Нестабильная стенокардия симптомы. Лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия Для полного понимания понятия «нестабильная стенокардия» важно иметь хотя бы минимальные знания об особенностях кровоснабжения сердца в человеческом организме. Полноценное питание миокарда кровью, с растворенными в ней питательными веществами и кислородом, возможно только при условии удовлетворительного состояния коронарных (венечных) артерий. Эмоциональный стресс и физические нагрузки повышают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и силу, с которой сокращается сердце. Такой режим его работы требует потребления большего количества кислорода, чем обычно. Соответственно, коронарное кровообращение должно быть сильнее обычного.

В случае нарушения прохождения крови по венечным артериям происходит недостаток кислорода для сердечной мышцы. Из-за этой ишемии запускается ряд следующих друг за другом патологических реакций, что приводит к гибели клеток и формировании рубца на сердце. При гибели клеток развивается инфаркт миокарда. При ишемии – стенокардия . Если боли появляются при физической или эмоциональной нагрузке, то говорят о стабильной стенокардии напряжения .

Нестабильная стенокардия – это заболевание, сопровождающееся сильными болями за грудиной. Они чаще возникают спонтанно и слабо купируются приемом Нитроглицерина. Часто данный лекарственный препарат вообще неэффективен. При нестабильной стенокардии, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, на порядок выше вероятность возникновения инфаркта миокарда. По этой причине объем первой помощи и лечение более объемное. Обязательна госпитализация.

Классификация

Нестабильная стенокардия по своей сути является обострением хронической ИБС (ишемической болезни сердца). Под действием определенных факторов увеличивается частота приступов, продолжительность болей и их интенсивность. Снижается переносимость физических нагрузок.

Выделяют 4 вида нестабильной стенокардии:

1. Впервые возникшая стенокардия.
2. Прогрессирующая стенокардия.
3. Постинфарктная стенокардия.
4. Стенокардия Принцметала.

Обычно любой из вариантов нестабильной стенокардии после лечения переходит в стабильную стенокардию, но со снижением переносимости физической нагрузки. В народе данное заболевание называют «предынфарктным состоянием» в связи с тем, что часто возникает осложнение в виде инфаркта миокарда.

Причины нестабильной стенокардии

Основная причина возникновения нестабильной стенокардии - атеросклеротические бляшки в венечных артериях Ведущая причина возникновения заболевания — атеросклеротические бляшки, расположенные в венечных артериях. Они перекрывают просвет сосуда, вызывая дефицит кровоснабжения. При сужении просвета коронарной артерии более чем наполовину, начинаются клинические проявления заболевания. Существуют также определенные факторы риска, которые в большей степени способствуют развитию ишемии миокарда и возникновению загрудинных болей стенокардического характера. К ним относятся:

• повышенный уровень холестерина;
• ИМТ (избыток массы тела);
• артериальная гипертензия;
• возраст более 45 лет;
• сахарный диабет;
• курение.

Разрастающиеся атеросклеротические бляшки разрываются в просвет артерии. На поверхности разорванной капсулы оседают тромбоциты и формируется тромб, который в еще большей степени перекрывает сосуд. Одновременно с данными процессами происходит спазм коронарной артерии и приток крови к миокарду резко снижается. Из-за этого и происходит прогрессирование ИБС и возникновение нестабильной стенокардии.

Провоцировать развитие приступов могут следующие факторы:

1. Чрезмерные физические нагрузки.
2. Усугубление артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
3. Алкоголизм.
4. Обострение хронических заболеваний.

Симптомы нестабильной стенокардии

Боль за грудиной и в области сердца, отдающая в другие, отмеченные на изображении, части тела Основными жалобами при нестабильной стенокардии являются болезненные ощущения за грудиной и в области сердца. Дискомфорт беспокоит преимущественно в левой половине грудной клетки. Боль чаще всего иррадиирует в левую половину шеи и нижнюю челюсть, в левую руку или лопатку. Иногда она локализуется в каком-то конкретном из вышеописанных мест. Нередко пациенты предъявляют жалобы на опоясывающие боли в животе. Вместе с этими симптомами появляется страх смерти, нехватка воздуха и головокружение.

Критерии нестабильной стенокардии:

• учащение болевых приступов;
• увеличение интенсивности болей;
• приступы более продолжительны, достигают 15 и более минут;
• возникновение болевых ощущений в ответ на выполнение меньших, чем обычно, физических нагрузок;
• появление приступов в состоянии покоя;
• увеличение потребности в приеме Нитроглицерина и снижение его эффекта.

При прогрессирующей и впервые возникшей стенокардии вышеописанные симптомы беспокоят на протяжении месяца. При постинфарктной боли могут появляться уже на второй день после инфаркта миокарда.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) представляет собой возникновение ишемии вследствие чрезмерного спазма коронарной артерии. Она имеет очень неблагоприятный прогноз. Это связано с возможным развитием крупноочагового инфаркта в первые месяцы после приступа. Обычно такой вариант стенокардии диагностируется у мужчин более молодого возраста. Симптомы появляются в покое, чаще ближе к утру. Скорее всего, это связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы: с повышением тонуса вагуса (блуждающего нерва). Между приступами состояние удовлетворительное и переносимость физических нагрузок не снижена.

Диагностика

Помимо предъявляемых жалоб, врачом, в обязательном порядке, оценивается общее состояние гемодинамики пациента. Изучается ритмичность, частота и сила наполнения пульсовой волны, измеряется артериальное давление. Важным диагностическим критерием является реакция на Нитроглицерин.

В обязательном порядке необходимо произвести запись электрокардиограммы минимум в 12 отведениях (стандартная ЭКГ). Признаки ишемии (критерии нестабильной стенокардии):

• снижение или подъем сегмента ST;
• отрицательные либо чрезмерно высокие заостренные зубцы T;
• сочетание обоих этих признаков.

Решение о госпитализации принимается в приемном отделении. Для этого вполне достаточно интерпретации ЭКГ. Дальнейшие диагностические и уточняющие диагноз мероприятия проводятся в стационарном отделении кардиологии.
Обязательные:

1. Общий анализ крови. Возможен лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов.
2. БАК (биохимический анализ крови). Здесь изменяются ферменты КФК, АСТ, ЛДГ, повышается уровень тропонина.
3. Суточное Холтеровское ЭКГ-исследование . Позволяет выявить все случаи ишемии в течение суток и соотнести их с возникающими болевыми ощущениями в области сердца. Можно определить эпизоды нарушения сердечного ритма.
4. УЗИ сердца (эхокардиография). При помощи ультразвука определяют нарушение сократимости участков сердечной мышцы вследствие ишемии.
5. Радионуклидная сцинтиграфия. Выполняется при несоответствии клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Она позволяет отличить участки некроза миокарда от ишемизированных тканей.
6. Ангиография коронарных артерий. Позволяет определить степень проходимости венечных артерий и решить вопрос о целесообразности их стентирования.

В случаях, когда болевой синдром имеет место быть (боли именно кардиологического характера), однако, изменений на ЭКГ нет, пациент должен быть также госпитализирован. Это связано с тем, что электрокардиографические признаки ишемии могут запаздывать относительно клинических проявлений на несколько суток. По этой причине объем обследований должен быть выполнен в полном объеме.

