Терапевтическая гипотермия – метод нейропротекции при ишемическом инсульте. Гипотермия Последствия и осложнения

Гипотермия (как метод) - это искусственное снижение температуры тела (или части тела) путем охлаждения. Применяется как самостоятельное или вспомогательное лечебное средство. Различают локальную (местную) и общую гипотермию.

Локальная гипотермия желудка производится при помощи специального аппарата ЛГЖ-1 при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, реже желудка, эрозивном и ряде воспалительных заболеваний (например, ). Больному через вводят зонд с тонкостенным баллоном, имеющим форму желудка. В баллон поступает охлаждающая жидкость (50% спирт t° 4-5°), постоянно циркулирующая через аппарат. Длительность гипотермии 3-4 часа. Одновременно переливают кровь. Локальная гипотермия мозга производится при помощи аппарата «Гипотерм», из которого струя холодной воды или охлажденного воздуха обтекает волосистую часть головы. Применяется при тяжелых отеках мозга (травмы, нарушение кровоснабжения мозга). Длительность гипотермии 2-4 часа; при этом показано одновременное вливание внутривенно гипертонического раствора, плазмы. Локальная гипотермия конечностей применяется как обезболивающее средство при ампутации у тяжелобольных. Конечность, обкладывают мешками со льдом, предварительно наложив (на , на 2-3 часа; на , на 1-2 часа).

Общую гипотермию используют при операциях, требующих временной остановки кровообращения (операции на открытом - «сухом» - , операции при и др.). При снижении температуры тела до 25° возможно прекращение кровообращения на 10-15 мин., при охлаждении ниже 20° - на 45 мин. и даже больше. Гипотермию получают двумя методами.
1. Наружное охлаждение (ванна t° 3-5°, обкладывание мешками со льдом, аппараты - гипотермы в виде , состоящие из системы трубок, по которым циркулирует холодный ). Больному дают эндотрахеальный наркоз с мышечными и управляемым дыханием. При достижении глубины (см. Наркоз) больного помещают в холодную ванну. Контролируют температуру в пищеводе или специальным термометром. За 30-60 мин. температура снижается до 32-30°. Больного вынимают из ванны, вытирают и кладут на . В течение 30 мин. температура продолжает снижаться самостоятельно на 2-5°. Мышечную дрожь в начале охлаждения снимают дополнительной инъекцией релаксанта.

После окончания операции, наложив наклейку на рану, больного помещают в ванну t° 40-45° и согревают до t° 33-35°, затем переносят на кровать, накрывают одеялом. Далее повышается самостоятельно. Гипотермия уменьшает чувствительность тканей к кислородному голоданию, что позволяет мозгу переносить без вреда снижение кровообращения.

Общие правила гипотермии с помощью аппарата или обкладывания мешками со льдом те же.

2. Экстракорпоральное (внеорганное) охлаждение; кровь по системам трубок отводят из вены больного в охлаждающий аппарат, а затем вливают в крупную артерию.

Гипотермия ниже 20° требует искусственного кровообращения (см. ). Основная опасность гипотермии - фибрилляция сердца. Частота этого осложнения возрастает при снижении температуры ниже 28°. При возникновении фибрилляции сердца следует произвести дефибрилляцию (см. ).

Гипотермия (от греч. hypo - ниже и therme - теплота; синоним общее охлаждение) - искусственное снижение температуры тела, достигаемое под наркозом, при помощи физического воздействия (холодная вода, лед, охлажденный воздух и т. п.). Гипотермия снижает потребность организма в кислороде, повышает его устойчивость к гипоксии (см.), уменьшает или даже устраняет опасность временной ишемии мозга. Гипотермия показана при оперативных вмешательствах на «сухом» сердце, в процессе которых его выключают на 10 мин. или долее (ишемия мозга вне гипотермии переносится без опасных последствий лишь в течение 3 мин.), при операциях, требующих пережатия аорты и выключения кровотока по легочной артерии. В нейрохирургии гипотермию применяют при операциях по поводу аневризм сосудов мозга и опухолей мозга. Гипотермия оказалась эффективной при тиреотоксическом кризе. У больных с тяжелым тиреотоксикозом и значительным повышением уровня обменных процессов целесообразно применять умеренную гипотермию в комбинации с нейровегетативной блокадой и эндотрахеальным наркозом. Гипотермию применяют и при больших операциях у тяжелобольных, компенсаторные силы которых истощены до операции (И. С. Жоров). В послеоперационном периоде гипотермия показана при гипоксических отеках головного мозга, интоксикации и травмах ЦНС (А. П. Колесов).

Сочетание наркоза (см.) с гипотермией - сложнейшая, технически трудная разновидность комбинированного обезболивания. При этом опасность тяжелых осложнений заставляет прибегать к гипотермии лишь тогда, когда опасность, обусловленная тяжестью состояния больного или сложностью вмешательства, превышает риск, связанный с самой гипотермией.

Гипотермия может быть общей и местной. При местной гипотермии по Аллену конечность, перетянутую жгутом, обкладывают толченым льдом (по мере таяния добавляют новый). Спустя 60-150 мин. температура охлаждаемых тканей падает до 6-8°, что уменьшает потребность их в кислороде и обусловливает обезболивающий эффект. У пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии, применение местной гипотермии при ампутациях по поводу атеросклеротической или диабетической гангрены оказалось весьма эффективным.

При общей гипотермии обязателен эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает возможность управляемого дыхания и применение миорелаксантов (см.). Изменения при общем охлаждении носят циклический (фазовый) характер. 1-я фаза гипотермии - «адренергическая» - характеризуется снижением температуры сердца и пищевода до 34° (начальная, или легкая, гипотермия). Под влиянием выделения адреналина повышается артериальное и венозное давление, учащаются пульс и дыхание, увеличивается артериовенозная разница в содержании кислорода. Отмечаются гипергликемия, гиперкалиемия, усиленное поступление в кровь и тироксина.

2-я фаза наступает при снижении температуры до 28° (умеренная гипотермия). В конце этой фазы наблюдается значительное угнетение всех функций организма. Отмечаются окоченелость мышц, падение артериального и венозного давления, пульс урежается до 40 ударов, уменьшаются сердечный выброс и артериовенозная разница (артериолизация венозной крови), снижается внутричерепное давление. Эндокринные функции подавляются. Больной теряет сознание. Дозы наркотических веществ с этого момента следует значительно снижать, рекомендуют даже переходить на 100% инсуффляцию кислородом. В этой фазе можно осуществить выключение сердца сроком на 10 мин.

3-я фаза, наступающая при охлаждении ниже 28°, характеризуется полным истощением эндокринных функций гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Окоченелость мышц сменяется их расслаблением. Часто возникает фибрилляция сердца, грозящая смертью, но если поддерживать поверхностный уровень анестезии, то при температуре не ниже 21° ни респираторные, ни кардиоваскулярные рефлексы не исчезнут, хотя и будут постепенно снижаться. Т. М. Дарбинян фазу охлаждения организма с 27° до 20° выделяет как промежуточную гипотермию.

Глубокой гипотермией следует считать охлаждение ниже 20°, которое требует применения аппаратов экстракорпорального кровообращения. Дрю, Кин и Беназон (С. Е. Drew, G. Keen, D. В. Benazon) доказали, что при t° 13° ишемия мозга переносится в течение 45 мин. с полным последующим восстановлением всех функций. С. А. Колесников и сотр. проводили охлаждение до 9-15,6° с остановкой кровообращения на 7-45 мин. Однако клинический опыт применения глубокой гипотермии пока невелик. Летальность при ней еще очень высока из-за часто развивающегося синдрома декортикации.

Завершающей стадией гипотермии является период согревания. При нем должно быть обеспечено превалирование прихода кислорода к тканям над его потреблением. Рекомендуется активное медленное согревание (теплой водой, теплым воздухом, при помощи диатермии и т. д.) в сочетании с достаточной анестезией.

В начальной фазе гипотермии организм на снижение температуры отвечает дрожью, причем потребление кислорода не снижается, а, напротив, возрастает в 2-7 раз. Для подавления этой реакции с успехом применяют кураризацию недеполяризирующими релаксантами в сочетании с неглубоким наркозом. При появлении дрожи рекомендуют внутривенное введение 10-25 мг аминазина и 20 мг промедола.

Нарушение дыхания, возникающее при гипотермии, приводит к ацидозу, а ацидоз и гипоксия миокарда провоцируют фибрилляцию сердца. Для борьбы с дыхательным ацидозом рекомендуют гипервентиляцию. При наступившей фибрилляции наиболее действенна дефибрилляция конденсаторным разрядом (В. А. Неговский, Н. Л. Гурвич).

Для улучшения коронарного кровообращения целесообразно сдавление грудной аорты (см. Оживление организма).

Для достижения гипотермии применяют методы наружного охлаждения, охлаждение полостей организма и экстракорпорального кровообращения. Охлаждение контролируют термометрией в прямой кишке или пищеводе (специальным термометром).

Наружное охлаждение достигается обкладыванием больного пузырями со льдом, погружением в ванну с водой t° 3-5°, укутыванием в одеяло, через которое по трубкам пропускается холодная вода. Для наружного охлаждения наиболее удобны специальные холодильники, например аппарат «Автогипотерм» (шведского производства).

При любом способе наружного охлаждения необходимо прекратить его, когда температура крови, циркулирующей через охлажденные поверхностные ткани, снизится на 2/3 планируемого охлаждения: по окончании охлаждения температура продолжает падать, и, если не учесть этого, ее снижение перейдет заданный уровень гипотермии.

Гипотермия методом охлаждения полостей - промывание вскрытой грудной клетки холодной водой (1954), введение в полость желудка баллона с циркулирующей в нем ледяной водой и др.- не получила достаточного распространения. При экстракорпоральном охлаждении венозная кровь из полых вен попадает в холодильную систему, а затем поступает обратно в организм через бедренную артерию. А. А. Вишневский и Т. М. Дарбинян с сотр. разработали метод сочетанной регионарной перфузии мозга и сердца, который позволяет оперировать на открытом сердце в условиях умеренной гипотермии в течение 9-29 мин. Метод регионарной гипотермии головы при помощи наружного охлаждения благодаря быстроте и удобству выполнения стали применять в комплексе мероприятий по реанимации (см. Оживление организма).

Экология познания. Наука и техника: Прорывы в области гипотермии тревожат общественность, и из-за этого служат камнем преткновения.

«Некоторые из них, бледные и изнурённые голодом, падали в обморок и умирали, растянувшись на снегу. Их видели идущими без чувств, не ведающими, куда они бредут. Когда они уже не могли продолжать идти, теряли силы тела и силы духа, они падали на колени. Их пульс был редким и незаметным; у некоторых дыхание было редким и слабо заметным, у других вырывалось в виде жалоб и стонов. Иногда глаза был открытыми, недвижными, пустыми, дикими, а мозг охватывал тихий бред».

Это изложение принадлежит французскому доктору Пьеру Жану Моришо-Бюпре , написавшему «Трактат об эффектах и свойствах холода» в 1826 году - одно из самых полных первых описаний гипотермии, состояния, в котором температура тела опускается до опасно низких величин, ниже 35°C. Он писал о своём опыте отступления Наполеона из России в 1812 году, почти за 80 лет до того, как появился этот медицинский термин.

