Как выбрать хорошие противозачаточные таблетки для женщин. Гормональная контрацепция

Дорогие друзья, здравствуйте!

Почему их так много? Вернее, ЗАЧЕМ? Неужели нельзя было выпустить 3-4 препарата и на этом остановиться?

Зачем морочить голову женщинам, акушерам-гинекологам и конечно, первостольникам, вынужденным отвечать на извечный вопрос покупательниц «а что лучше»?

Причем, часто они, в смысле покупатели, хотят все знать «здесь и сейчас», и категорически не желают обращаться к врачу, чтобы получить рецепт на средство от женской « ».

А придется... Вы лучше меня знаете, сколько противопоказаний указано в инструкции к гормональным противозачаточным средствам, и сколько побочных они могут вызывать.

Давайте попробуем с вами разобраться в изобилии гормональных пилюль, не оставляющих аисту почти никаких шансов принести супружеской паре в клювике человеческого дитеныша.

Но эта статья не предназначена для самостоятельного выбора гормона!

Всегда, когда приступаю к разговору о рецептурных средствах, опасаюсь, что вы распорядитесь этой информацией по-своему и будете рекомендовать их направо-налево, как это, к сожалению, бывает.

Начиная этот разговор, я ставлю перед собой четыре задачи:

1. Структурировать для вас информацию о гормональных контрацептивах.
2. Показать их отличия друг от друга.
3. Разобрать принципы, по которым врачи рекомендуют то или иное средство.
4. Напугать вас, а также тех, кто будет читать эти строки. Поскольку я считаю, что в этом вопросе лучше перебдеть, чем недобдеть. 🙂

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже .

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется овуляцией), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить , изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, яко лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти) сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «Счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
3. Внутриматочные спирали.
4. Контрацептивные импланты.
5. Контрацептивные инъекции.

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции . Простите, если кого обидела.

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья, любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно, ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти не там, где надо, на теле появлялись прыщи, а некоторые даже умирали от , инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается?

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о"кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство...

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния , свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
2. Сколько времени прошло с последних родов?
3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
4. Нет ли поражения клапанов сердца?
5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
6. Есть ли ? Если есть, то компенсированный или нет?
7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген - этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее - обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены - стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы - мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны - андрогенное действие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживают только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев они не имеют. ВОЗ рекомендует использовать КОК именно с низкоандрогенными прогестагенами. В исследованиях было установлено, что дезогестрел (активный метаболит - 3кетодезогестрел, этоногестрел) обладает высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы объясняют высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон.

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;
• повышение АД;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния;
• хлоазма;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;
• депрессия;
• раздражительность;
• уменьшение размера молочных желёз;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;
• депрессия;
• утомляемость;
• угревая сыпь;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;
• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
• задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
• ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
• артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
• осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
• совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
• курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• лактация в первые 6 нед после родов;
• беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Этот механизм носит название «ребаунд- эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

решение о смене или отмене КОК.

• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желёз;
• гинекологическое обследование;
• обследование на наличие атипических клеток;
• стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов

Клиническая ситуация	Рекомендации
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут
Первичное или повторное назначение КОК курящей пациентке	При курении в возрасте до 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена. Курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приёмы КОК сопровождались прибавкой веса, задержкой жидкости в организме, мастодинией	Ярина©
При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены)	Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси©)

Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже - кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. 12-3).

