Функциональные расстройства билиарного тракта. Причины, симптомы и лечение билиарной дисфункции Билиарные нарушения

А.А. Ильченко

Отдел патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря (ЖП) и сфинктерного аппарата желчных путей.

Независимо от этиологии билиарные дисфункции принято подразделять на два типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди (СО). Наиболее удобной с клинической точки зрения является следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:

По локализации:

А. Дисфункции ЖП.

Б. Дисфункции СО.

По этиологии:

А. Первичные.

Б. Вторичные.

По функциональному состоянию:

А. Гипофункция.

Б. Гиперфункция.

Диагностика

Клинические проявления, обусловленные непосредственно функциональными нарушениями билиарного тракта, зависят от их характера и преимущественной локализации. Однако следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции ЖП или СО обычно имеют клинику основного заболевания.

Дисфункции ЖП

Клиническая симптоматика дисфункции ЖП определяется характером моторных нарушений и проявляется в виде различной степени выраженности болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи, появляются на высоте пищеварения и обусловлены нарушением опорожнения ЖП. Однако в отдельных случаях они могут появляться и в межпищеварительный период в связи с нарушением его заполнения.

Дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу. Возникает на фоне стрессовых ситуаций, хронических психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете, а также у курильщиков табака. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой ситуации, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается.

Боли носят коликоподобный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. По интенсивности боли менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом. Появление болей связано с внезапно развивающимися спастическими сокращениями мышечного слоя ЖП.

При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье, при глубокой пальпации – выраженная болезненность в проекции ЖП. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Боли купируются самостоятельно или исчезают после приема спазмолитиков, седативных средств.

Дисфункция ЖП по гипокинетическому типу. Для этого типа дисфункции характерны тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая, жирная, жареная, мучная пища). Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры.

Чаще болеют лица женского пола с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура тела нормальная.

При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции ЖП (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного ЖП.

Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых» тюбажей.

Дисфункция СО

Дисфункция СО может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно дисфункция СО встречается редко, обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией ЖП. В клинической практике чаще встречается гипертонус СО, в основе развития которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения, стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.

Дисфункция СО является частым атрибутом так называемого постхолецистэктомического синдрома.

Заподозрить дисфункцию СО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита. Основным клиническим проявлением дисфункции СО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся на протяжении не менее 3 мес.

В зависимости от различий в клинической картине выделяют три типа дисфункций СО: билиарный, панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при гипертонусе СО панкреатохоледохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.

Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того, характеризуется дисфункция СО только болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:

Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:

– подъем аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в два и более раз при 2-кратном исследовании;

– замедленное выведение контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии – ЭРХПГ (более 45 мин);

– расширение общего желчного протока более 12 мм.

Вариант 3 – только приступ болей по билиарному типу.

При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите. Отсутствие наиболее частых причин панкреатита (алкоголь, желчнокаменная болезнь), особенно при наличии повышенной активности панкреатических ферментов, обычно приводит в таких случаях к диагнозу идиопатического панкреатита.

В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, выделяют три варианта этого типа дисфункции.

Вариант 1 – приступ болей, сочетающихся со следующими признаками:

– повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5–2 раза выше нормы;

– расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле – свыше 5 мм;

– время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине превышает 9 мин по сравнению с нормой.

Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.

Вариант 3 – только приступ болей по панкреатическому типу.

При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического типов дисфункции СО.

Дисфункция СО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку – ДПК), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим избыточным микробным обсеменением ДПК. Следует также отметить, что преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек ДПК, тонкой и толстой кишки с последующим развитием дуоденита, еюнита, колита, а при наличии рефлюксных процессов – и билиарного рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита.

Диагностика дисфункции ЖП и СО основывается на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования (УЗИ), а при необходимости и других методов исследования.

Однако полиморфизм клинической симптоматики функциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что постановка диагноза этого заболевания может представлять достаточно сложную задачу и устанавливается на основании исключения других заболеваний ЖП и желчных путей с привлечением различных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностические тесты при функциональных заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы

Функциональные пробы печени (определение уровня аланинаминотрансферазы – АЛТ, АСТ, g-глутамилтранспептидазы, ЩФ), панкреатические ферменты в крови и моче.

Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) органов брюшной полости.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы

УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС).

Динамическая холесцинтиграфия.

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ).

Медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При необходимости применяют и другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

У больных с первичной дисфункцией ЖП клинический анализ крови, функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС, как правило, не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции СО во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах ЖП и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Применявшиеся ранее для оценки функционального состояния билиарного тракта пероральная холецистография и внутривенная холеграфия из-за низкой чувствительности и специфичности потеряли свое первостепенное значение и в настоящее время не применяются.

ТУС позволяет изучить расположение и форму ЖП, толщину и структуру его стенок, характер внутрипросветного содержимого. Учитывается смещаемость ЖП при изменении положения пациента, наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время проведения ТУС. При функциональных нарушениях билиарного тракта ЖП обычно хорошо визуализируется, контуры его четкие, толщина стенок не превышает 2,5–3 мм, а содержимое эхооднородное.

Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными программами, позволяют получить объективные критерии, характеризующие моторно-эвакуаторную функцию билиарного тракта. Для уточнения характера функциональных расстройств ЖП с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака до достижения минимального объема и перехода к фазе наполнения. На наш взгляд, наиболее обоснованным является мнение, согласно которому моторно-эвакуаторная функция ЖП считается нормальной, если его объем к 30–40 мин уменьшается на 1/3–1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 50–70%.

Косвенными признаками гипертонуса СО является увеличение длительности латентного периода (более 10 мин после приема сорбита), увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм, а также прекращение опорожнения ЖП через 10–15 мин в сочетании с увеличением просвета холедоха.

Широкая доступность ТУС, отсутствие лучевой нагрузки, противопоказаний, достаточно высокая воспроизводимость результатов дают этому методу неоспоримые преимущества для применения в клинической практике. Несомненным достоинством метода является и возможность объективной оценки эффективности терапии функциональных нарушений билиарного тракта.

В то же время оценка функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата желчных путей с помощью ТУС не всегда достаточно информативна. Это связано с тем, что из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток примерно у 1/3 пациентов визуализируется не всегда или фрагментарно. Имеются разногласия и в определении нормы диаметра холедоха при ТУС. Принято считать, что верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно он имеет намного меньший диаметр и составляет в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше. Считается, что при наличии дисфункции СО (парадоксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи с небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно.

Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией СО и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса СО является диаметр холедоха более 10 мм и задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5–6 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета.

Однако эти данные в настоящее время вызывают определенную долю скепсиса. Согласно последним исследованиям с применением ЭУС установлено, что даже при рецидивном или резидуальном холедохолитиазе, формирующимся при условии нарушенного желчеоттока, и как следствие – билиарной гипертензии, в 36% случаев диаметр холедоха не превышает 6 мм . Необходимо также отметить, что в ряде случаев ЭРПХГ технически не выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагрузкой, достаточно трудоемка, имеет побочные эффекты, а иногда сопровождается тяжелыми осложнениями (сепсис, холангит, панкреатит, повреждение стенки кишки или протоков).

Возможность проведения прямой манометрии СО позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности применения баллонной дилатации СО или папиллосфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или наиболее часто – при ЭРХПГ. При этом имеется возможность раздельного канюлирования общего желчного или панкреатического протока с проведением манометрии и последующего заключения о наличии дисфункции по билиарному или панкреатическому типу. С помощью этого исследования можно судить о тонусе СО, его двигательной активности (амплитуде, частоте, продолжительности сокращения сфинктера, направлении движения перистальтических волн и т.д.), а также точно определить длину зоны сфинктера.

Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров свыше 30–40 мм рт. ст., повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия), увеличение частоты ретроградных сокращений. Особое значение диагностика дисфункции СО приобретает у пациентов с болевым синдромом, который появился или усилился после холецистэктомии. Однако технические сложности выполнения прямой манометрии, наличие противопоказаний и возможность осложнений не позволяют этому методу получить широкое распространение в клинической практике.

Более доступным является оценка функционального состояния билиарного тракта с помощью ЭХДЗ, которое позволяет объективно оценить состояние двигательной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, а также провести микроскопическое, бактериологическое исследование и биохимическое исследование желчи . При гиперкинетической дисфункции ЖП, по данным ЭХДЗ, в IV фазу отмечается сокращение времени выделения пузырной желчи до 10–15 мин, а ее объем за 5 мин превышает 20 мл. При дисфункции СО, обусловленной его спазмом в I фазу ЭХДЗ, желчи выделяется меньше по сравнению с нормой (менее 20 мл). При выраженном повышении тонуса СО желчь в эту фазу может отсутствовать. Во II фазу исследования отмечается увеличение времени закрытия СО (более 6 мин). Недостатком метода является низкая воспроизводимость результатов исследования и расхождение их с данными рентгеноконтрастной и ультразвуковой холецистографии.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется динамическая холесцинтиграфия. Метод основан на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов – РФП (гепатобилисцинтиграфия). Высокая концентрация РФП в желчных путях после его внутривенного введения позволяет получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только ЖП, но и желчные протоки, а применение короткоживущих радионуклидов делает этот метод относительно безопасным.

Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях.

Это позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в протоковой системе, так и со спазмом СО . Оценка результатов исследования основывается на данных анализа сцинтиграмм, полученных через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения РФП пациенту. При сохраненной функции печени уже на 5-й минуте исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени. К 13-й минуте исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков, а к 40-й – происходит полное наполнение внепеченочных протоков. ЖП начинает заполняться через 13–15 мин от начала исследования. Нарушение проходимости пузырного протока, недостаточность СО, а также склеротические, воспалительные изменения в стенке ЖП или спаечный процесс вокруг него могут существенно замедлять поступление РФП в ЖП. Применение желчегонного завтрака позволяет по кинетике РФП оценить функциональное состояние ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей. В норме, натощак, поступление РФП в ДПК не наблюдается до 20–22-й минуты. Наличие гипер- или гипомоторной дисфункции ЖП определяется по форме кривой фракции его выброса ЖП и в процентах. Опорожнение ЖП после желчегонного завтрака, не превышающее 40%, позволяет говорить о его дисфункции по гипокинетическому типу. При нарушении желчеоттока, обусловленного стенозом терминального отдела холедоха, стенозирующим папиллитом или другими причинами, а также парадоксальной реакцией СО на желчегонный завтрак, время поступления РФП в ДПК увеличивается.

В этих случаях отдифференцировать функциональную или органическую природу нарушенного оттока желчи помогает нитроглицериновая проба или внутримышечное введение миотропных спазмолитиков.

Таким образом, диагностика первичных функциональных нарушений билиарного тракта должна основываться на исключении органической патологии, а вторичных дисфункций – на выявлении причин, ее объясняющих. Следует отметить, что для диагностики как первичных, так и вторичных дисфункций билиарного тракта часто бывает недостаточно применения только одного метода. В связи с этим для уточнения диагноза следует применять методы наиболее информативные для данной патологии, а при необходимости проводить дополнительное обследование согласно диагностической концепции.

Диагноз

Диагноз первичной дисфункции ЖП и/или дисфункции СО устанавливается на основании тщательного обследования и исключения других заболеваний функционального или органического генеза, которые могут сопровождаться функциональными нарушениями билиарного тракта.

Диагноз первичной дисфункции билиарного тракта правомочен, если выявлены следующие основные критерии этой патологии:

1. В клинической картине преобладает невротическая симптоматика.

2. Боли чаще провоцируются не пищевой нагрузкой, а психоэмоциональными перегрузками, стрессами.

3. Боли носят кратковременный характер и могут исчезать после приема седативных средств.

4. Пальпаторно в правом подреберье отмечается небольшая болезненность, отсутствует защитное мышечное напряжение, отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи.

5. Боли не сопровождаются подъемом температуры тела, изменениями в клинических анализах крови, мочи, в биохимическом анализе желчи отсутствуют признаки дисхолии, а при микроскопии осадка дуоденальной желчи не выявляются признаки воспаления.

6. По данным ТУС отсутствуют изменения в стенке ЖП, толщина ее натощак не превышает 3 мм, содержимое пузыря эхооднородное. При исследовании сократительной функции ЖП выявляются нарушения его моторики (параметры, характеризующие фракцию выброса и коэффициент опорожнения, выходят за пределы нормы).

7. По данным ТУС, ЭУС, ЭРХПГ, динамической холесцинтиграфии отсутствуют признаки органического препятствия, нарушающие желчеотток в терминальном отделе общего желчного протока. По данным ЭХДЗ выявляются отклонения от нормальных показателей (особенно на втором и четвертом этапах исследования).

8. Клиническое обследование не выявило другой функциональной или органической патологии, способной объяснить наличие дисфункции билиарного тракта.

Точность диагностики характера функциональных нарушений имеет принципиальное значение, так как определяет выбор лечебной тактики, объем консервативной терапии или хирургического вмешательства, а также прогноз заболевания.

Лечение

Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта – восстановление оттока желчи и панкреатического сока в ДПК.

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения ЖП: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции ЖП больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по 1 чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Билиарная дисфункция может сопровождаться психоэмоциональными нарушениями, признаками эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмоциональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиоблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру и др.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства, как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запор, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивает их применение, особенно при терапии дисфункции СО.

Из миотропных спазмолитиков применяют мебеверин (Дюспаталин), дротаверин, бенциклан, отилония цитрат, тримебутин, гимекромон .

Последними исследованиями показано, что мебеверин (Дюспаталин), широко применяющийся для коррекции моторных нарушений при синдроме раздраженного кишечника, оказывает селективный спазмолитический эффект и на СО и может быть эффективен в купировании болей при желчнокаменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме, обусловленных дисфункцией сфинктера . Мебеверин оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, устраняет спазм, не влияет на нормальную перистальтику кишечника. Оказывая селективное спазмолитическое действие на СО, улучшает отток желчи в ДПК. Исследования показали, что сочетание урсодезоксихолевой кислоты с мебеверином повышает частоту элиминации билиарного сладжа из ЖП с 80 до 95%. Полученный эффект обусловлен купированием гипертонуса СО и восстановлением сниженной сократительной функции ЖП . По данным М.А. Бутова и соавт. , после терапии Дюспаталином у всех пациентов с дисфункцией СО снижается время латентного опорожнения ЖП, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.

Мебеверин назначают по 200 мг 2 раза в сутки.

В связи с отсутствием кумулятивного эффекта препарат можно назначать длительно – в течение нескольких месяцев и более.

При дисфункции ЖП, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон 5–10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или метоклопрамид 5–10 мг/сут.

В качестве холецистокинетических средств применяют 10–25% раствор сульфата магния по 1–2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50–100 мл 2–3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды.