Название гипотермия происходит из греческого ὑπο, «снизу, под» и θέρμη, «тепло». Её симптомы зависят от степени падения температуры, но изначально в них входит дрожь, плохая координация, затруднение движений и дезориентация. В крайних случаях сильно замедляются сердечные сокращения, наступает ретроградная амнезия и замешательство. При дальнейшем падении жертвы могут принимать нерациональные решения, их речь может нарушаться. Известны случаи, когда по не очень понятным причинам они начинают снимать с себя одежду и искать убежище в замкнутых пространствах перед тем, как наступает смерть.

Однако сегодня это невыносимое состояние специально вызывается врачами с тем, чтобы замедлить метаболизм и дать пациентам выжить. После десятилетий научных споров гипотермия помогает останавливать враждебные явления, приводящие к смерти. Её терапевтическая ценность заключается в возможности замедлять физиологические потребности клеток; если замершим клеткам не требуется много кислорода и других питательных веществ во время или после травмы или остановки сердца, когда кровоток останавливается, у них уйдёт гораздо больше времени на то, чтобы разрушиться и умереть. Связь между гипотермией и анабиозом, состоянием с прекращением жизненных функций, которое, как надеются многие, поможет нам оставаться в живых в космосе годами на пути к Марсу и Земле-2, не случайна. Хотя точные механизмы её протекания сложны, гипотермия замедляет метаболизм, отдаляет разрушительные эффекты недостатка кислорода до тех пор, пока не вернётся нормальная циркуляция крови.

Новая область терапевтической гипотермии даже начинает переопределять границы жизни. В прошлом Рубиконом между жизнью и смертью было отсутствие сердцебиения. Позже мы узнали, что мозг в отсутствии пульса может некоторое время выживать, и людей, испытавших остановку сердца, вытаскивали, пока их мозг оставался нетронутым. Но без циркуляции мозг не может прожить очень долго.

В последние годы передовые методы гипотермического охлаждения справляются с замедлением мозговой активности до минимума, и отодвигают границы смерти далеко за пределы момента остановки сердца. Среди прочих преимуществ эти прорывы позволили исследователям расширить своё изучение опыта, связанного с кратковременной смертью, на основании отчётов людей, переживших длительные периоды остановки сердца, и вернувшихся назад. Также они вдохнули новую жизнь в исследование гибернации человека с целью использовать гипотермическое охлаждение для космонавтов, отправляющихся в межзвёздное пространство.

Терапия холодом сначала использовалась в качестве местной терапии. Самые ранние из документированных применений включают упоминания, найденные в папирусе Эдвина Смита. Это самый древний из известных медицинских текстов, датируемый 3500 годом до н.э., названный именем его владельца, купившего его у продавца в Люксоре в 1862 году. Он описывает, как египтяне использовали холод для лечения абсцессов. Позднее, в IV-V веках до н.э. в греческой медицинской школе Гиппократа предлагали помещать пациентов в снег для остановки кровотечений, судя по всему, через сужение сосудов. Но только в конце XVIII века Джеймс Кюри, врач из Ливерпуля, провёл самые ранние из известных экспериментов, связанных с гипотермией всего тела. Он погружал здоровых добровольцев, судя по всему, безответно преданных делу, в воду температурой в 6.5°C на срок до 45 минут в попытке найти способ помочь морякам, пострадавшим от холодной воды во время кораблекрушений. Его исследованиям сильно помогли улучшения в точности термометров.

После рассвета современной медицины, когда обученные доктора стали ставить диагнозы и лечить болезни на основе научных данных, всё поменялось. Старт исследованиям положили опыты американского нейрохирурга Темпл Фэя. Ещё когда он был студентом медицины в 1920-х, ему задали вопрос, почему рак с метастазами редко появляются в конечностях. Тогда у него не было ответа, но он отметил, что у конечностей человека температура бывает относительно низкой. Он гениально связал этот факт с открытием, сделанным им на своей ферме в Мэриленде - о том, что понижение температуры подавляет рост куриных зародышей. Он выдвинул гипотезу, что холод можно использовать для лечения и предотвращения роста рака. Это был момент озарения. К 1929 году он получил профессорскую степень в нейрохирургии в Университете Темпла в Филадельфии. Вскоре он начал использовать базовые методы охлаждения всего тела, обкладывая, к примеру, пациентов льдом, и разрабатывая различные методы местного охлаждения - включая грубые и большие по сегодняшним стандартам устройства, вставлявшиеся в череп.

Но его грубые методы вызывали критику и анархию в госпитале. Он использовал гигантские ванны льда - до 70 кг в одной - в операционных на периодах до 48 часов. Таяние приводило к постоянным подтоплениям, которые нужно было чем-то впитывать. Комнаты охлаждались через открытие окон, из-за чего не только пациенты, но и сотрудники подвергались воздействию местных ледяных ветров. Кроме того, в то время было довольно трудно точно измерить температуру тела пациента без соответствующих (обычно ректальных) термометров, разработанных специально для этих целей. Тогдашние термометры не были откалиброваны для измерения температур ниже 34°C. Из-за этого Фэй был чрезвычайно непопулярен среди медперсонала, и сотрудники один раз даже взбунтовались против его «сервиса по охлаждению людей».

Однако Фэй был гением. В одном из ранних отчётов он цитирует смертность в 11,2% случаев и успех в 95,7% случаев в области облегчения болей при помощи охлаждающей терапии. Что важно, эти эксперименты показали не только, что люди могут оставаться в гипотермическом состоянии, охлаждёнными до 32°C по нескольку дней, но и что их можно вывести из него с существенным улучшением их состояния.

К несчастью, события повернулись так внезапно и прискорбно, что его ранние отчёты попали в руки нацистов, и знания использовались в сотнях жестоких экспериментов, проводимых во время Второй Мировой войны. Заключённых заставляли погружаться в цистерны с ледяной водой, а в экспериментах использовался подход «подождём и посмотрим, что будет». Эти данные были объявлены ненаучными. Ассоциация с пытками замедлила последующие исследования на десятилетия. В то время существовало такое понятие, как «температурный барьер», согласно которому понижения температуры тела необходимо было избегать всеми средствами.

Только в середине 1980-х пионер анестезиологии Питер Сафар, родившийся в 1924 году в Вене, отважился проводить исследования по терапевтической гипотермии, несмотря на её плохую репутацию. Он работал в Питсбургском университете с собаками, и подтвердил, что после остановки сердца небольшая гипотермия мозга (33-36°C) значительно улучшала нейробиологический исход лечения и предотвращала повреждения мозга. Сафар успешно воскресил исследования гипотермии. Изобретённое им лечение называли «замедлением жизнедеятельности с целью отложенной реанимации».

Науку терапевтической гипотермии мотивировали исключительные истории пациентов, выживших после того, как они утонули в холодной воде. Взять, допустим, медицинскую практикантку Анну Багенхолм, испытавшую остановку сердца после несчастного случая во время катания на лыжах на севере Норвегии в 1999-м. Она выжила, находившись в ледяной воде под коркой льда в течение 80 минут, и несколько часов провела без пульса перед тем, как у неё возобновилось сердцебиение.

После наступления нового тысячелетия Джозеф Варон, сегодня - глава отделения интенсивной терапии в больничной системе центрального университета Хьюстона, отправил терапевтическую гипотермию к новым высотам. В 2005 году человека, отдыхавшего в отпуске, самолётом везли из Мексики в Хьюстон после того, как он утонул. Варон рассказал мне: «Я летел вместе с ним в Хьюстон. Парень был мёртв уже пару часов. Они восстановили работу сердца, и мы в результате смогли охладить его и не просто вернуть к жизни мозг - он ещё и выздоровел». Об этом случае рассказали в журнале Resuscitation. «Когда папа Римский Иоанн Павел II пережил остановку сердца в том же году, меня попросили слетать в Ватикан и охладить его».

Варон, среди своих известный, как «доктор Мороз», как и Фэй, изначально испытывал скептическое отношение со стороны медперсонала. «Когда я начинал заниматься этим в Хьюстоне, я использовал очень много льда. Температура в комнате падала чрезвычайно сильно», - сказал он. Уже скоро он использовал гипотермию для защиты пациентов от повреждения мозга в результате различных травм, включая остановку сердца, инфаркт и отказ печени. Его пациентов регулярно охлаждают до низких температур, вплоть до 32°C - и на срок вплоть до 11 дней. В 2014 году он использовал гипотермию, чтобы спасти себя самого после инфаркта. «Первое, что пришло мне в голову, это: охладите меня!» - сказал мне Варон.

Со временем его техника улучшилась. Сегодня Варон использует множество разнообразных устройств для применения как локальной гипотермии, так и охлаждения всего тела, обычно для понижения температуры пациентов до 32°C во время восстановления от остановки сердца, после того, как их сердце снова запустилось. В этой технологии используются машины с гидрогелевыми подушками, с циркулирующей в них холодной водой для охлаждения пациентов, механизмы биологической обратной связи для контроля температуры, компьютеризированный катетер, вставляемый в ногу и позволяющий пациенту охлаждаться и оставаться в сознании - ключевой момент для точной оценки нейробиологических параметров.

Более того, в некоторых случаях, связанных с тяжёлыми травмами, от, допустим, огнестрельного или холодного оружия, пациентов ждут чрезвычайные клинические испытания. Их охлаждают до 10°C, часто, когда у них уже нет пульса или дыхания. Да, получается, что врачи охлаждают «мёртвых» - с тем, чтобы спасти их жизнь.

Охлаждение может продлить чрезвычайно короткий в иных случаях временной промежуток, во время которого пострадавшим можно оказать необходимую хирургическую помощь, особенно в целях предотвращения потери крови. Примечательные испытания под названием сохранение и реанимация в чрезвычайных ситуациях проходит в Питтсбурге и Балтиморе в тех местах, где наблюдается наибольшее количество травм, полученных от огнестрельного и холодного оружия. EPR используется как последнее средство, когда стандартные методы реанимации не работают, и у жертвы остаётся 5% шанс на выживание. В процедуру входит замена крови пациента на циркулирующий по телу охлаждающий физраствор, предотвращающий кислородное голодание клеток и тканей. При его использовании у пациентов может снова забиться сердце после отсутствия пульса вплоть до одного часа. Цель эксперимента - сравнить 10 пациентов, прошедших EPR, с 10 теми, кто его не прошёл, и увидеть, влияет ли оно на выживаемость. Официальные результаты пока не разглашаются.

Но Сэмуэль Тишерман, руководящий испытаниями, чрезвычайно оптимистичен. Он давно уже пытается выйти за границы возможного, и работал с Сафаром над анабиозом в 1980-х, когда учился в медицинской школе. Теперь его подопытных регулярно охлаждают от нормальной температуры в 37°C до ошеломительных 10°C в течение 20 минут. Тишерман поясняет: «Нам нужно делать это быстро, поскольку у человека уже пропал пульс; сама идея состоит в том, чтобы уменьшить потребность тела в кислороде». В частности, необходимо охладить сердце и мозг, поскольку эти органы более других подвержены кислородному голоданию. Охладившись, пациента без пульса и кровяного давления перемещают в операционную. Наконец, в таких экстремальных условиях хирург пытается устранить источники потери крове и исправить остальные травмы. После этого пациента медленно нагревают. «Мы надеемся, что после нагрева у них начнёт биться сердце», - сказал Тишерман.

