Методы блокады тройничного нерва. Как осуществляется блокада при невралгии тройничного нерва? Блокада тройничного нерва не помогает что делать
При симптоматической невралгии тройничного нерва необходимо стремиться к ликвидации основного заболевания. В неясных случаях невралгии тройничного нерва, или если есть основание полагать воспалительную природу заболевания, вначале прибегают к медикаментозной и физиотерапии.
Хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва имеют целью прервать проводимость нервного ствола и могут быть разделены на две группы: внечерепные и внутричерепные.
Внечерепной доступ к гассерову узлу
К внечерепным методам хирургического лечения невралгии тройничного нерва относятся перерезка (невротомия) или выкручивание периферических ветвей тройничного нерва и их алкоголизация.
Невротомия тройничного нерва (перерезка периферических ветвей) — это легко выполнимая операция, приводящая к прекращению болей при невралгии тройничного нерва. Однако после невротомии тройничного нерва часто наблюдается относительно быстрая регенерация нерва с восстановлением чувствительности и рецидивом болевых приступов.
Лучшие результаты при невралгии тройничного нерва даёт операция выкручивания нерва, названная невроэкзерезом, при которой удается иссечь участок периферической ветви длиной 2-4 см. Однако и после этой операция выкручивания нерва (невроэкзереза) обычно спустя 6-12 месяцев нерв регенерирует и боли возвращаются.
Чтобы помешать регенерации тройничного нерва, после операции неврэкзереза прибегают к пломбировке отверстий костных каналов, через которые проходят ветви нерва, с помощью деревянных, костных, металлических узких штифтов, мышцей, воском, парафином и т.д., но и это нередко не приводит к стойкому выздоровлению и спустя определенное время нередко возникают рецидивы болей.
Для доступа к ветвям первой ветви тройничного нерва проводят разрез в медиальном отделе надорбитальной области. Для обнаружения подглазничного нерва (ветвь второй ветви тройничного нерва) существует внеротовой подход путём разреза мягких тканей в медиальном отделе под нижним краем орбиты, при этом следует избегать ранения веточки лицевого нерва, иннервирующей нижнее веко. При внутриротовом доступе производится разрез до кости немного ниже переходной складки от клыка до первого моляра, и после расслаивания распатором слизистой вместе с надкостницей обнажается и изолируется нерв, который захватывается пинцетом Пеана, периферический конец его отсекается, а центральный медленно выкручивается из подглазничного костного канала до тех пор, пока он не отрывается.
При нервэкзерезе подбородочного нерва (ветвь третей ветви тройничного нерва) внутриротовым путем разрез делается на протяжении от клыка до первого моляра на 0,5-0,75 см ниже десневого края, т.е. немного выше подбородочного отверстия.
Большинство нейрохирругов относятся отрицательно к операциям перерезки или выкручивания периферических ветвей при невралгии тройничного нерва и предпочитают более простое и часто весьма эффективное лечебное мероприятие в виде алкоголизации нервного ствола, которое получило широкое распространение.
Перерыв проводимости нервного ствола с стойкой анестезией области при невралгии тройничного нерва, достигается химической блокадой нерва путём интраневральной инъекции 1-2 мл 80% спирта с новокаином. Блокада при невралгии тройничного нерва с применением спирта с новокаином чаще всего проводится амбулаторно и не дает осложнений.
При введении иглы в нервный ствол тройничного нерва вначале инъецируют 1-2 мл 2% раствора новокаина. Через несколько минут после того, как по характеру проводниковой анестезии убеждаются в правильности положения иглы, производят алкоголизацию тройничного нерва.
При невралгии второй ветви тройничного нерва эту инъекцию в зависимости от локализации пусковой зоны можно делать через подглазничное, резцовое, большое небное и скулолицевое отверстия. При невралгии третьей ветви тройничного нерва в зависимости от локализации болей инъекцию либо делают через подбородочное отверстие, либо прибегают к мандибулярной, язычной или щечной анестезии.
Наилучшие результаты блокады спиртом наблюдаются при невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Нередко период отсутствия болей при невралгии тройничного нерва длится 0,5-1 год и больше. После этого периода без боли показана повторная алкоголизация тройничного нерва. Алкоголизация при невралгии первой ветви тройничного нерва в большинстве случаев малоэффективна.
