Хронические обструктивные заболевания легких патанатомия. Хроническая обструктивная болезнь легких - общие сведения, этиология, патогенез

Патогенез ХОБЛ определяет развитие достаточно опасного заболевания легких, чреватого серьезными осложнениями. Болезнь представляет собой актуальную проблему из-за своей распространенности и риска инвалидности человека. Многие научные центры во всем мире занимаются изучением заболевания и методами борьбы с ним.

ВОЗ разработала ряд критериев, помогающих оценить степень опасности болезни. Установленный патогенез ХОБЛ помогает правильно использовать эти критерии и разработать схему лечения, профилактики и реабилитации больных.

Сущность заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, порождающее необратимое уменьшение потока воздуха в дыхательных каналах. Изменение потока постоянно смещается в сторону его ограничения, а вызывается реакцией легочных тканей воспалительного характера на воздействие разных частиц и газа. Патология вначале возникает в бронхиальной слизистой оболочке, где в ответ на патогенные воздействия изменяется секреция ферментов: увеличивается выработка слизи, нарушается отделение бронхиального секрета. К этому процессу добавляется инфекция, что приводит к ряду рефлексивных реакций, которые, в конечном итоге, ведут к разрушительным явлениям в бронхах, бронхиолах и альвеолах.

Вернуться к оглавлению

Этиология болезни

Этиология и патогенез ХОБЛ основаны на механизме взаимного влияния генетических факторов и факторов, обусловленных воздействием внешней среды.

Вопрос о, этиологии болезни до настоящего времени находится на стадии споров и обсуждения ученых.

К причинам, не вызывающим сомнения в достоверности, относятся внутренние параметры – недостаток альфа-антитрипсина; внешние воздействия – курение и вредные вещества, используемые при профессиональной деятельности (кадмий, кремний и т.п.).

С высокой степенью вероятности этиология ХОБЛ обусловлена следующими причинами: внутренние – родовая патология, в частности недоношенность, гиперреактивность бронхов, наследственность, повышенный уровень lgE; внешние – вредные примеси в воздухе, образ жизни и режим питания, пассивное курение, особенно в детском возрасте.

Основным провоцирующим фактором развития болезни признается курение, причем доля курящих больных ХОБЛ достигает 80% от всех зарегистрированных случаев заболевания. Одышка, вызванная этой болезнью, у курильщиков появляется примерно к 40 годам, что почти на 15 лет раньше, чем у некурящих.

Второй по распространенности причиной ХОБЛ является профессиональный фактор, вызванный вдыханием пыли с содержанием кремния и кадмия.

В этом отношении самым вредным производством считается горнодобывающая отрасль, а профессии, включенные в максимальную группу риска, – это шахтеры, строители-бетонщики, металлурги, железнодорожники; работники, занятые переработкой целлюлозы, зерна и хлопка.

Вернуться к оглавлению

Патогенез болезни

Патогенез ХОБЛ основывается на следующих характерных процессах, таких как воспалительная реакция, нарушение баланса протеиназа и антипротеиназа, окислительный стресс.

Воспалительный процесс хронического характера распространяется на большинство зон дыхательной системы, паренхиму и легочные сосуды. Хроническое течение воспаления приводит к постепенному разрушению легочных тканей и необратимым патологиям. Остальные два процесса патогенеза также обусловлены развитием воспалительной реакции в совокупности с воздействием внешних и внутренних факторов.

В результате воспалительных реакций происходит значительное увеличение концентрации так называемых клеток воспаления: нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, вызывающих патогенный дисбаланс. Так, нейтрофилы увеличивают секрецию протеиназы разных типов. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли, лейкотриен, а Т-лимфоциты способствуют цитолизу эпителиоцитов альвеол.

Самую значительную роль в развитии ХОБЛ играет фактор некроза опухоли и интерлейкин, которые активно разрушают легочную структуру и усиливают нейтрофильное воспаление.

В процессе воспаления активно образуются оксиданты, которые способны разрушить белки, жиры, нуклеиновые кислоты, вызывающие омертвление клеток.

В результате окислительного стресса усиливается протеиназный дисбаланс. Под его воздействием обнаруживается обструкция бронхов обратимого характера.

Вернуться к оглавлению

Патологическая физиология

Патогенез ХОБЛ развивается в направлении появления таких патологических нарушений, как излишняя выработка слизи, нарушение функции ресничек, обструкция бронхов, разрушение паренхимы и эмфизема, нарушение газового обмена, легочная гипертензия, возникновение «легочного сердца», системные патологии.