Лечение нестабильной стенокардии

В лечении нестабильной стенокардии важна своевременная диагностика заболевания. По этой причине любые периодические боли в области сердца должны быть обследованы. В случае появления интенсивных болей за грудиной, которые не снимаются приемом Нитроглицерина, нужно вызвать скорую помощь для сиюминутного исключения инфаркта миокарда или острой ишемии.

Стационарное лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в терапевтическом или кардиологическом отделениях. В особо тяжелых случаях или угрожающих жизни состояниях показано постоянное нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Еще до госпитализации сразу при появлении болей нужно принять 1-3 таблетки Нитроглицерина и таблетку Аспирина. Последний препарат принимается для предупреждения образования тромбов в проблемном коронарном сосуде.

Общие принципы лечения нестабильной стенокардии:

1. Ограничение физической активности с назначением полупостельного или постельного режима.
2. Частый прием пищи небольшими порциями до 6 раз в сутки.

1. Внутривенное капельное введение нитратов особенно в первые дни заболевания (Изосорбида динитрат, Изокет). Далее препараты из данной группы постепенно отменяются.
2. Введение Гепарина. В первые часы внутривенно, затем подкожно около четырех раз в сутки. Параллельно этому проводится контроль свертываемости крови.
3. Аспирин в дозе 100 – 200 мг в сутки. Для предупреждения осложнений со стороны слизистой оболочки желудка используют кишечнорастворимые формы Аспирина (Кардиомагнил, Аспирин-кардио).
4. Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл).
5. Бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол). Противопоказаны при заболеваниях легких и стенокардии Принцметала.
6. В случае стенокардии Принцметала назначаются антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Коринфар). При вазоспастической стенокардии имеют более выраженный эффект, чем Нитроглицерин.
7. Диуретики (мочегонные). Назначаются при сопутствующей застойной сердечной недостаточности (Фуросемид, Гидрохлортиазид, Индапамид).
8. Наркотические анальгетики при выраженном не купирующимся болевом синдроме (Морфин, Фентанил).

При возникновении осложнений в виде отека легких или инфаркта миокарда дальнейшая симптоматическая терапия проводится в отделениях кардиореанимации. В некоторых случаях диагностическая коронарография становится лечебным мероприятием — дополняется пластикой сосуда или его стентированием. Еще одним хирургическим лечением стенокардии является аорто-коронарное шунтирование.

Дальнейший образ жизни со стенокардией

Пациенты, перенесшие стенокардию и прошедшие курс лечения в стационаре, направляются на реабилитацию в санаторий. Дальнейший прием назначенных препаратов обязателен. Также важно продолжать вести здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Обязательно регулярное пребывание на свежем воздухе и полноценный сон с отдыхом.

Должна соблюдаться специальная диета и правильный рацион питания. Рекомендуется готовить пищу на пару, варить или запекать. Приветствуется прием овощей и фруктов, соков и киселей, круп и молочных продуктов. Следует ограничить жирное мясо и животные жиры. В обязательном порядке исключается алкоголь, острые, жирные, копченые и соленые блюда. Ограничивается до минимума потребление соли.

Для предупреждения повторных приступов и ведения нормальной жизнедеятельности крайне важен пожизненный прием некоторых препаратов, назначаемых кардиологом. Восстановление трудоспособности возможно уже спустя 2 недели от начала заболевания.

Осложнения и их профилактика

Основные опасные состояния организма, к которым может привести нестабильная стенокардия:

• инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность в т.ч. отек легких;
• возникновение аритмии (нарушение сердечного ритма);
• фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

Для предупреждения развития осложнений важно всего лишь вовремя обратиться к врачу и в обязательном порядке выполнять все рекомендации вплоть до прохождения полного стационарного курса лечения вне зависимости от тяжести заболевания.

Прогноз заболевания

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения ее в полном объеме – прогноз относительно благоприятный. Однако, несмотря на все усилия врачей и придерживание пациентом всех правил лечения и здорового образа жизни, у порядка 20% больных развивается инфаркт миокарда. При возникновении осложнений прогноз полностью зависит от их тяжести.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что нестабильная стенокардия – опасное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором высок риск летального исхода. Но при своевременном лечении риск фатальных осложнений для организма можно снизить до минимума.

Нестабильная стенокардия - это , при котором сердце не получает достаточного кровотока и кислорода, в результате закупорки артерии.

Нестабильная стенокардия вызывает случайную или непредсказуемую в результате частичной закупорки артерии, которая снабжает сердце. В отличие от стабильной стенокардии, боль или дискомфорт от нестабильной стенокардии часто возникает во время отдыха, длится дольше, не ослабевает при приеме лекарств и не связана с какими-либо очевидными причинами, такими как физическая нагрузка или эмоциональный стресс.

Диагностика нестабильной стенокардии, формы (ОКС), часто проводится в отделении неотложной помощи и требует выявления сочетания симптомов у пациента, проведение электрокардиограммы (ЭКГ) и анализа крови.

Лечение влечет за собой прием лекарств для облегчения боли в груди и связанной с этим не получает адекватного кровотока). Также даются лекарства, которые останавливают образование сгустка крови в пораженной артерии. В некоторых случаях требуется инвазивное вмешательство, называемое ангиопластикой со стентированием (когда закрытая артерия открывается).

Симптомы нестабильной стенокардии

Классические симптомы стенокардии включают давление или боль в груди, иногда сжимающие или «тяжелые» по характеру, часто иррадиирующие в челюсть или левую руку.

Имейте в виду , однако, что многие пациенты со стенокардией не имеют классических симптомов . Их дискомфорт может быть очень слабым и локализоваться на спине, животе, плечах или на одной или обеих руках. Тошнота, или просто чувство могут быть единственным симптомом.

По сути, это означает, что любой человек среднего возраста или старше, особенно кто-либо с одним или несколькими факторами риска развития (ИБС), должен быть готов к появлению симптомов, которые могут представлять стенокардию.

Кроме того, у людей без какой-либо истории ишемической болезни сердца может также развиться нестабильная стенокардия. К сожалению, у этих людей повышенный риск , потому что они часто не распознают признаки как стенокардию.

В итоге, любой человек с ишемической болезнью сердца в анамнезе должен подозревать нестабильную стенокардию, если его симптомы возникают в следующих ситуациях:

• при более низких уровнях физической нагрузки, чем обычно;
• во время отдыха;
• сохраняется дольше, чем обычно, или особенно появляются ночью;
• симптомы не ослабевают при приеме нитроглицерина (лекарство, которое расслабляет и расширяет коронарные артерии).

Важное обращение.

Если вы считаете, что у вас может быть нестабильная стенокардия, следует немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи.

Причина нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что, как и при всех формах острого коронарного синдрома (ОКС), она чаще всего вызвана фактическим разрывом бляшки в коронарной артерии.

При нестабильной стенокардии бляшка и сгусток крови, который почти всегда связанные с разрывом, создают частичную закупорку артерии. Эта частичная закупорка может создать окклюзию (по мере роста и сужения тромбов), вызывая непредсказуемую стенокардия, которая непредсказуемо появляется и уходит.

Если сгусток вызывает полную закупорку артерии (что обычно и происходит), сердечная мышца, снабжающееся этой пораженной артерией, находится в серьезной опасности необратимого повреждения. Другими словами, неизбежный риск (сердечный приступ) очень высок при стенокардии.