На вопрос по поводу текущего прогресса в экспериментах, связанных с такими проблемами, Тишерман задумался, а затем с негромким смешком сказал: «Мы этим занимаемся. Это уже прогресс!» Нужно будет подождать формальных результатов клинических испытаний, но, кажется, критическая веха уже близко.

Гипотермию, кроме медицинской помощи смертельно больным, когда-нибудь смогут использовать для того, с чем большинство из нас познакомилось в научно-фантастической литературе - для анабиоза. Идея получила толчок в 1960-х годах, во время космической гонки между СССР и США, и недавно воскресла в виде, известном сегодня, как торпор [оцепенение, характерное для впадающих в спячку животных / прим. перев.]. Торпор предполагает множество преимуществ для длительных космических путешествий. Он может предотвратить медицинские проблемы, включая атрофию мускулов и потерю костной ткани, которые, как известно, происходят во время длительного пребывания в невесомости. Кроме подобных превентивных мер её можно использовать и в психологических целях. Потеря сознания предотвращает излишний стресс и излишнюю скуку, которая может прийти вместе с месяцами космических путешествий в замкнутом пространстве, не говоря уже о межличностных конфликтах, которые наверняка возникнут в малой команде за такой длительный период.

Такие предприятия, как SpaceWorks из Атланты, получают новое финансирование от агентств вроде НАСА для программ типа «Инновационные передовые концепции», исследующих анабиоз у человека. Инновационный подход SpaceWorks упирает на огромную экономию в еде, переработке мусора, хранении и требованиям к пространству, которые в иных случаях будут оказывать огромное влияние на массу судна и стоимость миссии. «Мы преподнесли им реалистичную идею и показали денежные преимущества и всю математику», - сказал Дуглас Толк, директор департамента хирургических услуг военно-морской базы в Лимуре, шт. Калифорния. Он работает над эти проектом для SpaceWorks с 2013 года. Он сказал мне: «Я врач, и огромный фанат НФ - а это идеальное объединение для этих миров!»

Текущий план SpaceWorks включает в себя краткосрочный период торпора, в который космические путешественники входят с периодом в две недели, с уменьшением метаболизма на 7% на каждый градус цельсия. «Нам известно, что многие млекопитающие способны на спячку, поэтому у нас нет вопроса „могут ли млекопитающие впадать в спячку?“, - сказал Толк. - У нас есть вопрос: Можем ли мы вызвать её у людей, и как? Мы знаем, что способны на это в краткосрочных периодах, и у нас даже есть исследования, показывающие, что мы можем продлить её на две недели». Толк говорит о случае, произошедшем в Китае в 2008-м, когда женщину в коме после аневризмы охлаждали 14 дней подряд, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения мозга и ускорить выздоровление. Удивительно, но она полностью выздоровела.

Существует чёткая концепция пути от наших сегодняшних знаний о гипотермическом стазисе во время путешествия к Марсу. Толк сказал, что это путешествие должно начинаться на лунной станции, куда «космонавты будут отправляться, чтобы поближе познакомиться с торпором и узнать, чего ожидать от впадания в спячку и выхода из неё». SpaceWorks планирует поддерживать жизнь космонавтов при помощи хирургически внедрённого внутривенного устройства, «медипорта», похожего на то, что используется сегодня для химиотерапии у пациентов, больных раком. Также у них будут пищеводные трубки, идущие прямо в желудок, для кормления. «У этих приспособлений крайне малая степень побочных эффектов. Когда команда пройдёт все проверки, она отправится в модуль для стазиса, ляжет в кроватки и подключит свои системы мониторинга и кормления. А затем мы уменьшим температуру в помещении. Инициировать торпор мы будем не так, как это делают в больницах, при помощи седативных препаратов. Мы будем использовать фармацевтические средства, понижающие температуру тела до 32°C и замедляющие метаболизм».

Создание таких средств - основная цель Толка и его коллег. Они уже достигли успеха со свиньями, который, по его словам, был ключевым, поскольку «впервые что-то похожее на спячку было получено при помощи фармакологии у млекопитающих, ей не подверженных». После тренировки на Луне члены команды будут по очереди входить и выходить из стазиса, так, чтобы кто-то всегда бодрствовал и мог наблюдать за безопасностью остальных.

Изменение природы сна в пространстве и времени может изменить и человеческую природу. Появление возможности включения «спячки по требованию» может означать, что мы переросли наши внутренние циркадные ритмы, привязанные к таким элементам космоса, как день и ночь. Наши генетические основы диктуют биологию, привязанную к ритмам вращения Земли. Такая настройка необходима для регулирования расписания сна, принятия пищи, выделения гормонов, кровяного давления и температуры тела. Эти ритмы - одна из основных частей нашей человечности. Если гипотермическая спячка замедляет метаболические процессы и подавляет наши ритмичные биологические потребности, может ли она, к примеру, отсрочить эффекты старения? Смогут ли путешественники на Марс восполнить время, потраченное на гибернацию в долгих вояжах туда и обратно? Или, если представить себе отдалённое будущее, могут ли исследователи звёзд вернуться на Землю через сотни и тысячи лет после того, как убыли с неё?

Толк не был уверен, перевернёт ли человеческая спячка циркадные потребности с ног на голову, но сказал, что возможно найти фундаментальный, генетический переключатель спячки у людей. «Передовые исследования говорят о наличии такого переключателя, как HIT (hibernation-inducing trigger), - сказал он. - Это некий химикат, подготавливающий тело и включающий спячку вместе с возможностью переносить это состояние. Я думаю, что где-то в нашем ДНК есть способность включать спячку, и что эта возможность была утеряна в процессе эволюции».

Ещё один вызов нашей идентичности может поступить от расширения границ жизни. Когда-то смерть определялась остановкой сердца. Когда сердце останавливалось, человека больше не было. Затем мы расширили понятие до «смерти мозга» - отсутствие мозговых волн означает точку невозврата. Теперь гипотермические пациенты демонстрируют одновременно смерть сердца и мозга, однако их реанимируют, что снова расширяет границы жизни.

Возьмём норвежскую больницу, где лечили Багенхолм после её несчастного случая на лыжах в 1999-м. До её поступления все пациенты с гипотермией и отсутствием пульса умирали - процент выживания был нулевым. Однако когда в больнице поняли, что у пациентов мозговая активность может сохраняться часы, и, возможно, даже дни после остановки сердца, они начали применять более агрессивные попытки реанимации, и увеличили выживаемость до 38%.

Чрезвычайные случаи пациентов, поступавших в замёрзшем состоянии, изменили наш подход к смерти. В 2011-м году 55-летний человека с остановкой сердца привезли в госпиталь Эмори в Атланте, и привели в гипотермическое состояние для защиты мозга. После неврологического обследования доктора объявили о смерти его мозга, и через 24 часа его привезли в операционную для извлечения органов. Однако согласно отчёту в журнале Critical Care Medicine затем доктора зафиксировали у него роговичные и кашлевые рефлексы и спонтанное дыхание. Хотя надежды на его реанимацию не было, и оживить его не удалось, такие случаи бросают тень сомнения на давно устоявшиеся неврологические тесты, до сих пор использующиеся для определения времени смерти.

Ещё более необычные перспективы рисуют пациенты, которых вернули к жизни при помощи новых техник. Один из самых удивительных случаев описал Сэм Парния, директор реаниматологических исследований в медицинской школе Лэнгона в Нью-Йорке. Парния исследовал реанимацию через гипотермию не только для спасения пациентов, но и для поиска ответы на глубокие вопросы: когда смерть бывает окончательной и бесповоротной? Что мы чувствуем на той стороне смерти? Когда останавливается работа сознания? Его последние работы говорит о том, что сознание живёт многие минуты после остановки сердца - и его можно задержать, охлаждая мозг, замедляя смерть клеток и давая шанс докторам обратить процесс вспять и вытащить пациента обратно. Исследования Парнии, многие из которых были улучшены благодаря гипотермии, показывают, что умирающий мозг находится в «спокойном, умиротворённом состоянии»; согласно собранных с годами отчётам, многие пациенты описывают ощущение доброжелательного яркого света.

Прорывы в области гипотермии тревожат общественность, и из-за этого служат камнем преткновения. Часть сопротивляющихся им людей прагматична: терапевтическая гипотермия увеличивает риск понижения свёртываемости крови и повреждения тканей от недостатка кислорода, что приводило к смерти многих жертв ненамеренной гипотермии. Эти симптомы известны, как «смертельная триада». Поэтому согласия в том, как именно работать с этой техникой, пока нет, говорит Варон. «Споры о температуре и продолжительности будут идти и далее. Каждый человек особенный, поэтому нельзя найти какой-то рецепт, подходящий для всех», - сказал он.

С самого начала своих экспериментов по EPR Тишерман борется со стойкой критикой со стороны медиков. Особенно его коллег волнует невозможность крови свёртываться в таких экстремально холодных условиях, и эту проблему для пациентов, рискующих умереть от травм и потери крови, сложно переоценить. И всё же Тишерман возражает, что его пациенты и так уже подвержены высокому риску умереть. «Их шанс выжить составляет 5%, - говорит он, - так что отчего бы не попробовать что-то новое?»

Другая критика связана с неврологическими последствиями. Что, если пациент переживёт огнестрельную или колотую рану благодаря EPR, но получит необратимое повреждение мозга из-за длительного отсутствия кислорода? «Такая проблема присутствует при любой остановке сердца, есть там травма, или нет, - говорит Тишерман. - Если у вас остановилось сердце, то неважно, участвуете вы в испытаниях EPR, или нет - есть шанс, что вы выживете, но получите значительные повреждения мозга, и это риск есть вне зависимости от охлаждения. Мы пока не знаем, увеличивает или уменьшает этот риск то, чем мы занимаемся». Он описывает эту проблему как вопрос выживания. «Часто пациенты реанимации просыпаются и живут, и с ними всё в порядке, или они просто не живут. Нам это неизвестно. Да, риск есть. Они умирают, и нам нужно работать над тем, чтобы они выжили и очнулись».

Работа идёт быстро. Продвижения в области гипотермии ставят вопрос об определении природы человека, раздвигая границы сознания и смерти, и могут приблизить наше посещение иных миров. На извилистой дороге, то заходящей в труднопроходимые места, то возвращающейся на равнину, у гипотермии постоянно открываются и разрабатываются новые терапевтические преимущества. Моришо-Бюпре был бы восхищён. опубликовано

В 1960 г. вышла монография В.А. Неговского «Оживление организма и искусственная гипотермия» обобщающая основные мировые достижения в области экспериментального и клинического изучения терапевтической гипотермии. Основной причиной обращения классика реаниматологии к гипотермии явился поиск средств и методов удлинения сроков клинической смерти на период более 5-6 минут, в течение которого можно достичь полного и стойкого восстановления жизненных функций организма. В данном подходе, в отличие от гибернотерапии, основная роль в продлении периода обратимых изменений органов и тканей при тотальной ишемии и гипоксии принадлежала гипотермии, разумеется, с соответствующим фармакологическим сопровождением.

В сердечно-сосудистой хирургии и нейрохирургии гипотермия применялась особенно часто для защиты мозга от ишемических и реперфузионных осложнений, борьбы с шоком и послеоперационной гипертермией.

