Цели и виды рациональной фармакотерапии. Международный протокол лечения полиартрита: наиболее эффективная схема
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств
Издание содержит рекомендации с учетом данных доказательной медицины по использованию лекарственных средств в лечении наиболее распространенных заболеваний, а также основную информацию о препаратах отечественного и зарубежного производства (торговые названия, показания и противопоказания, побочные эффекты, формы выпуска и др).
Предназначено для широкого круга врачей, фармацевтических работников, студентов медицинских вузов.
Официальными источниками информации о лекарственных препаратах (ЛП), в которых прописана вся информационная база, являются: фармакопейная статья, клинико-фармакологическая статья (типовая клинико-фармакологическая статья ЛС и клинико-фармакологическая статья ЛП), паспорт ЛП, Государственный реестр лекарственных средств РФ. Источником информации о лекарствах являются инструкции по применению препарата, Перечень жизненно необходимых лекарственных средств (общий и по основным направлениям: педиатрия, кардиология и т.д.), Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов (формулярная система) а также научные статьи, справочники, учебники, интернет,
принципы рациональной фармакотерапии
Фармакотерапия - раздел фармакологии, изучающий терапию больного лекарственными препаратами.
Для рационального выбора лекарственных средств существуют четыре критерия, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), по которым оцениваются как целые фармакологические группы, так и отдельные лекарственные препараты:
· Эффективность
· Безопасность
· Приемлемость
· Стоимость
1. Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.
2. При комбинировании лекарствсинергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,52 раза.
3. Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.
4. При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.
5. Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.
6. Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.
7. Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.
9. Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).
10. Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бетаадреноблокаторы, клофеллип, Н2блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.
11. Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению.
12. При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.
Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" от 12.04.2010 N 61-ФЗ (действующая редакция, 2016)
1. Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с обращением - разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.
Способы высокоточной доставки лекарственных веществ в организм. Наночастицы, используемые для доставки терапевтических молекул (фуллерены, дендримеры, нанотрубки, липосомы, нанокластеры).
Нанотехнологии - это область научного знания, направленная на решение технологических проблем, связанных с манипуляцией материей (атомами и молекулами) в диапазоне от 1 до 100 нанометров. При уменьшении размера изучаемого объекта до масштабов 100 и менее нм на смену классическим физическим законам взаимодействия между атомами и молекулами приходят квантовые, например, туннельные переходы и поверхностный плазменный резонанс (ППР). Система, имеющая размеры нанометрового диапазона, может быть описана с позиции термодинамики нелинейных процессов. Суммарный эффект нанотехнологий в фармакологии это принципиально новый подход, который состоит из следующих составляющих компонентов:
1. лекарственные средства применяются в дозах, которые значительно меньше, чем известные фармакопейные;
2. препарат упакован или связан с мембраной наноструктуры и в таком виде достигает органа-мишени;
3. метаболическая трансформация препарата замедляется, и он оказывает более длительное и сильное действие в организме больного;
4. деградация наноструктуры происходит не сразу, а в течение определённого времени, а его эффект суммируется;
5. наноструктура, сама по себе, обладает биологической активностью, так как размер и заряд наноструктуры (липосомы, фуллерены и другие) влияют на энергию связей и взаимодействие с клеточными и молекулярными структурами;
6. фармакокинетические параметры для каждого конкретного препарата, упакованного в наноструктуры, значительно изменяются.
Системы направленной доставки лекарств – drug delivery systems (DDS) - липосома, снабжённая «молекулярным компасом» (антителами, помогающими найти поражённый орган) отражают нанотехнологические подходы. Доставка лекарств с помощью моноклональных антител для решения адресной доставки лекарств позволяет значительно улучшить качество жизни больных за счёт снижения побочных эффектов, а также повысить избирательность, следовательно, и эффективность лечения. Нанотехнологии позволяют проводить микроскопически точные операции по деструкции патологических очагов. Для этого в организм вводятся наночастицы металла с фиксированными на них лекарствами и антителами. При помощи специфических антител наноструктуры, выполняющие роль «молекулярного компаса», безошибочно опознают мишени для воздействия на патологически изменённые клетки, присоединяются к ним благодаря реакции антиген-антитело и разрушают их с помощью транспортируемого лекарства (антибластомные антибиотики). Нанонейрофармакология предполагает применение лекарств в новых лекарственных формах – наноструктурах нейротропного действия, которые обладают свойствами корригировать функцию ЦНС (липосомы, фуллерены, дендримеры, нанокластеры, нанотрубки и другие). Разработана методика биохимического синтеза наночастиц металлов (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni и других). Стандартизированные наночастицы (15 нм) сохраняют свою стабильность на воздухе в течение длительного времени и могут использоваться в мицеллярных и водных растворах. При этом они приобретают высокие антимикробные, каталитические и другие полезные свойства.
text_fields
text_fields
arrow_upward
- Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.
- При комбинировании лекарств-синергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,5-2 раза.
- Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.
- При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость — эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.
- Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.
- Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.
- Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.
- При коррекции дозы не рекомендуется увеличивать ее более, чем на 50% от исходной.
- Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).
- Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бета-адреноблокаторы, клофеллип, Н 2 -блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.
- Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению.
- При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.
Причины неэффективности лекарственной терапии
text_fields
text_fields
arrow_upward
- Неверно установленный диагноз.
- Неадекватиый выбор лекарственного препарата (препаратов).
- Нерациональный или трудно выполнимым режим приема препаратов (слишком частый прием, большое количество лекарств, неудобные лекарственные формы, высокая стоимость лечения и т.д.).
