Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ). Принципы

Многие проблемы, возникающие при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ), можно эффективно устранить с помощью . Иногда нормально функционирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) должны быть удалены для выполнения витреоретинального хирургического вмешательства в заднем сегменте глаза. Важно, чтобы хирург, осуществляющий имплантацию, был знаком с основными способами устранения проблем, возникающих в послеоперационном периоде витреоретинальных хирургических вмешательств.

Ретролентальные интраокулярные мембраны . Большинство ретролентальных мембран можно удалить с помощью YAG-лазера. Мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела или транслимбальная мембранотомия (рассечение) редко бывают показаны. Выполнение мембранотомии через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреоретинальных инструментов требуется при наличии плотных мембран. Можно использовать инфузионный рукав, но при этом необходимо увеличить диаметр зонда, что уменьшает доступ к мембране. Для поддержания адекватного ВГД во время операции лучше использовать стандартную инфузионную канюлю.

Мембранотомия с помощью ножниц, иглы или МВР-лезвия выполняется до мембранэктомии, чтобы сформировать свободный край. Иногда при наличии плотных мембран нужно ножницами выполнить их радиальную сегментацию и диссекцию по окружности от цилиарного тела и радужки.

Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) . Имплантация заднекамерной ИОЛ иногда заканчивается дислокацией ее в витреальную полость. В очень редких случаях позиционирование интраокулярной линзы (ИОЛ) и применение миотиков может привести к возвращению линзы в надлежащее положение без хирургического вмешательства. Если этот метод не привел к нужному результату, требуется выполнение витрэктомии. Хирургические манипуляции с дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) без предварительной витрэктомии становятся причиной витреоретинальных тракций, и поэтому их следует избегать.

До репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ) нужно выполнить витрэктомию с использованием инфузионной канюли, витреотома, визуализации с помощью контактной роговичной линзы или широкоугольной системы визуализации, а также эндоосветителя, чтобы избежать витреоретинальных тракций. Интраокулярную линзу (ИОЛ) поднимают концезахватывающим пинцетом, эндоосветитель используют не только для освещения, но и для дополнительной поддержки линзы. Линза может быть помещена в неповрежденную часть капсулы, цилиарную борозду или переднюю камеру.

Ротация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке от дефекта, который вызвал дислокацию, может быть эффективна в некоторых случаях. Поместить линзу в цилиарную борозду можно, если передняя и задняя капсулы сращены друг с другом и обеспечивают достаточную поддержку. Можно имплантировать некоторые виды интраокулярной линзы (ИОЛ) в переднюю камеру, если у пациента нет глаукомы и эндотелиальной дистрофии роговицы (дистрофии Фукса). Форма оптической поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) является лимитирующим фактором для выполнения данной методики, ее также нельзя использовать для имплантации силиконовых линз. Периферическая иридэктомия с помощью витреотома должна всегда выполняться для предотвращения зрачкового блока.

Подшивание интраокулярной линзы (ИОЛ) в борозду цилиарного тела через позиционирующие отверстия было предложено S.Charles, однако эта методика редко показана и практически не применяется в настоящее время. Швы могут быть наложены вокруг гаптических элементов линзы при подшивании интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарную борозду. Этот метод является сложным, требует опыта и тщательного планирования, а также часто приводит к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде, таким как разрыв шва и эндофтальмит.

В некоторых ситуациях ИОЛ можно подшить к радужке по методике McCannel. Для этого ИОЛ захватывается пинцетом и выводится через зрачок в переднюю камеру, при этом гаптические элементы остаются под радужкой. Введение в переднюю камеру карбахола (Карбахолин) приводит к сужению зрачка и удержанию ИОЛ в данном положении. Если сфинктер зрачка не функционирует, это значительно усложняет процедуру подшивания ИОЛ к радужке. После стабилизации ИОЛ в переднюю камеру вводится вискоэластик, чтобы отжать радужку кзади и сделать видимыми контуры гаптических элементов.

Швы накладываются с помощью длинной прямой или изогнутой шпательной иглы проленом №10-0 , иглу вводят через лимбальный прокол, проводят через радужную оболочку, под гаптическим элементом, через радужную оболочку с другой стороны и выводят из глаза через лимб. Выполнение парацентеза не требуется. Вытягивание крючком Kuglen петли шовного материала по направлению к центральному парацентезу прямо над гаптическим элементом и выведение ее через лимб позволяет хирургу так завязать узел, чтобы в случае необходимости можно было вновь зайти в полость глаза и скорректировать положение гаптического элемента. Эта техника может быть выполнена для обоих гаптических элементов при полной люксации ИОЛ или для одного их них, если противоположный элемент стабилен.

Слабовыраженное смещение интраокулярной линзы происходит из-за неверной установки ее в процессе операции, несимметричного помещения гаптики либо повреждения в ходе вмешательства связочно-капсулярного хрусталикового аппарата (СКАХ). Негативного влияния на остроту зрения такие дислокации ИОЛ обычно не оказывают. Хирургическое вмешательство в этом случае, как правило, нецелесообразно.

Однако при выраженных дислокациях ИОЛ, которые серьезно ухудшают зрение, пациент нуждается в хирургической коррекции. Частота подобной патологии не превышает 0.2-2.8% от всех имплантаций интраокулярных линз, но, по мнению многих специалистов, увеличивается год от года из-за роста популярности метода факоэмульсификации. Также в недавних публикациях появились упоминания о том, что дислокации искусственного хрусталика глаза были спровоцированы лазерной капсулотомией.

Причины смещения ИОЛ

Главная причина подобного состояния — повреждение связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Это может произойти как в процессе хирургической операции, так и после нее, что нередко обусловлено послеоперационной глазной травмой. Частота случаев повреждения СКАХ во время операции остается в пределах 1-2%. Обычно при этом не составляет труда установить заднекамерную модель линзы в капсульный мешок или в цилиарную борозду, задействовав в качестве опоры фрагментарные остатки капсулы хрусталика. В некоторых случаях для этого необходимо провести переднюю витрэктомию либо, установить внутрикапсульные кольца (методика применяется значительно реже).

Неверная оценка хирургом остаточных фрагментов СКАХ в качестве опоры или игнорирование вышеуказанных манипуляций способны спровоцировать дислокацию линзы в стекловидное тело, а также на глазное дно. При этом, подобное состояние может осложниться гемофтальмом или пролиферирующей витреоретинопатией. Кроме того, оно способно вызвать хронический отек макулы, отслойку сетчатки, вялотекущий увеит.

Методы репозиции искусственного хрусталика

Метод хирургического доступа к смещенной интраокулярной линзе должен выбираться с учетом степени ее дислокации и степени выраженности сопутствующих осложнений – выхода хрусталиковых масс в стекловидное тело и на глазное дно, отека макулы, отслойки сетчатки и т.п.

Хирургические доступы принято подразделять на передний и задний. Первый выполняется через роговицу, задний доступ — через плоскую часть цилиарного тела. Передний доступ становится методом выбора, когда сама смещенная линза или система ее крепления (гаптика) есть в поле видимости, и присутствует возможность транспупиллярного их захвата.

Выбор хирурга в пользу заднего доступа обычно обусловлен полной дислокацией линзы в стекловидное тело и на глазное дно. Такая операция относится к разряду витреоретинальных. Вместе с тем, задний доступ дает возможность при необходимости увеличит количество витреоретинальных манипуляций.

Хирургические технологии устранения смещения ИОЛ

Существующие в современной офтальмологии хирургические технологии включают:

• репозицию заднекамерной линзы;
• замещение ее переднекамерной моделью;
• полное удаление линзы без имплантации в последующем.

Метод замещения заднекамерной линзы переднекамерной может иметь место при некоторых конструктивных особенностях самой линзы или системы ее крепления, которые делают невозможным репозицию либо фиксацию ее швом. Что касается моделей современных переднекамерных ИОЛ, то они довольно успешно используются в качестве замены заднекамерных, так как для их установки не нужна фиксация швом. Их применение сопровождается небольшим процентом осложнений, т.е. вполне безопасно. Острота зрения пациентов в итоге не уступает таковой с реимплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях оказывается даже выше.

Технологические особенности репозиции смещенной заднекамерной линзы включают:

• Установку линзы с транссклеральной фиксацией швом abexternoи abinterno, и размещением в цилиарной борозде, зачастую под эндоскопическим контролем;
• Установку линзы с использованием фрагментарных остатков капсулы хрусталика без фиксации швом с размещением в цилиарной борозде;
• Подшивание линзы к радужной оболочке;
• Изредка помещение линзы в переднюю камеру.

