Топография бедра анатомия. Послойная топография передней области бедра
ОБЛАСТЬ БЕДРА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАОбласть бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.
Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: переднюю и заднюю..
Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю - сгибатели и внутреннюю - приводящие мышцы.
Названные три мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широкой фасцией бедра. Наружная и внутренняя перегородки хорошо развиты, задняя выражена слабее. Наружная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внутренняя - разгибательные мышцы от приводящих, задняя - сгибательные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц - разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) - располагается в отдельном фасциальном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней посредством рыхлой соединительнотканной перегородки, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо выраженные фациальные футляры. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА Поверхностные слоиКожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу - более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.
Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.
Кожные нервы возникают из поясничного сплетения.
Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.
Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются. Собственная фасция бедра, широкая фасция, образует влагалище и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхности бедра образуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по форме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом. Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на наружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).
На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.
Глубокая пластинка вдет позади бедренных сосудов и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная - к паховой связке. Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри - на гребешковой мышце - сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.
Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного - латерального и разрыхленного - медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции.
Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами).
По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции: на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.
Мышечная лакуна, сосудистая лакуна
Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем.. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги. Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну (внутренний, меньший, отдел). Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди - паховая связка, сзади и снаружи - подвздошная кость. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.
Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди - паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребешковая.
Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.
Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая, все они начинаются от седалищного бугра. С латеральных других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.
Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами.
1. Кожа (cutis) более толстая на латеральной поверхности бедра, весьма тонкая и нежная - на медиальной. С подлежащей жировой клетчаткой не сращена, поэтому может быть легко отсепарована.
2. Жировые отложения {panniculus adiposus) развиты хорошо, состоят из двух слоев, отделённых друг от друга тонкой фасциаль-ной пластинкой - поверхностной фасцией {fascia superficialis). В поверхностном слое располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Глубокий слой жировых отложений неплотно сращён с глубжележащей широкой фасцией бедра, поэтому при флегмонах бедра нередко жировая клетчатка отслаивается вместе с кожей, иногда на большом протяжении. В глубоком слое жировых отложений ниже паховой связки расположены поверхностные паховые лимфатические узлы. В расщеплении поверхностной фасции проходят крупные подкожные вены, ветви артерий и кожные нервы (рис. 3-27).
Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) проникает на бедро позади медиального надмыщелка, проецируется на бедре по линии, проведённой от точки, расположенной между медиальной и средней третью паховой связки, к медиальному надмыщелку бедра. Дойдя до подкож-
214 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 3
Рис. 3-27. Поверхностные образования передней области бедра. 1 - широкая фасция, 2 - поверхностные паховые лимфатические узлы, 3 - латеральный кожный нерв бедра и его ветви, 4 - поверхностные артерия и вена, огибающие подвздошную кость, 5 - поверхностные надчревные артерия и вена, 6 - наружные половые артерии и вены, 7 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва, 8 - передние кожные ветви бедренного нерва, 9 - большая подкожная вена ноги, 10 - добавочная большая подкожная вена ноги. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 215
ной щели (hiatus saphenus), вена проходит через неё и впадает в бедренную вену.
Поверхностные артериальные сосуды передней поверхности бедра представлены ветвями бедренной артерии.
Передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei anteriores n. femoralis) в числе 3-5 располагаются на передней и медиальной поверхностях бедра, иннервируя кожу этих участков.
Кожная ветвь запирательного нерва (г. cutaneus п. obturatorii) иннервирует кожу бедра в нижней половине его медиальной поверхности.
Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) иннервирует кожу наружной поверхности бедра.
Бедренная ветвь бедренно-полового нерва (г. femoralis n. genitoftmoralis) выходит на бедро через сосудистую лакуну, располагаясь латеральнее бедренной артерии. Иннервирует кожу в области верхней части бедренного треугольника.
3. Широкая фасция (fascia lata) бедра - весьма плотная пластинка, окружающая всё бедро; латерально она уплотняется с образованием прочного подвздошно-большеберцового тракта (tractus iliotibialis). В верхнемедиальной части передней области бедра широкая фасция бедра образует серповидный край и его верхний и нижний рога, ограничивающие подкожную щель (hiatus saphenus). Подкожная щель прикрыта решётчатой фасцией (fascia cribrosa).
