Герпетическая инфекция у взрослых. Герпес простой

Герпетическая инфекция - группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами из семейства герпесвирусов (Herpesvirus). К ним относятся: вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер, цитомегаловирус человека, вирус лимфомы Беркитта (вирус Эпстайна - Барра) и др. Однако термин "герпетическая инфекция" употребляется только применительно к заболеваниям, вызываемым вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus). Заболевания, вызываемые другими вирусами из семейства герпесвирусов, имеют нозологическую самостоятельность и своеобразную клиническую картину, поэтому они рассматриваются отдельно.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС (HERPES SIMPLEX)

Инфекция простого герпеса клинически проявляется поражением многих органов и тканей, сопровождается появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течению с периодическими рецидивами.

Исторические сведения . Вирус простого герпеса был выделен V. Griiter в 1912 г., который вначале у кроликов, а затем и у человека воспроизвел заболевание путем инокуляции в роговицу содержимого пузырьков. В 1921 г. В. Lipschiitz в ядрах пораженных тканей обнаружил ацидофильные включения, которые считаются патогномоничным признаком для данной инфекции.

В нашей стране большой вклад в изучение этиологии, патогенеза и клиники герпетической инфекции внесли А. К. Шубладзе, Т. М. Маевская, И. Ф. Баринский и др.

Этиология . Вирус простого герпеса (ВПГ) содержит ДНК, вирион имеет диаметр от 120 до 150 нм, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона при заражении в желточный мешочек. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое влияние, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70° С), инактивируется при 50-52° С через 30 мин, чувствителен к действию ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, но может длительно, в течение 10 лет и более, сохраняться в высушенном состоянии. При введении вируса в роговицу глаза кролика, морской свинки, обезьяны и других животных возникает кератоконъюнктивит, а при внутримозговом введении - энцефалит.

Вирусы простого герпеса по антигенным свойствам, а также различиям в нуклеиновом составе разделены на две группы: ВПГ 1 и ВПГ 2. С первой группой связывают наиболее распространенные формы заболевания - поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Вирусы группы 2 чаще вызывают поражение гениталий, а также менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом ВПГ не препятствует возникновению инфекции, вызываемой ВПГ другого типа.

Эпидемиология . Инфекция широко распространена среди людей. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни практически не болеют герпетической инфекцией в связи с наличием у них пассивного иммунитета, полученного трансплацентарно от матери. Но при отсутствии иммунитета у матери в случае инфицирования дети первых месяцев жизни болеют особенно тяжело - генерализованными формами. Практически 70-90% детей 3-летнего возраста имеют вируснейтрализующие антитела против ВПГ 1.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Передача осуществляется контактным, половым и, по-видимому, воздушно-капельным путями. Заражение происходит при поцелуе через слюну, а также через игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной больного или вирусоносителя. Возможен и трансплацентарный путь передачи инфекции, а также и во время родов от больной матери ребенку.

Обычно встречаются спорадические случаи заболеваний, однако в организованных коллективах и особенно среди ослабленных детей в больницах возможны небольшие эпидемические вспышки, чаще в зимнее время года. Для распространения инфекции имеют значение плохие санитарно-гигиенические условия, переохлаждение, скученность, повышенная солнечная инсоляция, высокая заболеваемость вирусными инфекциями и др.

Патогенез . Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки и кожные покровы. Возбудитель инфекции ВПГ характеризуется дерматонейротропностью. В организме вирус размножается у входных ворот инфекции, при этом развивается клиническая картина заболевания, проявляющаяся герпетическими высыпаниями в местах поражения. Из мест первичной локализации вирус проникает в регионарные лимфатические узлы и кровь, обусловливая вирусемию. В дальнейшем развитие герпетической инфекции будет зависеть от вирулентности возбудителя, а главным образом от состояния иммунокомпетентных систем макроорганизма, зрелости тканей, предшествующей сенсибилизации и многих других факторов. При локализованных формах процесс заканчивается местными проявлениями. При генерализованных формах вирус с током крови заносится во внутренние органы (печень, легкие, селезенка и др.), вызывая их поражение. В крови при этом быстро накапливаются вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела, но, поскольку вирус простого герпеса является слабым индуктором интерферона, инактивация вирусной ДНК внутри клеток не наступает и вирус сохраняется в организме на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни. При этом наличие вируснейтрализующих антител в крови не предупреждает возникновение рецидивов.

В патогенезе длительного рецидивирующего течения болезни большое значение имеет способность ВПГ находиться в интегрированном состоянии в паравертебральных сенсорных ганглиях и в прочной связи с форменными элементами крови (эритроциты, лейкоциты). Активация вируса наступает под влиянием "пускового фактора" (переохлаждение, ультрафиолетовое облучение, физическое напряжение и т. д.), стимулирующего образование простагландинов и кортикостероидных гормонов, что приводит к расщеплению внутриклеточных колоний вируса и высвобождению свободной вирусной ДНК. Несомненно, что в патогенезе рецидивирующих форм большую роль играет угнетение факторов местного иммунитета, а также генетически детерминированный дефицит клеточного иммунитета. В условиях ослабленного иммунологического контроля становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса и осуществляется беспрепятственное его распространение от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем.

Наиболее характерным является образование пузырьков, возникающих вследствие экссудативного воспаления в эпидермисе,- баллонирующая дегенерация эпителия. Первоначально появляются очаговые изменения клеток шиповидного слоя, одновременно образуются многоядерные клетки, затем пропотевает серозный экссудат, который разъединяет пораженные клетки, и таким образом образуется полость пузырька, лежащего на инфильтрированном и отечном сосочковом слое дермы. Характерны появление гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями, дистрофия ядер и цитоплазмы.

При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются преимущественно в корковом, редко в белом веществе и подкорковых центрах. Типичны диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз отдельных нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. Обнаруживается картина лептоменингита с инфильтрацией оболочек и стенок сосудов клеточными лимфогистиоцитарными элементами. Аналогичные изменения могут обнаруживаться в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.

Клиническая картина . Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, в среднем 4-5 дней. Клинические проявления весьма разнообразны и зависят как от места локализации поражения, так и от распространенности его.

Общепризнанной клинической классификации герпетической инфекции нет. В зависимости от локализации патологического процесса различают следующие клинические формы:

1. герпетическое поражение слизистых оболочек (гингивит, стоматит, тонзиллит и др.);
2. герпетическое поражение глаза (конъюнктивит, блефаро-конъюнктивит, кератит, кератоиридоциклит, хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва);
3. герпетическое поражение кожи (герпес губ, носа, век, лица, рук и других участков кожи); герпетическая экзема;
4. генитальный герпес (поражение слизистой оболочки полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности, уретры, эндометрия);
5. герпетическое поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.);
6. висцеральные формы (гепатит, пневмония и др.).

При оформлении диагноза следует также указать на распространенность поражений (локализованная, распространенная - диссеминированная и генерализованная герпетическая инфекция). Течение болезни может быть острым, абортивным и рецидивирующим. Однако в любом случае (независимо от характера течения, после ликвидации клинических проявлений и несмотря на образование специфических антител) вирус герпеса остается в организме в латентном состоянии пожизненно и при различных неблагоприятных условиях может вновь проявиться клинически, локализуясь на том месте, что и первоначально, или поражая другие органы и системы.

Примеры формулирования диагноза: "Герпетическая инфекция локализованная, поражение кожи лица, острое течение"; "Герпетическая инфекция распространенная, поражение слизистых оболочек полости рта, носа, половых органов, рецидивирующее течение"; "Герпетическая инфекция генерализованная. Поражение печени, легких и т. д., острое течение".

• Поражение слизистых оболочек . Наиболее частым клиническим проявлением герпетической инфекции является острый стоматит. Он наблюдается у детей любого возраста, но чаще у детей первых 2-3 лет жизни. После инкубационного периода (от 1 до 8 дней) заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40° С, появления озноба, беспокойства, общего недомогания, отказа от еды из-за резкой болезненности, характерно повышенное слюнотечение. У детей раннего возраста снижается масса тела, возможны кишечные расстройства и небольшая дегидратация. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, реже языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах герпетические высыпания.

  Герпетические высыпания представляют собой сгруппированные пузырьки вначале с прозрачным, а затем желтоватым содержимым, которые быстро лопаются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. На небе могут образовываться более крупные сливающиеся эрозированные очаги, на деснах - точечные эрозии на фоне выраженной отечности. Всегда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, они становятся болезненными при пальпации.

  Течение болезни продолжается около 2 нед. Температура тела нормализуется на 5-7-й день.

• Герпетическое поражение кожи чаще всего возникает вокруг рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), ушных раковин (herpes oticum) и др. Заболевание характеризуется появлением на месте внедрения вируса высыпаний, состоящих из сгруппированных пузырьков диаметром 0,1-0,3 см, на фоне эритемы и отечности кожи. (рис. 7). Иногда за 1-2 дня до высыпания отмечаются продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом, небольшими болями или чувством растяжения. Через несколько часов появляются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет, иногда из-за примеси крови может становиться геморрагической. После разрыва пузырька образуется поверхностная эрозия, позже буровато-желтоватая корочка. Вскоре корочки отпадают, и на их месте некоторое время остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация. Пузырьки обычно располагаются группами на умеренно инфильтрированном основании кожи и окружены зоной гиперемии. В среднем весь процесс продолжается 10-14 дней. У некоторых больных пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, после вскрытия которого образуется эрозия с неправильными очертаниями.

  Различают локализованные и распространенные (диссеминированные) герпетические поражения кожи. При локализованном поражении кожи в большинстве случаев общее состояние ребенка не страдает. Температура тела остается нормальной, болезнь протекает как местный процесс (herpes labialis, herpes nasalis и др.).

  При распространенной (диссеминированной) форме болезнь начинается остро с подъема температуры тела до 39-40° С, иногда бывает озноб. Состояние ухудшается. Дети жалуются на головную боль, общую слабость, недомогание, мышечные и суставные боли. На высоте интоксикации бывают тошнота, рвота, судороги. В конце первого дня, реже на 2-3-й день болезни, одновременно на различных участках тела - на лице, руках, туловище - появляются типичные группирующиеся герпетические пузырьковые высыпания с характерной эволюцией элементов сыпи. Нередко герпетические высыпания сливаются и образуются массивные корки. На высоте болезни отмечается увеличение лимфатических узлов ближе к месту наибольшего поражения, а также пальпируется увеличенная печень, реже селезенка. Болезнь протекает до 2-3 нед и больше. Чаще эта форма наблюдается у детей раннего возраста.

• Поражение глаз (офтальмогерпес) - наиболее тяжелое проявление герпетической инфекции. Возможно изолированное поражение глаза, однако нередко встречается сочетанное поражение глаза, кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Офтальмогерпес характеризуется развитием фолликулярного, катарального или везикулезно-язвенного конъюнктивита с сопутствующим увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще наблюдается сочетанное поражение конъюнктивы и век.

  Болезнь начинается остро с появления конъюнктивита, язвочек или герпетических пузырьков на коже века вблизи ресничного края (блефароконъюнктивит). При локализации блефаро-конъюнктивита в области внутренней трети век может развиться каналикулит с последующей обструкцией слезных точек и канальцев и появлением слезотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается герпетическими высыпаниями в эпителиальном ее слое, после вскрытия пузырьков остается эро-зированная поверхность или поверхностная язва. Это сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, инъекцией сосудов склеры и неврологическими болями. Течение поверхностных герпетических кератитов обычно доброкачественное.

  Наиболее тяжело протекают глубокие герпетические кератиты, часто сочетающиеся с воспалением переднего отдела сосудистого тракта (кератоиридоциклиты). Они имеют торпидный и часто рецидивирующий характер. В исходе кератоиридоциклита может быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения.