Таблица 12-3. Подбор КОК второго ряда

Проблема	Тактика
Эстрогензависимые побочные эффекты	Снижение дозы этинилэстрадиолаПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиолаПереход с трёхфазных на монофазные КОК
Гестагензависимые побочные эффекты	Снижение дозы прогестагенаПереход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Снижение либидо	Переход на трёхфазный КОК- Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Депрессия
Угревая сыпь	Переход на КОК с антиандрогенным эффектом
Нагрубание молочных желёз	Переход с трёхфазного на монофазный КОКПереход на этинилэстрадиол+дроспиренонПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Сухость влагалища	Переход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Боли в икроножных мышцах	Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Скудные менструации	Переход с монофазного на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сутэтинилэстрадиола
Обильные менструации	Переход на монофазный КОК с левоноргестрелом или дезогестрелом Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла	Переход на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла	Переход на КОК с большей дозой прогестагена
Аменорея на фоне приёма КОК	Требуется исключить беременностьСовместно с КОК этинилэстрадиол в течение всего цикла Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и большей дозой эстрогена, например трёхфазный

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

• в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;
• в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
• в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более - прекращение приёма КОК;
• в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

• ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
• в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора - минипили);
• более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
  ♦при аменорее - см. раздел «Женщины с аменореей»;
  ♦при восстановленном менструальном цикле - см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.

ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК

• Если пропущена 1 таблетка:
  ♦опоздание в приёме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
  ♦опоздание в приёме более 12 ч - те же действия плюс:
  –при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
  –при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
  –при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущены 2 таблетки и более - принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Первичное назначение - с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации - не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7дневного перерыва.
• Переход с минипили на КОК - в первый день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
• Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК - в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути - посмотреть, чего не хватает, и досыпать - не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

	прогестагенная	андрогенная	антиандрогенная	антиминералкортикоидная	глюкокортикоидная
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Диеногест	+++	-	++	-	-
Дроспиренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норэтистерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная - значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» - значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Выделены различные фенотипы у женщин - с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл (хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача - понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
• Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
• Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
• Пациенткам с эндометриозом - Жанин.
• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Оральные контрацептивы – противозачаточные таблетки, принимаемые внутрь для предупреждения беременности. Они содержат синтетические аналоги двух гормонов, вырабатываемых в организме, и получили название КПК (КОК) – комбинированные пероральные контрацептивы. Эстроген и прогестин (гестаген) регулируют менструальный цикл женщины, поэтому их прием в требуемых дозировках по определенному графику – эффективный метод предупреждения беременности. Исследования показывают, что менее 1 % женщин, принимающих пероральные контрацептивы, беременеют в течение первого года их использования. То есть эффективность КПК более 99 %.

Рекомендуем прочитать:

Противозачаточные таблетки выпускают в широком диапазоне комбинаций эстрогена и прогестина. Препараты, используемые сегодня, содержат более низкие дозы эстрогена, чем те, которые были доступны в прошлом, что значительно снизило вероятность серьезных побочных эффектов.

Суть противозачаточных таблеток и механизм действия КПК

Чтобы произошло зачатие, яйцеклетка должна созреть в яичнике и переместиться в маточную трубу. При достижении сперматозоидами фаллопиевых труб происходит оплодотворение яйцеклетки. Затем оплодотворенная яйцеклетка проходит в матку, где и развивается эмбрион. Оральные контрацептивы не дают яйцеклетке созреть полностью: прогестины, содержащиеся в таблетках, блокируют высвобождение статинов (рилизинг-факторов), угнетается секреция гонадолиберина, что тормозит . Не созревшая яйцеклетка не может быть оплодотворена. Кроме того, противозачаточные таблетки сгущают слизь в цервикальном канале, препятствуя прохождению сперматозоидов. Оральные контрацептивы также изменяют структуру эндометрия, что мешает оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к стенке матки и развиваться. Эстрогенный компонент КПК стабилизирует менструальный цикл.

Классификация комбинированных оральных контрацептивов

По режиму дозирования оральные контрацептивы делят:

• монофазные,
• двухфазные,
• трехфазные.

В состав монофазных (нон-овлон, ригевидон, овидон) входят эстроген и гестаген в определенных количествах. Схема приема : ежедневно в течение 21 дня.