Очевидно, что такое состояние довольно «нестабильно» и по этой причине нуждается в немедленной неотложной медицинской помощи.

Отсутствие видимого триггера/непредсказуемого шаблона​.

Если заглянуть глубже в смысл, нестабильная стенокардия считается «нестабильной», поскольку она больше не следует предсказуемым паттернам, типичным для «стабильной стенокардии».

Во-первых, в отличие от стабильной стенокардии, симптомы нестабильной стенокардии возникают более случайным и непредсказуемым образом. Более конкретно, в то время как симптомы стабильной стенокардии обычно вызваны с физической нагрузкой, усталостью, гневом или другой формой стресса, при нестабильной стенокардии симптомы могут (и часто имеют место) возникать без какого-либо явного пускового механизма.

На самом деле нестабильная стенокардия часто возникает в состоянии покоя и может даже разбудить человека от спокойного сна. Кроме того, при данной форме стенокардии симптомы часто сохраняются в течение более нескольких минут.

Резюмируя.

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что симптомы могут возникать чаще, чем обычно, без какого-либо заметного триггера, и могут сохраняться в течение длительного времени.

Диагностика

Симптомы критически важны при постановке диагноза нестабильной стенокардии или любой другой формы острого коронарного синдрома (ОКС).

В частности, если есть один или несколько из следующих трех симптомов, врач должен принять её как убедительный признак того, что происходит тот или иной тип ОКС:

• стенокардия в покое, особенно если она длится более 10 минут за один раз;
• приступ стенокардии заметно ограничивает способность какой-либо физической активности;
• прогрессирование ранее стабильной стенокардии, с эпизодами, которые являются более частыми, продолжительными или происходящими с меньшим напряжением, чем ранее.

Как только врач заподозрит ОКС, он должен немедленно получить результаты электрокардиограммы (ЭКГ) и анализы крови для исследования сердечных ферментов.

ЭКГ и сердечные ферменты.

Если часть ЭКГ, известная как «сегменты ST», повышена (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), и сердечные ферменты увеличены (что указывает на повреждение сердечной клетки), диагностируется «обширный» (также называемый «ИМ с подъемом сегмента ST»).

Если сегменты ST не повышены (что указывает на то, что артерия не полностью заблокирована), но сердечные ферменты увеличены (что указывает на наличие повреждения клеток), диагностируется «меньший» инфаркт миокарда (также называемый «ИМ без подъемом сегмента ST»).

Если сегменты ST не повышены и ферменты в норме (имеется в виду, что артерия не полностью заблокирована и нет повреждений клеток), диагностируется нестабильная стенокардия.

Примечательно, что нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» являются похожими состояниями. В каждом состоянии в коронарной артерии произошел разрыв бляшки, но артерия не полностью заблокирована, поэтому, по крайней мере, остается некоторый кровоток.

При обоих этих состояниях симптомы нестабильной стенокардии присутствуют. Единственное отличие состоит в том, что в «ИМ без подъемом сегмента ST» достаточно повреждения клеток сердца, чтобы вызвать увеличение сердечных ферментов.

Важная информация.

Поскольку нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» очень похожи, их лечение идентично.

Лечение нестабильной стенокардии

Если у присутствует нестабильная стенокардия или «ИМ без подъемом сегмента ST», будет предложен один из двух общих подходов терапии:

1. Агрессивное лечение лекарственными препаратами для стабилизации состояния, затем неинвазивное обследование.
2. Агрессивное лечение с помощью лекарств для стабилизации состояния и раннего инвазивного вмешательства (обычно ангиопластика и стентирование).

Лекарственные препараты

Существует три основных типа лекарств, используемых для лечения нестабильной стенокардии - противоишемические, антиагрегантные и антикоагулянтные препараты.

Противоишемические препараты.

Сублингвальный нитроглицерин, антиишемическое средство, часто назначают для облегчения любой ишемической боли в груди.

При постоянной боли можно вводить нитроглицерин внутривенно (через вену), при условии отсутствия противопоказаний (например, низкого кровяного давления). Морфин также может быть назначен при постоянной боли.

Также будет назначен бета-адреноблокатор, другой антиишемический препарат, при условии отсутствия противопоказаний, таких как .

Примечание.

Бета-блокатор может снизить кровяное давление человека и , которые, когда высокие, повышают потребность сердца в потреблении кислорода.

Наконец, будет назначено лекарство для снижения уровня холестерина, фармгруппа статином, такое как аторвастатин или розувастатин.

Примечание.

Было установлено, что статины снижают частоту сердечных приступов, смерти от ишемической болезни сердца, необходимости реваскуляризации миокарда и .

Антиагрегантные препараты.

Будут назначены антиагреганты, предотвращающие комкование тромбоцитов. Они включают как аспирин, так и блокатор рецепторов тромбоцитов P2Y12 - либо плавикс (клопидогрел) или брилинита (тикагрелор).

Антикоагулянтные средства (), как нефракционированный гепарин (НФГ) или ловенокс (эноксапарин), могут также быть назначены.

Возможное инвазивное вмешательство.

После стабилизации с помощью лекарств кардиолог решит, нужно ли пациенту инвазивное вмешательство, обычно ангиопластика со стентированием - процедура (также называемая чрескожным коронарным вмешательством, или ЧКВ), при которой частично заблокированную артерию сначала разблокируют баллонным катетером, а затем установят на постоянной основе со стент.

Определение того, следует ли проводить ангиопластику и стентирование, является очень важным решением. Один инструмент, который многие кардиологи используют для принятия этого решения, называется шкалой TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда).

Оценка TIMI основана на следующих факторах риска:

• возраст 65 лет или старше;
• наличие как минимум трех факторов риска развития ишемической болезни сердца ( , дислипидемия, курение или положительный семейный анамнез раннего инфаркта миокарда);
• предварительная закупорка коронарной артерии на 50 и более процентов;
• как минимум два эпизода стенокардии за последние 24 часа;
• повышенные сердечные ферменты;
• использование аспирина в последние семь дней.

Подсчет очков TIMI.

Низкий показатель TIMI (от 0 до 1) указывает на 4,7% вероятности неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (например, смерти, сердечного приступа или тяжелой ишемии, требующей реваскуляризации).

Высокий показатель TIMI (от 6 до 7) указывает на 40,9-процентную вероятность неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода и, таким образом, почти всегда требует раннего чрескожного коронарного вмешательства.

Профилактика

Некоторые исследования показали, что внесение нескольких изменений в образ жизни может предотвратить ухудшение блокады и даже улучшить ее. Изменения в образе жизни также могут помочь предотвратить некоторые приступы стенокардии. Рекомендуется:

• сбросить лишний вес, если он имеется;
• бросить курить;
• регулярно делать физические упражнения;
• пить алкоголь только в очень умеренных количествах;
• соблюдать здоровую диету с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, рыбы и постного мяса.

Врачи также советуют держать под контролем другие состояния здоровья, такие как высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина.

Если есть один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поговорите с врачом о приеме аспирина или других лекарств, чтобы предотвратить .

Терапия аспирином (от 75 до 325 мг в день) или такими препаратами, как клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, может помочь предотвратить сердечные приступы у некоторых людей. Рекомендуется использовать аспирин и другие препараты для разжижения крови, если польза может перевесить риск побочных эффектов.