• Генитальный герпес - весьма частая локализация герпетического поражения у взрослых. У детей поражение половых органов возникает обычно вторично, вслед за другими проявлениями герпетической инфекции. В этих случаях передача инфекции у детей осуществляется через инфицированные руки, полотенце, белье. Но возможно и первичное поражение наружных половых органов. Инфицирование происходит контактным путем от родителей, страдающих герпетической инфекцией.

  Генитальный герпес отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Клинически генитальный герпес проявляется также везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями, возникающими на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий. У девочек высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, клиторе, анусе, у мальчиков - на внутреннем листке крайней плоти, на коже мошонки. Высыпания могут быть и на слизистой оболочке уретры и даже распространяются на мочевой пузырь. Болезнь сопровождается лихорадкой, познабливанием, сильными болевыми ощущениями, зудом, жжением, саднением в пораженных участках. На месте высыпания герпетических пузырьков в результате трения быстро образуются участки эрозированной кожи, которые затем покрываются грязно-серой корочкой, иногда с геморрагическим пропитыванием. В таких случаях возможны отек половых органов, увеличение регионарных лимфатических узлов. Через 2-3 дня температура тела нормализуется, а высыпания подсыхают в течение 5-10 дней, оставляя вторичную эритему, слабопигментные или депигментные пятна. Особенно тяжело генитальный герпес протекает у взрослых в связи с частыми рецидивами болезни. После перенесенного заболевания возможно длительное латентное вирусоносительство.

• Поражение нервной системы . Инфицирование мозга и его оболочек обычно обусловлено вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефалорадикулита. Энцефалит и менингит - наиболее частые формы герпетической нейроинфекции. Обычно они встречаются у детей раннего возраста и новорожденных.

  По клиническим проявлениям герпетический энцефалит не отличается от других вирусных энцефалитов. Поражение ЦНС может быть на фоне герпетических поражений других локализаций (губы, рот, глаза), но у детей раннего возраста чаще возникает как первичная генерализованная инфекция. Заболевание начинается остро или даже внезапно с повышения температуры тела до высоких цифр, сильной головной боли, озноба, повторной рвоты. Дети угнетены, заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На высоте интоксикации возможны судороги, потеря сознания, могут быть парезы, параличи, нарушение рефлексов и чувствительности. Течение болезни тяжелое, в ряде случаев могут оставаться длительные резидуальные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния и др., возникающие вследствие обширных некрозов в височной и зрительных областях коры мозга. В особо тяжелых случаях болезнь заканчивается летальным исходом. При вскрытии обнаруживают острый геморрагический некроз в коре головного мозга, чаще в височной, лобной, теменной долях. В зонах некроза отмечаются размягчение, геморрагии, потеря глиальных элементов. Отмечается периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами и лейкоцитами. Встречаются оксифильные ядерные включения.

  Заболевание может протекать в виде асептического менингита с выраженными менингеальными симптомами. В спинномозговой жидкости отмечаются лимфоцитарный цитоз и повышенное содержание белка.

• Генерализованная форма герпеса . Заболевание наблюдается почти исключительно у новорожденных. Возникает остро с анорексии, диспепсических расстройств, судорог. Температура тела повышается до 39-40° С, появляется диссеминированная герпетическая сыпь на кожных покровах, слизистых оболочках полости рта, глотки, пищевода, легких, конъюнктиве. В патологический процесс вовлекаются печень, надпочечники и другие органы. Течение принимает септический характер, и через 1-2 нед от начала болезни наступает летальный исход. Выздоровление бывает редко.

  Своеобразной формой генерализованного герпеса является герпетиформная экзема Капоши. Возникает преимущественно у детей, особенно новорожденных, больных экземой, нейродермитом и другими дерматозами, при которых имеются эрозивные поражения (входные ворота инфекции). Эта форма герпетической инфекции впервые описана в 1887 г. венгерским дерматологом М. К. Kaposi. В литературе встречаются и другие названия болезни: вакциниформный пустулез, острый вариолиформный пустулез Капоши - Юлиусберга, герпетиформная экзема Капоши и др.

  Инкубационный период короткий - 3-5 дней. Заболевание начинается остро, иногда после непродолжительной продромы, с подъема температуры до 39-40° С и быстро прогрессирующих симптомов токсикоза, вялости, беспокойства, сонливости, состояния прострации, возможны судороги с кратковременной потерей сознания, часто бывает рвота. Обильная везикулезная сыпь появляется с первого дня болезни, но чаще на 2-3-й день. Сыпь располагается на обширных участках кожи, особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др., при этом отмечается болезненный регионарный лимфаденит. Сыпь появляется приступообразно с интервалами в несколько дней. Высыпание может продолжаться 2-3 нед. Вначале пузырьки заполнены прозрачным содержимым, но уже на 2-3-й день жидкость мутнеет, пузырьки уплощаются, имеют пупковидное вдавление и элементы сыпи напоминают вакцинальные пустулы. Часто пузырьковые элементы сливаются, лопаются, покрываются сплошной коркой. После отпадения корок остается розовое пятно, а в особо тяжелых случаях - рубцовые изменения. Течение болезни бывает длительным, возможны повторные высыпания в течение 2-3 нед. Однако чаще температура тела нормализуется на 7-10-й день, состояние улучшается. Вскоре очищаются и кожные покровы. У детей ослабленных герпетическая экзема протекает особенно тяжело. При этом нередко в патологический процесс, помимо кожи и слизистых оболочек, вовлекаются нервная система, глаза и висцеральные органы.

• Висцеральные формы проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, поражения почек и других органов.
• Герпетический гепатит чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста. Возможно изолированное поражение печени, но обычно гепатит является результатом генерализации герпетической инфекции, протекающей с поражением многих органов и систем. Характерны высокая температура тела, выраженные симптомы интоксикации, сонливость, расстройство дыхания, одышка, цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови отмечается повышение активности гепато-целлюлярных ферментов, увеличение количества связанного билирубина, падение уровня протромбина.
• Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек, вызываемых другими этиологическими факторами. Часто заболевание протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Течение герпетической инфекции может быть острым и рецидивирующим. Среди всех заболевших манифестными формами герпетической инфекции острое течение отмечается не более чем у 20%, у всех остальных бывает рецидивирующее течение. Рецидивы возникают под влиянием различных стрессовых воздейст-вий: переохлаждения, перегревания, вирусных и бактериальных инфекций, у девочек особенно часто во время менструаций и др. Клинические проявления рецидивов такие же, как и в остром периоде. Чаще рецидивы протекают легко, однако возможна и генерализация процесса.

Осложнения при герпетической инфекции связаны с наслоением бактериальной инфекции.

• Герпетическая инфекция у новорожденных . Инфицирование происходит от матери, больной генитальным герпесом, во время прохождения родовых путей или сразу после рождения. Реже новорожденные заражаются во время контакта с обслуживающим персоналом или с членами семьи. Заболевание возникает обычно на 5-10-й день жизни ребенка. Первично поражаются слизистая оболочка полости рта, затем появляются герпетические высыпания на коже. Болезнь протекает на фоне высокой температуры тела -до 39-40° С - с явлениями резко выраженной интоксикации: рвотой, бледностью, акроцианозом, одышкой, беспокойством или заторможенностью. Нередко наблюдаются судороги, потеря сознания, жидкий стул, геморрагические высыпания. Течение болезни имеет генерализованный характер с вовлечением в процесс внутренних органов. Летальность высокая. Дети умирают при явлениях инфекционно-токсического шока. На вскрытии обнаруживаются распространенные некрозы и кровоизлияния в различных органах: печени, селезенке, почках, мозге, надпочечниках, многоядерные клетки и оксифильные включения.
• Врожденная герпетическая инфекция . Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если мать во время беременности страдает герпетической инфекцией и у нее отмечается вирусемия. Допускается и восходящая герпетическая инфекция из гениталий матери. Однако как в первом, так и во втором случае инфицирование плода возможно лишь при повреждении плаценты. Результатом заражения плода может явиться внутриутробная смерть или гибель после рождения. Заболевание в этих случаях протекает особенно тяжело как герпетический сепсис с поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, печени, головного мозга, легких, коры надпочечников.

  При инфицировании плода в ранние сроки беременности возможно формирование пороков развития. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита.

Диагноз . Ставится на основании появления типичных группирующихся пузырьковых высыпаний на коже или слизистых оболочках, нередко имеющих рецидивирующее течениe. Для лабораторного подтверждения диагноза используют нарастание титра специфических антител в динамике заболевания с помощью РСК, РПГА и PH вируса, а также обнаружение вируса в содержимом пузырьков, носоглоточном смыве, спинномозговой жидкости и др. путем посева материала на куриные эмбрионы, культуру эмбриональной ткани или выявление типичных внутриядерных включений (тельца Липшютца) в мазках или соскобах, взятых с пораженных тканей. В последние годы для обнаружения внутриклеточного скопления вируса используют прямой метод иммунофлюоресценции. Для ориентировочной диагностики можно применять кожную аллергическую пробу с герпетическим антигеном.

Дифференциальный диагноз . Герпетическую инфекцию дифференцируют от опоясывающего герпеса, энтеровирусной инфекции, сопровождающейся герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, аденовирусного кератоконъюнктивита, вакцинальной экземы и др.

При опоясывающем герпесе ведущими являются болевой синдром, односторонность высыпаний по ходу чувствительных нервов.

При герпетической ангине энтеровирусной этиологии высыпания располагаются только на дужках и мягком небе, бывают единичными, не сопровождаются болевыми ощущениями, быстро вскрываются и эпителизируются.

Аденовирусный кератоконъюнктивит чаще бывает двусторонним, нередко отмечается образование нежной фибринозной пленки на конъюнктиве век, наличие катаральных явлений с экссудативным компонентом со стороны верхних дыхательных путей.

В прежние годы, когда проводились прививки против оспы у детей, страдающих экземой, нейродермитом, мокнущими формами атопического дерматита, после, прививки появлялись везикулярные высыпания в области экзематозных очагов, иногда в области глаза в результате заноса руками вакцинального штамма. Герпетическая сыпь в этих случаях появлялась на 4-5-й день после прививки, все элементы сыпи находились в одной стадии развития - пустулы с пупковидным вдавлением в центре. Общее состояние при вакцинальной экземе существенно не страдало, в то время как герпетиформная экзема сопровождается высокой температурой тела и выраженными симптомами интоксикации.

Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах прогноз благоприятный, при генерализованных формах - серьезный. Особенно тяжелый прогноз при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах, а также при врожденном герпесе и при заболевании новорожденных.

Лечение . При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять 0,25% оксолиновую мазь, 0,5% мазь флореналя, 0,25-0,5% теброфеновую мазь, 0,25-0,5% риодоксоловую мазь. Эффективен интерферон в виде 50% мази, примочек, полосканий, инстилляций. При кератитах хорошо зарекомендовал себя противовирусный препарат 5-йод-2-дезоксиуридин (ЙДУР) в виде растворов, мазей. В качестве антисептических средств широко применяют обработку пораженных участков кожи и слизистых оболочек 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1-3% спиртовым раствором метиленового синего. Хороший санирующий эффект при герпетических стоматитах оказывает 3% раствор перекиси водорода (обрабатывают полость рта, десны).

При тяжелых формах заболевания назначают внутрь бонафтон в дозе 0,025 г 2 или 4 раза в день в зависимости от возраста в течение 5-7 дней, одновременно местно применяют 0,25% или 0,5% бонафтоновую мазь, которую наносят на очаги поражения 3-4 раза в день в течение 10-15 дней. Хороший эффект получен при внутривенном введении ЙДУР из расчета 0,05 г (50 мг) на 1 кг массы тела в сутки в 50 мл 5% раствора глюкозы через каждые 4-6 ч. Курс лечения до 5 дней. Используют и другие противовирусные препараты: дезоксирибонуклеазу, высокоактивный лейкоцитарный интерферон, цитозар, рибовирин и др.