Двух- и трехфазные (антеовин, тризистон, три-регол, триквилар) принимают по той же схеме, но выпускают их в наборах/контейнерах, куда входят таблетки с разной концентрацией эстрогена и гестагена, соответствующие физиологическому циклу. Такая упаковка помогает женщине «отследить» ежедневный прием противозачаточных таблетоу. Таблетки имеют разные цвета, с указанием количества содержащихся гормонов.

Некоторые препараты выпускают с дополнительными таблетками-пустышками (без действующего вещества). Они предназначены для выработки «условного рефлекса» – привычки принимать контрацептив ежедневно, а не только в определенные дни менструального цикла. Поскольку количество гормонов в двух- и трехфазных препаратах меньше, они слабее влияют на метаболические процессы, не снижая при этом противозачаточного действия.

По эстрогенному компоненту КПК делят на: этинилэстрадиол-содержащие и НОК (натуральные оральные контрацептивы) на основе эстрадиола валерата. Этинилэстрадиол (ЭЭ)-содержащие КОК подразделяют:

1. На высокодозированные – 50 мкг ЭЭ (антеовин, нон-овлон) – сейчас не используют из-за высоких рисков побочных эффектов.
2. Низкодозированные – 30–35 мкг ЭЭ (ярина, марвелон, жанин, диане-35) с высокой контрацептивной надежностью.
3. Микродозированные – 15–20 мкг ЭЭ (джес, мерсилон, логест).

Препарат на основе эстрадиола валерата (ЭВ) – клайра. ЭВ химически идентичен естественному гормону женского организма, поэтому он воздействует мягче, чем ЭЭ, отсюда и название – НОК.

По гестагенному компоненту четкого деления нет. Сначала применяли в качестве прогестина производные тестостерона, обладающие остаточной андрогенной активностью. Следом появились препараты, содержащие левоноргестрел, дезогестрел, гестоден. Затем создали прогестины с антиандрогенным действием: диеногест, дроспиренон, ципротерона ацетат.

Преимущества КПК

Помимо 99 % эффективности препаратов, содержащих прогестин и эстроген, они имеют следующие преимущества:

• уменьшение проявлений симптомов дисменореи, меноррагии;
• надежность, обратимость действия;
• снижение частоты возникновения неприятных тянущих предменструальных болевых ощущений;
• «подстраховка» от возникновения доброкачественных новообразований молочных желез;
• снижение риска воспалительных процессов в малом тазу (в отличие от использования внутриматочных спиралей);
• уменьшение риска рака эндометрия (на 50 %), яичников (на 80 %).

Способ применения КОК

Важно: схема приема зависит от типа оральных контрацептивов. При графике в 21 день: принимать по одной таблетке ежедневно в течение 21 дня, затем пропустить 7 дней и повторить цикл. При 28-дневном графике: принимать по одной таблетке в течение 28 дней, затем повторить цикл. Внимательное изучение инструкции, прилагаемой к препарату, поможет избежать ошибок.

Пропуск дозы более чем на 24 часа, увеличивает не только риск зачатия, но и вероятность побочных эффектов. Принимать КПК желательно в одно и то же время «на автомате», тогда появится привычка: не забываем же мы чистить зубы. Если доза пропущена, надо следовать указаниям инструкции либо проконсультироваться с врачом, прописавшим лекарство, для получения рекомендаций. Принимать противозачаточные таблетки лучше с пищей или перед сном. Это поможет предотвратить тошноту, иногда возникающую в течение первых нескольких недель.

Побочные действия гормональной контрацепции

Серьезные побочные эффекты чаще проявляются у курящих женщин старше 35 лет, у пациенток с конкретными проблемами со здоровьем (артериальной гипертензией, диабетом, раком молочной железы или матки в анамнезе). Все риски и преимущества этого вида контрацепции следует обсудить с врачом-гинекологом с учетом состояния здоровья.