Прогноз для жизни

Нестабильная стенокардия является признаком более тяжелой болезни сердца.

Насколько хорошим будет прогноз, зависит от многих фактороф, в том числе:

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Н естабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия (НС) отражает такое течение ИБС, при котором в результате обострения патологического процесса риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти значительно выше, чем при стабильной стенокардии. Рабочая классификация ИБС (только НС)

• 2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.**

3. Безболевая ишемия миокарда.**

Примечание: * иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение; ** некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития острой коронарной недостаточности (в частности, НС) считают разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. При патоморфологических исследованиях у 95% внезапно умерших больных ИБС обнаруживают надрывы атеросклеротической бляшки с наложением тромботических масс. Таким образом, патоморфологической основой НС является "осложнённая тромботическая атеросклеротическая бляшка". Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а её составом. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов.

Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние. К первым относятся: артериальная гипертензия, повышение симпатоадреналовой активности, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами разгибания-сжатия в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул фибриногена, фибронектина, фактора фон Виллибранда. Одним из факторов дестабилизации АБ, в последнее время, считают её воспаление. К внутренним факторам разрыва атеросклеротической бляшки относят преобладание липидного ядра, снижение количества ГМК и синтеза коллагена, активацию макрофагов. В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению её размеров.

НС - неоднородная группа ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимают промежуточное место между основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной стенокардией напряжения и инфаркта миокарда. В последнее время в зарубежной научно-практической литературе по кардиологии появился термин "острый коронарный синдром", который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction). Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфософкиназы МВ -КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Принципиально важными представляются классификационные подходы, предложенные E. Braunwald (1989). Временные интервалы, имеющие диагностическое значение, остаются окончательно неопределёнными. Так, длительность анамнеза возникновения или прогрессирования симптомов ИБС, расцениваемых как проявления НС, по данным зарубежных кардиологов, соответствует двум месяцам, а по традиционным представлениям отечественных кардиологов - одному месяцу.

Классификация нестабильной стенокардии (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000; 102:118.)

А – Развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В – Развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС С – Возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая) III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая) IIIB IIIB – Тропонин - IIIB – Тропонин +

Прогноз.

НС сопровождается повышением риска острого инфаркта миокарда, который развивается в ближайшие 1-2 недели у 5-10-20% больных. 11% - переносят острый инфаркт миокарда в течение первого года после НС. Больничная летальность - 1.5%; летальность в течение 1 года с момента возникновения НС - 8-9%. Пятилетняя летальность лиц, перенесших НС составляет более 30%. При вазоспастической стенокардии в течение 6 месяцев после первого приступа стенокардии у 20% больных развивается острый инфаркт миокарда и 10% умирают.

В большинстве клинических случаев нестабильная стенокардия представляет собой результат атеросклеротического поражения интимы сосудов, питающих сердечную мышцу (коронарных артерий). Атеросклеротические бляшки, частично перекрывающие и сужающие просвет кровеносных сосудов сердца, становятся причиной недостаточного кровенаполнения кардиомиоцитов, что при физических нагрузках проявляется их острым кислородным голоданием и на практике реализуется возникновением болей в области за грудиной.

Признаки заболевания могут также появиться в результате образования в коронарных сосудах тромба, не вызывающего полной обтурации просвета, или разбухания атеросклеротического формирования. Характерную для нестабильной стенокардии клиническую картину может спровоцировать отрыв от стенки холестериновых отложений, вызванный повышенным артериальным давлением, огромными размерами атеросклеротической бляшки или воспалением внутренней оболочки коронарного сосуда.

Кислородное голодание миокарда может возникнуть на фоне снижения давления артериальной крови, когда кровь в недостаточных количествах поступает к кардимиоцитам, нарушая их трофику и нормальный метаболизм.

Симптомы заболевания

Главный симптом нестабильной стенокардии – боли, которые возникают при физической нагрузке разной интенсивности. Подобные кардиалгии отличаются следующими характерными особенностями, позволяющими отличить их от болезненных ощущений другого происхождения:

• боли носят давящий, сжимающий характер, и порой сопровождаются чувством жжения за грудиной;
• интенсивность болей определяется как достаточно сильная;
• болевые ощущения длятся не более 15 минут, прекрасно купируются приемом препаратов из группы нитроглицерина, а также самостоятельно проходят в состоянии покоя;
• кардиалгия при нестабильной стенокардии отдают в левую руку, левую мочку уха, левые отделы шеи и нижней челюсти;
• болевые ощущения проявляются в виде приступа, для которого характерным есть присутствие чувства страха смерти.

Кроме болевых ощущений приступ нестабильной стенокардии характеризуют и другие признаки, среди которых:

• одышка или ощущение нехватки воздуха, возникающая при физических нагрузках, а также в состоянии покоя (порой одышка является единственным критерием болезни, когда больной не отмечает появления болей за грудиной);
• объективное ( , ), субъективные жалобы пациента на сердцебиение и чувство выскакивания сердца из груди.

Выделяют следующие виды нестабильной стенокардии:

1. Впервые возникшая стенокардия (первичные кардиальные боли носят сдавливающий или сжимающий характер, возникают после сильных физических нагрузок и отличаются средней интенсивностью).
2. Прогрессирующая стенокардия (боли за грудиной усиливаются, возникают после незначительных физических нагрузок и сопровождаются одышкой, срывам ритма, а промежуток между приступами сокращается).
3. , когда развивается на фоне спазма коронарных сосудов и на практике диагностируется крайне редко.
4. (боли в сердце возникают в период от 24 часов до 8 недель после перенесенного острого ИМ).

Основные моменты диагностики

Современная диагностика нестабильной стенокардии должна быть этапной и комплексной, что позволит создать полную картину заболевания, определить причины его развития и подтвердить наличие осложнений. Первичный этап диагностики болезни включает в себя:

• сбор анамнестических данных и жалоб пациента;
• анализ жизненного анамнеза с определением сопутствующих патологий, вредных факторов воздействия на организм, ранее перенесенных недугов и тому подобное;
• оценка роли генетической предрасположенности в процессе развития недуга.

Далее врач приступает к объективному осмотру пациенту с выделением основных симптомов заболевания. Для этого кардиолог использует методы пальпации области сердца, ее перкуссии и аускультации, что дает ему возможность оценить границы кардиальной мышцы, наличие сердцебиения, выслушать патологические шумы и нарушения в ритмичности сердечной деятельности.

Лабораторно-инструментальная диагностика нестабильной стенокардии – комплекс исследований, которые позволяют обнаружить патологические изменения со стороны сердца, оценить степень их развития и наличие сопутствующих заболеваний:

• общий и биохимический анализ крови, который позволяет обнаружить признаки воспалительного процесса, оценить уровень холестерина, сахара и многое другое;
• анализ оценки уровня активности кардиоспецифических ферментов, что позволяет исключить развитие острого ИМ;
• ЭКГ при нестабильной стенокардии дает возможность выявлять наличие зон ишемии сердечной мышцы (снижение или подъем выше изолинии сегмента ST, высокие зубцы Т в грудных отведениях, нарушения сердечного ритма);
• эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) для оценки состояния структур и размеров сердечных камер;
• холтеровский суточный мониторинг ЭКГ (суточная кардиограмма) – запись электрокардиограммы на протяжении 1-3 суток для исследования ишемии сердца, причин ее возникновения, продолжительности приступов, присутствия нарушений ритмической деятельности;
• сцинтиграфия миокарда – метод определения состояния стенок сердца и его полостей, что реализуется путем введение в организм специфического контраста и получения изображения в результате фиксирования на снимках радиоактивного излучения от изотопов;
• ангиография сосудов коронарного русла, позволяющая изучить причины ишемии миокарда, подтвердить наличие окклюзии того или иного участка и тому подобное;
• оценка результатов терапевтического осмотра.