- Неблагоприятное взаимодействие лекарств; нерациональное сочетание или антагонизм с другими лекарствами, используемыми одновременно для других целей.
- Недостаточные дозы лекарств.
- Heгaтивное влияние сопутствующей патологии.
- Феномены, развивающиеся при длительном приеме лекарств: развитие толерантности (эффект “ускользания”), выраженный феномен “последействия”, синдром “отмены” и др.
- Низкая приверженность больного к лечению (нерегулярный прием лекарств, преждевременное прекращение лечения, отказ от него, слабоумие и психические отклонения, аггравация к симуляция).
Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению
text_fields
text_fields
arrow_upward
Низкая приверженность больного к проводимому лечению одна из важнейших причин неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии различных хронических заболеваний.
Способы, с помощью которых можно улучшить ситуацию.
- Выясните отношение больного к проводимому лечению.
- Установите четкую цель и перспективы лечения.
- При необходимости длительного или пожизненного лечения доведите до сознания больного важность продолжительной терапии, ее безопасность и преимущества.
- Детально растолкуйте больному (или родственникам) режим приема лекарств, запишите его на бумаге.
- Информируйте больного о его заболевании, вовлекайте пациента и его родственников в процесс лечения.
- Приучайте больного к ежедневному анализу своего состояния, измерению АД, пикфлоуметрии, контролю сахара в крови и моче ит.д..
- Введите прием лекарств в рутинный распорядок дня (приурочьте его к гигиеническим процедурам, приему нищи и т.д.).
- Поощряйте изменения образа жизни, необходимые для успешного лечения (отказ от курения, алкоголя, снижение массы тела и т.д.).
- Поддерживайте контакт с больными, спланируйте четкий график очередных посещений.
- Делайте лечение максимально простым и недорогим.
- Помните о возможных побочных эффектах лечения, старайтесь их предупредить, уменьшить или облегчить.
- Поддерживайте стремление больного к достижению лечебной цели. Найдите силы прекратить безуспешное лечение и найти правильный подход.
Фармакотерапия – интегральное понятие, обозначающее совокупность методов лечения, основанных на применении ЛС.
Главный принцип клинической фармакотерапии - рациональность. Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь страдающему человеку.
Фармакотерапия должна быть эффективной , т.е. обеспечивать в определенных клинических ситуациях успешное решение поставленных задач лечения. Стратегические цели фармакотерапии могут быть разными: излечение (в традиционном понимании), замедление развития или купирование обострения, профилактика развития заболевания (и его осложнений) или устранение тягостных или прогностических неблагоприятных симптомов. При хронических заболеваниях медицинская наука определила основной целью лечения больных контроль над заболеванием при хорошем качестве жизни (т.е. субъективно хорошем состоянии больного, физической подвижности, отсутствии болей и дискомфорта, способности обслуживать самого себя, социальной активности).
Основная задача фармакотерапии - повышение качества жизни больного. Качество жизни определяют по следующим критериям:
Физическая подвижность;
Отсутствие болей и дискомфорта;
Способность обслуживать самого себя;
Способность к нормальной социальной активности.
Назначение медикаментозных средств нельзя проводить “на всякий случай”, без определенных показаний.
Риск, связанный с приемом лекарственных средств, стал основной медицинской проблемой за последние 40 лет. Эта озабоченность усилилась после несчастья с талидомидом в 1960-61 гг., когда после приема его беременными женщинами, родились дети, ужаснувшие мир своим уродством. Это был исключительно драматический пример из всей практики лекарственной терапии.
Выделяют следующие разновидности фармакотерапии:
1.Этиотропная (устранение причины заболевания).
2.Патогенетическая (влияющая на механизм развития заболевания).
3.Заместительная (компенсация недостатка в организме жизненно важных веществ).
4.Симптоматическая (устранение отдельных синдромов или симптомов заболевания).
5.Общеукрепляющая (восстановление нарушенных звеньев адаптационной системы организма).
6.Профилактическая (предупреждение развития острого процесса или обострения хронического).
При остром заболевании наиболее часто лечение начинают с этиотропной или патогенетической фармакотерапии. При обострении хронических заболеваний выбор вида фармакотерапии зависит от характера, тяжести и локализации патологического процесса, возраста и пола больного, состояния его компенсаторных систем, в большинстве случаев лечение включает все виды фармакотерапии.
Перед началом фармакотерапии следует определить необходимость ее проведения.
Если вмешательство в течение заболевания необходимо, препарат можно назначать при условии, что вероятность его терапевтического эффекта больше вероятности нежелательных последствий его применения.
Фармакотерапия не показана, если заболевание не изменяет качества жизни больного, прогнозируемый ее исход не зависит от применения ЛС, а также, если нелекарственные способы лечения эффективны и безопасны, более предпочтительны или неизбежны (например, необходимость экстренной хирургической операции).
Один из важнейших принципов клинической фармакологии – назначать лекарство, когда для этого есть показания.
Назначение «на всякий случай» витаминов группы В, проявляющих у ряда людей аллергенные свойства, повышает число анафилактических реакций.
Повышенная температура – это защитная реакция организма, и в подавляющем числе случаев при температуре ниже 38 С назначение жаропонижающих не требуется.
«Притчей во языцех» стало рутинное назначение антибиотиков при вирусных заболеваниях с первого дня болезни для «профилактики вторичной инфекции».
Доказано, что число бактериальных осложнений при вирусной инфекции не зависит от применения антибиотиков, а при ретроспективном анализе случаев АШ на антибиотики с летальным исходом было установлено, что в 60% случаев показаний для их назначения не было.