4. Передняя группа мышц бедра [четырёхглавая мышца бедра (т. quadriceps femoris), портняжная мышца (т. sartorius)] и медиальная группа мышц бедра [гребенчатая мышца (m.pectineus) , большая, длинная и короткая приводящие мышцы (т. adductor magnus, т. adductor longus, m. adductor brevis), тонкая мышца (т. gracilis)].
5. Бедренная кость (os femoris).
Бедро - часть свободной нижней конечности, ограниченная сверху паховой складкой и снизу циркулярной линией, проведенной на два поперечных пальца выше основания надколенника. Линия, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с латеральным надмыщелком бедренной кости, и линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедренной кости, отделяют переднюю область бедра от задней.
Послойное строение передней области бедра
Кожа подвижная, более толстая на латеральной поверхности, тонкая на медиальной.
Подкожная клетчатка состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В расщеплении поверхностной фасции располагаются:
- подкожные лимфатические сосуды и узлы;
- ветви бедренной артерии - поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, и поверхностная наружная половая артерия;
- большая подкожная вена ноги и вены, сопровождающие одноименные артерии (притоки бедренной вены);
- кожные нервы - ветви бедренного, бедренно-полового, запирательного нервов и латеральный кожный нерв бедра.
Широкая фасция окружает все бедро. Сверху она прикрепляется к паховой связке и продолжается в ягодичную фасцию, где латерально уплотняется и формируется подвздошно-большеберцовый тракт. В области бедренного треугольника широкая фасция состоит из двух пластинок. В ее поверхностной пластинке есть дефект - подкожная щель, ограниченная серповидным краем, переходящим в верхний и нижний рог. Через эту
Рис. 33.
- 1 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 2 - латеральная межмышечная перегородка бедра; 3 - латеральная широкая мышца бедра; 4 - короткая головка двуглавой мышцы бедра; 5 - бедренная кость; 6 - промежуточная широкая мышца бедра; 7 - прямая мышца бедра; 8 - медиальная межмышечная перегородка бедра; 9 - бедренные артерия, вена и подкожный нерв; 10 - портняжная мышца; 11 - длинная приводящая мышца; 12 - подкожная вена ноги; 13 - прободающие артерии и вены; 14 - большая приводящая мышца;
- 15 - тонкая мышца; 16- полуперепончатая мышца; 17 - полусухожильная мышца
щель проходит большая подкожная вена ноги. Оставшуюся свободной часть щели прикрывает решетчатая фасция. Глубокая пластинка широкой фасции идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную и гребенчатую мышцы.
От широкой фасции отходят латеральная и медиальная межмышечные перегородки бедра (рис. 33). Они прикрепляются к шероховатой линии бедренной кости и вместе с широкой фасцией ограничивают переднее фасциальное ложе бедра (передний компартмент). Оно содержит напрягателъ широкой фасции бедра, портняжную мышцу и четырехглавую мышцу бедра , в состав которой входят прямая мышца бедра, латеральная, медиальная и промежуточная широкие мышцы бедра. Эти мышцы сгибают бедро и разгибают голень; их иннервирует бедренный нерв. К передней области относится и медиальное фасциальное ложе бедра. От переднего компар- тмента его отделяет медиальная межмышечная перегородка бедра. Выраженная фасциальная перегородка между медиальным и задним фасциальными ложами отсутствует. Медиальное фасциальное ложе включает в свой состав группу мышц, приводящих бедро: гребенчатую мышцу, тонкую мышцу, короткую, длинную и большую приводящие мышцы. Все эти мышцы, за исключением гребенчатой, иннервируются запирательным нервом.