Положительный эффект дают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фуразолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида по 0,2 г 4 раза, Интетрикса по 1 капсуле 4 раза в течение 1–2 нед. После антибиотикотерапии необходим 2-недельный курс пробиотиков (Бифиформ и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте). По нашим данным, у больных после холецистэктомии в 76% случаев диагностируется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Применение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг в течение 7 дней приводило к нормализации показателей водородного дыхательного теста у 90% больных и купированию клинических симптомов у большинства пациентов .

Медикаментозную терапию целесообразно дополнять физиотерапевтическими процедурами, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия, ультразвук на область печени и правое подреберье, а также различные ванны. Более высокие результаты по купированию астенического и диспептического синдромов отмечаются у больных при назначении углекислых (у 73,7 и 61,9%), хлоридных натриевых ванн (72,0 и 53,3%). Меньший эффект дают йодобромные и сероводородные ванны. Сочетанное применение ванн и ультразвука повышает на 8–20% клиническую эффективность по сравнению с изолированным применением бальнеопроцедур . Имеются сведения, что лечебный ультразвук модулированных токов оказывает более выраженное терапевтическое влияние на кинетику ЖП по сравнению с низкоинтенсивным ультразвуком . При гипокинезии ЖП синусоидальные модулированные токи на его проекцию в переменном режиме по 3–5 мин 9–10 сеансов на курс лечения способствуют купированию клинической симптоматики и функциональных нарушений . Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений эффективность акупунктуры и лазеропунктуры практически одинакова.

Обсуждается эффективность применения при дисфункции СО ботулинического токсина – мощного ингибитора ацетилхолина. Антиспастический эффект терапии сохраняется на протяжении 8–9 мес.

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

1. Купирование клинических симптомов.

2. Восстановление моторной функции ЖП.

3. Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей.

4. Восстановление давления в ДПК.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункций билиарного тракта с учетом особенностей клинического течения позволяет у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

При неэффективности консервативной терапии обсуждается возможность хирургического вмешательства: при гипотонии ЖП – холецистэктомия, при дисфункции СО – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ): по билиарному типу – сфинктеротомия билиарной части, по панкреатическому – панкреатической части СО, сфинктеропластика или панкреатическая литопластика.

Однако для определения показаний к их применению и оценки эффективности лечения требуется дальнейшее накопление клинического опыта, так как в этом отношении мнения противоречивые. Так, по данным J.Linder и соавт., наблюдавших больных в течение 7–34 мес (в среднем 18 мес), после сфинктеротомии почти во всех случаях сохранялась боль . Исследованиями также установлено, что у 75% больных с дисфункцией СО одновременно повышено базальное давление в панкреатическом сфинктере, которое не устраняется при билиарной сфинктеротомии, кроме того, последняя часто сопровождается постманипуляционным панкреатитом (до 30%).

По другим наблюдениям, эндоскопическая сфинктеротомия – весьма эффективное вмешательство, значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным с дисфункцией СО I–III типа при условии повышенного базального давления СО. Такой вывод сделан на основании исследования эффективности ЭПСТ у больных разных групп. Так, у пациентов с дисфункцией СО I типа положительный эффект от папиллосфинктеротомии наблюдается в большинстве случаев и, что интересно, даже у пациентов с нормальным базальным давлением в сфинктере. У больных с дисфункцией СО II типа и повышенным базальным давлением в сфинктере ЭПСТ приводила к положительному клиническому результату примерно в 90% наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было менее эффективно. Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции СО представлен на рисунке.

Литература

1. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза. Автореф. ... канд. мед. наук. 2003.

2. Ильченко А.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации. М., 2004.

3. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни. Рос. гастроэнтерол. журн. 2000; 2: 13–20.

4. Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010.

5. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. М.: МИА, 2011.

6. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.

7. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта. Тезисы 5-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3–6 февраля 2005 г., М.; c. 330–2.

8. Ильченко А.А., Мечетина Т.А. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010; 3: 99–106.

9. Куликов А.Г. Физические факторы в коррекции нарушений функционального состояния органов пищеварения у больных после холецистэктомии и с гастродуоденальной патологией. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.

10. Пулатов Д.И. Сравнительное изучение влияния лечебного ультразвука модулированных токов на двигательную функцию желчного пузыря у больных ранней стадией желчнокаменной болезни. Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, 20–23 октября 2003 г., Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 5 (13): 107.

11. Пулатов Д.И. Применение синусоидальных модулированных токов при дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей: Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18–21 ноября 2002 г., Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5 (ХII): 108.

12. Linder JD, Klapov JC, Linder SD, Wilxoc C. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: evidence for a chronic pain disorder. Amer J Gastroenterol 2003; 98: 1738–43.

Дисфункция билиарного тракта – представляет собой патологический процесс, связанный с нарушением протекания координированных двигательных процессов мышечных тканей желчного пузыря и желчных протоков. Наиболее часто это происходит на фоне расстройства сфинктерного аппарата, когда он не отводит желчь из печени в ДПК.

Такая патология может быть врожденной и приобретенной, отчего причины ее возникновения будут несколько отличаться. Однако в любом случае ее развитие будет связано с течением других заболеваний.

Клиническая картина у такой болезни неспецифична и включает в себя болевые ощущения в области правого подреберья, повышенное потоотделение, быструю утомляемость, тошноту и расстройство стула.

Правильный диагноз ставится на основании результатов лабораторно-инструментального обследования организма. Кроме этого, учитывается информация, полученная врачом во время проведения первичной диагностики.

Для нормализации функционирования применяются консервативные терапевтические методики, среди которых: прием лекарственных препаратов и соблюдение щадящего рациона.

В международной классификации болезней десятого пересмотра подобному недугу отведен отдельный шифр – код по МКБ-10: К82.8.

Этиология

В настоящее время точные причины, почему развивается дисфункция билиарного тракта, остаются неизвестными. Необходимо отметить, что такая патология преимущественно диагностируется у детей, однако, ее развитие может произойти в совершенно любом возрасте. Мальчики и девочки подвержены такому недугу в равной степени. Тем не менее это вовсе не исключает вероятность ее появления у лиц других возрастных категорий.

Первичную форму недуга могут вызвать:

• атрезия или гипоплазия желчного пузыря;
• формирование кистозного новообразования в желчном пузыре;
• врожденный , который нередко приводит к порокам сфинктерного аппарата;
• сегментарное расширение желчевыводящих путей;
• врожденные пороки развития желчного пузыря – удвоение этого органа, его фиксированные перегибы, агенезия и перетяжки, дивертикулы и гиперплазия.

Помимо этого, не исключается вероятность влияния:

• и , протекающего в хронической форме;
• структурных повреждений поджелудочной железы;
• злокачественных и доброкачественных опухолей с локализацией в желчевыводящих путях или в поджелудочной железе;
• заболеваний гастродуоденальной области;
• хронических .

Все вышеуказанные этиологические факторы приводят к тому, что нарушается функционирование сфинктерного аппарата, который не отводит желчь из печени в 12-перстную кишку.

Из-за этого формируются следующие нарушения:

• торможение двигательной функции кишечника;
• уменьшение всасывания витаминов, кальция и других питательных веществ;
• понижение уровня фибриногена и гемоглобина;
• развитие такого расстройства, как функциональная диспепсия;
• образование язв, цирроза печени и проблем в работе половых желез;
• повышение риска возникновения остеопороза.