При этом стоит обращать внимание на репутацию фирмы, производящей лекарства, поскольку одни и те же лекарства, производимые разными фирмами, могут иметь серьезные качественные отличия.
Фармакотерапия - быстро развивающееся направление клинической медицины. Специалисты в области современной фармакотерапии разрабатывают научную систему применения ЛС. Фармакотерапию относят к синтетическим дисциплинам, она базируется в основном на современных методах клинической диагностики, методологии доказательной медицины и клинической фармакологии.
10.1. ВИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Выделяют несколько видов фармакотерапии:
Этиотропную (направлена на искоренение причины заболевания);
Патогенетическую (воздействует на пути развития заболевания);
Заместительную (вводимые лекарственные препараты компенсируют жизненно важные субстраты, синтез которых в организме затруднён или отсутствует);
Симптоматическую (блокирует отдельные синдромы или симптомы, отягощающие жизнь больного);
Общеукрепляющую (направлена на восстановление нарушенных звеньев адаптационной системы организма);
Профилактическую (направлена на предупреждение развития острого процесса или удлинение ремиссии).
Если развитие болезни носило острый характер, проводят этиологическую или патогенетическую фармакотерапию. При обострении хронических заболеваний выбор фармакотерапии зависит от тяжести и локализации процесса, возраста и пола, состояния компенсаторных систем и в большинстве случаев включает все виды фармакотерапии.
Все виды лечения могут с разных позиций использовать лекарственные технологии, представленные клинической фармакологией.
Успехи фармакотерапии последнего десятилетия тесно связаны с развитием принципов и технологий «доказательной медицины», на базе которых регламентируется обоснованная фармакотерапия. Результаты этих исследований способствуют внедрению в клиническую практику новых технологий, направленных на замедление развития болезни и отсрочку тяжёлых и летальных осложнений (β-адреноблокаторы и спиронолактон при лечении ХСН, применение ингаляцион-
ных глюкокортикоидов при бронхиальной астме, ингибиторов АПФ при сахарном диабете и др.). Расширились обоснованные доказательной медициной показания к длительному и даже пожизненному применению ЛС.
Связь между клинической фармакологией и фармакотерапией настолько тесная, что порой трудно провести между ними грань, так как они базируются на общих принципах, ставят перед собой общие цели и задачи - проведение эффективной, грамотной, безопасной, рациональной, индивидуализированной и экономной терапии. Специалист в области фармакотерапии определяет стратегию и формирует цель лечения, а в области клинической фармакологии - обеспечивает тактику и технологию достижения этой цели.
10.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Основные элементы тактики и технологии рациональной фармакотерапии у конкретного больного включают решение следующих задач:
Определение показаний к фармакотерапии;
Выбор ЛС или комбинации ЛС;
Выбор путей и способов введения, лекарственных форм;
Определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС;
Коррекция режимов дозирования ЛС в процессе фармакотерапии;
Выбор критериев, методов, средств и сроков контроля фармакотерапии;
Обоснование сроков и длительности фармакотерапии;
Определение показаний и технологии отмены ЛС. Первоочередной вопрос, возникающий при назначении лечения -
необходимость применения ЛС у конкретного больного. После установления такой необходимости назначение ЛС возможно, если вероятность терапевтического эффекта превосходит вероятность нежелательных последствий, связанных с его применением.
Принцип рациональности лежит в основе построения тактики фармакотерапии в конкретной клинической ситуации, анализ которой позволяет обосновать выбор наиболее адекватных ЛС, лекарственных форм, доз и путей введения препарата, а также предполагаемую длительность фармакотерапии. Длительность фармакотерапии определяют с учётом не только предполагаемой динамики болезни, но и ожидаемой динамики фармакологического эффекта и возможности формирования различных видов лекарственной зависимости.
Фармакотерапия не показана, если болезнь не тягостна для больного и прогнозируемый исход болезни не зависит от применения ЛС, а также когда нелекарственные способы лечения более успешны, будучи безопасными, либо имеют преимущества или неизбежны (например, необходимость экстренной хирургической операции).
Цели и задачи фармакотерапии во многом определяются видом фармакотерапии и могут быть различными. Например, цель и задача фармакотерапии при симптоматическом виде лечения в острой ситуации, как правило, одинаковы - снятие тягостных симптомов, ощущений, душевного дискомфорта, купирование боли, снижение лихорадки и др. При патогенетической терапии, в зависимости от характера течения болезни (острое или хроническое), задачи фармакотерапии могут существенно различаться и определять различные технологии применения ЛС.
Так, при гипертоническом кризе должна быть решена задача быстрого устранения симптомов гипертонического криза, снижения риска последствий и осложнений падения АД до необходимого уровня. В этой ситуации ЛС или комбинацию ЛС применяют в технологии фармакологического теста. При длительной высокой и стойкой артериальной гипертензии проводят ступенчатое снижение АД. В таком случае, патогенетическая терапия решает как ближайшие цели (устранение симптомов болезни), так и стратегическую цель - продление жизни, обеспечение качества жизни, уменьшение риска развития осложнений артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт миокарда). В ходе патогенетической терапии используют различные технологии обеспечения индивидуализированной фармакотерапии.
10.3. ЭТАПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Задачи фармакотерапии решают поэтапно.
Постановка диагноза и определение тяжести состояния больного.
Оценка функционального состояния органов и систем, участвующих в фармакокинетических и фармакодинамических процессах
Выбор вида фармакотерапии для данного пациента.
