Острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение) Причины развития острой почечной недостаточности

16546 0

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это внезапная потеря способности почек выводить из организма избыток жидкости, калий и токсичные вещества.

Когда почки теряют свою фильтрующую способность, в крови человека создается опасный уровень солей, продуктов обмена, а также задерживается вода, что вызывает отеки.

Острая почечная недостаточность развивается быстро, обычно за несколько часов или несколько суток. ОПН чаще всего возникает у пациентов в больнице, которые уже были госпитализированы с тяжелыми заболеваниями или травмами.

Острая почечная недостаточность требует немедленного интенсивного лечения. Иногда последствия заболевания необратимы, но в некоторых случаях функции почек удается восстановить. Если в остальном человек здоров, то почки у него могут восстановиться – все зависит от причины.

Причины острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность возникает, когда почки внезапно теряют свою фильтрующую способность. Это происходит, если что-то повреждает сами почки или нарушается кровоток в почечных сосудах в результате болезни (сосуды нефронов действуют как фильтр – если в фильтре слабый напор, он не работает). Почечная недостаточность также возникает, если токсичные продукты, фильтруемые почками, не могут выводиться из организма с мочой.

Заболевания и состояния, которые могут замедлять кровоток в почках:

Значительная потеря крови.
Прием лекарств от повышенного давления.
Тяжелые заболевания сердца.
Сердечный приступ.
Инфекция.
Цирроз печени.
Прием анальгетиков (ибупрофен, напроксен, аспирин).
Дегидратация (потеря жидкости).
Тяжелые ожоги.

Заболевания и состояния, которые непосредственно повреждают почки:

Отложения холестерина на почечных сосудах.
Тромбы в сосудах почек.
Гломерулонефрит.
Гемолитический уремический синдром.
Инфекция.
Системная красная волчанка.
Прием некоторых препаратов против рака.
Прием золендроната (Рекласт) против остеопороза.
Использование рентгеноконтрастных веществ.
Множественная миелома.
Склеродермия.
Васкулит (воспаление сосудов).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Отравление алкоголем, кокаином, тяжелыми металлами.

Заболевания и состояния, которые нарушают нормальное выделение мочи:

Рак мочевого пузыря.
Рак шейки матки.
Рак толстого кишечника.
Гиперплазия предстательной железы.
Мочекаменная болезнь .
Повреждение нервов мочевого пузыря.
Рак предстательной железы.

Факторы риска острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность почти всегда возникает в связи с другим тяжелым заболеванием или травмой.

Среди факторов риска:

Пожилой возраст.
Болезни периферических сосудов.
Сахарный диабет.
Гипертония.
Сердечная недостаточность.
Болезни почек.
Болезни печени.
Госпитализация с тяжелыми заболеваниями.

Симптомы острой почечной недостаточности

Наиболее характерные симптомы острой почечной недостаточности включают:

Задержка жидкости, вызывающая отеки.
Пониженное выделение мочи.
Сонливость, вялость.
Спутанность сознания.
Одышка.
Слабость.
Тошнота и рвота.
Боль или давящее чувство в груди.
Припадки и кома в тяжелых случаях.

Иногда острая почечная недостаточность не проявляет себя ярко выраженными симптомами, и ее удается выявить только при помощи лабораторных анализов.

Диагностика острой почечной недостаточности

Если у больного подозревается острая почечная недостаточность, врач может назначить следующие анализы и процедуры для подтверждения диагноза:

Определение объема мочи. Определение количества мочи, выделяемого за сутки, поможет врачу определить тяжесть заболевания и установить вероятную причину.

Анализы мочи. Для анализов берут образцы мочи больного, чтобы исследовать их в лаборатории на наличие лейкоцитов, красных кровяных телец, белка и других частиц.

Визуализация. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ) могут использоваться для того, чтобы подробно рассмотреть почки.

Взятие образца ткани. В некоторых ситуациях врач может назначить биопсию – процедуру по взятию маленького фрагмента пораженного органа, чтобы исследовать его в лаборатории. Для этого пациенту делают обезболивание, а потом вводят специальную иглу для биопсии, при помощи которой и берут образец.

Лечение острой почечной недостаточности

Лечение ОПН, как правило, требует обязательного пребывания в больнице. Большинство людей с этим диагнозом, как уже говорилось, были госпитализированы ранее с другим тяжелым заболеванием. Длительность пребывания в больнице неодинакова и зависит от конкретной причины ОПН и состояния больного. Очень важным моментом является скорейшая диагностика и лечение первоначального заболевания, которое вызвало отказ почек.

По мере того как врачи будут лечить причину ОПН, почки будут постепенно восстанавливаться, насколько это возможно. Важной задачей будет предотвратить возможные осложнения отказа почек, пока больной полностью не поправится.

Для этого назначают:

Лечение для поддержания водно-электролитного баланса. Отказ почек иногда бывает вызван недостатком жидкости в организме. Например, при потере крови. В этом случае врач может назначить внутривенное введение жидкостей. В других случаях ОПН приводит к задержке слишком большого количества жидкости в теле, поэтому врачи назначают мочегонные (диуретики), чтобы вывести жидкость.

Лекарственные препараты для контроля уровня калия. Если почки плохо фильтруют калий из крови, то врач может назначить кальций, глюкозу или полистирена сульфонат натрия. Это предотвратит накопление калия в крови. Слишком высокий уровень калия может вызывать нарушение ритма сердца (аритмию) и другие проблемы.

Лекарственные препараты для восстановления уровня кальция. Если концентрация кальция в крови падает слишком низко, то может быть назначено внутривенное введение кальция.

Диализ для очищения крови от токсинов. Если токсические продукты обмена накапливаются в крови больного, то ему понадобится гемодиализ. Эта процедура заключается в механической очистке крови от токсинов, а при необходимости и от лишнего калия. Во время диализа специальный аппарат прокачивает кровь пациента через сложные фильтры, которые задерживают ненужные вещества. После этого кровь возвращается в сосуды больного.

В период выздоровления после почечной недостаточности вам понадобится специальная диета, которая поможет поддержать оптимальный уровень всех необходимых нутриентов, и не будет нагружать почки. Ваш врач может направить вас к диетологу, который проанализирует нынешний рацион и внесет необходимые поправки.

В зависимости от ситуации диетолог может порекомендовать следующее:

Отдавать предпочтение продуктам с низким содержанием калия. Такие продукты как бананы, апельсины, картофель, шпинат, томаты придется ограничить. А вот продукты с низким содержанием калия – яблоки, капусту, клубнику, морковь – можно только приветствовать в рационе больного.

Избегать соленых блюд. Потребуется снизить количество потребляемой поваренной соли. Особенно это касается любителей различных копченостей, сыров, сельди, замороженных супов и фастфуда.

За более детальными разъяснениями нужно обязательно обратиться к своему диетологу. Не следует самостоятельно подбирать себе лечебную диету или слушать советы знакомых. Речь идет о самом главном – о здоровье.