Независимо от этиологического фактора происходит временное или постоянное нарушение иннервации желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

Классификация

Опираясь на время происхождения, дисфункция билиарного тракта делится на:

• первичную – встречается лишь в 10-15% случаев;
• вторичную – частота диагностирования достигает 90%.

В зависимости от локализации, такой патологический процесс может возникнуть в:

• желчном пузыре;
• сфинктере Одди.

По функциональным особенностям недуг может протекать по такому типу:

• Пониженная функция или гипофункция – характеризуется возникновением тупых болей, давлением и распиранием в области под правыми ребрами. Болезненность может увеличиваться при смене положения тела, поскольку при этом изменяется давление в брюшной полости.
• Повышенная функция или гиперфункция – отличается появлением колющих болей, которые нередко иррадиируют в спину или распространяются по всему животу.

Симптоматика

Дисфункция билиарного тракта у детей не имеет специфических симптомов, которые бы на 100% указывали на протекание именно такого недуга. Степень выраженности клинических проявлений может несколько отличаться в зависимости от возрастной категории ребенка.

• Снижение аппетита и полное отвращение к некоторым продуктам или блюдам.
• Болевые ощущения в верхнем отделе живота. Болезненность может усиливаться при глубоком вдохе, физической нагрузке, нерациональном питании и влиянии стрессовых ситуаций. Нередко болевой синдром тревожит детей в ночное время суток.
• Иррадиацию боли в поясницу, живот или лопатку.
• Тошноту и повторную рвоту – зачастую такие симптомы возникают после употребления в пищу жирных или острых блюд.
• Расстройство стула – жалобы на диарею возникают чаще, нежели на запоры.
• Нарушение сна.
• Повышенное потоотделение.
• Снижение работоспособности.
• Капризность и возбудимость.
• Раздражительность и повышенную утомляемость.
• Вздутие живота.
• Горький привкус во рту.
• Учащение частоты сердечного ритма.
• Головные боли.

Возникновение одного или нескольких вышеуказанных симптомов – повод для немедленного обращения за медицинской помощью. В противном случае повышается вероятность развития осложнений, среди которых функциональная диспепсия.

Диагностика

Правильный диагноз можно поставить только после комплексного обследования организма.

Таким образом, первый этап диагностирования включает в себя манипуляции, проводимые непосредственно гастроэнтерологом:

• анализ семейного анамнеза – для установления факта присутствия аналогичного расстройства у близких родственников;
• ознакомление с историей болезни – для поиска наиболее характерного патологического этиологического фактора;
• сбор и изучение жизненного анамнеза – клиницисту необходима информация о питании пациента;
• тщательный физикальный осмотр, предполагающий осуществление глубокой пальпации и перкуссии передней стенки брюшной полости;
• детальный опрос больного или его родителей – для установления первого времени, когда появились клинические признаки и с какой силой они выражаются.

Лабораторные исследования в данном случае представлены:

• общеклиническим анализом крови и мочи;
• биохимией крови;
• печеночными пробами;
• ПЦР-тестами.

Среди инструментальных процедур, которые несут наибольшую диагностическую ценность, стоит выделить:

• ЭРХПГ;
• ФГДС;
• ультрасонографию брюшной полости;
• дуоденальное зондирование;
• рентгенографию с применением контрастного вещества или без него;
• КТ и МРТ.

Только после этого для каждого пациента будет составлена индивидуальная тактика терапии.

Лечение

Чтобы избавиться от такого заболевания, достаточно применения консервативных терапевтических методик, среди которых:

• прием лекарственных препаратов;
• физиотерапевтические процедуры;
• соблюдение щадящего питания;
• народные средства медицины.

Медикаментозное лечение объединяет в себе такие препараты, как:

• холеретики;
• холекинетики;
• желчегонные вещества;
• витаминно-минеральные комплексы;
• спазмолитики и другие лекарства, направленные на купирование симптоматики.

Что касается физиотерапевтических процедур, то они включают в себя:

• влияние магнитного поля;
• микроволновую терапию;

Применение рецептов нетрадиционной медицины показано только после предварительной консультации с лечащим врачом.

В домашних условиях готовят целебные отвары и настои на основе:

• цветков бессмертника;
• кукурузных рылец;
• перечной мяты;
• шиповника;
• петрушки.

Не последнее место в терапии занимает диета, которая обладает собственными правилами:

• частое и дробное употребление пищи;
• введение в рацион растительных масел;
• обогащение меню клетчаткой растительного происхождения (содержится в свежих фруктах и овощах);
• полное исключение жирной и острой пищи, а также пряностей и газированных напитков.

Возможные осложнения

Если симптомы дисфункции билиарного тракта останутся незамеченными или же лечение будет вовсе отсутствовать, то велика вероятность развития таких осложнений, как:

• язвенная болезнь;
• нарушение функционирования половых желез;
• функциональная .

Профилактика и прогноз

Поскольку точные причины формирования такого заболевания в настоящее время остаются неизвестными, то и специфических профилактических мероприятий не существует.

• здоровое и полноценное питание;
• своевременное введение прикорма;
• укрепление иммунной системы;
• избегание влияния стрессовых ситуаций;
• раннее выявление и лечение тех патологий, которые могут привести к такому расстройству;
• регулярное посещение педиатра, а при необходимости и других детских специалистов.

Прогноз болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятный – недуг хорошо поддается терапии, а вышеуказанные осложнения развиваются достаточно редко. Более того, иногда дисфункция билиарного тракта может самостоятельно пройти по мере взросления ребенка. Однако это не означает, что родители должны оставить без внимания подобное нарушение.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Среди хронических заболеваний органов пищеварения, распространенность которых в последние годы неуклонно растет во всем мире, существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии) .

Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор, кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

В международной классификации функциональных заболеваний (Римские критерии-2) нарушения моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата разделены, на наш взгляд, неверно. Дело не только в том, что диагностировать изолированное нарушение сфинктера Одди достаточно трудно, кроме сфинктера Одди имеются еще сфинктеры Люткенса и Морица, от которых также зависит нормальный пассаж желчи. Самое главное состоит в том, что пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. С этой точки зрения можно выделить четыре варианта нарушений кинетики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата (прежде всего, тонуса сфинктера Одди):

• гиперкинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
• гиперкинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди;
• гипокинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
• гипокинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди.

Каждая из этих форм (вариантов) нарушения пассажа желчи по билиарному тракту имеет особые клинические проявления, и рассматривать нарушения желчеотделения следует именно с этих позиций.

Естественно, нарушения кинетики желчного пузыря и/или тонуса сфинктера Одди на каком-то этапе протекают изолированно, но при этом могут иметь место четыре варианта взамоотношений между ними:

• нормокинезия желчного пузыря -> гипертонус сфинктера Одди;
• нормокинезия желчного пузыря -> гипотонус сфинктера Одди;
• гиперкинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди;
• гипокинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди.

Поскольку билиарная система представляет собой единый сложный механизм, изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди в течение непродолжительного времени встречаются редко. В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами, что обусловлено нарушениями регуляции желчеобразования и желчевыделения, имеющего свои особенности в детском возрасте.

Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарные дисфункции) определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Нам представляется более точным другое определение, конкретнее характеризующее сущность процесса: функциональная дисфункция – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (дискинезия) и/или нарушение тонуса сфинктерного аппарата (дистония), продолжающееся более трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье.

Поскольку в МКБ-10 употребляются термины дискинезия (для желчного пузыря и пузырного протока) и спазм (для сфинктера Одди), можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди – только гипертонус.