Вирус зостер реактивируется в глазничной ветви тройничного нерва. Осложнения от этого типа герпеса (zoster ophthalmicus) могут быть критическими. Вирус герпеса может вызвать заметный отёк век или повреждения кожные вокруг глаза. Роговица и другие части глаза также могут быть изменены. Другие осложнения включают в себя глаукому, некроз сетчатки и слепоту, а также повышенный риск развития инсульта.
При тяжелой форме невралгии тройничного нерва после безуспешных попыток медикаментозного и физиотерапевтического лечения, экстракраниальных новокаиновых и спиртовых блокад, иногда предпринимаемых перерезок и экзерезов периферических ветвей возникают показания к внутричерепным операциям.
Инъекции различных веществ в гассеров узел или в интракраниальные отделы ветвей тройничного нерва, либо коагуляция гассерова узла пункционным доступом через кожу лица с проведением иглы через овальное отверстие при невралгии тройничного нерва получили довольно широкое распространение.
Введение новокаина или спирта непосредственно в гассеров узел при невралгии тройничного нерва нередко дает хороший результат, а при возврате болей производят повторную инъекцию. Однако этот метод связан с опасностью повреждения смежных образований мозга, так как инъецируемый спирт распространяется в полости черепа.
Даже после благополучно произведенной инъекции спирта в гассеров узел в его окружности могут образоваться сращения, которые при необходимости внутричерепной операции бывают причиной больших затруднений для нейрохирурга.
Глубокие инъекции алкоголя в стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва в области круглого и овального отверстий применялись некоторыми хирургами, но точное попадание в стволы требует предварительной тщательной тренировки на трупах и даже в опытных руках вследствие индивидуальных особенностей скелета черепа иногда оказывается невыполнимым.
Для достижения гидротермической деструкции чувствительного корешка тройничного нерва прибегают к чрескожной пункции овального отверстия (с использованием принципа стереотаксической нейрохирургии). После проведения иглы под рентгенологическим контролем в полость черепа к чувствительному корешку тройничного нерва производят его термическое разрушение путем введения горячей воды в небольшой дозе в тригеминальную цистерну меккелевой пазухи.
Электрокоагуляцию гассерова узла при помощи введенной через foramen ovale иглы применил ещё в 1931 г. Киршнер с помощью специально сконструированного аппарата. В 1936 г. Этот автор сообщил, что при лечении по этому способу 250 больных невралгией тройничного нерва рецидивы болей возникли только в 4% случаев. Шмехель (1951) сообщил о результатах электрокоагуляции гассерова узла по Киршнеру у 118 больных: у половины больных с невралгией тройничного нерва боли исчезли после однократной электрокоагуляции, у остальных удалось добиться успеха после повторного или многократного применения метода.
Хенсесс (1957) рекомендует пользоваться электрокоагуляцией гассерова узла при невралгии тройничного нерва у пожилых больных: на 229 коагуляций, проведенных 171 больному, у 62,5% наблюдалось выздоровление, у 15,8% - улучшение, и не было ни одного смертельного случая. Только у 25 больных с невралгей тройничного нерва пришлось прибегнуть к внутричерепной операции.
Идея об удалении гассерова узла при тяжелых невралгиях тройничного нерва была осуществлена Розе (1890), который после резекции верхней челюсти проник через овальное отверстие на основании черепа и выскоблил по частям гассеров узел. Метод не получил распространения ввиду его трудности и нерадикальности.
Височный доступ к гассерову узлу
Интракраниальный доступ к гассерову узлу с целью его удаления при невралгии тройничного нерва описали Хартли (1882) и Крузе (1882). После костнопластической трепанации чешуи височной кости, отслаивания твердой мозговой оболочки от основания средней черепной ямки и приподнимания височной доли удается получить вполне достаточный доступ к гассерову узлу. Однако экстирпация гассерова узла, дающая удовлетворительный результат в смысле избавления от болей, является трудным и опасным вмешательством, особенно ввиду тонкости стенки кавернозного синуса, непосредственно прилегающей к узлу, и в настоящее время уже не применяется.
На смену этой операции пришла менее травматичная, более легко выполнимая и не менее эффективная операция перерезки чувствительного корешка позади гассерова узла, которая впервые была с успехом выполнена Спиллером и Фразье (1901).
Эта операция была предложена после того как эксперименты на собаках показали, что после пересечения заднего корешка тройничного нерва отсутствуют признаки регенерации волокон. Сущность этой операции заключается в том, что после образования небольшого трепанационного окна в височной области приподнимают твердую мозговую оболочку от основания черепа и достигают гассерова узла. После вскрытия меккелевой капсулы перерезают позади узла чувствительную часть корешка тройничного нерва, оставив нетронутой его двигательную часть.