Особенно часто применяется метод размещения смещенной линзы в цилиарной борозде, при котором ее дополнительно подшивают транссклеральным способом. Правда, такая процедура технически довольно сложна и сопровождается риском некоторых осложнений. К ним относятся:

• ущемление стекловидного тела;
• возникновение склеральных свищей;
• развитие медленнотекущего хронического увеита;
• гемофтальм;
• эндофталмит;
• повторные наклоны и смещения ИОЛ;
• отслойка сетчатки.

Вместе с тем, по данным ультразвуковой биомикроскопии, только в 37-40 % случаев опорную часть линзы удается правильно поместить в цилиарную борозду и подшить. Зачастую же гаптика смещается кпереди (24%) либо кзади (36%) от цилиарной борозды.

Необходимо указать, что смещение ИОЛ – это не частое, но довольно тяжелое осложнение хирургического лечения катаракты. Оно требует применения верной тактики с обязательным учетом специфики дислоцированной линзы, адекватной оценкой фрагментированных остатков капсульного мешка и риска осложнений. Ситуация также требует высокой квалификации хирурга. Только так можно добиться хороших результатов для зрения пациента.

Еще несколько лет назад пациенты с катарактой были обречены на частичную или полную слепоту. С изобретением интраокулярной линзы появилась возможность заменить помутневший хрусталик на искусственный имплант. А также скорректировать рефракцию при высоких степенях .

Какой срок службы искусственного хрусталика, проводят ли повторную замену линзы, что делать, если имплантированный хрусталик помутнел? Об этих особенностях прогрессивного офтальмологического изобретения читайте в этой статье.

Сколько лет прослужит?

Искусственный хрусталик – , выполненная из особых материалов и способная взять на себя функции преломления и фокусировки световых лучей.

Благодаря использованию биосовместимых материалов искусственная линза хорошо приживается в капсульной сумке, не вызывает реакций отторжения и аллергии.

Все производители синтетических хрусталиков утверждают, что оптика этого типа имеет неограниченный срок службы. Ставится такой хрусталик один раз на всю жизнь. Его первоначальная структура с годами не меняется, а поверхность устойчива к химическим и биологическим реакциям.

Лишь в некоторых случаях наблюдаются помутнения задней поверхности хрусталика, что может снизить качество зрения и требует особых мер по устранению дефекта.

Зависит ли срок годности ИОЛ от материала?

Современные хрусталики изготавливаются из материалов, обладающих повышенной пластичностью. Так называемые мягкие ИОЛ могут быть выполнены из:

СПРАВКА: Жесткие ИОЛ в настоящее время практически не используются, поскольку требуют больших операционных надрезов и длительного периода реабилитации.

Первые поколения интраокулярных линз имели несовершенную структуру и состав. Поэтому имели ограниченный срок эксплуатации из-за отложения фосфатов кальция на поверхности. Все современные ИОЛ из любых материалов демонстрируют повышенные показатели биосовместимости и прозрачности. Но, согласно статистике, при использовании ИОЛ на основе полиметилакрилата осложнения и помутнения линзы наблюдаются чаще.

Проблемы и риски после имплантации

В современной офтальмологии вживление ИОЛ проводится по технологии факоэмульсификации. Операция считается безопасной и малотравматичной, больших разрезов на слизистой оболочке нет, а реабилитационный период непродолжительный.

Послеоперационные проблемы обусловлены индивидуальными особенностями пациента и техникой проведения операции.

Вероятные осложнения:

СПРАВКА! После операции по имплантации хрусталика в ряде случаев изменяется форма роговицы, что может привести к развитию . Он легко поддается коррекции или .

Как и после любого оперативного вмешательства, после факоэмульсификации повышается риск развития воспалительных реакций. Они могут затрагивать слизистую оболочку (конъюнктивит), сосудистую оболочку (увеит), радужку и ресничную зону (иридоциклит), стекловидное тело (эндофтальмит). Эти состояния требуют неотложной терапии и устраняются под наблюдением хирурга-офтальмолога.

Чистка лазером интраокулярной линзы

На вопрос, может ли помутнеть интраокулярная линза со временем, специалисты отвечают утвердительно.

Причины помутнения связаны с возникновением рецидивов катаракты, которую называют вторичной. Она развивается уже на прооперированном органе зрения. Но затрагивает не переднюю часть хрусталиковой капсулы, а ее заднюю зону.

В ходе операции эта часть органа зрения не подвергается удалению и коррекции. Здесь продолжаются физиологические процессы, связанные с делением клеток эпителия. Если клетки разрастаются интенсивно, они могут затрагивать имплантированную лизну и снижать ее прозрачность. Образовавшаяся пленка затрудняет прохождение и фокусировку лучей, поэтому пациент может жаловаться на проблемы со зрением. Как долго развивается вторичная катаракта – чаще всего помутнение наблюдается спустя 6-18 месяцев после операции.

Современная офтальмология для решения этой проблемы предлагает методику лазерной дисцизии. Чистка лазером проводится YAG-устройством – оно генерирует излучение мощностью не более 50 Ватт, которой достаточно для очистки ИОЛ. Лазер действует целенаправленно на помутнение задней капсулы, очищая ее и возвращая прежнюю прозрачность. Процедура проводится под местным обезболиванием и причиняет минимальный дискомфорт больному. Услугу можно получить в офтальмологической клинике – ориентировочная стоимость процедуры составляет 10 тысяч рублей.

ВАЖНО! Хорошее зрение восстанавливается сразу же после сеанса лазерной дисцизии или постепенно улучшается в течение 2-3 дней после него.

Возможна ли повторная замена на новый имплант?

Пациенты, которые через некоторое время после операции отмечают снижение остроты зрения, могут прийти к ошибочному мнению, что ИОЛ необходимо заменить на новый имплант.

Подобная симптоматика фиксируется при вторичной катаракте, которая не требует замены искусственного хрусталика на новую модель и исправляется при помощи лазерной чистки.

Теоретически эксплантация ИОЛ возможна, но показана только в самых крайних случаях. Серьезным показанием для удаления импланта является смещение линзы в сторону сетчатки, глазного дна или стекловидного тела.

Симптомы смещения:

• подрагивание радужной оболочки глаза;
• эффект “лунного серпа”;
• двоение в глазах;
• снижение остроты зрения.

Тактику исправления этой патологии врач-офтальмолог разрабатывает для пациента индивидуально. Это может быть удаление ИОЛ без последующей замены, вживление нового импланта или проведение транссклеральной шовной фиксации установленной линзы.

Интраокулярные линзы – современные офтальмологические имплантаты, рассчитанные на пожизненную эксплуатацию. Высокое качество исполнения, продуманная конструкция и использование биосовместимых материалов делают ИОЛ самым эффективным и безопасным методом устранения патологий хрусталика.

УДК 617.74.741-001.6

ДИСЛОКАЦИЯ ХРУСТАЛИКА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Бекмирова Б.Б., Фролов М.А.

ФГБОУВПО "Российскийуниверситет дружбы народов", г.Москва Россия

Аннотация: Из проведенного анализа обзора литературы по дислокации хрусталика, остаются нерешенными ряд вопросов касательно диагностики. Несмотря на разработанные различные варианты ИОЛ, имеются спорные вопросы по поводу тактики лечения данной патологии.

Ключевые слова: хрусталик, вывих, подвывих, глаукома, ИОЛ.

Патология хрусталика является одной из важнейших проблем в офтальмологии, а катаракта одной из основных причин слепоты . Среди патологических состояний хрусталика различают аномалии его формы и размеров, нарушения его прозрачности и положения. К наиболее тяжелым последствиям приводят нарушения положения. Большое количество клинических вариантов дислокации хрусталика от незначительных вывихов до полного отрыва ресничного пояска характеризуется природой заболевания, которые могут быть врожденными и приобретенными . Врожденные вывихи как правило носят наследственный характер. Причинами которых могут стать аномалии развития ресничного пояска (дефекты, частичная или полная аплазия), недоразвития ресничного пояска. Также могут наблюдаться и при наследственных заболеваниях, таких как: синдром Марфана, синдром Вайля - Марчезани, гомоцистинурия, доминантная сферофакия и т.д. Приобретенные дислокации хрусталика делятся на травматические и спонтанные. Могут быть проникающие тупые травмы, ранения, контузии, которые возникают в результате воздействия предметов, имеющих низкую скорость движения и большую площадь

Термин " дислокация" хрусталика охватывает все виды смещения хрусталика: подвывих, вывих в стекловидное тело и в переднюю камеру. Реже встречаются субконъюнктивальные и

субхориоидальные локализации . Существует понятие так называемый "альтерниирую-щий вывих хрусталика", когда хрусталик может переходить из передней камеры в стекловидное тело и обратно . Другой автор называет его " мигрирующий вывих хрусталика" .