Выбор группы ЛС. Осуществляют по ведущему или основному заболеванию (синдрому), формулируют цели и задачи лечения конкретного больного, исходя из нозологии или синдромов, остроты течения и тяжести заболевания, знаний общих принципов лечения данной патологии, возможных осложнений, предшествующей лекарственной и нелекарственной терапии. Принимают во
Внимание прогноз заболевания, особенности проявления болезни у конкретного больного. Выбор ЛС в соответствии с индивидуальными особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, соблюдая следующие принципы:
Необходимо знать ферменты биотрансформации и транспортё- ры, принимающие участие в фармакокинетических процессах
Необходимо знать информацию о влиянии ЛС на ферменты биотрансформации и транспортёры (индукция/ингибирова- ние);
Если пациент принимал ЛС, являющиеся индукторами/инги- биторами ферментов биотрансформации и транспортёров, необходимо оценить их активность;
Если в популяции, к которой относят больного, полиморфизм генов, кодирующих ферменты биотрансформации и транспор- тёры, встречается более чем в 5%, то существует необходимость проведения фармакогенетического тестирования.
Начиная лечение, врач должен прогнозировать стратегический результат, определять необходимый уровень восстановления функциональных нарушений на различных этапах лечения: выведение из острого состояния, стабилизация состояния и др. Иначе говоря, врач должен конкретизировать величину желаемого эффекта. Например, при гипертоническом кризе у больного с впервые случившимся повышением АД желательный эффект - нормализация АД в течение 30- 60 мин. При гипертоническом кризе у больного со стабильной артериальной гипертонией величина желаемого эффекта - снижение АД до цифр, к которым адаптирован больной, так как резкое снижение АД у такого пациента может привести к осложнениям (ишемический инсульт). Для выведения больного из острого отёка лёгких необходимо при применении диуретиков получить диурез около 1 л в час. При лечении болезней подострого и хронического течения желаемый результат может быть различным на разных этапах лечения.
Сложнее конкретизировать и выбирать параметры контроля при проведении терапии ЛС метаболического типа. В этих случаях оценка действия ЛС может проходить опосредованно с использованием методик доказательной медицины или метаанализа. Для того чтобы доказать эффективность применения триметазидина при лечении ИБС, было необходимо провести многоцентровое проспективное исследование и оценить целесообразность применения этого препарата (снижение частоты осложнений ИБС в группе исследования по сравнению с контрольной группой).
Формируемые на 1-м, 2-м и 3-м этапах, цели и задачи лечения во многом зависят от психологических особенностей больного, степени его доверия врачу, его приверженности лечению. Исходя из особенностей течения заболевания (синдрома), степени нарушения функций у больного, определяют также основные патофизиологические звенья развития болезни, предполагаемые мишени и механизмы действия ЛС. Иначе говоря, выделяют спектр необходимых для больного фармакодинамических эффектов ЛС. Определяют желательные (или необходимые) фармакокинетические характеристики ЛС и необходимую лекарственную форму. Таким образом, получают модель оптимального лекарственного препарата для конкретного больного.
На 4-м этапе врач осуществляет выбор фармакологической группы или групп ЛС, обладающих необходимым набором (спектром) фармакодинамических эффектов. На 5-м этапе ЛС внутри группы выбирают с учётом данных о фармакокинетике и фармакодинамике. Также на 5-м этапе определяют дозы выбранного ЛС, кратность введения и методы контроля эффективности и безопасности применительно к конкретному больному. Выбираемое ЛС должно соответствовать (или приближаться) к оптимальному ЛС.
10.4. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
На 2-м и 3-м этапах фармакотерапии существенное значение для принятия решений имеет тщательно и целенаправленно собранный фармакологический анамнез. Его значение при выборе ЛС можно сравнить со значением анамнеза заболевания для установления диагноза. Эти сведения позволяют избежать ошибок при наличии непереносимости ЛС (аллергические, токсические реакции), получить представление об эффективности или отсутствии эффекта ранее применяемых ЛС. В ряде случаев можно выявить причину низкой эффективности или побочных эффектов применённых ЛС - низкая доза, нарушение правил приёма ЛС и др.
В одном клиническом наблюдении нежелательные лекарственные реакции (тошнота, рвота, головокружение, тревога) при применении пациенткой пролонгированного препарата теофиллина в дозе 300 мг были вызваны тем, что больная, не умея проглатывать таблетки, тщательно их разжёвывала и запивала водой. Это изменило кинетику пролонгированной формы препарата, привело к высокой пиковой концентрации ЛС в сыворотке крови и к развитию свойственных теофиллину нежелательных лекарственных реакций. Имея от больной та-
кую информацию, нет необходимости отказываться от этого ЛС. Его следует применить в меньшей дозе и в другой лекарственной форме.
Полученные при сборе фармакологического анамнеза сведения могут существенно повлиять на выбор первичного ЛС или его начальной дозы, изменить тактику лекарственной терапии. Например, указание в анамнезе на отсутствие эффекта при применении эналаприла в дозе 5 мг при артериальной гипертензии у больного сахарным диабетом II типа может позволить связать отсутствие эффекта с низкой дозой препарата. Указание в анамнезе на ускользание диуретического эффекта у больного ХСН при длительном применении фуросемида изменит тактику лечения и определит показания к комбинированной терапии: присоединение спиронолактона, других калийсберегающих диуретиков или препаратов калия (в зависимости от причин возникновения толерантности к фуросемиду). Отсутствие эффекта от лечения ингаляционными глюкокортикоидными гормонами у больного бронхиальной астмой на самом деле может быть следствием нарушения техники проведения ингаляций.