Как специальный метод искусственная гипотермия нашла свое применение в первую очередь в качестве средства обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце, преследуя цель защиты мозга в условиях тотального угнетения кровообращения. Впервые такое вмешательство в условиях гипотермии у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (1949). При хирургической коррекции врожденных пороков сердца гипотермию особенно широко применяла группа канадских ученых во главе с Бигелоу (1950).

В 50-х годах прошлого столетия понижение температуры тела при хирургических вмешательствах применяли Бакулев А.Н., Шамов В.Н., Вишневский А.А, Мешалкин Е.Н. и многие другие известные хирурги СССР. Об успехах использования гипотермии свидетельствовал тот факт, что смертность при кардиохирургических вмешательствах, проводимых при пониженной температуре тела по сравнению с операциями, выполненными в условиях нормотермии, понизилась с 13,7% до 5,5%. При коррекции сложных пороков сердца период относительно безопасного выключения общего кровообращения без применения аппарата искусственного кровообращения составил более 15-20 минут. Такого рода факты подчеркивали сближение исследований применения гипотермии в хирургии и реаниматологии с работами по оказанию помощи при терминальных состояниях, с проблемами восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций организма.

В хирургической практике тех лет наиболее распространенными способами понижения температуры тела пациентов было наружное охлаждение, например, путем погружения пациента в ванну с ледяной водой (до 2/3 поверхности тела) и размещения в проекциях магистральных сосудов пузырей со льдом.

Для более мягкой индукции гипотермии использовали специальные охлаждающие одеяла, в которых находились трубки с циркулирующей холодной водой, или «холодовые камеры», где обнаженная поверхность тела обдувалась холодным воздухом. Применение такого рода методик в середине ХХ века не избежало критики, в основе которой лежали вполне справедливые замечания по поводу развития плохо управляемой гипотермии, а также в связи с фактами холодового повреждения покровов тела и поражения нервных стволов в области отведения тепла. Для предотвращения указанных недостатков были разработаны различные подходы. В частности, Laine P. была предложена методика экстракорпорального охлаждения крови для индукции общей гипотермии. В экспериментах кровь из крупной артерии пропускали через силиконовую трубку, погруженную в ледяную воду, и возвращали, либо в эту же артерию, либо в вену. Использовали и методики перфузии органов, в том числе головного мозга, холодными растворами.

Поскольку основной областью применения гипотермии являлась хирургия, чрезвычайно важно было выделить необходимый уровень понижения температуры всего организма, достаточного для защиты различных органов, переживающих прекращение кровообращения на длительный срок. Экспериментальные исследования легли в основу рекомендаций понижения температуры при операциях на магистральных сосудах до +27-30ºС, а при операциях на сердце до +26-28ºС. Глубокая гипотермия удлиняла допустимый срок пережатия полых вен и аорты на период 15-20 минут и более без последующих нарушений функций жизненно важных органов, тогда как при нормотермии он не должен был превышать 3-5 минут. При температуре тела +24-25ºС даже полуторачасовое прекращение кровообращения не приводило к необратимым расстройствам, связанным с поражениями спинного и головного мозга у собак .

Постепенно накапливались факты, свидетельствовавшие о значимом увеличении допустимого времени выключения кровообращения, остановки сердца и дыхания, по мере углубления гипотермии, что было особенно важно при проведении вмешательств без аппарата искусственного кровообращения. Однако и здесь были обнаружены ограничения, связанные, в частности, с уровнем средней летальной температуры человека при гипотермии, которая была определена на основании многочисленных наблюдений и оказалась в пределах +24-26ºС. Достижение этих предельных температур обязательно сопровождается появлением на ЭКГ характерных признаков нарушений деятельности сердца (удлинение интервала P-Q, комплекса QRS, аритмии, электромеханическая диссоциация и пр.), включая появление специфического «потенциала повреждения» или волн Осборна.

Зубец Осборна (Osborn wave), который также называют зубцом J или «гипотермическим зубцом», представляет собой хорошо выраженный поздний положительный зубец, следующий за комплексом QRS, либо зазубренность на нисходящем колене зубца R . Начальная часть сегмента ST расположена высоко (имеется подъем точки J), что отражает нарушения ранней реполяризации желудочков и проявляется при гиперкальциемии и других патологических состояниях (рис. 1).

Рис. 1. Зубец Осборна (Osborn wave), зарегистрирован у пациента в состоянии гипотермии.

Уровень средней летальной температуры обусловлен в первую очередь нарастающими нарушениями деятельности сердца и глубокой блокадой функций отделов центральной нервной системы. По мере понижения температуры головного мозга в первую очередь угасала активность коры больших полушарий (около +25ºС), а при более низких температурах – деятельность дыхательного центра.

Весьма интересными оказались данные о метаболизме мозга при гипотермии. Еще в 1950 г. было установлено, что потребление кислорода мозгом при температуре тела+28ºС снижается на 50% и на 80% – при +25ºС . При этом объемная скорость кровотока в ткани мозга при таком уровне гипотермии уменьшается более чем в три раза. В этих условиях, не смотря на существенное снижение потребления кислорода, артериовенозная разница увеличивается на 20-30%, что объясняется уменьшением объема протекающей крови в связи с депрессией общего кровообращения.

Было также установлено, что при понижении температуры проградиентно угнетается окислительное фосфорилирование, достигая своего минимума при температуре +25-26ºС, а дальнейшее понижение температуры тела не вносит существенных изменений в скорость обменных процессов в мозге .

Обнаружение фактов метаболической депрессии даже в условия мягкой гипотермии (до+32°С) и снижения уровня потребления кислорода на 5-9% при понижении температуры мозга на 1ºС (от +37 до +32°С) позволило рассматривать терапевтическую гипотермию как эффективный способ предупреждения развития деструктивных процессов в центральной нервной системе при терминальных состояниях, фокальных нарушениях перфузии.

Большинство экспериментальных и клинических результатов, демонстрирующих защитные эффекты гипотермии, были получены при предварительном охлаждении организма. То есть оперативные вмешательства, моделирование клинической смерти, воспроизведение тотальной ишемии и шока проводили на фоне уже сформированной (превентивной) общей гипотермии различной глубины.

Кроме того, было отмечено, что на результаты гипотермической защиты существенное влияние оказывает скорость повышения температуры при выходе из гипотермии. В частности, по мнению В.А. Неговского, интенсивный обогрев после гипотермии ухудшал результаты реанимации и способствовал увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Позитивные эффекты гипотермии проявлялись и в том, что после реанимации животных с длительным периодом клинической смерти (до 30 минут) на фоне пониженной температуры тела сердечная деятельность легко восстанавливалась при трансторакальной дефибрилляции. При этом оказалось, что в состоянии гипотермии успешная дефибрилляция могла быть осуществлена разрядом с напряжением вдвое меньшим, чем это требовалось у нормотермических животных в аналогичных условиях.

В условиях гипотермии у экспериментальных животных значительно повышалась выживаемость после тяжелого геморрагического, гемолитического и травматического шока. Однако, охлаждение организма, предпринимаемое на поздних сроках после развития шокового состояния, оказывалось менее эффективным . Напомним, что по мнению А.Лабори, гибернотерапия весьма эффективна при шоке в первые 6 часов после экстремального воздействия в первую очередь за счет применения сочетанного воздействия – «литических коктейлей» и гипотермии, прерывающих избыточное возбуждение и угнетающих метаболизм.

В середине ХХ века реаниматологи успешно разрабатывали принципы оживления после клинической смерти, развившейся от разных причин в условиях пониженной температуры тела. Большое внимание уделялось превентивной гипотермии в хирургии. В тоже время, экспериментальное изучение и клинический опыт применения гипотермии в терапии терминальных состояний, сформировавшихся в условиях нормотермии, были весьма ограничены.

Важно отметить, что рассмотренный материал касается в первую очередь общего охлаждения организма, тогда как селективной гипотермии головного мозга в нем практически не уделено внимание. Полагая, что вегетативная блокада в сочетании с общей гипотермией обеспечивает системную защиту организма, в том числе нейропротекцию, большинство авторов считало, что достаточно обеспечить сочетание этих двух факторов. Тем более, что в этот период превалировало мнение о невозможности снижения температуры головного мозга используя только краниоцеребральное отведение теплоты в связи с тем, что энергичные центральные теплопритоки нивелируют локальные эффекты охлаждения. Это же мнение доминирует и сегодня, базируясь на императивном утверждении, что охладить головной мозг можно только понизив температуру притекающей к нему крови, то есть охладив весь организм.

Дискуссии по этому вопросу будет уделено внимание в последующих разделах работы, однако, уместно сказать, что, представляя собственные результаты экспериментальных и клинических исследований краниоцеребрального охлаждения на форумах анестезиологов-реаниматологов в 2010-2014 г.г., мы не раз встречались со следующими возражениями: «вы охлаждаете плоские кости черепа, а не мозг»; или «краниоцеребральное охлаждение – это локальная гипотермия охлаждаемой области, а не организма и тем более головного мозга».

Впрочем, доказательства того, что краниоцеребральное охлаждение, то есть охлаждение только поверхности кожи волосистой части головы, позволяет индуцировать снижение температуры головного мозга, а при достаточной экспозиции и интенсивности вызвать снижение температуры тела были получены в крупных исследованиях, выполненных в ХХ веке и в сериях работ нашего коллектива.

ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

Кафедра детской хирургии

Терапевтическая гипотермия

Выполнила:

студентка педиатрического

факультета 633 группы,

Малова Е.Н.

Зав. кафедрой: д.м.н.,

доцент Разин М.П.

Преподаватель:

Гулин А.В.

Киров, 2014 г.

1. Историческая справка

гипотермия нейропротективный краниоцеребральный медицинский

Первыми упоминаниями о применении гипотермии как лечебного метода являются рекомендации Гиппократа (460-377 гг до н.э.) обкладывать раненых солдат льдом и снегом. Военный хирург Доминик Ларрей (1766-1842 гг.) письменно свидетельствовал, что раненые офицеры, которых держали ближе к огню, реже выживали после тяжелых ранений, нежели пехотинцы, не получавшие согревания. Влияние холодной воды на организм человека впервые было изучено Дж. Карри в 1798 г. Для выяснения причин смерти моряков, потерпевших кораблекрушение в зимний период, он погружал добровольцев в воду температурой 9-10°С и изучал эффекты искусственной гипотермии. В 1950-е годы глубокую гипотермию с температурой тела 20-25°C применяли для создания бескровного хирургического поля при операциях на сердце, однако такое охлаждение вызвало массу побочных эффектов. В 1968 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского группа ученых под руководством академика А.А. Вишневского доказала, что при быстром охлаждении после смерти теплокровных животных возможность возвращения к жизни измеряется часами, в то время, как без охлаждения она измеряется минутами. В этот же период появились исследования более мягких форм терапевтической гипотермии с умеренным снижением температуры тела до интервала 32-34°C, которые продемонстрировали улучшение выживаемости пациентов с ишемией головного мозга и травматическим поражением головного мозга. Проведенные в 1980-е годы дополнительные исследования на животных показали способность умеренной гипотермии играть роль общей нейрозащиты после блокады кровотока к головному мозгу.