Осложнения острой почечной недостаточности

Возможные осложнения острой почечной недостаточности включают:

Необратимое повреждение почек. Иногда отказ почек заканчивается необратимой, пожизненной потерей их функции, или терминальной стадией почечной недостаточности. Люди с таким повреждением почек до конца жизни зависимы от гемодиализа – механической очистки крови. Другим вариантом лечения является сложная и дорогая пересадка почек.

Смертельный исход. Острая почечная недостаточность без лечения приводит к смерти больного. По статистике, риск летального исхода выше у людей, которые до возникновения ОПН уже страдали почечными заболеваниями.

Профилактика острой почечной недостаточности

Это тяжелое состояние зачастую просто невозможно предсказать и предупредить.

Но каждый человек может сделать несколько простых вещей, чтобы защитить свои почки и уменьшить риск:

Строго следуйте инструкциям по применению лекарств. Покупая в аптеке любой лекарственный препарат, не забудьте перечитать инструкцию. Особенно это касается таких распространенных и «любимых» лекарств, как ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Упсарин), парацетамол (Панадол, Эффералган, Фервекс), ибупрофен (Имет, Ибупром, Нурофен).

Обращайтесь к врачу при первых признаках заболеваний почек. Огромное количество людей страдает хроническими заболеваниями почек в результате банального безграмотного или экономного самолечения почечных инфекций или цистита. Любая «простуда», которая сопровождается болью в области поясницы, учащенным мочеиспусканием, резями, температурой, требует обращения к врачу.

Почечную недостаточность легче предупредить, чем лечить.

Все причины, из-за которых может появиться болезнь, можно разделить на три группы: ренальные; преренальные; постренальные. Каждая группа причин имеет свои отличительные особенности. Методы диагностики, лечения и клиника острой почечной недостаточности определяется только специалистом.

Ренальные причины

К причинам возникновения ренальной почечной недостаточности можно отнести следующее:

• различные повреждения: ожоги, травмы, сильные повреждения кожи;
• различные болезни, из-за которых в организме снижается запас соли и воды, например, понос и рвота;
• серьезные инфекции, например, пневмония.

Преренальные причины

Преренальные причины почечной недостаточности могут быть следующие:

• тяжелая или предтяжелая форма гломерулонефрита, у него также имеются свои разновидности;
• анафилактоидная пурпура;
• локализованная внутрисосудистая коагуляция;
• наличие тромбоза в почечной вене;
• присутствие некроза на мозговом слое надпочечника;
• гемолитико-уремический синдромом;
• сильный канальцевый некроз;
• взаимодействие с солями тяжелых металлов, химией или лекарственными средствами;
• отклонения в развитии;
• кистоз.

Постренальные причины

Возникнуть постренальная форма почечной недостаточности может в следующих случаях:

• серьезные отклонения в моче (камни, опухоли, кровь в моче);
• заболевания спинного мозга;
• беременность.

Основой болезни выступают разнообразные расстройства, которые характеризуются присутствием нарушений в почечных кровотоках, понижением уровня клубочкового разделения, проходящих через стенки подверженных заболеваниям каналов, сдавливание этих каналов отеками, возможные гуморальные воздействия, благодаря которым становятся активными биологические вещества, из-за которых могут возникнуть повреждения и нарушения. Могут проявиться спазмы и тромбоз артерий. Образующиеся в процессе этого изменения наиболее сильно затрагивают канальцевый аппарат.

Основные факторы

Существует очень много причин, которые могут привести к почечной недостаточности, а одной из самых частых является травматический шок, который может появиться из-за поражения тканей, возникающего при понижении количества циркулирующей крови. Травматический шок, в свою очередь, могут спровоцировать обширные ожоги, аборты, а также несовместимые переливания крови, большие кровопотери, сильный токсикоз на ранней стадии беременности, а также истощающая неудержимая рвота.

Еще одной причиной появления острой почечной недостаточности является воздействие на организм нейротропных ядов, источником которых может быть ртуть, змеиный укус, грибы или мышьяк. К острой почечной недостаточности может привести сильнейшая интоксикация при передозировке наркотиками, алкогольными напитками, некоторыми медицинскими препаратами, например, антибиотиками.

Еще одной частой причиной такого состояния могут стать инфекционные заболевания, такие, как дизентерия или холера, а также лептоспироз или геморрагическая лихорадка. Вызывать острую почечную недостаточность может неконтролируемый прием медицинских мочегонных препаратов, а также обезвоживание, снижение тонуса сосудов.

Симптомы

На ранних стадиях заболевание выявить довольно сложно. В этом случае на помощь придет дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности. Критерии (ведущие и дополнительные) определяются лечащим доктором. При дальнейшем развитии этого заболевания может наблюдаться значительное снижение объема выделяемой мочи, в редких случаях мочеотделение прекращается полностью. Эта стадия острой почечной недостаточности считается наиболее опасной, а длиться она может примерно три недели.

В это время проявляются и другие признаки недуга, такие, как понижение артериального давления, сильная отечность на руках и лице, возникает общее беспокойство или заторможенность. Кроме того, у больного может начаться тошнота с рвотой, появится одышка, в связи с появлением отечности и в легочных тканях. Все вышеназванные симптомы могут сопровождаться появлением сильных загрудинных болей, нарушением ритма сердца, появлением болевых ощущений в области поясницы.

В это же время в организме начинается сильная интоксикация, которая приводит к развитию язвы, как в кишечнике, так и в желудке. При дальнейшем развитии острой почечной недостаточности наблюдается увеличение печени, растет одышка, появляются отеки уже на ногах. Больной может жаловаться на полную потерю аппетита, сильную слабость, растущие боли в поясничной области, а также на сонливость. В особо тяжелых случаях сонливость может также перейти и в уремическую кому.

Кроме того, у больного постепенно растет живот из-за постоянного метеоризма, кожные покровы бледнеют и становятся сухими, появляется специфический неприятный запах изо рта. Примерно через три недели наступает последняя стадия острой почечной недостаточности, при которой постепенно увеличивается объем выделяемой мочи, а это приводит к появлению такого состояния, как полиурия. При таком состоянии количество выделяемой мочи может достигать двух литров в сутки, а это приводит к сильному обезвоживанию организма. На этой стадии у больного также наблюдается общая слабость, возникают периодически боли в сердце, наблюдается сильная жажда, кожа из-за дегидратации становится очень сухой.

Диагностика

Главным фактором считается увеличение калия и азотистых сочетаний в крови на фоне существенного снижения числа отданной организмом мочи и состояния анурии. Объем суточной мочи, и концентрационное функционирование почек оценивают при помощи пробы Зимницкого. Существенную роль имеет мониторинг таких характеристик биохимии крови, как и электролиты. Эти характеристики дают возможность оценивать тяжесть ОПН и результат после проведения нужных терапевтических действий.

Главной проблемой в диагностике ОПН считается установление ее формы. С целью этого делается УЗИ почек и мочевого пузыря, что дает возможность выявить либо же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В отдельных случаях ведется двухсторонняя катетеризация лоханок. В случае если при этом два катетера легко прошли в лоханки, однако выделение мочи по ним не прослеживается, можно с полной уверенностью устранить постренальную форму острой почечной недостаточности.

На более поздней стадии проводится диагностика острой почечной недостаточности по критериям тестов, которые определяются специалистом после комплексного обследования.

При необходимости оценить почечный кровоток выполняют УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит либо системную болезнь считается показанием для биопсии почки.

После лабораторной диагностики острой почечной недостаточности - неотложная терапия - первое, что нужно предпринять, чтобы состояние больного не ухудшилось.

Лечение

Терапию острой почечной недостаточности проводят в зависимости от причины, формы и стадии заболевания. По мере прогрессирования патологии и преренальная, и постренальная формы обязательно трансформируются в ренальную. В лечении ОПН очень важны: ранняя постановка диагноза, нахождение причины и своевременное начало терапии. После получения ответов по критериям диагностики острой почечной недостаточности, приступают к лечению.

Терапия ОПН включает следующее:

• излечение причины - основной патологии, спровоцировавшей ОПН;
• нормализация водно-электролитного и кислотно-основного баланса;
• обеспечение соответствующего питания;
• терапия сопутствующих патологий;
• временное замещение работы почек.

В зависимости от причины ОПН, могут понадобиться:

• антибактериальные препараты при наличии инфекции;
• возмещение недостатка жидкости (при уменьшении объема циркуляции крови);
• мочегонные и ограничение жидкости для уменьшения отеков и стимуляции мочевыделения;
• кардиосредства при сбоях работы сердца;
• гипотензивные лекарства для снижения АД;
• операции для восстановления работы почек или устранения препятствий на пути мочи;
• стимуляторы кровоснабжения и кровотока в почках;
• промывание желудка, антидоты и другие меры при отравлениях.

Нужна ли госпитализация?

При подозрении на ОПН и подтвержденном диагнозе больных срочной госпитализируют в многопрофильный стационар с отделением гемодиализа. При перемещении пациента обеспечьте ему состояние покоя, тепло и держите его тело в горизонтальном положении. Разумнее ехать на машине скорой помощи, тогда квалифицированные медики смогут своевременно принять все требующиеся меры.

Показания к госпитализации:

1. ОПН с резким ухудшением работы почек, требующая интенсивного лечения.
2. Необходимость гемодиализа.
3. При неуправляемом повышении давления, полиорганной недостаточности требуется госпитализация в реанимационное отделение.

После выписки пациенту с ОПН назначают длительное (не менее 3-х месяцев) амбулаторное наблюдение и лечение у нефролога по месту проживания.

Немедикаментозное лечение ОПН

Лечение преренальной и ренальной ОПН отличается объемом инфузий. При недостатке кровообращения требуется срочное восстановление объема жидкости в сосудистой системе. Тогда как при ренальной ОПН интенсивная инфузия, наоборот, запрещена, поскольку может начаться отек легких и мозга. Для правильной инфузионной терапии надо определить степень задержки жидкости у пациента, суточный диурез и артериальное давление.

Преренальная форма ОПН требует срочного восстановления объема циркулирующей крови и приведения артериального давления в норму. При ОПН, вызванной отравлением лекарствами и другими веществами, необходима скорейшая детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, гемодиафильтрация или гемодиализ), и как можно более раннее введение антидота.

Постренальная форма предполагает скорейшее дренирование мочевыводящих путей для восстановления нормального оттока мочи по ним. Может потребоваться катетеризация мочевого пузыря, оперирование мочевыводящих путей, эпицистостомия. Необходимо обязательно контролировать баланс жидкости в организме. В случае паренхиматозной ОПН необходимо ограничить поступление в организм жидкости, калия, натрия и фосфатов.

Медикаментозное лечение ОПН

Если у больного нет необходимости самостоятельно питаться, потребность в питательных веществах восполняют при помощи капельниц. При этом нужно контролировать количество поступающих питательных веществ и жидкости. В качестве медикаментов стимулирующих выделительную функцию почек назначают петлевые диуретики, например, "Фуросемид" до 200-300 мг/сутки в несколько приемов. Для компенсации процесса расщепления в теле назначаются анаболические стероиды.

При гиперкалиемии вводят внутривенно глюкозу (5 % раствор) с инсулином и раствором глюконата кальция. Если не получится скорректировать гиперкалиемию, показан экстренный гемодиализ. Препараты, для стимуляции кровотока и энергообмена в почках:

• "Дофамин";
• "Но-шпа" или "Папаверин";
• "Эуфиллин";
• глюкоза (20 % раствор) с инсулином.

Для чего нужен гемодиализ?

На разных стадиях клиники острой почечной недостаточности может быть назначен метод гемодиализа - это обработка крови в массообменном аппарате - диализаторе (гемофильтре). Другие разновидности процедуры:

• плазмаферез;
• гемосорбция;
• перитонеальный диализ.

Эти процедуры используют до восстановления деятельности почек. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс организма регулируют вводом растворов солей калия, натрия, кальция и других. Показания для экстренного гемодиализа или других разновидностей этой процедуры - это угроза остановки сердца, отека легких или мозга. При хронической и острой ПН подход к процедуре отличается. Продолжительность диализа крови, диализная нагрузка, величина фильтрации и качественный состав диализата врач рассчитывает индивидуально перед началом лечения. При этом следят, чтобы концентрация мочевины в крови не поднималась выше показателя 30 ммоль/л. Положительный прогноз дается, когда содержание креатинина в крови снижается раньше, чем концентрация в ней мочевины.

При вовремя начатой и правильно проведенной терапии ОПН можно говорить о благоприятном прогнозе. Наиболее сложно лечится сочетание острой почечной недостаточности с уросепсисом. Два вида интоксикации - уремической и гнойной - одновременно существенно затрудняют процесс лечения и ухудшают прогноз на выздоровление.

Профилактика

Своевременно проведенные профилактические мероприятия помогут избежать появления острой почечной недостаточности, а самым первым и важным шагом является максимальное устранение различных факторов, которые могут привести к этому состоянию. Кроме того, профилактические меры, проведенные вовремя, помогут сохранить в нормальном состоянии функцию почек и избежать тяжелых последствий.

Так, в целях профилактики необходимо проходить регулярное ежегодное обследование, при котором медик может назначить рентгенограмму. Те, у кого ранее было диагностировано заболевание почек в хронической форме, рекомендуется снижать постепенно дозу лекарственных средств, назначенных ранее медиками. Естественно, самостоятельно снижать дозировку препаратов без предварительной консультации с врачом и диагностики не следует.

Предотвратить острую почечную недостаточность поможет также лечение уже имеющихся заболеваний в хронической форме, таких, как мочекаменная болезнь или пиелонефрит.

Прогноз

Медики отмечают, что почки являются уникальным внутренним органом, они способны восстанавливаться, а это значит, что правильно, а самое главное - своевременно проведенные меры по профилактике острой почечной недостаточности помогут больному полностью выздороветь.

Почки это пара небольших (размером примерно с кулак) бобовидных органа, лежащих по обе стороны от позвоночника и расположенных чуть ниже самых линии рёбер. Почки выводят продукты жизнедеятельности и токсины из крови, а также поддерживают оптимальный баланс электролита. Они также устраняют избыток воды в организме, а поглощая, полезных химических веществ и отходов позволяет свободно проходить в мочевой пузырь как моча.

Почки позволяют человеку потреблять разнообразные продукты питания, лекарства, витамины и питательные добавки и избыток жидкости, не опасаясь, что токсичные продукты достигнут опасного уровня.

На первом этапе фильтрации кровь проходит через сложные структуры, состоящие из кровеносных сосудов, сплетённых вместе. Вещества, присутствующие в крови, избирательно отфильтровывают через внешние прокладки сосудов и выводятся с мочой или поглощаются для дальнейшей фильтрации. Цикл продолжается до тех пор, пока все полезные вещества абсорбируются в крови, а все отходы выведутся из организма.

После того как моча покидает почку, она проходит через длинные, тонкие трубчатые мочеточники в мочевой пузырь и выводится из уретры во время мочеиспускания.

Почки помогают регулировать кровяное давление и выделяют гормоны, способствующие производству красных кровяных клеток.

Почечная недостаточность возникает, когда почки частично или полностью теряют способность фильтровать кровь.

Накопление токсичных веществ, выводящиеся из организма почками могут вызвать опасные проблемы со здоровьем.

Острая почечная недостаточность бессимптомно развивается в течение многих лет, медленно разрушая почки. Болезнь прогрессирует насколько постепенно, что симптомы проявляют себя только тогда, когда орган способен выполнять свои функции лишь на 1/10 доли.

Причины острой почечной недостаточности

Причины почечной недостаточности делятся на несколько категорий:

• Преренальная - нарушение притока крови к органу;
• Постренальная - нарушение оттока мочи;
• Почечная - функциональные нарушения в самой почке;

Преренальная почечная недостаточность наиболее распространённый тип ОПН (60% - 70% всех случаев). Перенальная недостаточность развивается на фоне:

• Обезвоживания: рвоты, диареи, мочегонных препаратов или при потере крови;
• Падение артериального давления связанное с травмой или ожогом;
• Закупорка или сужение кровеносного сосуда, несущего кровь к почкам;
• Сердечная недостаточность или инфаркты.

На первых порах развития перенальной недостаточности фактического повреждения почки не происходит. При соответствующем лечении возможна полная ремиссия. В то же время отсутствие квалифицированной помощи на протяжении длительного времени может стать причиной патологического повреждения тканей органа.

Постренальную недостаточность иногда называют обструктивной, так как часто причиной её развития является что-то блокирующее устранение или производство мочи почками. Это редкая причина острой почечной недостаточности (от 5 до 10% всех случаев). Эта проблема может быть полностью решена, если обструкция длилась не очень долго, чтобы привести к повреждению почечной ткани.

Обструкция мочеточников может быть вызвана следующими причинами:

• Камнями в почках;
• Раком мочевых путей;
• Лекарственными препаратами;
• Обструкция на уровне мочевого пузыря может быть вызвана;
• Камнями в мочевом пузыре;
• Увеличенная простата (наиболее частая причина у мужчин);
• Сгустком крови;
• Раком мочевого пузыря;
• Неврологическим расстройством мочевого пузыря.

Суть лечения сводится к устранению первопричины обструкции. Как только обструкция будет удалён, почки восстанавливается за 1-2 недель, если нет инфекции или других проблем.

Первичное повреждение почек является наиболее сложной причиной почечной недостаточности (наблюдается от 25% до 40% случаев). Почечные причины острой почечной недостаточности включают те, которые затрагивают функцию фильтрации почек, те, которые затрагивают кровоснабжение в пределах почки, и те, которые затрагивают ткани почек, который обрабатывает вода и соль обработку.

Что может вызвать почечную недостаточность:

• Заболевания кровеносных сосудов;
• Тромб в сосуде;
• Травма почечной ткани;
• Гломерулонефрит;
• Острый интерстициальный нефрит;
• Острый тубулярный некроз;
• Поликистоз почек.

Гломерулонефрит: гломерулы - исходные системы фильтрации почки, могут быть повреждены различными, в том числе инфекционными заболеваниями. В результате воспалительного процесса функция почки ухудшается.

Типичным примером является осложнение после ангины. Стрептококковые бактериальные инфекции тоже могут привести к повреждению гломерул.

Симптомы глобулярного повреждения включают в себя боль в поясничном отделе и изменение цвета мочи она становится как крепкий чай или кола.

Другие симптомы включают в себя производство небольшого количества мочи, чем обычно, кровь в моче, высокое кровяное давление, и отеки.

Лечение, как правило, назначают медикаментозное. Но если функцию почки восстановить не удаётся назначается диализ для искусственного выведения из организма токсичных веществ опасных для здоровья и жизни.

Острый интерстициальный нефрит: Это внезапное снижение почечной функции, вызванной воспалением интерстициальной почечной ткани, что, прежде всего, обрабатывает соль и регулирует водный баланс.

Лекарства, такие как антибиотики, противовоспалительные лекарства (например, аспирин, ибупрофен), и диуретики являются наиболее распространёнными причинами острого интерстициального нефрита.

Другие причины заключаются в таких заболеваниях, как волчанка, лейкоз, лимфома и саркоидоз.

Все патологические изменения в результате острого интерстициального нефрита обратимы если больному оказана своевременная медицинская помощь. Суть лечения сводится к выведению токсичных медицинских препаратов, лечению инфекций и диализу в случае необходимости.

Острый тубулярный некроз -это повреждение почечных канальцев и нарушение их полноценного функционирования. Тубулярный некроз, как правило, является конечным результатом других причин острой почечной недостаточности. Трубки очень нежные структуры, которые выполняют основную функции во время фильтрации крови. Повреждённые клетки образующие канальци становятся дисфункциональными и отмирают.

Поликистоз почек - это генетическое заболевание для которого характерно образование многочисленных кист в почках. Вовремя поликистоза почки увеличиваются, большая часть их нормальной структуры замещается соединительной тканью, что приводит к нарушению функции и приводит к почечной недостаточности.

Симптомы острой почечной недостаточности

Для острой почечной недостаточности характерно:

• Сокращение производства мочи;
• Отеки;
• Проблемы с концентрацией;
• Замешательство;
• Усталость;
• Вялость;
• Тошнота, рвота;
• Диарея;
• Боль в животе;
• Металлический привкус во рту.

Судороги и кома бывают только в очень тяжёлых и запущенных случаях почечной недостаточности.

Когда обращаться за медицинской помощью?

Обратитесь к врачу если столкнётесь такими симптомами:

• Упадок сил, неспособность полноценно выполнять привычные действия;
• Повышение кровяного давления;
• Отёчность ног, вокруг глаз или в других частях тела;
• Одышка или изменение нормального ритма дыхания;
• Тошнота или рвота;
• Длительное отсутствие мочеиспускания;
• Головокружение;

Неотложная помощь необходима в следующих случаях:

• Изменения уровня сознания, сонливость;
• Обморок;
• Боль в груди;
• Затруднённое дыхание;
• Чрезвычайно высокое кровяное давление;
• Тяжёлая тошнота и рвота
• Сильное кровотечение (из любого источника);
• Сильная слабость;
• Неспособность к мочеиспусканию.

Диагностика почечной недостаточности

Многие люди с острой почечной недостаточностью не замечают у себя никаких симптомов. Даже если симптомы наблюдаются они носят неспецифичный характер и могут неправильно трактоваться. Поэтому только на основании полного медицинского обследования можно делать выводы о наличии или отсутствии проблем с почками. Чаще всего почечную недостаточность замечают во время анализа крови или мочи.

О заболевании почек свидетельствует:

• Высокий уровень мочевины и креатинина;
• Аномально низкий или высокий уровень электролита в крови;
• Снижение уровня красных кровяных клеток (анемия).

Если врач неуверен в диагнозе, после лабораторных испытаний. Дополнительно назначается ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря чтобы выявить конкретные причины почечной недостаточности. Иногда для этой цели проводят биопсию.

Прогноз при острой почечной недостаточности

Восстановление после острой почечной недостаточности зависит от того, что вызвало болезнь. Если причиной болезни являются вторичные факторы и ткань органа не повреждена есть большая доля вероятности полного восстановления пациента. Особо тяжёлые случаи почечной недостаточности могут стать причиной смерти. В долгосрочной перспективе (от 1 до 10 лет). Примерно 12,5% оставшимся в живых пациентам необходим диализ. От 9 до 31% постоянно страдают от хронических заболеваний почек.

Видеоподкаст: О диагностике и лечении почек

Острая почечная недостаточность — обратимый патологический процесс, характеризующийся резко возникшим нарушением или прекращением функционирования почек. Следует начинать лечение как можно скорее, чтобы избежать возникновения осложнений.

Острая почечная недостаточность

Формы и причины ОПН

Причины острой почечной недостаточности могут быть связаны со здоровьем сердечно-сосудистой системы. Патология может появиться при некоторых заболеваниях сосудов и сердца.

Появиться болезнь может и по причине сильно снизившегося объема внеклеточной жидкости. Если человек потерял большое количество крови, пережил обезвоживание из-за диареи или недостаточного потребления воды, функционирование его почек может быть нарушено. Кроме того, дисфункции могут появиться из-за ожогов, вызванного циррозом печени асцита.

Токсическое воздействие от грибов, химических удобрений, приема лекарственных препаратов тоже может вызывать патологическое состояние. Причиной могут стать нарушения, возникшие из-за крупных конкрементов, при некоторых травмах и хирургических операциях.

ОПН появляется и при анафилактическом, бактериологическом шоке, поскольку данные состояния вызывают вазодилатацию.

Существует несколько форм болезни, отличающихся по причинам возникновения. Преренальная разновидность появляется из-за нарушений гемодинамики. Ренальная возникает при воспалительном процессе или из-за ишемического поражения паренхимы. Постренальный вариант появляется у людей с острой обструкцией мочевыводящих путей.

Формы острой почечной недостаточности

Преренальная форма ОПН

Преренальная почечная недостаточность характеризуется ухудшением циркуляции крови в почках. Хотя объем циркулирующей по артериям жидкости уменьшается, орган продолжает функционировать. Артериальное давление снижается. Часто пациент отмечает уменьшение показателя до 80 мм рт. ст. и ниже в течение длительного времени. Кратковременное падение давления случается реже.

Объем циркулирующей крови уменьшается. Причины этого могут быть разными: биологическая жидкость может выходить с поносом или рвотой, из-за ран.

Преренальная ОПН сопровождается уменьшением сердечного выброса. У больного могут наблюдаться сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда.

На начальной стадии острой почечной недостаточности такого вида уменьшается объем крови, ухудшается ее циркуляция в почках. Из-за этого снижается уровень клубочковой фильтрации. Появляется азотемия. Если кровоток не восстанавливается, болезнь переходит в ренальную стадию.

Стадии и симптомы ОПН

Выделяются 4 стадии заболевания:

1. На начальном этапе характерной симптоматики нет. Состояние больного и возникающие у него признаки патологии зависят от причины заболевания. Проявляются слабость, постоянное желание спать; заболевший быстрее устает, его тошнит, желание принимать пищу пропадает. Симптоматику однако редко замечают, поскольку похожие проявления возможны при болезни или травме, вызвавшей почечную недостаточность.
2. На олигоанурической стадии ОПН может появляться анурия. Происходит это однако нечасто. В урине присутствует белок, появляются симптомы избытка фосфора, натрия, калия. У больного появляется диарея, человека тошнит, может рвать. Из-за появляющихся отеков возникают одышка и влажные хрипы. Из-за ослабления организма возможно развитие различных патологических процессов. Часто осложнениями становятся панкреатит, сепсис, пневмония, стоматит. Продолжительность стадии составляет от 10 дней до 2 недель.
3. При диуретической фазе острой почечной недостаточности симптомы ослабевают. Суточное количество урины увеличивается до 2-5 л. Происходит процесс восстановления водно-электролитного баланса. Из-за потерь калия с мочой возможен дефицит данного элемента. Длительность стадии составляет около 2 недель.
4. Стадия выздоровления может длиться до года. При этом функционирование почек продолжает постепенно восстанавливаться.

Симптомы опн

Диагностика ОПН

Для постановки диагноза диагностика включает лабораторные исследования крови, УЗИ почек. Может понадобиться УЗДГ сосудов, иногда требуется сделать биопсию.

Кровь проверяют на биохимический состав. Важно определить уровень электролитов, мочевины, креатинина.

Если отмечается снижение дневного объема урины, следует обратиться к врачу, потому что такое явление характерно для почечной недостаточности. При постановке диагноза оценивают количество мочи, выделяемой организмом в течение суток. Используют пробу Зимницкого.

С помощью ультразвука оценивают состояние мочевого пузыря и почек. Такое действие помогает определить, что причиной стала не обструкция мочевыводящих путей.

Может потребоваться катетеризация. При данной процедуре катетеры вставляют с обеих сторон. Такое действие позволяет уточнить диагноз, определить форму патологии.

Диагнозы ОПН и ХПН может поставить только врач. Нельзя самостоятельно по обнаруженным симптомам определить болезнь и назначить лечение, поскольку человек может допустить ошибку, из-за чего его состояние ухудшится.

Диагностика опн

Лечение и неотложная помощь при ОПН

Лечение ОПН зависит от того, что стало причиной появления патологии. Следует избавиться не только от последствий, но и основной болезни, чтобы патология не вернулась; это направление является главным при терапии на первой стадии.

Если лечить начинают на стадии олигурии, прописывают мочегонные медикаменты, Фуросемид. При недостаточности острой почечной лечение будет включать в себя специальную диету с низким содержанием белка. Ограничить следует и употребление калия. Раны дренируют, пораженные некрозом участки ткани удаляют. Причины ОПН нужно излечить и на этой стадии, чтобы не допустить повторного возникновения болезни.

Применяются антибактериальные средства. Дозировка выбирается с учетом степени тяжести патологического процесса.

Лечение острой почечной недостаточности

Если имеются симптомы уремии, гипергидратации или ацидоза, применяют гемодиализ.

Для цитирования: Милованов Ю.С., Николаев А.Ю. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ // РМЖ. 1998. №19. С. 2

Статья посвящена острой почечной недостаточности (ОПН) одному из наиболее частых критических состояний.

В статье рассматриваются вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения трех форм ОПН: преренальной, ренальной и постренальной.
The paper deals with acute renal failure (ARF), A most common critical condition. It considers the pathogenesis, clinical presentation, and treatment of three forms of ARF: prerenal, renal, postrenal.

Ю.С. Милованов, А.Ю. Николаев — Проблемная лаборатория нефрологии (зав. - член-корр. РАМН И.Е. Тареева) ММА им. И.М. Сеченова
Yu. S. Milovanov, A. Yu. Nikolayev — Problem-Solving Laboratory of Nephrology (Head I.Ye. Tareyevа, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences), I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

О страя почечная недостаточность (ОПН) - острое, потенциально обратимое выпадение выделительной функции почек, проявляющееся быстронарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.

Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как позволяет наметить конкретные мероприятия по предупреждению и борьбе с ОПН.
Среди пусковых механизмов преренальной ОПН — снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови. Нарушение общей гемодинамики и циркуляции и резкое обеднение почечного кровообращения индуцируют почечную афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя почки и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.
Ренальная ОПН в 75% случаев вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН). Чаще всего это ишемический ОКН , осложняющий шок (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический), коматозные состояния, дегидратацию. Среди других факторов, повреждающих эпителий извитых почечных канальцев, важное место занимают лекарственные препараты и химические соединения, вызывающие нефротоксический ОКН.
В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена другими причинами: воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит - ОГН и БПГН), интерстициальный нефрит, поражением почечных сосудов (тромбоз почечных артерий, вен, расслаивающая аневризма аорты, васкулиты, склеродермическая почка, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертоническая болезнь) и др.
Нефротоксический ОКН диагностируется у каждого 10-го больного ОПН, поступившего в центр острого гемодиализа (ГД). Среди более чем 100 известных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10-15 % случаев приводит к умеренной, а в 1-2% - к тяжелой ОПН. Из промышленных нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод).
Одна из частых причин ренальной ОПН - миоренальный синдром , пигментный миоглобинурийный нефроз, вызванный массивным рабдомиолизом. Наряду с травматическим рабдомиолизом (краш-синдром, судороги, чрезмерные физические нагрузки) нередко развивается и нетравматический рабдомиолиз вследствие действия различных токсических и физических факторов (отравления СО, соединениями цинка, меди, ртути, героином, электротравма, отморожения), вирусных миозитов, ишемии мышц и электролитных расстройств (хронический алкоголизм, коматозные состояния, тяжелая гипокалиемия, гипофосфатемия), а также длительной лихорадки, эклампсии, пролонгированного астматического статуса и пароксизмальной миоглобинурии.
Среди воспалительных заболеваний почечной паренхимы в последнее десятилетие существенно увеличился удельный вес лекарственного (аллергического) острого интерстициального нефрита в рамках геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), а также интерстициального нефрита при лептоспирозе. Увеличение заболеваемости острым интерстициальным нефритом (ОИН) объясняется растущей аллергизацией населения и полипрагмазией.
Постренальная ОПН вызвана острой обструкцией (окклюзией) мочевых путей: двусторонней обструкцией мочеточников, обструкцией шейки мочевого пузыря, аденомой, раком предстательной железы, опухолью, шистосомозом мочевого пузыря, стриктурой уретры. Среди других причин - некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли, заболевания и травмы спинного мозга. Следует подчеркнуть, что для развития постренальной ОПН у больного с хроническим заболеванием почек нередко достаточно односторонней обструкции мочеточника. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А 2 .
Особо выделяют ОПН, развивающуюся в рамках полиорганной недостаточности , ввиду крайней тяжести состояния и сложности лечения. Синдром полиорганной недостаточности проявляется сочетанием ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, эндокринной (надпочечниковой) недостаточностью. Он встречается в практике реаниматологов, хирургов, в клинике внутренних болезней, осложняет терминальные состояния у кардиологических, пульмонологических, гастроэнтерологических , геронтологических больных, при остром сепсисе, при множественной травме.

Патогенез ОПН

Основной патогенетический механизм развития ОПН - ишемия почек. Шоковая перестройка почечного кровотока - внутрипочечное шунтирование крови через юкстагломерулярную систему со снижением давления в гломерулярных афферентных артериолах ниже 60-70 мм рт. ст. - является причиной ишемии коркового слоя, индуцирует выброс катехоламинов, активирует ренин-альдостероновую систему с выработкой ренина, антидиуретического гормона и тем самым вызывает почечную афферентную вазоконстрикцию с дальнейшим снижением СКФ, ишемическим повреждением эпителия извитых канальцев с повышением концентрации кальция и свободных радикалов в клетках канальцевого эпителия. Ишемическое поражение почечных канальцев при ОПН часто усугубляется их одновременным прямым токсическим повреждением, вызванным эндотоксинами . Вслед за некрозом (ишемическим, токсическим) эпителия извитых канальцев развивается утечка гломерулярного фильтрата в интерстиций через поврежденные канальцы, которые блокируются клеточным детритом, а также в результате интерстициального отека почечной ткани. Интерстициальный отек усиливает ишемию почки и способствует дальнейшему снижению клубочковой фильтрации . Степень увеличения интерстициального объема почки, а также степень снижения высоты щеточной каймы и площади базальной мембраны эпителия извитых канальцев коррелируют с тяжестью ОПН.
В настоящее время накапливается все больше экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о том, что влияние констриктивных стимулов на сосуды при ОПН реализуется через изменения внутриклеточной концентрации кальция . Кальций первоначально поступает в цитоплазму, а затем, с помощью специального переносчика, в митохондрии. Энергия, используемая переносчиком, необходима и для начального синтеза АТФ. Дефицит энергии приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя анурию. Введение блокатора кальциевых каналов веропамила одновременно с ишемией или непосредственно после нее препятствует поступлению кальция в клетки, что предупреждает ОПН или облегчает ее течение.
Помимо универсальных, имеются и частные механизмы патогенеза отдельных форм ренальной ОПН. Так, ДВС-синдром с билатеральным кортикальным некрозом характерен для акушерской ОПН, острого сепсиса, геморрагического и анафилактического шока, БПГН при системной красной волчанке. Внутриканальцевая блокада за счет связывания канальцевого белка Tamm-Horsfall с белком Бенс-Джонса, со свободным гемоглобином, миоглобином определяет патогенез ОПН при миеломной болезни, рабдомиолизе, гемолизе. Отложение кристаллов в просвете почечных канальцев характерно для мочекислой блокады (первичная, вторичная подагра), отравления этиленгликолем, передозировки сульфаниламидов, метотрексата. При некротическом папиллите (некрозе почечных сосочков) возможно развитие как постренальной, так и ренальной ОПН. Чаще встречается постренальная ОПН, вызванная обструкцией мочеточников некротизированными сосочками и сгустками крови при хроническом некротическом папиллите (диабет, анальгетическая нефропатия, алкогольная нефропатия, серповидно-клеточная анемия). Ренальная ОПН за счет тотального некротического папиллита развивается при гнойном пиелонефрите и часто приводит к необратимой уремии. Ренальная ОПН может развиться при остром пиелонефрите в результате выраженного интерстициального отека стромы, инфильтрированной нейтрофилами, особенно при присоединении апостематоза и бактериемического шока. Выраженные воспалительные изменения в виде диффузной инфильтрации интерстициальной ткани почек эозинофилами и лимфоцитами - причина ОПН при лекарственном ОИН . ОПН при ГЛПС может быть вызвана как острым вирусным интерстициальным нефритом , так и другими осложнениями ГЛПС : гиповолемическим шоком, геморрагическим шоком и коллапсом за счет подкапсульного разрыва почки, острой надпочечниковой недостаточности. Тяжелые воспалительные изменения в почечных клубочках с диффузной экстракапиллярной пролиферацией, микротромбозами и фибриноидным некрозом сосудистых петель клубочков ведут к ОПН при БПГН (первичном, волчаночном, при синдроме Гудпасчера) и реже при остром постстрептококковом нефрите. Наконец, причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые воспалительные изменения почечных артерий : некротический артериит с множественными аневризмами дугообразных и интерлобулярных артерий (узелковый периартериит), тромботическая окклюзирующая микроангиопатия сосудов почек, фибриноидный артериолонекроз (злокачественная гипертоническая болезнь, склеродермическая почка, гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

Клиническая картина ОПН

Ранние клинические признаки (предвестники) ОПН часто минимальны и непродолжительны - почечная колика при постренальной ОПН, эпизод острой сердечной недостаточности, циркуляторный коллапс при преренальной ОПН. Нередко клинический дебют ОПН замаскирован экстраренальными симптомами (острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов, местные и инфекционные проявления при множественной травме, системные проявления при лекарственном ОИН). Кроме того, многие ранние симптомы ОПН (слабость, анорексия, тошнота, сонливость) неспецифичны. Поэтому наибольшую ценность для ранней диагностики имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины и калия в крови.
Среди признаков клинически развернутой ОПН - симптомов выпадения гомеостатической функции почек - выделяют острые нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС), нарастающую азотемию, поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация), легких, желудочно-кишечного тракта, острые бактериальные и грибковые инфекции.
Олигурия (диурез менее 500 мл) обнаруживается у большинства больных ОПН. У 3-10% больных развивается анурическая ОПН (диурез менее 50 мл в сутки). К олигурии и особенно анурии могут быстро присоединиться симптомы гипергидратации - вначале внеклеточной (периферические и полостные отеки), затем внутриклеточной (отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга). В то же время почти у 30% больных развивается неолигурическая ОПН в отсутствие признаков гипергидратации.
Азотемия - кардинальный признак ОПН. Выраженность азотемии, как правило, отражает тяжесть ОПН. Для ОПН в отличие от хронической почечной недостаточности характерны быстрые темпы нарастания азотемии. При ежесуточном приросте уровня мочевины крови на 10-20 мг%, а креатинина на 0,5-1 мг% говорят о некатаболической форме ОПН. Гиперкатаболическая форма ОПН (при остром сепсисе, ожоговой болезни, множественной травме с краш-синдромом, хирургических операциях на сердце и крупных сосудах) отличается значительно более высокими темпами ежесуточного прироста мочевины и креатинина крови (соответственно 30-100 и 2-5 мг%), а также более выраженными нарушениями обмена калия и КОС. При неолигурической ОПН высокая азотемия, как правило, появляется при присоединении гиперкатаболизма.
Гиперкалиемия - повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л - чаще выявляется при олигурической и анурической ОПН, особенно при гиперкатаболических формах, когда накопление калия в организме происходит не только за счет снижения его почечной экскреции, но и вследствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. При этом критическая, опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни и определить темп нарастания уремии. Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ.
Метаболический ацидоз со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13 ммоль/л обнаруживается у большинства больных ОПН. При более выраженных нарушениях КОС с большим дефицитом бикарбонатов и снижением рН крови, что характерно для гиперкатаболических форм ОПН, присоединяются большое шумное дыхание Куссмауля и другие признаки поражения центральной нервной системы, усугубляются нарушения сердечного ритма, вызванные гиперкалиемией.
Тяжелое угнетение функции иммунной системы характерно для ОПН. При ОПН угнетаются фагоцитарная функция и хемотаксис лейкоцитов, подавляется синтез антител, нарушается клеточный иммунитет (лимфопения). Острые инфекции - бактериальные (чаще вызванные условно-патогенной грамположительной и грамотрицательной флорой) и грибковые (вплоть до кандидасепсиса) развиваются у 30-70% больных ОПН и часто определяют прогноз больного. Типичны острая пневмония, стоматиты, паротиты, инфекция мочевых путей и др.
Среди легочных поражений при ОПН одно из наиболее тяжелых - абсцедирующая пневмония. Однако часты и другие формы поражения легких, которые приходится дифференцировать с пневмонией. Развивающийся при тяжелой гипергидратации уремический отек легких проявляется острой дыхательной недостаточностью, рентгенологически характеризуется множественными облаковидными инфильтратами в обоих легких. Респираторный дистресс-синдром, часто ассоциирующийся с тяжелой ОПН, также проявляется острой дыхательной недостаточностью с прогрессирующим ухудшением легочного газообмена и диффузными изменениями в легких (интерстициальный отек, множественные ателектазы ) с признаками острой легочной гипертензии и последующим присоединением бактериальной пневмонии. Летальность от дистресс-синдрома очень высока.
Для ОПН характерно циклическое, потенциально обратимое течение. Выделяют кратковременную начальную стадию, олигурическую или анурическую (2-3 нед) и восстановительную полиурическую (5-10 дней). О необратимом течении ОПН следует думать, когда длительность анурии превысила 4 нед. Этот более редкий вариант течения тяжелой ОПН наблюдается при билатеральном кортикальном некрозе, БПГН, тяжелых воспалительных поражениях почечных сосудов (системные васкулиты, злокачественная гипертоническая болезнь).

Диагноз ОПН

На первом этапе диагностики ОПН важно разграничить анурию от острой задержки мочи. Следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (перкуторно, ультразвуковым методом или с помощью катетеризации) и срочно определить уровень мочевины, креатинина и калия сыворотки крови. Cледующий этап диагностики заключается в установлении формы ОПН (преренальная, ренальная, постренальная) . В первую очередь исключается обструкция мочевых путей с помощью ультразвуковых, радионуклидных, рентгенологических и эндоскопических методов. Имеет значение также исследование мочи. При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хлора снижено, а отношение креатинин мочи/ креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек. Обратное соотношение наблюдается при ренальной ОПН. Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной ОПН составляет менее 1 и при ренальной ОПН равен 2.
После исключения преренальной ОПН необходимо установить форму ренальной ОПН. Присутствие в осадке эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков (например, при ОГН и БПГН), обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры указывают на ОКН, наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов характерно для острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), обнаружение патологических цилиндров (миоглобиновых, гемоглобиновых, миеломных), а также кристаллурии типично для внутриканальцевой блокады.
Следует, однако, учитывать, что исследование состава мочи в некоторых случаях не имеет решающего диагностического значения. Например, при назначении диуретиков содержание натрия в моче при преренальной ОПН может быть повышено, а при хронических нефропатиях преренальный компонент (снижение натрийуреза) может не выявляться, поскольку даже в начальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) в большей мере теряется способность почек к консервации натрия и воды. В дебюте острого нефрита электролитный состав мочи может быть аналогичным таковому при преренальной ОПН, а в дальнейшем - сходен с таковым при ренальной ОПН. Острая обструкция мочевых путей приводит к изменениям состава мочи, характерным для преренальной ОПН, а хроническая вызывает изменения, характерные для ренальной ОПН. Низкую экскретируемую фракцию натрия находят у больных с гемоглобин- и миоглобинурической ОПН. На заключительных этапах используется биопсия почки. Она показана при затянувшемся течении анурического периода ОПН, при ОПН неясной этиологии, при подозрении на лекарственный ОТИН, при ОПН, ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.

Лечение ОПН

Главная задача лечения постренальной ОПН заключается в устранении обструкции и восстановлении нормального пассажа мочи. После этого постренальная ОПН в большинстве случаев быстро ликвидируется. Диализные методы применяют при постренальной ОПН в тех случаях, если, несмотря на восстановление проходимости мочеточников, анурия сохраняется. Это наблюдается при присоединении апостематозного нефрита, уросепсиса.
Если диагностирована преренальная ОПН, важно направить усилия на устранение факторов, вызвавших острую сосудистую недостаточность или гиповолемию, отменить лекарства, индуцирующие преренальную ОПН (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента, сандиммун). Для выведения из шока и восполнения объема циркулирующей крови прибегают к внутривенному введению больших доз стероидов, крупномолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), плазмы, раствора альбумина. При кровопотере переливают эритроцитную массу. При гипонатриемии и дегидратации внутривенно вводят солевые растворы. Все виды трансфузионной терапии должны проводиться под контролем диуреза и уровня центрального венозного давления. Только после стабилизации АД и восполнения внутрисосудистого русла рекомендуется перейти на внутривенное, длительное (6-24 ч) введение фуросемида с допамином, что позволяет уменьшить почечную афферентную вазоконстрикцию.

Лечение ренальной ОПН

При развитии олигурии у больных с миеломной болезнью, уратным кризом, рабдомиолизом, гемолизом рекомендуется непрерывная (до 60 ч) инфузионная ощелачивающая терапия, включающая введение маннитола вместе с изотоническим раствором хлорида натрия, бикарбоната натрия и глюкозы (в среднем 400-600 мл/ч) и фуросемидом. Благодаря такой терапии диурез поддерживается на уровне 200-300 мл/ч, сохраняется щелочная реакция мочи (рН >6,5), что предотвращает внутриканальцевую преципитацию цилиндров и обеспечивает выведение свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.
На ранней стадии ренальной ОПН , в первые 2-3 сут развития ОКН, при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма также оправдана попытка консервативной терапии (фуросемид, маннитол, инфузии жидкостей). Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с ежедневным снижением массы тела на 0,25-0,5 кг. Потеря массы тела более 0,8 кг/сут, часто сочетающаяся с нарастанием уровня калия в крови, - тревожный признак гипергидратации,требующей ужесточения водного режима.
При некоторых вариантах ренальной ОПН (БПГН, лекарственный ОИН, острый пиелонефрит) базисная консервативная терапия дополняется иммунодепрессантами, антибиотиками, плазмаферезом. Последний рекомендуется также больным с краш-синдромом для удаления миоглобина и купирования ДВС. При ОПН в результате сепсиса и при отравлениях используют гемосорбцию, которая обеспечивает удаление из крови различных токсинов.
При отсутствии эффекта консервативной терапии продолжение этого лечения более 2-3 сут бесперспективно и опасно ввиду увеличения риска осложнений от применения больших доз фуросемида (поражение слуха) и маннитола (острая сердечная недостаточность, гиперосмолярность, гиперкалиемия).

Диализное лечение

Выбор диализного лечения определяется особенностями ОПН. При некатаболической ОПН в отсутствие тяжелой гипергидратации (с остаточной функцией почек) используют острый ГД. В то же время при некатаболической ОПН у детей, пациентов старческого возраста, при тяжелом атеросклерозе, лекарственной ОПН (аминогликозидный ОКН) эффективен острый перитонеальный диализ.
Для лечения больных с критической гипергидратацией и метаболическими нарушениями с успехом используют гемофильтрацию (ГФ). У больных ОПН без остаточной функции почек ГФ проводят непрерывно в течение всего периода анурии (постоянная ГФ). При наличии минимальной остаточной функции почек проведение процедуры возможно в интермиттирующем режиме (интермиттирующая ГФ). В зависимости от вида сосудистого доступа постоянная ГФ может быть артериовенозной и вено-венозной. Непременное условие для проведения артериовенозной ГФ - стабильность гемодинамики. У больных ОПН с критической гипергидратацией и нестабильной гемодинамикой (гипотония, падение сердечного выброса) проводится вено-венозная ГФ - с использованием венозного доступа. Перфузия крови через гемодиализатор осуществляется с помощью насоса крови. Этот насос гарантирует адекватный поток крови для поддержания требуемой скорости ультрафильтрации.

Прогноз и исходы

Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при ОПН остается высокой, достигая 20% при акушерско-гинекологических формах, 50% при лекарственных поражениях, 70% после травм и хирургических вмешательств и 80-100% при полиорганной недостаточности. В целом прогноз преренальной и постренальной ОПН лучше, чем ренальной. Прогностически неблагоприятны олигурическая и особенно анурическая ренальная ОПН (по сравнению с неолигурической), а также ОПН с выраженным гиперкатаболизмом. Ухудшают прогноз при ОПН присоединение инфекции (сепсиса), пожилой возраст больных.
Среди исходов ОПН наиболее частым является выздоровление: полное (в 35-40% случаев) или частичное - с дефектом (в 10-15%). Почти так же часто наблюдается летальный исход: в 40-45% случаев. Хронизация с переводом больного на хронический ГД наблюдается редко (в 1-3% случаев): при таких формах ОПН, как билатеральный кортикальный некроз, синдром злокачественной гипертонии, гемолитико-уремический синдром, некротические васкулиты. В последние годы наблюдается необычно высокий процент хронизации (15-18) после ОПН, вызванной рентгеноконтрастными веществами.
Нередким осложнением перенесенной ОПН являются инфекция мочевых путей и пиелонефрит, который в последующем также может привести к ХПН.