С практической точки зрения это важно учитывать при назначении дифференцированной желчегонной терапии: при гиперкинетически-гипертонической дискинезии и изолированном спазме сфинктера Одди – холеспазмолитики, при гипокинезии-гипотонии – холекинетики; в случаях, когда кинетика желчного пузыря и тонус сфинктера Одди имеют противоположную направленность (гипокинезия-гипертония или гиперкинезия-гипотония) необходима комбинированная терапия с учетом доминирующего клинического синдрома.

Этиология и патогенез

Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров. По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный. В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.

Дискинетические изменения желчного пузыря проходят этапы развития от гипер- до гипокинезии с развитием застоя желчи – холестаза. В начале заболевания превалируют гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении из-за дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гипокинетические дискинезии. Моторные дисфункции нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчи и ее компонентов, изменяя физико-химические и бактериостатические свойства желчи.

Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются нарушения режима питания, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей, гиподинамия, инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит), аллергический диатез, отягощенная наследственность. Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье (стресс, нервные перегрузки).

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза (вегетоневроза) или дисгормоноза. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – диабету, миотонии, гормональным расстройствам. В возникновении дискинезий определенную роль играет содружественность сфинктерных нарушений, проявляющихся не только нарушениями моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, но и гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

Клиника

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах: в виде гиперкинезии желчного пузыря – гипотонии сфинктера Одди и гиперкинезии желчного пузыря – гипертонии сфинктера Одди. Теоретически можно предположить и третий вариант – нормокинезию желчного пузыря – гипертонию сфинктера Одди.

У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина. С клинической точки зрения это – относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди.

При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция (дискоординация), что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной (в данном случае – патогенетической) терапии составляли холеспазмолитики.

Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа боли может возникать тошнота, реже – рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна. Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома – эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии.

Гипокинетическая дискинезия . По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах: гипокинезия- гипотония и гипокинезия-гипертония. В первом случае дискоординация связана с вегетодистонией и дисгормонозом, во втором – преобладают симпатическая иннервация и влияние гормонов глюкагона, кальциотонина, антихолецистокинина. Растяжение желчного пузыря способствует выделению антихолецистокинина, тормозящего образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, в результате чего моторика желчного пузыря замедляется.

Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная в размерах, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень»).

При дискинезиях вследствие нарушения гомеостатического равновесия в организме у больных могут развиваться функциональные изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Снижается концентрация липопротеидного комплекса желчи, значение которого в процессах переваривания и всасывания жиров достаточно велико. Невсосавшиеся жиры обволакивают пищевую кашицу, препятствуют действию на нее кишечного сока, что затрудняет переваривание белков. Нарушения пищеварения способствуют развитию дисбиоза кишечника, при котором снижается синтез витаминов, перистальтика кишечника. Вследствие этого у ребенка может наблюдаться отставание в массе тела, физическом и половом развитии.

Холестаз (гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония) – один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот – снижается (холецистогенная дисхолия). Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией (гипокинезией).

Диагностика

Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативный и современный метод – ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств. Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40-60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть–половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается, и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей, выявить колебания которого чрезвычайно сложно. Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди.

При помощи эхографов с высокой разрешающей способностью удается диагностировать дисхолические и дискринические изменения желчи, свойственные физико-химической (начальной, докамневой) стадии холелитиаза: «сладж» – взвесь мелких частиц, продуцируюших низкоамплитудное эхо, но без акустической тени; частицы представляют собой лецитинхолестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина, окутанные муцином и связанные с ним структурно. Кроме того, удается выявить «желчный осадок» – микроконкременты в виде песчинок, дающие точечные эхо-сигналы повышенной акустической плотности, и «хлопья желчи» в полости желчного пузыря, рассматриваемые как холестаз с тенденцией к литогенезу. Диагностика на фоне дискинезии изменений желчи, свойственных физико-химической стадии холелитиаза, имеет очень большое практическое значение, так как целенаправленная терапия в этом периоде заболевания позволяет предупредить образование желчных кмней.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока. Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко.

Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Тс радиофармпрепаратов. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.

Рентгенологическое исследование (холецистография) – ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено.

Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса.

В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей

Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима. Патогенетическая терапия с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков строго дифференцируется в зависимости от типа дискинезии.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальгных исследований целесообразна госпитализация в стационар (лучше – дневной) на 10-14 дней.

Диетическое лечение состоит в организации режима питания – показана дробная еда 4-5 раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое. При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты (капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы).

Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии: натрия бромид внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; настойка валерианы из расчета 1 капля на год жизни ребенка 3 раза в день; диазепам – 2-5 мг/сут. Выбор препарата и продолжительность лечения (2-4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия.

Из холеспазмолитиков в детской практике предпочтительнее использовать миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дуспаталин), отилония бромид, метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (дебридат) в возрастной дозировке. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет 2-3 недели.

При гипертонии сфинктера Одди препаратом выбора считается гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливающий образование и выделение желчи и предупреждающий осаждение кристаллов холестерина и образование желчных камней. Одестон назначают за 30 минут до еды по 200 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день в соответствии с возрастом. Курс лечения – обычно 1-3 недели.

Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс – не более чем на 2-3 недели (во избежание привыкания), при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой. Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента (уротропин, салициловый натрий, минеральные воды), применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский. Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.

1. Кукурузные рыльца – 50 г, трава горца птичьего – 10 г, трава полыни горькой – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день до еды.
2. Листья мяты – 30 г, плоды можжевельника – 10 г, корни щавеля конского – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.
3. Цветки липы – 20 г, цветки ромашки – 10 г, цветки календулы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/2-1 стакану 3 раза в день за полчаса до еды.

Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы. Препарат снимает спазм сфинктера желчного пузыря, расслабляет его, обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, ускоряет образование желчи в печени. Принимают по 1 капсуле внутрь 3 раза в день, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Преимущественно спазмолитический, а также гепатотропный эффект имеет гепабене, состоящий из экстрактов дымянки лекарственной и расторопши пятнистой. Принимают препарат после еды по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 недель. Гепабене широко применяют для лечения детей в детском гастроэнтерологическом отделении клинической детской больницы № 19 г. Харькова с хорошим лечебным эффектом. О положительном эффекте гепабене при билиарной патологии у детей сообщают и другие авторы.

Из минеральных вод, обладающих гидрохолерическим действием, рекомендуют воды низкой минерализации и малой газонасыщенности по 3-5 мл на кг массы тела на прием 3 раза в день. Славяновскую, Смирновскую, Ессентуки №4 и №20 и т. п. пьют подогретыми в течение месяца.

Из физиотерапевтических процедур при гиперкинетической дискинезии рекомендуют преимущественно тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермию) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук. Курс лечения – 10-12 процедур.

При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря – нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом назначают тонизирующие препараты: экстракт алоэ подкожно по 0,5-1,0 мл ежедневно, 20-25 инъекций на курс лечения; настойку женьшеня или раствор пантокрина из расчета 1 капля на год жизни больного на прием 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Из желчегонных препаратов рекомендуют холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной и верхнего отдела тонкой кишок, холекинетики способствуют выделению холецистокинина, который, поступая в кровь, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку.

