за эффективностью сердечно-легочной реанимации;
5. ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков;
6. переоценка нарушений КОС, неконтролируемое введение бикарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ.

Ошибки при компрессии сердца:

1. больной лежит на мягком основании, пружинящей поверхности;
2. неправильное расположение рук анестезиолога-реаниматолога на груди у пострадавшего;
3. анестезиолог-реаниматолог отрывает руки от грудной клетки и сгибает их в локтевых суставах;
4. допускаются перерывы в проведении компрессии не более чем на 10 с (для проведения дефибрилляции, оценки эффективности);
5. нарушается частота компрессий.

Ошибки при ИВЛ:

1. не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей;
2. не обеспечивается герметичность при дыхании;
3. недооценка (неудовлетворительное качество) или переоценка (начало СЛР с интубации) ИВЛ;
4. отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
5. отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок;
6. попытки медикаментозной стимуляции дыхания.

Ошибки при дефибрилляции:

1. плохо смочены прокладки под электродами;
2. недостаточно прижаты электроды к грудной стенке;
3. недостаточная энергия заряда;
4. повторение разряда сразу после введения лекарственных препаратов, с прекращением компрессии сердца на 1-2 минуты;
5. использование технически неисправного дефибриллятора;
6. несоблюдение техники безопасности.

Литература

1. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 14), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2009. - 386 с.
2. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 13), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2008. - 420 с.
3. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 12), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2006. - 390 с.
4. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии, под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова, М., 2010. - 402 с.
5. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Б.Р.Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литера, 2010. - 484 с.
6. Анестезия и интенсивная терапия у детей / В.В. Курек, А.Е.Кулагин, Д.А.Фурманчук. М., 2010. - 470 с.
7. Неотложная педиатрия / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович и соавт., СПб, 2003. - 326 с.
8. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей / А.А.Бунятян, В.М.Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: Литера, 2006. - 684 с.
9. Секреты неотложной педиатрии/ Стивен М.Селбст, Кейт Кронэн; пер. с англ.; Под общ. ред. проф. Н.П.Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 412 с.
10. European Resuscitation Council guidelines 2005/ Resuscitation (2005). Resuscitation (2005) 67S1, P. 39-86
11. Приказ Министерства Здравоохранения РФ №73 от 04.03.2003 г.
12. Приказ Министерства Здравоохранения РФ и РАМН №460 от 20.12.2001г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. №3170.
13. International Liaison Committee on Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation (2005). PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006, Р. 955-977.
14. Kuisma M, Suominen P, Korpela R (1995) Paediatric out-of-hospital cardiac arrests - epidemiology and outcome. Resuscitation 30:141-150.
15. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al: Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med, 1996. 335:1473-1479.

У детей до 1 года сердце в грудной клетке располагается относительно ниже, чем у детей более старшего возраста, поэтому правильная позиция для непрямого массажа сердца - на ширину одного пальца ниже межсосковой линии. Реаниматолог должен надавливать 2-3 пальцами и смещать грудину на глубину 1,25-2,5 см не реже 100 раз/мин. Вентиляция проводится с частотой 20 вдохов/мин. При проведении сердечно-легочной реанимации у детей старше 1 года основание ладони реаниматора располагается на грудине на ширину двух пальцев выше вырезки грудины. Оптимальная глубина компрессии - 2,5-3,75 см и не реже 80 раз/мин. Частота вентиляции - 16 вдохов/мин.

Что такое прием Талера при сердечно-легочной реанимации у детей до 1 года?

Иначе прием Талера называют техникой окружения. Реаниматолог соединяет пальцы обеих рук на позвоночнике, окружая грудную клетку; при этом компрессия осуществляется большими пальцами. Важно помнить, что сдавление грудной клетки при вентиляции должно быть минимальным.

Может ли проведение сердечно-легочной реанимации у детей до 1 года вызвать переломы ребер?

