Гипотиреоидная кома симптомы. Гипотиреоидная кома: причины и симптомы

– неотложное, крайне тяжелое осложнение декомпенсированного гипотиреоза. На начальных этапах проявляется повышенной утомляемостью, заторможенностью, апатией. Постепенно возникает похолодание конечностей, побледнение кожи, отеки нижних конечностей. В тяжелом состоянии наступает замедление дыхания, потеря сознания, нарушается мочеиспускание, снижается артериальное давление. Методы диагностики: сбор клинико-анамнестических данных, лабораторные анализы и исследование работы сосудов и сердца. Лечение включает терапию тиреоидными препаратами, восстановление жизненных функций организма.

Микседематозная, или гипотиреоидная, кома (ГТК) впервые была описана в 1879 году, а активные поиски лечения начаты в 1964 г. Несмотря на интенсивное развитие эндокринологии в последние десятилетия, успешность лечения этого состояния до сих пор определяется своевременностью диагностики. ГТК развивается как осложнение любой формы гипотиреоза, но встречается преимущественно у пациентов с первичным заболеванием. Эпидемиологические данные немногочисленны. Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, гипотиреоидная кома выявляется у 0,1% больных, среди которых преобладают пожилые женщины (средний возраст – 73 года). Примерно у половины из них основной диагноз устанавливается ретроспективно – после стабилизации состояния.

Причины гипотиреоидной комы

Ключевым фактором развития комы является неадекватное, несвоевременное лечение гипотиреоза – резкое сокращение дневной дозы либо полное прекращение использования тиреоидных лекарств. Группу высокого риска составляют женщины старше 50 лет, и чем старше пациентка, тем выше вероятность декомпенсации заболевания. К провоцирующим причинам тяжелой тиреоидной недостаточности относятся:

• Острые заболевания. Возникновению микседематозной комы способствует инсульт, инфаркт миокарда, инфекционные болезни, сердечная недостаточность, воспаление легких. Кроме этого, состояние комы может быть спровоцировано переохлаждением, внутренним кровотечением, потерей крови на фоне травмы, хирургической операции.
• Метаболические нарушения. Потребность организма в тиреоидных гормонах возрастает при гипогликемии, гипонатриемии, ацидозе, гиперкалиемии, гипоксии, гиперкапнии. У лиц пожилого возраста нарушения метаболизма могут происходить при сильном стрессе, употреблении алкоголя.
• Прием лекарств. Наиболее опасно использование препаратов, угнетающих функции центральной нервной системы. ГТК бывает спровоцирована длительным лечением фенотиазинами, транквилизаторами, барбитуратами, антигистаминами, препаратами лития, диуретиками и бета-блокаторами.

Патогенез

Ключевой патогенетический механизм при развитии ГТК – острый недостаток гормонов щитовидной железы, который провоцирует снижение метаболических процессов в головном мозге и гипоксию. Замедляется мозговое кровообращение, снижается потребление кислорода и глюкозы тканями мозга, нарушается углеводный, липидный, белковый и водно-солевой обмен. Возникает отек тканей, обусловленный лимфостазом, жидкость скапливается в серозных полостях. Формируется патология сердечно-сосудистой системы – увеличиваются границы сердца, уменьшается объем крови, скорость кровотока, усиливается брадикардия.

В результате торможения функций гипоталамических центров, угнетения энергетического обмена и изменения периферического кровообращения развивается гипотермия. Сбои в вегетативной нервной системе обуславливают сдвиги в работе внутренних органов. Нарастает дыхательная недостаточность, гиперкапния, отек мозга, что проявляется сонливостью, сопором и комой. Гиповентиляция легких и низкая сопротивляемость инфекциям приводят к пневмонии. Дополнительное токсическое воздействие на ЦНС оказывает высокая концентрация углекислоты в крови.