В процессе прогрессирования болезни нужно отметить следующие основные элементы патологической физиологии:

1. Ограничение движения потока воздуха, препятствия для потока. Процессы патогенеза приводят к обструкции бронхов, что создает препятствия для выхода потока при выдохе; появившаяся гиперинфляция ведет к уменьшению объема вдыхаемого воздуха, одышке и преждевременной усталости, что, в свою очередь, нарушает сократительные функции дыхательных мышц.
2. Аномалия газового обмена: развивается гипоксемия и гиперкапния, происходит накопление углекислого газа и ухудшение транспортировки кислорода.
3. Излишняя выработка слизи: приводит к характерному кашлю с мокротой.
4. Легочная гипертензия: обусловлена спазмом легочных артерий малого размера и развивается на поздних стадиях ХОБЛ; прогрессирование легочной гипертензии ведет к атрофии правого сердечного желудочка и возникновению «легочного сердца».
5. Обострение респираторных проявлений: провоцируется присоединением вирусной или бактериальной инфекции, воздействием внешних факторов (вредные компоненты воздуха); усиливается воспалительная реакция, еще больше уменьшается воздушный поток из-за усиления гиперинфляции и появления новых источников сопротивления движению потока; вентиляционный дисбаланс может привести к осложненной гипоксии; обострение респираторных проявлений ХОБЛ может быть обусловлено также сердечной недостаточностью, пневмонией.
6. Системные нарушения: нарушение дыхательного ритма и гиперинфляция влияют на функционирование сердечно-сосудистой системы и обмен веществ в организме, что ведет к началу других болезней (ишемия, диабет, депрессии и т.д.), существенному снижению мышечного тонуса и кахексии.

1457 0

Общие сведения

До настоящего времени ведутся споры по определению болезни.

В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни лёгких, 2003), основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови (США) и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) : «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов».

По нашему мнению, данное определение отражает лишь некоторые патофизиологические и этиологические аспекты заболевания и не может удовлетворить клинициста. В нем не отмечена сущность болезни.

Наиболее соответствующим сущности заболевания является определение ХОБЛ, которое дает Всероссийское научное общество пульмонологов:

Хроническая обструктивная болезнь легких - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Эта формулировка включает воспалительную природу болезни, поражение, наряду с воздухоносными путями, паренхимы легких и неуклонное прогрессирование частично обратимой обструкции.

Как известно, поражение дистальных отделов дыхательных путей является наиболее характерным для хронического обструктивного бронхита (ХОБ) . При ХОБЛ поражение дистальных бронхов связано с ХОБ. Поэтому ХОБ, наряду с вторичной эмфиземой легких, входит в понятие хроническая обструктивная болезнь легких. В связи с этим Американское торакальное общество дает следующее определение: «ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся наличием бронхиальной обструкции вследствие хронического бронхита и эмфиземы; обструкция прогрессирует, может сопровождаться бронхиальной гиперреактивностью и может быть частично обратима».

Таким образом, «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема легких» включены в формулировку хроническая обструктивная болезнь легких, поэтому приписывать их к диагнозу ХОБЛ не следует, потому что без хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких ХОБЛ не существует. Другое дело, что степень развития эмфиземы легких может быть различной в зависимости от стадии развития заболевания.

Как будет видно из дальнейшего изложения, хроническая обструктивная болезнь легких является широко распространенным заболеванием, но в тоже время, такой диагноз стал выставляться лишь в самые последние годы. В связи с этим возникает вопрос: ХОБЛ - это новое заболевание или новое название «старой» болезни? Как ни странно, на этот вопрос нельзя дать однозначного ответа. ХОБЛ - это новое заболевание, учение о котором сложилось в результате пересмотра и изменения представлений о «старой» болезни - хронического обструктивного бронхита.

Ранее это заболевание проходило под диагнозом ХОБ, который, как известно, очень рано осложняется вторичной (обструктивной) эмфиземой легких. Так, в 1995 г., когда диагноз ХОБЛ в США только что начал выставляться врачами, выявлено 14 млн больных ХОБЛ, причем у 12,5 млн из них ставился диагноз «ХОБ».

Возникает и другой вопрос: не произошла ли подмена одного термина (ХОБ) другим (ХОБЛ) и нельзя ли оставить для обозначения болезни прежний термин? Можно смело утверждать, что термин ХОБ далеко не полностью отражает сущность заболевания, при котором имеется поражение не только воздухоносных путей, но и паренхимы легких.

Неправильно называть эту болезнь хроническим обструктивным бронхитом и на ранних стадиях, когда отчетливо эмфизема легких еще не определяется: во-первых, хроническая обструктивная болезнь легких как самостоятельная нозологическая единица начинается с одновременного включения в процесс всех патогенетических механизмов, как бронхиальных, так и паренхиматозных, и, во-вторых, некорректно называть одну и ту же болезнь по-разному на различных стадиях развития.

Совокупное понятие «Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких» и ХОБЛ также не являются равнозначными, потому что бронхит и эмфизема легких не отражают весь объем патологических состояний в воздухоносных путях и паренхиме легких при ХОБЛ. Ключевым элементом ХОБЛ является хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань, альвеолы и сосуды.

Хроническая обструктивная болезнь легких - самостоятельная нозологическая форма. Она входит в группу так называемых обструктивных болезней легких (ОБЛ) , занимая в ней первое место по частоте. Поэтому при установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены другие ОБЛ: бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит, бронхоэктазы (со вторичным бронхитом).

Исходя из вышеизложенного, диагноз «хронический обструктивный бронхит» как первичное заболевание не имеет права на существование и не должен выставляться врачами.