К веществам холекинетического действия относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла. Основной курс холекинетической терапии обычно заключается в назначении 10-25% раствора ксилита или сорбита по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 минут до еды или растительного масла по десертной или столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Одновременно обязательно проводят слепые зондирования (тюбажи), не реже двух раз в неделю. В качестве холекинетика при проведении тюбажа можно использовать сырые яичные желтки (1-2), растительные масла в теплом виде (15-30 мл), 25% раствор сорбита или ксилита (30-50 мл), свекольный сок (50-100 мл). После окончания основного курса холекинетической терапии назначают лекарственные растения, обладающие холекинетическим эффектом (рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золототысячника) и сборы из них.

1. Цветки бессмертника – 20 г, корни одуванчика – 20 г, листья вахты трехлистной – 10 г. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.
2. Корневища аира – 30 г, трава зверобоя – 30 г, цветки ромашки – 10 г, трава золототысячника – 10 г. Способ приготовления, как и в рецепте №1. Принимать по 1/2-1 стакану утром и вечером.
3. Корни ревеня – 10 г, плоды аниса – 10 г, плоды тмина – 10 г, листья крапивы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Из препаратов, разработанных на основе растительного сырья и обладающих в качестве основного холекинетическим эффектом, рекомендуют хофитол – экстракт из листьев артишока обыкновенного. Он обладает гепатопротективным действием, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Принимают препарат по 1 таблетке 3 раза в день до еды (2-3 недели) или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день (8-15 дней).

Гепатофальк планта (расторопша пятнистая, чистотел, куркума) более известен как гепатопротектор растительного происхождения. Желчегонный эффект его выражается в ускорении и усилении опорожнения желчного пузыря при холестазе и увеличении образования желчи печеночными клетками. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, не раскусывая, с небольшим количеством жидкости в течение 2-3 недель.

При наличии билиарного «сладжа» – физико-химической фазы холелитиаза – хорошо зарекомендовал себя препарат галстена, обладающий холекинетическим действием, нормализующий биохимический состав желчи. Галстена способствует также восстановлению печеночных клеток (гепатопротективное действие) и обладает противовоспалительным эффектом. Препарат назначают от 2-4 капли в столовой ложке воды (детям старше 2 лет) до 10 капель (детям старше 12 лет) 3 раза в день за 30 минут до или через час после еды в течение трех и более недель.

Одновременно с холекинетиками назначают холеретики. Основной курс лечения желчегонными препаратами, меняя препарат каждые 2 недели, может быть проведен в стационаре или амбулаторно в течение месяца, причем как основу лечения в качестве базисной терапии предпочтительнее применять синтетические желчегонные средства или препараты, изготовленные на основе лекарственного растительного сырья. Поддерживающая терапия проводится не менее трех месяцев (по 2 недели каждый месяц) дифференцированно с учетом типа дискинезии, преимущественно сборами лекарственных растений, с обязательной сменой сбора каждые 2 недели.

Из минеральных вод при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Показаны также фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия, широко используется лечебная физкультура.

Диспансерное наблюдение за больными с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трех лет с момента последнего обострения. Детский гастроэнтеролог осматривает больных 2 раза в год, педиатр – 1 раз в 3 месяца. Клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализы кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование проводят 1 раз в год; противорецидивное лечение (желчегонная терапия, витамины, физиотерапевтические процедуры) – 2 раза в год (в первый год диспансерного наблюдения), в дальнейшем – 1 раз в год. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после обострения на бальнеогрязевых курортах Украины (Трускавец, закарпатская группа курортов, Миргород, Березовские минеральные воды).

Список литературы находится в редакции.

А.А. Ильченко, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь органов пищеварения, с одной стороны, обусловливает широкое распространение функциональных нарушений при различных заболеваниях, в том числе при билиарной патологии, с другой стороны - является причиной многообразия клинической симптоматики, что в определенных ситуациях может создавать значительные диагностические трудности.

Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Согласно последней международной классификации, вместо термина "функциональные заболевания билиарного тракта" (Римский консенсус, 1999) принят термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта ". Независимо от этиологии выделяют два типа расстройств: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В Международной классификации болезней (МКБ-10) в рубрику К82.8 включена "Дискинезия пузырного протока или желчного пузыря", а в рубрику К83.4 - "спазм сфинктера Одди".

Характер функциональных нарушений и разнообразие клинической симптоматики связаны как со сложностью анатомического строения этого отдела пищеварительной системы, так и с особенностями нейрогуморальной регуляции.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую обширную сеть мелких внутрипеченочных желчных протоков, более крупные внепеченочные протоки, которые в последующем формируют правый и левый печеночные протоки, а последние сливаются в общий печеночный проток.

Желчный пузырь со сфинктером Люткенса и пузырным протоком представляют собой чрезвычайно важную анатомическую структуру, играющую ведущую роль в формировании как функциональной, так и органической патологии этого отдела билиарного тракта. В результате слияния общего печеночного протока с пузырным образуется общий желчный проток, который заканчивается билиарно-панкреатической ампулой со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

Процесс желчеобразования идет непрерывно, и суточный дебит желчи в среднем составляет 800-1500 мл, а поступление желчи происходит только в период приема пищи. Отсюда очевидна важная роль желчного пузыря и всего сфинктерного аппарата желчных путей в обеспечении нормального функционирования процессов пищеварения.

При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, при этом желчь поступает в просвет тонкой кишки, где вместе с другими ферментами участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит около 30 - 80 мл концентрированной желчи, однако при застое ее количество может значительно увеличиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря содержит эластические волокна и при билиарной гипертензии его объем может достигать 100 - 150 мл. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной систем, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Ведущая роль в регуляции процессов желчевыделительной системы принадлежит гастроинтестинальным гормонам (холецистокинин-панкреозимин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон), наиболее сильный эффект оказывает холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ) - полипептид, состоящий из 33 аминокислотных остатков и образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки, в меньшей степени в слизистых оболочках тощей и подвздошной кишки. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращением желчного пузыря ХЦК-ПЗ способствует расслаблению сфинктера Одди. На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает слабое влияние. У здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30-80% (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80%). Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) вызывают к существенные нарушения функции билиарной системы.

В норме желчь в кишечник поступает только при пищеварении. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко - в среднем в 10 - 15% случаев.

Значительно чаще они являются сопутствующим признаком других заболеваний органов пищеварения: поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечника.

Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, при синдроме предменструального напряжения, беременности, системных заболеваниях: диабете, глутеновой энтеропатии, гепатите и циррозе печени, миотонии, а также при наличии воспаления и камней в желчном пузыре.

Следует отметить, что дисфункция билиарного тракта - один из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях.

Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам: психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.

Нарушение равновесия между продукцией холецистокинина, секретина и других нейропептидов оказывает определенное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и функциональным нарушениям сфинктерного аппарата.

После холецистэктомии в 70 - 80% случаев наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; реже отмечается его спазм.

После ваготомии в первые 6 мес. наблюдается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения могут приобретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

Клиника

Дисфункции билиарной системы встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние, как правило, не изменяется.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кратковременно и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается.

Из общих симптомов отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.

При гипокинетической и гипотонической дисфункциях билиарного тракта появляются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища. Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота и запоры. При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени).

Следует отметить, что первичные дисфункции билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клинические признаки основного заболевания.

Диагностика

Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на приведенной клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования и других методов исследования.

Полиморфизм клинической симптоматики дисфункции билиарного тракта бывает настолько выраженным, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагностика заболевания может представлять достаточно сложную проблему. В подобных случаях диагноз устанавливают на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на 2 группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы:

• функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• эзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или вскоре после приступа может отмечаться транзиторное повышение активности аминотрансфераз и уровня панкреатических ферментов. В случае функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Одно из ведущих мест в диагностике дисфункций билиарного тракта занимает ультразвуковое исследование. Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30 - 40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/ кг.