Классификация

Существует два варианта начала и развития комы при гипотиреозе. Первый – осложнение начинается внезапно, сопровождаясь резким снижением артериального и венозного давления, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Другая, более распространенная форма течения – поэтапная: коматозное состояние разворачивается постепенно в течение нескольких дней или даже месяцев, симптомы проявляются по нарастающей, от легкой слабости до бессознательного состояния. Выделяют четыре стадии ГТК:

1. Предвестниковая. Нарастает сонливость, брадикардия и сосудистая гипотония, плохо корригируемая прессорными препаратами. Урежается и ослабляется дыхание, нарастает гипотермия, возбудимость, возникают судороги.
2. Замедление функций ЦНС. Стадия длится от нескольких часов до месяца и дольше. Затормаживаются реакции на свет, звук и изменение температуры, возникает состояние оглушенности, сон глубокий и длительный.
3. Предкома. Состояние продолжается несколько часов или дней. Периодически возникает бессознательное состояние, больной все реже просыпается, часто впадает в беспробудный сон. Наблюдается сужение зрачков, спонтанные редкие движения, непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
4. Кома. Стойкая потеря сознания. Реагирование на боль и яркий свет отсутствует, температура тела падает, нарушаются функции мозга. Данная стадия часто необратима и ведет к смерти.

Симптомы гипотиреоидной комы

На предшествующей ГТК стадии пациенты редко обращают внимание на ухудшение состояния. Утяжеляются основные проявления гипотиреоза: кожа становится суше, активнее выпадают волосы, усиливается осиплость голоса, нарастают отеки вокруг глаз и отеки конечностей, несколько снижается температура. При развитии гипотиреоидной комы определяется нарушение толерантности к холоду, устойчивая гипотермия от 35-36°С на ранних стадиях до 26°С и ниже в состоянии глубокой комы. Если у пациента имеется сопутствующая инфекция или иное острое заболевание, температура долго может сохраняться на уровне субфебрильных значений. В большинстве диагностических случаев гипотермия выступает первым и ключевым признаком ГТК, а динамика температуры тела рассматривается как критерий эффективности лечения, используется для составления прогноза выживаемости.

Другие симптомы микседематозной комы – нарастание сонливости, апатии, нежелание больного вступать в беседу, эмоциональное обеднение, угнетение рефлексов. Определяется урежение пульса, сосудистая гипотония, замедление процесса дыхания, наиболее выраженное у женщин с ожирением, слаборазвитой дыхательной мускулатурой. На первых этапах комы возможна острая задержка мочи, хроническая или острая непроходимость кишечника, кровотечения в различных отделах ЖКТ. Позже они иногда сменяются непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Без адекватной терапии нарастают явления гипогликемии, гипотермии, гиперкапнии, гипоксии, сосудистой и мышечной гипотонии, урежается дыхание и частота сердечных сокращений. Кислородное голодание приводит к изменению работы жизненно важных отделов ЦНС. Причиной смерти становятся дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Осложнения

Длительно недиагностированная гипотиреоидная кома может осложнятся нарушениями психики. У больных развиваются бредоподобные расстройства мышления, галлюцинации, изменения личности, острые психозы, неврозы. Состояние декомпенсации тяжелого гипотиреоза сопровождается снижением когнитивной сферы – ухудшается внимание, память, интеллектуальные способности, ориентация в пространстве и времени. В редких случаях разворачиваются острые психотические состояния. Они не имеют специфических черт, имитируют параноидный или аффективный психоз. Это осложняет диагностику и способствует ошибочному выставлению диагноза психического расстройства.

Диагностика

При типичной клинической картине диагностика гипотиреоидной комы не составляет труда. Однако на поздней стадии общее состояние больных расценивается как тяжелое, а полноценное обследование выполнить крайне сложно. Основные мероприятия по сбору данных проводятся врачом-эндокринологом. В ходе первичного опроса пациента или его родственников выдвигается предположение о ГТК, которую необходимо дифференцировать с расстройством мозгового кровообращения, механической непроходимостью кишечника, недостаточностью надпочечников, интоксикацией. Комплексное обследование включает:

• Сбор анамнеза. У части пациентов имеется подтвержденный диагноз гипотиреоза, выставленный 5 и более лет назад. Нередко в истории болезни или в ответах больного имеются указания на семейную отягощенность по эндокринным заболеваниям, радиойодную терапию, тиреоидэктомию, необоснованно прерванное лечение тиреоидными гормонами.
• Осмотр. При физикальном обследовании определяется периорбитальный отек, плотный отек ступней, сухость и бледность (иногда синюшность) кожных покровов, гипотермия, замедленность и вялость движений, снижение сухожильных рефлексов. На шее может определяться рубец после тиреоидэктомии, непальпируемая ЩЖ.
• Лабораторная диагностика. Проводится общий и биохимический анализ крови и мочи, исследование уровня электролитов, гормонов, специфических маркеров поражения ЩЖ, миокарда, мышц. К лабораторным диагностическим признакам ГТК относятся: повышенная концентрация ТТГ, низкий уровень свободного тироксина и трийодтиронина, гипоксия, гиперкапния, анемия, лейкопения, гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, повышенный уровень креатинина, креатинкиназы, трансаминаз и липидов.
• Исследование сердечно-сосудистой функции. По результатам ЭКГ выявляется синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, депрессия сегмента ST. Измерение кровяного давления дает стабильно пониженные и низкие показатели – от 90/60 мм. рт. ст. Частота пульса – менее 60 ударов в минуту.