Исходя из анализа обзора литературы, существуют различные классификации различных авторов по данному вопросу. В одних случаях это происходит из - за различных хирургических подходов, в других же отсутствия единой тактики по вопросу лечения данной патологии.

Особое значение имеет диагностика дислокации хрусталика. Обычно смещение хрусталика диагностируется тогда, когда пациент приходит с жалобами на ухудшения зрения, ощущения неловкости в глазу или могут обнаружить случайно. Основными объективными симптомами хрусталика являются иридодонез, факодонез, отстояние зрачкового края радужки, неравномерность угла передней камеры, изменение просвета между радужкой и хрусталиком, смещение передне - задней оси хрусталика. Более достоверный признак это грыжа стекловидного тела и наличие его в передней камере. Для травматических дислокаций характерны поражение радужной оболочки в виде надрывов и разрывов зрачкового края, иридодиализа, полной или частичной колобомы радужки. Выявление иридодонеза проводят при фокальном освещении, осматривая радужку посредством бинокулярной лупы. Если

дрожание радужки при движении глаз сомнительно, то следует попросить пациента посмотреть то на одну, то на другую точку лба исследующего. В тех случаях, когда нарушается прозрачность роговицы и влаги передней камеры можно использовать "эхографическое исследование с водной насадкой" , заключение выводится на основании сравнения эхограмм здорового и поврежденного глаза. Учитывается отстояние хрусталикового эхопика от роговичного. При подвывихах или при подозрениях на вывих хрусталика, необходимо измерение ВГД. Именно ВГД у молодых людей может вызвать подозрение на подвывих, после которого осматривается по биомикроскопии. Но следует осторожно измерять ВГД, чтобы не увеличить степень подвывиха. Кроме обычных офтальмологических обследований, (визометрия, периметрия, офтальмоскопия, определение бинокулярного зрения) проводят и специфические электрофизиологические исследования (ЭФИ), которые требуют специальной аппаратуры навыков у врача . Компьютерная томография (КТ), позволяющая получить высокое пространственное и контрастное разрешение в тонком срезе заболевании глаз, связанных с повреждение хрусталика . С появлением эндоскопических методов в хирургии имеются данные об использовании ин-траоперационной эндоскопии для наблюдения за "опорным" аппаратом хрусталика, за опорными элементами ИОЛ при имплантации в осложненных случаях .

Оригинальный способ локализации хрусталика предложил автор . Больному расширяют зрачок мидриатиками короткого действия с применением синергистов. После расширения укладывают больного в положении лицом вниз на 1520 минут. Контроль положения осуществляется с помощью вогнутого зеркала, обладающего свойством увеличивать предметы. Освещение производится прямым или обратным офтальмоскопом. При перемещении хрусталика в переднюю камеру определяется сияние экватора на фоне темного зрачка, при выхождении дислоцированной ИОЛ становятся видны гаптические элементы. Миоз производится в положении лицом вниз.

Особое значение в диагностике имеет раннее выявление симптомов вывихов и подвывихов

хрусталика, что дает право осуществить целенаправленные, диагностические и современные лечебные мероприятия.

Лечение больных с дислокацией хрусталика остается на сегодняшний день один из самых актуальных вопросов офтальмологии. Тяжелые клинические проявления заболевания, а также неудовлетворительная тактика лечения данной патологии создает большую проблему. Основным способом лечения дислокации хрусталика остается хирургический метод. В настоящее время существует множество различных подходов в лечении дислоцированных хрусталиков. Осложнения, которые можно выделить: вторичную глаукому, выраженные деструктивные изменения или разжижения в стекловидном теле, фирозу с последующим сращением хрусталика с сетчаткой или цилиарным телом, иридоциклит, отслойку сетчатки, пролиферативный ретинит и дегенерацию сетчатки. Самое частое осложнение - это вторичная глаукома. По данным авторов частота встречаемости при подвывихах 22 - 64 %, а при вывихах в 52 - 76 % случаев .

Многие авторы полагают удалять хрусталик из стекловидного тела лишь при наличии глаукомы, и лишь в том случае, когда консервативное лечение не помогает . Не всегда смещенный хрусталик после удаления при вторичной глаукоме, ведет к нормализации ВГД, в таких случаях лучше производить антиглаукоматозную операцию . По некоторым данным, проведенных автором на основе своей работы проведенных 188 операции по поводу дислоцированных хрусталиков приходит к выводу, что при наличии глаукомы сначала нужно провести антигла-укомные фистулизирующие операции, а только потом экстракцию хрусталика независимо от степени помутнения . Индивидуальный подход предложил другой автор, к тактике лечения больных с факотопической глакомой, предлагая учитывать состояние второго глаза, степень смещения и помутнения хрусталика. Если хрусталик дислоцировался на единственном глазу предпочтительнее производить фистулизирующие операции. Если имеется незначительная сублюкса-ция, но при этом сохраняется форменное зрение, рекомендует применять миотики. Если имеются значительные смещения, тем более при помутнений хрусталика, показанным считается его удаление .

Из-за сложности операции по поводу удаления дислоцированных хрусталиков имеются различные рекомендации и модификации оперативных вмешательств. Основная цель удаления вывихнутого в стекловидное тело хрусталика - это перевод его из задней части в переднюю.

Предложена специальная игла Dixon I (1953) который фиксирует хрусталик при изменении положения больного, в котором хрусталик изменяет локализацию, переходя в переднюю камеру (сидя или лежа лицом вниз), и удаление его в обычном положении, или в положении на животе . Этот метод является, по сути основным при лечении данной патологии.

Во время операции, было предложено специальное катарактальное кресло, которая при перемещении переводит голову больного в горизонтальное положение, и сетка Стрикера . Но не всегда удается перевести хрусталик в переднюю камеру, поэтому приходится его удалять из стекловидного тела. Хрусталик удалялся пинцетом, диатермоиглой, катарактальной петлей, эризи-факом Брейнина, петлей Вебера . Механическая аспирация стекловидного тела с последующей криоэкстракцией, экстракапсулярная (также факоэмульсификация) экстракция . При помощи системы из двух спаянных кан-нюль, хрусталик перемещали к области зрачка и удаляли криоэстрактором .

Перевод возможен с помощью дисцизионной иглы, ирригации струей физиологического раствора или Рингера - Локка, введения за подвы-вихнутый хрусталик раствора натрия гиалуро-ната . Для выведения хрусталика из стекловидного тела, был предложен инструмент, который включает приспособление для фиксации хрусталика в виде петли из нержавеющей стали со специальными выростами - петлями, который вводится через плоскую часть циллиарного тела

Известен метод электродиафакии (R. Gess, 1977), фиксация и удаления хрусталика цианак-рилатным клеем (M. Gillebou, 1972). Во многих случаев хрусталик фиксировался дисцизионной иглой или шпателем и удалялся петлей или крио-экстрактором .

Наиболее часто производились операции: Эллиота, Лянгранжа - Гольта в модификации Филатова.

Описанные методы длительны по времени и трудоемки по исполнению. Они рассчитаны на то, чтобы хрусталик переместился из задней части в передний отдел глазного яблока, что возможно лишь при наличии подвижного хрусталика и жидкого стекловидного тела. Все способы выведения и фиксации хрусталика вызывает травму глаза и сопровождается повреждением и потерей большого количества стекловидного тела во время операции.

Развитие витреальной хирургии вызвало более активное отношение к удалению хрусталика из стекловидного тела (ленсэктомия). Подход к хрусталику стал возможен через небольшой разрез в плоской части цилиарного тела. Частичная витрэктомия позволяет освободить хрусталик от тяжей стекловидного тела и при возможности вывести его в переднюю камеру. Преимущество данного метода - одновременное проведение закрытой витрэктомии при витреальной патологии, наличии грыжи стекловидного тела, интра-витреальных кровоизлияний . Подход через плоскую часть циллиарного тела при задней люксации позволяет разрушить капсулу и кору хрусталика и произвести аспирацию . Для проведении ленсэктомии при удалении полностью или частично смещенного в стекловидное тело хрусталика некоторые офтальмологи применяют аппарат "ОсШюте" разных модификации и аппарат "Ыой" для витрэктомии . Применение закрытой витрэктомии через разрез в плоской части циллиарного тела, лучше производить молодым. При тяжелых возрастных, ме-таллозных, и других видах катаракт удаление хрусталика из стекловидного тела показано петлей или криоэкстрактором или в сочетании с закрытой витрэктомией .

При полной медикосоциальной реабилитации больных после удаления дислоцированных хрусталиков необходима интраокулярная коррекция.