При рецидивирующем течении болезни в качестве общеукрепляющих и стимулирующих средств рекомендуется проводить курсы лечения витаминами В 1 , В 2 , В 12 , противокоревым иммуноглобулином по 1,5-3 мл 1 раз в 3 дня (на курс 4-6 инъекций), пирогеналом (на курс до 20 инъекций), экстрактом элеутерококка жидкого, настойки женьшеня и др. Высоким терапевтическим эффектом обладают специфический противогерпетический иммуноглобулин и противогерпетическая вакцина. Антибактериальная терапия проводится только при наслоении вторичной бактериальной инфекции. Кортикостероидные гормоны противопоказаны, однако при тяжелых формах герпетического энцефалита и менингоэнцефалите многие авторы рекомендуют в комплексную терапию включить и кортикостероидные гормоны.

Профилактика . Большое значение имеет закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Устраняют факторы, способствующие обострению заболевания (физические нагрузки, ультрафиолетовое облучение, другие стрессовые воздействия). Поскольку дети чаще всего инфицируются через слюну при поцелуе родителей, страдающих клинически выраженной герпетической инфекцией, большое значение приобретает санитарнопросветительная работа. Особенно важно оберегать детей, страдающих экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Новорожденным в случае контакта с больными герпетической инфекцией рекомендуется ввести иммуноглобулин. Детям старшего возраста с профилактической целью можно вводить противогерпетическую инактивированную тканевую вакцину.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2, проявляется, как правило, поражением кожи и слизистых оболочек (чаще всего на лице и в области половых органов), а также поражением ЦНС (менингиты, энцефалиты), глаз (конъюнктивиты, кератиты), внутренних органов у лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами. Вирус простого герпеса нередко является причиной той или иной патологии беременности и родов, может приводить к самопроизвольным абортам и внутриутробной гибели плода или вызвать генерализованную инфекцию у новорожденных.

Этиология. Герпесвирусы человека типа I и типа II характеризуются разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52 °С через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при -20 °С или -70 °С десятилетиями).

Источниками инфекции являются больные различными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носительство вируса простого герпеса очень распространено.

Свыше 90% людей инфицировано вирусом простого герпеса, а многие из них (20%) имеют проявления герпетической инфекции.

Передача вируса осуществляется контактно-бытовым, воздушно-капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача вируса от матери к плоду. Основной путь передачи герпетической инфекции - контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение может происходить через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования может реализоваться во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании медицинских инструментов. Инфицирование воздушно-капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно-капельным путями вирусом простого герпеса I типа заражаются чаще всего дети в возрасте 6 месяцев - 3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются вирусом простого герпеса II типа. Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем. Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни. Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Как правило, инфицирование плода происходит во время прохождения по родовым путям матери, страдающей генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза новорожденного. Риск заражения ребенка во время родов при наличии генитального герпеса составляет около 40%. Кроме того, при генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Вирус может передаваться и трансплацентарно.

Человек, перенесший первичную инфекцию, становится носителем вируса с почти постоянно высоким уровнем антител к нему. Уровень антител после первичной инфекции может снизиться. В этом случае рецидивы заболевания, часто не сопровождающиеся видимой клинической симптоматикой, обычно наступают до тех пор, пока не стабилизируется высокий титр антител. Носители вируса, внешне вполне здоровые, могут служить источником распространения инфекции.

Клиника. Выделяют две формы инфекции.

1. Первичная. Первый контакт человека с вирусом сопровождается первичной инфекцией, в большинстве случаев без клинических проявлений. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция отмечается чаще у детей в возрасте 6 месяцев - 5 лет и реже у взрослых.

У новорожденных могут развиться тяжелые заболевания, приводящие к летальному исходу.

У детей, которые перенесли первичную инфекцию, в крови выявляются специфические антитела.

2. Рецидивирующая. Эта форма обусловлена реактивацией инфекции, персистирующей в организме, в котором уже выработался определенный иммунитет, и образовались антитела к возбудителю.

Реактивация герпетической инфекции возникает после воздействия таких факторов, как переохлаждение, ультрафиолетовое облучение и др., или при снижении сопротивляемости организма (менструация, лихорадка, эмоциональные стрессы). Рецидивирующий герпес чаще всего протекает с поражением кожи.

Поражения при этом бывают локализованными и обычно не приводят к общим нарушениям. Кроме типичного лабиального герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи - туловище, ягодицах, конечностях. Высыпаниям может предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения для вируса простого герпеса не характерны.

Поражения кожи и слизистых оболочек

Изменения на коже выглядят как конгломераты тонкостенных пузырьков с эритематозным основанием. Они разрываются, покрываются коркой и заживают через 7-10 дней. Рубец на их месте не образуется, если не присоединяется вторичная инфекция. Непродолжительная депигментация наблюдается только у темнокожих. Появлению высыпаний на коже иногда предшествуют гиперестезия или боль и невралгии во всей этой области. Пузырьки у детей часто вторично инфицируются. Они могут локализоваться в любом месте, но чаще всего на границе кожи и слизистых оболочек.

Первичная инфекция может протекать с везикулярными высыпаниями. Их элементы имеют обычно небольшие размеры и могут возникать в течение 2-3 недель. Надо сказать, что травматические повреждения кожи могут способствовать возникновению герпетических высыпаний. Последующее распространение инфекции зачастую происходит по току лимфы, что приводит к увеличению регионарных лимфатических узлов и распространению пузырьков на неповрежденные участки кожи. Заживление кожи происходит медленно, порой затягивается на 3 недели. Вирус герпеса может проникать через царапины на коже.

Поражения, которые возникают на месте небольших царапин около ногтя, бывают, как правило, глубокими и вызывают болевые ощущения.

Заживление этих участков наступает спонтанно через 2-3 недели. Подобные изменения на пальцах характерны у болеющих герпетическим стоматитом детей, имеющих привычку держать палец во рту. Лечение только симптоматическое.

Острый герпетический гингивостоматит (афтозный, катаральный или язвенный стоматит, стоматит Венсана. У детей в возрасте 1 года - 3 лет и изредка у взрослых первичная инфекция проявляется стоматитом. Симптоматика развивается остро, появляются боли во рту, слюнотечение, запах изо рта, ребенок отказывается от еды, повышается температура тела до 40 °C. Реже процесс развивается постепенно с появления лихорадочного состояния, раздражительности, опережающих на 1-2 дня изменения в полости рта. На слизистой оболочке образуются пузырьки. Они быстро лопаются с образованием язвочек диаметром 2-10 мм, покрытых серовато-желтой пленкой. Изменения могут локализоваться на любом участке ротовой полости, но чаще всего на языке и щеках. Острый гингивит представляет собой характерный симптом, и у детей с прорезавшимися зубами может обнаруживаться раньше, чем изменения на слизистой оболочке щек. Подчелюстные лимфатические узлы обычно увеличиваются. Острая фаза заболевания продолжается 4-9 дней, болевые ощущения проходят за 2-4 дня до полного заживления язв.

Рецидивирующий стоматит. Характерные для герпетического стоматита поражения бывают изолированными, располагаются на мягком небе или около губ. Это заболевание сопровождаются повышением температуры тела.

Герпетическая экзема. Инфицирование вирусом простого герпеса измененной на фоне экземы кожи приводит к развитию герпетической экземы.

Тяжесть заболевания может быть различной. На месте экзематозно измененной кожи отмечается появление многочисленных пузырьков. Новые высыпания образуются еще в течение 7-9 дней. Сначала высыпания бывают изолированными, но спустя некоторое время они группируются. Заживление зачастую возникает с образованием рубца. Температура тела повышается до 39-40 °C и остается на этом уровне в течение 7-10 дней. Рецидивирующие формы наблюдаются при хронических атопических поражениях кожи. Заболевание может закончиться летально из-за тяжелых физиологических нарушений, связанных с обезвоживанием, выведением электролитов и белков через поврежденную кожу, распространением инфекции на ЦНС или другие органы, а также из-за присоединения вторичной инфекции.

Инфицирование глаз. Первичная инфекция вирусом герпеса и ее рецидивы могут проявляться конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом. При этом конъюнктива становится отечной, появляется гноевидное отделяемое. При первичной инфекции увеличиваются и уплотняются околоушные лимфатические узлы. У новорожденных могут развиться катаракта, хориоретинит и увеит.

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Инфекция чаще всего встречается у подростков при заражении половым путем. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителем вируса простого герпеса. Выделяют следующие виды контактов: генитогенитальный, орально-генитальный, генитально-анальный либо орально-анальный. Заражение может происходить в том случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, рецидив болезни или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов. Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового акта или даже не знающих о том, что они инфицированы. Не исключена возможность инфицирования бытовым путем через средства личной гигиены.

К факторам, которые вызывают рецидивирование генитального герпеса, относятся следующие: снижение иммунологической реактивности организма, сопутствующие заболевания, переохлаждение и перегрев организма, некоторые психические и физиологические состояния, медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания и введение внутриматочной спирали). У 10-20% от общего числа инфицированных лиц заболевание характеризуется клиническими проявлениями, которые могут появляться вновь. При этом обычно первое проявление герпетической инфекции протекает более бурно, чем последующие рецидивы.

У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют. В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2-3 мм. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, незначительным повышением температуры, нарушением сна.

Спустя некоторое время везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности. У женщин типичной локализацией генитального герпеса являются: малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин - головка полового члена, крайняя плоть, уретра. Генитальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, часто вызывает серьезные психологические и психосексуальные расстройства.

Герпетический энцефалит, или менигоэнцефалит, встречается относительно нечасто. Герпетическим энцефалитом могут заболеть лица любого возраста. У новорожденных его вызывает обычно вирус простого герпеса II типа, а в более старших возрастных группах - I типа.

Перинатальная герпетическая инфекция вызывается преимущественно вирусом простого герпеса II типа. В большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит во время родов при прохождении родового канала.

Причем передача инфекции может произойти в случае наличия очагов поражения в области шейки матки и влагалища, а также при бессимптомном выделении вируса. Вирусемия во время беременности может привести к гибели плода, самопроизвольному аборту на ранних сроках беременности или позднему выкидышу. Вирус простого герпеса стоит на втором месте после вируса краснухи по тератогенности (т.е. способности вызывать врожденные уродства).

Развитие герпетической инфекции у новорожденного зависит от уровня антител матери, перешедших к плоду через плаценту, длительности безводного промежутка (4-6 ч), применения различных инструментов при родоразрешении, приводящего к повреждению кожи ребенка.

При локализованном поражении ЦНС плода летальность составляет 50%, при генерализованном врожденном простом герпесе достигает 80%.

Инфицированные герпесом дети рождаются, как правило, от первородящих женщин молодого возраста. При этом проявления генитального герпеса во время родов у женщин зачастую не отмечаются. Дети у инфицированных женщин нередко рождаются недоношенными. Но у многих новорожденных отсутствуют характерные кожные проявления герпеса, у некоторых из них могут быть другие поражения, например, болезнь гиалиновых мембран, бактериальная пневмония, не поддающаяся действию антибиотиков.

Проявления герпетической инфекции новорожденных развиваются в течение первых 2 недель. Заболевание может проявляеться поражением кожных покровов, заторможенностью ребенка, он плохо берет грудь. Впоследствии у ребенка возможно возникновение менингоэнцефалита. При неадекватном лечении заболевание прогрессирует и может закончиться летально. Клинические проявления менигоэнцефалита обычно развиваются на 11-20-й день после родов у доношенного ребенка. Около 70% детей, госпитализированных по поводу только кожных проявлений герпеса, в последующем приобретают системную форму этой инфекции. Локализованные формы заболевания (поражения кожи, глаз или ротовой полости) редко заканчиваются летально. Первичная герпетическая инфекция у детей младшего возраста (часто на 2-м году жизни), страдающих тяжелой белковой недостаточностью, а также нарушениями иммунитета, может принять форму тяжелого генерализованного заболевания, заканчивающегося летально.

В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана непосредственно перед родами. Таким образом можно предупредить интранатальное заражение плода. Если во время беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный контроль на вирус герпеса типа I и II начиная с 35-й недели беременности.