10.5. ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА И РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ
В последние годы лечение часто начинают с регламентированных ЛС. Регламентированные препараты первого выбора при многих рас- пространённых заболеваниях хорошо известны. Препараты первого выбора включены в государственный перечень жизненно важных ЛС, указаны в формуляре лечебного учреждения и предложены в утверж- дённых стандартных схемах лечения для рассматриваемой категории больных.
Если определённый оптимальный препарат приближается по своим фармакодинамическим эффектам и фармакокинетическим параметрам к регламентированному препарату, то последний может стать препаратом первого выбора.
3 этап фармакотерапии достаточно сложен, и возможны разные варианты решения его задач. Так, при указании в анамнезе на непереносимость или достоверное отсутствие эффекта при применении регламентированного препарата, выбирают другой препарат, соответствующий оптимальному ЛС. Он тоже может оказаться регламентированным препаратом, а может в конкретной клинической ситуации возникнуть необходимость нестандартного решения в отношении назначения ЛС.
Выбрав препарат, необходимо уточнить информацию о начале, периоде максимального действия, фармакодинамических эффектах, как основных, так и нежелательных, обязательно соотнести риск развития нежелательных эффектов ЛС с сопутствующими заболеваниями и синдромами у конкретного больного и иногда, признав свою ошибку, уже на этом этапе отказаться от применения такого ЛС. Например, при наличии всех показаний к применению у больного нитратов, необходимо отказаться от их применения у больного глаукомой или при наличии у больного внутричерепной гипертензии.
С учётом предназначения и в зависимости от длительности действия вводимого ЛС определяют разовую суточную, а иногда и курсовую дозы.
При определении разовой дозы критерий её адекватности - требуемый терапевтический эффект в ожидаемые сроки действия ЛС после его однократного применения.
Лечение начинают с регламентированной средней дозы, обеспечивающей терапевтическую концентрацию ЛС в организме при выбранном пути введения, и рекомендованного режима дозирования ЛС. Индивидуальную дозу определяют как отклонение от средней дозы, необходимой для конкретного случая. Необходимость в уменьшении дозы возникает в связи с возрастными особенностями, при нарушении систем элиминации ЛС, при нарушении гомеостаза, повышенной чувствительности или ограничении числа рецепторов в органах, мишенях (например, для сердечных гликозидов при миокардите), при гиперчувствительности больного к данному препарату, при риске возникновения перекрестных аллергических реакций.
Более высокие дозы необходимы при снижении биодоступности ЛС, низкой чувствительности к нему больного, а также при применении препаратов с конкурентными свойствами и ЛС, ускоряющих метаболизм или выведение данного препарата.
Индивидуальная доза ЛС может существенно отличаться от средней дозы, указанной в справочниках и руководствах. В процессе применения ЛС дозу корректируют по наблюдаемому эффекту, её могут изменять в зависимости от состояния больного и общего объёма фармакотерапии.
Дозы ЛС, обладающих способностью к материальной и функциональной кумуляции, могут быть различными в начале лечения (начальная доза, насыщающая доза) и на его протяжении (поддерживающая доза). Для таких ЛС разрабатывают схемы начального дозирования, предусматривающие разную скорость наступления эффекта в зависимости от темпов насыщения (сердечные гликозиды и др.).
При необходимости индивидуальная доза ЛС может быть изменена с учётом особенностей течения основного или сопутствующих заболеваний, фармакологического анамнеза, степени нарушения функции, прогнозируемых индивидуальных особенностей фармакокинетики.
Индивидуальный режим дозирования ЛС может быть разработан в соответствии с хронофармакологией, что повышает эффективность и безопасность фармакотерапии. Хронофармакологическая технология - это превентивная хронотерапия, учитывающая время наступления максимального отклонения той или иной функции от нормы и фармакокинетику ЛС. Например, назначение эналаприла больному артериальной гипертензией за 3-4 ч до максимального повышения АД (акрофазы АД) будет способствовать повышению эффективности гипотензивной терапии. Хронофармакологический подход, учитывающий биологические ритмы, лежит в основе назначения всей суточной дозы системных глюкокортикоидов в первой половине дня для снижения риска вторичной надпочечниковой недостаточности.
10.6. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕСТ
Оценку индивидуальной реакции больного на первое применение ЛС называют лекарственной пробой или фармакологическим тестом. Острый фармакологический тест (проба) - важный технологический приём, используемый в фармакотерапии для индивидуализации лечения. Его проведение позволяет установить степень и обратимость функциональных нарушений, переносимость выбранного лекарственного препарата, а также прогнозировать клиническую эффективность многих ЛС и определять индивидуальный режим их дозирования, особенно если между первым эффектом данного препарата и последующим его действием имеется полная корреляция.
Проведение пробы включает динамическое наблюдение за группой показателей, отражающих функциональное состояние той системы, на которую влияет выбранный лекарственный препарат. В классическом варианте исследование проводят в покое до еды, возможно при физической или иной нагрузке с последующим её повторением после при- ёма лекарственного препарата. Длительность исследования зависит от фармакодинамических, фармакокинетических свойств препарата, а также от состояния пациента.
Диагностические лекарственные пробы давно используют в клинической медицине для уточнения механизма и степени нарушения функции исследуемых органов или систем. Например, пробу с нитроглицерином широко используют при реовазографических исследо-
ваниях, нагрузочную пробу с калием - для оценки метаболических нарушений в миокарде.
