Хроническая гранулематозная болезнь лабораторная диагностика. Причины, последствия и способы лечения хронической гранулематозной болезни

Хронический гранулематоз у детей (ХГ) - заболевание, характеризующееся иммунодефицитом, рецидивирующими инфекциями кожи, дыхательных путей, печени и костей, незавершенным фагоцитозом и персистированием бактериальных возбудителей в лейкоцитах.

Различают Х-сцепленную (70%) и аутосомно-рецессивную формы (30%).

Заболевание может впервые проявиться как в детском возрасте, так и у взрослых.

Патогенез: молекулярный дефект связан с недостаточностью гексозомонофосфатного шунта в нейтрофилах и моноцитах, который обеспечивает процесс внутриклеточного переваривания, связанный с увеличением потребления кислорода за счет накопления пероксида водорода, никотинамидадениннуклеотида и никотинамидадениннуклеотида восстановленного. Поэтому клетки не могут переваривать фагоцитированные бактерии, не обладающие собственной пероксидазной системой (стафилококки, некоторые виды грамотрицательных бактерий: эшерихии, сальмонеллы), и инактивируют те виды бактерий, которые образуют пероксиды (пневмококки, стрептококки). Предполагается, что дефект оксидазной системы связан с отсутствием цитохрома b в плазматической мембране. Описаны также дефекты других ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глютатионпероксидазы, пируваткиназы, миелопероксидазы.

Функция Т-лимфоцитов при ХГ не нарушена, количество иммуноглобулинов и нейтрофилов в норме или повышено, хемотаксис сохранен. Нейтрофилы и моноциты наполнены фагоцитированными, но непереваренными бактериями.

Проявления: в большинстве случаев заболевание развивается на первом году жизни, но иногда позднее. Одними из первых клинических симптомов является появление гнойничковых инфильтратов в коже и экзематозный дерматит вокруг рта, носа и ушей. В последующем воспалительные гранулемы и абсцессы возникают в различных органах (чаще всего в легких), при этом развивается гепато- и спленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы. Появление гранулем связано с неспособностью фагоцитов (ПМЯЛ и макрофагов) к киллингу и перевариванию поглощенных микроорганизмов (St.aureus, Serratia, Esherichia, Pseudomonas), вырабатывающих перекись водорода (каталазоположительных).

Пролиферация

Пролиферация (от лат.proliferatio- размножение) - компонент воспалительного процесса и завершающая его стадия, характеризующаяся увеличением числа стромальных и, как правило, паренхиматозных клеток, а также образованием межклеточного вещества в очаге воспаления. Эти процессы направлены на регенерацию альтерированных и/или замещение разрушенных тканевых элементов. Существенное значение на этой стадии воспаления имеют различные БАВ, в особенности стимулирующие пролиферацию клеток (митогены).

Исходы воспаления:

1. Практически полное восстановление структуры и функции: наблюдается при незначительном повреждении, когда происходит восстановление специфических элементов ткани.

2. Образование рубца: наблюдается при значительном дефекте на месте воспаления и замещении его соединительной тканью.

3. Гибель органа и всего организма - при некротическом воспалении.

4. Гибель организма при определенной локализации воспаления - например, от удушья вследствие образования дифтеритических пленок на слизистой оболочке гортани.

5. Развитие осложнений воспалительного процесса:

а) поступление экссудата в полости тела с развитием, например, перитонита при воспалительных процессах в органах брюшной полости;

б) образование гноя с развитием абсцесса, флегмоны, эмпиемы, пиемии;

в) склероз или цирроз органа в результате диффузного разрастания соединительной ткани при пролиферативном воспалении.

6. Переход острого воспаления в хроническое.

Острое воспаление характеризуется:

интенсивным течением и завершением воспаления обычно в течение часа – 1-2 недель (в зависимости от поврежденного органа или ткани, степени и масштаба их альтерации, реактивности организма);

умеренно выраженной альтерацией и деструкцией тканей, экссудативных и пролиферативных изменений в очаге повреждения при нормергическом характере воспаления. При гиперергическом его течении в очаге воспаления доминируют альтерация и разрушение тканей.

Хроническое воспаление может бытьпервичным ивторичным .

Если воспаление изначально имеет персистирующее - вялое и длительное - течение, его называют «первично-хроническим».

Если течение воспаления после острого периода приобретает затяжной характер, то оно обозначается как «вторично хроническое».

Основные причины:

Персистенция в организме микробов и/или грибков с развитием аллергии замедленного типа (микоплазмы, спирохеты, риккетсии, хламидии, бактерии, простейшие).

Пролонгированное действие на ткань эндо- и/или экзогенных повреждающих факторов (органические и неорганические компоненты пыли, инородное тело в ткани).

Хроническое повышение в крови уровней катехоламинов и/или глюкокортикоидов (хронический повторный стресс).

Факторы иммунной аутоагрессии (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Недостаточность фагоцитоза.

Проявления:

Формирование гранулем (например, при туберкулёзном, бруцеллёзном или сифилитическом воспалении).

Значительная инфильтрация очага воспаления различными видами лейкоцитов, но преимущественно моноцитами и лимфоцитами.

Образование фиброзной капсулы (при наличии в ткани инородного тела или отложении солей кальция).

Частое развитие некроза в центре очага хронического воспаления.

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) представляет собой синдром, характеризующийся рецидивирующими бактериальными и грибковыми инфекциями, обусловленными нарушением бактерицидной активности фагоцитов и патологическими сдвигами окислительного метаболизма во время фагоцитоза. Морфология нейтрофилов и моноцитов не изменяется, специфический гуморальный и клеточный иммунитет остается в норме.

Этиология

Заболевают дети обоего пола, из них девочки составляет примерно 20 %. У большинства мальчиков наследование сцеплено с Х-хромосомой. Например, промежуточные нарушения функции нейтрофилов отмечаются у матерей больных и их родственниц, у которых в периферической крови обнаруживаются две разновидности нейтрофилов, выявляемых при окраске нитроголубым тетразолием. Женщины-носители редко страдают от тяжелых инфекций, однако у некоторых больных хронической гранулематозной болезнью отмечались кожные лимфоцитарные инфильтраты, аналогичные таковым при дискоидной красной волчанке. У большинства больных девочек генетическая передача болезни не установлена; предполагается, однако, что она наследуется по аутосомно-рецессивному типу. С другой стороны, результаты недавно проведенных исследований с помощью метода хемилюминесценции с целью измерения окислительного метаболизма во время фагоцитоза дают основание считать, что у женщин, как и у мужчин, передача заболевания сцеплена с Х-хромосомой. У больных хронической гранулематозной болезнью девочек выявлено существенное снижение хемилюминесценции нейтрофилов (менее 2 % от уровня в контрольной группе). У матерей этих больных и их родственниц во время фагоцитоза интенсивность хемилюминесценции находится на промежуточном уровне. У отцов и здоровых братьев больных эти показатели всегда находятся в пределах нормы. Для объяснения возможности сцепленной с Х-хромосомой передачи хронической гранулематозной болезни лицам женского пола можно воспользоваться гипотезой доктора Мэри Лион1. С помощью гистохимического метода восстановления нитроголубого тетразолия или ауторадиографического метода, основанного на выявлении йодирования бактерий во время фагоцитоза, у матерей больных хронической гранулематозной болезнью (как мальчиков, так и девочек) можно обнаружить две разные популяции нейтрофилов. Нарушение инактивации нормальной Х-хромосомы может сопровождаться появлением многочисленной популяции дефектных фагоцитов и клиническими проявлениями заболевания у женщин. У некоторых больных на эритроцитах отсутствуют антигены системы Келл (фенотип Мак-Лауда), в подобных ситуациях чрезвычайно трудно подобрать совместимую кровь для переливания; у мальчиков антиген Kell отсутствует и на лейкоцитах, что может свидетельствовать о тесной связи антигенов системы Келл с мембранными факторами, активирующими окислительный метаболизм фагоцитирующих клеток. У больных мужского пола отсутствует также цитохром в нейтрофильных лейкоцитах, который необходим для электронного транспорта и восстановления кислорода до супероксида. У больных женского пола цитохром b определяется, что подтверждает самостоятельный характер аномалий окислительного метаболизма у больных с фенотипически сходной хронической гранулематозной болезнью, т. е. ее гетерогенность.

Патогенез

Процесс прикрепления бактерий и фагоцитоз при хронической гранулематозной болезни протекают нормально, однако захваченные в процессе фагоцитоза микроорганизмы не подвергаются дальнейшему уничтожению. Размножение бактерий подавляется, однако они сохраняют способность выживать внутри клетки, что и поддерживает персистирование инфекционного процесса. Фагоцитоз не обусловливает повышения потребления кислорода, активности гексозомонофосфатного пути, хемилюминесценции или образования реактивных радикалов кислорода в нейтрофилах и моноцитах. В тех случаях, когда радикалы поступают из поглощенных микроорганизмов, продуцирующих перекись водорода (стрептококки и пневмококки), или в результате действия оксидаз, связанных с ними, нейтрофилы сохраняют обычную способность к уничтожению бактерий. Таким образом, к основным нарушениям, лежащим в основе хронической гранулематозной болезни, относятся изменения процесса окислительного метаболизма и выработки окислительных реактивных радикалов во время фагоцитоза. В норме стимуляция активности никотинамидаденин-динуклеотида (НАД) и никотинамидаденин-динуклеотид-фосфата (НАДФ) происходит в тот момент, когда за счет прикрепления частицы изменяется состояние плазматической мембраны фагоцита, что в свою очередь приводит к появлению электронов, необходимых для восстановления кислорода с переводом его в электронно-возбужденное состояние, например в закисное или в форму перекиси водорода. У больных НАД и НАДФ присутствуют в фагоцитирующих клетках, однако в процессе фагоцитоза активность этих коферментов не увеличивается. В таких клетках отсутствует или находится в угнетенном состоянии триггерный механизм повышения активности НАД и НАДФ.

Клиника

В первые месяцы жизни дети часто страдают тяжело протекающими инфекциями. Инфицированию подвержены части тела, постоянно контактирующие с бактериями. В областях вокруг носа и рта часто образуются экзематозные очаги, которым сопутствует гнойный аденит, требующий хирургического дренирования.

Почти постоянным признаком служит гепатоспленомегалия; очень часто в печени развиваются стафилококковые абсцессы. Нередко присоединяется остеомиелит, как правило, мелких, а также длинных трубчатых костей.

В очагах поражения костей, а также в абсцессах мягких тканей часто обнаруживают грамотрицательные микроорганизмы, такие как Serratia marcescens; поэтому с целью выбора соответствующего антибиотика необходимо проверять чувствительность к нему возбудителей, выделенных на питательных средах. Инфекции провоцирует целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Из грамположительных преобладают золотистый стафилококк, грамотрицательные часто представлены видами Serratla marcescens и клебсиеллой. Не содержащие каталазу микроорганизмы, например пневмококк Н.

Influenzae и стрептококк, редко вызывают тяжелые инфекции у больных хронической гранулематозной болезнью вследствие того, что они вырабатывают перекись водорода, благодаря чему поддаются уничтожению даже неполноценными фагоцитами. При хронической гранулематозной болезни часто развивается пневмонит.

Несмотря на проведение соответствующей антибактериальной терапии, в легких на протяжении ряда недель сохраняются инфильтраты, а остаточные изменения выявляются на рентгенограммах грудной клетки в течение многих месяцев. К типичным возбудителям пневмонита относятся золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, однако в последние годы возбудителями чрезвычайно тяжелых пневмонитов стали аспергиллы.

Гранулематозные очаги и обструктивные осложнения могут распространиться на любой орган. Часто происходит обструкция антрального отдела желудка.

Об этой патологии следует думать во всех случаях, если больной жалуется на стойкую рвоту. В ткани, полученной при биопсии вблизи абсцессов или воспалительных очагов, обычно содержатся скопления макрофагов, в цитоплазме которых определяются жировые вакуоли.

Лечение

Для профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями, больным хронической гранулематозной болезнью необходима постоянная антибактериальная терапия. При тяжелых осложнениях назначают внутривенное введение противогрибковых препаратов и антибиотиков. Трансплантация костного мозга – радикальный, но редко применяемый способ лечения заболевания, из-за большой вероятности инфекционных заболеваний.

Генная терапия – введение в стволовые клетки костного мозга нормального гена gp91phox. Есть данные об успешных последствиях этой операции и полном излечении от хронической гранулематозной болезни.

Но, к сожалению, статистика говорит о том, что такие случаи довольно редки. Кроме того есть сообщения об различных осложнениях вследствие применения генной терапии.

Технологии и знания в области генома человека постоянно совершенствуются и есть надежда, что в будущем генная терапия в лечении хронической гранулематозной болезни будет более успешной.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Фантастика постепенно становится реальностью. Генная терапия, с которой было связано множество надежд и тяжелые разочарования, вновь доказала свое право на существование. Ученым удалось проникнуть в святая святых: хранилище генетической информации – геном человека и скорректировать дефектный ген у больных, страдающих тяжелым наследственным заболеванием. Спустя 18 месяцев после применения новой методики стало очевидно: болезнь, ранее считавшаяся неизлечимой, стала поддаваться лечению.

Международная группа ученых из Германии, Швейцарии, США и Великобритании впервые использовала генную терапию для лечения больных, страдающих хронической гранулематозной болезнью (ХГБ), сцепленной с Х-хромосомой.

ХГБ – это иммунодефицитное состояние, связанное с наследственным нарушением фагоцитоза. Фагоцитоз является защитной реакцией организма: при этом особые клетки крови (в частности, нейтрофилы) захватывают, поглощают и уничтожают микроорганизмы и твердые частицы. Вследствие генетического дефекта нейтрофилы при ХГБ теряют способность вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для уничтожения захваченных микроорганизмов.

В большинстве случаев ХГБ связана с дефектом гена gp91phox, расположенного в Х-хромосоме. Эта форма заболевания диагностируется только у мальчиков; женщины являются бессимптомными носителями дефектного гена.

Как правило, ХГБ проявляется уже в раннем детстве в виде постоянных бактериальных и грибковых инфекций с поражением различных органов.

Больным, страдающим этим генетическим заболеванием, требуется постоянная (пожизненная) антибактериальная терапия, необходимая даже при ремиссии инфекционных проявлений. В случае тяжелых инфекционных осложнений антибиотики и противогрибковые препараты вводятся внутривенно.

Для радикальной коррекции иммунного дефекта применяется трансплантация костного мозга – методика, сопряженная с многочисленными трудностями и имеющая очень ограниченное применение при ХГБ вследствие высокого риска инфекционных осложнений.

Новый метод – генная терапия – был впервые применен для лечения ХГБ у двух мужчин, госпитализированных в больницу при Франкфуртском университете. Оба пациента с детства страдали различными хроническими заболеваниями и большую часть своей жизни проводили в больнице. У одного из пациентов-первопроходцев – 26-летнего мужчины – имелся абсцесс печени, плохо поддающийся лечению; второй – 25-летний мужчина – страдал хронической инфекцией легких.

В ходе операции врачи под руководством Мануэля Греца (Manuel Grez) извлекли стволовые клетки из костного мозга каждого из пациентов и в лабораторных условиях ввели в них нормальный ген gp91phox. Для доставки генетической информации в клетки был использован один из традиционных переносчиков – модифицированный .

Часть собственных дефектных клеток костного мозга пациентов была уничтожена с помощью химиотерапевтических препаратов в низких дозах; вместо них пациентам ввели клетки, содержащие новую генетическую информацию.

Спустя 50 дней после проведения операции у больных были взяты анализы крови, и к изумлению ученых, 20% нейтрофилов оказались нормальными, в то время как для излечения больных с ХГБ достаточно и 5% нормальных клеток.

Через 18 месяцев после проведения генетический терапии у пациентов полностью отсутствовали проявления ХГБ: мужчины прибавили в весе, избавились от застарелых инфекций и не страдали тяжелыми бактериальными и грибковыми заболеваниями, сообщает журнал Nature Medicine («Correction of X-linked chronic granulomatous disease by gene therapy, augmented by insertional activation of MDS1-EVI1, PRDM16 or SETBP1»).

Генная терапия начала применяться более десяти лет назад для лечения таких генетических болезней, как серповидно-клеточная анемия и муковисцидоз. С тех пор новая методика пережила как заметные взлеты, так и болезненные падения. Всего несколько лет назад генная терапия находилась на пике популярности; с новым методом были связаны надежды на излечение многих заболеваний.

Однако со временем стало понятно, что существующая методика недостаточно эффективна, и случаи «чудесного исцеления» весьма редки. В то же время появились сообщения о тяжелых осложнениях, возникших у некоторых больных после применения генной терапии.

Наиболее впечатляющий успех генной терапии был достигнут во Франции в ходе работы ученых с 10 детьми, страдавшими редким наследственным заболеванием – тяжелым комбинированным иммунодефицитом, связанным с генетическим дефектом в Х хромосоме. Однако грандиозный успех сменился тяжелым разочарованием после того, как стало известно, что у 3 из 10 детей развился лейкоз, и один из них погиб. По мнению специалистов, развитие рака спровоцировала проведенная генная терапия. Определенную роль в возникновении лейкоза могли сыграть вирусы, которые служат основными средствами доставки измененных генов в клетку. Применяемые при генной терапии вирусы сами по себе не опасны, однако, их интеграция в клетки может повлиять на соседние гены, в частности, инактивировать ген-супрессор (ген, подавляющий развитие опухоли), полагают ученые.

Мнение специалистов о методике резко переменилось, а в марте прошлого года, по решению американского Управления по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA), 27 клинических исследований генной терапии, проводимых в США, были временно приостановлены.

Популярность методики заметно снизилась. «Генная терапия переживает трудные времена», – констатировал Бернд Гансбахер (Bernd Gansbacher), президент Европейского общества генной терапии в ходе конференции в Тампере (Финляндия) в ноябре 2004 года.

Авторы исследования, проведенного в Германии, высказали надежду на то, что негативное мнение относительно генной терапии изменится и методика вновь обретет популярность. Совершенствование технологии и дальнейшие испытания с учетом уже имеющихся результатов позволят избежать многих проблем, связанных с вмешательством в геном человека, и вернуть завоеванные позиции.

30. Хроническая гранулематозная болезнь. Приобретенные иммунодефициты

Это заболевание относят к врожденным заболеваниям иммунитета, связанным с нарушениями фагоцитарной функции нейтрофильных лейкоцитов. При этой болезни гранулоциты не в состоянии уничтожить микроорганизмы. Встречается сравнительно редко. Может наследоваться через рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, патологический ген или через ауто-сомно-рецессивный ген.

Клинически проявляется многочисленными рецидивирующими инфекциями, которые появляются в самый ранний период жизни. Наиболее часто поражается кожа, на которой вначале появляются небольшие абсцессы, которые быстро проникают в подлежащие ткани и очень трудно вылечиваются. У большинства имеются поражения лимфатических узлов (особенно шейных) с образованием абсцессов. Часто появляются и шейные свищи. Могут поражаться легкие, что проявляется повторяющейся пневмонией, пищеварительная система в виде воспалительных процессов в пищеводе, печени, а также в средостении.

В крови обнаруживаются сильно выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, гипер-гаммаглобулинемия, анемия. Прогноз хронической гранулематозной болезни плохой. Большая часть больных погибает еще в дошкольном возрасте.

Иммунодефицит с недостаточностью комплемента

Комплемент относится к гуморальному иммунитету (от лат. gumor – «жидкость»). Это группа белков, циркулирующих в сыворотке крови, которые подготавливают бактерии и их токсины к фагоцитозу, а также способны непосредственно разрушать микроорганизмы. Недостаточное количество комплемента приводит к тому, что организм с большим трудом борется с микробами, а это приводит к развитию тяжелых инфекционных заболеваний (вплоть до сепсиса).

При некоторых заболеваниях, например при системной красной волчанке, может развиваться вторичная недостаточность комплемента.

Приобретенные иммуннодефициты

Их еще называют вторичными иммунодефицитами, так как они появляются в процессе жизни человека по самым разным причинам. Другими словами, они возникают как результаты воздействия множества повреждающих факторов на организм, который при рождении имел здоровую иммунную систему. Этими повреждающими факторами могут являться:

1) неблагоприятная экология (загрязнение воды, воздуха и т. д.);

2) нарушения питания (нерациональные диеты, вызывающие нарушения обмена веществ, голодание);

3) хронические заболевания;

4) длительный стресс;

5) не полностью излеченные острые бактериальные и вирусные инфекции;

6) заболевания печени и почек (органов, обеспечивающих детоксикацию организма);

7) радиация;

8) неправильно подобранные лекарственные средства.

Из книги Общая и клиническая иммунология автора Н. В. Анохина

Из книги Общая и клиническая иммунология: конспект лекций автора Н. В. Анохина

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

Из книги Поликлиническая педиатрия автора М. В. Дроздова

Из книги Заболевания крови автора М. В. Дроздова

Из книги Поликлиническая педиатрия: конспект лекций автора Конспекты, шпаргалки, учебники «ЭКСМО»

автора Галина Петровна Червонская

Из книги Прививки: мифы и реальность автора Галина Петровна Червонская

Из книги Прививки: мифы и реальность автора Галина Петровна Червонская

Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко

Из книги Вы и ваш ребенок автора Коллектив авторов

Из книги Целебный яблочный уксус автора Николай Илларионович Даников

Гранулематозные болезни - это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу ко - торых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объе­диняет ряд признаков: наличие гранулематозного воспаления; наруше­ние иммунологического гомеостаза; полиморфизм тканевых реакций; склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; частое по­ражение сосудов в форме васкулита.

Классификация. Основана на этиологии заболевания. Выделяют: гранулематозные заболевания установленной этиологии:

Гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, парати- фы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);

Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием про­мышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные болезни»;

Гранулематозные болезни неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, паннику- лит Вебера - Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гиганто­клеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена).

Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - хроническое си­стемное гранулематозное заболевание с поражением многих органов, однако, чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиасти­нальными лимфатическими узлами (90%).

Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно- клеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако, казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 48 на цв. вкл.). Исхо­дом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: пластинчатые отложения из извести и белков - тельца Шауманна; звездчатые включе­ния - стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цито­плазме гигантских клеток.

Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) - хрониче­ская гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не уста­новлены.

Основным морфологическим субстратом болезни является грануле­ма, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: ее основными клетками являются маркеры иммунного ответа - эпители- оидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага не­кроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоци- ты и плазматические клетки. Ближе к центру располагаются клетки Пиро­гова - Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терми­нальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с че­редованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными ряда­ми по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.

Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) - за­болевание артерий эластического и мышечного типа (преимуществен­но височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов.

Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается ге­нетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрес­сией антигена БЯ4.

Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышеч­ных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазма­тических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова - Ланг- ханса или клеток инородных тел. В интиме сосудов происходит разрас­тание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просве­та сосуда и тромбообразованию.

Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого кали­бра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине выделяют симп­томы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой обо­лочки носоглотки, поражения почек.

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра - панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла (деструктивные и деструктивно­продуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некро­тизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ан­гины, стоматита.

Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегене­ра). При прогрессировании развивается генерализованная форма с фор­мированием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.

Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе

Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встреча­ются гигантские клетки и лейкоциты.

В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и де­формация органов.

Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломеру­лонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капилляр­ных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).

Гранулематозный панникулит Вебера - Крисчена (ГПВК) относит­ся к редким узелковым панникулитам. Панникулит - это ограничен­ное продуктивное воспаление подкожной клетчатки. Основными признаками ГПВК являются рецидивирующее течение, лихорадка, локализация в подкожной клетчатке нижних конечностей, а также наиболее разнообразный состав очагов воспаления (гистиоциты с пе­нистой цитоплазмой, лимфоциты, нейтрофилы, гигантские много­ядерные клетки).

Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая разновидность хро­нического продуктивного интерстициального нефрита, одним из харак­терных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом вы­являются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.

Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфиль­тратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании морфологических данных различают две формы ксантогранулематоз- ного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, одна­ко имеются его наблюдения и в детском возрасте.