Лечение гипотиреоидной комы

Энергичная комплексная терапия необходима всем пациентам, так как существует потенциально высокая вероятность смерти. Усилия врачей направлены на компенсацию дыхательной, сердечной и сосудистой недостаточности, коррекцию метаболических расстройств, восстановление уровня гормонов. Схема помощи больным выглядит следующим образом:

• Терапия гормональными препаратами. Назначается сочетание тиреоидных лекарственных средств и глюкокортикоидов. Последние отменяются после того, как пациент приходит в сознание.
• Устранение гипогликемии. Повышение уровня сахара в плазме необходимо для нормальной работы сердечной мышцы, структур мозга. Внутривенно вводится раствор глюкозы с параллельным контролем АД и мочевыведения.
• Устранение дыхательной недостаточности. Дыхание больных уреженное и слабое. Проводится терапия кислородными ингаляциями, подключаются аппараты искусственной вентиляции легких. Если состояние ухудшается, вводятся лекарства, стимулирующие дыхательный центр и дыхательные пути.
• Устранение сердечной недостаточности. Показаны гипертензивные препараты, совместимые с тиреоидными средствами. Для коррекции недостаточности сердца вводят сердечные глюкозиды.
• Устранение гипотермии. Пациентов согревают при помощи одеял (без грелок). Когда проявляется действие тиреоидных лекарств, температура поднимается до нормы.
• Нормализация состава крови. Большинство больных нуждается в предотвращении развития анемии. Производится переливание крови либо эритроцитарной массы.

Прогноз и профилактика

Гипотиреоидная кома на поздних стадиях трудно поддается лечению. Прогноз относительно благоприятен у людей среднего возраста, при раннем обращении за медицинской помощью, при проведении правильных мероприятий неотложной помощи и терапии. Для предупреждения развития ГТК следует строго соблюдать правила лечения гипотиреоза, немедленно обращаться за помощью к эндокринологу при ухудшении самочувствия, устранять сопутствующие тяжелые заболевания. Недопустима самостоятельная отмена или изменение схемы приема тиреоидных гормональных средств, разработанной врачом.

Вконтакте

Определение понятия

Гипотиреоидная (микседематозная) кома представляет собой терминальную стадию тяжелого некомпенсированного гипотиреоза. Случается исключительно редко, главным образом у пожилых женщин в холодное время года.

Причины заболевания

Отсутствие адекватного лечения гипотиреоза в основном является следствием его слишком поздней диагностики, вызванной атипичным клиническим течением. Углубление тиреоидной недостаточности наступает также в результате прекращения заместительной терапии левотироксином (например, у больных, проживающих в условиях недостаточной социальной поддержки) или существенного роста потребности организма в гормонах под действием различных стрессовых факторов, таких как:

переохлаждение;

сопутствующие острые заболевания (пневмония, инфаркт миокарда, инсульт, вирусная инфекция, уросепсис т.д.);

травма, кровотечение, хирургическое вмешательство, лучевая терапия;

некоторые диагностические процедуры (например, рентгенологические);

лекарственные средства, угнетающие ЦНС; алкогольное опьянение;

гипогликемия;

гипоксия любого генеза.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Патогенез гипотиреоидной комы сложный и многогранный. В любом случае происходит углубление всех патофизиологических сдвигов, характерных для некомпенсированного гипотиреоза. В упрощенном виде речь идет о таких основных механизмах.

Выраженный дефицит продукции тироксина закономерно приводит к падению внутриклеточного содержания трийодтиронина и, соответственно, его метаболических эффектов.

Гипометаболизм в ЦНС непосредственно нарушает ее функционирования, изменяя психическое состояние пациента.

Снижение термогенеза и гипотермия уменьшают чувствительность нервной ткани к гиперкапнии и гипоксии с развитием дыхательной недостаточности, что в свою очередь еще больше дезорганизует клеточное дыхание в ЦНС.