В современной функциональной диагностике часто применяют фармакологические тесты:
Стресс-эхокардиография с добутамином (используют для верификации диагноза ИБС, а также для выявления жизнеспособного миокарда у больных ХСН);
Эхокардиография с нитроглицериновым тестом (может дать информацию об обратимости рестриктивной диастолической дисфункции левого желудочка);
ЭКГ с атропиновой пробой (применяют для разграничения брадикардии, связанной с влиянием блуждающего нерва и брадикардии, обусловленной органическим поражением миокарда);
Исследование функции внешнего дыхания с пробой β 2 -адреномиметиками (используют для выявления обратимой бронхиальной обструкции).
Фармакологический тест проводят с ЛС, имеющими эффект «первой дозы» или чёткую зависимость между концентрацией и фармакологическим эффектом. Данная технология нецелесообразна и её не проводят при применении химиотерапевтических ЛС (препаратов), имеющих длительный латентный период фармакологического действия.
Структура фармакологического теста предполагает целенаправленный временной контроль прогнозируемых фармакодинамических эффектов ЛС, как прямых, так и нежелательных лекарственных реакций, с использованием доступных методов контроля. Применение ЛС в острой клинической ситуации, по сути, фармакологическая проба: врач оценивает эффективность и безопасность ЛС. Например, внутривенное введение фуросемида наряду с контролем диуреза требует динамического наблюдения за АД из-за риска его чрезмерного снижения, особенно в случае получения большого объёма мочи за короткое время. Кратность измерения АД определяется исходными цифрами АД, фармакологическим анамнезом и зависит от опыта врача. Фармакологическая проба с β 2 -адреномиметиками у больного бронхиальной астмой может решить диагностические задачи, так выявление гиперреактивности или необратимости обструкции влияет на тактику дальнейшей фармакотерапии - присоединение противовоспалительных ЛС или увеличение их дозы.
Результаты фармакологической пробы помогают определить эффективную и безопасную начальную дозу препарата. Выбор методов контроля при проведении фармакологической пробы должен соот-
ветствовать задачам исследования, а выбранные методы - иметь необходимую разрешающую способность.
Сравнительная ценность методов объективного контроля фармакотерапии зависит от специфичности выявляемых с их помощью изменений для воздействия данного препарата. Преимущества имеют методы, позволяющие количественно характеризовать контролируемые изменения, но лишь при условии не меньшей их специфичности.
10.7. ТИТРОВАНИЕ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
Выбор режима дозирования ЛС может быть стандартным, рекомендованным создателями лекарственного препарата. На режим дозирования препарата могут влиять особенности течения заболевания. Коррекцию режима дозирования можно проводить по результатам фармакологического теста с учётом индивидуального ответа на лекарственный препарат.
В процессе лечения дозу препарата можно изменять в зависимости от динамики патологического процесса под влиянием фармакотерапии. В последние годы применяют технологию титрации или титрования дозы - медленное, ступенчатое повышение индивидуальной переносимой дозы препарата при строгом объективном контроле прогнозируемых нежелательных реакций и прямых фармакодинамических эффектов (например, подбор дозы β-адреноблокатора при ХСН).
10.8. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
При проведении длительной или постоянной фармакотерапии контроль лечения осуществляют по индивидуальной программе, призванной обеспечить эффективную и безопасную индивидуализированную фармакотерапию.
Для решения задач курсовой фармакотерапии нужно знать:
Критерии, характеризующие стабилизацию состояния у данного больного;
Динамику параметров, отражающих эффективность и безопасность действия выбранного лекарственного препарата;
Период времени, через который должны наблюдаться начальные изменения контролируемых параметров;
Ожидаемое время наступления максимального терапевтического эффекта;
Время наступления стабилизации клинических показателей;
Критерии снижения дозы или отмены лекарственного препарата в связи с полученным клиническим эффектом;
Показатели, изменение которых может свидетельствовать об ускользании эффекта проводимой терапии;
Время и факторы риска возможного проявления нежелательных лекарственных реакций;
Динамику параметров, отражающих возникновение нежелательных лекарственных реакций.
Ответы на поставленные вопросы составляют программу контроля фармакотерапии больного. Программа должна включать обязательные и факультативные методы исследования, определять их периодичность, последовательность и алгоритм применения. В некоторых случаях противопоказанием к применению ЛС становится отсутствие необходимого метода контроля, например, применение антиаритмических ЛС в отсутствии методов ЭКГ-мониторирования при сложных нарушениях ритма.
Приходится отказываться от применения ЛС, имеющего высокий риск развития тяжёлых нежелательных лекарственных реакций у больных, нарушающих режим приёма ЛС, страдающих снижением памяти при невозможности обеспечить контроль приёма ЛС, в случае, если врач не уверен в выполнении больным рекомендаций при применении
При проведении лекарственной терапии больным с хроническими заболеваниями, даже если больной получает только профилактическую терапию и находится в стадии ремиссии, осмотр проводят не реже одного раза в 3 мес.
Особое внимание необходимо уделять режиму дозирования при проведении длительной терапии ЛС с малой терапевтической широтой. В таких случаях только лекарственный мониторинг позволяет избежать тяжёлых побочных реакций.
При огромной значимости параклинических методов обследования в контроле проводимой фармакотерапии и необходимости их использования врачебное наблюдение должно быть первичным.