Эта операция является до насоящего времени наиболее безопасной и надежной из всех оперативных методов лечения невралгии тройничного нерва. Фразье было установлено, что от трех частей гассерова узла в ретрогассеральный чувствительный корешок вступают раздельно друг от друга три группы волокон соответственно трем периферическим ветвям тройничного нерва; при этом пучки волокон идут более или менее параллельно, и лишь немногие из них анастомозируют.
Среди разных усовершенствований височной радикотомии при невралгии тройничного нерва основным является сохранение двигательного корешка и частичная перерезка чувствительного корешка, т.е. сохранение первой ветви при отсутствии вовлечения её в патологической процесс с целью предотвращения нервнопаралитического кератита. Если после тотальной перерезки корешка тройничного нерва нервнопаралитический кератит, в ряде случаев заканчивающийся гибелью глаза, возникает в 16,7%, то после частичной перерезки корешка наблюдается у 4,4% больных.
Субокципитальный доступ к гассерову узлу
Перерезка чувствительной ветви корешка тройничного нерва непосредственно у варолиева моста со стороны задней черепной ямки была впервые с успехом выполнена Дэнди (1925), который подчеркивал преимущества этого подхода по сравнению с височным.
При пересечении корешка тройничного нерва у варолиева моста выключается болевая чувствительность, но в большинстве случаев сохраняется тактильная, чем устраняются неприятные ощущения онемения на стороне операции, часто наблюдаемые при височном доступе.
У нейрохирурга Дэнди эта операция давала хорошие результаты. Располагая к 1921 г. Опытом 200 операций рассечения корешка при невралгии тройничного нерва затылочным путем, он сообщил, что последнюю серию в 150 операций не было ни одного смертельного исхода. Однако опубликованные в дальнейшем материалы других авторов показывают, что при подходе со стороны задней черепной ямки наблюдается более высокая смертность (3-5%) по сравнению с височным подходом (0,8-1,9%).
Рецидивы болей после ретрогассеральной перерезки корешка тройничного нерва, по данным разных авторов, колеблются в пределах 5-18%. Нередко (по данным разных авторов, в 10-20% случаев) у больных, перенесших операцию Шпиллера-Фразье при невралгии тройничного нерва, в анестезированной области лица появляются парестезии, иногда достигающие тягостной степени.
Учитывая, что при височном экстрадуральном подходе для выполнения ретрогассеральной радикотомии наблюдается ряд осложнений, связанных с повреждением гассерова узла, поверхностного большого каменистого нерва, глазодвигательных нервов, барабанной полости, средней оболочечной артерии, была предложена методика интрадурального доступа для ретрогассеральной перерезки корешка тройничного нерва, устраняющего травматизацию упомянутых выше образования. После вскрытия твердой мозговой оболочки и приподнимания височной доли мозга производится вскрытие меккелевой полости и пересечение чувствительного корешка. Так описанным способом был оперирован 51 больной с достаточно хорошими результатами, но с двумя летальными исходами.
В литературе были описаны случаи невралгии третьей ветви тройничного нерва у больных с эпидермоидами, расположенными в мосто-мозжечковом углу. Это позволило Таарнхою предположить, что, хотя в нормальных условиях из-за анатомического расположения чувствительного корешка тройничного нерва сдавление его невозможно, однако даже при развитии в оболочках мозга незначительных изменений сосудистого или воспалительного характера может произойти сдавление части корешка в узком канале, образованном твердой мозговой оболочкой в области острого верхнего края каменистой кости.
В 1952 г. Таарнхой сделал неожиданное для нейрохирургов сообщение о том, что боли при невралгии тройничного нерва исчезают после простой «декомпрессии» гассерова узла, при которой производится широкое рассечение твердой мозговой оболочки над гассеровым узлом и корешком. Для этого подлежит также дополнительно расширить отверстие в тенториуме, через которое корешок проходит из задней черепной ямки в среднюю. Из 10 оперированных этим методом больных с невралгией тройничного нерва у 7 боли прошли, а у трех эффект операции был неполным.
В 1954 г. Таарнхой сделал дополнительное сообщение о хороших результатах своей операции у 76 больных при невралгии тройничного нерва. Согласно данным Лав и Свайена (1954), операция Таарнхоя была произведена в клинике Мейо у 100 больных. При этом полный успех непосредственно после вмешательства достигнут в половине случаев невралгии тройничного нерва, но у 31 больного наступил рецидив в течении 1-22 месяцев после операции.