Гипометаболизм миокарда проявляется отрицательными изотропным и хронотропным эффектами, падением минутного объема, развитием сердечной недостаточности на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления.

Увеличение проницаемости сосудов и синдром неадекватной (чрезмерной) продукции вазопрессина способствуют нарушением водно-электролитного баланса. Это приводит к «водной интоксикации» (в внесосудистом пространстве) и гипонатриемии.

При отсутствии лечения присоединяется недостаточность надпочечников, возникают гиповолемия и гипотензия.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Микседематозная кома, как правило, развивается постепенно на фоне усиления типовой гипотиреоидная симптоматики. Нарастают заторможенность, сонливость, адинамия, зябкость, бледность, сухость и отечность кожи, гипотермия. Присоединяются брадипное, олигурия или анурия, сердечная недостаточность, выраженная гипотензия, исчезают сухожильные рефлексы.

В процессе клинического обследования пациента можно выделить следующие основные синдромы:

гипометаболичний (ожирение, понижение температуры тела ниже 35,5 ° С, а иногда и 30 °);

сердечно-сосудистых нарушений (выраженная брадикардия, слабое наполнение пульса, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, гидроперикард, падение систолического АД);

гиповентиляции-гиперкапнии (снижение частоты дыхательных движений, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, синдром апноэ во сне);

угнетение нервной системы (нарастающий ступор, который постепенно переходит в кому, исчезновение сухожильных рефлексов);

эктодермальных нарушений (сухость кожи, восковой ее оттенок, алопеция, ломкость волос и ногтей, гиперкератозы в участках локтевых и коленных суставов);

отечный (плотный отек лица и конечностей, гипонатриемия, возможна острая задержка мочи);

анемический (гипохромная железодефицитная или макроцитарная анемия);

недостаточности контринсулярных гормонов (гипогликемия);

нарушений органов пищеварения (гепатомегалия, мегаколон, возможно развитие динамической кишечной непроходимости).

Диагностика заболевания

Распознавание гипотиреоидной комы не составляет особого труда только при типичной клинической картине и четких анамнестических указаниях на заместительную терапию левотироксином или перенесенной тиреоидэктомии (резекцию ЩЖ) или радиойодтерапией. В других случаях ситуация для практикующего врача может оказаться сложной. Главная трудность диагностики этого вида комы связана с тяжестью общего состояния больных, что делает проблематичным полноценное обследование, а также с необходимостью неотложного лечения, не дожидаясь лабораторную верификацию гипотиреоза. К тому же иногда случаются определенные отклонения от типичного клинического течения, что дополнительно затрудняет диагностику. Это может быть отсутствие какого-либо из ведущих признаков, например, гипотермии (при сопутствующем инфекционно-воспалительном процессе), брадикардии (при выраженной сердечной недостаточности) или гипотензии (при наличии длительной гипертонической болезни).

Соответствующие дополнительные обследования позволяют выявить:

значительное снижение в сыворотке концентраций fT4 и (f) T3, высокий ТТГ (при первичном гипотиреозе);

анемию, рост гематокрита, лейкопению;

гипогликемию, гипонатриемии, гиперхолестеринемией;

гиперкапнию, респираторный ацидоз;

кардиомегалия, гидроперикард, реже - гидроторакс, асцит;

уменьшение объема ЩЖ или отсутствие ее в типичном месте;

снижение в сыворотке уровня кортизола.

Дифференциальный диагноз. В связи с указанными трудностями может потребоваться дифференциальная диагностика гипотиреоидной комы с рядом патологических состояний, в частности:

нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью;

острой сердечно-сосудистой недостаточностью другого происхождения, включая инфаркт миокарда и тампонаду сердца;

энцефалитом, нарушением мозгового кровообращения;

интоксикациями;

механической кишечной непроходимостью;

гипокортицизмом, в т.ч. вторичным (на почве гипопитуитаризма).

Лечение заболевания

Консервативное лечение

Как и при других критических состояниях, необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии. Лечебная программа при гипотиреоидной коме включает следующие основные направления.

Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов: левотироксин сразу 300-500 мкг в/в, в последующие дни - по 50-100 мкг/сут в/в; при невозможности парентерального введения используют назогастральный зонд; лиотиронина в первые сутки по 50 мкг каждые 8 часов через назогастральный зонд, в последующие дни - по 50 мкг/сут каждые 12 часов; однако эта методика, по некоторым данным, сопровождается ростом смертности. Лечение препаратами тиреоидных гормонов осуществляют под контролем ЭКГ, частоты пульса и дыхательных движений, АД, температуры тела; у пожилых пациентов для безопасности начинают с меньших доз. Применение глюкокортикоидов (одновременно с тиреоидными гормонами или еще перед ними!): гидрокортизона гемисукцинат по 50-100 мг каждые 6-8 часов в/в; преднизолон по 15-30 мг каждые 6-8 часов в/в.

В случае положительной динамики состояния больного дозы глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Борьба с гиповентиляцией и гипоксией: никетамид (кордиамин) по 2-4 мл каждые 6-8 ч в/в; ингаляция увлажненного кислорода; искусственная вентиляция легких (необходима в большинстве случаев к моменту восстановления сознания). Коррекция гипотермии. Рекомендуют пассивное согревание больного (при комнатной температуре до 25 ° С). Форсированное согревания может ухудшить состояние пациента!

Симптоматическая терапия: с целью коррекции гипогликемии вводят в/в 40% раствор глюкозы 20-40 мл, после - 5% раствор глюкозы в/в капельно до 1 л/сутки; в случае критической анемии (концентрация гемоглобина менее 50 г/л) - переливание эритроцитной массы; при выраженной артериальной гипотензии прежде активизируют терапию гидрокортизоном, при необходимости вводят ангиотензинамид из расчета 4 мкг/мин в/в капельно (вазоконстрикторы из группы адреномиметиков противопоказаны!); с целью индукции диуреза - фуросемид 40-120 мг в/в; антибиотики широкого спектра в терапевтических дозах (даже при отсутствии внятных признаков инфекционно-воспалительного процесса).

Прогноз. Гипотиреоидная кома является одним из тех критических состояний, которые труднее поддаются лечению. К сожалению, летальность достигает 40-60%, даже если лечебные мероприятия начаты вовремя. Прогностически неблагоприятными факторами считают пожилой возраст, устойчивую брадикардию и прогрессирующую гипотермию. Следовательно, все указывает на исключительную важность профилактики этого осложнения, принципы которой просты и понятны: ранняя диагностика гипотиреоза и проведения адекватной заместительной терапии в течение всего времени.

Гипотиреоидная кома является наиболее тяжелым осложнением гипотиреоза. Возникает в связи с глубокой недостаточностью гормонов щитовидной желе­зы, которая развивается у нелеченых или недостаточно леченных больных. Чаще встречается у женщин пожило­го возраста (60 лет и старше) в холодное время года. Провоцирующими моментами являются охлаждение, мас­сивное кровотечение, пневмония, сердечно-сосудистая не­достаточность, гипоксия, гипогликемия, различные трав­мы. В отдельных случаях развитию комы способствует прием фенобарбитала, фенотиазидов, наркотических веществ или анестетиков в обычных терапевтических дозах.

Клиническая картина. Постоянным симптомом гипотиреоидной комы является снижение температуры тела, иногда до 24°С, вследствие низкого основного обмена и неадекватного образования тепловой энергии. Кома сопровождается нарастающим торможением центральной нервной системы (ступор и собственно кома), простра­цией, полным угнетением глубоких сухожильных реф­лексов.

Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность прояв­ляется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией, а характерная для гипотиреоза атония гладкой мускулатуры - синдромом острой задержки мочи или быстрой динамической и даже механической (мегаколон) кишечной непроходимостью. Часто наблю­даются желудочно-кишечные кровотечения, упорные кро­вотечения из десен. Могут развиться гипогликемические состояния. Без адекватного лечения происходит даль­нейшее снижение температуры тела, урежается дыхание, нарастает гиперкапния и дыхательный ацидоз. Прогрес­сируют сердечная слабость и артериальная гипотония, что в свою очередь ведет к олигурии, анурии и метабо­лическому ацидозу. Гипоксия мозга сопровождается на­рушением функции жизненно важных центров централь­ной нервной системы. Непосредственной причиной смерти обычно является нарастающая сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность.

Неотложная помощь. Внутривенно вводят гидрокор­тизон (50-100 мг, суточная доза до 200 мг), назначают тироксин (суточная доза 400-500 мкг) в виде медлен­ной инфузии.

Наряду с этим проводится оксигенотерапия в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для борь­бы с анемией показано переливание крови или эритроцитной массы (последняя предпочтительнее). Инфузионную терапию проводят с большой осторожностью, одновременно вводят глюкокортикоиды.

Для подавления сопутствующей инфекции или пре­дупреждения вспышки дремлющей инфекции обязательно назначают энергичную терапию антибиотиками. У боль­ных, находящихся в коме, постоянно отмечается атония мочевого пузыря, поэтому ставят постоянный мочевой катетер.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Одним из наиболее опасных осложнений гипотиреоза считается гипотиреоидная кома. Чаще всего она появляется у пациентов, страдающим гипотиреозом, в пожилом и старческом возрасте, при этом в большинстве случаев поражает женщин. Кома развивается у пациентов с тяжелым течением гипотиреоза, которые длительное время не получали необходимого лечения, либо получали его несвоевременно.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E03 Другие формы гипотиреоза

Причины гипотиреоидной комы

Несвоевременное или неадекватное лечение гипотиреоза в большинстве случаев объясняется запоздалой диагностикой заболевания. Усугубление дефицита гормонов щитовидной железы наблюдается также вследствие отмены заместительного приема левотироксина (к примеру, у малообеспеченных пациентов), либо в результате значительного увеличения потребностей организма в гормонах под действием некоторых причин, например:

• из-за переохлаждения;
• из-за сопутствующих болезней (воспаление легких, инфаркт, инсульт, вирусные заболевания, урогенитальная инфекция и пр.);
• из-за травм, массивных кровотечений, оперативных вмешательств, лучевой терапии;
• после проведения рентген-обследования;
• после приема медикаментов, угнетающих функции центральной нервной системы;
• в результате приема большой дозы алкоголя;
• из-за гипогликемии;
• после состояния гипоксии.

Резкое падение уровня тиреоидных гормонов приводит к понижению активности метаболических процессов в головном мозге. Вследствие этого нарастает гипоксия со значительным нарушением всех типов обмена веществ и функций большинства органов.

, , , , ,

Симптомы гипотиреоидной комы

Гипотиреоидная кома возникает медленно, постепенно прогрессируя и нарастая. Сначала появляется чувство усталости, заторможенности, апатии, далее можно наблюдать похолодание конечностей, побледнение кожи, отечность и сухость стоп. Со временем замедляется дыхание, начинаются проблемы с мочеиспусканием (вплоть до анурии), развивается недостаточность сердечной деятельности, понижается кровяное давление, пропадают сухожильные рефлексы.

Во время осмотра больного доктор может обратить внимание на следующие признаки:

• ухудшение процессов обмена веществ (увеличение массы тела, замедление кровообращения с понижением температурных показателей ниже 35°C);
• расстройства функции сердечнососудистой системы (замедление частоты сердечных сокращений, нитевидный пульс, водянка сердца, снижение артериального давления);
• нарушения со стороны органов дыхания (уменьшение количества вдохов-выдохов, уменьшение насыщения крови кислородом, временная остановка дыхания во время сна);
• дисфункция нервной системы (прогрессирующий ступор, пропадание сухожильных рефлексов);
• дерматологические симптомы (кожная сухость, бледность и восковидный оттенок, ухудшение состояния волос и ногтей, суставные гиперкератозы);
• выраженные отеки на лице и конечностях, падение уровня натрия в крови;
• нарастание анемии и связанных с нею симптомов;
• гипогликемия;
• расстройства пищеварительных органов (увеличение печени, развитие динамической непроходимости кишечника).

Диагностика гипотиреоидной комы

Характерная симптоматика гипотиреоидной комы обычно не оставляет сомнений при постановке диагноза, особенно если соответствующие признаки развились на фоне заместительного лечения левотироксином, радиойодотерапии, или после операции по резекции щитовидной железы.

Иногда возникающие трудности с диагностикой могут быть связаны с общим состоянием пациентов, когда нет возможности провести полноценный осмотр и некоторые исследования. Зачастую врач вынужден приступать к оказанию неотложной помощи ещё до получения результатов обследования.

В редких случаях клиническая картина заболевания может оказаться нетипичной, что, безусловно, осложняет постановку диагноза. Например, может отсутствовать какой-либо из ключевых симптомов, например, понижение температуры или давления – обычно это бывает при наличии одновременного инфекционного заболевания или стойкой гипертонии.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение комы проводится поэтапно, с воздействием по всем направлениям.

• Заместительное гормональное лечение глюкокортикоидами – основная методика терапии пациентов. Обычно назначают сочетание тиреоидных и глюкокортикоидных средств, начиная лечение с L-тироксина, который вводят внутривенно по 250 мг через каждые 6 часов. На вторые сутки проводят поддерживающую терапию в дозе до 100 мг/сутки. Эффект от L-тироксина становится заметен лишь спустя несколько часов, поэтому дополнительно назначают трийодтиронин в количестве до 50 мкг. Одновременно применяют преднизолон или гидрокортизон гемисукцинат. После того, как пациент придет в сознание, а его состояние улучшится, глюкокортикоидные препараты отменяют.
• Лечение гипогликемии тоже является важным этапом для улучшения состояния больного, так как приведение к норме уровня сахара в крови помогает восстановить работу головного мозга, сердца, мочевыделительной системы. Для лечения гипогликемии применяется внутривенная инъекция 20-30 мл глюкозного раствора (40%) и капельное введение 500-1000 мл глюкозного раствора (5%), под обязательным контролем кровяного давления и мочевыделения.
• Лечение нарушений дыхательных функций – обязательный этап терапии, ведь дыхание пациентов в коме становится слабым и редким. Применяются кислородные ингаляции через нос, а в тяжелых ситуациях – искусственная вентиляция легких. Если состояние пациента резко ухудшилось, то ему вводят внутривенно до 4-х мл кордиамина – стимулятора дыхательной функции. Инъекции кордиамина при необходимости повторяют 3-4 раза, контролируя при этом показатели АД.
• Лечение нарушений со стороны сердечнососудистой системы, в частности, понижения кровяного давления, проводится с применением реополиглюкина, 10% альбумина. Использование симпатотоников крайне не рекомендуется, так как совместно с лечением тиреоидными средствами это может вызвать инфаркт миокарда. Для нормализации показателей кровяного давления капельно вводят ангиотензинамид, который усиливает периферическое сосудистое сопротивление. Если на фоне понижения АД развивается сердечная недостаточность, то используют введение сердечных средств, например, строфантина.
• Нормализация температуры очень важна для улучшения состояния пациента, пережившего тиреотоксическую кому. Для начала больного следует согреть: для этого лучше использовать одеяла. Активное согревание при помощи грелок не рекомендуется. Со временем, когда проявится действие тиреоидных гормонов, температурные показатели нормализуются.
• Нормализация картины крови, устранение анемии заключается в переливании крови или эритроцитарной массы, причем такие процедуры можно проводить не один раз. Избавление от анемии уменьшает состояние гипоксии тканей организма, в том числе и мозговых структур.

Неотложная помощь при гипотиреоидной коме

При гипотиреоидной коме пациента в срочном порядке госпитализируют в отделение эндокринологии или в реанимацию.

В качестве неотложной помощи на протяжении первого часа проводят срочное введение трийодтиронина в количестве 100 мкг. Дополнительно назначают оксигенотерапию. Внутривенно рекомендуются инъекции гидрокортизона (100 мг), преднизолона (до 50 мг), а также введение сердечнососудистых препаратов.

Спустя полчаса-час вводится АТФ, витамины гр. B, раствор витамина C (5% до 4 мл). Если показатели систолического давления превышают 90 мм рт. ст., используют введение лазикса. При систолическом давлении менее 90 мм рт. ст. используют кордиамин, мезатон, коразол, сердечные препараты.

Далее каждых 4 ч проводят капельное введение трийодтиронина в количестве 25 мкг (при ишемии миокарда или недостаточности сердечной деятельности – не больше 10 мкг дважды в день). После нормализации температурных показателей и стабилизации сердечных сокращений дозировку трийодтиронина понижают. Продолжают оксигенотерапию, использование оксибутирата натрия, пассивное согревание пациента.

Гипотиреоидная кома представляет собой осложнение, которое возникает при гипотиреозе. В большинстве случаев она поражает людей пожилого возраста, в основном женского пола. Развитие комы происходит у той категории пациентов, которые несвоевременно приступили к лечению или осуществляли его неправильно.

Фазы

Развитие комы происходит поэтапно. Выделяют следующие фазы:

1. Работа мозга замедляется. Временами наблюдается спутанность сознания.
2. Пациент дезориентирован. Возможно появление судорог.
3. Больной теряет сознание. Эта фаза часто становится необратимой.

В редких случаях происходит быстрое развитие комы. Каждый из этапов может длиться от нескольких часов до месяца, а иногда и гораздо дольше.

Симптомы

Кома развивается постепенно. Ее предвестниками являются чувство усталости, апатия и заторможенность действий. В дальнейшем наступает похолодание рук и ног, отечность стоп, сухость и бледность кожи. При статусе локалис наблюдаются сбои в мочеиспускании, дыхательной и сердечно-сосудистой системах. При этом понижается давление и отсутствуют сухожильные рефлексы. Симптоматика наступающей комы следующая:

• увеличение массы тела;
• замедление процесса кровообращения;
• ухудшение обмена веществ;
• пониженная температура тела;
• снижение артериального давления;
• нитевидный пульс;
• сбои в работе сердечно-сосудистой системы;
• проблемы с дыханием;
• нарушение функций центральной нервной системы;
• отеки лица и конечностей;
• удары сердца глухие;
• проблемы с пищеварительной системой;
• увеличение размеров печени;
• выпадение волос;
• гипогликемия, вызванная снижением концентрации глюкозы в крови;
• анемия.

Причины возникновения

Во многих случаях поздняя диагностика гипотиреоза приводит к проведению неадекватного или несвоевременного лечения. Нехватка гормонов щитовидной железы происходит по следующим причинам:

• низкий уровень сахара в крови;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• лучевая терапия, операция, кровотечение, травмы;
• гипоксия, представляющая собой пониженное содержание кислорода в организме или в отдельных органах и тканях;
• рентген-обследование;
• переохлаждение;
• прием препаратов, которые негативно воздействуют на функционирование центральной нервной системы;
• сопутствующие заболевания - воспаление легких, инсульт, инфаркт, вирусные болезни.

Когда уровень тиреоидных гормонов резко снижается, в головном мозге падает активность метаболических процессов. По этой причине возникает сильная гипоксия, нарушается обмен веществ и работа многих органов.

Как лечить

При заболевании применяют гормональные препараты, которое является неотъемлемой частью лечения при таком тяжелом осложнении. Доктор назначает тиреоидные и глюкокортикоидные средства, Преднизолон и терапию Левотироксином. В этой ситуации необходимо повышение содержания сахара в крови до показателей нормы. При падении уровня глюкозы используют глюкозный раствор в виде инъекций или капельного введения.

При понижении артериального давления применяют Реополиглюкин или Альбумин, Ангиотензинамид, который вводят при помощи капельницы. Средство способствует усилению сосудистого сопротивления. Кроме этого, гипотония может вызвать сердечную недостаточность. В этой ситуации нормализуют давление и следят за тем, чтобы не произошло нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

Микседематозная кома приводит к сбоям в дыхательной системе, поэтому процесс дыхания необходимо восстанавливать. Для этого потребуется провести кислородную ингаляцию через нос. Когда больной находится в тяжелом состоянии, используют искусственную вентиляцию легких. Если самочувствие пациента продолжает ухудшаться, то ему внутривенно вводят препарат Кордиамин, действие которого направлено на стимуляцию дыхательной системы. В некоторых случаях инъекцию необходимо делать 3-4 раза.

До тех пор, пока не начнут действовать тиреоидные гормоны, нужно нормализовать температуру тела больного. Использование для этого грелки недопустимо. Чтобы заболевание не осложнилось развитием пневмонии, специалисты назначают антибиотики. При снижении уровня натрия в крови вводят раствор внутривенно.

Неотложная помощь

При гипотиреоидной коме необходимо правильно оказать первую помощь человеку. Для этого выполняют следующий алгоритм действий:

• вызвать доктора при развитии коматозного состояния для оказания врачебной помощи;
• с целью уменьшения теплоотдачи пациента укутывают одеялами.

В этой ситуации работа медицинской сестры и врача должна быть быстрой и слаженной. Пациенту вводят высокую дозу Трийодтиронина в течение первых 60 минут. Если наблюдается развитие судорог, то потребуется введение внутривенно Седуксена. Неотложная помощь дополняется оксигенотерапией и Гидрокортизоном внутривенно. Дети и взрослые с гипотиреоидной комой должны быть доставлены в реанимационное отделение для проведения дальнейшего лечения.