2. Механизм нейропротективного действия гипотермии

Нервная ткань обладает наименьшим энергетическим запасом. Оптимальный мозговой кровоток составляет 0,6 мл/г/мин. При снижении кровотока ниже 0,5 мл/г/мин прекращается синтез белков, ниже 0,35 мл/г/мин - запускается анаэробный цикл окисления глюкозы, ниже 0,15 мл/г/мин - через 6 минут развиваются необратимые изменения. Гибель клеток может идти путем некроза и путем апоптоза. При прекращении кровотока развивается каскад патобиохимических изменений (глутаматная эксайтотоксичность, внутриклеточное накопление кальция, активация внутриклеточных ферментов, развитие оксидантного стресса, экспрессия генов раннего реагирования), приводящий к гибели клеток по механизмам некроза и апоптоза с формированием ядра инфаркта и ишемической полутени (пенумбры). Нарушается трансмембранный транспорт, в клетку поступает избыточное количество Na+ и воды, что приводит к отеку, выраженность которого зависит от размера зоны ишемии. К этому присоединяется внеклеточный отек, вызванный гибелью клеток с высвобождением большого количества недоокисленных продуктов. В зоне пенумбры отсутствуют морфологические изменения, но из-за снижения кровотока нарастают функциональные нарушения, которые в дальнейшем приводят к гибели клеток путем апоптоза.

Длительное время считалось, что положительный эффект применения гипотермии связан только с влиянием на клеточный метаболизм. Поскольку при снижении температуры тела на 1°C клеточный обмен замедляется на 5-7% , снижение потребности ткани в кислороде является нейрозащитным действием гипотермии. Однако было показано, что даже небольшое снижение температуры тела клинически эффективно, а снижение температуры ниже 30°C нецелесообразно.

Клеткам нужен кислород для синтеза молекул АТФ, которые участвуют в активном транспорте ионов через мембрану и поддержании гомеостаза. При отсутствии АТФ нарушается баланс электролитов в цитоплазме и межклеточной среде, что приводит к гибели клетки. Однако, даже небольшая гипотермия среды снижает проницаемость клеточной мембраны, что замедляет развитие электролитных нарушений и позволяет клетке выжить в условиях низкой энергопродукции . Купируется отек мозга, снижается внутричерепное давление, что препятствует летальному исходу от вклинения ствола мозга. Также при снижении температуры подавляется нейротрансмисия глутамата, снижается эксайтотоксичность и замедляется ишемический каскад.

Другим эффектом является отрицательное влияние на иммуновоспалительные процессы. В результате ишемического каскада гибнут клеточные элементы, составляющие гематоэнцефалический барьер, что сопровождается трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов в ткань мозга, которые вызывают асептическое воспаление. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии показано, что в зоне ишемической полутени самая высокая температура . Снижение температуры головного мозга замедляет воспалительные реакции в этой области, оказывая нейрозащитный эффект.

Еще один положительный эффект гипотермии реализуется в случае развития реперфузии. Резкий приток кислорода ускоряет окислительные реакции в живых клетках, что приводит к усилению ацидоза и еще большему накоплению свободных радикалов. Мембраностабилизирующий эффект, замедление иммунных реакций, снижение внутричерепного давления - все это может служить механизмом борьбы с развитием реперфузионного синдрома.

Побочные эффекты гипотермии

Температура тела человека контролируется высшими центрами в гипоталамусе с помощью вегетативных реакций, влияющих на объем периферического кровотока, потоотделение и дрожь. При снижении температуры тела ниже определенного порога (как правило 36°C), у пациента возникает дрожь. Периферическая вазоконстрикция вызывает увеличение преднагрузки на сердце, что компенсируется тахикардией и гипертензией. Все это может вызывать дискомфорт у неседатированных пациентов. С целью купирования этих симптомов наиболее часто используются петидин и димедрол в комбинации с раствором сульфата магния. Введение раствора сульфата магния связано также с другим побочным действием гипотермии - электролитными расстройствами. Отмечается гипомагниемия, которая приводит к повышению судорожной готовности. Длительная гипотермия приводит к гипонатриемии и гиперкалиемии, вероятно вследствие снижения функции Na+ / K+ -АТФазной помпы клеточной мембраны.

Снижается восприимчивость тканей к инсулину, что приводит к гипергликемии. Поэтому при проведении гипотермии необходимо контролировать и корригировать уровень глюкозы крови введением дополнительных доз инсулина. Следует отметить, что гипергликемия резистентна к инсулину при температуре < 30°С. Длительная гипотермия приводит к гипогликемии из-за нарушения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени.

Отмечено, что во время охлаждения снижаются буферные основания крови, рСО2, количество белка и его фракции.

При снижении температуры до 35°С возникает обратимая дисфункция тромбоцитов. При температуре ниже 33°С регистрируется снижение коагуляции, увеличение показателей АЧТВ и ПВ, что может спровоцировать кровотечение. По этой причине пациентам с высоким риском кровотечения и с геморрагическим инсультом проведение общей гипотермии противопоказано. Однако, имеются данные, что проведение мягкой гипотермии с температурой тела ~ 35°С, начатой через 12 часов от развития симптомов не вызывает вторичных геморрагических осложнений.

Гипотермия является относительным противопоказанием для тромболитической терапии с помощью тканевого активатора плазминогена. Исследования, проведенные in vitro показали, что литическая активность ТАП снижается на 5% при снижении температуры на 1°С. Однако, исследования in vivo не подтвердили влияние гипотермии ни на эффективность тромболитической терапии, ни на летальность.

При температуре тела <30°С возникает опасность возникновения электрической нестабильности сердца, снижения сердечного выброса, артериального давления. В связи с этим по современным стандартам температура тела пациента не должна быть меньше 32°С.

Методы гипотермии

Терапевтическая гипотермия может проводиться инвазивными и неинвазивными методами и подразделяется на общую и локальную.

Инвазивные методы предполагают инфузию охлажденного физиологического раствора в центральную вену. Плюсом данной методики является управляемость гипотермии, которая позволяет достигнуть температурного значения в пределах ~ 1°С от целевого, регулировать скорость охлаждения и скорость согревания. Главной отрицательной стороной этого метода является системность гипотермии, что предусматривает высокую вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов. Также имеется вероятность развития кровотечения, тромбозов, инфекционных осложнений, которые в условиях гипотермии особенно опасны.

Неинвазивные методики предусматривают охлаждение тела пациента через внешние покровы. Один из вариантов - это теплообменное одеяло, которое имеет несколько скоростей охлаждения и согревания, что позволяет добиться управляемой общей гипотермии всего организма. Отдельную группу представляют методы локального поверхностного охлаждения, один их которых - краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия

Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ)- охлаждение головного мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию.

Для этого применяли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и бандажи-обтекатели, воздушные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха. Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О.А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается промышленностью прибор "Холод-2Ф", в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем "Флюидо-Краниотерм" с воздушным охлаждением. КЦГ с помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию.

Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26-22°С, температура в пищеводе или прямой кишке сохраняется на уровне 32-30°С, т.е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппараты "Холод-2Ф" и "Флюидо-Краниотерм" позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела больного в процессе охлаждения; согревать больного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.

Очевидно, что гарантированно добиться равномерного снижения температуры тканей головного мозга возможно только при общей гипотермии. Отведение тепла от поверхности головы приводит к охлаждению поверхностных тканей, костей черепа, а только после этого - к снижению температуры поверхностных областей головного мозга. При этом центральные притоки тепла остаются достаточно мощными, что формирует выраженную температурную гетерогенность мозга, роль которой при патологии не изучена. Однако из-за перечисленных побочных эффектов температурные и временные рамки общей гипотермии строго ограничены, что снижает нейропротективное действие этой методики.

КЦГ применяют:

·при операциях, сопровождающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при стенозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;

·при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межартериальных анастомозов у "синих" больных, при устранении коарктации аорты или реконструктивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;

·в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания. При снижении температуры в наружном слуховом проходе до 31-30°С и сохранении ректальной температуры в пределах от 34 до 35°С отмечается значительное улучшение сердечной деятельности и дыхания, что объясняется уменьшением отека мозга, гипоксии и вторичных изменений;

·при реанимации больных (лечебная гипотермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.

Общая анестезия при КЦГ не отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочисленными отверстиями для струек холодной воды или воздуха. Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке). Температура внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о температуре тела судят по температуре в прямой кишке. Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела - 4,3-4,5°С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33-32°С, в пищеводе 32-31°С.

КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения. Исследования биоэлектрической активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до температуры 25°С в наружном слуховом проходе. Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании больного до исходной температуры нормализуются.

Больного согревают с помощью электрических грелок, которые помещают на операционном столе под спину больного. После окончания операции согревание продолжают при помощи полиэтиленовой накидки, под которую терморегулятором нагнетается теплый воздух.

Проблемы применения краниоцеребральной гипотермии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Учитывая патогенез развития ишемических повреждений головного мозга, результаты исследований, нейрозащитную терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала острой ишемической патологии. Поскольку медикаментозные методы нейропротекции, применяемые на догоспитальном этапе, не доказали своего влияния на исход заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о применении новых методик, одной из которых может стать краниоцеребральная гипотермия. Однако, при оценке возможности применения КЦГ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, возникает ряд проблем.

Современные методы диагностики на догоспитальном этапе не позволяют достоверно исключить геморрагический характер нарушения мозгового кровообращения, точная диагностика характера инсульта клинически возможна лишь в 70% случаев (по данным Евзельмана М.А., 2003). Основным вопросом остается влияние краниоцеребральной гипотермии на прогноз пациентов с геморрагическим инсультом. Несмотря на то, что в теоретических моделях локальная поверхностная гипотермия не предусматривает развитие нарушений свертываемости крови, скромных нерандомизированных данных недостаточно для обозначения методических рекомендаций и соотношения риск/польза применения КЦГ для пациентов с геморрагическим компонентом инсульта.

Другой не менее важной проблемой является вопрос влияния КЦГ на широту терапевтического окна и эффективность тромболитической терапии. Проведение тромболизиса при остром ишемическом инсульте ограничено сроками выживания нервных клеток, подвергшихся тотальной ишемии. При превышении этих сроков, риски возникновения побочных эффектов превышают положительное влияние на исход заболевания. Учитывая механизмы нейропротективного действия гипотермии, необходимо исследовать влияние КЦГ в ранние сроки ишемического повреждения на широту терапевтического окна тромболитической терапии. Исследований, проведенных при общей гипотермии in vivo недостаточно, чтобы судить о характере влияния КЦГ на литическую активность тканевого активатора плазминогена. Положительное влияние КЦГ на купирование реперфузионного синдрома также говорит об актуальности включения этого метода в лечение ишемических повреждений головного мозга.

Третьей существенной проблемой является разработка портативных аппаратов и методических рекомендации для краниоцеребральной гипотермии на догоспитальном этапе. Учитывая временные рамки оказания медицинской помощи необходимо разработать тактику индукции краниоцеребральной гипотермии в условиях скорой помощи с продолжением её в условиях стационара.

Заключение

Принимая во внимание все имеющиеся данные по нейропротективному действию гипотермии, можно судить о целесообразности применения краниоцеребральной гипотермии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при следующих состояниях:

Острый ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака.

Травмы центральной системы, в т.ч. закрытая черепно-мозговая травма и травма спинного мозга.

Постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертермия центрального генеза.

Кома неясного генеза.

Литература

1. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. с соавт. Клиническая физиология искусственной гипотермии / под ред. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск.

Литасов Е.Е., Ломиворотов В.М., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита / под ред. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск.