Следует отметить, что для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ не всегда является достаточно информативным методом. Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр - в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока равен 0,4 см и меньше. Из-за метеоризма, выраженной подкожной жировой клетчатки общий желчный проток визуализируется не всегда или фрагментарно.

Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (парадоксальная его реакция или длительный спазм) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно.

Для проведения дифференциальной диагностики между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется ЭРХПГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр общего желчного протока более 10 мм и задержка контрастного вещества в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контрастного вещества из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима; кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами вследствие с реакцией на введение контрастного вещества.

Прямая манометрия сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняют с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или, наиболее часто, при ЭРХПГ. Однако широкого распространения в клинической практике этот метод еще не получил.

В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Лечение

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на 10 - 14 дней.

При наличии невротических расстройств показаны седативные или тонизирующие средства, препараты нормализующие сон.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с дисфункцией билиарной системы. Общий принцип диеты - режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5 - 6- разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда и приправы, так как они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря: животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2 - 3 раза в день за полчаса до еды в течение 2 -3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы назначают спазмолитические средства, неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др) селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков используют дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат).

В настоящее время в клинической практике получил распространение препарат гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон назначают за полчаса до еды по 200 - 400 мг (1 - 2 таблетки) 3 раза в день. Курс лечения составляет 1 - 3 нед. При продолжительном применении возможно развитие диареи.

Препараты указанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

В связи с этим заслуживает внимания препарат гепабене - комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой.

Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди.

Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин - группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта.

Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях целесообразно принимать допонительно 1 капсулу перед сном.

Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени: жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени.

Препарат назначают при постхолецистэктомическом синдроме, сопровождающимся фисфункцией сфинктера Одди и|или билиарной недостаточностью I -II степени.

Исследования последних лет показали, что гепабене можно назначать лицам с различными формами билиарного сладжа, протекающего как самостоятельно, так и развившегося на фоне холестероза желчного пузыря. В течение 7 - 14 у большинства больных купируются боли и диспепсический синдром, а при лечении от 1 до 2 мес. в 60 - 100% случаев исчезает билиарный сладж. Подобный эффект обусловлен, с одной стороны, способностью препарата нормализовывать работу сфинктерного аппарата желчных путей, а с другой - влиянием на литогенные свойства желчи в результате улучшения функции гепатоцита.

Исследованиями, проведенными в Центральном НИИ гастроэнтерологии (Ю.Н.Орлова) установлено, что уже после двухнедельного приема гепабене по 1 капсуле 3 раза в день у 75% больных с гипокинезией желчного пузыря увеличивается фракция выброса в среднем на 6,7 мл.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10 - 14 дней: ципразид - по 5 - 10 мг 3 раза в день или домперидон - по 5 - 10 мг в день 3 раза в день за 30 мин. до еды или метоклопрамид - по 5 - 10 мг в сутки. В качестве холецистокинетических средств применяют 10 - 25% раствор сульфата магния по 1 - 2 столовые ложки 3 раза в день или 10% раствор сорбита по 50 - 100 мл 2 - 3 раза в день за 30 мин. до еды или через 1 ч. после еды.

Таким образом, использование современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения болезни позволяет у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

Появление эффективных лекарственных препаратов с различным, а иногда и сочетанным механизмом действия позволяет подобрать адекватную терапию и тем самым значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Список литературы

1. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ./ Под ред. С.И. Пиманова - М.: Медицинская литература, 2001. - 272 с.
2. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1994. - 335 с.
3. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение гепабене у больных хроническим холециститом. Материалы 3-го Росс. науч. форума "Санкт-Петербург - Гастро-2001"// Гастробюллетень. - 2001.- №2 - 3.- С.39.
4. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни // Росс. гастроэнтерол. журн.- 2000. - N2. - C.13-20.
5. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система.- Л.: Медицина, 1983. - 273 с.
6. Руководство по гастроэнтерологии Т.2. Под ред. Ф.И.Комарова. - М.: Медицина, - 1995.
7. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. Международный Бюллетень: Гастроэнтерология. - 2001.- № 5. - С.1 - 4.
8. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. /Метод. пособие для врачей.- М.: Медпрактика-М, 2001. - 31 с.
9. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. - Bremen, 1999. 134.

В педиатрической практике чаще встречаютмя функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы.

Билиарная система включает желчные протоки и желчный пузырь

2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи.

Функции желчи:

• нейтрализация соляной кислоты, пепсина
• активизация кишечных и панкреатических ферментов
• эмульгирование жиров
• усиление всасывания витаминов А,Е,Д,К
• повышение перистальтики кишечника

Классификация дисфункции билиарного тракта у детей

• дискенезии: гипокинезия и гиперкинезия
• спазм (для сфинктера Одди) — гипертонус???

Дискенезия желчевыводящих путей

понимают нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье.

В практике педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся дискинезией желчевыводящих путей и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что дискинезия желчевыводящих путей - только один из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта.

Этиология

В настоящее время дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. К первичным дискинезиям относят заболевания, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, сахарному диабету, миотонии, гормональным расстройствам и др.

Выделяют ряд экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих различные нарушения моторики желчевыводящих путей. Особое значение придается лямблиозу. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения эпителия кишки, что в итоге нарушает координацию работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Прослеживается четкая зависимость возникновения дискинезий от перенесенных инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, сальмонеллеза, дизентерии. Определенную роль в возникновении и развитии дискинезии желчевыводящих путей играют очаги хронической инфекции, особенно хроническая патология ЛОР-органов – хронический тонзиллит, гайморит и др. Известна зависимость распространения функциональных заболеваний желчевыводящих путей от различных невротических состояний. Причинами развития дискинезий могут быть нерациональное питание, дисбактериоз кишечника, пищевая аллергия, гипокинезия и т.д. .

Патогенез

Основу формирования дискинезии желчевыводящих путей составляет нарушение взаимодействия иннервационной и эндокринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник .

Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезии) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику желчного пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров.

В патогенезе дискинезий важное место отводится расстройству нейрогуморальной регуляции, преимущественно осуществляемой кишечными пептидными гормонами . Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря, способствуя поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Вышеперечисленные гормоны одновременно расслабляют сфинктер Одди. Глюкагон, кальцитонин, энкефалины, ангиотензины, нейротензин тормозят моторику желчного пузыря. Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи изменяют сократительную функцию не только желчного пузыря, но и остальных отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков. Все это способствует повышению давления в желчном пузыре, гипертонусу сфинктерного аппарата, что проявляется болевым синдромом различного характера.

Определенную роль в развитии дискинезий играют эндо-кринные нарушения, особенно выраженные в период полового созревания.

В результате вышеперечисленных механизмов развиваются дискинетические изменения желчного пузыря: от гиперкинезии к гипокинезии и холестазу. В начале заболевания, как правило, преобладает гиперкинетическая форма дискинезии желчного пузыря. В последующем, при длительном течении заболевания, вследствие дисбаланса адаптационных возможностей моторная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и развивается гипокинетическая форма дискинезии.

Клиника

— Болевой синдром характеризуется ноющими или схваткообразными болями в животе, преимущественно в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо, диспептическими расстройствами. У больных детей нередки общеневрологические расстройства. Характерной чертой дискинезии является связь болей с нервно-психическими и физическими нагрузками, приемом жирной пищи.