В качестве клинических критериев могут быть избраны динамика субъективных ощущений больного (например, боли, зуда, жажды, качества сна, ощущение одышки или удушья, повышение переносимости физической нагрузки) и динамика объективных признаков болезни. Объективные критерии очень важны, и их поиск желателен во всех случаях, в том числе и при применении ЛС, эффект которых оценивают преимущественно субъективно (например, анальгетиков, антидепрессантов). Следует отметить, что исчезновение какого-либо симптома болезни может сопровождаться расширением диапазона
функциональных возможностей больного. Это может быть выявлено с помощью определённых объективных тестов (например, увеличение объёма движений пораженного сустава после приёма анальгетика, изменение поведения и интеллектуальной трудоспособности после применения антидепрессантов).
Критерии эффективности или нежелательного действия ЛС - изменения в состоянии больного, которые обусловлены применением этого ЛС. Так, например, убедительный показатель антикоагулянтного действия гепарина - удлинение времени свёртывания крови. Нельзя игнорировать и мнение больного о действии ЛС. При некоторых синдромах оно может быть ведущим в оценке эффективности действия препарата (например, синдром боли и её купирование).
10.9. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ БОЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЮ
Приверженность больного лечению, или комплаентность (от английского слова compliance), предполагает сознательное участие больного в подборе ЛС и проведение самоконтроля фармакотерапии. К основным факторам, неблагоприятно влияющим на приверженность больного лечению, относят:
Отсутствие доверия или недостаточное доверие к врачу;
Непонимание больным истинного состояния своего здоровья и необходимости лекарственной терапии;
Невыполнение инструкций по применению лекарств, полученных от врача, обусловленное низким уровнем образования больного, снижением памяти, когнитивных функций у лиц пожилого возраста и при психических расстройствах;
Сложная схема приёма ЛС;
Большое число одновременно назначенных лекарственных препаратов, в том числе при назначении их врачами разных специальностей;
Улучшение самочувствия (больной может преждевременно прекратить лечение или изменить схему применения ЛС);
Развитие нежелательных лекарственных реакций;
Искажённая, негативная информация о ЛС, полученная в аптеке, от родственников или знакомых;
Стоимость лекарства и материальное положение больного. Неудовлетворительная приверженность больного к назначению ЛС
(например, самовольная отмена ЛС) может привести к нежелательным лекарственным реакциям, вплоть до тяжёлых, опасных для жизни осложнений. Опасно и самовольное изменение режима дозирования
ЛС, а также самостоятельное включение в схему лечения других препаратов.
Можно повысить приверженность больного лечению, если разъяснить следующие моменты:
Чётко обозначить название ЛС;
Доступно объяснить цели приёма ЛС;
Указать предполагаемое время наступления ожидаемого эффекта;
Дать инструкции на случай пропуска приёма ЛС;
Указать продолжительность лечения;
Дать разъяснения о том, как выявлять нежелательные лекарственные реакции;
Объяснить, как ЛС влияет на жизнедеятельность больного (например, вождение автомобилем);
Указать на возможное взаимодействие ЛС с алкоголем, пищей, курением.
Пожилым людям и больным со сниженной памятью необходимо дать письменную инструкцию по всей схеме фармакотерапии. Этой же категории больных можно рекомендовать заблаговременно помещать ЛС в контейнеры (баночки, коробочки, бумажные или полиэтиленовые пакеты) с указанием времени приёма.
Перспективное направление повышения приверженности больных лечению - разработка систем образовательных программ для больных (создание школ для больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, язвенной болезнью и другими заболеваниями). Необходимо обучение больных в рамках образовательных программ методам самоконтроля, в том числе с использованием индивидуальных средств контроля (пикфлоуметры, глюкометры, аппараты контроля АД, ЧСС и др.), самокоррекции лечения и своевременному обращению к врачу. Анализ дневника контроля лечения больного способствует повышению качества индивидуализированной терапии.
10.10. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Большие сложности испытывает врач, осуществляя фармакотерапию в ургентных ситуациях, когда у больного наступает истощение функциональных систем и могут возникнуть парадоксальные реакции на вводимые ЛС, что увеличивает риски развития НДЛ. В такой ситуации проведение фармакотерапии требует от врача глубоких медицинских знаний, оперативности в выборе и применении адекватных доз ЛС.
Прогнозировать индивидуальный выбор и характер дозирования ЛС в такой ситуации чрезвычайно трудно, поскольку это зависит от конкретных клинических ситуаций и динамики основных функциональных показаний. При этом определённые требования предъявляют к фармакокинетическим свойствам ЛС и к форме выпуска необходимого ЛС. Выбранный препарат должен иметь фармакокинетические свойства и лекарственную форму, позволяющие хорошо управлять фармакологическими эффектами. Это должен быть водорастворимый препарат с коротким периодом полувыведения в ампульной форме.
Например, цель фармакотерапии острого отёка лёгких состоит в срочной ликвидации перегрузки левого желудочка. При этом с учё- том тяжести состояния больного, патофизиологии развития болезни, состояния центральной и периферической гемодинамики, могут быть выбраны ЛС с разными фармакодинамическими эффектами - ЛС с положительным инотропным эффектом или вазодилататоры, снимающие преднагрузку (нитраты, эналаприл), антиаритмические ЛС или диуретики, уменьшающие объём циркулирующей крови, а также комбинации этих ЛС.
10.11. ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
При проведении длительной фармакотерапии необходимо постоянное внимание врача, поскольку изменение состояния больного может быть связано как с характером течения заболевания, так и с проводимой фармакотерапией.
Рассмотрим несколько ситуаций возникших при её проведении.