Костную основу бедра составляет бедренная кость. В зависимости от места ее перелома отломки могут смещаться в разном направлении. При переломе кости в верхней трети формируется деформация бедра типа «галифе». Проксимальный отломок смещается вперед (за счет тяги подвздошно-поясничной мышцы) и латерально с наружной ротацией (за счет тяги ягодичных мышц и наружной запирательной мышцы), а дистальный отломок - медиально, вверх и кзади (результат сокращения медиальной группы мышц бедра). Чем выше проходит плоскость перелома, тем в большей степени выражено смещение.
При переломах в средней трети бедра проксимальный отломок смещается вперед (за счет тяги подвздошно-поясничной мышцы), однако отведение и наружная ротация выражены в меньшей степени. Дистальный отломок смещается вверх и медиально (результат сокращения медиальной группы мышц бедра).
Для перелома диафиза бедренной кости в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц бедра смещается кпереди и в медиальную сторону.
Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу - более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.
Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.
Кожные нервы возникают из поясничного сплетения. Ramus femoralis n. genitofemoralis проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной поверхности бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от передней верхней подвздошной ости. Кожу передней и внутренней поверхности бедра снабжают rami cutanei anteriores, ветви бедренного нерва. Все указанные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости.
Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.
Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а. circumflexa ilium superficialis - латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин - кожу больших половых губ. Обычно встречаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна - более глубокая, другая - поверхностная. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в v. saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis, на расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки.
Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12-16), третья - nodi lymphatici inguinales profundi - глубже, под поверхностным листком широкой фасции (в количестве 3-4).
Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.
Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются параллельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.
Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, достигает бедренного кольца. Эти узлы принимают в себя сосуды от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных узлов, а отводящие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наружных подвздошных сосудов.
Собственная фасция бедра, широкая фасция (fascia lata), образует влагалище m. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхности бедра образуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по форме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis). Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на наружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).
На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.
Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная - к паховой связке.
Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри - на гребешковой мышце - сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.
Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного - латерального и разрыхленного - медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний рог - cornu superius и нижний - cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena magna и сливается с fascia pectinea.
Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции - fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.
По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.
Бедренный треугольник
Паховая связка вверху и мышцы - m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально) образуют бедренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.
Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды - а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. liopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально); первая из названных мышц прикрепляется к малому вертелу, вторая - к бедренной кости тотчас под малым вертелом.
Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием малого треугольника, заключенного внутрибедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле.
В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1-1,5 см - бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой - a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3-5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь - a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже - три прободающие артерии (aa. perforantes).
Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является п. saphenus, сопровождающий бедренную артерию на большей части ее протяжения.
Мышечная лакуна, сосудистая лакуна
Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги - arcus iliopectineus (или lig. ilio"pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну - lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну - lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена - изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.
Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди - паховая связка, сзади и снаружи - подвздошная кость, изнутри - arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.
Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди - паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребешковая, снаружи - arcus iliopectineus, изнутри - lig. lacunare.
Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.
Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.
Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление - косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.
Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п. obturatorius. Взаимоотношение между ними в запирательном канале часто таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнут-ри и кзади от него - артерия, кнутри от артерии - вена.
N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.
A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в самом канале или по выходе из него делится на две ветви - переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.
Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).
Границы области. Верхняя граница бедра представлена спереди паховой, а сзади - ягодичной складками. Нижняя граница проводится на б см выше надмыщелков бедра.
Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция составляют поверхностные слои области
Фасциальный остов бедра. Собственная фасция бедра, или широкая фасция, имеет три особенности. Во-первых, она дает три межмышечных перегородки (медиальную, латеральную и заднюю, задняя выражена слабее). Межмышечные перегородки фиксированы к бедренной кости (кроме задней, которая в нижней трети смещается латерально). Перегородки заключают мышцы бедра в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, заднее и медиальное. Во-вторых, не все мышцы бедра лежат в фасциаль- ных ложах, три мышцы имеют собственные фасциачьные футляры. Это m. sartorius, т. gracilis и т. tensor fascii lata. В-третьих, в верхней трети бедра, в бедренном треугольнике (скарповеком) широкая фасция бедра имеет два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный отдел, более плотный, называется margo falciformis - серповидный край и ограничивает овальное отверстие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них - v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бедра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции на бедро. При формировании бедренного канала грыжевой мешок расслаивает два листка собственной фасции бедра.
