Подготовка больных к сеансу внутриполостной гамма терапии. Внутритканевой метод облучения

Внутритканевой метод облучения больного - этот способ лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты вводят непосредственно в ткань опухоли. Вблизи препаратов, т. е. в опухолевой ткани, создается высокая доза, в то время как в окружающих тканях поглощается гораздо меньше энергии излучения.

Весьма важно равномерно распределить препараты в опухоли, чтобы все ее части получили достаточную дозу. Последнее технически трудно осуществить при больших опухолях, поэтому внутритканевое облучение применяют главным образом при ограниченных новообразованиях, объем которых можно точно определить.

Различают внутритканевую гамма-терапию и внутритканевую бета-терапию. Для гамма-терапии используют закрытые радиоактивные препараты в иглах, гранулах, проволоке, зернах. Источниками излучения в них являются радионуклиды 60 Со, 137 Cs, 182 Ta, 192 It.

Наиболее широко употребляют иглы. Во внутреннюю часть иглы вставляется штифт из 60 Со или 13 Cs. Наружный диаметр иглы не превышает 1 - 1,2 мм.

Удобны для употребления также нейлоновые трубочки с заключенными в них гранулами радионуклида. Чередуя активные гранулы с неактивными, можно получить источник излучения любой линейной активности.

В последние годы появились радиоактивные препараты, заряженные радионуклидом калифорния (252 Cf). Ядра атомов этого радионуклида претерпевают спонтанное деление, в ходе которого испускают потоки гамма-квантов и быстрых нейтронов.

Основной задачей врача при применении внутритканевого метода является создание равномерного дозного поля в опухоли из отдельных источников излучения. Для этого иглы или нейлоновые трубочки вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1 - 1,2 см друг от друга или в виде прямоугольника, а также других фигур.

Благодаря гибкости нейлоновых нитей источнику можно придать практически любую форму и максимально приблизить его к конфигурации опухоли.

Задание 17

Почему для заполнения радиоимплантационных игл применяют 60 Со или 137 Cs, а не 99m Тс или 33 Хе? Делают ли так из-за большей величины полураспада и цезия или в связи с более выгодной для гамма-терапии энергией их гамма-квантов?

Доза поглощенной энергии в облучаемой ткани при имплантации в нее источников излучения зависит от количества содержащегося в них радионуклида, от длительности его применения и от геометрического расположения источников излучения.

При внутритканевом методе используется непрерывное облучение опухоли до намеченной суммарной дозы. В зависимости от природы новообразования и состояния окружающих тканей эту суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60 - 70 Гр за 6 - 7 дней.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

Является лучевая терапия. Выявлено, что молодые, злокачественные клетки перестают размножаться под воздействием радиоактивного излучения.

Понятие

При лучевой терапии происходит воздействие ионизированного изучения. Его цели:

• повреждение злокачественных клеток,
• ограничение роста рака,
• профилактика метастазирования.

Используется в комплексе с хирургическим лечением и химиотерапией.

Во время лучевого воздействия не происходит распад клеток, но их ДНК изменяется. Преимуществом метода является то, что здоровые структуры не подвергаются каким-либо изменениям.

Усиление эффекта достигается и за счет того, что врач может корректировать направление лучей. Это дает возможность использовать максимальные дозы в очаге поражения.

Иногда этот метод используется и для лечения неонкологических патологий. Например, для борьбы с костными наростами.

Видео о предлучевой подготовке:

Показания

Метод используется у 60-70% больных с раком. Он считается основным для лечения опухолей, которые отличаются высокой степенью радиочувствительности, быстрым прогрессированием, а также при некоторых особенностях локализации образования.

Лучевая терапия показана при раке:

• носоглотки и кольца глоточных миндалин,
• шейки матки,
• гортани,
• кожи, молочной железы,
• легкого,
• языка,
• тела матки,
• некоторых других органов.

Виды лучевой терапии

Есть несколько методов лечения. Альфа-излучение подразумевает использование изотопы, например, радон, продукты из торона. Такой вид имеет широкий вид применения, положительно виляют на ЦНС, эндокринную систему, сердце.

Бета-терапия основана на лечебном эффекте, основанном на действие бета-частиц. Используются различные радиоактивные изотопы. Распад последних сопровождается испусканием частиц. Бывает такая терапия внутритканевой, внутриполостной, аппликационной.

Рентгенотерапия эффективна для лечения поверхностных поражений кожи, слизистых оболочек. Энергия рентгеновского изучения подбирается в зависимости от расположения патологического очага.

Разделяют лучевую терапию и по другим основаниям.

Контактная

Вид отличается от остальных тем, что источники лучей находятся непосредственно на опухоли. Для него свойственно распределение дозы так, чтобы ее основная часть осталась в опухоли.

Метод хорош в том случае, если размер образования не больше 2 см. Разделяется этот тип на несколько видов.

Название	Особенности
Близкофокусная	Облучение воздействует на сами клетки образования.
Внутриполостная	Источник облучения вводится в полостей организма. Он остается на протяжении всего курса контактной лучевой терапии.
Внутритканевая	Источник облучения вводится в опухоль. Воздействие происходит в непрерывном режиме.
Радиохирургическая	Лучами происходит воздействие после хирургической операции. Облучению подвергается место, где располагалась опухоль.
Аппликационная	Источник излучения накладывается на кожу с использованием специального аппликатора.
Избирательное накопление изотопов	Применяются малотоксичные радиоактивные вещества.

Дистанционная

Подразумевает, что источник облучения находится на некотором расстоянии от тела человека. пучок входит тело через определенный участок.

Чаще используется гамма-терапия. Этот метод хорош тем, что позволяет к образованию подвести высокую дозу облучения, сохраняя неповрежденными здоровые клетки.

Для небольших раковых новообразований используются протоны и нейроны. Дистанционная терапия бывает статической или подвижной. В первом случае источник облучения является неподвижным.

В современных онкологических диспансерах метод применяется редко. Подвижная методика позволяет направлять источник по разным траекториям. Это обеспечивает наибольшую эффективность.