Диагностика. Диагноз основывается на двух из следующих признаков:

1) типичная клиническая картина;

2) выделение вируса герпеса;

3) определение специфических нейтрализующих антител;

4) характерные клетки в отпечатках или биоптате.

Течение и прогноз. Первичная инфекция вирусом герпеса - самоизлечивающееся заболевание, продолжающееся в течение 1-2 недель. Летально оно может закончиться у новорожденных, а также более старших детей с выраженной дистрофией, при герпетических менингоэнцефалитах и экземе.

В остальных случаях прогноз заболевания обычно благоприятный. Иногда развиваются артриты. Возможны частые рецидивы герпетической инфекции, которые сопровождаются повышением температуры тела, но общее состояние больных при этом нарушается редко. Исключение составляет поражение глаз, в результате чего могут развиться рубцовые изменения роговицы и слепота. Серьезной проблемой могут стать повторные поражения полости рта у детей с нарушением иммунитета.

Лечение. Лечение больных герпетической инфекцией должно быть многоэтапным и проводиться как в период рецидивов, так и в межрецидивный период.

I этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в результате первичного заражения и в период рецидивов. Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противопоказано. Используют противовирусные препараты для наружного применения (зовиракс, виролекс). Препараты для наружного лечения целесообразно применять в продромальном периоде и при развтиии рецидива до стадии образования эрозий.

После стихания острого процесса приступают ко II этапу лечения - противорецидивному, задачей которого является уменьшение частоты рецидивов и выраженности герпетических высыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию в течение 2-3 недель. Используют адаптогены растительного происхождения настойки заманихи, левзеи, аралии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника.

Уход за полостью рта включает регулярное полоскание нераздражающими антисептическими растворами. Местное применение обезболивающих средств, например, вязкого лидокаина или анестезина, способствует устранению боли и делает возможным кормление ребенка. Препараты с анальгизирующим действием необходимо вводить периодически по мере необходимости. Антибиотики следует использовать лишь в случае обнаружения вторичной бактериальной инфекции. Питание ребенка должно быть дробным с учетом его желаний. Большей частью дети принимают только жидкую и кашицеобразную пищу, отказываясь от любой другой. Рецидивы нередко связаны с эмоциональными стрессами, которые надо своевременно распознавать и корригировать.

Лечение беременных обязательно проводится при развитии распространенных форм герпетической инфекции. Для лечения используются противовирусные препараты в стандартных дозировках. При наличии герпетических высыпаний или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери за 1 месяц до родов рекомендуется выполнение операции кесарева сечения в качестве профилактики герпеса новорожденных. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.

Профилактика рецидивов заболевания. При достижении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,2-0,3 мл через 3-4 дня, на курс 5 инъекций. После перерыва в 10-14 дней курс вакцинации повторяют - вводят 0,2-0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Через 3-6 месяцев проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в 7-14 дней. При развитии обострения ревакцинацию необходимо прекратить и продолжить ее в период ремиссии. Рекомендуется воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них герпеса - лечить.

Симптомы герпеса. Герпес лица и полости рта. Герпетическое поражение глаз. Генитальный герпес. Герпес новорожденных. Диагностика герпетической инфекции

Используемая в нашем центре Программа лечения хронических вирусных инфекций дает возможность:

• в короткие сроки подавить активность инфекционного процесса
• эффективно восстановить иммунную защиту организма
• снизить дозы противовирусных препаратов и уменьшить токсический эффект этих препаратов на организм пациента
• повысить чувствительность к традиционным противовирусным препаратам
• профилактировать рецидив инфекции

Это достигается за счет применения:

• метода Криомодификации аутоплазмы позволяющего удалить из организма токсические метаболиты микроорганизмов, медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы
• технологий Инкубации клеточной массы с противовирусными препаратами , обеспечивающих доставку препаратов непосредственно в очаг инфекции
• технологий Экстракорпоральной иммунофармакотерапии , работающих непосредственно с клетками иммунной системы и позволяющих эффективно и на длительное время повысить противовирусный иммунитет

Симптомы герпеса

Вирус простого герпеса способен поражать практически все внутренние органы и слизистые, а также любые участки кожи. Симптомы и течение герпеса зависят от локализации вирусного поражения, возраста, состояния иммунитета больного и типа вируса герпеса. Первичный герпес (то есть развившийся у серонегативного по вирусу герпеса больного) часто сопровождается нарушением общего состояния и локализацией вирусного поражения как на слизистых, так и вне их.

Независимо от типа вируса герпеса, вызвавшего инфекцию, первичный герпес отличается от рецидивов:

• более длительным течением
• более продолжительным выделением вируса в окружающую среду
• большей частотой осложнений

И вирус простого герпеса 1 типа и вирус простого герпеса 2 типа вызывают как герпес лица и полости рта, так и герпес половых органов, и по клинической картине определить тип вируса герпеса невозможно. В то же время частота рецидивов герпетической инфекции зависит от типа вируса герпеса и локализации инфекции . Герпес половых органов, вызванный вирусом простого герпеса типа 2, реактивируется в 2 раза чаще, а рецидивирует в 8–10 раз чаще, чем вызванный вирусом простого герпеса типа 1. И наоборот, герпес лица и полости рта, вызванный вирусом простого герпеса типа 1, рецидивирует чаще, чем вызванный вирусом простого герпеса типа 2.

Спектр симптомов герпетической инфекции отличается значительным многообразием. Предложены различные классификации герпетической инфекции, однако общепринятой клинической классификации герпетической инфекции не существует. Один из наиболее удачных вариантов классификации простого герпеса, приведен ниже.

Клиническая классификация инфекции, вызванной вирусом простого герпеса

(В. А. Исаков, Д. К. Ермоленко, 1991)

1.	В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме
	1.1.	Непродолжительная циркуляция вируса простого герпеса в организме:
		а)	острая форма герпетической инфекции;
		б)	инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.
	1.2	Длительная персистенция вируса простого герпеса в организме:
		а)	латентная форма герпетической инфекции;
		б)	хроническая форма (с рецидивами);
		в)	медленная форма герпетической инфекции
2.	С учетом механизма заражения.
	2.1.	Врожденная герпетическая инфекция
	2.2.	Приобретенная герпетическая инфекция:
		а)	первичная;
		б)	вторичная (рецидивирующая).
3.	В зависимости от клиники и локализации патологического процесса
	3.1.	Типичные формы:
		а)	герпетические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит и др.);
		б)	герпетические поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);
		в)	герпетические поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т. д.);
		г)	генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т. д.);
		д)	герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.);
		е)	генерализованный простой герпес:
			- висцеральная форма (пневмонии, гепатит, эзофагит и т. д.);
			- диссеминированная форма генерализованного герпеса (клиника вирусного сепсиса)
	3.2.	Атипичные формы:
		а)	отечная;
		б)	зостериформный простой герпес;
		в)	герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши);
		г)	язвенно-некротическая;
		д)	геморрагическая

Следует отметить, что атипичные формы герпеса чаще встречаются у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Симптомы герпеса лица и полости рта

Первичный герпес, вызванный вирусом простого герпеса типа 1, чаще всего проявляется такими симптомами, как - стоматит или фарингит, а рецидивы – герпетическим поражением губ. Поскольку стоматит и фарингит присущи первичной инфекции, они встречаются в основном у детей и молодых людей. Герпетический стоматит длится от 3 до 14 сут. Клиническая картина включает такие симптомы, как: лихорадка, недомогание, миалгия, невозможность приема пищи, раздражительность, увеличение шейных лимфоузлов. Высыпания локализуются на твердом и мягком небе, деснах, языке, губах и коже лица. При герпетическом фарингите, вызванном любым типом вируса простого герпеса, на задней стенке глотки и небных миндалинах появляются налет или эрозии. У трети больных позже возникают герпетические высыпания на языке, слизистой щек и деснах. Характерными симптомами являются лихорадка продолжительностью 2 – 7 сут и увеличение шейных лимфоузлов. Герпетический фарингит может быть неотличим от бактериальной ангины, фарингита, вызванного Mycoplasma pneumoniae, и изъязвлений слизистой иной этиологии (например, при синдроме Стивенса - Джонсона). Убедительных данных о том, что рецидивы герпеса лица и полости рта могут протекать в виде фарингита, нет.

Реактивация вируса простого герпеса в тройничном ганглии может сопровождаться выделением вируса герпеса со слюной в отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений, герпетическими высыпаниями на слизистой рта, красной кайме губ и коже лица. После декомпрессии корешка тройничного нерва рецидив герпеса лица и полости рта возникает у 50 – 70% серопозитивных по вирусу герпеса больных, после удаления зуба – у 10 – 15% (в половине случаев это происходит в первые 3 сут после вмешательства).

При ослабленном иммунитете герпетическая инфекция распространяется в глубокие слои кожи и слизистых. Возникают язвы, некроз, кровотечение, сильная боль. Больные часто не в состоянии есть и пить. Герпетическое поражение слизистых по симптомам неотличимо от вызванного цитостатиками, травмой, грибковой или бактериальной инфекцией. Хронический язвенный герпес – одна из наиболее частых инфекций у больных СПИДом. При этом – герпесу нередко сопутствует кандидоз. Прием ацикловира ускоряет заживление и утоляет боль при поражении слизистых у больных с ослабленным иммунитетом. У страдающих диффузным нейродермитом встречается герпетическая экзема Капоши – тяжелая форма герпеса лица и полости рта, быстро охватывающая большие участки кожи и иногда осложняющаяся поражением внутренних органов. Герпетическая экзема Капоши быстро разрешается при в/в введении ацикловира.

Герпес нередко осложняется полиморфной экссудативной эритемой; сообщалось, что около 75% случаев этого заболевания спровоцированы именно вирусом герпеса. При этом антигены вируса простого герпеса обнаруживают в циркулирующих иммунных комплексах и биоптатах пораженной кожи. Больным с тяжелой полиморфной экссудативной эритемой, обусловленной вирусом герпеса, показан постоянный прием противовирусных препаратов.

Недавно выяснилось, что вирус простого герпеса может играть роль в этиологии паралича Белла (идиопатической нейропатии лицевого нерва). Может ли противовирусная терапия повлиять на его течение, неясно.

Симптомы генитального герпеса – герпеса половых органов

Первичный герпес половых органов сопровождается такими симптомами, как: лихорадка, головная боль, недомогание, миалгия. Преобладающими местными симптомами генитального герпеса являются:

• болезненное мочеиспускание
• выделения из влагалища и мочеиспускательного канала
• увеличение и болезненность паховых лимфоузлов

Характерно обширное двустороннее поражение наружных половых органов; нередко одновременно имеются элементы сыпи на разных стадиях развития – везикулы, пустулы, болезненные гиперемированные эрозии.

При первичном генитальном герпесе более чем у 80% женщин поражаются шейка матки и мочеиспускательный канал. У лиц, ранее инфицированных вирусом простого герпеса типа 1, первичный герпес половых органов разрешается быстрее и реже сопровождается нарушением общего состояния.

Клиническая картина первичного герпеса половых органов не зависит от типа вызвавшего его вируса, но на частоту рецидивов тип вируса влияет . Если заболевание вызвано вирусом простого герпеса типа 2, в течение первых 12 мес рецидивы возникают у 90% больных, если возбудителем служит вирус простого герпеса типа 1 – у 55% (медиана числа рецидивов за год в первом случае равна 4, во втором – не достигает 1). При герпесе половых органов, вызванном вирусом простого герпеса типа 2, частота рецидивов неодинакова у разных больных и, кроме того, меняется с течением времени. Как у мужчин, так и у женщин вирус герпеса обнаруживается в моче и мазках из мочеиспускательного канала в отсутствие высыпаний. Для герпетического уретрита характерны болезненное мочеиспускание и прозрачное слизистое отделяемое из мочеиспускательного канала. Вирус простого герпеса обнаруживают в мочеиспускательном канале у 5% женщин с уретральным синдромом. У женщин герпес половых органов иногда осложняется эндометритом и сальпингитом, у мужчин – простатитом.

Оба типа вируса простого герпеса вызывают поражение прямой кишки, заднепроходного канала и перианальной области, которое может протекать бессимптомно. Герпетический проктит обычно наблюдается у больных, практикующих анальные половые сношения. Однако у ряда гетеросексуальных мужчин и женщин, не практикующих анальные половые сношения, вирус герпеса выделяется из заднепроходного канала в окружающую среду в отсутствие клинических проявлений. Этот феномен обусловлен сохранением вируса герпеса в крестцовых ганглиях после перенесенного первичного герпеса половых органов . При реактивации герпетической инфекции, которая часто бывает бессимптомной , вирус герпеса оказывается в слизистой заднепроходного канала и коже перианальной области. Герпетический проктит проявляется болью и выделениями из прямой кишки, тенезмами, запором. При ректороманоскопии обнаруживают герпетические поражение слизистой прямой кишки на глубине до 10 см, при биопсии – изъязвление, некроз, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой, иногда – гигантские клетки с внутриядерными включениями. Герпетические поражение заднепроходного канала и перианальной области встречается на фоне ослабленного иммунитета, в частности у больных, получающих цитостатики. Эта форма герпеса, как и герпетический проктит, часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных и протекает тяжело.

Герпетический панариций

Герпетический панариций развивается как осложнение первичного герпеса лица и полости рта или половых органов либо как самостоятельная инфекция, например, вследствие профессионального заражения. В обоих случаях вирус герпеса внедряется в кожу пальца через поврежденный эпидермис. Заболевание начинается внезапно с отека, покраснения и боли в пораженном пальце. Возникающие везикулы и пустулы неотличимы от тех, которыми проявляются пиодермии. Нередки лихорадка и увеличение локтевых и подмышечных лимфоузлов. Герпетический панариций может рецидивировать. Очень важно сразу поставить диагноз, чтобы избежать ненужного и чреватого осложнениями хирургического вмешательства и предупредить распространение инфекции. Для ускорения заживления обычно назначают противовирусные средства.

Herpes gladiatorum

Герпес может поражать любые участки кожи. Среди спортсменов-борцов отмечаются вспышки герпеса, при которых наблюдаются герпетические поражения кожи груди, ушных раковин, лица, рук. Передаче герпетической инфекции способствуют травмы кожи во время поединков. Чтобы пресечь распространение инфекции, необходимо своевременно поставить диагноз и начать лечение.

Симптомы герпетического поражения глаз

В США герпетический кератит служит самой частой причиной помутнения роговиц ы. Заболевание проявляется такими симптомами, как - внезапная боль в глазу, ухудшение зрения, хемоз, конъюнктивит и изъязвление роговицы, имеющим форму ветвящегося дерева (древовидным кератитом). Местное применение глюкокортикоидов ухудшает состояние и приводит к поражению внутренних структур глаза. Хирургическая обработка, противовирусные средства для местного применения и препараты интерферона ускоряют выздоровление. Однако рецидивы возникают часто. Возможно повреждение внутренних структур глаза за счет иммунных механизмов. Герпетический хориоретинит обычно развивается на фоне генерализованного герпеса и встречается у новорожденных и ВИЧ-инфицированных. Вирус простого герпеса, как и вирус varicella-zoster, изредка вызывает острый некроз сетчатки.

Поражение нервной системы при герпесвирусной инфекции

В США герпес – самая частая из распознаваемых причин острого вирусного энцефалита ; 10 – 20% спорадических случаев приходятся на герпетический энцефалит . Заболеваемость герпетическим энцефалитом составляет примерно 2,3 на 1 млн человек в год. Сезонные колебания ей не свойственны. Два пика заболеваемости приходятся на 5 – 30 лет и возраст старше 50 лет. Более чем в 95% случаев возбудителем герпетического энцефалита служит вирус простого герпеса типа 1.

Патогенез заболевания неоднороден. У детей и молодых людей в форме энцефалита может протекать первичный герпес. При этом вирус герпеса, по-видимому, попадает в ЦНС со слизистой носа, транспортируясь по аксонам обонятельных нейронов в обонятельную луковицу.

Однако большинство взрослых больных, страдающих герпетическим энцефалитом, либо имеют герпес в анамнезе, либо серопозитивны в отношении вируса простого герпеса типа 1.

Приблизительно у 25% больных герпетическим энцефалитом в слизистой ротоглотки и ткани головного мозга обнаруживают разные штаммы вируса герпеса. В этих случаях энцефалит обусловлен повторным заражением иным штаммом вируса простого герпеса типа 1 с проникновением возбудителя в ЦНС. Для объяснения причин энцефалита в тех случаях, когда в слизистой ротоглотки и ткани головного мозга обнаруживают один и тот же штамм вируса герпеса, предложено две гипотезы. Согласно первой, реактивация вируса герпеса в тройничном или вегетативных ганглиях сопровождается его распространением в ЦНС по нервам, иннервирующим среднюю черепную ямку. Согласно второй, вирус герпеса длительное время покоится в латентном состоянии непосредственно в ЦНС, где и реактивируется. Во всяком случае, с помощью олигонуклеотидных зондов ДНК вируса простого герпеса была обнаружена в ткани головного мозга взрослых людей, умерших не от герпеса.

Для герпетического энцефалита характерно острое начало с лихорадкой и очаговой неврологической симптоматикой; особенно характерны симптомы поражения височных долей. Отличить герпетический энцефалит от других вирусных энцефалитов и иных очаговых инфекционных и неинфекционных заболеваний ЦНС непросто.

Самый чувствительный неинвазивный метод ранней диагностики – выявление ДНК вируса простого герпеса в СМЖ с помощью ПЦР. Титр антител к вирусу простого герпеса и в СМЖ, и в сыворотке при герпетическом энцефалите, как правило, повышается, но это редко происходит в первые 10 сут заболевания. Поэтому серологические методы пригодны только для ретроспективного подтверждения диагноза.

Биопсия позволяет выявить антигены и ДНК вируса простого герпеса в ткани головного мозга и выделить из нее вирус в культуре клеток. Это высокочувствительный метод, сопряженный с низкой частотой осложнений. Кроме того, биопсия головного мозга дает возможность диагностировать и другие излечимые энцефалиты.

Противовирусные средства, назначаемые в/в, позволяют снизить летальность при герпетическом энцефалите. Ацикловир эффективнее, чем видарабин. Однако, несмотря на лечение, нередки остаточные неврологические дефекты, особенно у больных старше 35 лет. Большинство специалистов при подозрении на герпетический энцефалит рекомендуют начинать в/в введение ацикловира, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.

Вирус простого герпеса выделяют из СМЖ у 0,5 – 3% больных, госпитализированных по поводу серозного менингита. Герпетическим менингитом часто осложняется первичный герпес половых органов . Это острое заболевание, длящееся 2 – 7 сут и разрешающееся самостоятельно. Основные симптомы – головная боль, лихорадка, слабовыраженная светобоязнь. В СМЖ наблюдается лимфоцитарный цитоз. Остаточные неврологические дефекты нехарактерны.

Вирус простого герпеса – наиболее частая из распознаваемых причин менингита Молларе . В этом случае в СМЖ выявляют антитела к вирусу простого герпеса или вирусную ДНК. Ежедневный прием противовирусных средств снижает вероятность реактивации вируса.

Подобно вирусу varicella-zoster, вирус простого герпеса может служить причиной вегетативной нейропатии, особенно при поражении крестцовых ганглиев. Описаны парестезии в ягодицах и промежности, задержка мочи, запоры, импотенция. В СМЖ обнаруживается цитоз. Симптомы постепенно разрешаются в течение нескольких дней или недель. В ряде случаев на протяжении многих месяцев отмечаются гипестезия или слабость в ногах. Изредка герпес приводит к развитию поперечного миелита с быстро прогрессирующим параличом ног и синдрому Гийена-Барре. С реактивацией вируса простого герпеса типа 1, по-видимому, может быть связано и поражение периферической нервной системы, в частности паралич Белла и полинейропатия черепных нервов. Ведущими симптомами последней являются преходящая гиперестезия в зоне иннервации тройничного нерва и вестибулярные нарушения. Данных о влиянии противовирусной терапии на частоту и тяжесть этих неврологических расстройств нет.

Герпетическое поражение внутренних органов

Висцеральные формы герпеса обычно обусловлены виремией . Характерно полиорганное поражение, хотя иногда наблюдаются только герпетический эзофагит , герпетическая пневмония или герпетический гепатит .

Герпетический эзофагит возникает при непосредственном распространении инфекции со слизистой ротоглотки либо при реактивации и миграции вируса герпеса в слизистую пищевода по блуждающему нерву. Основные симптомы – боль при глотании, дисфагия, боль за грудиной, похудание. На слизистой пищевода появляются множественные овальные эрозии с гиперемированным дном, часть из которых покрыта фибринозными пленками. Страдают преимущественно дистальные отделы пищевода, но в тяжелых случаях слизистая пищевода поражается на всем своем протяжении. Ни эзофагоскопия, ни рентгенография с контрастированием бариевой взвесью не дают возможности отличить герпетический эзофагит от кандидозного и лучевого эзофагита, термических и химических ожогов. Однако цитологическое и вирусологическое исследование материала, полученного при эзофагоскопии, оказывает большую помощь в диагностике. Противовирусные средства облегчают состояние больного и ускоряют заживление эрозий.

Герпетическая пневмония встречается редко. Подвержены ей только больные с глубоким иммунодефицитом. Герпетическая пневмония, возникающая при распространении герпетического трахеобронхита на паренхиму легких, носит характер некротической бронхопневмонии. При гематогенной диссеминации вируса герпеса у больных герпесом лица и полости рта или половых органов развивается двусторонняя интерстициальная герпетическая пневмония. Герпетической пневмонии часто сопутствует бактериальная, грибковая или протозойная. Среди больных с ослабленным иммунитетом летальность в отсутствие противовирусной терапии превышает 80%. Вирус простого герпеса обнаруживают и при РДСВ, но его роль в патогенезе этого состояния неясна.

Герпетический гепатит тоже редко встречается на фоне нормального иммунитета. Заболевание сопровождается лихорадкой, быстрым повышением концентрации билирубина и активности аминотрансфераз в сыворотке, лейкопенией (менее 4000 лейкоцитов в 1 мкл), иногда ДВС-синдромом.

Описаны и иные осложнения герпеса – герпетический моноартрит , некроз надпочечников, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит. Генерализованный герпес при нормальном иммунитете встречается редко. У лиц с ослабленным иммунитетом, истощенных, пострадавших от ожогов, герпес иногда поражает надпочечники, поджелудочную железу, тонкую и толстую кишку, костный мозг. У беременных гематогенная диссеминация вируса герпеса при первичном герпесе может закончиться гибелью и плода, и матери. К счастью, бывает это редко, как правило – при заражении герпесом в III триместре беременности.

Герпес новорожденных

Среди новорожденных (точнее, среди грудных детей младше 6 нед) частота висцеральных форм герпеса и герпетического энцефалита наиболее высока. В отсутствие лечения эти формы герпетической инфекции развиваются более чем у 70% заразившихся герпесом новорожденных. Летальность при нелеченом герпесе новорожденных составляет 65% . Среди перенесших герпетический энцефалит нормально развиваются менее 10% детей. Везикулярная герпетическая сыпь, по которой легко заподозрить диагноз, у многих новорожденных появляется только в разгар заболевания.

По данным большинства исследований, возбудителем в 70% случаев служит вирус простого герпеса типа 2. Заражение им почти всегда происходит во время прохождения ребенка по инфицированным родовым путям, однако описан и врожденный герпес – обычно у детей, матери которых во время беременности перенесли первичный герпес. Заражение вирусом простого герпеса типа 1 тоже большей частью обусловлено первичным герпесом половых органов у матери, развившимся в конце беременности, и прохождением ребенка по инфицированным родовым путям. В то же время этим вирусом новорожденный может заразиться и после рождения – дома, в результате контакта с членом семьи, страдающим герпесом лица и полости рта (в том числе во время бессимптомной реактивации вируса), либо в родильном доме. Противовирусная терапия снижает летальность до 25%, но переболевшие герпесом новорожденные часто становятся инвалидами. Особенно опасен герпетический энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа 2.

Диагностика герпетической инфекции

Диагноз герпетической инфекции опирается как на клинические, так и на лабораторные критерии. Клинический диагноз точен, если имеются расположенные группами везикулы на гиперемированном основании. Однако появляется все больше сообщений о том, что высыпания при герпесе бывают нетипичными и имитируют другие кожные болезни. Герпетический уретрит или фарингит вообще не всегда сопровождаются высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза и выбора терапии рекомендуется пользоваться лабораторными методами. В соскобах со дна везикул, окрашенных по Райту, Гимзе (проба Цанка) и Папаниколау, видны характерные для герпеса гигантские клетки и внутриядерные включения. Эти методы полезны для быстрого подтверждения диагноза у амбулаторных больных. Однако они относительно малочувствительны и не позволяют отличить герпес от опоясывающего лишая. Кроме того, для обнаружения в мазках гигантских клеток нужен опыт.

Наиболее точные методы подтверждения диагноза герпетической инфекции – выделение вируса герпеса в культуре клеток, выявление антигенов или ДНК вируса герпеса в соскобах с элементов сыпи. Вирус простого герпеса оказывает цитопатическое действие на разные виды клеток. По этому действию, как правило, вирус герпеса удается идентифицировать через 48–96 ч после внесения исследуемого материала в культуру клеток. Центрифугирование однослойной культуры клеток с исследуемым материалом значительно ускоряет процесс заражения и дает возможность обнаружить вирусные антигены уже через 24 ч.

Чувствительность выделения вируса в культуре клеток зависит от:

1. стадии развития элементов сыпи (из везикул вирус выделяют чаще, чем из эрозий)
2. формы заболевания (при первичном герпесе вирус выделяют чаще, чем при рецидивах)
3. состояния иммунитета (при ослабленном иммунитете размножение вируса идет интенсивнее)

При герпесе лица и полости рта и герпесе половых органов чувствительность выявления вирусных антигенов близка к чувствительности выделения вируса в культуре клеток, но при исследовании шеечной слизи и слюны у лиц с бессимптомной реактивацией вируса она вдвое ниже.

ПЦР более чувствительна, чем выделение вируса герпеса в культуре клеток, особенно при герпетическом поражении ЦНС, а также, если материал берут из заживающих эрозий. Лабораторные методы дают возможность установить тип вируса герпеса, что может оказаться важным в эпидемиологическом отношении. Кроме того, знание типа вируса герпеса позволяет предсказать частоту рецидивов герпетической инфекции.

При первичном герпесе исследование парных сывороток (взятых на острой стадии заболевания и в период выздоровления) выявляет сероконверсию. При рецидивах же повышение титра антител в 4 раза и более наблюдается лишь у 5% больных. Серологические методы, особенно определение типоспецифических антител вирусов герпеса, применяют для выявления носительства вируса простого герпеса типов 1 и 2.

Согласно ряду исследований, больные, имеющие антитела к вирусу простого герпеса типа 2, распознают рецидивы инфекции у самих себя, если их информировать о том, как эти рецидивы проявляются. Каждый из этих больных должен быть предупрежден, что реактивация вируса герпеса может протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь выделением возбудителя со слизистой шейки матки, мочеиспускательного канала, заднепроходного канала или из микроскопических эрозий, не видимых глазом. Возможность передачи инфекции при такой реактивации вируса не вызывает сомнения.

Страница 4 из 7

Широкий диапазон клинических проявлений герпетической инфекции (от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм, включающих патологию нервной системы и внутренних органов) позволяет говорить о герпесе как самостоятельном заболевании. До сих пор не существует единой общепринятой классификации герпетической инфекции, что по-видимому связано с большим разнообразием клинических форм, отличающихся симптоматикой поражения и тяжестью течения.

Имеющаяся классификация не является совершенной, но суммирует и систематизирует различные формы герпетической инфекции и наиболее часто используется врачами клиницистами в повседневной работе (таблица ).
В клинической практике, заболевания вызванные вирусом простого герпеса подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

Первичный герпес - это заболевание, остро возникающее при первом контакте человека с вирусом простого герпеса. Инкубационный период длится от нескольких дней до 2 недель. Обычно герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами. Затем, в типичных случаях, появляются высыпания, состоящие из сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет или становится геморрагическим из-за примеси крови. Вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, а образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпных элементов. Дно их гладкое, мягкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Со временем на месте эрозий образуется буровато-желтоватые корки. На месте эпителизировавшихся эрозий и отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация. Первичный герпес наблюдается преимущественно у детей, причем у 80-90% первично инфицированных заболевание протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления инфекции. Первичный герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом и может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза, афтозным стоматитом, острым воспалением верхних дыхательных путей. Особенно тяжело протекают генерализованные формы первичного герпеса с поражением внутренних органов и головного мозга.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция - регистрируется в любом возрасте у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму герпеса. Рецидивы герпетической инфекции возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом. Рецидивирующий герпес развивается на фоне различных экзогенных факторов снижающих активность иммунной системы человека. Наиболее часто рецидивы герпетической инфекции наблюдаются на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций, при переохлаждении и перегревании, избыточном ультрафиолетовом облучении, переутомлении и эмоциональном стрессе. Причиной рецидивов могут быть эндокринные изменения - в частности у женщин герпетические высыпания нередко появляются перед менструациями, после радикальной масто- и овариоэктомии с последующей лучевой терапией.

Рецидивирующий герпес является СПИД-маркерным заболеванием, так как из-за разрушения иммунной системы происходит активация вируса простого герпеса.

Рецидивы герпетической инфекции могут возникать с различной частотой. Появление герпетических поражений не чаще 2 раз в год расценивают как благоприятный прогностический признак, особенно если высыпания фиксированы на одном и том же месте и выражены умеренно. Рецидивы возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или каждые 2 недели), свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного.

Локализованные формы герпеса

Согласно приведенной классификации локализованные формы герпетической инфекции дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые оболочки, глаза и т.д.).

Поражение кожи:
- простой герпес - распространенная форма герпетической инфекции. Наиболее часто высыпания локализуются в области каймы губ, крыльев носа, однако они могут возникать на любом участке кожи лица, туловища и конечностей. Высыпания представлены группой пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое пузырьков вскоре мутнеет. Иногда пузырьки сливаясь образуют многокамерный элемент. При вскрытии пузырьков появляются эрозии, а содержимое пузырьков ссыхается и образуются корки.
В развитии герпетических пузырьков выделяют 4 последовательных стадии: 1) эритемную, 2) везикулезную, 3) корковую, 4) клинического выздоровления. Весь процесс разрешается в течение 10-14 дней.
- герпетиформная экзема - согласно последним данным является разновидностью генерализованного герпеса. Она впервые была описана в 1887 г. Капоши и носит имя "экзема Капоши". В приведенной классификации герпетиформная экзема Капоши отнесена к локализованным формам герпетической инфекции, что противоречит исследованиям последних лет.
Заболевание встречается преимущественно у детей грудного или более старшего возраста. В отличие от детей герпетиформная экзема у взрослых развивается на фоне нейродермита, обычной экземы или других дерматозов, при которых имеются эрозивные или язвенные поражения кожи, являющиеся входными воротами инфекции. Согласно другим данным развитие герпетиформной экземы у взрослых, страдающих заболеваниями кожи, может быть связано с активацией латентного вируса или рецидивом лабиального и других форм герпеса. Инкубационный период по данным ряда авторов продолжается около недели. Продромальные явления часто отсутствуют. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40°С, озноба, ухудшения общего состояния. Затем появляется обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожи (лицо, шея, грудь, туловище, конечности). Развивается регионарный лимфаденит. Обильная сыпь появляется приступообразно, высыпания состоят из сгруппированных и рассеянных везикул быстро превращающихся в пустулы. Одновременно с высыпаниями на коже, в патологический процесс вовлекаются слизистые полости рта и глотки, гортани, трахеи может развиться кератоконъюнктивит. При тяжелых формах заболевания в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и нервная система. В этом случае летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%.
- язвенно-некротический герпес развивается на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую терапию, иммунодепрессанты или цитостатические препараты, а также при ВИЧ-инфекции. На местах обычных герпетических высыпаний у больных формируются язвы, достигающие в размере 2 см и более. Они могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности с неровными краями. В течение нескольких месяцев язвы способны сохраняться без признаков заживления или покрываться кровянистыми корками. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся более 3-х месяцев, относятся к числу СПИД-маркерных заболеваний. Больные с такими проявлениями герпетической инфекции подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.
- зостериформный герпес - высыпания локализуются по ходу нервных стволов в области нижних конечностей, ягодиц, лица.
- абортивная форма - характеризуется появлением едва заметных папулезных элементов на участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.). Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения, болями. Эта форма герпетической инфекции часто встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.

Поражение слизистых оболочек:
- острый герпетический стоматит - является наиболее распространенной формой первичной герпетической инфекции у детей младшего возраста. Эта форма болезни может протекать в виде везикулярно-эрозивного гингивита, язвенного стоматита, язвенно-некротического стоматита.
В отечественной литературе почти нет специальных исследований, посвященных изучению герпетического стоматита. Господствует мнение, что этиология острого афтозного стоматита не известна, хотя на герпетическую природу этого заболевания в конце прошлого века указывал Р.Ф.Филатов. В последние годы этиологическая роль вируса герпеса при остром афтозном стоматите доказана.
Инкубационный период при остром герпетическом стоматите составляет от 1 до 8 дней и начинается не с местных проявлений, а с общеинфекционного лихорадочного синдрома.
При легкой форме стоматита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Количество везикулезных элементов не превышает 3-4. Они располагаются изолированно или группами, но без тенденции к слиянию. Возможно увеличение саливации и снижение аппетита. Регионарный лимфаденит отсутствует или выражен слабо. Явления стоматита исчезают в течение 6 дней.
При среднетяжелой форме заболевания слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Через 24-48 часов на слизистой полости рта (губы, язык, щеки) появляются везикулы на фоне эритематозно-отечных участков. Количество элементов может достигать нескольких десятков. Сливаясь они образуют обширные поражения. На месте лопнувших пузырьков остаются округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Может наблюдаться кровотечение десен, обильная саливация, снижение аппетита. Появлению новых элементов предшествует подъем температуры тела, беспокойство. В среднем инфекционный процесс длится около 10 дней.
Тяжелые формы герпетического стоматита характеризуются бурной картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, общего недомогания, беспокойства, сменяющегося адинамией. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, при дотрагивании кровоточит. На слизистой полости рта наблюдается большое количество болезненных везикулезных высыпаний, часто находящихся на различных стадиях развития, что создает впечатление о полиморфном характере высыпаний. Элементы поражения сливаются образуя некротические, а затем язвенные поверхности, афты. С появлением новых элементов температура не снижается до нормы, как это наблюдается при среднетяжелых формах заболевания, а остается повышенной. Наблюдается лимфаденопатия не только подчелюстных, но и шейных узлов. Течение стоматита длительное от 10 до 20 дней.
Хронический рецидивирующий герпетический стоматит наблюдается после выздоровления у 40% больных острым стоматитом. Эта форма герпетических поражений полости рта протекает, как правило без лихорадки.

Поражение верхних дыхательных путей:
- острое респираторное заболевание, вызванное вирусом простого герпеса не имеет типичных клинических проявлений и поэтому редко диагностируется клиницистами. Исследования проведенные рядом авторов показали, что в 44% случаев острые респираторные заболевания сопровождаются герпесом в клинически выраженной или латентной форме.
Согласно данным ВОЗ (1985), смертность от герпетической инфекции занимает второе место после гриппа. Высокий процент герпетической инфекции верхних дыхательных путей, среди ОРВИ другой этиологии, требует дальнейшей разработки и внедрения методов экспресс-диагностики герпеса в практическое здравоохранение. Своевременная диагностика и лечение герпетической инфекции позволит снизить уровень смертности от данного заболевания
Поражение глаз:
- первичный офтальмогерпес - заболевание развивающееся у людей не имеющих сформированного противовирусного иммунитета. Инфицирование происходит в раннем возрасте (6 мес - 5 лет) и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. Подавляющая часть герпетических поражений глаз (около 90%) приходится на рецидивирующий офтальмогерпес. Он характеризуется развитием следующих клинических форм: блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев хориоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии, по данным литературы, наблюдается редко.

Поражение гениталий:
- генитальный герпес - является одной из наиболее распространенных клинических разновидностей герпетической инфекции. Он характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Резервуаром вируса простого герпеса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин канал шейки матки. Наиболее часто источником инфекции служат люди с бессимптомным генитальным герпесом.
Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и проявляется тяжелым продолжительным течением. Часто наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб. Нередко возникает паховый лимфаденит. Везикулярные высыпания локализуются на половом члене, в области вульвы, влагалища, промежности и сопровождаются локальным зудом, жжением, болезненностью. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров.
Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается у 50-70% больных после первичного инфицирования. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса отличается от первичного отсутствием общего инфекционного синдрома и менее обильными высыпаниями.
В литературе описываются абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями). Они характеризуются появлением единичных мелких везикул на слегка покрасневшей коже или слизистой. Иногда в местах обычных высыпаний наблюдается эритема. Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать.
Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему значимость решения которой возрастает в связи с ростом распространенности герпетической инфекции среди населения.

Генерализованные формы герпетической инфекции

Поражение центральной нервной системы:
- энцефалит - наиболее частая форма герпетической инфекции. Около 10% энцефалитов обусловлены вирусом простого герпеса. В США ежегодно регистрируется около 5 000 случаев заболевания герпетическим энцефалитом.
Острый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, тяжелое инфекционное заболевание протекающее с общемозговыми и очаговыми симптомами и характеризующееся очень высокой летальностью - до 80%.
вирус простого герпеса вызывает распространенное поражение нейронов с образованием обширных областей очаговых некрозов коры головного мозга. Наиболее характерной локализацией патологического процесса являются лимбические структуры, сосредоточенные в медиобазальных отделах лобных и височных долей, для которых типичен полиморфизм возникающих висцеро-вегетативных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств. Чрезвычайно быстрый распад нервной ткани под действием вируса простого герпеса способствует катастрофическому развитию внутричерепной гипертензии. В результате этого нарушается мозговой кровоток, ликвородинамика и прогрессирует отек головного мозга. Быстрое и неравномерное набухание полушарий головного мозга приводит к одно- или двусторонней дислокации ствола мозга с развитием симптомов вклинения.
Герпетический энцефалит начинается остро. Внезапно повышается температура до 40-41 С по типу постоянной или перемежающейся лихорадки. Дети становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды, нарушается сон. Уже в первые часы болезни наблюдается сильная головная боль, повторная рвота не связанная с приемом пищи. Ранним проявлением герпетического энцефалита является полиморфный эпилептический синдром, являющийся классическим проявлением поражения височных и лобных долей мозга. В ряде случаев развиваются миоритмии (ритмические сокращения отдельных мелких мышц угла рта, круговой мышцы глаза, кисти) практически не поддающиеся медикаментозной терапии. Иногда заболевание начинается психомоторными припадками (галлюцинации, ощущение страха) и выраженными вегетативными нарушениями (бледность, обильная саливация, гипергидроз). Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48-72 часа. При герпетическом энцефалите обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Могут наблюдаться тетрапарезы, поражения глазодвигательных и бульбарных нервов, свидетельствующие о развитии стволовой симптоматики.
При герпетическом энцефалите наиболее часто развивается центральное вклинение, начальным проявлением которого являются диэнцефально-мезенцифальные расстройства: вялость, сонливость, зевота, аритмичное дыхание плавающие движения глазных яблок, косоглазие, нарушение зрачковых реакций, появление позы декортикации. Это состояние может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии.
При прогрессировании центрального (транстенториального) вклинения развивается двусторонняя разгибательная регидность, что свидетельствует об отеке и нарушении проводимости в стволе мозга. Лицо становится амимичным, углы рта отвисают с обеих сторон, веки не полностью смыкаются, корнеальные рефлексы отсутствуют, развивается апное. Если удается сохранить жизнь больного остаются тяжелые необратимые неврологические нарушения (тетраплегия, отсутствие узнавания окружающего, невозможность выработки практических навыков, снижение памяти, потеря обоняния и др.).
При герпетическом энцефалите типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках могут отсутствовать. При первичном герпесе поражению нервной системы предшествуют высыпания в области губ, слизистой рта и т.д.
- менингит обусловленный вирусом простого герпеса составляет около 4% в этиологической структуре серозных менингитов. Герпетический менингит клинически протекает также как и серозные менингиты другой этиологии. Следует помнить о характерном для серозных менингитов асимптомном течении (т.е. без менингеального синдрома), а головная боль, рвота должны быть показанием для люмбальной пункции, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы. При исследовании ликвора обнаруживают умеренный плеоцитоз за счет лимфоцитов.
Поражение периферической нервной системы обусловленные вирусом простого герпеса протекают по типу невритов и полирадикулоневритов.

Поражение внутренних органов:
- гепатит - является частым клиническим проявлением как при первичной генерализованной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции.
Герпетический гепатит, как проявление первичной герпетической вирусной инфекции наиболее часто регистрируется у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Клиническая картина заболевания складывается из сочетания следующих синдромов: цитолиза, протекающего с интоксикацией и неврологическими нарушениями, холестаза и геморрагического.
Синдром цитолиза сопровождается интоксикацией и неврологическими нарушениями различной степени выраженности (вялость, мышечная гипотония, гиперрефлексия, нарушение сосания, снижение аппетита, упорное срыгивание). Наблюдается снижение массы тела, диспептические явления, нарушения периферического кровообращения (мраморность, акроцианоз), дыхательные расстройства. При длительном течении заболевания (более 3-4 недель) может наблюдаться задержка психомоторного развития, связанная с воздействием вируса на центральную нервную систему (энцефалит).
Гипербилирубинемия при герпетическом гепатите имеет сложный генез. Происходит нарушение выделения билирубина из гепатоцита с развитием внутриклеточного холестаза. Желтушность кожи, склер и видимых слизистых умеренно нарастает от лимонно-желтого до зеленовато-желтого по мере наростания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. При течении заболевания более 2-3 недель наблюдается транзиторный холестаз. Наиболее постоянным проявлением которого являлось периодическое обесцвечивание стула.
Увеличение печени имеет место у всех больных, причем гепатомегалия постепенно нарастает, печень становится плотной. В начальной стадии заболевания спленомегалия не выражена, но дальнейшее увеличение селезенки свидетельствует о наростании портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия сопровождается увеличением живота, усилением венозного рисунка на передней брюшной стенке, появлением асцита и умеренно выраженным отечным синдромом.
Геморрагический синдром обусловлен нарушением синтетической функции печени и проявляется кровоизлияниями в кожу от мелких петехий до экхимозов без типичной локализации. Появляется кровоточивость из пупочной ранки, мест инъекций. Развитие геморрагического синдрома происходит на фоне печеночной недостаточности, в период прогрессирования цирроза печени.
В периферической крови у большинства больных отмечается анемия, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Развивается лейкопения, моноцитоз, наблюдается увеличенная СОЭ. Биохимические изменения выявляют гипо- и диспротеинемию, с преимущественным повышением а2- и у-глобулинов, положительный С-реактивный белок, повышение уровня аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.
Герпетический гепатит новорожденных протекает тяжело с преобладанием холестаза и дает высокую летальность.

Герпетическая инфекция (простой герпес, herpes simplex) - широко распространённая антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов (кожи и слизистых), нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.

Коды по МКБ -10
B00.0. Герпетическая экзема.
B00.1. Герпетический везикулярный дерматит.
B00.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит.
B00.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*).
B00.4. Герпетический вирусный энцефалит (G05.1*).
B00.5. Герпетическая вирусная болезнь глаз.
B00.7. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь.
B00.8. Другие формы герпетической вирусной инфекции.
B00.9. Герпетическая вирусная инфекция неуточнённая.

Причины (этиология) простого герпеса

Возбудитель - вирус простого герпеса (ВПГ) типа 1 и 2 (вирус герпеса человека типа 1 и 2), семейство Herpesviridae, подсемейство Alphaherpesviruses, род Simplexvirus.

Вирус простого герпеса

Геном вируса герпеса человека представлен двуспиральной линейной ДНК, молекулярная масса около 100 мДа. Капсид правильной формы, состоит из 162 капсомеров. Репликация вируса и сборка нуклеокапсидов происходят в ядре инфицированной клетки. Вирус обладает выраженным цитопатическим действием, вызывая гибель поражённых клеток, однако проникновение вируса герпеса в некоторые клетки (в частности, нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Клетка оказывает на вирусный геном угнетающее влияние, приводя его в латентное состояние, когда существование вируса совместимо с её нормальной активностью. Через какое-то время может произойти активация вирусного генома с последующей репликацией вируса, в некоторых случаях вновь могут появляться герпетические высыпания, что свидетельствует о реактивации и переходе латентной формы инфекции в манифестную. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% гомологичны. Оба вируса могут вызывать поражения кожи, внутренних органов, нервной системы, гениталий.

Однако ВПГ-2 вызывает поражения гениталий значительно чаще. Есть данные, свидетельствующие о возможности мутации вируса простого герпеса с приобретением новых антигенных свойств.

Вирус простого герпеса устойчив к высушиванию, замораживанию, при температуре 50–52 °С инактивируется в течение 30 мин. Липопротеидная оболочка вируса растворяется под действием спиртов и кислот.

Обычные дезинфицирующие средства существенного влияния на вирус герпеса не оказывают. Ультрафиолетовое облучение быстро инактивирует вирус.

Эпидемиология простого герпеса

Герпетическая инфекция распространена повсеместно. Антитела к ВПГ обнаруживают более чем у 90% населения в возрасте старше 40 лет. Эпидемиология герпетической инфекции, вызванной вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2, различна. Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще всего проявляется везикулёзным стоматитом.

Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, у лиц, достигших половой зрелости. Наличие антител и их титр коррелируют с половой активностью. У 30% лиц, имеющих антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесённую или текущую инфекцию половых органов, сопровождаемую высыпаниями.

Источник ВПГ-1 - человек в период реактивации герпетической инфекции с выделением вируса в окружающую среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено у 2–9% взрослых и у 5–8% детей.

Источник ВПГ-2 - больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2.

Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте, в отличие от других детских капельных инфекций для инфекции ВПГ-1 очаговость (например, в детских учреждениях) и сезонность не характерны. Основные субстраты вируса - слюна, секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то есть передача вируса происходит путём прямого или непрямого (игрушки, посуда, другие ослюнённые предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, наличие катаральных явлений, обеспечивающих воздушно-капельный путь передачи возбудителя, мало значимы.

Основной механизм передачи ВПГ-2 - также контактный, но реализуется он преимущественно половым путём. Поскольку и передача ВПГ-1 также возможна половым путём (орально-генитальные контакты), герпетическую инфекцию относят к заболеваниям, передающимся половым путём. Вирус простого герпеса можно обнаружить в слюне и половых путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии активных проявлений инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса в поражённых тканях - в 10–1000 раз и более. Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива герпетической инфекции, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути.

Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесённой герпетической инфекции формируется нестерильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин может нарушаться.