Побочные действия редки у здоровых женщин, но все же о них лучше знать. Пероральные контрацептивы могут вызвать:

• опухоли печени, включая злокачественные;
• повышение артериального давления;
• инсульт;
• тошноту/ рвоту;
• спастические боли в животе;
• боль в груди;
• отек ног (лодыжек);
• усталость;
• акне;
• менструальные изменения, включая кровотечения в середине цикла;
• головные боли;
• вагинальные инфекции;
• зуд/раздражение наружных половых органов;
• тяжесть в груди;
• изменение либидо;
• венозную тромбоэмболию;
• депрессию;
• кожные реакции;
• задержку жидкости, увеличение массы тела;
• повышение уровня сахара в крови.

Противозачаточные таблетки вызывают фотосенсибилизацию – чувствительность к солнечному свету, поэтому следует избегать длительного воздействия солнца и исключить солярий. Иногда появляются пигментные пятна, исчезающие через несколько месяцев после отмены КПК. Оральные контрацептивы могут вызвать кровоточивость десен, раздражение роговицы при ношении контактных линз.

Более детально о побочных действиях оральных контрацептивов рассказывается в видео-обзоре:

Мини-пили – гестагенная контрацепция

Мини-пили – так называют оральные контрацептивы, содержащие только гормон прогестерон (без эстрогена). Мини-пили (экслютон, микролют, овретт) назначают женщинам, которые не могут использовать КОК: старше 35 лет, страдающим гипертонией, со склонностью к тромбозам, с избыточным весом.

Мини-пили можно использовать:

• при болезнях сердца;
• заболеваниях печени;
• раке молочной железы;
• вагинальных кровотечениях неясной этиологии;
• кисте яичников.

Таблетки безопасно принимать при грудном вскармливании: незначительное количество гестагена может попасть в грудное молоко, но это не вредно для малыша.

Мини-пили, как правило, хорошо переносятся и побочные эффекты редки. Первые несколько месяцев могут отмечаться:

• акне;
• болезненность, набухание груди;
• усиление/снижение полового влечения;
• изменение настроения;
• головная боль/мигрень;
• тошнота/рвота;
• небольшие кисты яичников (исчезают без лечения);
• расстройство желудка;
• увеличение веса.

Пероральные контрацептивы: за и против

КОК применяют уже 55 лет. Постепенно забываются «страшилки», связанные с побочными действиями «пионеров» гормональной контрацепции: «вырастут усы», «растолстеешь» и прочие. Противозачаточные таблетки не только помогают женщинам контролировать репродуктивную функцию, их назначают при нарушениях гормонального статуса, гирсутизме, акне, дисменорее, ПМС. Но нельзя забывать, что это все же гормональные препараты, имеющие ряд противопоказаний, поэтому назначать их должен врач.

Больше полезной информации о преимуществах и недостатках оральных контрацептивов вы получите, посмотрев видео-ролик.

Проблема предохранения от нежелательной беременности является весьма актуальной. По данным статистики более половины всех зачатий являются незапланированными. Такая ситуация иногда может закончится рождением здорового ребенка, но чаще следуют искусственное прерывание беременности или другие нежелательные исходы. Многое решает случай. Однако, в современном мире полагаться на судьбу в вопросе продления рода не стоит. Фармацевтическая промышленность производит разные виды контрацептивов, имеющих несколько механизмов действия и достаточно высокую эффективность. Лидирующее место принадлежит гормональным средствам.

Таблетки, импланты, инъекционные препараты и трансдермальные рилизинговые системы обладают максимальной способностью предотвращать овуляцию, оплодотворение созревшей яйцеклетки и ее имплантацию. Все это делает нежелательную беременность практически невозможной. Наибольшее распространение получили таблетированные гормональные контрацептивы, именуемые в народе "противозачаточные таблетки". Выбор этой лекарственной формы связан и с традиционными предпочтениями, и с широкой доступностью, и с легкостью применения.