В современной хирургии катаракты наиболее оптимальным вариантом является интраокуляр-ная коррекция. При этом наименее травматичным и наиболее физиологичным методом является имплантация интраокулярной линзы в кап-сульный мешок хрусталика . Используют различные способы фиксации и модели ИОЛ: пе-реднекамерные, зрачковые и заднекамерные .

Заднекамерное расположение ИОЛ имеет безусловные преимущества: отсутствие контакта с задним эпителием роговицы и тканями угла передней камеры, сохранение функции зрачка и его формы, в косметических целях, наиболее физиологическую позицию, отсутствие псевдофакоде-неза, а также получение на сетчатке изображения правильных размеров .

В 50 - хх годах прошлого века независимо друг от друга E.Epstein (1959) и C.Binkhorst (1962) исследовали возможность использования радужки для фиксации интраокулярной линзы. E.Epstein использовал линзу которая напоминает запонку, и в 1953 году провел имплантацию этой разработки, после интракапсулярной экстракции катаракты на 24 глазах. Позже он отказался от своей разработки, предложил линзу, которая получила название "мальтийский крест". Эта была плоская зрачковя линза, вначале цельная, а затем с двумя цельными (которая находилась позади радужки) и двумя петлеобразными (которая располагается перед радужкой) опорными элементами. Автор имплантировал 40 таких линз. Более современная модель данной ИОЛ является плоская линза Copeland применяемая в США. Эта линза значительно тоньше оригинальной линзы Epstein "мальтийский крест", имеет 4 цельные части и напоминает по форме пропеллер самолета .

В то же время C.Binkhorst в 1957года разработал ирис - клипс - линзу, которая была применена 11 августа 1958 года. Линза имеет 4 супра-мидных дужки: оптическая часть и передние дужки расположены в одной, а две задние дужки в другой плоскости. Вся оптическая часть располагается препупиллярно .

В 1963 г. С.Н.Федоровым с соавт. начали использовать ирис - клипс-линзу. В основе ее крепления лежит фиксация в области зрачка. Три гап-тические элемента в виде дужек располагается за радужкой, сама линза с передними гаптическими элементами в виде антенн - перед радужкой. В первую очередь специфичным для ИКЛ следует считать дислокацию опорных элементов, иногда и всей линзы в переднюю камеру или стекловидное тело, что, по данным различных авторов, встречается примерно в 5 - 13.6 % случаев .

В 1967г. R. Binkhorst двояковыпуклую оптическую часть заменил на плосковыпуклую,

чтобы оптимизировать условия циркуляции водянистой влаги между задней и передней камерами глаза .

М.М. Красновым (1968) были предложены ряд модификации экстрапупиллярных линз. Их опорные элементы крепятся к радужке спереди или сзади вне зрачковой зоны. Недостаток модификации линз автором является сложная техника имплантации, большой вес ИОЛ, который распределяется лишь на 2 - 3 точки фиксации. Близкое расположение опорных элементов к периферической части роговицы не исключает возможности травматизации эндотелия при движении глаз, иридодонезе, децентрации зрачка .

J.Worst (1969) начал подшивать ИОЛ к радужке сначала за одну дужку, а позже за экваториальную зону тела линзы. Это привело к разработке им линзы с увеличенным телом и 2 отверстиями в верхнем сегменте, предназначенными для проведения моноволоконной пролоновой нити. Таким образом, линза не имела передних опорных элементов. Эта линза была впервые имплантирована 18 декабря 1970 года, была известна как линза - медальон.

В 1971 году J. Worst предложил различные модификации линз - медальонов таких как "clover - leaf", "small - incision - lens", "circular -loop - lens" и др. В 1973 году автором была разработана модель линзы клещевого захвата или линза - коготь (iris - claw lens) которая может бесшовно крепится к радужке. Дистальные концы ущемляют радужку в двух точках, для этого в опорной части линзы предусмотрены ще-левидные прорези, которые фиксируют радужку .

В связи с этим появился интерес к применению ИОЛ (ирис - линза, Iris Claw IOL), . Данная линза изначально была предложена для фиксации к радужке в передней камере, однако в последующем появились сообщения об оригинальном способе фиксации ирис-линзы в заднюю камеру [Кумар В., 2002, 2010; Душин Н.В., 2003; Фролов М.А.,2009; Исуфай Э., 2010]. Однако авторами способа нет достаточных сведений о возможностях изменении ВГД, а также данных использования заднекамерной имплантации у пациентов с ПОУГ .

Достаточно распространенным способом фиксации заднекамерной ИОЛ, при отсутствии капсульного мешка, является подшивание оптической части или гаптических элементов ИОЛ к радужке . Пирс в 1976 году одним из первых применил шовную фиксацию заднекамерной ИОЛ к задней поверхности радужки. При этом ИОЛ, фиксировалась двумя проленовыми швами к средней периферии радужки.

Разработан способ подшивания заднекамер-ной модели ИОЛ с использованием страховочного опоясывающего шва, который при фиксации линзы 2-3 швами к задней поверхности радужки удаляется .

По мнению Chu M.W. et all., (1992) при подшивании к радужной оболочки технически трудно добиться хорошей центровки линзы. При больших дефектах радужки это становится вообще невозможным. Кроме всего этого, фиксация заднекамерной ИОЛ к радужке повышает риск развития закрытоугольной глаукомы, что обусловлено смещением периферии радужки кпереди гаптическими элементами подшиваемой ИОЛ .

Helal с соавт. (1996) описал усовершенствование методики транссклеральной фиксации задне-камерной ИОЛ. Суть усовершенствования состоит в использовании прямой иглы (фирмы "Ethicon", США) с пропиленовой нитью 10-0 (марки "Prolene", США), которую вертикально вводили в склеру в 0.75 мм от заднего хирургического лимба под нижний лоскут и направляли ее в полость иглы 27 калибра, которую также, но под верхним лоскутом .

Regillo с соавт. (1996) предлагает формировать склеральные лоскуты на 3 и 9 часах и использовать мягкую силиконовую линзу для имплантации через малый разрез .

Omulecki с соавт. (1998) использовал иглу с нитью ("Prolene" 9 - 0, США), которую вводили через основание склерального лоскута в ретро-пупиллярное пространство в 1мм кзади от корне-осклерального разреза на 3 и 9 часах также. Наблюдалось повышение ВГД, у одного пациента из трех, которая была нормализована гипотензивной терапией .

Н.М. Сергиенко и Д.Е. Жабоедов (2000) имплантировали в заднюю камеру ИОЛ "гимнаст" (29 глаз) пациентам с несостоятельностью свя-зочно - капсульного аппарата хрусталика (при

отсутствии капсульной опоры). Почти во всех случаях фиксация ИОЛ была бесшовная и проводилась у корня радужки через 2 микроколобомы. В 3 случаях проводилась дополнительная фиксация ИОЛ одним швам к радужке. Во всех случаях наблюдались устойчивое положение и хорошая центрация ИОЛ .

Имплантация переднекамерных ИОЛ достигла популярности в 50 -е годы. Когда в основном производилась интракапсулярная экстракция катаракты. Существовали различные виды линз с ригидной гаптикой (Ridley Choyse), с гибкой гаптикой (StrampelH, Simcoe, Barraquer) . С.Н.Федоров имплантировал переднекамерную линзу типа H. Dannheim из пластмассы, М.М. Краснов использовал переднюю линзу изготовленная из стекла B. StrampelH. Переднекамерные ИОЛ были почти одновременно предложены R. Baron (1953), J. Barraquer (1954, 1956), H. Ridley (1957), W. Lieb (1957), T.G. Parry (1958), B. Strampelli (1958), H. Dannheim (1961) и ряд других авторов. Из - за того, что большинства первых переднекамерных ИОЛ имели жесткие опорные элементы, их трудно было центрировать и поэтому благоприятных исход операции не наблюдалось. B. Strampelli (1958) примерно через 5 лет после имплантации переднекамерные линзы, почти в 60 % случаев наблюдал эндотели-ально - эпителиальную дистрофию роговицы.

Choyce D.P. (1959 - 1979) экспериментально и клинически апробировал, и рекомендовал для клинического использования модель собственной конструкции Mark VIII и IX. Данная модель резко снизила процент послеоперационных осложнений , особенности конструкции заключается в наличии тонких 4 ножек обеспечивающих устойчивое положение линзы в передней камере.

На замену жестких переднекамерных линз следует считать линзы эластичными опорными элементами. Которые были предложены В.Я.Бе-дило (1975), М.М. Красновым, М.Л. Давали (1978), В.В. Недоспасовым (1980), Т.И. Ерошев-ским (1983), Choyce D.P. (1980), Kelman C., Shep-ard D. (1980), Draeger J. (1989).

В последний годы стали использовать для имплантации переднекамерные ИОЛ с реконструкцией переднего отдела глаза со сквозной керотапластикой и реимплантацией ИОЛ .

