Нормальные формы грудной клетки. Результаты поиска по \"эпигастральный угол\"

Существует несколько подходов к определению своего соматотипа. Методы определения телосложения, описанные в статье, подходят для мужчин и женщин. Узнайте кто Вы, просто измерив обхват запястья.

В статье «Типы телосложения: как генетика влияет на Вашу фигуру? » я подробно рассказывала о характерных особенностях эктоморфоф, мезоморфоф и эндоморфов. В этой статье я расскажу о том как, можно определить к какому Вы относитесь.
Существует несколько способов.

Измерение обхвата запястья

Необходимо замерить сантиметровой лентой запястье в самом узком месте и сравнить с данными в таблице.

Этот способ является самым простым, но его точность очень относительна и на сегодняшний день, некоторые исследования вообще ставят под сомнение возможность определения соматотипа по таким параметрам.

Определение эпигастрального угла

Эпигастральный угол – это угол, который образуется между 12-ой парой рёбер (самая нижняя пара). Чтобы его определить, подойдите к зеркалу, сделайте глубокий вдох и задержите дыхание. Возьмите два карандаша и расположите их таким образом, чтобы их концы с одной стороны смыкались в точке соединения нижних рёбер, а сами карандаши располагались вдоль каждого из рёбер. Расположение карандашей наглядно покажет Вам величину межрёберного угла. По её значению можно определить Ваш тип телосложения.

Определение антропометрических показателей

Антропометрические показатели – это возрастные, половые, расовые и другие особенности физического строения, которые можно выразить количественно.

Этот способ является самым точным, однако им нельзя воспользоваться самостоятельно. Такие измерения можно провести в медицинских центрах, или в фитнес-залах, где есть специальное оборудование.

Определение типа телосложения на основе визуальной оценки

Также можно примерно определить свой тип телосложения просто проанализировав свою внешность. И лучше всего для этого вспомнить каким ребёнком Вы были в детстве. Если худощавым и высоким, то скорее всего Вы эктоморф. Если ещё в детстве имели лишний вес, то вероятнее, что эндоморф. Но не забывайте про объективные факторы, которые могли на это повлиять. Так, если ребёнком Вас «кормили за троих», то причина лишнего веса скорее всего именно в этом, а не в соматотипе.

Для чего нужно знать тип телосложения?

Для того, чтобы опираться на эти данные при выборе подходящей системы питания и режима тренировок. Для разных типов телосложения рекомендации по питанию и стратегия тренировок может очень сильно отличаться, даже при условии одинаковых целей.

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).

Рис. 20. Нормальные формы грудной клетки:
а - нормостеническая;
б - астеническая;
в - гиперстеничеекая.
Рис. 21. Определение величины надчревного угла.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:
а - эмфизематозная;
б - паралитическая (по А. А. Шелагурову, 1975);
в - рахитическая;
г - воронкообразная;
д - ладьевидная;
е - кифосколиотическая.

Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис. 22, в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).

При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы.
У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.

У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.

Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.

При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых "эмфизематозных подушек". При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, "куриная грудь"). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.

Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены описанными ранее деформациями позвоночника (с. 90): лордозом, кифозом, сколиозом и, особенно, горбом. Деформации грудной клетки могут приводить к изменению соотношений расположенных в ней органов и в результате оказывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, они должны учитываться при проведении перкуссии и аускультации сердца и легких.

Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при наличии локальных выпячиваний грудной стенки. Так, скопление значительного количества жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к увеличению размеров соответствующей половины грудной клетки. При этом на пораженной стороне межреберные промежутки расширяются и сглаживаются, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты, позвоночник искривлен выпукл остью в больную сторону.

При рубцовом сморщивании легкого или плевры, ателектазе (спадении) легкого либо после его резекции пораженная половина грудной клетки, напротив, уменьшается в объеме. Она становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга, над- и подключичные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону.

Локальные выбухания грудной клетки возникают у больных врожденными пороками сердца (сердечный горб), аневризмой аорты, а кроме того, при воспалительном или опухолевом поражениях самой грудной стенки. При опухоли верхушки легкого или локальном увеличении лимфатических узлов может наблюдаться сглаженность соответствующих над- и подключичной ямок.

Оценка дыхания

Частота дыхания у взрослых в норме составляет 12-18 в минуту. У новорожденных частота дыхания достигает 40-45 в минуту, к 5 годам она снижается до 25-30, а в период полового созревания - до 20 в минуту. У женщин дыхание несколько более частое, чем у мужчин. В положении лежа и, особенно, во сне дыхание урежается.

Дыхательные движения в норме ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обе фазы дыхания, едва слышен. У мужчин дыхание происходит, главным образом, за счет сокращения диафрагмы, в связи с чем во время вдоха брюшная стенка смещается вперед и объем живота увеличивается (диафрагмальный, или брюшной, тип дыхания). Дыхательные движения у женщин совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, поэтому во время вдоха у них грудная клетка приподнимается и расширяется (реберный, или грудной, тип дыхания). Однако иногда у здоровых мужчин и женщин в дыхании принимают участие как диафрагма, так и межреберные мышцы без заметного преобладания одного из указанных типов дыхания. В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.

Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в сочетании с уменьшением его глубины (поверхностное дыхание) наблюдается при дыхательной или сердечной недостаточности, а также при выраженной анемии. В норме соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1/4. Если при тахипноэ данное соотношение нарушается за счет увеличения числителя дроби, то это указывает на наличие патологии в системе органов дыхания. У больных отеком легких частое поверхностное дыхание сопровождается выделением изо рта пенистой мокроты розового цвета и слышимым на расстоянии своеобразным шумом, напоминающим клокотание жидкости при пропускании через нее воздуха (стерторозное дыхание).

При высокой лихорадке с ознобом или при выраженном психоэмоциональном возбуждении дыхание также учащается, становится более глубоким, выдох удлиняется, а вдох иногда бывает прерывистым и осуществляется как бы в несколько приемов (саккадированное дыхание). Резкое учащение дыхания (до 60 в минуту) может наблюдаться у больных истерией.

У больных, находящихся в коматозном состоянии, дыхание, напротив, становится редким, но шумным и очень глубоким, с максимальным объемом дыхательных экскурсий ("большое дыхание" Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при заболеваниях головного мозга и его оболочек, тяжелых инфекциях, отравлениях, диабетической коме, выраженной печеночной и почечной недостаточности.

Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Такое отставание может быть обусловлено наличием на соответствующей стороне распространенного поражения легочной ткани (пневмония, туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт), плеврального выпота, пневмоторакса, обширных плевральных сращений или паралича купола диафрагмы. Кроме того, при некоторых заболеваниях (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц) больные произвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать возникающих при этом резких болей.

Изменения нормального соотношения продолжительности фаз вдоха и выдоха обычно вызвано нарушениями проходимости дыхательных путей. Так, выраженное удлинение фазы вдоха возникает при наличии препятствия дыханию в верхних дыхательных путях. Чаще всего оно обусловлено поражением гортани, например, при дифтерии (истинный круп), аллергическом отеке, острых вирусных респираторных инфекциях у детей (ложный круп), опухолях, а также при сдавлении гортани извне раковой опухолью щитовидной железы. Удлиненный вдох у этих больных сопровождается громким свистящим или шипящим звуком (стридулезное дыхание, или стридор). Удлинение вдоха, кроме того, могут вызывать опухоли и инородные тела трахеи и крупных бронхов.

При нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол удлиняется, наоборот, фаза выдоха. При этом выдох становится шумным и нередко сопровождается слышимыми на расстоянии свистящими или гудящими звуками. Подобные изменения дыхания наблюдаются у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Причинами нарушения бронхиальной проходимости при этом являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек их слизистой оболочки, скопления в просвете бронхов вязкого секрета, а также изменения эластических свойств бронхиальной стенки.

Появление у мужчины характерного для женщин реберного типа дыхания может быть вызвано острой патологией органов брюшной полости с раздражением брюшины, значительным повышением внутрибрюшного давления либо поражением диафрагмы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно наблюдается при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии или миозите межреберных мышц.

При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, можно обнаружить участие в акте дыхания вспомогательных мышц: кивательных, трапециевидных, грудных. По преимущественному участию вспомогательных мышц в фазу вдоха или выдоха, равно как и по удлинению соответствующей фазы дыхания, можно ориентировочно судить об уровне нарушения проходимости воздухоносных путей.

Поражения головного мозга могут сопровождаться нарушением ритма дыхания с появлением особых видов патологического аритмичного так называемого периодического дыхания: Чейна-Стокса, Грокко или Биота. При дыхании Чейна-Стокса в течение 10-12 дыхательных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем, достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задержка дыхания (апноэ) продолжительностью до одной минуты, и вновь следует период из 10-12 вначале нарастающих, а потом убывающих по глубине дыхательных движений, вновь происходит задержка дыхания до одной минуты.

Система органов дыхания

9. Осмотр головы, лица, глаз, век, носа, полости рта, шеи.

10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи.Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.

18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.

20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.

22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.

26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).

27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.

28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение

29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.

30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.

31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.

33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.