Радионуклидная

Специфика заключается в ведении в организм пациента радиофармпрепаратов. Они воздействуют на очаги. Адресная доставка веществ формирует в очагах очень высокие дозы при небольших побочных эффектах и минимальном затрагивании здоровых тканей.

Популярной является радиойодтерапия. Метод используется не только для онкологических больных, но и для лечения людей с тиреотоксикозом. Если есть костные метастазы, то применяется сразу несколько соединений.

Конформная

Радиационное воздействие, когда для получения формы поля используется трехмерное планирование облучения. Метод позволяет подводить к опухолям адекватные дозы излучения. Это значительно увеличивает шанс на излечивания.

Для исключения выхода опухоли из облучаемой зоны применяются специальные приспособления, например, оборудование для активного контроля за дыханием.

Протонная

Лучевая терапия, основанная на применении протонов, которые ускоряются до больших значений. Это позволяет обеспечить уникальное распределение дозы по глубине, когда максимум дозы сосредоточен в конце пробега.

При этом нагрузка на другие поверхностные клетки минимальная. Излучение не рассеивается по телу пациента.

Обычно метод применяется для небольших образований, опухолей, расположенных близко к критически радиочувствительным структурам.

Внутриполостная

Этот вид имеет несколько видов. Позволяет проводить профилактику рецидивов и метастазирования. Источник вводится в полость тела и находится в течение всего сеанса облучения.

Применяется для создания максимальной дозы в опухолевых тканях.

Обычно этот метод сочетается с дистанционным. Лучевая терапия этого вида используется для лечения рака женской половой сферы, прямой кишки и пищевода.

Стереотаксическая

Этот метод позволяет сократить время лечения рака.

Применяется для лечения , внутренних органов, системы кровообращения. Лучи воздействуют очень точно на опухоль.

Фото стереотаксической лучевой терапии

Проводится с полным контролем за месторасположением опухоли, позволяет подстраиваться под дыхание пациента и любое другие его движение.

Результат такого воздействия виден не сразу, а через несколько недель, поскольку клетки опухоли отмирают постепенно.

Противопоказания

Есть несколько ситуаций, когда лучевая терапия противопоказана:

• общее тяжелое состояние с признаками интоксикации организма,
• лихорадка,
• обширное поражение раковыми клетками, сопровождающееся кровотечением,
• лучевая болезнь,
• тяжелые формы сопутствующих болезней,
• выраженная анемия.

Ограничением является и резкое снижение в крови лейкоцитов или тромбоцитов.

Как проходит лучевая терапия?

Сначала проводятся дополнительные процедуры, позволяющие точно определить локализацию опухоли и ее размеры. От этого подбирается доза. С помощью специального аппарата определяется поле облучения. Таких участков может быть несколько.

В процессе лечения лучевыми методами пациент находится в положении лежа. Важно во время облучения не шевелиться, поскольку это может привести к тому, что лучи повреждают здоровые ткани. Если человек не может долго не шевелиться, то врач фиксирует пациента или область тела.

Некоторые части машин могут перемещаться и шуметь, его не стоит пугаться. Уже вначале лечения возможно уменьшение болевых ощущений, но наибольший эффект достигается после завершения курса.

Длительность курса

Лечение чаще проводится амбулаторно. Сеанс, в зависимости от используемого метода, длится 15-45 минут.

Большую часть времени занимает правильное укладывание пациента и направление прибора для облучения. Сам процесс длится несколько минут. Персонал на это время покидает помещение.

Курс составляет от 4 до 7 недель. в некоторых ситуациях он уменьшается до 14 дней. Это целесообразно в том случае, если необходимо уменьшить размер опухоли или улучшить состояние больного. Сеансы проводятся 5 раз в неделю. Иногда дозу разделяют на 2-3 сеанса.

Как переносится процедура?

Сама лучевая терапия не вызывает болезненных ощущений. После процедуры рекомендуется отдохнуть несколько часов. Это поможет восстановить силы, а также уменьшить риск возникновения побочных эффектов.

Если облучению подвергалось горло или рот, то после рекомендуется прополоскать рот отварами трав или облепиховым маслом для снятия неприятных ощущений.

Симптомы после облучения

После курса лучевой терапии может появиться:

• утомляемость,
• нарушение настроения и сна,
• реакции со стороны кожи и слизистых оболочек.

Если воздействие осуществлялось на область грудной клетки, появляется одышка, затруднение дыхания, кашель.

Последствия

Чаще всего страдает кожа. Она становится нежной, чувствительной. Может поменять цвет.

Реакция кожи на облучение примерно такая же, как при солнечном ожоге, но развивается она постепенно.

Возможно появление волдырей. При отсутствии должного ухода такие участки могут быть инфицированы.

Если воздействию подвергались органы системы дыхания, то лучевые поражения развиваются в течение последующих трех месяцев. Появляется непродуктивный кашель, повышается температура тела, происходит ухудшение общего самочувствия.

Специалисты отмечают, что нередко побочными явлениями становятся:

• потеря волос,
• снижение слуха и зрения,
• увеличение числа сердечных сокращений,
• изменение состава крови.

Восстановление после облучения

Процесс восстановления может происходить разное время, врачи рекомендуют настроиться на долгий путь.

Лечение ожогов

Покраснения появляются обычно сразу, но у некоторых людей ожоги начинают обнаруживаться не сразу. После каждого сеанса ее стоит смазывать защитным кремом.

При этом до процедуры этого не стоит делать, поскольку это может снизить эффективность проводимой манипуляции. Для обработки используется «Д-Пантенол» и другие препараты, позволяющие снять воспаление и восстановить дерму.

Как поднять лейкоциты после радиотерапии?

Повысить количество лейкоцитов можно только после разрешения, полученного у доктора. Обязательно разнообразить свое меню сырыми овощами, гречкой, свежими фруктами, геркулесом.

Положительно на состав крови сказывается гранатовый сок и свекольный. Если эти методы не помогут, врач выпишет специальные лекарства.

Что делать при температуре?

Температура в большинстве случаев является признаком инфицирования. После лучевой терапии требуется много времени для восстановления иммунитета.

Лучше сразу обратиться к врачу, который поможет выявить причину и назначит лечение. Если возможности нет, соблюдайте постельный режим, используйте жаропонижающие средства, не противопоказанные при вашем недуге.

Пневмонит

Их лечение проводится с использованием высоких доз стероидов. Тогда симптомы исчезают через 24-48 часов. Доза снижается постепенно.

Дополнительно используется дыхательная гимнастика, массаж, ингаляции и электрофорез.

Программа лечения составляется индивидуально с учетом вида опухоли и ее распространённости, наличия других осложнений.

Геморрой

Для лечения необходимо строго соблюдать диету и постельный режим, использовать медикаменты и средства народной медицины. Радиационное излучение приводит к нарушению созревания эпителия, воспалительным процессам на слизистых.

Для лечения применяется местная терапия, позволяющая очистить кишечник и ликвидировать воспалительные процессы.

Проктит

Для устранения проблемы используются слабительные препараты, очистительные клизмы. Высокую эффективность показал теплый душ, направленный в область прямой кишки, ванны с марганцовкой.

Врач может назначить гормоны, ректальные свечи и анестетики.

Диетическое питание

Полноценное питание — один из главных методов лечения лучевых повреждений. необходимо принимать мягкие продукты. Если от облучения пострадала ротовая полость, то эффективно использовать масло, раствор новокаина.

Во время самой лучевой терапии обычно пациенты жалуются на отсутствие аппетита. В это время добавьте в меню орехи, мед, яйца, взбитые сливки. Они содержат много питательных веществ. Для получения протеина в рационе добавляются супы-пюре, нежирные рыбные и мясные бульоны.

Противопоказано употребления продуктов, содержащих большое количество холестерина, жирное мясо, грибы, мандарины, колбасу.

Ответы на вопросы

• Чем отличается химия терапия от лучевой терапии?

Химиотерапия –воздействие на рак с использованием лекарств. Лучевая терапия основана на принципе разрушения клеток под воздействием лучей.

Мировыми стандартами предусмотрено сочетание этих двух методик, поскольку шанс излечивания в этом случае возрастает.

• Выпадают ли волосы после лучевой терапии?

После лучевого воздействия волосы выпадают только в месте прохождения лучей. Обычно врачи предупреждают о возможности облысения. Лучше всего в этом случае сделать короткую стрижку.

При уходе за волосами с момента начала лечения применяйте гребень с редкими зубцами или купите расческу для новорожденных. Перед сном применяйте специальную сеточку для сна, чтобы волосы не прижимались и не вытягивались.

• Можно ли забеременеть после лучевой терапии?

Многие методы лечения оставляют негативный след, влияют на репродуктивные функции. После лучевой терапии рекомендовано несколько лет предохраняться.

Это позволит организму восстановится, родить здорового ребенка. срок обычно говорит онколог в зависимости от стадии рака, результатов лечения.

Лучевая терапия: что это такое и каковы последствия – вопрос, который интересует людей, столкнувшихся с онкологическими проблемами.

Лучевая терапия в онкологии стала достаточно эффективным средством в борьбе за жизнь человека и широко используется по всему миру. Медицинские центры, оказывающие подобные услуги, высоко оцениваются специалистами. Осуществляется лучевая терапия в Москве и других городах России. Зачастую эта технология позволяет полностью устранить злокачественную опухоль, а в тяжелых формах болезни – продлить жизнь больному.

В чем заключается сущность технологии

Лучевая терапия (или радиотерапия)представляет собой воздействие ионизирующей радиации на очаг поражения тканей с целью подавления активности патогенных клеток. Такое воздействие может производиться с помощью рентгеновского и нейтронного излучения, гамма-излучения или бета-излучения. Направленный пучок элементарных частиц обеспечивается специальными ускорителями медицинского типа.

Во время лучевой терапии не происходит непосредственного распада клеточной структуры, но обеспечивается изменение ДНК, прекращающее деление клеток. Воздействие направлено на разрыв молекулярных связей в результате ионизации и радиолиза воды. Злокачественные клетки отличаются способностью к бурному делению и чрезвычайной активностью. В результате именно эти клетки, как наиболее активные, подвергаются действию ионизирующего излучения, а нормальные клеточные структуры не изменяются.

Усиление воздействия достигается еще и разным направлением излучения, что позволяет создавать максимальные дозы в очаге поражения. Наибольшее распространение такое лечение находит в области онкологии, где оно может выступать как самостоятельный способ или дополнять хирургические и химиотерапевтические методы. Например, лучевая терапия крови при различных видах её поражения, лучевая терапия при раке молочной железы или лучевая терапия головы показывают очень хорошие результаты на начальной стадии патологии и эффективно уничтожают остатки клеток после хирургического вмешательства на более поздних стадиях. Особенно важное направление радиотерапии – предотвращение метастаза раковых опухолей.

Нередко этот вид лечения применяется и для борьбы с другими видами патологий, не связанных с онкологией. Так радиотерапия показывает высокую эффективность при устранении костных наростов на ногах. Достаточно широко используется рентгенотерапия. В частности, подобное облучение помогает при лечении гипертрофированной потливости.

Особенности осуществления лечения

Основным источником направленного потока частиц для выполнения медицинских задач является линейный ускоритель – лучевая терапия осуществляется при наличии соответствующего оборудования. Технология лечения предусматривает неподвижное расположение больного в лежачем положении и плавное перемещение источника луча вдоль размеченного очага поражения. Такая методика позволяет направить поток элементарных частиц под разным углом и с разной радиационной дозой, при этом все перемещения источника контролирует компьютер по заданной программе.

Режим облучения, схема терапии и продолжительность курса зависит от вида, локализации и стадии злокачественного новообразования. Как правило, курсовое лечение длится 2-4 недели с проведением процедуры 3-5 дней в неделю. Продолжительность самого сеанса облучения составляет 12-25 минут. В некоторых случаях назначается одноразовое воздействие для купирования боли или иных проявлений запущенного рака.

По способу подачи луча на пораженные ткани различается поверхностное (дистанционное) и внутритканевое (контактное) воздействие. Дистанционное облучение заключается в размещении источников луча на поверхности тела. Поток частиц в этом случае вынужден проходить слой здоровых клеток и только после этого фокусироваться на злокачественных образованиях. С учетом этого при использовании этого способа возникают различные побочные эффекты, но, несмотря на это, он является наиболее распространенным.

Контактный метод основан на введении источника внутрь организма, именно в зону очага поражения. В этом варианте используются устройства в виде иглы, проволоки, капсулы. Они могут вводиться только на время процедуры или имплантироваться на длительный срок. При контактном способе воздействия обеспечивается направленный строго на опухоль луч, что снижает влияние на здоровые клетки. Однако по степени травматичности он превосходит поверхностный метод, а также требует специального оборудования.

Какие разновидности лучей можно использовать

В зависимости от задачи, которая ставится перед лучевой терапией, могут использоваться различные типы ионизирующего излучения:

1. Альфа-излучение. Помимо потока альфа-частиц, получаемых в линейном ускорителе, используются различные методики, основанные на введении изотопов, которые могут достаточно просто и быстро выводиться из организма. Наиболее широкое применение находят радон и продукты торона, имеющие непродолжительный период жизни. Среди различных методик выделяются следующие: радоновые ванны, употребление воды с изотопами радона, микроклизмы, вдыхание аэрозолей с насыщением изотопами, применение повязок с радиоактивной пропиткой. Находят использования мази и растворы на основе тория. Эти методы лечения используются при лечении сердечно-сосудистых, неврогенных и эндокринных патологий. Противопоказаны при туберкулезе и для беременных женщин.

2. Бета-излучение. Для получения направленного потока бета-частиц применяются соответствующие изотопы, например, изотопы иттрия, фосфора, таллия. Источники бета-излучения эффективны при контактном методе воздействия (внутритканевый или внутриполостной вариант), а также при наложении радиоактивных аппликаций. Так аппликаторы можно использовать при капиллярных ангиомах и ряде болезней глаз. Для контактного воздействия на злокачественные образования применяются коллоидные растворы на основе радиоактивных изотопов серебра, золота и иттрия, а также стержни длиной до 5 мм из этих изотопов. Наиболее широкое применение такой метод находит при лечении онкологии в брюшной полости и плевре.

3. Гамма-излучение. Данный вид лучевой терапии может основываться как на контактном методе, так и на дистанционном способе. Кроме того, применяется вариант интенсивного излучения: так называемый, гамма-нож. Источником гамма-частиц становится изотоп кобальта.

4. Рентгеновское излучение. Для осуществления терапевтического воздействия предназначаются источники рентгеновских лучей мощностью от 12 до 220 кэВ. Соответственно, с увеличением мощности излучателя повышается глубина проникновения лучей внутрь тканей. Рентгеновские источники с энергией 12- 55 кэВ нацелены на работу с небольших расстояний (до 8 см), а лечение охватывает поверхностные кожные и слизистые слои. Дальняя дистанционная терапия (расстояние до 65 см) осуществляется при увеличении мощности до 150 -220 кэВ. Дистанционное воздействие средней мощности предназначается, как правило, для патологий, не связанных с онкологией.

5. Нейтронное излучение. Способ осуществляется с применением специальных нейтронных источников. Особенностью такого излучения является способность соединяться с атомными ядрами и последующим испусканием квантов, оказывающих биологическое воздействие. Нейтронная терапия может также применяться в виде дистанционного и контактного воздействия. Такая технология считается наиболее перспективной при лечении обширных опухолей головы, шеи, слюнных желез, саркомы, опухолей с активным метастазированием.

6. Протонное излучение. Этот вариант основывается на дистанционном воздействии протонов с энергией до 800 МэВ (для чего применяются синхрофазотроны). Поток протонов имеет уникальную градацию дозы по глубине проникновения. Такая терапия позволяет лечить очаги очень малых размеров, что важно в офтальмологической онкологии и нейрохирургии.

7. Пи-мезонная технология. Этот метод является последним достижением медицины. Он основан на излучении отрицательно заряженных пи-мезонов, вырабатываемых на уникальном оборудовании. Данный способ пока освоен только в нескольких наиболее развитых странах.

Чем грозит лучевое воздействие

Лучевая терапия, особенно её дистанционная форма, приводит к ряду побочных эффектов, которые с учетом опасности основной болезни воспринимаются как неизбежное, но небольшое зло. Выделяются следующие характерные последствия лучевой терапии при раке:

1. При работах с головой и в шейной зоне: вызывает чувство тяжести в голове, выпадение волосяного покрова, проблемы со слухом.
2. Процедуры на лица и в шейной зоне: сухость в полости рта, дискомфорт в горле, болевые признаки при глотательных движениях, потеря аппетита, хрипота в голосе.
3. Мероприятие на органах грудной области: кашель сухого типа, одышка, мышечные боли и болевые симптомы при глотательных движениях.
4. Лечение в области молочной железы: опухание и болевые признаки в железе, кожные раздражения, мышечные боли, кашель, проблемы в горле.
5. Процедуры на органах, относящихся к брюшной полости: похудение, тошнота, рвота, диарея, болевой синдром в брюшной зоне, потеря аппетита.
6. Обработка органов малого таза: диарея, нарушение мочеиспускания, сухость влагалища, влагалищные выделения, болевые ощущения в прямой кишке, потеря аппетита.

Что следует учитывать во время курса лечения

Как правило, при проведении лучевого воздействия в зоне контакта с излучателем наблюдаются кожные нарушения: сухость, шелушение, покраснение, зуд, сыпь в виде мелких папул. Для устранения этого явления рекомендуются наружные средства, например, аэрозоль Пантенол. Многие реакции организма становятся менее выраженными при оптимизации питания. Рекомендуется исключить из рациона острые приправы, соления, кислую и грубую еду. Следует сделать упор на пище, готовящейся на паровой основе, вареной еде, измельченных или протертых ингредиентах.

Режим питания следует установить частым и дробным (небольшими дозами). Надо повысить потребление жидкости. Для снижения проявлений проблем в горле можно употреблять отвар ромашки, календулы, мяты; закапывать в носовые пазухи облепиховое масло, употреблять натощак растительное масло (1-2 ложки).

Во время прохождения курса лучевой терапии рекомендуется надевать одежду свободного покроя, что исключит механическое воздействие на участок установки источника облучения и натирание кожного покрова. Нижнее белье лучше всего выбирать из натуральных тканей — лен или хлопок. Не следует пользоваться русской баней и сауной, а при купании вода должна иметь комфортную температуру. Поберечься стоит и от длительного воздействия прямых солнечных лучей.

Что дает лучевая терапия

Конечно, лучевая терапия не может гарантировать излечения онкологии. Однако своевременное применение её методов позволяет получить значительный положительный результат. С учетом, что облучение приводит к снижению уровня лейкоцитов в крови, нередко у людей возникает вопрос, можно ли после лучевой терапии получить очаги вторичных опухолей. Такие явления являются крайне редкими. Реальный риск вторичной онкологии возникает через 18-22 года после облучения. В целом, лучевая терапия позволяет избавить онкологического больного от очень сильных болей в запущенных стадиях; снизить риск метастазирования; уничтожить остаточные аномальные клетки после хирургического вмешательства; реально побороть болезнь в начальной стадии.

Лучевая терапия считается одним из важнейших способов борьбы с раком. Современные технологии широко применяются по всему миру, и лучшие мировые клиники предлагают такие услуги.

Способ лучевой терапии, при котором радиоактивное вещество во время лечения находится внутри ткани опухоли называется внутритканевым . В зависимости от используемого излучения различают гамма терапию и β-терапию.

Внутритканевая гамма терапия показана при хорошо ограниченных небольших опухолях, объем которых можно определить довольно точно. Особенно целесообразно применение внутритканевого лечения при опухолях подвижных органов (рак нижней губы, языка, молочной железы, наружных половых органов) или при опухолях, требующих локального облучения (рак внутреннего угла глаза, века). Для проведения внутритканевой гамма терапии используются радиоактивные гамма излучающие препараты Ra, Co, Cs в форме игл, отрезков проволоки, цилиндриков или гранул. Иглы имеют оболочку из нержавеющей стали, которая служит фильтром, наружный диаметр иглы 1,8 мм. Внедрение радиоактивных игл в ткань опухоли производится в операционной с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики, а так же защиты персонала от излучения. Обязательна местная анестезия тканей вокруг опухоли, в ткань опухоли новокаин не вводится. Внедрение иглы вводится специальным инструментарием, погружается по ушко, а нитью, введенной в ушко, фиксируется к коже. В течение всего времени внутритканевого облучения больной находится в специальной активной палате. По достижении необходимой очаговой дозы радиоактивные иглы извлекаются потягиванием за нити.

Внутритканевая гамма терапия иглами не лишена недостатков. Кроме травматичности этой процедуры в тканях вокруг иглы за счет высокой дозы возникает некротический канал, вследствие чего источник излучения может смещаться и даже выпадать. Совершенствование и поиски новых форм препаратов привели к использованию при внутритканевой гамма терапии гранул из радиоактивного кобальта в нейлоновых трубочках. Нейлоновые трубочки имеют меньший наружный диаметр, минимально травмируют окружающие ткани и значительно сокращают время контакта персонала с радиоактивным веществом. Благодаря гибкости и эластичности источнику излучения можно придать форму, приближающуюся к конфигурации опухоли.

При внутритканевой гамма терапии оптимальной дозой во времени, т.е. мощностью дозы является 35-40 рад/час. Такая мощность дозы позволяет за 6-7 дней подвести к опухоли 6000-6500 рад. и вызвать радикальное повреждение опухоли.

Разновидностью внутритканевого облучения является радиохирургический метод . Сущность метода заключается в образовании доступа к опухоли и воздействии на нее радиоактивными препаратами или в облучении радиоактивными веществами ложа опухоли после ее удаления. Радиохирургический метод можно применять при различных локализациях опухолевого процесса I и II стадии, а также при опухолях, находящихся на границе неоперабельности, но без наличия отдаленных метастазов. Этот метод показан при метастазах рака полости рта, губы, гортани, в подчелюстные и шейные лимфатические узлы, при саркомах мягких тканей, раке наружных половых органов.

2
1 ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
2 МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, г. Обнинск
3 МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России
4 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
5 ФГБУ «МРНЦ им. А.Ф. Цыба» – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Обнинск
6 ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», Тюмень
7 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

В настоящее время основными методами лечения локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ) являются хирургический и лучевой. Брахитерапия представляет собой внутритканевую лучевую терапию, позволяющую при помощи малоинвазивного вмешательства подводить к пораженному органу высокоэффективную дозу облучения. При этом в зависимости от используемого источника различают низко- и высокомощностную брахитерапию. В данной статье отражены основные этапы исторического развития и становления брахитерапии РПЖ как за рубежом, так и в нашей стране. Приводится описание основных методик брахитерапии, применяемых в современной медицинской практике. Даны ссылки на методические рекомендации ведущих мировых сообществ по проведению контактной лучевой терапии при помощи источников излучения низкой мощности дозы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при РПЖ. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения РПЖ. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России. Приведены данные клинических испытаний российских источников
I-125 инициированных ФГБУ НМИРЦ в рамках программы импортозамещения.

Ключевые слова: рак предстательной железы, внутритканевая лучевая терапия, брахитерапия, показания, противопоказания, группы прогноза, объединенные результаты, российские микроисточники I-125.

Для цитирования: Каприн А.Д., Бирюков В.А., Черниченко А.В., Корякин А.В., Поляков В.А., Карякин О.Б., Галкин В.Н., Аполихин О.И., Иванов С.А., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Алексеев Б.Я., Обухов А.А., Лепилина О.Г. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Собственный опыт работы Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава России // РМЖ. 2017. №27. С. 2011-2014

Interstitial radiotherapy therapy (brachytherapy) of prostate cancer. Own experience of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russia
A.D. Kaprin 1 , V.A. Biryukov 2 , A.V. Chernichenko 3 , A.V. Koryakin 4 , V.A. Polyakov 3 , O.B. Karyakin 2 , V.N. Galkin 2 , O.I. Apolikhin 4 , S.A. Ivanov 2 , A.V. Sivkov 4 , V.N. Oschepkov 5 , B.Ya. Alekseev 1 , A.A. Obukhov 2 , O.G. Lepilina 2
1 National Medical Research Radiological Center, Moscow
2 Medical Radiological Research Center named after A.F. Tsyb, branch of National Medical Research Radiological Center, Obninsk
3 Moscow Scientific Oncological Institute named after P.A. Herzen, branch of National Medical Research Radiological Center
4 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin, branch of National Medical Research Radiological Center, Moscow
5 Multifield Clinical Medical Center "Medical City", Tyumen

Currently, the main methods of treatment of localized prostate cancer (PC) are surgery and radiation therapy. Brachytherapy is an interstitial radiation therapy, which allows to bring a highly effective dose of radiation to the affected organ using a minimally invasive intervention. There are low and high dose rate brachytherapy, depending on the source of radiation. This article reflects the main stages of the historical development of PC brachytherapy both abroad and in our country. The description of the main methods of brachytherapy used in modern medical practice is given. Reference is made to the methodological recommendations of the world"s leading communities on the contact radiation therapy with the use of low dose rate radiation sources. The main indications and contraindications to PC brachytherapy are described. Summary data on the effectiveness of the method are presented depending on different groups of the PC course prognosis. For the first time, the combined results of low dose rate brachytherapy received from the branches of the National Medical Research Radiological Center were published. The article provides the data of clinical trials of Russian I-125 sources initiated by National Medical Research Radiological Center within the program of import substitution.

Key words: prostate cancer, interstitial radiation therapy, brachytherapy, indications, contraindications, prognosis groups, combined results, Russian microsources I-125.
For citation: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V. et al. Interstitial radiotherapy therapy (brachytherapy) of prostate cancer. Own experience of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russia // RMJ. 2017. № 27. P. 2011–2014.

В статье рассмотрена роль внутритканевой лучевой терапии (брахитерапия) рака предстательной железы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения рака предстательной железы. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) сохраняет лидирующие позиции среди онкологических заболеваний мужского населения как в России, так и в мире. Согласно данным Национального Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии НМИРЦ Минздрава России РПЖ занимает 2-е место после рака трахеи, бронхов и легкого в мужской популяции. Следует отметить, что удельный вес больных с I‒II стадией РПЖ, т. е. локализованными формами рака, составляет 52,5% .
На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов основными методами лечения при локализованном РПЖ являются: хирургия (радикальная простатэктомия) и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия). Брахитерапия (контактная или внутритканевая лучевая терапия) представляет собой разновидность лучевой терапии, при которой радиоактивный источник излучения имплантируется и оказывает воздействие непосредственно внутри пораженного органа.
Брахитерапия в своем развитии прошла сложный путь взлетов и забвения, насчитывающий более 100 лет. В 1901 г. французский врач дерматолог Danlos воплотил в жизнь предложение известного физика Пьера Кюри, проведя лечение злокачественных новообразований кожи при непосредственном контакте с ними радиоактивным радием. В последующем в 1914 г. Pasteau и Degrais использовали иглы с радием для лечения РПЖ через открытый промежностный доступ. Barringer в 1917 г. выполнил брахитерапию путем широко распространенного в наши дни черескожного трансперинеального доступа.
В 2000 г. впервые в России в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина была проведена низкомощностная брахитерапия РПЖ. Позднее, в 2004 г., в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба впервые в России проведена брахитерапия с использованием стереотаксической 3D-приставки под контролем компьютерного томографа . В настоящее время внутритканевая лучевая терапия при РПЖ активно применяется и развивается во всех филиалах НМИРЦ Минздрава России. В 2016 г. на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба создан Центр брахитерапии, представляющий собой объединение лечебных, научно-методических и образовательных возможностей МРНЦ им. А.Ф. Цыба, использующее диагностические, лечебные и амбулаторно-поликлинические мощности центра, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь в виде проведения контактной лучевой терапии (брахитерапии) опухолей различных локализаций.

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы

Основными видами брахитерапии при РПЖ являются: низкомощностная (выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы, содержащих изотопы I-125, Pd-103, Cs-131, на постоянной основе) и высокомощностная (облучение опухоли происходит за счет временного контакта с тканью предстательной железы источников высокой мощности дозы, содержащих изотопы
Ir-192, Co-60, Cs-137).
Современная низкомощностная брахитерапия при РПЖ с первого применения в 1980-х годах претерпела ряд серьезных изменений в плане улучшения визуализации органа-мишени, развития компьютерных систем планирования и постимплантационного контроля. Все это существенно улучшило качество выполнения и отдаленные результаты брахитерапии.
При сопоставимых результатах лечения, по сравнению с оперативным вмешательством и дистанционной лучевой терапией, низкомощностная внутритканевая контактная лучевая терапия имеет свои преимущества: значительное сокращение пребывания пациента в стационаре, снижение числа осложнений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта ‒ и соответственно обеспечивает более высокий уровень качества жизни данной категории больных.

Методика лечения

С 1983 г. основным способом проведения низкодозной брахитерапии в мире является череспромежностная имплантация радиоактивных источников под контролем ультразвука. В России официально зарегистрированы и применяются две методики брахитерапии: под контролем ультразвука и контролем компьютерной томографии .

Показания к применению

При локализованном РПЖ выделяют три прогностические группы, с учетом их характеристик проводится отбор пациентов для различных методов лечения, в т. ч. брахитерапии. Существуют ведущие мировые рекомендации по критериям включения/исключения больных на основании совокупности факторов риска. Основные из них: уровень ПСА, индекс Глисона, стадия Т (местная распространенность процесса). Европейская ассоциация урологов (EAU) считает возможным выполнение брахитерапии у пациентов с благоприятным прогнозом: клиническая стадия Т1–Т2аN0M0, общее значение баллов по шкале Глисона ≤6 (3+3) либо 7 (3+4) менее 33% биоптатов, ПСА ≤10 нг/мл . В рекомендациях Американской ассоциации брахитерапии (ABS) показания для проведения интерстициальной лучевой терапии значительно расширены и позволяют включать пациентов с Т2с, Т3 стадией, суммой баллов по шкале Глисона до 10 и уровнем ПСА до 50 нг/мл . Следует сразу оговориться, что для больных с неблагоприятным и промежуточным прогнозом ABS рекомендует проведение комбинированных методов лечения – сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией или гормонотерапией либо мультимодальное лечение, включающее все эти три метода (табл. 1).

Основными противопоказаниями к проведению имплантации микроисточников являются: наличие метастазов, ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, относительными противопоказаниями ‒ наличие простатита, большой размер предстательной железы, заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т. д.), пожилой возраст пациента, выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS, наличие остаточной мочи).
При использовании различных современных методик имплантации трансуректальная резекция в анамнезе и объем предстательной железы не являются ограничением в проведении брахитерапии . Hughes S. еt al. в своем исследовании показали, что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после проведения имплантации, в то же время работа Grann et al. не выявила увеличения гастроинтестинальной токсичности у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Возраст пациента также не является лимитирующим фактором при проведении брахитерапии, т. к. переносимость процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, в то время как хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более молодых пациентов расширяют возможности применения методики .

Брахитерапия рака предстательной железы в группе благоприятного прогноза

В соответствии с рекомендациями ведущих мировых организаций (ESTRO/EAU/EORTC, ABS) применение брахитерапии в монорежиме показано больным РПЖ с благоприятным прогнозом: ПСА <10нг/мл; индекс Глисона 6 либо 7(3+4) менее 33% биоптатов, стадия Т1с‒Т2а. Стандартным изотопом при выборе источника излучения у этой группы пациентов является 125 I. Преимущества применения микроисточников 103 Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая терапевтическая доза на предстательную железу составляет 145 Гр.
При анализе данных зарубежных специалистов, проводивших брахитерапию в монорежиме в группе пациентов с низкой степенью риска, 10-летняя выживаемость без роста уровня ПСА составила 87–98% .

Брахитерапия РПЖ в группе промежуточного прогноза

В группе пациентов с промежуточным риском (ПСА >10 нг/мл, или индекс Глисона >7, или Т2b), используя низкомощностную брахитерапию в монорежиме, Blasko et al. отметили 9-летнюю среднюю безрецидивную выживаемость 82% . При этом добавление дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) не повысило показателя выживаемости (84% против 85% соответственно) . В работе Potters et al. 12-летняя беспрогрессивная выживаемость составила 80% как в группе с монотерапией, так и в группе комбинированного лечения . Stone et al. также показали эффективность брахитерапии в монорежиме: 12-летнюю безрецидивную выживаемость 79,2% . В итоге, сопоставив эти работы, можно сделать вывод об отсутствии явных преимуществ комбинации брахитерапии с ДЛТ перед брахитерапией в монорежиме у пациентов с промежуточным прогнозом.

Собственный опыт применения низкомощностной брахитерапии

С 2000 по 2016 г. силами трех филиалов НМИРЦ было выполнено 1187 имплантаций микроисточниками I-125 как под ультразвуковым контролем так и под контролем спиральной компьютерной томографии.
Возраст пациентов, которым была проведена брахитерапия, составил от 47 до 77 лет, в среднем – 60,5 года. Сумма баллов по Глисону варьировала от 6 до 8. Среднее значение уровня простатспецифического антигена (ПСА) до лечения составило 8,3 нг/мл. Объем предстательной железы перед имплантацией зарегистрирован в пределах 13,0‒91,4 см 3 , в среднем ‒ 35,8 см 3 . Максимальная скорость потока мочи (Q max) в среднем отмечена в пределах 17,8 мл/с. Данные представлены в таблице 2.


Пациенты с благоприятным прогнозом по D’Amico составили 67,9% (806 больных). Пациенты промежуточной группы риска составили 23,2% (275 больных). Доля больных с неблагоприятным прогнозом заболевания составила 8,9% (106 больных). При проведении брахитерапии использовались микроисточники I-125 производства Amersham и Bebig с активностями от 0,2 мКи до 0,65 мКи. Применяемое для имплантации программное обеспечение ‒ VarySeed 7.1, 8,1 и PSID.
Безрецидивная выживаемость, определяемая по данным ПСА, при сроке наблюдения 60 мес. составила 96%.
Из осложнений следует отметить острую задержку мочеиспускания у 13 (1,1%) больных. Эпицистостомия в постимплантационном периоде проведена в 0,4% случаев (5 пациентов). Постлучевой уретрит III степени (RTOG) зарегистрирован у 4-х (0,34%) пациентов. У 3-х (0,25%) больных выявлена стриктура уретры. Явления лучевого ректита II степени (RTOG) отмечены в 0,1% случаев (1 пациент), III степени также в 0,1% случаев (1 пациент).
Таким образом, собственный опыт работы филиалов НМИРЦ показал результаты лечения, сравнимые с данными зарубежных авторов. Число и характер осложнений контактной лучевой терапии оказались ожидаемыми и не достигшими критических значений.
Следует отметить, что основным фактором, ограничивающим широкое применение брахитерапии в России, является высокая цена на микроисточники, производимые иностранными фирмами. В октябре 2015 г. в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре Минздрава России при участии Физико-энергетического института им. А.И. Лейпунского (АО «ГНЦ РФ –ФЭИ» ‒ Госкорпорация Росатом впервые в нашей стране проведено клиническое испытание микроисточников I-125 отечественного производства.
На сегодняшний день 36 больным РПЖ выполнена низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 при стадиях T1‒Т2. Из 36 пациентов было 30 (83,3%) больных низкого онкологического риска по классификации D’Amico и 6 (16,7%) больных с промежуточным онкологическим риском. Возраст пациентов варьировал от 54 до 79 лет, в среднем составил 64,6 года. Уровень ПСА составил от 2,3 нг/мл до 18 нг/мл, в среднем – 8 нг/мл (стандартное отклонение среднего 3,44). Объем предстательной железы до брахитерапии колебался от 15 см3 до 60 см 3 , в среднем составил 35 см 3 (стандартное отклонение среднего 9,44). Максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии до начала исследования, составила от 10 мл/с до 31 мл/с, средняя – 15,8 мл/с.
Все пациенты перед включением в исследование подписали информированное согласие. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, возможных побочных реакций и мер по их предупреждению, а также прогноза заболевания.
Пациентам с низким онкологическим риском (30 больных) выполняли низкомощностную брахитерапию отечественными микроисточниками I-125 в монорежиме, при этом cуммарная доза облучения составила 145‒160 Гр. При выполнении низкомощностной брахитерапии нами использовались отечественные источники I-125 двух активностей – 0,55 мКи и 0,35 мКи. Во время процедуры брахитерапии пациентам имплантировали от 40 до 80 микроисточников, в зависимости от объема предстательной железы, среднее количество источников составило 57. Среднее время имплантации составило 85 мин. Длительность пребывания в условиях стационара не превышала 2-х суток, на следующий день после брахитерапии все пациенты выписывались домой.
Пациентам с промежуточным прогнозом (6 больных) проводилась низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 в комбинации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией. Хирургическое вмешательство выполнялось за 4‒5 нед. до брахитерапии.
Проведена оценка лечения 36 пациентов, включенных в исследование. Все пациенты находились под наблюдением в филиалах НМИРЦ, где было выполнено лечение. На следующий день после низкомощностной брахитерапии пациентам выполнялась постимплантационная компьютерная томография с целью оценки качества и правильности установки отечественных микроисточников I-125. В дальнейшем повторная контрольная компьютерная томография осуществлялась через 5 нед. после брахитерапии. Было отмечено отсутствие дефектов имплантации микроисточников у наблюдаемых больных. Параллельно, с помощью разработанных в Центре уникальных технологий дозиметрии, проводился контроль безопасности отечественных микроисточников I-125, по данным которого они были признаны безопасными для медперсонала, выполнявшего брахитерапию .
Пациентам, включенным в исследование, регулярно проводился контроль ПСА. Зарегистрировано снижение уровня ПСА через 3, 6 и 12 мес. после имплантации у всех пациентов в среднем на 87% от исходного.
Отмеченные в ходе исследования побочные реакции были ожидаемыми. Наблюдалась дизурия I степени по классификации RTOG/EORTC. Только у одного (2,7%) из 36 пациентов через месяц после брахитерапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря. В последующем у больного консервативными методами удалось полностью восстановить акт мочеиспускания. Проявлений гастроинтестинальной токсичности среди пролеченных пациентов не зарегистрировано.
В настоящее время продолжено наблюдение за пациентами с целью получения отдаленных результатов лечения с помощью низкомощностной брахитерапии отечественными микроисточниками I-125. Необходимо отметить, что полученные в ходе испытаний результаты показывают клиническую эффективность, безопасность и соответствие отечественных микроисточников I-125 международным стандартам низкомощностной брахитерапии.
Таким образом, в заключение хотелось бы отметить, что методика брахитерапии благодаря профессионализму врачей-клиницистов, физиков и ученых-атомщиков продолжает играть значимую роль в лечении такого грозного заболевания, как РПЖ. Созданный на базе НМИРЦ Центр брахитерапии планирует расширить применение внутритканевой лучевой терапии в различных областях онкологии, продолжить традиционные направления научной деятельности Центра с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни онкологических пациентов.

Литература

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Москва 2015 .
2. Koutrouvelis P.A. Breakthrouth in Prostate Cancer Treatment. 2006. 114 p.
3. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И. А. Миленин К.Н. и др. Новая медицинская технология: Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2009/218 от 27.07.2009 .
4. Цыб А.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Неледов Д.В. и др. Новая медицинская технология: Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2010/180 от 17.05.2010 .
5. Guidelines on Prostate Cancer – European Association of Urology. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
6. American Brachytherapy Society (ABS): Brachytherapy Guidelines https://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/
7. Merrick G., Butler W., Lief J., Dorsey A. Temporal resolution of urinary morbidity following prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. 47. Р.121-128.
8. Wallner K., Lee H., Wasserman S., Dattoli M. Low risk of urinary incontinence following prostate brachytherapy in patients with a prior transurethral prostate resection // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997. Vol. 37(3). Р.565-569.
9. Hughes S., Wallner K., Merrick G. et al. Preexisting histologic evidence of prostatitis is unrelated to postimplant urinary morbidity // Int J Cancer. 2001. Vol. 96 Suppl. P.79-82.
10. Grann A., Wallner K. Prostate brachytherapy in patients with inflammatory bowel disease // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998. Vol. 40(1). P.135-138.
11. Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E. et al. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer // Urology. 2004. Vol. 64(4). P.754-759.
12. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. 10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 51(1). P.31-40.
13. Potters L., Morgenstern C., Calugaru E. et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P.1562-1566.
14. Stone N.N., Stone M.M., Rosenstein B.S. et al. Influence of pretreatment and treatment factors on intermediate to long-term outcome after prostate brachytherapy // J Urol. 2011. Vol. 185(2). P.495-500.
15. Vargas C., Swartz D., Vashi A. et al. Long-term outcomes and prognostic factors in patients treated with intraoperatively planned prostate brachytherapy // Brachytherapy. 2013. Vol. 12. P.120‒125.
16. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylsvester J.E., Cavanagh W. The role of external beam radiotherapy with I-125/Pd-103 brachytherapy for prostate carcinoma // Radiother Oncol. 2000. Vol. 57(3). P.273-278.
17. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. 10- year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 51(1). P.31-40.
18. Бирюков В.А., Степаненко В.Ф., Карякин О.Б. и др. Результаты измерения локальных доз облучения медицинского персонала при проведении брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками I-125 российского производства. Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Современные проблемы радиационной медицины: от теории к практике». Гомель 2016. С. 47-48 .