Комбинированные оральные контрацептивы

Столь любимые гинекологами комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – это таблетки для предотвращения нежелательной беременности, включающие два активных гормональных компонента (эстрогены и гестагены). Внедрение в практику противозачаточных таблеток в 60-е годы 20 века привело к глубоким социальным изменениям в обществе. По-сути, впервые женщина оказалась способна вести активную половую жизнь без опасности нежелательной беременности и планировать рождение своих детей. Историки считают появление КОК ответственным за сексуальную революцию в странах западного мира. Что это за таблетки? Насколько они изменились за прошедшие десятилетия?

Механизм действия противозачаточных таблеток

Механизм действия КОК реализуется на уровне клеточных рецепторов. Эстрогены и гестагены таблеток блокируют рецепторы в органах женской репродуктивной системы.

В следствие этого происходит, во-первых, торможение овуляции. Рост и созревание яйцеклеток подавляется из-за снижения концентрации и нормального ритма секреции гормонов гипофиза – лютеинезирующего и фолликулостимулирующего.

Влияют противозачаточные таблетки и на внутреннюю оболочку матки. В ней происходит "железистая регрессия". Это значит, что эндометрий практически атрофируется и если вдруг яйцеклетка все-таки сможет созреть и оплодотворится, имплантироваться в матке ей будет невозможно.

Еще один важный эффект КОК – изменение структуры слизи в шейке матки. Вязкость этого секрета увеличивается и вход в полость матки для сперматозоидов фактически блокируется.

В-четвертых, противозачаточные таблетки влияют и на придаточный аппарат матки – фаллопиевы трубы. Их сократительная активность падает, а значит продвижение яйцеклетки по ним становится почти невозможным.

Контрацептивный эффект КОК в большей степени связан с торможением овуляции (созревания яйцеклеток). Таблетки создают в организме женщины искусственный цикл, подавляя нормальный менструальный цикл. Физиология репродуктивной системы строится на принципе "обратной связи". То есть, гипофиз вырабатывает тропные гормоны (в данном случае - фолликулостимулирующий) в ответ на снижение уровня гормонов органов-мишней (в данном случае - эстрогенов и гестагенов в яичниках). Если в организм женщины из вне попадает достаточно большое количество эстрогенов и гестагенов, то тропные гормоны в гипофизе перестают вырабатываться. Это приводит к отсутствию роста и развития яйцеклеток в яичниках.

Уровень гормонов в крови при приеме КОК достаточно индивидуален. Конкретные цифры зависят от веса женщины, процента жировой ткани в ее организме, уровня секс-связывающего глобулина крови. Исследрвания прогестерона и эстрогенов считаются на фоне приема таблеток нецелесообразным. Теоретически концентрация эстрогенов и гестагенов после приема высокодозированных КОК сопоставима с гормональным фоном беременности. При приеме низко- и микродозированных препаратов эти уровни ниже, чем при беременности, но выше, чем в нормальном менструальном цикле.

Виды комбинированных оральных контрацептивов

КОК делят на группы в зависимости от концентрации гормонов и деления на фазы.

В качестве эстрогенов в таблетки, как правило, входит эстрадиол. В настоящее время используется этинилэстрадиол. Что касается концентрации эстрогенов, то за пять десятилетий использования КОК она прогрессивно снижалась. В 1960 году эстрадиола в одной таблетке было 150 мкг. В настоящее время его доза значительно ниже и может составлять всего 15-20 мкг. Таблетки делятся на высокодозированные (более 35 мкг), низкодозированные (30-35 мкг), микродозированные (менее 30 мкг).

Отрицательные эффекты больших доз эстрогенов (более 50 мкг в сутки) делали применение КОК первых поколений достаточно небезопасным у ряда женщин. Наиболее тяжелыми осложнениями считаются нарушения в системе свертываемости крови – тромбозы и эмболии. Современные низкодозированные и микродозированные противозачаточные таблетки гораздо реже вызывают подобные осложнения. Тем не менее, нарушения в системе гемостаза являются противопоказанием к назначению даже современных КОК.