Усенко Л.В., Царев А.В. Искусственная гипотермия в современной реаниматологии // Общая реаниматология. 2009.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Различают умеренную (T° 32-28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

История

Первые клинические, описания случаев общего охлаждения относятся к 18 в. [Кюрри (J. Currie), 1798]. Однако первые специальные исследования, посвященные гипотермиия искусственной, были начаты только в конце 19 - начале 20 в. В 1863 г. А. П. Вальтер, экспериментируя на кроликах, пришел к выводу, что снижение температуры тела увеличивает безопасность хирургического вмешательства. Позднее Симпсон (S. Simpson, 1902) показал, что эфирный наркоз увеличивает безопасность использования гипотермии искусственной у теплокровных, снижая интенсивность защитных реакций организма на охлаждение.

Первой попыткой использовать гипотермию искусственную с лечебной целью был предложенный Феем (Т. Fay, 1938) метод гипотермии для лечения онкологических больных, названный им криотерапией. Однако как специальный метод гипотермия искусственная нашла свое применение несколько позднее, и в первую очередь как средство обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце. Впервые такое вмешательство в условиях гипотермия искусственная у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (W. О. McQuiston, 1949). Углубленная разработка и теоретическое обоснование метода гипотермии искусственной при хирургической коррекции врожденных пороков сердца были осуществлены группой канадских ученых во главе с Бигелоу (W. G. Bigelow, 1950). Вскоре гипотермия искусственная была успешно применена в клинике Льюисом и Тауфиком (F. J. Lewis, М. Taufic, 1953). В дальнейшем техника гипотермии искусственной постоянно совершенствовалась, были установлены показания и границы безопасности метода, тщательно изучены физиологические изменения, возникающие в организме при гипотермии искусственной.

Патофизиологические изменения

При гипотермии искусственной снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5-6% на 1°). При умеренной гипотермии искусственной потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6-10 минут; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8-12 минут. Значительно пролонгируется также и период клинической, смерти (В. А. Неговский). При глубокой гипотермии искусственной сердце может быть выключено на 60 минут при t° 12,5° [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 минут при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при гипотермии искусственной наблюдается урежение пульса, снижение артериального давления, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и главным образом в связи со вмещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением гипотермии искусственной, в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия с соответствующими биохимическими изменениями.

Электрическая активность коры головного мозга до t° 30° (в пищеводе) при правильном проведении гипотермии искусственной не изменяется. На электроэнцефалограмме сохраняется альфа- и бета ритм. При дальнейшем снижении температуры возникает замедление ритма, появляются тета- и дельта-волны и периоды «молчания» электроэнцефалограммы. Исчезновение электрической активности головного мозга, по данным Исикавы и Окамуры (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), происходит при t° 20-18°, а по наблюдениям Кеньона У. R. Кепуоп, 1959) - при t° 15-12°.

Показания

Функция центров промежуточного мозга утрачивается, по данным Ди Макко (L. Di Macco, 1954), при t° 29-28°, а центров продолговатого мозга - при t° 24° [А. Долъотти, Чиокатто (Е. Ciocatto), 1954]. Электрическая активность сердца при гипотермии искусственной постепенно угнетается, возникает синусовая брадикардия и замедляется проведение возбуждения. При охлаждении до температуры ниже 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому t° 28° считают границей умеренной гипотермии искусственной, достижение которой допустимо без использования аппаратов, способных заменить насосную функцию сердца. Для глубокой гипотермии искусственной необходимо применение аппаратов искусственного кровообращения (смотри ниже).

Гипотермию искусственную применяют в основном при хирургическом лечении больных с пороками сердца, при некоторых нейрохирургических операциях и при терминальных состояниях, а также для лечения злокачественной гипертермии. При хирургическом лечении больных с пороками сердца гипотермия искусственная имеет абсолютные показания, когда необходимо выключение сердца из кровообращения сроком на 6-10 минут (коррекция вторичного межпредсердного дефекта, изолированного стеноза легочной артерии), и относительные - при операциях, когда вероятно возникновение гипоксии, даже если они не сопровождаются прекращением общего кровообращения (создание межартериального анастомоза, устранение коарктации аорты). Гипотермия искусственная применяют также в системе реанимационных мер при гипоксии и отеке мозга.

Методика

Наиболее существенными сторонами методики гипотермии искусственной является способ снижения температуры тела и метод блокады реакции организма на охлаждение. Обычно реакция на охлаждение выражается дрожью, пиломоторным эффектом, периферической вазоконстрикцией, увеличением концентрации катехоламинов в крови, гипергликемией и, в конце концов, повышением потребления кислорода. Она не только сводит на нет преимущества гипотермии искусственной, но и сама по себе потенциально опасна, так как приводит к ацидозу и гипоксии.

Блокада реакции на охлаждение

Блокада реакции на охлаждение может быть достигнута применением нейроплегии, глубокого наркоза или поверхностного наркоза в сочетании с глубокой кураризацией.

Нейроплегия сыграла важную роль в развитии гипотермии искусственной, так как она в принципе позволяет полностью блокировать реакцию нейровегетативной системы на охлаждение. Однако она устраняет наряду с патологическими, также и полезные для организма реакции. Оказалось, что полная ареактивность нейровегетативной системы при гипотермии искусственной, особенно во время операций, сопровождающихся выключением сердца из кровообращения, нецелесообразна. Поэтому нейроплегия практически не находит применения в методике гипотермии искусственной. Возможно, что такие препараты, как дегидробензперидол (Дроперидол), смогут заменить в дальнейшем нейроплегию, так как они не обладают отрицательными свойствами нейроплегических препаратов.

Глубокий наркоз также эффективно предупреждает возникновение ответной реакции на охлаждение, но малопригоден из-за токсичности и угнетения функции сердечнососудистой системы.

Наиболее приемлемым методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации (Т. М. Дарбинян, 1964). Этот метод полностью лишен недостатков первых двух способов: отсутствуют угнетение полезных реакций нейроэндокринной системы, токсичность и подавление функции сердечнососудистой системы. При этом способе эндотрахеальный наркоз проводят на уровне I 3 -III 1 (наркоз в стадии аналгезии или первый уровень хирургической стадии наркоза) с обязательным применением во время охлаждения больших доз мышечных релаксантов антидеполяризующего типа. Большие дозы антидеполяризующих мышечных релаксантов предупреждают ответную реакцию организма на охлаждение, действуя на два звена химической терморегуляции: 1) уменьшение термогенеза в мышцах вследствие блокады мионевральной пластинки и полного отсутствия мышечных сокращений; 2) блокаду симпатических ганглиев, приводящую к уменьшению образования тепла в печени.

Премедикация

Премедикация проводится с учетом возраста и состояния больных. Целесообразно не применять веществ, угнетающих приспособительные реакции организма. По этой причине нейроплегические средства должны быть исключены из премедикации. Барбитураты длительного действия также не показаны. Обычно используют промедол и атропин подкожно за 40 минут до наркоза; оправдано также использование диазепама внутримышечно по 10-15 мг за 30-40 минут до наркоза, антигистаминных средств (пипольфен, супрастин). Премедикация также может быть проведена препаратами для нейролептаналгезии в дозировках, соответствующих возрасту.

Вводный наркоз

Вводный наркоз должен быть проведен так, чтобы к началу охлаждения организм больного был в достаточной степени насыщен наркотическим веществом на фоне глубокой кураризации. У детей до 7-8 лет вводный наркоз может быть начат в палате внутримышечным введением кетамина (6 мг/кг); кроме того, он может быть проведен и в операционной циклопропаном.

После засыпания вводят тубокурарин (0,5-1,0 мг/кг); по мере прекращения активности дыхательной мускулатуры проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата и насыщают больного эфиром до уровня наркоза I 3 -III 1 . Затем выполняют интубацию трахеи и приступают к охлаждению. У детей 9-15 лет и у взрослых при хорошем седативном эффекте премедикации вводный наркоз целесообразно проводить внутривенными анестетиками (препараты для нейролептаналгезии, комбинация фентанила с сомбревином и тому подобные) с последующей глубокой кураризацией и насыщением организма ингаляционным наркотическим веществом. Обычно пользуются эфиром, но возможно также применение метоксифлурана или фторотана в зависимости от состояния гемодинамики и функции печени больного.

Способы охлаждения

Снижение температуры тела обычно достигается охлаждением поверхности тела. Среди различных вариантов этого метода (обкладывание тела больного пузырями со льдом, обдувание охлажденным воздухом, применение специальных охлаждающих матрасов и тому подобного) наиболее целесообразно погружение примерно 50% поверхности тела больного в воду с t° 8-10°. Полное погружение тела в холодную воду с t° 2-5° немного ускоряет процесс охлаждения, но вызывает более выраженную ответную реакцию.

Метод охлаждения крови вне организма впервые применил Голлан (F. Gollan, 1952) в эксперименте для создания глубокой гипотермии. При этом способе снижение температуры тела достигается применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), имеющего специальную камеру охлаждения и согревания крови протекающей водой (рис. 1 и 2), которая позволяет за 10-20 минут вызвать охлаждение больного до t° 20° и ниже, а затем с такой же скоростью осуществить согревание. Этот же метод может быть применен и без аппарата искусственного кровообращения (АИК), при помощи только насосов, нагнетающих кровь. Оксигенация крови в этом случае осуществляется в легких больного (аутогенная оксигенация). Впервые этот способ в эксперименте был применен Шилдсом и Льюисом (Shields, F. J. Lewis, 1959), а в клинике Друо (С. Е. Drew, 1959).

Рис. 1. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения с оксигенатором: 1 - верхняя полая вена; 2-трубка с продетой в нее лигатурой фиксирует катетеры в полых венах; 3-катетеры для оттока венозной крови из полых вен, введенные в правое предсердие; 4-нижняя полая вена; 5-оксигенатор; б-насос; 7-камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 8-катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 9-брюшная аорта. Прямые стрелки указывают направление движения крови, полукруглая - направление вращения насоса; пунктирные - направления движения воды. Рис. 2. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения без оксигенатора: 1 - катетер для оттока венозной крови из правого предсердия; 2 - резервуар для венозной крови; 3 и 7 - насосы; 4 - катетер для нагнетания крови в легочную артерию; 5 - катетер для оттока артериализиро-ванной крови из левого предсердия; б - резервуар для артериальной крови; 8 -камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 9 - катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 10-брюшная аорта. Сплошные стрелки указывают направление движения крови, пунктирные - направление движения воды.

Возможны и другие варианты охлаждения крови вне организма. Так, Делорм (Е. J. Delorme, 1952) предложил создание шунта из бедренной артерии в вену и охлаждение крови, протекающей через шунт. Росс (D. N. Ross, 1956) рекомендовал проводить охлаждение на операционном столе после вскрытия грудной полости. Через ушко правого предсердия в полые вены вводят катетеры, через которые перекачивают кровь ручным насосом, охлаждая ее. Гипотермия искусственная может быть достигнута также охлаждением головы, желудка и других органов, но эти способы уступают по эффективности описанным выше и применяются для локальной гипотермии искусственной (смотри ниже). По окончании охлаждения во время операции поддерживают эффективное обезболивание (эндотрахеальный наркоз эфиром, фторотаном, метоксифлураном в сочетании с закисью азота или нейролептаналгезией) и адекватную искусственную вентиляцию легких. Особое внимание должно быть уделено мерам сохранения адекватного кровообращения и профилактике гипоксии (учет и возмещение кровопотери, коррекция нарушений кислотно-щелочного и водноэлектролитного баланса и так далее). Согревание больного производят до t° 36° (в пищеводе) в ванне с водой (t° 38-42°). После восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения может быть произведена экстубация (Интубация).