Весьма маловероятно. По данным одного исследования, в 91 случае при вскрытии и посмертной рентгенографии погибших детей, несмотря на проведение сердечно-легочной реанимации, перелома ребер не обнаружено. При выявлении переломов ребер прежде всего надо подозревать насилие над ребенком.

Используется ли "прекардиальный удар" при проведении процедуры?

Прекардиальный удар не более эффективен для восстановления нормального ритма при подтвержденной и документированной фибрилляции желудочков, чем процедура закрытого массажа сердца. Кроме того, прекардиальный удар увеличивает риск повреждения внутренних органов.

Когда у ребенка появляются изменения зрачка при внезапно развившейся асистолии, если сердечно-легочная реанимация не начата?

Расширение зрачка начинается через 15 с после остановки сердца и заканчивается через 1 мин 45 с.

Почему у детей дыхательные пути более подвержены обструкции, чем у взрослых?

1. У детей понижен порог безопасности из-за малого диаметра дыхательных путей. Незначительные изменения в диаметре трахеи приводят к существенному уменьшению потока воздуха, что объясняется законом Пуазейля (величина потока обратно пропорциональна четвертой степени радиуса трубки).

2. Хрящи трахеи у ребенка до 1 года мягкие, что обусловливает возможность спадения просвета при перерастяжении, особенно если сердечно-легочная реанимация проводится с чрезмерным разгибанием шеи. При этом может перекрываться просвет трахеи и бронхов.

3. Просвет ротоглотки у детей до 1 года относительно меньше из-за больших размеров языка и маленькой нижней челюсти.

4. Наиболее узкая часть дыхательных путей у детей находится на уровне перстневидного хряща, ниже голосовых связок.

5. Нижние дыхательные пути у детей меньше по размеру и хуже развиты. Диаметр просвета главного бронха у детей до 1 года соизмерим с таковым земляного ореха средней величины.

Существуют ли противопоказания к внутрисердечному введению адреналина?

К внутрисердечному введению адреналина прибегают крайне редко, поскольку оно приводит к приостановке сердечно-легочной реанимации, может вызвать тампонаду, ранение коронарных артерий и пневмоторакс. При случайном введении препарата в миокард, а не в полость желудочка могут развиться некурабельная фибрилляция желудочков или остановка сердца в систоле. Другие виды введения (периферическое или центральное внутривенные, внутрикостное, эндотрахеальное) легкодоступны.

Какова роль применения высоких доз адреналина при сердечно-легочной реанимации у детей?

Исследования на животных, отдельные сообщения и немногочисленные клинические испытания у детей показывают, что адреналин в высоких дозах (в 100-200 раз выше обычных) облегчает восстановление спонтанного кровообращения. Крупные исследования у взрослых этого не подтвердили. Ретроспективный анализ случаев внегоспитальной клинической смерти также не содержит свидетельств эффективности применения высоких доз адреналина. В настоящее время Американской кардиологической ассоциацией рекомендовано внутрикостное или внутривенное введение более высоких доз адреналина (0,1-0,2 мг/кг раствора 1: 1000) лишь после введения стандартных доз (0,01 мг/кг раствора 1:10 000). При подтвержденной остановке сердца должна быть рассмотрена возможность использования высоких доз адреналина.

Насколько эффективно интратрахеальное введение адреналина?

Адреналин плохо всасывается в легких, поэтому предпочтительнее внутрикостное или внутривенное введение. В случае необходимости введения препарата эндотрахеально (при остром состоянии пациента) его смешивают с 1-3 мл изотонического солевого раствора и вводят через катетер или питательную трубку ниже окончания интубационной трубки, что облегчает распределение. Идеальная доза при эндотрахеальном введении неизвестна, но с учетом плохого всасывания изначально следует использовать более высокие дозы (0,1-0,2 мг/кг раствора 1:1000).

Когда при сердечно-легочной реанимации показан атропин?

Атропин может применяться у детей с симптоматической брадикардией после начала других реанимационных процедур (например искусственной вентиляции легких и оксигенации). Атропин помогает при брадикардии, вызванной возбуждением блуждающего нерва (при ларингоскопии), и в некоторой степени - при атриовентрикулярных блокадах. Неблагоприятные эффекты брадикардии более вероятны у детей более младшего возраста, так как сердечный выброс у них зависит скорее от динамики частоты сердечных сокращений, нежели от изменений объема или сократимости. Применение атропина при лечении асистолии не рекомендуется.

С каким риском связано назначение слишком низкой дозы атропина?

Если доза атропина слишком мала, может произойти парадоксальное усиление брадикардии. Это связано с центральным стимулирующим действием малых доз атропина на ядра блуждающего нерва, в результате чего ухудшается атриовентрикулярная проводимость и снижается частота сердечных сокращений. Стандартная доза атропина при лечении брадикардии - 0,02 мг/кг внутривенно. Однако минимальная доза не должна составлять менее 0,1 мг даже у самых маленьких детей.

Когда при сердечно-легочной реанимации показаны препараты кальция?

При стандартной сердечно-легочной реанимации таковые не показаны. Сообщается о способности кальция усиливать постишемическое повреждение на стадии интракраниальной реперфузии после сердечно-легочной реанимации. Препараты кальция используются лишь в трех случаях: 1) передозировка блокаторов кальциевых каналов; 2) гиперкалиемия, приводящая к возникновению аритмий; 3) пониженный уровень кальция в сыворотке у детей.

Что необходимо предпринять при электромеханической диссоциации?

Электромеханическая диссоциация - это состояние, когда организованная электрическая активность на ЭКГ не сопровождается эффективными сокращениями миокарда (отсутствуют артериальное давление и пульс). Импульсы могут быть частыми или редкими, комплексы - узкими или широкими. Электромеханическая диссоциация обусловлена как заболеванием миокарда (гипоксия/ишемия миокарда вследствие остановки дыхания, что наиболее часто встречается у детей), так и внешними по отношению к сердцу причинами. Электромеханическая диссоциация возникает вследствие длительной ишемии миокарда, прогноз неблагоприятен. Быстрая постановка диагноза внекардиальной причины и ее устранение могут спасти жизнь больного. К внесердечным причинам электромеханической диссоциации относятся: гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, гипоксемия, ацидоз и ТЭЛА. Лечение электромеханической диссоциации состоит в непрямом массаже сердца и вентиляции 100% кислородом с последующим назначением адреналина и бикарбоната натрия. Внекардиальные причины могут быть устранены инфузионной терапией, перикардиоцентезом или торакоцентезом (в зависимости от показаний). Эмпирическое назначение препаратов кальция в настоящее время считается неправильным.

Почему для внутрикостной инфузии используют, как правило, одну кость?

Внутрикостное введение лекарственных препаратов стало методом выбора в терапии неотложных состояний у детей, поскольку внутривенный доступ у них иногда сложен. Врач получает более быстрый доступ к сосудистому руслу через костномозговую полость, дренирующую в центральную венозную систему. Скорость и распределение лекарств и инфузионных сред сравнимы с таковыми при внутривенном введении. Техника выполнения проста и заключается в установке стилетной иглы, иглы для костномозговой пункции или костной иглы в проксимальный отдел большеберцовой кости (приблизительно на 1-3 см ниже тибиальной бугристости), реже - в дистальные отделы большеберцовой кости и проксимальную часть бедра.

Применяется ли в диагностике такой клинический признак, как заполнение капилляров?

Заполнение капилляров определяется по восстановлению нормального цвета ногтя или мякоти пальца после нажатия, которое у здоровых детей происходит приблизительно за 2 с. Теоретически нормальное время заполнения капилляров отражает адекватную периферическую перфузию (т. е. нормальные сердечный выброс и периферическое сопротивление). Ранее этот показатель использовался для оценки состояния перфузии при травме и возможной дегидратации, но, как было выявлено в исследованиях, он должен применяться в комплексе с другими клиническими данными, ибо изолированно недостаточно чувствителен и специфичен. Установлено, что при дегидратации 5-10% увеличение времени заполнения капилляров наблюдалось только у 50% детей; к тому же оно возрастает при низкой окружающей температуре. Время заполнения капилляров измеряют на верхних конечностях.

Эффективно ли применение устройства MAST при реанимации у детей?

Пневматическая противошоковая одежда, или MAST (армейские противошоковые брюки), - это раздуваемый воздухом мешок, покрывающий ноги, таз и живот. Данное устройство можно использовать для увеличения артериального давления у больных в состоянии гипотонии или гиповолемии, особенно при переломах костей таза и нижних конечностей. К потенциальным негативным эффектам относятся: обострение кровотечения в наддиафрагмальной области, утяжеление отека легких и развитие лакунарного синдрома. Эффективность применения MAST у детей еще требует изучения.

Показаны ли стероидные препараты для лечения шока у детей?

Нет. Первоначально сомнению подверглась необходимость использования стероидов при терапии септического шока. В исследованиях на животных установлено, что назначение стероидов до или одновременно с введением эндотоксина может улучшить выживаемость. Однако в многочисленных клинических наблюдениях снижение величины смертности при проведении ранней стероидотерапии у взрослых не подтверждено. Стероиды могут даже способствовать росту смертности у больных с сепсисом по сравнению с таковыми в группе контроля вследствие увеличения частоты развития вторичных инфекций. Данные относительно детей отсутствуют. И все же следует, вероятно, избегать назначения стероидов у детей.

Что лучше применять в лечении гипотонии - коллоидные или кристаллоидные растворы?

При лечении гиповолемической гипотонии коллоидные (кровь, свежая замороженная плазма, 5 или 25% бессолевой альбумин) и кристаллоидные (изотонический раствор, раствор Рингера с лактатом) растворы одинаково эффективны. При гиповолемическом шоке используют раствор, наиболее легкодоступный в данный момент. В различных конкретных состояниях требуется подбирать средство восстановления объема циркулирующей крови. Гипотонию, развившуюся вследствие массивной кровопотери, купируют введением цельной крови или эритроцитарной массы в сочетании с плазмой (для коррекции анемии). При гипотонии с гиперкалиемией раствор Рингера с лактатом применяется редко, поскольку он содержит 4 мэкв/л калия. Всегда необходимо учитывать риск осложнений от назначения препаратов крови, а также стоимость альбумина, который в 50-100 раз дороже изотонического солевого раствора.

Каков дыхательный объем у ребенка в норме?

Приблизительно 7 мл/кг.

Что нужно предпринять, если 6-летнему ребенку в вену случайно введен большой объем воздуха?

Главным осложнением может стать перекрытие выходного отверстия правого желудочка или главной легочной артерии, что аналогично "газовому замку", возникающему в карбюраторе автомобиля, когда попавший в него воздух препятствует току горючего, от чего наступает остановка двигателя. Больного следует уложить на левый бок - для предотвращения выхода воздуха из полости правого желудочка - на кровати с низко опущенным головным концом. Терапия включает:

1) оксигенацию 100% кислородом;

2) интенсивное наблюдение, мониторинг ЭКГ;

3) выявление признаков аритмии, гипотонии и остановки сердца;

4) прокол правого желудочка, если при аускультации в сердце обнаруживается
воздух;

5) стандартную сердечно-легочную реанимацию при остановке сердца, так как с помощью ручного сдавления грудной клетки удается изгнать воздушный эмбол.

Чем отличается процедура дефибрилляции у детей?
1. Меньшей дозой: 2 Дж/кг и, при необходимости, дальнейшее удвоение.

2. Меньшей площадью электродов: стандартные педиатрические электроды имеют диаметр 4,5 см, тогда как таковые для взрослых - 8,0 см.

3. Более редким применением: у детей фибрилляция желудочков развивается нечасто.

Чем различаются livor mortis и rigor mortis?

Livor mortis (трупные пятна) - гравитационное скопление крови, приводящее к линейному розовато-лиловому прокрашиванию нижележащей половины тела недавно умершего. Часто это явление можно обнаружить через 30 мин после смерти, но сильно выражено оно через 6 ч.

Rigor mortis (трупное окоченение) - это уплотнение и сокращение мышц, возникающее вследствие продолжающейся посмертной активности клеток с расходованием АТФ, накоплением молочной кислоты, фосфата и кристаллизацией солей. На шее и лице окоченение начинается через 6 ч, на плечах и верхних конечностях - через 9 ч, на туловище и ногах - через 12 ч. Трупные пятна и окоченение - абсолютные показания для отказа от реанимации, поэтому при первичном осмотре необходимо тщательно обследовать пациента на предмет их обнаружения.

Когда прекращают неудачную реанимацию?

Точного ответа не существует. По данным некоторых исследований, вероятность смерти или выживания с необратимым повреждением нервной системы значительно возрастает после двух попыток применения медикаментов (например адреналина и-бикарбоната), не приведших к улучшению неврологической и сердечно-сосудистой картины, и/или по прошествии более 15 мин после начала сердечно-легочной реанимации. В случае остановки сердца без свидетелей и вне больницы прогноз почти всегда плохой. При развитии асистолии на фоне переохлаждения, прежде чем прекращать сердечно-легочную реанимацию, температура тела больного должна быть доведена до 36 "С.

Насколько успешна реанимация в педиатрическом отделении неотложной терапии?

В случае наступления клинической смерти ребенка без свидетелей и адекватной помощи прогноз очень плохой, гораздо хуже, чем у взрослых. Не удается реанимировать более 90% пациентов. У выживших почти в 100% случаев в дальнейшем развиваются вегетативные расстройства и тяжелые неврологические осложнения.

Почему у детей реанимация менее успешна, чем у взрослых?

У взрослых причинами коллапса и остановки сердца чаще являются первичная кардиологическая патология и связанные с ней аритмии - желудочковая тахикардия и фибрилляция. Эти изменения легче купируются, и прогноз при них лучше. У детей остановка сердца возникает, как правило, вторично вследствие обструкции дыхательных путей, апноэ, нередко связанного с инфекцией, гипоксией, ацидозом или гиповолемией. К моменту остановки сердца у ребенка почти всегда отмечается тяжелое поражение нервной системы.

Десять самых распространенных ошибок при проведении реанимации:

1. Нечетко определено лицо, ответственное за ее проведение.

2. Не установлен назогастральный зонд.

3. Не назначены лекарственные препараты, необходимые в этой ситуации.

4. Не проводится периодическая оценка дыхательных шумов, величины зрачков, пульса.

5. Задержка с установкой внутрикостной или другой системы инфузии.

6. Руководитель бригады излишне увлечен проводимой им индивидуально процедурой.

7. Неправильно распределены роли в бригаде.

8. Ошибки в начальной оценке состояния больного (неправильно поставленный диагноз).

9. Отсутствие контроля за правильностью массажа сердца.

10. Слишком долго проводимая сердечно-легочная реанимация при внегоспитальной остановке сердца.

Спасти человека, впавшего в состояние клинической (обратимой) смерти, может медицинское вмешательство. У больного будет лишь несколько минут до летального исхода, поэтому рядом находящиеся люди обязаны оказать ему неотложную доврачебную помощь. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) в данной ситуации идеально подойдет. Она представляет собой комплекс мер по восстановлению дыхательной функции и системы кровообращения. Оказать помощь могут не только спасатели, но и простые люди, находящиеся рядом. Поводом для проведения реанимационных мероприятий становятся свойственные клинической смерти проявления.

Сердечно-легочная реанимация – это совокупность первичных методов спасения больного. Основателем ее является известный доктор Петер Сафар. Он первым создал правильный алгоритм действий неотложной помощи пострадавшему, которым пользуется большинство современных реаниматологов.

Выполнение базового комплекса по спасению человека необходимо при выявлении клинической картины, свойственной обратимой смерти. Ее симптомы бывают первичными и вторичными. Первая группа относится к основным критериям. Это:

• исчезновение пульса на больших сосудах (асистолия);
• потеря сознания (кома);
• полное отсутствие дыхания (апноэ);
• расширенные зрачки (мидриаз).

Озвученные показатели можно выявить, проведя осмотр больного:

Вторичные признаки бывают разной степени выраженности. Они помогают убедиться в необходимости легочно-сердечной реанимации. Ознакомиться с дополнительными симптомами клинической смерти можно ниже:

• побледнение кожи;
• потеря мышечного тонуса;
• отсутствие рефлексов.

Противопоказания

Сердечно-легочная реанимация базовой формы выполняется рядом находящимися людьми с целью спасения жизни больного. Расширенная версия помощи оказывается реаниматологами. Если пострадавший впал в состояние обратимой смерти по вине длительного течения патологий, которые истощили организм и не поддаются лечению, то эффективность и целесообразность методик спасения будет под вопросом. Обычно приводит к этому терминальная стадия развития онкологических заболеваний, тяжелая недостаточность внутренних органов и прочие недуги.

Нет смысла реанимировать человека, если заметны повреждения, несопоставимые с жизнью на фоне клинической картины характерной биологической смерти. Ознакомиться с ее признаками можно ниже:

• посмертное охлаждение тела;
• появление пятен на коже;
• помутнение и пересыхание роговицы;
• возникновение феномена «кошачьего глаза»;
• затвердение мышечных тканей.

Пересыхание и заметное помутнение роговицы после смерти называется симптомом «плавающей льдинки» из-за внешнего вида. Подобный признак отчетливо заметен. Феномен «кошачьего глаза» определяется при легком надавливании на боковые части глазного яблока. Зрачок резко сжимается и принимает форму щели.

Скорость охлаждения тела зависит от окружающей температуры. В помещении снижение протекает медленно (не более 1° в час), а в прохладной обстановке все происходит значительно быстрее.

Трупные пятна являются следствием перераспределения крови после биологической смерти. Первоначально они возникают на шее со стороны, на которой лежал покойный (спереди на животе, сзади на спине).

Трупное окоченение представляет собой затвердевание мышц после смерти. Начинается процесс с челюсти и постепенно охватывает все тело.

Таким образом, делать сердечно-легочную реанимацию имеет смысл лишь в случае с клинической смертью, которая не была спровоцирована серьезными дегенеративными изменениями. Ее биологическая форма необратима и имеет характерную симптоматику, поэтому рядом находящимся людям достаточно будет вызвать скорую, чтобы бригада забрала тело.

Правильный порядок проведения

Американская ассоциация, изучающая патологии сердца («American Heart Association»), регулярно дает советы по оказанию более эффективной помощи больным людям. Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам состоит из таких этапов:

• выявление симптомов и вызов скорой;
• осуществление СЛР по общепринятым стандартам с уклоном на непрямой массаж сердечной мышцы;
• своевременное выполнение дефибрилляции;
• использование методов интенсивной терапии;
• проведение комплексного лечения асистолии.

Порядок проведения сердечно-легочной реанимации составлен согласно рекомендациям «American Heart Association». Для удобства он был поделен на определенные фазы, озаглавленные английскими буквами «ABCDE». Ознакомиться с ними можно в таблице, приведенной ниже:

Наименование	Расшифровка	Значение	Цели
A	Airway	Восстановить	Использовать методику Сафара. Постараться устранить угрожающие жизни нарушения.
B	Breathing	Провести искусственную вентиляцию легких	Сделать искусственное дыхание. Желательно с помощью мешка Амбу для предотвращения заражения.
C	Circulation	Обеспечение циркуляции крови	Выполнить непрямой массаж сердечной мышцы.
D	Disability	Неврологический статус	Дать оценку вегетативно-трофическим, двигательным и мозговым функциям, а также чувствительности и менингеальному синдрому. Устранить угрожающие жизни сбои.
E	Exposure	Внешний вид	Оценить состояние кожи и слизистых оболочек. Купировать угрожающие жизни нарушения.

Озвученные этапы сердечно-легочной реанимации составлены для врачей. Простым людям, находящимся рядом с больным, достаточно провести первые три процедуры в ожидании скорой помощи. С правильной техникой выполнения можно ознакомиться в данной статье. Дополнительно помогут картинки и видео, найденные в интернете или консультации у врачей.

Для безопасности пострадавшего и реаниматора специалисты составили перечень правил и советов касаемо продолжительности реанимационных мероприятий, места их проведения и прочих нюансов. Ознакомиться с ними можно ниже:

Время принятия решения ограничено. Клетки мозга стремительно гибнут, поэтому проводиться легочно-сердечная реанимация должна незамедлительно. На постановку диагноза «клиническая смерть» есть лишь не более 1 минуты. Далее в ход необходимо пустить стандартную последовательность действий.

Реанимационные процедуры

Простому человеку без медицинского образования доступно всего 3 приема для спасения жизни больному. Это:

• прекардиальный удар;
• непрямая форма массажа сердечной мышцы;
• искусственная вентиляция легких.

Специалистам будет доступна дефибрилляция и прямой вид массажа сердца. Первое средство может применить приехавшая бригада врачей при наличии соответствующего оборудования, а второе лишь доктора в реанимационном отделении. Сочетаются озвученные методы с вводом медикаментов.

Прекардиальный удар применяется в качестве замены дефибриллятора. Обычно его используют, если происшествие случилось буквально на глазах и не прошло более 20-30 секунд. Алгоритм действий у данного способа следующий:

• По возможности оттянуть больного на устойчивую и прочную поверхность и проверить наличие пульсовой волны. При ее отсутствии нужно незамедлительно переходить к проведению процедуры.
• Два пальца положить по центру груди в область мечевидного отростка. Удар нужно нанести немного выше их расположения ребром другой руки, собранной в кулак.

Если пульс не удается прощупать, то необходимо переходить к массажу сердечной мышцы. Противопоказан способ детям, возраст которых не превышает 8 лет, так как ребенок может еще больше пострадать от столь радикального метода.

Непрямой массаж сердца

Непрямая форма массаж сердечной мышцы представляет собой компрессию (сдавливание) грудной клетки. Провести его можно, ориентируясь на нижеприведенный алгоритм действий:

• Уложить больного на твердую поверхность, чтобы тело не смещалось во время проведения массажа.
• Сторона, где будет стоять человек, выполняющий реанимационные меры, не важна. Обратить внимание нужно на расположение рук. Они должны находиться посередине грудной клетки в ее нижней трети.
• Руки следует положить одну на другую, на 3-4 см выше мечевидного отростка. Выполняется нажим лишь ладонью (пальцы груди не касаются).
• Компрессия осуществляется преимущественно за счет массы тела спасателя. Она у каждого человека своя, поэтому необходимо смотреть, чтобы грудная клетка прогибалась не глубже чем на 5 см. В ином случае возможны переломы.

• продолжительность надавливания 0,5 секунды;
• интервал между нажатиями не превышает 1 секунды;
• количество движений в минуту составляет около 60.

При выполнении массажа сердца у детей необходимо учитывать такие нюансы:

• у новорожденных компрессия выполняется 1 пальцем;
• у грудных детей 2 пальцами;
• у малышей старшего возраста 1 ладонью.

Если процедура окажется действенной, то у больного проявится пульс, порозовеет кожный покров и вернется зрачковый эффект. Его необходимо перевернуть набок во избежание западания языка или удушение рвотными массами.

Перед проведением основной части процедуры необходимо испробовать метод Сафара. Выполняется он следующим образом:

• Для начала следует уложить пострадавшего на спину. Затем запрокинуть назад его голову. Достичь максимального результата можно, положив одну руку потерпевшему под шею, а другую – на лоб.
• Далее открыть больному рот и сделать пробный вдох воздуха. При отсутствии эффекта выдвинуть вперед и вниз его нижнюю челюсть. Если в ротовой полости есть предметы, ставшие причиной закупорки дыхательных путей, то их следует убрать подручными средствами (платком, салфеткой).

При отсутствии результата необходимо сразу переходить к искусственной вентиляции легких. Без применения специальных аппаратов она выполняется по нижеприведенной инструкции:

Во избежание заражения спасателя или пациента желательно проводить процедуру через маску или с помощью специальных приборов. Увеличить эффективность ее можно, сочетая с непрямым массажем сердца:

• При выполнении реанимационных мероприятий в одиночку следует делать 15 надавливаний на грудину, а затем 2 вдоха воздуха больному.
• Если в процессе участвует двое, то 1 раз в 5 нажатий делается вдувание воздуха.

Прямой массаж сердца

Массируют сердечную мышцу напрямую лишь в больничных условиях. Зачастую прибегают к данному методу при внезапной остановке сердца во время хирургического вмешательства. Техника выполнения процедуры приведена ниже:

• Доктор вскрывает грудную клетку в области сердца и приступает к его ритмичному сдавливанию.
• Кровь начнет поступать в сосуды, из-за чего работа органа может восстановиться.

Суть дефибрилляции заключается в применении специального аппарата (дефибриллятора), с помощью которого врачи воздействуют на сердечную мышцу током. Показан данный радикальный метод при тяжелых формах аритмии (супревентрикулярных и желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков). Они провоцируют опасные для жизни сбои в гемодинамике, которые часто приводят к летальному исходу. При остановке сердца использование дефибриллятора не принесет никакого результата. В этом случае применяются другие реанимационные методы.

Медикаментозная терапия

Ввод специальных препаратов выполняется врачами внутривенно или напрямую в трахею. Внутримышечные инъекции неэффективны, поэтому не проводятся. В большинстве своем применяются нижеприведенные лекарственные средства:

• «Адреналин» является основным препаратом при асистолии. Он способствует запуску сердца путем стимулирования миокарда.
• «Атропин» представляет группу блокаторов М-холинорецепторов. Препарат помогает высвободить катехоломины из надпочечников, что особо полезно при остановке сердца и выраженной брадисистолии.
• «Гидрокарбонат натрия» используют, если асистолия является следствием гиперкалиемии (высокого уровня калия) и метаболического ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса). Особенно при затянувшемся процессе реанимации (свыше 15 минут).

Прочие медикаменты, в том числе антиаритмические средства, применяются по обстоятельствам. После улучшения состояния больного еще определенное время будут держать под наблюдением в реанимационном отделении.

Следовательно, сердечно-легочная реанимация является комплексом мер по выходу из состояния клинической смерти. Среди основных способов оказания помощи выделяется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Их может выполнить любой человек, имеющий минимальную подготовку.

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

• Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
• Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
• Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

• Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
• Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

4. Введение медикаментов.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

• Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
  9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
  (0,1 мг/кг).
• Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
• Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
  Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
• Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг

5. Дефибрилляция.

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

• К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
• Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
• Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
  Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
  (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
  Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

• После остановки сердца прошло более 25 минут;
• У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
• Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
• Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.

Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.

Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.

При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.

При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.

Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.

Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.

Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.

Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.

Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.

Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.

Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.