В качестве гестагенов используются синтетические производные норстероидов и прогестерона. Доза гестагенов тоже постепенно снижалась с 60-х годов по настоящее время (от 9,85 до 0,15-0,075 мг).
Первое поколение гестагенов норстероидов: норэтинодрел, линестеренол, норгестерел, этинодиола диацетат, норгестимат, норгестрел.
Первое поколение прогестерона: медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат. Совершенствование этого компонента КОК шло по пути снижения нежелательных глюкокортикоидных и андрогенных эффектов.
Современые производные норстероилдов – это левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат. Новый гестаген дроспиренон является производным спиролактона.

Старые гестагены повышают атерогенные свойства крови, могут способствовать развитию артериальной гипертензии, снижению толерантности к глюкозе, задержке жидкости, появлению себореи и гирсутизма. Современные гестагены не влияют на обмен веществ (липидов, глюкозы).

Ципротерон ацетат и дроспиренон обладают антиандрогенным эффектом . Их можно использовать для лечения гирсутизма, акне, себореи, выпадения волос. КОК с этими компонентами – Диане-35 (35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата) и Ярина (30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона), Джес (20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона). Другие современные гестагены в сочетании с эстрагенами также положительно влияют на состояние кожи и волос женщины. Эти препараты – Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест, Жанин, Мерсилон, Логест, Новинет, Мирелль, Линдинет, Три-Мерси.

Дроспиренон способствует уменьшению задержки жидкости в организме . Ярину и Джес с успехом используют для лечения предменструального синдрома, так как он в основном вызывается скрытыми отеками тканей.

Таблетки КОК подразделяются на три типа: одно-, двух-, трехфазные. Эта классификация строится на концентрации веществ в таблетках.

В однофазных противозачаточных таблетках доза компонентов постоянная. В двухфазных и трехфазных КОК предпринята попытка имитировать нормальный менструальный цикл женщины – его фолликулярную и лютеиновую фазу. В естественном цикле у женщин после овуляции резко возрастает уровень гестагенов в крови.

В двухфазных КОК первые 11 таблеток содержат эстрогены и гестагены в соотношении 1:1, следующие 10 – 1:2,5. Примером может служить Антеовин (этинилэстрадиол 50 мкг и левоноргестрел 0,05 мг-0,125 мг). Высокая доза эстрогенов делает эти препараты мало привлекательными.

Трехфазные противозачаточные таблетки используют чаще. Фазы могут иметь разное количество таблеток. В Три-Мерси каждая фаза – 7 дней (этинилэстрадиол 35-30-30 мкг и дезогестрел 0,05-0,1-0,15 мг). Примерами трехфазных КОК также являются Триквилар, Три-регол, Тризистон.

Самые распространенные КОК – однофазные. Они не имитируют естественный менструальный цикл, но стабильно подавляют овуляцию при относительно небольшой потребности в эстрогенах.

Примеры высокодозированных однофазных КОК – Овидон, Нон-Овлон; низкодозированных – Ригевидон, Микрогинон, Минизистон, Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест, Диане-35, Жанин, Ярина; микродозированных – Мерсилон, Логест, Новинет, Мирелль, Линдинет, Джес.

Выбор противозачаточных таблеток

Какие именно будут назначены КОК, решает врач. Самостоятельно таблетки выбирать опасно для здоровья. Побочные действия препаратов и противопоказания к их применению может оценить только гинеколог при очной консультации и после соответствующего обследования.

Оптимальными на сегодняшний день считаются современные препараты - низко- и микродозированные, содержащие 20-30 мкг этинилэстрадиола и современные гестагены.

Низкодозированные трехфазные КОК (Три-Мерси) рекомендуются молодым женщинам без детей. Девушкам подросткам с акне и себореей можно назначить именно этот препарат – его влияние на гипофиз и всю функциональную активность репродуктивной системы наименьшее, что особенно важно в юном возрасте и до первых родов. Допустимо использовать и микродозированные КОК у девушек до родов (этинилэстрадиол 15-20 мкг).