Осложнения и их профилактика

При недостаточной блокаде терморегуляции возникает озноб, гипертензия, тахикардия и другие признаки реакции на охлаждение. Эти явления исчезают после углубления наркоза и дополнительного введения мышечных релаксантов. Если своевременно не устранить эту реакцию, возможны аритмии и даже фибрилляция желудочков сердца.

Нередко гипотермия искусственная осложняется блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, которая не влияет на гемодинамику, не требует специальных методов лечения и проходит после согревания больного. Наиболее частым осложнением при операции на открытом сердце является остановка сердца, которая может возникнуть в виде остановки в систоле (вагусная остановка), остановки в диастоле, фибрилляции желудочков. Профилактика этих осложнений сводится: к своевременному применению атропина (0,2-0,4 мл 0,1% раствора внутривенно перед выключением сердца из кровообращения); сокращению периода выключения сердца из кровообращения (максимальный срок однократного выключения сердца 5 мин.; при необходимости лучше повторить выключение сердца после полного восстановления его деятельности и биопотенциалов коры головного мозга); применению коронарной перфузии или перфузии мозга и сердца.

Лечение развившихся осложнений значительно труднее. При вагусной остановке сердца внутрисердечно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и производят массаж сердца. При остановке в диастоле для восстановления тонуса миокарда внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 1 мл 0,1% раствора адреналина (лучше в левый желудочек). При этом непрерывно продолжают прямой массаж сердца так, чтобы артериальное давление поддерживалось на цифрах 60- 80 мм рт. ст., должна быть отчетливая пульсация сонных артерий. При необходимости повторяют введение адреналина и хлорида кальция, дополнительно вводят изадрин (новодрин) 0,2-0,3 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Описанные действия продолжают настойчиво в течение длительного времени до восстановления тонуса миокарда. После этого обычно наступает фибрилляция. Фибрилляция сердца может быть активной или вялой. При активной фибрилляции лечение сводится лишь к дефибрилляции. При вялой фибрилляции поступают как и при остановке сердца в диастоле. Иногда после операций на открытом сердце под гипотермией возникает нарушение проводящих путей сердца с развитием поперечной блокады. Лечение состоит в проведении электростимуляции сердца. Чаще всего ритм сердца восстанавливается через 2-7 дней после операции, если нет травматического перерыва проводящих путей, а поперечная блокада вызвана отеком или гематомой.

Кровотечение после операции под гипотермией искусственной объясняется двумя причинами: а) недостаточным гемостазом во время операции вследствие отсутствия видимого кровотечения из-за гипотензии; б) активацией фибринолиза. Для профилактики кровотечения необходимо лигировать сосуды, даже если после их пересечения не возникает видимого на глаз кровотечения. Борьба с фибринолизом облегчается местным орошением и введением внутривенно 40% раствора аминокапроновой кислоты (для взрослых 10-20 мл).

Наиболее опасным осложнением гипотермии искусственной является гипоксический отек головного мозга, который возникает после длительного выключения сердца из кровообращения. Признаками этого осложнения являются резкое угнетение биоэлектрической активности головного мозга вплоть до «молчания» по данным электроэнцефалограммы, отсутствие сознания, расширение зрачков, гипотония, тахикардия, повышение внутриглазного давления, венозный застой и отек сетчатки глаза, повышение давления спинномозговой жидкости. Лучшим и наиболее оперативным диагностическим тестом является исследование глазного дна. Лечение отека осуществляют путем устранения гипоксии (искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамики) и введением внутривенно маннитола или мочевины (1 -1,5 г/кг), гипертонических солевых растворов, мочегонных концентрированных белковых препаратов. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

При правильной методике проведения гипотермии искусственной гипертермия после согревания больных встречается редко; чаще это бывает вечером в день операции. При этом температура тела иногда достигает 40-42°. При своевременном лечении она быстро нормализуется. Лечение: внутривенно раствор амидопирина, 40% раствор глюкозы, подкожно новокаин (капельно 200-300 мл 0,25% раствора), пузыри со льдом на область крупных сосудов. При отсутствии эффекта назначают внутримышечно небольшие дозы аминазина (для взрослых 1 - 2 мл 2,5% раствора).

Гипотермия искусственная локальная

Гипотермия искусственная локальная представляет собой разновидность гипотермии искусственной и используется для преимущественного охлаждения ограниченных областей с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию и уменьшения уровня обменных процессов в них, остановки кровотечения в труднодоступных областях, а также для уменьшения воспалительных явлений.

Благодаря тому что при локальной гипотермии охлаждение происходит в ограниченных областях, обычно не наблюдается значительного снижения температуры в других участках тела, что позволяет избежать специфических для общей гипотермии искусственной осложнений. Методы гипотермии искусственной локальной находят широкое применение в трансплантатологии, реаниматологии, а также в урологии и общехирургической практике.

Гипотермия желудка применяется для остановки профузных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит) и для уменьшения воспалительных явлений при тяжелых клин, формах острого панкреатита. При охлаждении стенки желудка происходит выраженное уменьшение желудочного кровотока, значительно ослабевает переваривающая активность желудочного сока, практически полностью подавляется продукция соляной кислоты, прекращается моторная деятельность желудка. При снижении температуры в желудке уменьшается количество отделяемого панкреатического сока и снижается его активность.

Гипотермия желудка

Гипотермия желудка осуществляется двумя способами - открытым и закрытым. Открытый способ можно применить без специальной аппаратуры - путем введения в желудок охлажденной воды. При таком методе охлаждения вода циркулирует внутри желудка, поступая по одному желудочному зонду и самостоятельно вытекая из другого. Метод прост и доступен. Ценность его, однако, снижается в связи с опасностью регургитации жидкости и аспирации ее, а попадание ее в кишечник может привести к тяжелой диарее и резким расстройствам электролитного баланса.

Этих недостатков лишен закрытый способ гипотермии, который состоит в том, что охлажденный раствор непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается, а циркулирует в специальном латексном баллоне, введенном в желудок. Специальное устройство обеспечивает автоматическое поддержание заданного объема жидкости в баллоне и тем самым исключает возможность переполнения и разрыва его.

Искусственная гипотермия почки

Искусственная гипотермия почки бывает необходима при оперативных вмешательствах, связанных с длительным прекращением почечного кровотока (трансплантация почки, операция на почке и почечной артерии, резекция одного из полюсов почки, удаление больших коралловидных тали множественных камней и другого). Необходимость в гипотермии возникает в связи с тем, что высокоорганизованные клетки почечной паренхимы не могут в достаточной мере противостоять длительному кислородному голоданию.

Существуют два основных метода локального охлаждения почки: перфузионное охлаждение через почечные сосуды и контактное охлаждение. Первый метод чаще всего используется при экспериментальных исследованиях. В клинической, практике наиболее распространен метод непосредственного охлаждения путем контакта поверхности почки с охлажденной средой. Имеется много различных способов контактного охлаждения - от самых простых до весьма сложных, требующих специальной аппаратуры. В качестве охлаждающей среды применяется стерильный лед, физиологический раствор, глицерин. Наиболее рациональным является обкладывание почки небольшими пластиковыми мешочками, наполненными измельченным льдом. Метод прост и по эффективности не уступает более сложным модификациям: за 8-10 минут температура почки может быть снижена на 12-18°.

Ишемия почки в условиях гипотермии не сопровождается изменениями почечной ткани.

Искусственная гипотермия предстательной железы

Искусственная гипотермия предстательной железы направлена на улучшение гемостаза при оперативном удалении аденомы. Одним из самых распространенных и простых методов является промывание мочевого пузыря охлажденным стерильным раствором.

Гипотермия достигается также воздействием холода со стороны надлобковой области, мочевого пузыря и прямой кишки. Для охлаждения прямой кишки используют закрытую циркуляцию жидкости через эластичные зонды или через специальный ректальный охладитель, в котором температура воды достигает 1-3°.

Механизм гемостатического эффекта локальной гипотермии при удалении аденомы простаты еще недостаточно выяснен. Снижая потребность тканей в кислороде, гипотермия повышает тонус гладкой мускулатуры, суживает сосуды органов малого таза и редуцирует кровоток в ткани простатического ложа. Возможно, уменьшение активности фибринолитических ферментов предстательной железы и капсулы под влиянием низких температур также играет определенную роль.

Искусственная гипотермия сердца

Искусственная гипотермия сердца (холодовая кардиоплегия) применяется в целях защиты миокарда от гипоксии. Имеется несколько способов кардиоплегии; один из них - снижение температуры миокарда путем охлаждения его наружной поверхности стерильным снегом. Температуру миокарда этим способом можно снизить до 8-14°, но охлаждение сердца идет медленно и неравномерно.

Перфузия коронарных сосудов холодным раствором позволяет быстро и равномерно снизить температуру миокарда до 8-10°. При такой температуре обменные процессы сводятся к минимуму и длительная гипоксия не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Краниоцеребральная гипотермия

Краниоцеребральная гипотермия - охлаждение головного мозга через наружные покровы головы. Для охлаждения поверхности головы с целью преимущественного снижения температуры головного мозга применяются различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью, резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и другие). Однако все эти средства являются несовершенными и не достигают желаемого результата.

Наиболее эффективно применение аппарата «Холод-2Ф», созданного в СССР в 1965 г. (рис. 3).

В основу метода положен оригинальный струйный способ охлаждения головы. Гипотермия, достигаемая при помощи аппарата «Холод-2Ф», имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением. При кранио-церебральной гипотермии в первую очередь и преимущественно снижается температура головного мозга, и прежде всего его коры, то есть структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. При температуре верхних слоев головного мозга 22-20° температура тела сохраняется на уровне 32-30°, то есть в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппарат позволяет экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга, применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации, автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела в процессе охлаждения, контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя. В качестве теплоносителя используют дистилированную, воду, котторую заливают в аппарат в количестве 6-7 л. Волосяной покров головы на скорость охлаждения не влияет, так как шлем выполнен в виде полусферы, из которой вода через многочисленные отверстия поступает на поверхность головы под прямым углом, что способствует разрушению пограничного теплового слоя и быстрому развитию гипотермии. Клин, наблюдения показали, что оптимальной температурой теплоносителя является t° 2°.

Кранио-церебральную гипотермию применяют при операциях по поводу врожденных пороков сердца, требующих непродолжительного выключения кровообращения (стеноз устья легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, триада Фалло), при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты, в нейрохирургии и реаниматологии с целью профилактики или уменьшения отека головного мозга.

Для кранио-церебральной гипотермии у больных с открытой травмой черепа создан отечественный прибор «флюидокраниотерм» (О. А. Смирнов с соавторами, 1970), в котором теплоносителем служит охлажденный воздух.

О температуре головного мозга при проведении кранио-церебральной гипотермии можно судить по температуре внутри наружного слухового прохода, которая, как показали экспериментальные и клинические, наблюдения, на уровне барабанной перепонки соответствует температуре мозга на глубине 25 мм (34 мм от поверхности головы).