Есть единичные сообщения об использовании переднекамерных линз при дефектах связочного

Аппарата хрусталика, при этом нет четких показаний к данному виду коррекции, и не уточняется изменения гидродинамики и гониоскопиче-ской картины псевдофакичных глаз в отдаленные сроки наблюдения (Henning A. et al., 2001; Evereklioglu C. at all., 2003) .

В историческом контексте альтернативой пе-реднекамерным линзам были ИОЛ со зрачковым типом фиксации. Зрачковые модели ИОЛ сейчас практически не применяются в практике из-за большого количества осложнений .

В результате проведенного обзора литературы по поводу дислокации хрусталика становится ясно о нерешенных, дискутабельных вопросов касательно оптимальных сроков лечения данной патологии, тактики введения до и послеоперационных состояниях больных, лечения больных с травматическими дислокациями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аббасов Ф.А. Результаты имплантации переднекамерных интраокулярных линз при травматических катаракт у детей / Ф.А. Аббасов / Офтальмол. журнал. - 2000. - №6. - С. 33 - 35.

2. Алексеев Б.Н. Интракапсулярная имплантация искусственного хрусталика / Б.Н.Алексеев // Вестн. офтальмол. 1976. №5. С. 31 - 36.

3. Анисимов С.И. Компьютерная томография при патологии хрусталика // сборник научн. стат. МНТК "Микрохирургия глаза", -1988., - С. 157 - 160.

4. Беляева Л.Л., Вегнер Г.Е., д-р мед. наук, Ко-теянский Э.О.// Офтальмологический журнал. 1990 г.-№1.1-64.С.52.

5. Бойко А.В, Быков В.П., Полякова Л.Я. Показания к различным методам хирургического лечения больных со смещением хрусталика // Офтальмол. Журн. - 1987. -№5. - С. 257 - 259.

6. Бойко А.В., Синельщиков И.В. Способ локализации смещения хрусталика // Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза - тезисы докл.,

М., - 1991, - С. 87 - 89.

7. Венгер Г.Е., Логай И.М. Экстракция дислоцированных травматических катаракт с передней вит-рэктомией и иридопластикой // Офтальм. Журн. -1977. - №3. - С. 170 - 174.

8. Венгер Г.Е. Особенности интраокулярной коррекции при разрывах задней капсулы хрусталика / Г.Е. Венгер, Л.В. Венгер // Новее в офтальмологи: тези науково - практична конференция 3 дня нараж-дення академжа В.П. Фшатова - Одесса, 2005. - С. 78

9. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. // Травма глаза - М., 1986.-с.342; 5.

10. Данчева Л.Д. Лечение вторичной глаукомы, вызванной неправильным положением хрусталика -Л.Д. Данчева // Офтальмол. Журн. 1958. №2. С.210 -216.

11. Золотарев А.В. Вторичная имплантация пе-реднекамерной интраокулярной линзы при реконструктивной кератопластике / А.В. Золотарев., Е.С. Мимодин // Ерошевские чтения: тез. докл. - Самара, 2002. - С. 230 - 232.

12. Иошин И.Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях. Дисс. ...д-ра. мед. наук. - М., 1998. - С. 108 - 119.

13. Каспаров А.А. Одномоментная сквозная кератопластика и вторичная имплантация ИОЛ // А.А. Каспаров, И.Н. Субботина // Тез. докл. 1-го Рос. Симп. по рефракционной хирургии. - М., 1999. - С. 32.

14. Кобзева В.И. К лечебной тактике при смещении хрусталика / В.И. Кобзева, И.М. Дроздова // Вестн. офтальмол. 1972. №2. С. 45 - 46.

15. Краснов М.М. Искусственный хрусталик с креплением к радужной оболочке вне области зрачка (экстракапсулярная модель) / М.М. Краснов // Вестник офтальмол. - 1975. - №4. - С. 42 - 47.

16. Лебехов П.И., Круглеев А.А., Родзевич Г.В. и др. Методы фиксации подвывихнутого хрусталика (метод. рекомендации) // Л., -1987, - С. 15.

17. Логай И.М., Красновид Т.А. Показания и выбор способа удаления хрусталика при его дислокации // Тез. докл. V Всерос. Съезд офтальмологов. - М., 1987. - С. 315 - 317.

18. Малюгин Б.Э. Современный статус и перспективы развития хирургии катаракты и интраоку-лярной коррекции. Программный доклад / Б. Э. Малюгин // Тез. докл. VIII Съезд офтальмологов России.

М., 2005. - С. 556 - 558.

19. Орозалиева М., Дурдыева Л.Д. // Актуальные проблемы офтальмологии. Сб. науч. труд. Уфа; Гилем 1999 с.132.

20. Паштаев Н.П. Анализ 151 имплантации пе-реднекамерных ИОЛ // Сравнительные технологии хирургии катаракты - 2006. Сб. научных статей ГУ МНТК МГ. - М., 2006. С. 199 - 203.

21. Прыткова Н.А. К вопросу о травматических смещениях хрусталика: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.А. Прыткова // М., 1969.

22. Савицкая И.И. Динамика истинного и тоно-метрического внутриглазного давления при контузи-онных вывихах и подвывихах хрусталика / И.И. Савицкая // Вестн. офтальмол. 1968. №2. С. 23 - 25.

23. Сергиенко Н.М. Имплантация ИОЛ в глазах без капсульной опоры / Н.М. Сергиенко, Д.Е. Жабо-едов // VII съезд офтальмологов России. Москва 1619 мая 2000г. Тезисы докладов М., 2000. - 4.1. - С. 71

24. Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция

Киев: Здоров"я, 1990. - С. 128.

25. Скрипниченко З.М. Современное состояние вопроса лечения травматических вывихов хрусталика. // Офтальмол. журн. -1977 -№3 -с. 163 - 170.

26. Федоров С.Н. Два случая извлечения хрусталика из стекловидного тела с помощью изменения положения головы // Офтальм. Журн. - 1962 - №5. - С. 311 - 312.

27. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - М.: Медицина, 1985. - С. 111 - 119.

28. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Лазаренко Л.Ф. и др. Хирургическое лечение подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика (метод. рекомендации) // М., - 1990., - С. 21.

29. Фролов М.А., Кумар В., Исуфай Э., Применение Iris Claw иол Artisan для коррекции афакии при отсутствии связочно - капсулярного аппарата хрусталика. Методические рекомендации. М., 2008. С. 36.

30. Bartholomew R.S., Russel J. Striepers"s turning net for conduction an operation of lens dislocated into vitreous // Canad. J. Ophthalmol. - 1976 - V. 11. - №3. - P. 270 - 271.

31. Binkhorst C.D. Iris - clips and irido - capsular lens implants (pseudophakoi): personal technique of pseu-dophakia/ C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1967. V. 51. - P. 767 - 777.

32. Binkhorst C.D. Use of papillary lens (iris - clip lens) in aphakia. First fifty implantacion / C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1962.V. 46. №6. - P. 184 - 192.

33. Boscher C., Lebuisson D.A., Lean J.S., Nguyen

Khoa J.L. Vitrectomy with endoscopy for management of retained lens fragments and / or posteriorly dislocated intraocular lens //Graefes - Arch - Clin - Exp - Ophthalmol., - 1998., - №2(236)., - PP. 115 - 136.

35. Chu M. W. Visual results and complication following posterior iris - fixated posterior chamber lenses at penetrating keratoplasty / M. W. Chu, R. L. Font, D.D. Koch // Ophthalmic. Surg. - 1992. - Vol. 23, №9. - P.608

36. Douvas N.J. Removal of luxated and subluxated lenses// Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. -1969 - V. 4 - №74 - P. 100 - 106.

40. Kolasny J. Luxatio lentis alternaus / J. Kolancny // Klin. Mbl. Augenheilk. 1970. Vol. 156, №6. P. 885 -887.

43. Maumenee A.E. Intraocular lenses complications and complicated cases // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тез. Докл. Конф. - Одесса, 1986. - С. 195 - 197.

45. Regillo C.D., Tidwell J.A. A small - incision technique for suturing a posterior chamber intraocular lens // Ophthalmic - Surg. Lasers., - 1996, - Vol. 27, - N6, PP. 473 - 475.

48. Worst J.C. F. Iris - fixated lenses: evolution and application / J.C.F. Worst // A color Atlas of lens Implantation/ ed. by. S. P. B. Persival. - St. Louis: Mosby, 1991.

DISLOCATION OF THE LENS OF THE EYE: A REVIEW OF THE LITERATURE

Bekmirova B.B., Frolov M.A.