В историческом аспекте наблюдается общая тенденция к перемещению вмешательств при невралгии тройничного нерва с периферии к центру. Начиная с резекций периферических ветвей, затем перейдя к перерезке корешка (вначале непосредственно позади гассерова узла, а затем у его входа в варолиев мост), хирурги затем предприняли перерезку бульбо-спинального тракта тройничного нерва. В 1931 г. анатом Кунц предложил перерезать нисходящий тракт тройничного нерва в продолговатом мозге. При этом следовало ожидать выключения боли при сохранности чувствительности лица и слизистой оболочки рта и двигательной порции корешка. В 1936 г. Н. Бурденко доказал возможность пересечения проводящих путей в продолговатом мозге человека, выполнив операцию бульботомии при гиперкинезах.
Операция трактотомии при невралгиях тройничного нерва была впервые произведена Шоквистом (1937) и заключается в пересечении чувствительного тракта тройничного нерва на боковой поверхности продолговатого мозга. Вблизи нижнего угла 4 желудочка в непосредственной близости от пучков 10 нерва вводят трактотом на глубину 2-3,5 мм и производят разрез длиной 2,5-4 мм.
Видов осложнений, возникающих при проведении этой процедуры достаточно много. Они связаны и с нарушением техники выполнения маницуляции и неверным сочетанием препаратов блокадной смеси. Именно из-за этого костные блокады выполняются в настоящее время очень узким кругом специалистов, и этот способ лечения не получил широкого распространения. Однако, врачи владеющие этим методом лечения добивают высоких результатов излечения и позволяют пациентам избежать проведения, распространенных в настоящее время хирургических вмешательств, направленных на декомпрессию нерва или его разрушение. Тем более, что эффективность таких операций в настоящее время подвергается сомнению.
Таким образом, осложнения костной блокады встречаются редко и практически исключены при соблюдении правил проведения процедуры. Проведение костной блокады опытным врачом - гарантия эффективности и безопасности процедуры. Костные блокады при невралгиях способ уменьшить болевые ощущения, а часто и вовсе избавиться от них. Главное – не терпеть боль, а вовремя начать правильное лечение.
тройничный нерв является смешанным, он имеет четыре ядра, из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) - в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria. Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale. В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale. Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.
Ветви тройничного нерва: первая, или глазная, n. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, n. maxillaris, и третья, или нижнечелюстная, n. mandibularis. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободно под последним и затем присоединяется к третьей ветви.
Блокада нижнечелюстного нерва (стволовая анестезия по Вайсблату)
Обезболивание нижнечелюстного нерва осуществляется у овального отверстия. Иглу вкалывают иод серединой скуловой дуги (траго-орбитальной линии), погружают на глубину 4-5 см до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Загем извлекают иглу до подкожной клетчатки и, развернув на 1 см кзади, погружают на ту же глубину.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.
Осложнения:
диплопия;
Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)
О Подскулокрыловидный путь в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату. Проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине козелково-глазничной (траго-орбитальной) линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с нижне-наружным ушлом глаза. Вкол производя! по середине траго-орбигальной линии, продвигая иглу перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клинова-идной кости. Отмечают глубину погружения иглы (4-6 см), затем ее извлекают более, чем наполовину, поворачивают кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину.
б) Подскуловой путь (по Матасу-Брауну-Гертлю). Вкол производят в ще-
ку под нижний край скуловой кости, на уровне скулоальвеолярного
гребня и продвигают ее по мягким тканям щеки вверх, назад и внутрь.
Между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновид-
ной кости, на глубине около 5 см игла входит в крылонебную ямку.
в) Орбитальный путь (по Войно-Яснецкому). Вкол делают у нижнелате-
рального края глазницы, продвигая иглу по ее латеральной стенке по
направлению к нижней глазничной щели на 4-5 см.
в) Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят через большое небное отверстие и продвигают по небному каналу на 3-4 см до крылонебной ямки.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.
Осложнения:
попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;
диплопия;
временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.
И простые анальгетики практически не снимают ее.
О способе лечения
Блокада гассерова или крылонебного узла тройничного нерва, или его ветвей, в некоторых случаях может быть единственным способом лечения, который помогает избавить пациента от боли. Помимо местноанестезирующего препарата при проведении блокад используют ганглиоблокаторы и холинолитики, кортикостероидные гормоны и нейротропные средства.