Как лечить нестабильную стенокардию?

Лечение на практике реализуется консервативными и оперативными методами. Большинство пациентов после приступа кардиальной боли нуждаются в экстренной госпитализации, которая позволит определить природу болевых ощущений и исключить развитие острых форм ИБС.

Главный принцип медикаментозной терапии патологического состояния — устранение болевого синдрома путем использования препаратов из группы нитратов.

Выявленный болевой синдром при стенокардии быстро купируется после приема нитроглицерина. Эта особенность позволяет отличить кардиалгии при нестабильной стенокардии от болевых проявлений острого инфаркта миокарда, которые остаются резистентными к назначенным анальгезирующим средствам. При возникновении интенсивных болей за грудиной, сопровождающихся сильной одышкой и сердцебиением, врач может принять решение о применении нейролептанальгезии – метода внутривенного введения обезболивания, в результате которого пациент при сознании теряет возможность испытывать какие-либо эмоции.

Для снижения потребности кардиомиоцитов в кислороде назначают лекарственные средства ряда бета-блокаторов, которые снижают сердцебиение, понижают АД, частично купируют болевой синдром и расширяют коронарные сосуды. Также при нестабильной стенокардии оправданным является применение антагонистов кальция для нормализации частоты сердечных сокращений. Очень важно при стенокардии предупредить образование тромбов. Подобная профилактика тромбообразования на практике реализуется путем назначения прямых антикоагулянтов и дезагрегантов.

Хирургическое лечение показано пациентам со сложными и быстро прогрессирующими формами нестабильной стенокардии, резистентными к консервативному лечению, при которых значительно повышается риск развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. Среди методов оперативной коррекции патологического состояния наиболее часто используются:

• аорто-коронарное шунтирование или хирургическое восстановление нормального кровоснабжения участка ишемии миокарда путем создания обходного артериального русла;
• коронарная ангиопластика со стентированием, когда в суженный сосуд вставляется специальный стент, который расширяет его просвет и возобновляет коронарный кровоток.

Возможные осложнения

Как известно, нестабильная стенокардия очень часто является причиной развития опасных для жизни человека патологических состояний.

Об этом своих пациентов постоянно предупреждают врачи. Среди наиболее тяжелых осложнений стенокардии с нестабильным течением следует выделить:

• острый инфаркт миокарда – некроз части сердечной мышцы в результате прекращения его адекватного кровоснабжения;
• сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце перестает полноценно функционировать и обеспечивать организм необходимым количеством крови;
• сложные формы нарушений кардиального ритма;

Профилактика

Самый лучший метод предупреждения развития симптомов нестабильной стенокардии – устранение факторов, провоцирующих возникновении ишемии миокарда:

• отказ от вредных привычек: курения, употребления алкоголя;
• нормализация нормального веса;
• контроль артериального давления;
• снижение уровня вредного холестерина в крови и предупреждение формирования атеросклеротических бляшек на интиме коронарных сосудов;
• профилактическое употребление антикоагулянтов, предупреждающих тромбогенез, пациентами в возрасте от 50 лет;
• обеспечение адекватных физических нагрузок (ежедневные кардиотренировки, периодическое катание на лыжах, занятия в бассейне, быстрая ходьба, езда на велосипеде);
• соблюдение диеты с ограничением употребления в пищу жиров животного происхождения, сложных углеводов, жирного и жареного;
• исключение нервного перенапряжения и стрессовых ситуаций.

Нестабильная стенокардия сегодня представляет собой тему для обсуждений на многих международных медицинских конференциях и симпозиумах, так как является одной из самых распространенных причин летального исхода среди кардиологических больных. В связи с этим ученые постоянно работают над совершенствованием схем лечения заболевания и рекомендуют людям проводить своевременную диагностику патологического состояния, что позволит предупредить развитие его осложнений.

По клинике и прогнозу нестабильная стенокардия – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и началом инфаркта миокарда. Именно она является наиболее опасным периодом ИБС (ишемической болезни сердца), поскольку в этом случае ишемия миокарда является прогрессирующей. Симптомы заболевания вполне специфичны.

В кардиологии понятие «нестабильная стенокардия» объединяет состояния, для которых характерно нарушение со стороны коронарных артерий сердца и приступы кардиалгии (болей в сердце):

• в первый раз диагностированная стенокардия напряжения;
• прогрессирование стенокардии напряжения;
• возникшая первый раз стенокардия покоя.

Причины заболевания

Причиной нестабильной стенокардии при ИБС является разрыв ранее образованной в просвете коронарной артерии фиброзной бляшки. Это приводит к образованию тромба, препятствующего полноценному снабжению кровью миокарда сердца. Результат – гипоксия сердечной мышцы. Повреждение цельности бляшки может быть вызвано:

• избытком жировых отложений непосредственно внутри самой бляшки;
• воспалением;
• нехваткой коллагена;
• отклонениями, касающиеся гемодинамики.

Вызвать развитие нестабильной стенокардии могут:

Спровоцирована нестабильная стенокардия может быть следующими заболеваниями и состояниями организма:

• сахарный диабет;
• генетическая предрасположенность, если у родственников была установлена ИБС;
• стабильное повышение АД;
• изменения качества крови и ее загущение;
• наличие лишнего веса;
• высокий/низкий уровень холестерина крови;
• малоподвижный образ жизни;
• наличие мужских гендерных признаков у женщин;
• никотиновая зависимость;
• старость.

Совет! Лечение данной патологии сердца всегда проводится стационарно.

Формы нестабильной стенокардии

Медики проводят своеобразную внутреннюю градацию данной сердечной патологии:

• Стенокардия, возникшая впервые. Для нее характерны периодически появляющиеся загрудинные давящие боли. Отдавать они могут в левую руку, область шеи и нижней челюсти. Иногда в область эпигастрия.
• Прогрессирующая стенокардия. Для этого патологического состояния свойственен рост продолжительности приступа по времени, а также увеличение его болезненности. Формируется кардиалгия не только при повышенной физической активности, но и при более малых нагрузках. Иногда в покое. Сопровождается отдышкой и нехваткой воздуха.
• Постинфарктная и послеоперационная стенокардия.

Также может использоваться и классификация Браунвальда. В этом случае нестабильной стенокардии присваивается класс. И чем он выше, тем вероятнее формирование каких-либо осложнений:

• 1 класс – стенокардия, диагностированная впервые, либо усиление уже имеющейся патологии сердца;
• 2 класс – стенокардия покоя, появившаяся за последний месяц;
• 3 класс – стенокардия покоя, появившаяся в последние двое суток.

Симптомы нестабильной стенокардии

Типичная нестабильная стенокардия проявляется симптомами характерными для ИБС. И нарастание симптоматики говорит о прогрессировании болезни. Основные симптомы:

Совет! Симптомы ИБС, беспокоящие человека на протяжении долгого времени, могут стать причиной развития сердечного приступа.

Особенности течения нестабильной стенокардии

Проявляется нестабильная стенокардия клиническим симптомом ИБС – болью в области сердца. Продолжительность и интенсивность начавшейся кардиалгии с каждым разом увеличивается.

Практически всегда отмечается расширение области распространения боли, а сама кардиалгия начинает приобретать волнообразный характер: периодически утихая и вновь усиливаясь. Отличается нестабильная стенокардия от стабильного варианта тем, что для купирования приступа необходимо принимать повышенную дозу предписанных к приему препаратов.

Довольно часто нестабильная стенокардия возникает как результат усиленной физической либо умственной нагрузки. По мере прогрессирования патологии сердца приступы ИБС могут возникать и на фоне даже минимальной психоэмоциональной и физической нагрузки. Не исключены и кардиалгии ИБС при различных заболеваниях, например, гриппе, ОРВИ и т.д.

Диагностика патологии

Диагностика стенокардии, протекающей по нестабильному типу, проводится в двух направлениях:

• устный опрос и врачебный осмотр;
• лабораторные и инструментальные исследования.

Прежде всего, проводится устный опрос, в ходе которого доктор получает следующую информацию:

Непременно проводится врачебный осмотр грудной клетки, включающий:

• выслушивание;
• простукивание;
• ощупывание области сердца (эта процедура помогает в некоторых случаях выявить увеличение размеров левого желудочка органа).

Лабораторные и инструментальные исследования

Кроме проведения устного опроса и осмотра врач назначает проведение следующих анализов:

• Общего исследования крови. Анализ дает представление о проходящем в организме воспалении. В этом случае фиксируется повышение количества лейкоцитов и повышение СОЭ.
• Исследование мочи. Для выявления сопутствующих болезней.
• Биохимия крови. Здесь основной акцент ставится на уровень холестерина, фракции, сахар крови. Это дает возможность оценить риск развития атеросклероза сосудов.
• Проведение исследования ферментов крови.

Также необходимо и проведение определенных инструментальных исследований. Это:

• Процедура ЭКГ. Позволяет отследить работу сердца. При нестабильной стенокардии фиксируется изменения сегмента ST и зубца Т.
• Эхокардиография (ЭхоЭКГ). Ультразвуковое исследование сердца. Позволяет отследить все возможные изменения его работы, а также определить наличие ишемии миокарда. Но иногда даже полная норма УЗИ сердца не исключает наличие нестабильной стенокардии.
• Суточное исследование по Холтеру. Здесь снятие электрокардиограммы проводится в течение суток. Работа сердца фиксируется специальным прибором (холтеровским монитором). Такое исследование позволяет выявить имеющуюся ишемию, причины ее появления, отклонения в ритме сердца и т.д.
• Стресс-эхокардиография. Методика основана на сочетании физических нагрузок и одновременном проведении ЭхоЭКГ. Снимаются показатели сердца в трех позициях: состоянии покоя, на пике нагрузки, во время отдыха. Исследование позволят выявить поврежденные зоны миокарда.
• Сцинтиграфия миокарда. В организм человека вводятся радиоактивные препараты, что позволяет получить изображение стенок и полостей сердца.
• Коронарная ангиография. Рентгенологическое исследование состояния коронарного русла. Процедура может назначаться при обсуждении хирургического лечения. Дает возможность выявить имеющиеся тромбы и участки сужения сосудов.

Лечение нестабильной стенокардии

Больные, у которых диагностирована нестабильная стенокардия, лечение должны получать стационарно. При этом назначается экстренная госпитализация.

Немедикаментозное лечение

Больному назначается резкое ограничение свободы движения – строжайший постельный режим. Его соблюдение необходимо вплоть до момента восстановления стабильного кровообращения в коронарных сосудах сердца.

Лекарственная терапия

Лечение нестабильной стенокардии сердца направлено, прежде всего, на устранении приступов кардиалгии, а также предупреждения развития такого серьезного состояния, как инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии представлена следующими категориями препаратов:

• Для купирования загрудинных болей. Здесь к приему предписаны препараты из группы нитратов. Они прекрасно справляются с болями в сердце, но не оказывают влияния на ЧСС и показатели артериального давления.
• Медикаментозные препараты, способные снижать потребность миокарда в кислороде. Это бета-блокаторы – средства способствуют расширению просветов сосудов, замедляют частоту сердечных сокращений и устраняют болевой синдром в области сердца. Чаще всего используются антагонисты кальция.
• Кроверазжижающие препараты. Здесь могут назначаться дезагреганты (лекарства, понижают склеивающую способность тромбоцитов) или прямые антикоагулянты (препараты угнетают свертывающую способность крови, что препятствует формированию тромбов).

Совет! Довольно часто в процессе лечения используется методика нейролептаналгезии. В этом случае больному внутривенно вводятся обезболивающие препараты. Человек при этом остается в полном сознании, но временно теряет способность испытывать какие-либо эмоции.

Примерно в 80% от всех случаев медикаментозное лечение патологии позволяет получить необходимый терапевтический эффект – стабилизировать состояние кровотока коронарных артерий. При отсутствии положительной динамики больному назначается хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Лечиться в этом случае нестабильная стенокардия при помощи следующих методик:

1. Проведение ангиопластики поврежденного коронарного сосуда с последующим стентированием. Суть метода заключена в ведении в суженый просвет поврежденного сосуда металлической трубочки – стента. Именно он удерживает сосудистые стенки, восстанавливая пропускающую функцию сосуда до необходимой нормы.
2. Выполнение аорто-коронарного шунтирования. Эта методика используется в двух случаях: при повреждении главной коронарной артерии либо когда поражение коснулось всех коронарных сосудов. Здесь искусственным путем создается новое сосудистое русло. И кровь уже по нему доставляется к участку миокарда.

Вероятные последствия и осложнения

Если вовремя не начать проведение лечения, то такое состояние может стать причиной следующих осложнений:

Профилактика нестабильной стенокардии

Профилактические мероприятия нестабильной стенокардии заключается в следующем:

• В полном отказе от курения и употребления спиртосодержащих напитков.
• Исключение высокой психоэмоциональной напряженности.
• Поддержание своего веса в пределах нормы.
• Ежедневная физическая активность.
• Внимательный контроль за показателями артериального давления.
• Питание должно быть сбалансированным.
• Необходимо контролировать уровень холестерина крови.

Нестабильная стенокардия – серьезное состояние, требующее незамедлительной врачебной помощи. И появившиеся характерные симптомы – явный повод для обращения к врачу-специалисту. Поскольку только адекватно и вовремя проведенное лечение может спасти человеку жизнь.

cerdcesosud.ru

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) впервые и какие именно появились жалобы (боли в области сердца, одышка, слабость), какие меры больной принимал и с какими результатами, обращался ли к врачу, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
• Анализ анамнеза жизни - направлен на выявление факторов риска развития стенокардии (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
• Анализ семейного анамнеза - есть ли сердечно-сосудистые заболевания у родственников, случаи внезапной смерти.
• Врачебный осмотр - выслушивание, простукивание и ощупывание области сердца - можно обнаружить признаки гипертрофии (увеличения массы и размеров) левого желудочка, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза различных сосудистых бассейнов.
• Общий анализ крови - позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)).
• Общий анализ мочи - позволяет обнаружить сопутствующую патологию.
• Биохимический анализ крови – важно определить уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма), фракции, сахар крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
• Исследование специфических ферментов в крови. Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении клеток сердца высвобождаются в кровь и позволяют исключить инфаркт миокарда.
• Электрокардиография (ЭКГ) - метод регистрации электрической активности сердца на бумаге - обнаруживаются изменения сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка сердца полностью охвачены возбуждением) и зубца Т (отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердечной мышцы).
• Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, состояние клапанов, выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы и определить ряд специфических признаков ишемии миокарда. Нормальная ЭхоЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии.
• Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, при исследовании выявляется ишемия миокарда, условия ее возникновения, продолжительность, определяются нарушения ритма сердца, которые могут усугубить течение заболевания. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе позволяющая выявить периодически пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии.
• Стресс-эхокардиография - метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющее выявить вызванные физической нагрузкой зоны нарушенной сократимости сердечной мышцы. Сравнивают показатели ультразвукового сканирования в состоянии покоя, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями на кардиограмме и имеющимися симптомами, выявленными при максимальной нагрузке. В острый период не проводят, так как может возникнуть инфаркт миокарда, при успешном лечении проводят на 7-10 сутки.
• Сцинтиграфия миокарда - метод функциональной визуализации стенок и полостей сердца, заключающийся во введении в организм радиоактивных препаратов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения.
• Коронарная ангиография - рентгеноконтрастный метод исследования состояния коронарного русла - показана, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. Исследование позволяет выявить тромбы (закупорки) и сужения сосудов.
• Возможна также консультация терап евта.

lookmedbook.ru

В чем отличие между стабильной и нестабильной стенокардией?

Как известно, причиной ишемической болезни сердца, в том числе и стенокардии, является атеросклероз. Так называется заболевание, при котором в стенках артерий начинают откладываться скопления холестерина и других вредных липидов. Атеросклерозом поражаются все артерии, но сосуды сердца (коронарные артерии) в силу ряда причин часто страдают от него быстрее и сильнее остальных.

Из-за роста холестериновых бляшек, «выпирающих» внутрь сосудов, их просвет постепенно уменьшается. Это нарушает кровоток по ним. Как правило, когда человек находится в спокойном состоянии, расстройство коронарного кровообращения никак себя не проявляет. Но в тот момент, когда больной подвергается физической или другой нагрузке, ситуация меняется. Сердце начинает интенсивнее работать и нуждается в усилении притока крови. Суженные атеросклерозом сосуды с уплотненными стенками не могут удовлетворить эту потребность. Миокард начинает испытывать кислородное голодание, в нем образуются недоокисленные продукты обмена веществ, нарушается обмен натрия и калия, и это приводит к раздражению чувствительных нервных окончаний сердца. Так и возникает приступ стенокардии напряжения.

При стабильном течении стенокардия «ведет себя» предсказуемо. Приступы возникают всякий раз при повышении нагрузки на сердце и исчезают в состоянии покоя, а также при приеме препаратов нитроглицерина, которые расширяют коронарные артерии.

В отличие от стабильной, нестабильная стенокардия проявляется иначе. В основе этого заболевания лежит резкая дестабилизация коронарного кровотока. Говоря более понятным языком, просвет коронарных сосудов за короткое время сужается еще больше, чем раньше, что вызывает изменение привычного течения болезни, его ухудшение. Как правило, это происходит под действием каких-то «раздражителей» — факторов, провоцирующих обострение ИБС. Это могут быть повышение артериального давления, нарушения ритма, слишком интенсивная физическая нагрузка, прекращение приема обычных препаратов для лечения стенокардии, даже смена климата.

Нестабильная стенокардия – опасное состояние, которое требует немедленного лечения в стационаре. Дело в том, что она занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Соответственно, при отсутствии должного лечения крайне высок риск ее перехода в инфаркт.

Как проявляется нестабильная стенокардия?

Иногда определить это заболевание бывает непросто, так как к нестабильной стенокардии относятся не какие-то определенные симптомы, точно подтверждающие ее наличие, а целая группа довольно разнородных признаков. Иногда по симптомам она практически неотличима от «обычной» стенокардии, иногда очень похожа на инфаркт миокарда… Обсудим ее возможные проявления более подробно.

Итак, к нестабильной стенокардии относятся следующие ситуации.

1. Прогрессирующая стенокардия напряжения (до 1 месяца после стабильного состояния). Это достаточно частая ситуация. Пациент, у которого до этого была стенокардия напряжения, вдруг начинает замечать, что его заболевание в чем-то изменило свое течение. Перемены могут быть следующими:

• Приступы стали более продолжительными или частыми, или уменьшился эффект от нитроглицерина
• Изменились характер, интенсивность боли или ее распространение (например, раньше у пациента были давящие боли в груди, распространяющиеся в левое плечо, а стали более сильные, сжимающие, «отдающие» в плечо и лопатку)
• Приступы стали провоцироваться меньшими нагрузками.

1. Приступ затяжной стенокардии с болью, продолжающейся более 15 минут, несмотря на прием нитроглицерина.
2. Впервые возникшая стенокардия напряжения: если раньше у пациента не было болей в груди, но месяц или менее назад они в первый раз появились, это говорит о том, что у человека в последнее время внезапно ухудшился коронарный кровоток.
3. Ранняя постинфарктная стенокардия. После того, как человек перенес инфаркт, ему проводится интенсивное лечение, направленное на улучшение кровотока в миокарде, ускорение его восстановления и профилактику повторного инфаркта. Если даже на таком фоне возникают приступы болей в груди, это говорит о том, что в пораженном или другом сосуде активно формируется тромб, который может вскоре стать причиной повторного инфаркта.
4. У человека впервые появился приступ стенокардии в покое.
5. Стенокардия возникла у пациента, перенесшего аортокоронарное шунтирование менее 3 месяцев назад.

Случай из практики. Пациент С., 60 лет. С 45 лет страдает артериальной гипертонией, в 51 год у него была диагностирована стенокардия напряжения. Больной принимал все необходимые препараты, старался правильно питаться, но из-за большого количества работы (директор расширяющейся сети автозаправок) не занимался спортом и нередко подвергался стрессам.

Отметив 60-летний юбилей, мужчина решил, что имеет право на отдых, и отправился со всей семьей в отпуск в Испанию. Стремясь «как следует» отдохнуть, пациент наслаждался местными блюдами (на время прекратил соблюдать диету), не отказывался от алкоголя. Иногда он забывал принимать свои лекарства.

На этом фоне он почувствовал некоторое ухудшение состояния: стали появляться приступы болей в груди, которых у него на фоне хорошо подобранного лечения уже давно не было. Однако он списал это на смену климата и издержки «отдыха», так что продолжил свою активность в прежнем режиме.

Однажды, решив в очередной раз «взять от жизни всё», он поддался на уговоры внука и решил сходить вместе с ним в аквапарк. Это завершилось тем, что мужчину прямо из аквапарка увезли в больницу: у него начался приступ болей в груди, нитроглицерин он взять забыл, так что прекратить приступ не смог.

Пациенту диагностировали нестабильную стенокардию. Остаток отпуска он провел на больничной койке, а когда выписался, уже было пора возвращаться в Россию. Вернувшись, мужчина по настоянию жены обратился в санаторий «Барвиха» для проведения кардиореабилитационной программы.

Мы корректировали схему его лекарственной терапии, спланировали для него оптимальный режим физический нагрузок, провели физиолечение. Уже через несколько дней пребывания в санатории пациент перестал расстраиваться о том, что его отдых был испорчен, и утвердился в мысли, что пребывание в санатории – это приятное и полезное продолжение отпуска. Он выполнял все необходимые рекомендации и через 2 недели был выписан со значительным улучшением.

Записаться на реабилитацию…

Диагностика нестабильной стенокардии

Итак, нестабильную стенокардию подозревают в том случае, если его заболевание изменилось в соответствии с вышеперечисленными критериями. Однако даже врачи далеко не всегда способны «узнать» эту болезнь при первом контакте с пациентом.

Часто бывает, что у человека внезапно возникает сильная боль в груди, которая длится дольше 20 минут и практически не поддается эффекту нитроглицерина. Эти симптомы имеют сходство с картиной инфаркта. Однако после снятия ЭКГ на пленке обнаруживаются признаки ишемии, которые говорить как о стенокардии, так и об инфаркте.

В этом случае пациента везут в стационар с диагнозом «Острый коронарный синдром», и уже там проводят дальнейшую диагностику, которая определит, что именно за заболевание у пациента. Больному возьмут кровь и мочу на общеклинические анализы, кровь на определение маркеров инфаркта миокарда. Ему выполнят электрокардиографию и, при необходимости, другие исследования, которые помогут поставить правильный диагноз.

В других случаях, когда нестабильная стенокардия очевидна уже по симптомам, пациента тоже госпитализируют, проводят обследование и назначают лечение.

кардиореабилитация.рф

Главные отличия нестабильного и стабильного типа патологии

Итак, мы уже заметили, что стенокардия – это, прежде всего, некое проявление ишемии (ИБС) миокарда, обусловленное поражениями коронарных сосудов. При этом приступы «грудной жабы» могут быть:

Вполне понятно, что нестабильная стенокардия считается более опасной вариацией ИБС угрожающей внезапным развитием осложнений.

Наиболее четко описывающей степень тяжести описываемого недуга считается классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду. Согласно данной классификации, нестабильная стенокардия разделяется на три класса:

При этом каждый из указанных классов может быть представлен тремя степенями тяжести приступа:

• I степень. Впервые зафиксированный приступ (класса А, В или С), без возникновения проблемы в состоянии покоя;
• II степень. Фиксация приступа в покое (классов А, В или С), возникающего в течение одного месяца, но не за ближайшие двое суток;
• III степень. Обнаружение приступа стенокардии покоя (класса А, В или С), в первые двое суток.

Таким образом, классификация Браунвальда выделяет девять различных вариантов описания приступов стенокардии: АI, АII, АIII, ВI, ВII, ВIII, СI, СII и СIII.

Причины приступов

Чаще всего, нестабильная стенокардия связывается с прогрессом такого заболевания как атеросклероз коронарного сосудистого русла.

Механизм развития патологи (ИБС) достаточно прост – образовавшаяся атеросклеротическая бляшка, начинает постепенно сужать просвет коронарной артерии, там самым образовывая недостаток кровоснабжения определенного участка миокарда.

Значительные физические нагрузки, стресс приводят к тому, что сердечной мышце требуется больше питания, суженное же коронарное русло не позволяет достаточному количеству артериальной крови добраться до клеток миокарда – так возникает приступ стенокардии, той или иной степени тяжести.

Помимо этого, причинами развития ишемической болезни сердца и описываемых приступов «грудной жабы» медики называют:

Нельзя забывать, что факторами риска развития ишемии медики считают пожилой возраст пациентов, принадлежность к мужскому полу, вредные привычки, ожирение, неправильный образ жизни.

Симптоматика проблемы

Нестабильная стенокардия, в зависимости от степени тяжести проявляется несколько по-разному. В любом случае, данное состояние – это период ишемии, граничащий со стабильным течением патологии и ее внезапным осложнением. Практикующие врачи называют следующие наиболее характерные симптомы нестабильной стенокардии:

Кроме того, нельзя не отметить, что для нестабильной стенокардии характерно приступообразное течение и определенная длительность приступов (до тридцати минут). Подобные приступы обычно купируются приемом таблетки нитроглицерина, хотя могут при неблагоприятных обстоятельствах осложняться более серьезными экстренными состояниями.

Диагностика проблемы

При постановке диагноза практикующие врачи обычно пользуются следующими диагностическими критериями патологии:

Самостоятельно выставить диагноз, с определением вида ишемического поражения сердца, распознать тот или иной приступ стенокардии практически невозможно – для четкого установления вида патологии больному необходимо срочно обратиться к медикам!

Лечение патологии

Прежде всего следует оговориться, что лечение нестабильной стенокардии не может проводиться амбулаторно – пациенты с подозрением на развитие данной патологии подлежат срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Одновременно с назначенным лечением медики проводят мониторинг показателей электрокардиографии, позволяющий своевременно заметить ухудшение состояния пациента.

Первичное лечение проблемы направляется на устранение болевых ощущений и предотвращение рецидива приступов. Обычно терапию начинают с назначения нитроглицерина, аспирина в разовых дозах, а затем и плановых.

Кроме того, терапия при рассматриваемых приступах, в зависимости от причин, провоцирующих развитие ишемии, может включать назначение следующих лекарственных средств:

Чаще всего, при своевременности оказания медицинской помощи пациентам со стенокардией, их перевод из отделения интенсивной терапии в палату кардиологии осуществляется на вторые или третьи сутки, а выписка из стационара после десяти дней успешного лечения. Но, в случаях, когда оказываемое лечение не дает желаемого эффекта, медики могут экстренно поднимать вопрос о проведении оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение данной патологии представляет собой процедуру аортокоронарного шунтирования, позволяющую достаточно быстро наладить кровоснабжение пораженных участков миокарда.

Прогнозы и образ жизни с такой патологией

Поскольку рассматриваемое патологическое состояние считается пограничным, прогнозы течения нестабильной стенокардии, как правило, неблагоприятны.

К сожалению, часто рецидивирующая патология такого типа, достаточно часто быстро прогрессирует и осложняется инфарктом миокарда.

Тем не менее, медицинская практика знает немало случаев, когда после купирования приступа нестабильной стенокардии, успешного радикального лечения проблемы, состояние больных стабилизировалось, и пациенты через некоторое время возвращались к привычной (хотя и с некоторыми ограничениями) жизни.

Подводя итоги, следует сказать, образ жизни пациента, однажды перенесшего приступ нестабильной стенокардии, во избежание рецидивов патологии, должен быть существенно изменен. Всем больным с ишемической болезнью сердца рекомендуется:

К сожалению, состояние нестабильной стенокардии не позволяет пациентам относиться к проблеме ишемии легкомысленно.

Важно понимать, что подобные приступы нельзя оставлять без внимания, при первых же подозрениях на развитие описанной патологии больным необходимо обращаться к медикам и не заниматься самолечением!