Рожавшим женщинам можно порекомендовать однофазные КОК. Их выбирают в зависимости от клинической ситуации.
При явлениях повышения андрогенов (акне , себорея , гирсутизм) назначают Диане-35, Ярину, Джес.
При явлениях предменструального синдрома выбирают КОК с дроспиреноном (Ярина, Джес).
При сахарном диабете допустимо применение только низко- и микродозированных КОК. Предпочтение надо отдать однофазным микродозированным таблеткам (Мерсилон, Логест, Новинет, Мирелль, Линдинет, Джес).
При наличии межменструальных кровянистых (овуляторных) выделений выбирают однофазные контрацептивы – первые 2-3 цикла высокодозированные (Нон-Овлон и др.), а затем – низкодозированные (Регулон, Ригивидон и др.)
При функциональных кистах яичников подбирают микродозированные противозачаточные таблетки (Логест, Линдинет, Джес) по 21 день с 7 дневным перерывом на срок не менее 6 месяцев.
При эрозии шейки матки проводят тщательное исследование дефекта на слизистой. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием микро- и низкодозированных одноазных КОК. Некоторые гинекологи отдают предпочтение трехфазным препаратам.
Мастопатия у женщины до 45 лет до первых родов и лактации должна стать причиной воздержаться от длительного (более 5 лет) приема КОК. Современные низко- и микродозированные таблетки считаются профилактическим средством для предупреждения фиброзно-кистозной мастопатии.

Перед тем как врач подберет КОК необходимо пройти соответствующее обследование. Скорее всего потребуется кольпоскопия и цитологическое исследование эндоцервикса, шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез. Женщинам после 35 лет дополнительно назначают исследование крови на липидный спектр (холестерин и его фракции, триглицериды), анализ системы гемостаза (протромбин, фибриноген, плазмин, антитромбин III), гликозелированный гемоглобин или орально-глюкозотолерантный тест, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря. Повторять обследование необходимо ежегодно.

Противопоказания к приему противозачаточных таблеток

Абсолютно противопоказаны КОК женщинам с тромбофлебитом , тромбоэмболией, сосудистыми заболеваниями мозга, инфарктом , инсультом ранее и в настоящее время. Тяжелые болезни печени, почек с нарушением их функции и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность тоже считаются абсолютным противопоказанием к применению КОК. Нельзя противозачаточные таблетки и кормящим мамам.

Применение КОК нежелательно при мигренях, эпилепсии, язвенной болезни желудка, гипертонии, осложнениях во время предыдущей беременности в виде диабета или желтухи.

Иногда могут сложится ситуации, когда КОК надо будет срочно отменить. К ним можно отнести: повышение артериального давления, внезапные нарушения зрения, выраженную прибавку массы тела, планируемую операцию, длительный период без движения (например, из-за травмы).

Побочные действия комбинированных оральных контрацептивов

Микродозированные КОК редко приводят к утомляемости, увеличению массы тела, повышению аппетита, снижению либидо. При высокодозированных таблетках эти явления бывают достаточно выраженными. Тошнота, болезненность молочных желез, межменструальные кровотечения могут быть в течение 2-3 месяцев от начала приема таблеток и это НЕ показания к отмене препарата.

Переход на другие КОК должен рекомендовать врач. Прорывные кровотечения становятся причиной перевода на более высокодозированные противозачаточные таблетки. Появление симптомов задержки жидкости в организме заставляет отдать предпочтение КОК с дроспиреноном в качестве гестагена (Джес, Ярина).

У женщин с изначально нерегулярным циклом длительное (более 2-3 лет) применение КОК может привести к развитию аменореи. Менструальноподобные кровотечения исчезают и после отмены КОК цикл не восстанавливается самостоятельно. Это связано с синдромом гиперторможения яичников из-за нарушения функции гипофиза. В таком случае необходимо лечение.

Современные данные о применении низко- и микродозированных КОК демонстрируют их безопасность в отношении развития онкологии репродуктивной системы. Категорического ответа на вопрос о влияние противозачаточных таблеток на риск рака молочной железы нет. Вероятнее всего после 45 лет риск рака молочной железы при приеме КОК не выше, чем при других видах контрацепции.
При приеме КОК снижается частота рака эндометрия но 50%. Снижается частота эпителиальных злокачественных опухолей яичников минимум на 40% (до 80% при приеме более 5 лет). У женщин с изначально нарушенным гормональным балансом профилактическая роль КОК выше.

Как принимать таблетки КОК?

В упаковке таблеток на месяц содержится 21 (24) активная таблетка, то есть КОК с гормонами. В часть препаратов входят еще плацебо – "пустые таблетки", не содержащие гормонов, а включенные для удобства приема. Однофазные КОК (21 таблетку) принимают с 5 по 25 или с 1 по 21 день цикла. Многофазные таблетки обязательно принимают с 1 дня цикла. Далее делают перерыв в 7 дней. Если КОК содержат плацебо, то таблетки пьют без перерыва.

Таблетки принимают в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Если опоздание в приеме препарата составило менее 12 часов, контрацептивный эффект не снижается. Женщина должна принять пропущенную таблетку как можно скорее, следующая принимается в обычное время.

Если опоздание в приеме очередной таблетки составило более 12 часов, контрацептивная эффективность может быть снижена.

Если у женщины была рвота или понос в течение первых 4 часов после приема активных таблеток, всасывание может быть неполным и женщиной должны быть приняты дополнительные контрацептивные меры. В качестве дополнительных мер обычно рекомендуется барьерный метод - презерватив.

Другие гормональные контрацептивы в таблетках

Кроме КОК существуют и однокомпонентные гормональные таблетки. В их состав входит только гестаген. В настоящее время область применения этих препаратов в основном – период грудного вскармливания у женщин, живущих половой жизнью. Гестагены не влияют на качестов и количестов грудного молока и не оказывают негативное влияние на малыша. В то время, как эстрогены обладают выраженным влиянием и на лактацию и на здоровье ребенка. Традиционно используются таблетки "мини-пили". Проблемой их применения является зависимость от времени приема - опаздание на 3 часа уже повышает риск беременности. Из современных препаратов рекомендуется Дезогестрел (75 мкг). Его можно принять без опасений даже на 11-12 часов позже срока.

Гормональные таблетки "после" (для посткоитальной контрацепции)

Экстренная (посткоитальная) контрацепция - это метод предотвращения беременности после незащищенного полового акта.
Экстренная контрацепция хуже для здоровья женщины и менее эффективна. Чем раньше приняты меры, тем больше шансы избежать нежелательной беременности. Значение имеет и близость овуляции, то есть день цикла. В день овуляции такая контрацепция менее эффективна.
Постинор используется чаще всего. Он содержит 0,75 мг левоноргестрела. В упаковке две таблетки. Их надо принять последовательно с интервалом 12 часов в первые сутки после полового акта. Далее эффективность падает.

Высокодозированные КОК могут быть применены в качестве экстренной контрацепции "после". Нон-Овлон (или другой подобный КОК) принимают в количестве 2 таблетки сразу после полового акта и еще 2 таблетки через 12 часов.

Еще одно вещество – антипрогестаген мифепристон все чаще применяется как средство экстренной контрацепции. Его рекомендуют 600 мг однократно в течение 72 ч после полового акта, или 200 мг на 23-27 день цикла, или: 25 мг через 12 часов 2 раза после полового акта. Теперь препарат в дозе 10 мг появился на рынке в качестве средства посткоитальной контрацепции. Доказана его высокая эффективность при малом количестве побочных эффектов. Возможно использование 10 мг препарата один раз в течение 120 часов после незащищенного полового акта с очень высоким контрацептивным эффектом. Преимуществом препарата является его активность даже в отношении уже наступившей беременности на малых сроках.

Врач эндокринолог Цветкова И.Г.