Блокада тройничного нерва может быть как лечебной, так и диагностической. Во втором случае ее проводят перед , связанной с разрушением периферических узлов или одной из ветвей тройничного нерва, чтобы убедиться в том, что источник патологической болевой импульсации определен верно. Если после введения местноанестезирующего препарата в область, где будет выполнено пересечение нерва, боль исчезает, блокада будет эффективной.
Центральные блокады узлов тройничного нерва
К центральным относят блокаду гассерова и крылонебного узла, а также второй и третьей ветвей в крылонебной ямке:
- Блокада гассерова узла – технически сложная манипуляция, так как этот узел находится внутри черепа. Эта процедура показана при невралгии центрального генеза, чаще как диагностическая перед проведением его чрезкожной деструкции. Поскольку инъекция сама по себе может быть болезненной, чаще всего ее проводят под внутривенной седацией. Игла вводится через коду щеки на уровне второго коренного зуба, огибает верхнюю челюсть и в области крылонебной ямки проникает в полость черепа через овальное отверстие. Положение иглы контролируется с помощью рентгеноскопии или УЗИ. Боль проходит сразу же после введения анестетика, в течение 6-12 часов может сохраняться онемение соответствующей половины лица.
- Блокада крылонебного узла проводится, если боль локализована в зоне иннервации II или III ветви тройничного нерва и сопровождается вегетативными нарушениями (покраснением кожи, слезотечением или гиперсаливацией). Это менее инвазивная в сравнении с блокадой полулунного ганглия процедура, поэтому она может проводиться без дополнительного анестезиологического пособия. Пациента укладывают набок пораженной стороной вверх. Игла вводится через кожу щеки на 3 см “кпереди” от козелка ушной раковины, по нижнему краю скуловой дуги на глубину 3,5-4 см в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. Из этого же доступа врач может селективно блокировать верхнечелюстной (у круглого отверстия) или нижнечелюстной (у овального) нерв.
Периферические блокады отдельных ветвей тройничного нерва
При вторичных симптоматических формах невралгии чаще достаточно периферического обезболивания нижне- или верхнечелюстного, подбородочного, под- или надглазничного нерва:
- Нижнечелюстной нерв можно блокировать с помощью внутриротовой инъекции анестетика. Иглу вводят через слизистую оболочку в области крылочелюстной складки, которая располагается за третьими молярами между верхней и нижней челюстью. Таким же образом, немного изменив траекторию иглы, врач может изолированно блокировать язычный нерв;
- Подглазничный нерв, отвечающий за чувствительность кожи верхней губы и крыла носа, блокируется на уровне клыковой ямки. Игла вводится через кожу в области носогубной складки и продвигается к подглазничному отверстию, которое расположено на 1 см ниже нижнеглазничного края;
- Блокада подбородочного нерва помогает устранить болевые ощущения в области кожи подбородка и нижней губы. Иглу вводят через кожу на уровне подбородочного отверстия, которое располагается между корнями первого и второго премоляра нижней челюсти;
- Блокада надглазничного нерва, отвечающего за чувствительность кожи лба и основания носа, проводится у внутреннего края надбровной дуги. Точкой выхода нерва считают место, где при пальпации возникает болезненность или парестезии по ходу ветви.
Препараты для блокады тройничного нерва
Основная группа препаратов для блокады периферических нервов – местные анестетики. Они отключают проведение болевой чувствительности, за счет чего и достигается обезболивающий эффект. Помимо этого используются специфические препараты для блокады проведения в вегетативных узлах, а также средства, уменьшающие выраженность симптомов воспаления и способствующие регенерации поврежденного нерва:
- Холиноблокаторы платифиллин и пахикарпин вводятся для того, чтобы блокировать проведение вегетативных сигналов на уровне узла. При этом устраняется спазм сосудистой стенки и улучшается трофика нервного волокна. Добавление к раствору для блокады этих веществ также целесообразно при наличии выраженных вегетативных нарушений во время приступа;
- Кортикостероидные гормоны: гидрокортизон и кеналог помогают снизить выраженность реактивного воспаления в нервного волокна и периневральных тканей, за счет чего обеспечивают более глубокий, длительный и стойкий обезболивающий эффект;
- группы В вводятся в раствор для инъекции с целью нормализации функции периферического нерва.
Раньше активно использовались спирт-новокаиновые блокады, которые выполнялись с целью разрушения участка периферического нерва, что приводило к прекращению болевой импульсации. В настоящее время от этой процедуры постепенно отказываются из-за высокой вероятности рецидивов, обусловленных развитием рубцовых изменений в нервном волокне.