People"s Friendship University of Russia, Moscow, Russia

Annotation: From the analysis reviews the literature on the lens dislocation, a number of issues remain unresolved regarding the diagnosis. Although in pharmaceutical industry various options IOL, there are disputes about the tactics of treatment of the pathology (disease) Key words: lens dislocation, subluxation, glaucoma, IOL.

1. Abbasov F.A. The results implantation of anterior chamber intraocular lens in traumatic cataract in children / F.A. Abbasov / Oftal"mol. zhurnal. - 2000. - №6. -pp. 33 - 35.(in Russia)

2. Alekseev B.N. Intracapsular implantation of an artificial lens / B.N.Alekseev // Vestn. oftal"mol. 1976. №5. pp. 31 - 36. (in Russia)

3. Anisimov S.I. Computed tomography in the pathology of the lens // sbornik nauchn. stat. MNTK "Mikrohirurgija glaza", -1988., - pp. 157 - 160.

4. Beljaeva L.L., Vegner G.E., d-r med. nauk, Ko-tejanskij Je.O.// Oftal"mologicheskij zhurnal. 1990 g.-№1.1-64.pp.52. (in Russia)

5. Bojko A.V, Bykov V.P., Poljakova L.Ja. Indications for different methods of surgery treatment of patients with displacement lens // Oftal"mol. Zhurn. - 1987. -№5. - pp. 257 - 259. (in Russia)

6. Bojko A.V., Sinel"shhikov I.V. The methods of localization of lens displacements// Diagnostika i mikrohirurgija oskolochnyh ranenij glaza - tezisy dokl., - M., -1991, - pp. 87 - 89. (in Russia)

7. Venger G.E., Logaj I.M. Extraction of stationed traumatic cataract with anterior vitrectomy and iridoplas-tik // Oftal"m. Zhurn. - 1977. - №3. - pp. 170 - 174. (in Russia)

8. Venger G.E. Features intraocular correction at the tear of posterior lens capsule/ G.E. Venger, L.V. Venger // Novee v oftal"mologii: tezi naukovo - prak-tichna konferenciija 3 dnja narazhdennja akademika V.P. Filatova - Odessa, 2005. - pp. 78 - 79. (in Russia)

9. Gundorova R.A., Malaev A.A., Juzhakov A.M. // Eye trauma - M., 1986.-pp.342; 5. (in Russia)

10. Dancheva L.D. Treatment of secondary glaucoma caused by incorrect position of the lens- L.D. Dancheva // Oftal"mol. Zhurn. 1958. №2. pp.210 - 216. (in Russia)

11. Zolotarev A.V. Secondary posterior chamber intraocular lens during at remake keratoplasty/ A.V. Zolo-tarev., E.S. Mimodin // Eroshevskie chtenija: tez. dokl. -Samara, 2002. -pp. 230 - 232. (in Russia)

12. Ioshin I.Je. Out capsul IOL fixation in the pathology of the lens in complicated situations. Diss. ...d-ra. med. nauk. - M., 1998. - pp. 108 - 119. (in Russia)

13. Kasparov A.A. Simultaneous penetrating keratoplasty and secondary IOL implantation // A.A. Kasparov, I.N. Subbotina // Tez. dokl. 1-go Ros. Simp. po re-frakcionnoj hirurgii. - M., 1999. - pp. 32. (in Russia)

14. Kobzeva V.I. To the medical tactics at the lens displacement / V.I. Kobzeva, I.M. Drozdova // Vestn. oftal"mol. 1972. №2. pp. 45 - 46. (in Russia)

15. Krasnov M.M. Artificial lens with fastening to the iris outside the area of the pupilis (extracapsular

model) / M.M. Krasnov // Vestnik oftal"mol. - 1975. - №4.

Pp. 42 - 47. (in Russia)

16. Lebehov P.I., Krugleev A.A., Rodzevich G.V. i dr. The methods of fixation subluxation lens // L., -1987,

Pp. 15. (in Russia)

17. Logaj I.M., Krasnovid T.A. Indications and choice of removal process of the lens in its displacements // Tez. dokl. V Vseros. S"ezd oftal"mologov. - M., 1987.

Pp. 315 - 317.(in Russia)

18. Maljugin B.Je. Current status and prospects of development of cataract surgery and intraocular correction. Program report / B. Je. Maljugin // Tez. dokl. VIII S#ezd oftal"mologov Rossii. - M., 2005. - pp. 556 - 558. (in Russia)

19. Orozalieva M., Durdyeva L.D. // Aktual"nye problemy oftal"mologii. Sb. nauch. trud. Ufa; Gilem 1999 p.132. (in Russia)

20. Pashtaev N.P. An analysis of 151 implantation anterior chamber IOL // Sravnitel"nye tehnologii hirurgii katarakty - 2006. Sb. nauchnyh statej GU MNTK MG. -M., 2006. pp. 199 - 203. (in Russia)

21. Prytkova N.A. To a question of traumatic displacements of the lens: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk / N.A. Prytkova // M., 1969. (in Russia)

22. Savickaja I.I. The dynamics of the real and tono-metric intraocular pressure in contusion dislocation and subluxation of the lens. / I.I. Savickaja // Vestn. oftal"mol. 1968. №2. pp. 23 - 25. (in Russia)

23. Sergienko N.M. IOL implantation in eyes without capsular support / N.M. Sergienko, D.E. Zhaboedov // VII s"ezd oftal"mologov Rossii. Moskva 16- 19 maja 2000g. Tezisy dokladov M., 2000. - 4.1. - pp. 71 - 72. (in Russia)

24. Sergienko N.M. Intraocular correction- Kiev: Zdorov"ja, 1990. - p. 128. (in Russia)

25. Skripnichenko Z.M. Current status of the issue of treatment of traumatic dislocation of the lens // Oftal"mol. zhurn. -1977 -№3 - pp. 163 - 170. (in Russia)

26. Fedorov S.N. Two cases of the lens and the vitreous body by changing the extraction position of the head // Oftal"m. Zhurn. - 1962 - №5. - pp. 311 - 312. (in Russia)

27. Fedorov S.N., Egorova Je.V. Surgical treatment of traumatic cataract with intraocular correction - M.: Medicina, 1985. - pp. 111 - 119. (in Russia)

28. Fedorov S.N., Zaharov V.D., Lazarenko L.F. i dr. Surgical treatment subluxated and dislocated lens into the vitreous body (the method. recommendation) // M., -1990, - p. 21. (in Russia)

29. Frolov M.A., Kumar V., Isufaj Je., Application Iris Claw Artisan IOL for correction of aphakia without of ligament - capsular apparatus. M., 2008. p. 36. (in Russia)

30. Bartholomew R.S., Russel J. Striepers"s turning net for conduction an operation of lens dislocated into vitreous // Canad. J. Ophthalmol. - 1976 - V. 11. - №3. -P. 270 - 271. (in Russia)

31. Binkhorst C.D. Iris - clips and irido - capsular lens implants (pseudophakoi): per sonal technique of pseudo-phakia/ C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1967. V. 51. - P. 767 - 777.

32. Binkhorst C.D. Use of papillary lens (iris - clip lens) in aphakia. First fifty imlant acion / C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1962.V. 46. №6. - P. 184 - 192.

33. Boscher C., Lebuisson D.A., Lean J.S., Nguyen -Khoa J.L. Vitrectomy with enos- copy for management of retained lens fragments and / or posteriorly dislocated intra-ocular lens //Graefes - Arch - Clin - Exp - Ophthalmol., - 1998., - №2(236)., - PP. 115 - 136.

34. Choyce D.P. The evalution of the anterior chamber implant to end including the Choyce Mark IX / D. P. Choyce // Ophthalmology. - 1979 - Vol. 86. - P. 197 -198.

35. Chu M. W. Visual results and complication following posterior iris - fixated posterior chamber lenses at penetrating keratoplasty / M. W. Chu, R. L. Font, D.D. Koch // Ophthalmic. Surg. - 1992. - Vol. 23, №9. - P.608 - 613.

36. Douvas N.J. Removal of luxated and subluxated lenses// Trans. Amer. Acad. Oph-thalmol. Otolaryng. -1969 - V. 4 - №74 - P. 100 - 106.

37. Epstein E. Modified Ridley lenses / E. Epstein // Br. J. Ophthalmol. - 1959. - Vol. 43. - P. 29 - 33.

38. Giessmann H.J., Pumbor R. Dislocated lens extraction with the help double canula // Klin. Mbl. Augen-heilk. - 1974. - V. 6. - p. 784 - 875.

39. Helal M., Sayyad F., Elsherif Z. Transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in the absence of capsular support // J. Cataract Refract. Surg., -1996, - Vol. 22, N 4, - PP. 347 - 351.