При пальпации живота при дискинезии желчевыводящих путей максимальная болезненность отмечается в правом подреберье, а при наличии гастродуоденита, язвенной болезни – и в пилородуоденальной зоне. Наряду с локальной болезненностью при пальпации в правом подреберье определяются симптомы со стороны желчного пузыря (симптомы Кера, Ортнера, Мерфи), может наблюдаться легкое мышечное напряжение. Типичным симптомом дискинезии желчных путей у детей является увеличение печени до 2-3 см ниже края реберной дуги.

Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящих путей у детей возможна на основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования.

При гиперкинетической форме боли обычно острые, приступообразные, режущие, колющие. Возникают через 30-40 минут после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоциональных нагрузок. Во время приступа боли может отмечаться тошнота, реже рвота. Боли локализуются в правом подреберье, реже в правом подреберье и околопупочной области. Длительность приступа обычно не превышает 5-15 минут. Этой форме дискинезии свойственны меньшая длительность заболевания (до 6 мес), лабильность вегетативной нервной системы, сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность отмечается в правом подреберье. Увеличение печени не характерно. Пузырные симптомы слабоположительные.

При гипокинетической форме дискинезии дети предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья, слабость, быструю утомляемость, периодическую тошноту, горечь во рту. Болевой синдром постоянный, с периодическими усилениями. Боли тупые, ноющие, давящие, возникают через 60-90 минут после приема пищи, особенно жирной, или после физических нагрузок. Длительность болевого синдрома - 1 - 2 часа. Нейровегетативные симптомы встречаются редко. При пальпации живота болезненность отмечается чаще всего в области правого подреберья или правого подреберья и пупка. Пузырные симптомы положительные. Печень увеличена. Длительность заболевания - 1-1,5 года.

Диагностика

1. Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.).
2. УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.
3. Дуоденальное зондирование - сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак.
4. Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ.
5. Рентгеновские методы – холецистография.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей представлена в таблице.

Критерий	Форма дискинезии		Хронический холецистохолангит
	гиперкинетическая	гипокинетическая
	Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системы	Отрицательные эмоции, физические нагрузки	Слабость, вялость, признаки интоксикации, полигиповитаминоз
Семейная предрасположенность	Характерна	Характерна	Характерна
Сезонность обострения	Осенне-весенний период	Не характерна	Осенне-весенний период
Длительность заболевания
Характер болей	Приступообразные, непостоянные	Ноющие, тупые, постоянные	Приступообразные, тупые, постоянные
Связь с погрешностями в питании	Через 30-40 мин после приема холодной пищи	Через 1-1,5 ч после приема пищи, особенно жирной	Через 1,5-2 ч после приема пищи, особенно жирной
Иррадиация болей	Не характерна	Не характерна	В правое плечо и лопатку
	Характерна		Характерна
	Характерна	Характерна	Характерны
	Не характерны	Характерны	Характерна
	Не характерна	Характерна	Характерна
Мышечное напряжение	Отсутствует	Отсутствует	Характерно
Пузырные симптомы	Выражены нерезко	Выражены нерезко	Положительные
Увеличение печени	Не характерно		Характерно
Интоксикация	Отсутствует	Отсутствует	Выражена
Изменения биохимических показателей крови	Отсутствуют	Небольшое увеличение активности щелочной фосфатазы	Повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина
Изменения в общем анализе крови	Отсутствуют	Отсутствуют	Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, анемия

Таблица. Дифференциально-диагностические критерии заболеваний печени и желчевыводящих путей

Лечение

Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно быть комплексным, с учетом всех заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварительной системы. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств и выраженностью вегетативных реакций.

Всем больным независимо от формы дискинезии рекомендуется лечебное питание (диета №5) с исключением острых, соленых, копченых и жареных блюд, экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% общего количества белка. Пищу следует готовить на пару. Принимать ее рекомендуется не менее 5 раз в сутки.

При гипокинетической форме дискинезии желчевыводящих путей показаны пищевые продукты, обладающие желчегонным действием. Рекомендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.

Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с билиарной патологией занимает назначение желчегонных средств, которые могут быть разделены на две группы: усиливающие образование желчи клетками печеночной паренхимы (холеретики ) и способствующие продвижению желчи по желчевыводящим путям и выделению ее в кишечник (холекинетики ).

К холеретикам относят:

1. Препараты, усиливающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты, – аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая, хологон;

б) препараты химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон и др.;

в) препараты растительного происхождения (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) и отвары лекарственных трав (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, плоды шиповника, куркума и др.).

2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики), – салицилат натрия, минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валерианы и др.

В группу холекинетиков входят:

1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей, – сульфат магния, ксилит, холецистокинин, растительные препараты из барбариса, куркумы, в том числе холагогум.

2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей, - атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, эуфиллин, метацин, экстракт белладонны.

В педиатрической практике предпочтение следует отдавать истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени и увеличивающим их концентрацию в желчи. Продолжительность приема данной группы препаратов, как правило, не превышает 2-3 недель. Для закрепления терапевтического эффекта назначаются гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента .

Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Указанные препараты раздражают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки, способствуя выделению холецистокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и, как следствие, способствует выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Тактика лечения детей с гиперкинетической формой дискинезии желчевыводящих путей.

В лечении широко используют холеретики, постепенно переходя на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функции вегетативной нервной системы назначают седативные средства: адонис-бром, настойка валерианы, настойка пустырника, новопассит, реже рудотель, триоксазин. Выбор препарата и продолжительность терапии определяются степенью выраженности невротических расстройств. Всем больным необходимо назначение спазмолитиков: дротаверин, но-шпа, галидор, бускопан, дюспаталин. Препаратом выбора, на наш взгляд, является дюспаталин. Для него характерен двойной эффект. Он блокирует быстрые Na+-каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, при этом нарушается передача импульса от холинергических рецепторов. Кроме того, дюспаталин блокирует накопление Ca 2+ -депо, истощая их и ограничивая выход К + из клетки, что в свою очередь препятствует развитию гипотонии. Таким образом, дюспаталин оказывает моделирующее действие на сфинктерный аппарат желудочно-кишечного тракта, не только способствуя снятию спазма, но и препятствуя избыточной релаксации . Медикаментозная терапия продолжается, как правило, 2-3 недели. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются преимущественно тепловые (аппликации озокерита, парафина), электрофорез папаверина, индуктотермия, ультразвук на область правого подреберья. На курс лечения назначают 7-10 процедур. При проведении лечебной физкультуры исключают большие нагрузки на мышцы брюшного пресса. Хороший эффект наблюдается при применении минеральных вод низкой минерализации, без содержания газов, в подогретом виде, 4-5 раз в день малыми порциями (по 40-50 мл) в течение 1 месяца.

Тактика лечения детей с гипокинетической формой дискинезии желчевыводящих путей.

При данной форме дискинезии наиболее эффективно сочетание истинных холеретиков и холекинетиков, прежде всего сульфата магния в виде тюбажа по Демьянову. После двух курсов лечения желчегонными препаратами переходят на желчегонные травы. Из физиотерапевтических процедур в остром периоде применяют аппликации озокерита, электрофорез сульфата магния, синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область правого подреберья. Минеральные воды высокой минерализации назначают из расчета 3-4 мл/кг массы тела в 2-3 приема. Температура воды не должна превышать комнатную.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включают контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств (на протяжении 2 недель) и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярную санацию очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не требуется.