Мышцы бедра. В переднем мышечно-фасциальном ложе находится четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, соединенных общим сухожилием: прямой мышцы, внутренней, наружной и промежуточной широких мышц. В заднем мышечно-фасциальном ложе находятся двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра. Во внутреннем ложе находятся длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы. Портняжная мышца, нежная мышца и на- прягатель широкой фасции, как было отмечено выше, лежат в собственных футлярах.
Сосуды и нервы. На бедре проходят два крупных сосудисто- нервных пучка. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищным нервом и сопровождающи ми его сосудами.
В верхней трети бедра основной сосудисто-нервный пу- | ; | Ч чок (бедренная артерия, бедренная
ff ? / вена и бедренный нерв) лежит в
i ! бедренном (скарповском) треу
гольнике (рис. 47).
Его границы: вверху - паховая связка, латерально - портняжная мышца, медиально - длинная приводящая мышца. Необходимо выделить основные топографо- анатомические особенности хода сосудисто-нервного пучка:
1. Бедренные сосуды (артерия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешковой ямке на гребешковой фасции.
2. От бедренной артерии отходят основные ветви. Поверхностные: поверхностная надчревная, поверхностная, огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии. Глубокие: глубокая артерия бедра, которая является основным добавочным коллектором. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная, огибающие бедренную кость артерии и прободающие артерии. Первая прободающая артерия отходит на уровне ягодичной складки, вторая и третья - каждые на
6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводящие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через отверстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и гематомы, нарастая, могут распространяться в подколенную ямку.
3. Бедренный нерв на 2-3 см ниже паховой связки делится на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв.
4. В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 см ниже лонного бугорка открывается запирательный канал, из которого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.
В средней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и п. saphenus) из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра, образованную медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей мышцей (т. adductor longus), сверху бороздка прикрыта портняжной мышцей. В нижней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал. Этот канал называется каналом приводящих мышц, бедренно-подколенным, или гунтеровым каналом. Канал имеет трехгранную форму, его ограничивают: снаружи - медиальная широкая мышца (m. vastus medialis), изнутри - большая приводящая (m. adductor magnus), спереди - lamina vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius). Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria в канал входит сосудисто-нервный пучок бедра. Выходных отверстий два: переднее отверстие в lamina vastoadductoria, через которое выходят подкожный нерв (п. saphenus) и нисходящая коленная артерия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку (рис. 48).
Взаимоотношения сосудов и нервов бедра в средней трети показаны на поперечном срезе бедра (рис. 49).
Седалищный нерв- самый большой нерв человеческого тела - проходит в заднем ложе бедра. В верхней трети бедра нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком
отрезке прикрыт только еооственнои фасцией. Здесь его пересекает длинная головка двуглавой мышцы и нерв ложится в бороздку между полусухожильной и полуперепончатой мышцами с одной стороны и двуглавой мышцей с другой стороны и идет до подколенной ямки. На всем протяжении заднего ложа бедра седалищный нерв лежит на большой приводящей мышце, отделенный от нее задней межмышечной перегородкой. В верхнем углу поколенной ямки нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв (п. tibialis и п. peronaeus communis) (табл. 6).
Топографическая анатомия подколенной ямки. Границы области. Подколенная ямка составляет заднюю часть области колена. Сверху и латерально подколенная ямка ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и медиально - сухожилием полусухожильной и полуперепончатой мышц, снизу - головками икроножной мышцы.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция подколенной ямки является продолжени
ем широкой фасции бедра, здесь она более толстая и носит апоневротический характер-подколенный апоневроз. По бокам фасция сращена с мыщелками бедра и боль- шеберцовой кости, кпереди продожается в удерживатель надколенника (retinaculum patellae). Книзу фасция переходит в собственную фасцию голени. Дно подколенной ямки образуют треугольная площадка бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой подколенной связкой и подколенная мышца.