40. Kolasny J. Luxatio lentis altemaus / J. Kolancny // Klin. Mbl. Augenheilk. 1970. Vol. 156, №6. P. 885 -887.

42. Leuenberger P.M. Cataracte subluxee, indication et techniques operatories // Klin. Mbl. Augenheilk. -1980. V. 4. - №76. - P. 681 - 685.

43. Maumenee A.E. Intraocular lenses complications and complicated cases // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тез. Докл. Конф. -Одесса, 1986. - С. 195 - 197.

44. Omulecki, - W; Naurocki, - J; Palenga - Pydyn,

D; Sempinska - Szenczyk, - J Pars plana vitrectomy, lensectomy, or extraction in transscleral intraocular lens fixation for the management of dislocated lenses in a family family with Marfan"s syndrome. Ophthalmic - Surg -Lasers, 1998 May; 29 (5): 375 - 9.

45. Regillo C.D., Tidwell J.A. A small - incision technique for suturing a posterior cham-ber intraocular lens // Ophthalmic - Surg. Lasers., - 1996, - Vol. 27, - N6, PP. 473 - 475.

46. Roussat B., Chiou A.G., Queshot S., Hamard H., Godde - Jolly D. Surgery of ectopia lentis in Marfan disease in children and young adults // J - Fr - Ophthalmol.,

1995, - №3 (18), - PP. 170 - 177.

47. Ryan E.H., Rosenberg M.A. An instrument to aid intracapsular cataract extraction of dislocated lenses // Ophthalm. Surg. - 1987 - V.2. - №18. - P. 130 - 132.

48. Worst J.C. F. Iris - fixated lenses: evolution and application / J.C.F. Worst // A color Atlas of lens Implan-tation/ ed. by. S. P. B. Persival. - St. Louis: Mosby, 1991.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

20-10-2012, 12:54

Описание

Чаще всего дислокация хрусталика в СТ происходит в результате травмы. Разрыв цинновых связок может произойти и при проникающем ранении, и при тупой травме глаза. При слабости связочного аппарата вывих хрусталика иногда возникает вследствие резкого сотрясения тела (паление, удар). Спонтанная дислокация хрусталика в СТ нередко наблюдается при синдроме Марфана. В ряде случаев хрусталик целиком смещается в СТ во время экстракции катаракты из-за разрыва цинновых связок, или ядро тонет при разрыве задней капсулы. Большую роль в патогенезе дислокации хрусталика играет разжижение СТ.

Разрыв цинновых связок может быть неполным. В этих случаях вывихнутый в СТ хрусталик фиксируют в пристеночных слоях СТ, обычно внизу. При полном разрыве связок и значительном разжижении СТ хрусталик может стать подвижным, свободно перемещаясь в витреальной полости. При расширении зрачка такой хрусталик может выходить в переднюю камеру, если пациент принимает положение «лицом вниз». Лишенные воздействия цинновых связок, подвижные хрусталики обычно имеют шаровидную форму, часто они длительное время сохраняют прозрачность, но иногда быстро мутнеют.

Дислокация хрусталика может вызывать тяжелые осложнения. Особенно часто развивается повышение ВГД, которое почти не поддается медикаментозному лечению . Нередко возникают тяжелый увеит, отслойка сетчатки, кровоизлияния. Наилучшим методом предупреждения и лечения этих осложнений является трансцилиарное удаление люксированного хрусталика с одновременной витрэктомией. Техника операции зависит от плотности ядра хрусталика. При мягком хрусталике его удаление не представляет больших трудностей и про водится витреотомом. При твердых хрусталиках необходимо использовать ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию.

Техника операции . После отсепаровки конъюнктивы выполняют, как обычно, три склеротомии в 3,0 мм от лимба. Подшивают инфузионную канюлю, в СТ вводят витреотом и эндоиллюминатор. Дислоцированный хрусталик обнаруживается обычно на глазном дне.

У молодых пациентов хрусталик мягкий, и его удаляют методом ленсэктомии непосредственно в полости СТ. Если хрусталик подвижен, то вплотную к нему нужно приблизить отверстие витреотома и включить аспирацию (рис. 17.1).

Рис. 17.1. Положение витреотома перед аспирацией

При этом необходимо следить, чтобы волокна СТ не попали между хрусталиком и витреотомом. Удерживаемый с помощью аспирации хрусталик нужно вывести в передние отделы СТ. Не снижая аспирацию, следует кратковременно включить резание и разрушить капсулу. При этом витреотом и эндоиллюминатор нужно располагать под хрусталиком, чтобы исключить его падение на глазное дно. Используя в основном аспирацию, лишь изредка включая резание, можно удалить содержимое хрусталика (рис. 17.2).

Рис. 17.2. Ленсэктомия поднятого в передние отделы СТ люксированного хрусталика

Капсульный мешок нужно удалять в последнюю очередь в режиме резания с максимальной аспирацией.

После завершения ленсэктомии проводят удаление СТ . В ходе витрэктомии удаляют и те фрагменты хрусталика, которые могли быть потеряны при ленсэктомии (рис. 17.3).

Рис. 17.3. Удаление остатков хрусталика в процессе витрэктомии

В тех случаях, когда хрусталик фиксирован, следует вначале провести витрэктомию, удалить СТ, окружающее хрусталик, и освободит), его. Только после мобилизации хрусталика можно поднимать его в передние отделы СТ, не опасаясь тракций на сетчатку.

Для удаления хрусталика с плотным ядром необходимо вначале провести витрэктомию (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Витрэктомия при плотном хрусталике

При дроблении плотного ядра с применением ультразвуковой эмульсификации хрусталик следует вынести в передние отделы полости СТ. С этой целью в СТ вводят ПФОС, начиная у ДЗН, для того чтобы не было его дробления и он вводился единой массой. С целью профилактики повышения ВГД при этом нужно закрыть инфузию и обеспечить дренаж жидкости над уровнем ПФОС. Поскольку удельный вес хрусталика меньше, чем ПФОС, он всплывает на его поверхность.

Факоэмульсификация в передних отделах СТ более безопасна, чем в передней камере, где имеется риск повреждения радужки и эндотелия роговицы. Плавающий на поверхности ПФОС хрусталик очень подвижен, что затрудняет проведение факоэмульсификации. Для фиксации хрусталика надо использовать дополнительный инструмент, вводимый вместо эндоиллюминатора, необходимости в котором при работе в передних отделах СТ уже нет, достаточно осветителей операционного микроскопа. Дополни тельным инструментом может быть либо витреоретинальный нож, либо инъекционная игла. Хрусталик вначале удерживают с помощью аспирации факоэмульсификагора, затем в области его экватора вкалывают нож или иглу, и после эго го можно включать ультразвук и начинать разрушение хрусталика (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Факоэмульсификация люксированного хрусталика, поднятого с помощью ПФОС. Хрусталик фиксирован инъекционной иглой

При факоэмульсификации в СТ используют удлиненный наконечник без ирригационного силиконового рукава, что позволяет работать инструментом через склеротомию в плоской части цилиарного тела. Подача жидкости осуществляется через инфузионную канюлю, как это происходит при витрэктомии.

Разрушить и удалить очень твердое ядро с помощью ультразвукового факоэмульсификатора сложно. Лучше использовать лазерный факоэмульсификатор . После витрэктомии хрус алик поднимается с помощью ПФОС в передние отделы СТ. Через одну склеротомию вводят световод лазера, а через вторую - аспирационную канюлю. Хрусталик удерживают в центре двумя этими инструментами, при этом под воздействием лазерной энергии идет разрушение хрусталика, а измельченные частицы удаляют из глаза через аспирационную канюлю.

В тех случаях, когда возникают трудности, связанные с подвижностью хрусталика, нужно вывести его в переднюю камеру . Для этого добавляют ПФОС так, чтобы вплывающий хрусталик показался в зоне зрачка. Используя аспирационную канюлю и канюлю для введения ПФОС, хрусталик через зрачок выводят в переднюю камеру. Хрусталик, поддерживаемый ПФОС со стороны СТ, не может выйти из передней камеры независимо от ширины зрачка. Теперь он может быть удалей методом лазерной факоэмульсификации.

Если применение этого метода невозможно, то хрусталик удаляют через роговичный или корнеосклеральный разрез . Для этого с помощью заглушек закрывают склеротомию, одноразовым лезвием вскрывают переднюю камеру и выключают инфузию (рис. 17.6).

Рис. 17.6. Проведение роговичного разреза

После того как передняя камера вскрыта, необходимо ввести вискоэластик для защиты эндотелия роговицы. Разрез расширяют, вискоэласгик вводят за хрусталик, и последний начинает выходить в рану. В этот момент нужно производить надавливание на заднюю губу разреза, облегчая выведение хрусталика. На роговичный разрез накладывают непрерывный шов нейлоном 10-0 (рис. 17.7).