Социальное значение

Хроническая обструктивная болезнь легких - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всём мире. Число больных ХОБЛ прямо связано с распространённостью среди населения одного из основных факторов риска заболевания - курения. Так, по данным ВОЗ, при средней болезненности ХОБЛ около 1 %, в странах с высокой распространённостью курения этот процент поднимается до 6-10.

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни и чаще развивается после 45, особенно - после 55 лет. Среди лиц старше 55 лет распространённость ХОБЛ в США достигает 10 %. Заболевание чаще встречается у мужчин, но в странах, где распространённость курения среди мужчин и женщин примерно одинакова, это различие стирается.

Следует оговориться, что данные по распространенности ХОБЛ в различных странах неточные (заниженные), так как болезнь обычно диагностируется в поздней стадии, при развёрнутой клинической картине, вынуждающей больного обращаться за медицинской помощью.

По официальной медицинской статистике, в Российской Федерации числится около полумиллиона больных ХОБЛ, тогда как по результатам выборочных эпидемиологических исследований число этих больных должно составлять от 5 до 10 миллионов.

ХОБЛ как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет в развитых странах занимает 4-5-е место и входит в число основных причин в структуре смертности. В России показатель смертности для мужчин составляет 142 на 100 000 (данные 1995 г.).

Во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, как распространённость заболевания, так и смертность от ХОБЛ имеют устойчивую тенденцию к росту. На каждую сотню больных ежегодно выявляют 12-15 новых случаев ХОБЛ.

В связи с тем, что ХОБЛ неизбежно приводит к развитию легочной недостаточности, хронического лёгочного сердца с последующей его декомпенсацией, заболевание является одной из наиболее частых причин временной и особенно стойкой нетрудоспособности. Экономические расходы на одного больного в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме, и в США превышают 1 500 долларов в год на одного больного.

В соответствии с международными исследованиями в рамках проекта «Глобальный ущерб от болезней», ХОБЛ среди причин смертности и потери трудоспособности к 2020 г. будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире - после ишемической болезни сердца (ИБС) , депрессий, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний.

В МКБ 10-го пересмотра ХОБЛ обозначается следующим образом:

J 44.0 - ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа).

J 44.1 - ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения.

J 44.8 - ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН) .

J 44.9 - неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.

Этиология и патогенез. Патоморфология

Основными этиологическими факторами (в современной литературе их часто называют факторами риска) являются полютанты, под которыми понимаются содержащиеся во вдыхаемом воздухе различные примеси, которые механическим и химическим путем оказывают патогенное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов и альвеолы.

На первое место следует поставить полютанты табачного дыма. У 80-90 % больных развитие ХОБЛ связано с курением. В табачном дыме содержится около 4 000 токсических веществ в твердом, растворенном и газообразном состоянии. Развитие заболевания обусловлено, в основном, воздействием газовой составляющей табачного дыма, в которую входят окись углерода, цианистый водород, окись азота и др., однако патогенное действие оказывают и другие компоненты табачного дыма. К развитию ХОБЛ может привести и пассивное курение. Наряду с этим, как активное, так и пассивное курение вызывает увеличение чувствительности бронхов и более быстрое развитие ХОБЛ при воздействии других этиологических факторов.

На втором месте стоят полютанты промышленно-производственного характера. К ним относятся органическая (хлопковая, льняная, мучная, торфяная) и неорганическая пыль (цементная, известковая, угольная, кварцевая и др.), а также токсические пары и газы (различные кислоты, хлор, сернистый ангидрид, окись углерода, озон, вредные вещества, образуемые при газо- и электросварке). В настоящее время среди профессиональных этиологических факторов наиболее патогенными считаются кадмий и кремний.

Назовем основные профессии, связанные с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги; железнодорожники. Хронические бронхиты и ХОБЛ, развивающиеся у работников вредных профессий, относятся к профессиональным заболеваниям. Для их развития потенцирующее действие имеет курение.

Причиной заболевания может быть загрязнение окружающего воздуха полютантами, среди которых, по данным ВОЗ, основное значение имеют сернистый ангидрид, окислы азота и озон. Определение концентрации этих веществ используется для оценки загрязненности воздуха. К загрязнению могут привести поступление в атмосферу продуктов неполного сгорания различных видов топлива, выхлопных газов автотранспорта и химических производственных продуктов.

При длительном (обычно в течение 10-20 лет) воздействии указанных выше этиологических факторов ХОБЛ развивается примерно у 20 % людей, при этом необходимая для развития заболевания длительность воздействия у отдельных пациентов может существенно различаться. В связи с этим указывается на значение внутренних факторов риска, при наличии которых вдыхание полютантов приводит к более быстрому развитию заболевания. От степени их выраженности зависит необходимая для развития заболевания длительность вдыхания полютантов. В особенно неблагоприятных случаях ХОБЛ может развиться уже через несколько лет после начала курения.

К внутренним факторам риска относятся недостаточность защитных, в частности иммунных механизмов, дисбаланс в системе протеазы-ингибиторы, в основном за счет генетически обусловленного дефицита альфа 1 -антитрипсина (ААТ) . Однако в США врожденный дефицит ААТ выявлен лишь у 1 % больных ХОБЛ. По мнению некоторых авторов, гораздо бoльшее значение для развития заболевания имеет врожденная (чаще) или приобретенная повышенная чувствительность и гиперреактивность бронхов на действие внешних раздражителей.

Одной из причин развития ХОБЛ являются хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы, возникающие в детском возрасте и продолжающиеся в дальнейшем. В этих случаях чаще развивается не ХОБЛ, а обструктивный синдром (обструктивная болезнь легких), связанный с бронхиолитом, а также с вторичным бронхитом при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Но в редких случаях, особенно при врожденных дефиците в 1 -антитрипсина и синдроме цилиарной дискинезии, может развиться и ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ связан с воздействием этиологических факторов на бронхи, в том числе дистальные бронхи диаметром менее 2 мм, включая респираторные бронхиолы, на паренхиму легких (альвеолы) и лёгочные сосуды (артериолы, капилляры, венулы).

Первым этапом такого воздействия является формирование в указанных структурах хронического воспалительного процесса, связанного с активацией под влиянием этиологических факторов клеток, участвующих в воспалении. Ключевая роль принадлежит нейтрофилам, защитная роль которых под влиянием курения и других полютантов извращается.

В этих условиях нейтрофилы, количество которых при воздействии полютантов резко увеличивается, начинают выделять провоспалительные медиаторы, обладающие хемотаксическим действием для других нейтрофилов, вазоактивные простагландины и ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным действием, главным образом протеазы (эластаза) и кислородные радикалы.

Наряду с нейтрофилами, в формировании воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы и эпителиальные клетки. Они секретируют медиаторы, усиливающие нейтрофильное воспаление: фактор некроза опухолей, интерлейкин-8 и лейкотриен В4.

Хронический воспалительный процесс развивается, прежде всего, в дыхательных путях, особенно в дистальных отделах. Развивается катаральное, катарально-гнойное (при присоединении вторичной инфекции) воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах.

Наряду с воспалением, в патогенезе ХОБЛ большая роль отводится повышению ПОЛ, так называемому оксидативному стрессу, то есть выделению большого количества, превышающего физиологические потребности, свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Табачный дым (и другие этиологические факторы) является наиболее изученным экзогенным источником оксидантов за счет содержания О 2 , О 3 , ОН, Н 2 О 2 , NO, НОСl. Большое количество оксидантов выделяют также основные «клетки воспаления» (при извращенной их функции!) - нейтрофилы и макрофаги.

Воспаление бронхов приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желёз, гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, увеличению подслизистых желез, что сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи с увеличением её вязкости и ухудшением реологических свойств, а повреждение и уменьшение в результате воспаления числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию этой слизи, в результате чего часть слизи постоянно задерживается в дыхательных путях.

Развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть недостаточность функции реснитчатого эпителия по выделению слизи (от лат. mucus - слизь + лат. cilium - ресница). Мукоцилиарная недостаточность - ранний патогенетический механизм ХОБЛ, с ней связано появление первых клинических симптомов заболевания - кашля и отделения мокроты.

За счет воспаления и повреждающего действия оксидантов истощается местный антипротеазный потенциал, инактивируются ингибиторы протеаз. В этих условиях эластаза разрушает структурные элементы альвеолярных стенок, и формируется эмфизема легких . Таким образом, эмфизема легких развивается с ранних стадий ХОБЛ, параллельно воспалительному процессу в бронхах. В связи с этим эмфизему легких следует считать не осложнением, а обязательным проявлением заболевания.

Чаще развивается центролобулярная форма эмфиземы, вначале в верхних отделах легких с распространением в дальнейшем в другие отделы лёгких. В последующем эмфизема может приобретать панацинарный и панлобулярный характер.

С нарушением эластических свойств легких вследствие эмфиземы связано нарушение механики дыхания, повышение внутригрудного давления с формированием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, являющегося важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Важнейшим фактором прогрессирования ХОБЛ является неизбежное присоединение инфекции. Адгезии микробов к муцину бронхиальной слизи и эпителию бронхов с последующей их колонизацией и развитием инфекции способствуют повреждение целостности бронхиального эпителия, мукоцилиарная недостаточность, нарушения местного и системного иммунитета.

Наиболее характерными признаками местного иммунодефицита при ХОБЛ, развитие которого связывают с иммуносупрессивным действием этиологических факторов, являются снижение продукции секреторного IgA, лактоферрина, лизоцима и угнетение ответа Т-лимфоцитов на стандартные митогены. При этом на первоначальном этапе инфицирования наблюдается некоторое усиление защитных механизмов, а затем развивается их истощение.

Колонизация бактерий в респираторном тракте свидетельствует уже о недостаточности факторов защиты, в том числе о местном иммунодефиците. Это положение является основанием для применения вакцинотерапии: в GOLD вакцинация включена в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ.

Микробиологическое исследование дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей полученный материал от загрязнения, в 30 % выявило пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа) и в 50 %- бактерии, чаще пневмококк, гемофильную палочку и моракселлу. Присоединение и активизация бактериальной инфекции обычно идет вслед за вирусным поражением респираторного тракта.

Персистенция инфекции является важным фактором поддержания и прогрессирования хронического воспалительного процесса как непосредственно, так и в большей степени за счет активации основных клеток-эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Наряду с этим, она является наиболее частой причиной обострения болезни, что можно расценивать как качественный скачок в её прогрессировании. Таким образом, инфицирование дыхательных путей можно отнести к важнейшим факторам патогенеза ХОБЛ.

Резюмируя вышесказанное, ещё раз подчеркнём, что в основе ХОБЛ лежит неинфекционный хронический, неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс. Он наблюдается как в центральных, так и в периферических воздухоносных путях, лёгочной паренхиме и легочных сосудах. Наибольшее значение имеет поражение периферических воздухоносных путей (бронхиолы и мелкие бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм).

Именно с сужением (обструкцией) этих отделов дыхательных путей связано нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу и преимущественно с этим - развитие дыхательной (лёгочной) недостаточности. Развитие дыхательной недостаточности, то есть нарушение газообмена, связано со снижением не только вентиляции, но и диффузии газов и перфузии. В связи с этим свою лепту в генез ДН вносят поражение паренхимы (эмфизема) и сосудов малого круга кровообращения.

Бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент связан с теми проявлениями или последствиями воспаления, которые могут быть устранены в результате лечения - это воспалительный отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм.

Необратимый компонент обструкции обусловлен такими проявлениями или последствиями воспаления, которые не устраняются при лечении. К ним относятся фиброзные изменения в стенке бронхов, бронхиол и перибронхиальных тканях и экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, связанный с эмфиземой легких.

Пока сохраняется обратимый компонент обструкции, можно рассчитывать на достижение эффекта от базисных препаратов (бронходилататоров), муколитиков, а при обострении ХОБЛ, связанном с инфекцией, - от назначения антимикробных средств. При отсутствии обратимого компонента обструкции акцент в лечении делается на оксигенотерапию, улучшение функции дыхательной мускулатуры, профилактику и лечение инфекционных обострений.

Изменение лёгочных сосудов при ХОБЛ в виде утолщения сосудистой стенки за счет пролиферации эндотелия и гипертрофии мышечной оболочки вследствие воспаления наблюдается уже в ранней стадии заболевания, еще до появления нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) . Изменения в сосудистой стенке приводят к снижению выработки эндотелиальными клетками оксида азота (NO), что приводит к спазму мелких артерий и артериол, повышению сосудистого сопротивления, активирует агрегацию тромбоцитов и благоприятствует внутрисосудистому тромбообразованию.

Нарушению эндотелиальной функции воспалительно-измененных сосудов малого круга придается в настоящее время большое значение в генезе легочной гипертензии. По-видимому, эндотелиальная дисфункция является первым звеном в цепи патогенетических факторов легочной гипертензии.

В дальнейшем к ним присоединяется анатомическая редукция сосудов малого круга кровообращения в связи с эмфиземой, при которой наблюдается повышение внутриальвеолярного давления, атрофия альвеолярных перегородок, их разрыв, облитерация значительной части легочных артериол и капилляров.

Лёгочная гипертензия приводит к повышению сосудистого сопротивления в малом круге, повышению нагрузки на правый желудочек и его гипертрофии (лёгочному сердцу) с последующей его декомпенсацией. Здесь лишь подчеркнем, что развитие лёгочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом ХОБЛ.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Патологические изменения при ХОБЛ возникают в крупных (хрящевых) и мелких бронхах (бронхиолах), а также в легочной ткани и сосудах. Основой развития ХОБЛ является постоянно прогрессирующее воспаление при действии различных частиц, газов и при курении. Легкие обладают достаточно мощными защитными механизмами и способны к частичному восстановлению поврежденных структур. Эти механизмы зависят от генетических факторов (дефицит а1-антитрипсина) или от экспозиции различных внешних агентов (инфекции, аэрозольные загрязнения внешней среды), что приводит к хронизации воспаления с периодическими частичными периодами восстановления повреждений легочных структур.

Центральные воздухоносные пути

К ним относятся трахея, хрящевые бронхи, мелкие бронхи - бронхиолы от 2 до 4 мм в диаметре.
В этих структурах комплекс воспалительных клеток обнаруживают в толще эпителия, в стенках протоков желез и стенках желез подслизистого слоя. В воспалительных инфильтратах преобладают макрофаги и С08+Т-лимфоциты. Воспаление в центральных воздухоносных путях сопровождается бокаловидноклеточной гиперплазией и плоско клеточной метаплазией с дисплазией, повреждением и нарушением функции и потерей ресничек реснитчатых клеток, что приводит к нарушению мукоцилпарного клиренса.

Появляются участки атрофии и дисплазии разной степени выраженности. Одновременно развиваются гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя с дилатацией выводных протоков желез и переполнением их слизью, содержащей большое количество гликопротеидов, что клинически проявляется увеличением количества мокроты. Толщина базальной мембраны, как правило, не изменяется. Наблюдаются гиперплазия и гипертрофия миоцитов мышечной оболочки бронхов на первых этапах развития ХОБЛ, сменяющиеся дистрофией и атрофией при прогрессировании болезни. В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое увеличивается пролиферация фибробластов, объем соединительной ткани, появляются лимфоидные скопления.

Довольно часто происходят дегенерация и кальциноз хрящевых пластинок бронхов. В связи с анатомически малым числом сосудов стенки инфильтрация ПЯЛ всегда минимальная, чаще эти клетки определяются в эпителии и в большем количестве - на поверхности эпителия и в просвете бронхов. Механизмы развития бокаловидноклеточной гиперплазии и гипертрофии желез подслизистого слоя до сих пор неизвестны, однако в экспериментах на животных было показано, что ирританты, в частности сигаретный дым, могут вызывать подобные изменения. Изменения, происходящие в центральных воздухоносных путях, клинически проявляются кашлем и увеличением объема выделяемой мокроты. Описанные вы ше изменения могут происходить только в крупных бронхах сами по себе или в сочетании с поражением периферических дыхательных путей (в мелких бронхах) и в легочной ткани.

Периферические воздухоносные пути

К ним относят бронхиолы диаметром менее 2 мм. Ранние изменения функции внешнего дыхания при ХОБЛ коррелируют со структурными изменениями бронхиол и очень схожи с теми изменениями, которые описываются в центральных воздухоносных путях, особенно выраженными в периоды обострения. Эти патогистологические изменения складываются из экссудативного воспалени в виде пропотеввния жидкости и миграции клеточных элементов из просветов сосудов в стенки бронхиол с развитием пан- или мезобронхиолита. В эпителии увеличивается число бокаловидных клеток, в норме составляющих лишь 1% от всех эпителиальных клеток, могут наблюдаться плоскоклеточная метаплазия эпителия, атрофия или различные варианты дисплазий. В период обострения бронхита обнаруживается отек стенки и гиперсекреция слизи с обструкцией просветов бронхиол. Наиболее важным патогистологическим признаком, наблюдаемым при ХОБЛ, является прогрессирующее сужение просветов бронхиол.

Постоянное воздействие сигаретного дыма и других ирритантов приводит к повторяющимся циклам повреждения и восстановления эпителия и структурных элементов всей стенки бронхиолы. Повреждение возникает в результате непосредственного в опосредованного воздействия токсических частиц и газов на эпителий бронхиол или под влиянием противовоспалительных медиаторов и цитокинов. Хотя механизмы восстановления в стенках бронхиол изучены недостаточно, однако предполагается, что нарушение процессов восстановления приводит к изменениям структуры и функции периферических воздухоносных путей. Значительный приоритет в настоящее время отдается сигаретному дыму, повреждающему систему восстановления и тем самым способствующему структурной перестройке всей ткани легких. Даже при нормальных механизмах восстановления возникает фибробластическая реакция в стенках бронхиол, приводящая к увеличению соединительной ткани в стенках бронхиол: зто способствует стойкому прогрессирующему стенозу мелких бронхов, что находит свое отражение в обструктивном нарушении функции внешнего дыхания.

Периферические дыхательные пути вносят основной вклад в нарушения функции внешнего дыхания, приводя к увеличению бронхиального сопротивления. Обструкция дыхательных путей на этом уровне приводит к расширению респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, сопровождающемуся «обмелением» альвеол и уменьшением площади альвеолярной поверхности легких. В результате этого нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение и наблюдается потеря эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и является причиной развития эмфиземы легких. Фиброз в стенках бронхиол характеризуется скоплением мезенхимальных клеток (фибробластов и миофибробластов) и экстрацеллюлярного соединительнотканного матрикса. Этот процесс регулируется медиаторами эффекторных клеток воспаления, среди которых преобладают мононуклеарные фагоциты. Кроме того, в этом процессе значительная роль принадлежит эпителиальным клеткам.

Это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Основные клинические признаки - кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, изменение окраски кожных покровов (цианоз или розоватый цвет). Диагностика основана на данных спирометрии, бронхоскопии, исследовании газов крови. Лечение включает ингаляционную терапию, бронходилататоров

Общие сведения

Хроническую обструктивную болезнь (ХОБЛ) сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.). Согласно эпидемиологическим данным, ХОБЛ чаще поражает мужчин после 40 лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности и 4 место среди причин летальности активной и трудоспособной части населения.

Причины ХОБЛ

Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. У менее, чем 1% пациентов, в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность, выражающаяся в дефиците альфа1–антитрипсина , образующегося в тканях печени и защищающего легкие от повреждений ферментом эластазой.

ХОБЛ является профессиональным заболеванием шахтеров, железнодорожников, строителей, контактирующих с цементом, рабочих целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности, сельхозрабочих, занятых переработкой хлопка и зерна. Среди профессиональных вредностей в числе причин развития ХОБЛ лидируют:

• контакты с кадмием и кремнием
• обработкой металлов
• вредная роль продуктов, образующихся при сгорании топлива.

Патогенез

Факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность вызывают хроническое воспалительное поражение внутренней оболочки бронхов, ведущее к нарушению местного бронхиального иммунитета. При этом увеличивается выработка бронхиальной слизи, повышается ее вязкость, создавая тем самым благоприятные условия для размножения бактерий, нарушения проходимости бронхов, изменения легочной ткани и альвеол. Прогрессирование ХОБЛ ведет к утрате обратимого компонента (отека слизистой бронхов, спазма гладкой мускулатуры, секреции слизи) и увеличению необратимых изменений, приводящих к развитию перибронхиального фиброза и эмфиземы. К прогрессирующей дыхательной недостаточности при ХОБЛ могут присоединяться бактериальные осложнения, приводящие к рецидивам легочных инфекций.

Течение ХОБЛ усугубляется расстройством газообмена, проявляющимся снижением О2 и задержкой СО2 в артериальной крови, повышением давления в русле легочной артерии и ведущим к формированию легочного сердца . Хроническое легочное сердце вызывает недостаточность кровообращения и летальный исход у 30% пациентов с ХОБЛ.

Классификация

Международными экспертами в развитии хронической обструктивной болезни легких выделяется 4 стадии. Критерием, положенным в основу классификации ХОБЛ, является уменьшение отношения ОФВ (объема форсированного выдоха) к ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких)

• Стадия 0 (предболезнь). Характеризуется повышенным риском развития ХОБЛ, но не всегда в нее трансформируется. Проявляется постоянным кашлем и секрецией мокроты при неизмененной функции легких.
• Стадия I (легкого течения ХОБЛ). Выявляются незначительные обструктивные нарушения (объем форсированного выдоха за 1 сек. - ОФВ1 > 80% от нормы), хронический кашель и продукция мокроты.
• Стадия II (среднетяжелого течения ХОБЛ). Прогрессируют обструктивные нарушения (50 %
• Стадия III (тяжелого течения ХОБЛ). Нарастает ограничение воздушного потока при выдохе (30 %
• Стадия IV (крайне тяжелого течения ХОБЛ). Проявляется тяжелой формой бронхиальной обструкции, угрожающей для жизни (ОФВ, дыхательной недостаточностью, развитием легочного сердца.

Симптомы ХОБЛ

На ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких протекает скрытно и не всегда выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой стадии ХОБЛ.

Течение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и одышкой. На ранних стадиях беспокоит эпизодический кашель с выделением слизистой мокроты (до 60 мл в сутки) и одышка при интенсивных нагрузках; по мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным, одышка ощущается в покое. С присоединением инфекции течение ХОБЛ обостряется, характер мокроты становится гнойным, ее количество увеличивается. Течение ХОБЛ может развиваться по двум типам клинических форм:

• Бронхитическому типу . У пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ преобладающими проявлениями служат гнойные воспалительные процессы в бронхах, сопровождающиеся интоксикацией, кашлем, обильным отделением мокроты. Бронхиальная обструкция выражена значительно, легочная эмфизема - слабо. Эту группу пациентов условно именуют «синими отечниками» ввиду диффузно-синего цианоза кожных покровов. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте.
• Эмфизематозному типу . При развитии ХОБЛ по эмфизематозному типу на первый план в симптоматике выходит экспираторная одышка (с затрудненным выдохом). Эмфизема легких преобладает над бронхиальной обструкцией. По характерному внешнему виду пациентов (розово-серый цвет кожных покровов, бочкообразная грудная клетка, кахексия) их называют «розовыми пыхтельщиками». Имеет более доброкачественное течение, пациенты, как правило, доживают до пожилого возраста.

Осложнения

Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких может осложняться пневмонией , острой или хронической дыхательной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом , пневмосклерозом, вторичной полицитемией (эритроцитозом), застойной сердечной недостаточностью и т. д. В тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ у пациентов развиваются легочная гипертензия и легочное сердце. Прогрессирующее течение ХОБЛ ведет к изменениям бытовой активности пациентов и снижению качества их жизни.

Диагностика

Медленное и прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких ставит вопрос о своевременной диагностике заболевания, способствующей улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. При сборе анамнестических данных необходимо обратить внимание на наличие вредных привычек (табакокурения) и производственных факторов.

• Исследование ФВД. Важнейшим методом функциональной диагностики служит спирометрия , выявляющая первые признаки ХОБЛ. Обязательным является измерение скоростных и объемных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) и др. в постбронходилатационной пробе. Суммирование и соотношение этих показателей позволяет диагностировать ХОБЛ.
• Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность воспаления бронхов, исключить онконастороженность. Вне обострения характер мокроты слизистый с преобладанием макрофагов. В фазу обострения ХОБЛ мокрота становится вязкой, гнойной.
• Анализ крови. Клиническое исследование крови при ХОБЛ выявляет полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.
• Рентгенография грудной клетки. При рентгенографии легких исключаются другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. У пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяется уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.

Изменения, определяемые при на ЭКГ , характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии. Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов и оценки ее состояния, забора на анализ бронхиального секрета.

Лечение ХОБЛ

Целями терапии хронической обструктивной болезни легких являются замедление прогрессирования бронхообструкции и дыхательной недостаточности, снижение периодичности и тяжести обострений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Необходимым элементом комплексной терапии является устранение причины заболевания (прежде всего курения).

Лечение ХОБЛ проводится пульмонологом и складывается из следующих компонентов:

• обучения пациента пользованию ингаляторами , спейсерами, небулайзерами , критериям оценки своего состояния и навыкам самостоятельного оказания помощи;
• назначения бронходилататоров (препаратов, расширяющих просвет бронхов);
• назначения муколитиков (препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение);
• назначения ингаляционных глюкокортикостероидов;
• антибиотикотерапии во время обострений;
• оксигенации организма и легочной реабилитации.

В случае комплексного, методичного и адекватно подобранного лечения ХОБЛ возможно снижение темпов развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений и продление жизни.

Прогноз и профилактика

Относительно полного выздоровления прогноз неблагоприятен. Неуклонное прогрессирование ХОБЛ приводит к инвалидизации. К прогностическим критериям ХОБЛ относятся: возможность исключения провоцирующего фактора, соблюдение пациентом рекомендаций и лечебных мероприятий, социальный и экономический статус пациента. Неблагоприятное течение ХОБЛ наблюдается при тяжелых сопутствующих заболеваниях, сердечной и дыхательной недостаточности, пожилом возрасте пациентов, бронхитическом типе заболевания. Четверть пациентов с тяжелыми формами обострений погибают в течение года. Мерами предупреждения ХОБЛ служат исключение вредных факторов (отказ от табакокурения, соблюдение требований охраны труда при наличии профвредностей), профилактика обострений и других бронхолегочных инфекций.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание, респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Эпидемиология

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям. По данным ВОЗ (1996), распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34: 1000, среди женщин - 7,33: 1000. Преобладают лица старше 40 лет. ХОБЛ как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет.

Этиология и патогенез

ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей и легочной паренхимы. Для больных ХОБЛ характерны снижение максимальной скорости выдоха и медленное, постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей.

Основные факторы риска (GOLD, 2006).

Генетические.

Вдыхание вредоносных частиц:

Табакокурение;

Производственные пыли (органические и неорганические);

Домашняя пыль (экология жилища);

Пыль вне дома (экология окружающей среды);

Рост и развитие легких.

Оксидативный стресс.

Респираторные инфекции.

Социоэкономический статус питания.

Коморбидные состояния.

Хроническое воспаление при ХОБЛ – ключевой элемент прогресси­рования заболевания. Основными компонентами патогенеза хронического воспаления является оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, иммунная недостаточность, колонизация микроорганизмов. Основ­ные этапы патогенеза ХОБЛ представлены в таблице 32-1.

Таблица 32-1

Схема патогенеза ХОБЛ

Факторы риска
Нарушение мукоцилиарного транспорта		Дефекты слизеобразования		Инфильтрация клетками-эффекторами		Местный иммунодефицит		Колони-зация микроор-ганизмов
Спазм, отек, мукостаз
Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы
Нарушение вентиляционно- перфузионных отношений	Гипоксия Гиперкапния		Активация инфекции		Легочная гипертензия Легочное сердце		Эритроцитоз Гипервискозный синдром		Утомле-ние дыха-тельной муску-латуры
Снижение качества жизни

Примечание.

Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушение бронхиальной проходимости и развитию эмфиземы.

Условно основные механизмы патогенеза ХОБЛ можно разделить на пять составных частей, взаимно дополняющих друг друга (табл. 32-2).

Таблица 32-2

Основные патогенетические механизмы хобл

Группы механизмов	Уровни нарушения
Воспаление	Увеличение числа клеток воспаления и их активация СD8 + - лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы Увеличение продукции медиаторов воспаления ИЛ-8, ФНОα, лейкотриены-В 4 , оксиданты Нарушение баланса протеазы/антипротеазы Колонизация микроорганизмов
Мукоцилиарная дисфункция	Гиперсекреция бронхиальной слизи Редукция мукоцилиарного транспорта Повреждение слизистой
Структурные изменения	Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладкой мускулатуры Фиброз воздухоносных путей Разрушение альвеол
Снижение скорости потока выдыхаемого воздуха	Обструкция/нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, спазм и гипертрофия гладкой мускулатуры, отек слизистой Потеря эластической тяги альвеол
Системный (внелегочные) механизмы	Гипотрофия Снижение индекса массы тела Остеопения, остеопороз Повреждение скелетных мышц: слабость, гипотрофия

Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

бронхолегочная инфекция;

повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

Классификация ХОБЛ .

Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД при разных стадиях ХОБЛ представлены в таблице 32-3.

Таблица 32-3

Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД

Стадии ХОБЛ	Основные клинические признаки	Функциональные показатели
I стадия (легкая)	Непостоянный кашель. Одышка лишь при физической нагрузке или отсутствует	ОФД 1 /ФЖЕЛ<70 % ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин
II стадия (средне- тяжелая)	Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% 50% ≤ ОФВ1 < 80%
III стадия (тяжелая)	Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% 30% ≤ ОФВ 1 < 50%
IV стадия (крайне тяжелая)	Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности	ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1 < 30%

Примечание. Пульмонология: Национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Для диагностики ХОБЛ наибольшее значение имеют следующие показатели:

ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду,

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ОФВ 1 /ФЖЕЛ – индекс Тиффно

Для исследования обратимости обструкции проводят спирометрию с любым бронходилататором. При необратимости обструкции показатель ОФВ 1 увеличивается не более чем на 10%.