Патогенез герпетической инфекции

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, повреждённую кожу (в клетках ороговевающего эпителия кожи рецепторы к вирусу отсутствуют). Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага вирус герпеса путём ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преимущественно в ганглий тройничного нерва, ВПГ-2 - в поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них пожизненно. Первичная инфекция сопровождается формированием гуморального иммунитета, напряжённость которого поддерживается периодической активацией вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых органов (ВПГ-2). В некоторых случаях реактивация вируса сопровождается клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний (рецидив герпетической инфекции). Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует появление генерализованных высыпаний, поражение ЦНС и внутренних органов, а также обнаружение вируса в крови методом ПЦР. Рецидивы герпетической инфекции связывают со снижением уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифических факторов (избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы).

Как правило, от одного больного выделяют один штамм вируса герпеса человека, но у больных с иммунодефицитом можно выделить несколько штаммов одного и того же подтипа вируса.

Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов. Имеет значение состояние как гуморального, так и клеточного иммунитета. Заболевание у лиц с нарушениями клеточного иммунитета протекает значительно тяжелее.

Герпетическая инфекция может вызывать иммунодефицитные состояния. Доказательством этого служит способность вируса размножаться в T- и B-лимфоцитах, что приводит к снижению их функциональной активности.

Симптомы (клиническая картина) простого герпеса

Классификация герпетической инфекции

Общепринятая клиническая классификация отсутствует. Различают врождённую и приобретённую герпетическую инфекцию, последнюю подразделяют на первичную и рецидивирующую. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, глаз, нервной системы, внутренних органов, гениталий, генерализованный герпес.

Основные симптомы герпеса и динамика их развития

Клинические признаки и течение заболевания зависят от локализации процесса, возраста больного, иммунного статуса и антигенного варианта вируса.

Первичная инфекция часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. При первичном инфицировании продолжительность клинических проявлений и период выделения вируса больше, чем при рецидивах. Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы. Клинически инфекция, вызванная ВПГ-1 или ВПГ-2, неразличима.

Реактивация инфекции половых путей, вызванной ВПГ-2, происходит в два раза чаще, а рецидивы - в 8–10 раз чаще, чем при поражении половых путей ВПГ-1. И наоборот, рецидивы поражений ротовой полости и кожи при инфекции ВПГ-1 происходят чаще, чем при инфекции ВПГ-2.

Симптомы простого герпеса на губах

Врождённую герпетическую инфекцию наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. В зависимости от сроков инфицирования возможно формирование различных пороков развития плода (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит, внутриутробная смерть) или гибель новорождённого при клинических проявлениях генерализованной герпетической инфекции.

Приобретённая герпетическая инфекция возможна у новорождённых при инфицировании во время прохождения через родовые пути, а затем в различные периоды жизни, чаще в детском возрасте. Чем раньше происходит заражение, тем тяжелее протекает заболевание, но возможна и бессимптомная инфекция (антитела к ВПГ-1 определяют в сыворотке крови 60% детей в возрасте до 6 лет).

Инкубационный период при первичной герпетической инфекции составляет 5–10 дней (возможны колебания от 1 до 30 дней).

Поражение слизистых оболочек и кожи

Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией, затруднением при приёме пищи, гиперсаливацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность заболевания - от нескольких дней до двух недель.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению её задней стенки и (или) миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щёк и дёсен. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недостаточностью иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки и в подлежащие ткани, приводя их к разрыхлению, некрозу, кровоточивости, образованию язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.

При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет.

Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7–14 дней. Излюбленная локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с локализацией высыпаний на отдалённых участках кожи.

Острые респираторные заболевания

ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, - так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные для герпетической инфекции высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3–5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать.

Герпетическое поражение глаз

Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит.

Поражение герпесом нервной системы

В этиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю герпетической инфекции. Болеют преимущественно лица в возрасте 5–30 лет и старше 50 лет. Заболеваемость составляет 2–3 на 1 000 000 (данные США), в течение года заболеваемость равномерная. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.

Патогенез герпетического энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичное инфицирование может манифестировать энцефаломиелитом.

Предполагают, что экзогенно попавший вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки генерализованной инфекции, в части случаев поражение слизистых оболочек и кожи, а затем поражение ЦНС, то есть в ЦНС вирус может проникать гематогенно.

Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети пациентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно-катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2–3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы, параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер. При отсутствии противовирусной терапии летальность достигает 50–80%.

Характерная черта герпетического энцефалита - поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами.

Исследование СМЖ выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. При МРТ головного мозга обнаруживают очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным вовлечением коры. МРТ при герпетическом энцефалите имеет существенное преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать поражение мозга уже в первую неделю болезни.

Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, хроническое и рецидивирующее течение герпетического энцефалита по типу медленной инфекции ЦНС.

Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы - серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2, обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфекции ВПГ среди вирусных менингитов не превышает 3%.

Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300–400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 - синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями.

Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в СМЖ. Есть данные о выделении ВПГ-1 из СМЖ больных шейным и поясничным радикулитом. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевых нервов (паралич Белла).

Герпетическое поражение внутренних органов

Герпетическое поражение внутренних органов - результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.

У лиц, перенёсших пересадку костного мозга, в 6–8% случаев возможно развитие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммунодепрессивным состоянием высокая (80%).

Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Герпетическое поражение гениталий

Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин - в уретре, на клиторе, во влагалище.

Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.

Генерализованная герпетическая инфекция

Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ-инфекции). Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих органов и систем. Характерна высокая лихорадка, распространённые поражения кожи и слизистых оболочек, диспепсический синдром, поражение ЦНС, гепатит, пневмония. Без применения современных противовирусных препаратов болезнь в большинстве случаев заканчивается летально.

К генерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, нейродермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обильными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход.

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации латентной инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаки генерализации - распространение вируса со слизистой оболочки полости рта на слизистую оболочку пищевода, появление хориоретинита. Поражения кожи у ВИЧ-инфицированных более обширные и глубокие с образованием не только эрозий, но и язв. Репаративные процессы происходят крайне вяло, характерно длительное незаживление язв и эрозий. Значительно возрастает число рецидивов.

Осложнения простого герпеса

Осложнения обычно обусловлены присоединением вторичной микрофлоры.

Диагностика простого герпеса

Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на основании клинических данных (характерная герпетическая сыпь). При поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах необходима лабораторная диагностика. Диагноз герпетической инфекции подтверждают выделением вируса или серологически. Материалом для выделения вируса простого герпеса от больного служит содержимое герпетических пузырьков, слюна, кровь, СМЖ. У умерших для исследования берут кусочки мозга, внутренних органов. Для серологической диагностики используют РПГА, ИФА и другие методы, выявляющие специфические антитела (иммуноглобулины класса M, уровень которых нарастает уже к 3–5-му дню болезни).

Поражение ЦНС диагностируют с помощью ПЦР. Для исследования используют СМЖ. Кроме того, определяют уровень антител в СМЖ и сыворотке крови (не ранее 10-го дня болезни). На высоком уровне антитела сохраняются в течение 1,5–2 мес и более. Для обнаружения специфического антигена в СМЖ применяют РИФ. Важное значение имеет обнаружение при МРТ характерных очагов в височных долях головного мозга.

Дифференциальная диагностика герпетической инфекции

Дифференциальную диагностику проводят, в зависимости от локализации процесса и формы болезни, с вирусными стоматитами, герпангиной, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией, менингоэнцефалитами и менингитами другой этиологии, кератоконъюнктивитом аденовирусной этиологии, поражением глаз при туляремии, доброкачественном лимфоретикулёзе.

Показания к консультации других специалистов

Консультация невролога показана при поражении ЦНС, стоматолога - при стоматите, гинеколога - при генитальном герпесе, офтальмолога - при офтальмогерпесе.

Пример формулировки диагноза

B00.4. Герпетический вирусный энцефалит, тяжёлое течение, кома степени II (методом ПЦР в СМЖ обнаружен ВПГ-1).

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при генерализованных формах болезни, поражении ЦНС, офтальмогерпесе.

Лечение герпетической инфекции

Лечение назначают с учётом клинической формы болезни.

Этиотропное лечение простого герпеса

Этиотропное лечение герпетической инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов (табл. 18-25). Наиболее действенный из них - ацикловир (зовиракс, виралекс).

Таблица 18-25. Противовирусные препараты, используемые для лечения герпетической инфекции

Противовирусный препарат	Локализация герпетической инфекции	Доза и продолжительность курса	Путь введения
Ацикловир		250 мг 3 раза в сутки 7–10 дней	Внутривенно
	Поражение кожи и слизистых	200 мг 5 раз в сутки 10 дней	Внутрь
	Поражение кожи, слизистых оболочек, генитальная инфекция	5% мазь 4–6 аппликаций в день до заживления	Местно
	Профилактика рецидива герпетической инфекции кожи, слизистых оболочек, генитальной инфекции	5 мг/кг 2–3 раза в сутки в период ожидаемого рецидива	Внутривенно
	Рецидив генитального герпеса	200 мг 4–5 раз в сутки 2–3 мес	Внутрь
	Профилактика рецидива генитального герпеса	400 мг 2 раза в сутки в течение длительного времени (до 6 мес)	Внутрь
	Менингоэнцефалит	30 мг/кг 3 раза в сутки 10 дней	Внутривенно
Реаферон (интерферон альфа-2)		250–500 тыс. ЕД 2 раза в сутки 10 дней
Интерферон гамма	Поражение кожи, генитальный герпес	250 тыс. ЕД 2 раза в сутки 10 дней	Внутривенно в изотоническом растворе
Виферон (интерферон альфа-2)	Поражение кожи, генитальный герпес	1 млн МЕ	Ректальные свечи
Алпизарин	Поражение кожи и слизистых оболочек	0,1 г 3–4 раза в сутки 10 дней	Внутрь
	Поражение кожи и слизистых оболочек	5% мазь 4–6 аппликаций в сутки	Местно
Госсипол	Поражение кожи и слизистых оболочек	2% мазь для слизистых оболочек, 4–6 аппликаций в сутки	Местно
	Поражение кожи и слизистых оболочек	3% линимент наносят на поражённые участки кожи	Местно
Хелепин	Поражение кожи и слизистых оболочек	0,2 г 3 раза в сутки 5–7 дней	Внутрь
	Поражение кожи и слизистых оболочек	5% мазь 4–6 аппликаций в сутки до заживления	Местно
	Поражение кожи и слизистых оболочек	1% мазь для слизистых оболочек	Местно

Патогенетическая терапия простого герпеса

Противовоспалительные препараты (НПВС - индометацин и др., системные энзимы - вобэнзим).
Десенсибилизирующие препараты - антигистаминные и антисеротониновые средства.
Иммуномодуляторы - индукторы интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, полудан, пирогенал, продигиозан и др.), антиоксиданты, пробиотики.
Препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (солкосерил, масло семян шиповника, масло облепихи).

При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные и противовоспалительные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг. Проводят дегидратацию, дезинтоксикационную и противосудорожную терапию.

Профилактику рецидивов герпетической инфекции проводят с учётом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. При наличии нарушений в иммунной системе назначают имунофан по
1 мл внутримышечно через день, десять инъекций на курс. При дефиците в системе интерферона имунофан чередуют с препаратами интерферона (лейкинферон).

Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея). На фоне неспецифической профилактики вводят вакцину витагерпавак: 0,2 мл внутрикожно 1 раз в неделю, пять инъекций.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от формы и тяжести течения болезни.
В большинстве случаев герпетических поражений кожи и слизистых оболочек трудоспособность не нарушается или нарушается кратковременно (до 5 сут). При поражении ЦНС, глаз, генерализованных формах болезни сроки нетрудоспособности определяют индивидуально.

Диспансеризация

Диспансеризация не регламентирована. В диспансерном наблюдении нуждаются пациенты, перенёсшие герпетическое поражения ЦНС, и лица с часто рецидивирующим герпесом для проведения противорецидивного лечения.

Профилактика герпетической инфекции

Профилактика направлена на предупреждение рецидивов герпеса путём комплексного применения противовирусных препаратов, противогерпетической вакцины и иммуномодуляторов ().