Рис. 17.7. Удаление люксированного хрусталика через роговичный разрез

Во всех случаях, когда применяли ПФОС, после удаления тем или иным способом хрусталика необходимо удалить и ПФОС. Для этого нужно открыть склеротомии и ввести эндоиллюминатор и Г-образную канюлю, соединенную со свободной силиконовой трубкой. Канюлю под визуальным контролем подводят к ДЗН и включают инфузию. Под давлением инфузионной жидкости ПФОС через канюлю вытесняется из глаза. Операцию заканчивают наложением швов на склеротомии и конъюнктивальные разрезы.

Удаление люксированного в СТ хрусталика через плоскую часть цилиарного тела является достаточно простои и эффективной методикой. Своевременное и успешное проведение этого вмешательства позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, связанных с наличием в глазу подвижного хрусталика.

Дислокация интраокулярной линзы

При вывихе ИОЛ в СТ следует производить либо ее репозицию, либо, если это невозможно, удаление. В любом случае необходимо проведение витрэктомии. Сравнительно легко поставить на место люксированную ирис-клипс-линзу.

Расширять зрачок перед операцией нужно с применением мидриатиков кратковременного действия (мидриация, неосинефрия). Вначале проводят стандартную витрэктомию через три склеротомии с использованием подшиваемой инфузионной канюли и эндоиллюминатора (рис. 17.8).

Рис. 17.8. Витрэктомия при вывихе ИОЛ

ИОЛ освобождают от волокон СТ, захватывают витреальным пинцетом и выводят в переднюю камеру (рис. 17.9).

Рис. 17.9. Подъем ИОЛ с глазного дна витреальным пинцетом

Эндоиллюминатор извлекают из глаза, и через освободившуюся склеротомию в переднюю камеру вводят раствор ацетилхолина для сужения зрачка и удержания ИОЛ в передней камере (рис. 17.10).

Рис. 17.10. Выведение ИОЛ в переднюю камеру с помощью витреального пинцета, введение раствора ацетилхолина

После выведения витреального пинцета склеротомии закрывают заглушками. С помощью одноразового лезвия выполняют два парацентеза. Если ИОЛ расположена неправильно, то после закрытия инфузии и введения вискоэластика проводят коррекцию ее положения , например, заправление дужки. Для этого через один парацентез вводят шпатель, с помощью которого ИОЛ сдвигают в сторону, а через другой - крючок, которым под дужкой оттягиваю г зрачковый край. Затем нужно нажать шпателем на дужку, завести ее за радужку и центрировать ИОЛ. Для того чтобы исключить дислокацию ИОЛ и будущем, нужно подшить ее к радужке, наложив два узловых шва.

Для подшивания ИОЛ к радужке следует использовать режуще-колющую иглу и монофильный шовный материал 10-0. Предпочтение нужно отдавать полипропиленовому шву , который в ткани радужки рассасывается значительно медленнее, чем нейлон. Через парацентез конец тонной иглы проводят в переднюю камеру. Для того чтобы при этом не прошить ткань роговицы, необходимо делать иглой боковые движения, убеждаясь, что она свободно проходит через парацентез. После того как конец иглы показался в передней камере, нужно сделать глубокий прокол радужки вблизи дужки, пройти иглой под ней и сделать выкол через радужку. Продвигая иглу дальше, необходимо проколоть роговицу. Когда конец иглы показывается на поверхности роговицы, его захватывают иглодержателем и иглу извлекают (рис. 17.11).

Рис. 17.11. Подшивание зрачковой линзы, игла проходит через радужку, захватив дужку ИОЛ

Таким образом, шовная нить входит через парацентез в переднюю камеру, проходит через радужку, огибает дужку, через радужку возвращается в переднюю камеру и через роговицу уходит из глаза. Нить вместе с иглой нужно отрезать в 10,0-15,0 мм от роговицы. Пользуясь микрокрючком, необходимо этот конец вытянуть в парацентез (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Вытягивание нити из передней камеры микрокрючком через парацентез

Теперь, когда оба конца нити вместе, можно затянуть узел, и дужка ИОЛ будет подшита к радужке (рис. 17.13).

Рис. 17.13. Затягивание узла

Еще один шов нужно положить этим же способом через второй парацентез.

Возможно провести репозицию капсульной ИОЛ, если ее гаптика выполнена в виде замкнутой или незамкнутой петли. Новая фиксация осуществляется подшиванием в борозду цилиарного тела. Для этого ИОЛ нужно вывести в переднюю камеру и сделать два парацентеза на 3 и 9 часах. Длинная тонкая прямая атравматичная игла с полипропиленовой нитью 10-0, выполненной в виде петли, проводится через один парацентез в переднюю камеру, проходит под линзой и выходит через второй парацентез. Для облегчения проведения ее через второй парацентез нужно использовать в качестве проводника тонкую инъекционную иглу (рис. 17.14).

Рис. 17.14. Игла через парацентез проходит в передней камере под ИОЛ

Полипропиленовая петля извлекается из передней камеры крючком над гаптикой ПОЛ. Пропустив иглу через извлеченную петлю, нужно получить двойную петлю, охватывающую дужку ИОЛ (рис. 17.15).

Рис. 17.15. Полипропиленовая пить вытягивается микрокрючком через парацентез над дужкой ИОЛ

При подтягивании нитн двойная петля уходит через парацентез в переднюю камеру.

Таким же способом нужно сформировать двойную петлю на второй дужке ИОЛ. После этого напротив парацентезов выкраивают лоскуты конъюнктивы основанием к своду и на склере в 1,5 мм от лимба делают два несквозных разреза склеры радиально к лимбу длиной 2,0 мм. Прямую иглу через парацентез вновь вводят в переднюю камеру. С противоположной стороны навстречу ей через одну из насечек вводят инъекционную иглу для выведения прямой иглы через склеротомию (рис. 17.16).

Рис. 17.16. Формирование петли вокруг дужки ИОЛ

Процедуру повторяют на противоположной стороне. При подтягивании полипропиленовой нити с двух сторон ИОЛ разворачивается и уходит за радужку (рис. 17.17).

Рис. 17.17. Проведение иглы через парацентез в склеротомию

Проводя иглу через склеру между склеротомиями, нужно образовать матрасный шов. Затянув узел шва, необходимо спрягать его в глубине склеральной ткани, чтобы исключить прорезывание через конъюнктиву.

В тех случаях, когда репозиция ИОЛ невозможна, ее нужно удалять. Обычно это относится к линзам с внутрикапсульной фиксацией, выполненным в виде монолитного блока, вывих которых происходит при разрыве задней капсулы. Проще всего удалять ИОЛ через роговичный разрез . После того как отсепарована конъюнктива и сделаны три склеротомии, введена и подшита инфузионная канюля, нужно сделать несквозную насечку на роговице длиной 6,0-7,0 мм в зависимости от размера ИОЛ. После этого проводят обычную витрэктомию. Обнаруженную ИОЛ, освобожденную от волокон СТ, захватывают витреальным пинцетом и выводят в передние отделы СТ. Здесь ИОЛ с помощью второго пинцета, введенного вместо эндоиллюминатора, перехватывают так, чтобы ее можно было легко вывести через зрачок и разрез роговицы. Один пинцет выводят и склеротомию закрывают заглушкой. Одной рукой удерживая пинцетом ИОЛ, хирург должен второй рукой сделать прокол роговицы через ранее сделанную насечку. Инфузию прекращают и в переднюю камеру вводят вискоэластик, после чего разрез продляют по насечке так, чтобы через него можно было вывести ИОЛ. Через зрачок ИОЛ из СТ подается в переднюю камеру, и гаптика направляется в операционную рану (рис. 17.18).

Рис. 17.18. Удаление ИОЛ через роговичный разрез

Здесь ИОЛ нужно захватить пинцетом и вывести из глаза. На разрез роговицы необходимо наложить непрерывный шов монофильным нейлоном 10-0. После этого включают инфузию и проводят дополнительную витрэктомию, для того чтобы удалить все остатки СТ, кровь, фрагменты задней капсулы. Если в процессе удаления ИОЛ волокна СТ вместе с линзой вышли в рану и ущемились, их нужно убрать витреотомом.

Репозиция дислоцированной ИОЛ является идеальным выходом из этого тяжелого осложнения. Возможность вернуть ИОЛ на место и надежно ее фиксировать целиком зависит от конструктивных особенностей линзы. Подшивание ИОЛ после вправления может быть произведено либо к радужке, либо транссклерально в тех случаях, когда гапгика выполнена в виде петли. Монолитные линзы, изготовленные в виде пластинки, необходимо удалять.

Статья из книги: .