Гипотермия новорожденных

Первые попытки научно обоснованного применения гипотермии у новорожденных относятся к концу 50-х гг. нашего века. Уэстин (В. Westin, 1959) и соавторы использовали общее охлаждение у новорожденных, находящихся в состоянии тяжелой асфиксии. Миллер (J. A. Miller, 1971) с соавторами, в течение длительного времени наблюдая детей, оживленных с помощью гипотермии, пришли к выводу, что общее охлаждение не только снижает мертворождаемость, но и предотвращает задержки психо-физического развития. В нашей стране общее охлаждение новорожденных с невротоксическим синдромом и черепно-мозговой травмой применил А. В. Чебуркин (1962). Для снятия нейровегетативпой реакции организма на охлаждение автор использовал введение аминазина с дипразином, после чего новорожденных оставляли обнаженными при комнатной t° 22-25°. Температура тела длительно поддерживалась на уровне 35-32°.

По данным автора, у новорожденных в состоянии гипотермии быстрее восстанавливается сердечная деятельность, дыхание, тонус мышц, рефлекторная деятельность. К такому же выводу пришли В. Ф. Матвеева и соавторы (1965); они отмечают и более благоприятное течение периода новорожденности. Однако, несмотря на положительные результаты, полученные авторами при лечении новорожденных с тяжелой гипоксией с помощью общей гипотермии, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за угнетения и появления экстрасистолии.

Во многих клиниках страны в комплекс лечебных мероприятий при асфиксии, а также при нарушении мозгового кровообращения у новорожденных включают местное охлаждение головки новорожденных. Способы охлаждения головки различны и пока далеки от совершенства. Проведение кранио-церебральной гипотермии показано у новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии при безуспешности других реанимационных мероприятий. Обычно это новорожденные, имеющие по шкале Апгар оценку не более 4 баллов без тенденции к улучшению в течение 10 минут. Применение локальной гипотермии также целесообразно у новорожденных после тяжелых оперативных родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Охлаждение головного мозга способствует восстановлению микроциркуляции в сосудах мозга, снижает потребность клеток в кислороде за счет снижения обменных процессов, уменьшает отек мозга, степень воспалительных процессов при травме головного мозга.

Существует два способа охлаждения головки новорожденного. Первый - непосредственное орошение волосистой части головки проточной водой с t° 10-12°; при этом происходит интенсивное охлаждение головки и гипотермия наступает сравнительно быстро. Ректальная температура снижается за 10-15 минут на 2-3°, затем в течение 40-60 минут еще на 1-2°. При втором способе охлаждение достигается с помощью шлемика из полиэтиленовых трубок, по которым циркулирует вода, охлажденная до t° 4-5°. Для снятия нейро-вегетативной реакции на охлаждение применяют аминазин, дроперидол, раствор оксибутирата натрия (100- 150 мг/кг). Проведение кранио-церебральной гипотермии у новорожденных сопровождается общей гипотермией, которая бывает менее выражена при активном согревании тела новорожденного. Термометрия в прямой кишке и в наружном слуховом проходе показывает степень охлаждения мозга и глубину общей гипотермии. Обычно температура тела снижается до 32-30°, особенно интенсивно после введения раствора оксибутирата натрия. Снижается температура и в наружном слуховом проходе, где она всегда на 2,5-3° ниже, чем в прямой кишке. Оптимальная температура в прямой кишке 35-34°. Некоторые авторы (Г. М. Савельева, 1973) допускают снижение ректальной температуры до 32-30°. Во время проведения гипотермии у новорожденного наблюдается урежение числа дыханий до 30-40 в 1 минуту, уменьшение числа сердечных сокращений до 80- 100 ударов в 1 минуту. Умеренно возрастает ацидоз крови, что, повидимому, связано с замедленным выведением из организма Н + ионов.

После прекращения охлаждения температура головки новорожденного постепенно (за 2-3 часа) повышается и уравнивается с температурой тела; активно согревать ребенка не следует. Температура тела новорожденного, находящегося в состоянии гипотермии, постепенно (за 6-24 часа) нормализуется. К моменту восстановления нормальной температуры тела отмечается и восстановление всех жизненных функций новорожденного. Приходят к норме показатели пульса, дыхания, внешнего дыхания, нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. У большинства детей после гипотермии отмечается улучшение соматического и неврологического статуса. У детей с внутричерепными кровоизлияниями это улучшение временное.

Непосредственный эффект после проведенной гипотермии свидетельствует о большой целесообразности включения ее в комплекс реанимационных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения и асфиксии новорожденных. Изучение катамнеза детей, подвергшихся гипотермии, подтверждает, что дети в последующем растут и развиваются нормально, если причиной асфиксии при рождении не являются врожденная патология, внутриутробная инфекция, массивное кровоизлияние в мозг.

Осложнений, непосредственно связанных с кранио-церебральной гипотермией и развивающейся при этом общей умеренной гипотермией, не наблюдается.

Кранио-церебральная гипотермия плода

Кранио-церебральная гипотермия плода предложена с целью предупреждения патол. последствий кислородного голодания и акушерской травмы во время осложненных родов. Этот способ в 1968 г. впервые разработали К. В. Чачава и другие.

На большом экспериментальном материале на животных проверена и доказана безвредность умеренного охлаждения мозга плода; оно не влияет на индивидуальное развитие ни в период новорожденности, ни в более позднем периоде онтогенеза. На экспериментальной модели гипоксии плода животного установлено лечебное действие гипотермии: с ее помощью успешно осуществляется профилактика тяжелых последствий кислородного голодания мозга плода.

Установлено, что оптимальной температурой для головного мозга плода в условиях интранатальной асфиксии является t° 30-29° на уровне коры. Нейрохимические исследования содержания свободных аминокислот (аспарагиновой, глютаминовой) ткани мозга, а также потребления кислорода на 1 г ткани указывают на понижение функциональных и метаболических процессов в мозговой ткани, причем гипотермия не вызывает необратимых изменений.

Исследования электрокардиограммы, электроэнцефалограммы и РЭГ плода до и после проведения гипотермии на фоне интранатальной асфиксии показали, что гипотермия способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшению мозгового кровообращения, понижению внутричерепного давления, нормализации сопротивления и тонуса мозговых сосудов и улучшению электрической активности мозга. Устройство для него выполнено в виде металлической чашки, стенки которой состоят из двух секций, разграниченных металлическими листками. Высота чашки 21 мм, диаметр 75 мм, толщина стенки 12 мм. Охлаждение производится жидкостью с t° 4-12°, циркулирующей между листками чашки. Температура кожи головки плода измеряется вмонтированными в стенку чашки медьконстантановыми термопарами. В колпак также вмонтированы электроды для синхронной записи электроэнцефалограммы и электрокардиограммы плода. Колпак, охлажденный до t° 5°, фиксируется на головке путем разрежения воздуха. Гипотермия прекращается после того, как температура кожи головки непосредственно под колпаком достигнет 28-27,5°. К этому времени температура головного мозга иногда на уровне коры обычно снижается до 30-29°, что и является оптимальной температурой для пониженного потребления кислорода в клетках коры без ущерба для ее функциональной деятельности. Условием для осуществления этого метода является излитие околоплодных вод и достаточное раскрытие шейки матки, позволяющее ввести колпак, а показанием к нему гипоксия и внутричерепная травма плода при патологических родах. Метод противопоказан при лобном и лицевом предлежании плода, патологии, исключающей возможность завершения родов естественным путем.

Клинико-неврологическое и электрофизиологическое обследование детей грудного возраста, перенесших интранатальную асфиксию на фоне гипотермии, показало также, что гипотермия, примененная в родах, способствовала предупреждению патологических последствий гипоксии, наблюдаемых в условиях нормотермии.

Однако этот метод не нашел широкого применения в клинической практике.

Аппараты для искусственной гипотермии

Аппараты для искусственной гипотермии - устройства, предназначенные для изменения, контроля и автоматического поддержания заданной температуры тела, отдельных органов или его частей при проведении общей или различных видов локальной гипотермии. Источниками воздействия холода на отдельные поверхности организма могут быть жидкостные теплоносители (например, вода, водно-спиртовой раствор, фурацилин, расвор хлористого кальция), теплоносители газовые (например, воздух) или непосредственно генераторы холода (например, термоэлементы). Теплоноситель контактирует с охлаждаемым участком тела непосредственно или за счет циркуляции через охлаждающее приспособление, помещенное на теле пациента. Неотъемлемой частью аппаратов являются такие охлаждающие приспособления, как пояс для проведения наружной локальной гипотермии органов брюшной полости и конечностей; зонд - баллон для гипотермии желудка, поджелудочной железы, почки и других внутренних и наружных органов; ректальный охладитель для местной гипотермии органов малого таза; эластичный шлем или струйное устройство при проведении кранио-церебралрзной гипотермии; устройство для кранио-церебральной гипотермии плода во время родов и тому подобного. В урологии, например, для охлаждения почки применяют эластичный латексный баллон или пояс, при гипотермии тазовых органов, мочевого пузыря и предстательной железы - ректальный охладитель, зонд, пояс, колпак и тому подобное.

Наибольшее распространение в клинической, практике получили аппараты для искусственной гипотермии при проведении кранио-церебральной гипотермии, общей и различных видов локальной гипотермии, у которых для охлаждения теплоносителя применяются генераторы холода - компрессионные фреоновые агрегаты. Для локальной наружной гипотермии могут быть использованы аппараты с генераторами холода - термоэлементами. Для охлаждения головы или другой части тела служит шлем или любое другое охлаждающее приспособление, к которому через выходные краны подводится жидкий теплоноситель. Теплоноситель охлаждается в камере-теплообменнике и непрерывно поступает в охлаждающее приспособление для контакта с охлаждаемой частью тела пациента. После теплообмена теплоноситель возвращается в камеру-теплообменник для повторного охлаждения. Циркуляция теплоносителя в гидросистеме осуществляется насосом (рис. 3). В процессе контакта с холодным испарителем (t° 20+5°) и телом пациента из теплоносителя выделяются растворенные в жидкости газы, которые накапливаются в верхней части воздухосборника и выпускаются наружу. Температура теплоносителя устанавливается вручную и поддерживается автоматически в пределах от комнатной l0±l°. Блок регистрации и управления аппаратом обеспечивает автоматическое управление температурой всего тела, органов или частей тела, осуществляет ее регистрацию, а также поддерживает температуру, расход и уровень теплоносителя в гидросистеме. В случае отключения электроэнергии в аппарате предусмотрена возможность выкачать теплоноситель из охлаждающего приспособления, располагающегося в теле пациента.

По этой схеме работает аппарат «Гипотерм-3», предназначенный для общей и различных видов локальной гипотермии. Он применяется в общей хирургии, анестезиологии и реанимации, урологии, гинекологии, терапии и др. Его устанавливают рядом с больным или за стенкой палаты для исключения действия шума на больного. Контроль за температурной топографией как организма, так и теплоносителя в аппарате осуществляется термодатчиками и регистрирующими приборами.

В ряде аппаратов предусмотрена возможность подогрева теплоносителя для согревания больного. Аппараты с генераторами холода - термоэлементами обеспечивают последующее согревание частей тела посредством изменения направления постоянного тока в цепи термоэлемента.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить ошибки этой жизни? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: