Damage control при огнестрельной травме. «Damage Control» при лечении переломов у пострадавших с критической политравмой

Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих - сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи- ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений - РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап- остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй - интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап- окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап -ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения- DCS (damage control surgery- контроль повреждений контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар- the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар- the second hit). Опасность второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics- характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

Таким образом damage control - это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап - у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап - через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

Литература

1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
7. Соколов В.А. Damage control - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.
    

• Маделунга болезнь (О.W. Madelung, нем. хирург, 1846-1926; синоним: деформация Маделунга, хронический подвывих кисти) - локальная физарная дисплазия, характеризующаяся укорочением лучевой кости и вывихом (подвывихом) локтевой кости, что внешне проявляется выстоянном головки л...

Новости о Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

• Агентство Ananova сообщает о любопытном исследовании, проведенном группой врачей из Дании. Группа экспертов из Биспебьергской университетской клиники (Копенгаген), возглавляемая Энн Моллер, установила, что среди пациентов, перенесших операцию на ноге, некурящие или воздерживавш
• Как сообщают 10 декабря израильские СМИ, в ходе сложнейшей 24-часовой (!) операции хирургам удалось спасти жизнь израильскому солдату, получившего на прошлой неделе тяжелое ранение головы в результате перестрелки с палестинскими террористов у еврейского поселения Кадим. Согласно по

Обсуждение Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

• В январе был перелом мышелка большой берцовой кости, операция - остеосинтез 3- мя болтами, осложнение стафилококк в коленном суставе. В апереле начала реабилитацию, все идет по плану, но в щиколодке нога опухает к вечеру, колено еще не вернулось к своему размеру. Когда, по - Вашему мнению, нога при
• В апреле 2000 года мне сделана операция остеосинтеза переломов шейки плеча и средней трети бедра. До сей поры нет полного срастания бедра. Является ли это задержкой сращивания, если да, то каковы возможные причины. Мне 38 лет, травма получена в результате ДТП.

птоматику, более подвержены риску прогрессиро-вания атеросклероза в имплантированном участке. Необходимо учитывать прогностический фактор депрессивной симптоматики при оценке возможности возникновения атеросклеротических изменений у пациентов, перенесших коронарное шунтирование.

Немаловажную роль при заболеваниях миокарда играет дефицит кислорода, приводящий к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В результате происходят накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран. Одними из наиболее перспективных препаратов группы антиоксидантов являются производные 3-оксипиридина, способные проникать через гема-тоэнцефалический барьер. Терапия когнитивных нарушений, развивающихся вследствие тревожно-депрессивных и неврологических расстройств, обусловленных атеросклерозом и артериальной гипер-тензией у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, требует применения препаратов, обладающих вазоактивными, психостимулирующими и ноотропными свойствами.

Таким образом, с учетом вышесказанного использование антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в сочетании с антигипоксантами у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающих депрессией, стало более распространенным среди этих пациентов. Актуальной является комбинированная терапия антидепрессантом депривокс и антигипоксантом мексиприм у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями на фоне кардиова-скулярной патологии.

УДК 616-001-089.16

ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ КН. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»

КОНЦЕПЦИЯ DAMAGE CONTROL ПРИ ТРАВМЕ (взгляд хирурга)

Немного истории, или все новое - хорошо забытое старое

Недавний военный опыт стран НАТО вновь вернул к жизни использование кровоостанавливающих жгутов, и новые легко накладываемые жгуты (даже накладываемые одной рукой самому себе) обрели популярность в мире гражданской медицины. На какое-то время мудрая мысль, изреченная Walter B. Cannon в 1918 году, о нецелесообразности восстановления нормального артериального давления (АД), пока кровотечение не остановлено, была забыта. На смену пришла агрессивная догоспитальная и предоперационная инфузионная терапия, которая считалась стандартом оказания

помощи. Очевидно, что отсутствие кровообращения (кислорода) в течение нескольких минут приведет к гибели клеток сначала в головном мозге, а затем в других жизненно важных органах. Чтобы достигнуть компромисса между поддержанием достаточной перфузии и размыванием кровяных свертков из зоны повреждения, приводящим к большему кровотечению после нормализации АД, для оказания догоспитальной помощи были внедрены новые подходы, такие как гипотензивная реанимация, малообъемная реанимация (или реанимация ограниченного объема), управляемая гипотония и даже такие концепции, как «хватай и беги» (scoop and run) (в противовес предшествующей «стой и лечи» - stay and play). В городских условиях правило «хватай и беги», означающее скорейшую доставку пациента в ближайший трав-моцентр, наиболее популярно, и канадское исследование показало, что, как ни парадоксально, присутствие врача в составе бригады скорой помощи на месте травмы ухудшает прогноз, вероятно, из-за того, что врачи склонны выполнять больше инвазивных вмешательств, задерживая тем самым эвакуацию.

Опыт недавних лет, особенно американских военных в Ираке и Афганистане, показал: при травме трансфузия цельной крови более результативна, нежели одних лишь эритроцитов. Текущая политика, применяемая в мобильных армейских хирургических (MASH) и военных госпиталях, заключается в использовании свежей цельной крови (СЦК) при ее наличии или, как альтернатива, равных доз эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении 4: 1: 1. Среди других преимуществ данного соотношения отмечается уменьшение объема инфузии прочих растворов, как результат - снижается вероятность осложнений, вызываемых массивной инфузией кристаллоидов. Кристаллоиды не транспортируют кислород и не имеют факторов свертывания. Подобный подход постепенно распространяется и на гражданскую практику.

Тампонада повреждений печени была впервые описана James Pringle (прославился благодаря известному хирургам приему Прингла) в 1908 году. Он действительно устанавливал тампоны вокруг печени у 4 пациентов, один из которых пережил первую операцию, но умер 4 дня спустя от тромбоэмболии легочной артерии. На секции кровотечение из печени (а также из правой почки, которую он тоже тампонировал) было остановлено. William Halsted использовал похожий прием, но для предотвращения прочной адгезии тампонов к ткани печени он устанавливал прорезиненные простыни между ними. Таким образом он профилактировал рецидив кровотечения после удаления тампонов. Кроме того, следует отметить, что марлевая тампонада печени при обширных ее повреждениях и тяжелом состоянии пострадавших применялась во время Великой Отечественной войны советскими хирургами, а в методических указаниях Минздра-

ва СССР от 1984 г., составленных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, содержатся указания на использование временной тампонады брюшной полости и прекращение хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота. Положительная сторона концепции - выживаемость до 70 %, отрицательная - послеоперационные осложнения, связанные, главным образом, с временным закрытием брюшной полости. В любом случае тампонада была забыта примерно на 70 лет, и попытки сокращения объема операции при любых повреждениях приравнивались к «потере хирургической смелости...» В 1983 году Harlan Stone с соавторами показал, что такой подход действительно спасает жизни.

В 80-е годы прошлого века была предложена концепция немедленной тотальной помощи (early total care - ETC), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения. Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений - респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990 г. Го-новерской школой политравм была предложена система damage control - контроль повреждений. Термин damage control пришел к нам из военно-морского флота (не останавливать поврежденный корабль, который станет легкой добычей противника, но закупорить пробоину любым доступным способом и направиться к ближайшей судоверфи для полноценного ремонта) и был перенесен в хирургию Mike Rotondo и Bill Schwab из Филадельфии. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и damage control, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при

damage control операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшаются травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

Применение тактики damage control, вероятно, представляет собой крупнейшее достижение в хирургии повреждений за последние 50 лет.

Применение тактики damage control на этапах медицинской эвакуации

В медицинском обеспечении современных боевых действий предъявляются повышенные требования к догоспитальному этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительная доля тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими жизне-угрожающими последствиями, не устраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не достигнув операционного стола.

Одним из направлений снижения летальности среди раненых является приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики многоэтапного хирургического лечения. Ключевым фактором уменьшения риска развития осложнений после травмы является сокращение срока выполнения операции, направленной на прекращение естественного физиологического ухудшения, вызванного травмой.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (или damage control surgery) направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика damage control осуществляется у раненых на момент поступления к хирургу.

Реализуется тактика damage control в 3 этапа. Первый этап - первичная неотложная операция в сокращенном объеме; 2-й этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-й этап - повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Тактика damage control по жизненным показаниям, исходя из тяжести общего состояния раненых, которые не перенесут полного объема неотложного хирургического вмешательства, должна применяться в многопрофильных военных госпиталях при оказании специализированной хирургической помощи тяжелораненым.

Однако в настоящее время цели и границы применения тактики damage control расширились. Показания к ее использованию устанавливаются у тяжелораненых и с компенсированными физио-

логическими показателями при организационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (массовое поступление раненых, дефицит медицинского персонала, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой вариант применения damage control по медико-тактическим показаниям подразумевает, в том числе, выполнение оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). Таким образом, в настоящее время тактика damage control применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелораненых, но и как стратегия оказания хирургической помощи при ранениях и травмах на войне. В данном аспекте тактика damage control позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.

Показания к применению тактики damage control у раненых

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства.

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

Повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

Повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

Тяжелые повреждения печени и сосудов за-брюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

Повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе прорвавшиеся внутритазовые гематомы);

Нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

Сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;

Сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

Повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).

2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

A. Физиологические показания:

Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (систолическое АД < 70 мм рт.ст.);

Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,2, ВЕ < -10);

Повышение лактата сыворотки крови (> 5 ммоль/л);

Гипотермия (температура тела < 35 °C);

Электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

Массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзве-си);

Длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

B. Возникновение интраоперационных осложнений:

Генерализованный фибринолиз;

Невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

3. Медико-тактические показания.

A. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции.

B. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Этапы и элементы тактики damage control

Задачами 1-го этапа тактики damage control являются:

Временная или окончательная остановка кровотечения;

Временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания;

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

Временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

Перевязкой второстепенных или восстановлением боковым швом магистральных поврежденных кровеносных сосудов;

Наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

Временным протезированием поврежденных магистральных сосудов;

Наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);

Тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшинного пространства и тканей таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей). При этом следует помнить, что тампонада может носить как реанимационный характер (руч-

ное сдавление брюшной аорты под диафрагмой или пальцевое пережатие печеночно-двенадца-типерстной связки), так и выполняться с целью достижения длительного гемостаза (тампонирование ран печени, забрюшинного пространства, больших мышечных массивов);

Использованием различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем введения баллона в раневой канал с последующим раздуванием, так и эндоваскулярно;

Наложением рамы Ганца или стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутри-тазовым кровотечением).

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто-мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомии), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

Ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

Аппаратная обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;

Наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

Торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои грудной стенки;

Лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на кожу, сведением кожи живота цапками для белья, сведением краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера, подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета. При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза дренажную трубку с широким просветом, а для профилактики компар-тмент-синдрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

Кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При переломах конечностей 1-й этап тактики damage control заканчивают наружной фиксацией переломов костей стержневыми или упрощен-

ными спицевыми аппаратами в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Длительность 1-го этапа не должна превышать 90 мин.

Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная терапия, которая продолжается на следующих этапах тактики damage control.

Задачи 2-го этапа тактики damage control:

Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК); коррекция коагулопатии;

Устранение ацидоза;

Коррекция водно-электролитных нарушений;

Длительная искусственная вентиляция легких;

Превентивная антибактериальная терапия;

Согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, в том числе через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, крио-преципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокорти-коидов. При массивных реинфузиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием ин-фузионных сред). Центральная гемодинамика поддерживается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II-III поколений в сочетании с аминогликозида-ми и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев - полного парентерального питания. Продолжительность 2-го этапа тактики damage control (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 1-1,5 суток. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: систолическое АД > 100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 л/л. После достижения этих показателей выполняется 3-й этап тактики damage control.

Задача 3-го этапа тактики damage control - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

Окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей;

Повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемоста-тических препаратов (гемостатические губки или пленки);

Реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);

Санация и дренирование полостей и клет-чаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);

Первичная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-го этапа хирургической тактики damage control у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям) повторных санационных релапаротомий. Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращен-

ного вмешательства может выполняться с 3-7-х до 15-х суток, а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

1. Тактика damage control применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы. При ограничении ресурсов тактика damage control может применяться по медико-тактическим показаниям.

2. Смысл тактики damage control состоит в применении сокращенных простых и быстрых неотложных вмешательств (1-й этап) с отсроченным выполнением реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-й этап). Второй этап тактики damage control включает в себя мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию раненого.

3. Тугая тампонада, перевязка или временное протезирование сосудов, обеспечение внешнего дыхания, герметизация полых органов, лечебно-транспортная иммобилизация переломов - основное содержание 1-го этапа тактики damage control.

4. Переход к 3-му этапу тактики damage control возможен только после стабилизации состояния раненого.

5. Объективная оценка тяжести травмы помогает выделить группу раненых, нуждающихся в применении тактики damage control. ■

Реанимационная стратегия damage control направлена на борьбу с компонентами «летальной триады» — коагулопатией, гипотермией и ацидозом, возникающими на фоне травматической кровопотери и способствующими ее продолжению. Развивающаяся гипоперфузия приводит к снижению доставки кислорода, переходу на анаэробный метаболизм, накоплению лактата, метаболическому ацидозу. Анаэробный метаболизм ограничивает образование эндогенного тепла, усиливая гипотермию. Возникает порочный патогенетический круг. Температура ядра тела менее 35 °С является независимым предиктором смерти при тяжелой травме (R.S. Martin et al., 2005).

Основными компонентами реанимационной стратегии damage control являются:

1) допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема инфузии до формирования надежного гемостаза;

2) гемостатическая реанимационная стратегия, включающая максимально раннее использование компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и назначение гемостатических фармакологических средств;

3) хирургический контроль повреждений.

Гипотензивная реанимационная стратегия (с учетом субоптимальных потребностей в перфузии органов-мишеней) предполагает отсрочку или ограничение объема инфузии коллоидов и кристаллоидов до обеспечения надежного гемостаза и направлена на предотвращение коагулопатии разведения. Так, в исследовании было показано, что среднее артериальное давление (САД), равное 40 мм рт.ст. на протяжении 2 часов, приводило к развитию фатальной гипоперфузии, и наоборот, гипертензия, когда САД было более чем на 80 % выше нормы, приводила к развитию фатального повторного кровотечения (T. Li et al., 2011). В другом исследовании было отмечено, что систолическое АД (АДсист.) на уровне 80 мм рт.ст. в сравнении с группой пациентов с АДсист. > 100 мм рт.ст. обеспечивало эффективный контроль над кровотечением. В связи с чем у пациентов с активным кровотечением рекомендуется поддержание целевого АДсист. менее чем 100 мм рт.ст. Эффективность такого подхода подтверждена также рядом других исследований (R.P. Dutton et al., 2012), хотя все еще остается предметом дискуссий. Рекомендации по допустимой гипотензии включены в военно-медицинскую доктрину США (T.J. Hodgetts et al., 2007) и в 8-е издание Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустимая гипотензия противопоказана при ЧМТ в связи с необходимостью поддержания церебрального перфузионного давления.

Гемостатическая реанимационная стратегия направлена на быстрое и активное лечение острой посттравматической коагулопатии и признается в качестве важного фактора улучшения исхода терапии (E. Kirkman et al., 2008). Она включает в себя использование свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата, фибриногена, рекомбинантного фактора VIIa, транексамовой кислоты, концентрата протромбинового комплекса, восполнение дефицита кальция. Для контроля состояния системы гемостаза не достаточно использования только общедоступных диагностических тестов (протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени) из-за их низкой чувствительности и длительности получения результатов, а рекомендуется методика «прикроватной» тромбоэластографии.

Принятие решения о необходимости проведения массивной гемотрансфузии основано на клинической оценке (визуально массивное кровотечение; двухсторонние проксимальные травматические ампутации конечностей; кровотечение в области туловища и односторонняя проксимальная травматическая ампутация), а также наличии таких клинических признаков, как снижение температуры тела ниже 35 °C, АДсист. менее 90 мм рт.ст. и лабораторных сдвигов (МНО > 1,5; дефицит оснований (BЕ > -6); гемоглобин < 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Коррекция метаболического ацидоза требует восстановления нормальной перфузии органов и лишь изредка — использование буферных растворов (Boyd J.H. et al., 2008).

Хирургический контроль повреждений является важным компонентом противошоковой терапии и предполагает первоочередное восстановление нормальных физиологических параметров, а не анатомической целостности: остановку кровотечения, первичную хирургическую обработку ран, предотвращение компартмент-синдрома, первичный (чаще внеочаговый) металлоостеосинтез переломов костей. Восстановительные и реконструктивные операции проводятся после восстановления у пациента нормальных физиологических показателей (Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким образом, формирование и продолжающееся развитие стратегии «damage control» при проведении интенсивной терапии пациентам с политравмой, позволяет воздействовать на компоненты «летальной триады» и является основой улучшения результатов лечения и повышения выживаемости пациентов как в мирное время, так и во время военных действий (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).