Таблица 6
Ход сосудисто-нервных пучков области бедра
|
Сосуды и нервы. Сразу под собственной фасцией в подколенной ямке лежат ветви седалищного нерва: большеберцо- вый нерв и общий малоберцовый нерв (рис. 50).
Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis) направляется кнаружи по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икроножной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой кости, огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице, и попадает в верхний канал малоберцовых мышц, о чем будет сказано ниже. Большеберцовый нерв (п. tibialis), являясь непосредственным продолжением седалищного нерва, формирует с подколенными сосудам! подколенный сосудисто-нервный пучок. Глубже и кнутри от большеберцового нерва лежит подколенная вена v. poplitea, а еще глубже, между мыщелками бедренной кости, - подколенная артерия, a. poplitea, здесь она резко сужается из-за отхождения боковых ветвей. Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и в подколенную ямку приходит с передней поверхности бедра через hiatus adductorius. Из подколенной ямки сосудисто- нервный пучок переходит на заднюю поверхность голени.
Проекционные линии сосудов и нервов области бедра:
1. Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.
2. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугра.
3. Бедренная артерия (a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) проводится от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему над- мыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи (рис. 51).
4. Седалищный нерв (п. ischiadic us). Проекционная линия проводится:
а) от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки;
I ^___ „- б) от середины ягодичной складки к
\/(, / середине расстояния между надмьнцелками
бедра сзади (рис. 52).
5. Подколенная артерия (a. poplitea). Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.
6. Общий малоберцовый нерв (п. ре- roneus communis). Проекционная линия про-
г водится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцо- вой кости; на голени проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.
Клетчаточные пространства бедра. В переднем фасцнальном ложе бедра выделяют четыре клетчаточных пространства:
1) фасциальное влагалище сосудисто- нервного пучка;
2) поверхностное (мышечно-фасци- альное) пространство под собственной фасцией бедра;
3) глубокое межмышечное пространство между промежуточной мышцей и задними поверхностями латеральной и медиальной широких мышц бедра:
4) глубокое околокостное клетчаточ- ное пространство, где при гнойном остеомиелите формируются флегмоны.
Клетчатка околокостного пространства может сообщаться с поверхностным мышечно-фасциальным пространством и клетчаткой подколенной ямки. В заднем ложе бедра выделяют заднее межфасциальное клетчаточное пространство, в котором лежит седалищный нерв.
Тазобедренный сустав
Один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме это ореховидная разновидность шаровидного сустава. Тазо
бедренный суетав образован суставной поверхностью головки бедра и вертлужной впадиной тазовой кости. На нижневнутренней поверхности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело - подушка.
Тазобедренный сустав со всех сторон заключен в очень плотную фиброзную капсулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дис- тальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. Таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную, поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практике в пожилом и старческом возрасте, относятся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхностей определяет малую емкость сустава, всего 15-20 см 3 , и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной капсулы дополняется связками: lig. iliofemoral (У-образная), связка Бертини, 1 см ее выдерживает растяжение до 350 кг, lig. pubofemoral, lig. ishiofemorale, lig. transversum, zona orbicularis Weberi, lig. capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4 см и толщиной до 5 мм выдерживает на разрыв до 14 кг, наделена большой удерживающей силой.
Однако фиброзная капсула тазобедренного сустава имеет слабые места, что обусловлено характером хода волокон связок. Слабые места располагаются между связками. Первое - в передневнутреннем отделе капсулы. Второе- между связкой Бертини и лонно-бедренной
связкой. Третье - в нижнем отделе капсулы, между лонно- бедренной и седалищно-бедренной связками. Четвертое - сзади, между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками. В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматических вывихах бедра, которые встречаются реже, чем вывихи в области верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов конечностей довольно часты (от 5 до 20 %, по разным данным). В зависимости от направления смещения головки бедренной кости вывихи бедра могут быть задними, передними и подвздошными. Тазобедренный сустав со всех сторон окружен мощными мышцами, он хорошо защищен от травматических воздействий, поэтому вывих головки бедренной кости возможен лишь при воздействии значительных сил. Обычно это происходит при дорожных травмах.
Тазобедренный сустав отличается большим объемом движений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обеспечивают: 1) сильные мышцы; 2) прочная фиброзная капсула, хорошо укрепленная связками; 3) глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углубленной хрящевой губой.
Между m. iliopsoas и eminentia iiiopectinea подвздошной кости имеется слизистая сумка (bursa iiiopectinea). Кроме того, имеются вертельная и седалищно-ягодичная слизистые сумки.
Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И, наоборот, при задних и подвздошных вывихах бедра пульсация исчезает Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется примерно на I см кнаружи от пульсации артерии.
На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи бедра иногда сопровождаются травмой седалищного нерва. Правильность анатомических взаимоотношений в области тазобедренного сустава при обследовании больных подтверждает ряд ориентирных линий (рис. 53).
1. Линия Розера- Нелатона. Это прямая линия, соединяющая три точки: переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina
iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35°.
2. Линия Шемакера. Это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок.
3. Треугольник Бриана, сторонами которого являются ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведенная от передней верхней ости кзади, соединяясь, они образуют прямоугольный треугольник, катеты которого примерно равны.
Практическое занятие
Топографическая анатомия нижней конечности (продолжение). Топографическая анатомия голени и стопы. Топографическая анатомия коленного сустава
Границы области голени. Область голени ограничена вверху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над основаниями обеих лодыжек.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше- берцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости отходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя (septum intermuscular© anterius) и задняя (septum intermusculare posterius). Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у собственной фасции голени выделяют глубокий листок, который разделяет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.
Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе находятся передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечно- фасциальном ложе в поверхностном слое находятся икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа располагаются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено короткой и длинной малоберцовыми мышцами.
Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пучок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голеностопного сустава сосудисто-нервный пучок переходит в медиальный лодыжковый канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва. В наружном ложе находится поверхностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верхнем канале малоберцовых мышц. Особенностью топографии сосудисто-нервных пучков голени является их расположение в мышечно-фасциальных каналах (табл. 7, рис. 54).
Таблица 7
Ход сосудисто-нервных пучков области голени
|
М. ext. digitorum / longus |
7 |
М. tibialis
Мышечно-фасциальные каналы голени:
1. Голеноподколенный канал (груберов) находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком собственной фасции. Спереди канал ограни чен задней большеберцовой мышцей, сзади - глубоким листком собственной фасции и примыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально-длинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большого пальца. В канале проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и болыпеберцовый нерв. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие в канал ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через входное отверстие в канал проходит, являющаяся продолжением подколенной артерии, задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен и болыпеберцового нерва. Выходные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в межкостной мембране. Через него проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и боль- шеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.
2. Нижний канал малоберцовых мышц является ответвлением груберова канала. В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала. Канал ограничен сзади длинным сгибателем 1 -го пальца стопы, спереди - малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основания латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.
3. Верхний канал малоберцовых мышц находится в наружном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости. Канал имеет два отдела: верхний и нижний. В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, - вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.
4-6. Три фиброзных канала находятся на передней поверхности области голеностопного сустава. В дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий - retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, образующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1 -го пальца. Далее сосудисто-нервный пучок из этого канала перейдет на тыл стопы.
7. Медиальный лодыжковый канал (рис. 55) образуется за счет уплотненного участка собственной фасции - удерживателя сгибателей (retinaculum musculorum flexomm). который перекидывается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канат пропускает идущие из груберова каната на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв. Таким образом, медиальный лодыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы.
8. Канал fluрогова находится в верхней половине задней поверхности голени, где в расщеплении собственной фасции проходит v. saphena parva. «
Проекционные линии сосудисто-нервных пучков области голени:
1. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глубокий малоберцовый нерв проецируются от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди (рис. 56).
2. Проекционная линия задней больше- берцовой артерии (a. tibialis posterior) и больше- берцового нерва проводится:
а) на один поперечный палец кзади от медиального гребня большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;
б) от середины подколенной ямки к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.