2. Период изгнания крови (0,25 с)

III. Диастола желудочков (0,37 с)

2. Период изометрического (изоволюметрического) расслабления (0,08 с)

3. Период наполнения желудочков (0,25 с)

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Правила аускультации сердца:

37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.

Общие закономерности:

38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.

52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.

53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.

54. Синдром “острого” живота

56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.

57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.

60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.

61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.

62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).

63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов

64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.

65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.

66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.

67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.

68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.

70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.

71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).

89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).

90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.

91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.

92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.

93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.

94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.

1.Исследование мочи

2.Исследование мокроты

3.Исследование кала

95. Техника забора крови для лабораторных исследований.

96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).

1.Расспрос, жалобы больного:

2.Осмотр:

В.Увеличение лимфатических узлов

Г.Увеличение печени и селезёнки

3.Пальпация:

4.Перкуссия:

5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)

6.Инструментальные методы исследования:

97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.

98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.

I группы.

II (а) группы.

III (в) группы.

100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови

127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.

128. Неотложная помощь при желчной колике.

129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

130. Неотложная помощь при острой почечной колике

131. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.

132. Внезапная смерть и реанимационные мероприятия.

133.Техника подкожных, внутрикожных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

134.Техника внутримышечных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

135.Техника внутривенных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

136.Разведение антибиотиков, техника набора лекарственного раствора из ампулы и флакона.

137.Техника сбора и подключения системы для переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов.

138.Показания и техника наложения жгутов на конечности.

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

Осмотр

Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключич­ных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время ды­хания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогатель­ной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажен­ным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. Правая и ле­вая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Но так как все люди правильного телосложения условно делятся на три конституциональных типа, грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную фор­му, свойственную своему конституциональному типу. Патологическая форма грудной клетки может воз­никнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфи­зема легких, рахит, туберкулез).

Нормальные формы грудной клетки следующие :

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами пле­чевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (по­перечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (angulusLudovici); эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и распола­гаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90 е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль­ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costadecimafluctuans), межреберные проме­жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных про­межутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис­ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхатель­ных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встреча­ется у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развиваю­щаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей по­верхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с призна­ками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выра­женная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыха­ния смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка -pectuscarinatum(от лат.pectus- грудь,carina- киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего разме­ра за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого со­единяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «чет­ки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным дли­тельным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимуще­ственно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спин­ного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени­ях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного воз­раста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьни­ка. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривле­ния позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию груд­ной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную по­лость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидко­сти - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После расса­сывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных при­обретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после расса­сывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифи­лис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате за­купорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соот­ветствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка ­­- с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, при­чи­на - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении лег­кого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи­тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжитель­ности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой че­рез определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Та­кое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движения­ми, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) снача­ла появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последова­тельности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теря­ют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тя­желых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выра­женным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или ды­хание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последую­щим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определятьдыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

Грудная клетка по своей форме бывает нормальной и патологической.

Нормальная грудная клетка отмечается у здоровых людей нормального телосложения. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон.

Грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную форму, свойственную своему конституциальному типу.

Нормальными формами грудной клетки считаются нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормастенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (гудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, контурируются нерезко. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой. Эпигастральный (надчревный) угол приближается к 90 о.

Для определения величины эпигастрального (надчревного) угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, хорошо выделяются ключицы. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует – грудина и ее рукоятка состовляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол менее 90 0 .

Гиперстеническая клетка (у лиц гиперстенического телосложения) широкая, имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приблежон к боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближено к горизонтальному, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол более 90 о.

Патологическая форма грудной клетки может возникнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфизема легких, рахит, туберкулез). Патологическими считаются эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная формы грудной клетки.

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выражены. У нее еще более увеличен переднезадний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально, межреберные промежности увеличиваются. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшается. Выдох при дыхании затруднен. Отмечается экспираторная одышка. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, то особенно расширяется верхняя половина грудной клетки и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую, только более резко выражена. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков и расположение надключичных или подключичных ямок обычно неодинаковы с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной клетки представляются как бы вдавленными внутрь с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки», можно пропальпировать только в детском возрасте). Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую, а также иметь еще воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или действующей на нее компрессии (длительно). Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков как результат вдавливания сапожной колодки. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудь сапожника».

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки. Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга –сирингомиелии.

Искривление позвоночника. Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, ревматоидного артрита.

Различают 4 варианта искривления позвоночника.

Сколиоз – искривление в боковых направлениях.

Кифоз – искривление изгибом назад с образованием горба.

Лордоз – искривление изгибом вперед.

Кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.

Наиболее часто встречается сколиоз (в результате неправильного сидения за партой); реже – кифоз или кифосколиоз; очень редко – лордоз.