Увеличение концентрации лекарственного препарата или его активных метаболитов выше терапевтического уровня вследствие индивидуальных особенностей кинетики ЛС у больного. Это может привести к развитию чрезмерного прямого фармакологического эффекта и повышает риски развития нежелательных лекарственных реакций.
Восстановление нарушений в звене регуляции различных функций организма, усиление компенсаторных реакций, может способствовать усилению фармакологического эффекта при той же концентрации ЛС. В обоих случаях необходимо дозу ЛС снизить, а в некоторых случаях ЛС следует отменить.
Более сложную ситуацию отмечают при снижении клинической эффективности лекарственного препарата, которую наблюдают не только при низкой, но и высокой концентрации ЛС, когда чувствительность и количество рецепторов снижается, нарушается система регуляции на клеточном уровне (β-стимуляторы при бронхиальной астме, сердечные
гликозиды и др.). Дифференцировать причину ускользания эффекта в большинстве случаев возможно только по определению равновесной концентрации ЛС в плазме крови. Если концентрация лекарственного препарата снижена, что может быть обусловлено изменением кинетических параметров у больного, дозу его увеличивают. Если концентрация ЛС в плазме крови остаётся на терапевтическом уровне, то используемый лекарственный препарат необходимо заменить на другой, с иным механизмом действия.
При некоторых заболеваниях, а также врождённых и приобретён- ных патологических состояниях возникает необходимость в поддерживающей фармакотерапии на длительное время, иногда пожизненное. Это имеет место в следующих случаях:
Когда ЛС применяют как средство заместительной терапии (например, инсулин при сахарном диабете 1-го типа);
При формировании варианта течения болезни с лекарственной зависимостью и угрозой летального исхода вследствие отмены препарата (например, глюкокортикоиды при гормонозависимой бронхиальной астме);
При коррекции устойчивых функциональных нарушений, существенно влияющих на адаптацию больного к окружающей среде и на прогноз болезни (например, пожизненное применение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов у больных ХСН).
На 4-м этапе осуществляют коррекцию проводимой фармакотерапии при недостаточной её эффективности или при появлении новых осложнений заболевания.
В таком случае необходимо изменить подход к выбору ЛС или решить вопрос о целесообразности применения комбинации ЛС. Для ряда ЛС необходимо уметь прогнозировать и выявлять снижение эффекта по мере их применения в результате тахифилаксии, ускорения метаболизма вследствие индукции ферментов печени, образования антител к лекарству и по другим причинам. В процессе наблюдения возможны различные решения:
Кратковременное прерывание применения препарата (нитраты у больных стенокардией напряжения);
Увеличение дозы препарата (клонидин);
Замена препарата на новое ЛС;
Переход на комбинированную терапию.
Необходимость коррекции фармакотерапии может возникнуть при стабилизации клинического состояния. В таком случае необходимо или отменить ЛС, или перейти на поддерживающую терапию. При этом надо учитывать, что некоторые ЛС требуют постепенного снижения дозы, к ним относятся: амфетамин, антидепрессанты, противосу-
дорожные ЛС, многие ЛС, применяемые при заболеваниях сердечнососудистой системы (клонидин, метилдопа, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов), системные глюкокортикоиды при их длительном применении, опиаты и др.
10.12. ОШИБКИ ПРИ ОЦЕНКЕ ДЕЙСТВИЯ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
Ошибки при оценке действия препарата наиболее часто связаны с недостаточным учётом того обстоятельства, что выявление изменений, ожидаемых от его действия, само по себе не доказывает причинную связь изменений с фармакологическим эффектом данного препарата. Динамику наблюдаемого признака могут обусловить и такие причины, как:
Психотерапевтический эффект, аналогичный эффекту плацебо;
Смежный эффект одновременно применённого другого ЛС (например, исчезновение желудочковых экстрасистол под действием антиангинального ЛС, а не антиаритмического препарата, применяемого одновременно);
Не связанное с лечением восстановление нарушенной функции - регресс патологического процесса, ремиссия болезни, прекращение воздействия патогенных факторов и возникновение условий для включения компенсаторных механизмов.
Правильная оценка связи признаков улучшения в состоянии больного с действием ЛС позволяет своевременно отменить ненужные ЛС при достаточной смежности эффекта или заменить их на более эффективные.
10.13. ОТМЕНА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Обоснование отмены и отмена ЛС - заключительный этап фармакотерапии. Продолжение фармакотерапии после излечения болезни противопоказано. В процессе комплексной фармакотерапии необходимость отмены определённого ЛС или их комбинации обосновывают достижением цели фармакотерапии, что обычно связано либо с завершением патологического процесса (для средств этиотропного и патогенетического лечения), либо с восстановлением или компенсацией какой-либо функции, нарушение которой определяло показания к назначению данного препарата. Кроме того, обоснованием отмены ЛС в процессе терапии могут быть:
Снижение или исчезновение терапевтического эффекта, обусловленное особенностями фармакологического действия препарата
или формированием в течение болезни необратимых изменений в органах-мишенях;
Преобладание на каком-либо этапе противопоказаний над показаниями к ЛС по динамике патологического процесса или в связи с возрастанием по времени риска опасных последствий применения препарата, частный случай такого обоснования отмены - завершение курса для препаратов с регламентированной курсовой дозой или длительностью применения;
Проявление токсического или побочного действия ЛС, исключающее возможность замены препарата (дигиталисная интоксикация при применении сердечных гликозидов).
Отмена ЛС противопоказана, если это единственное средство поддержания жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, обмена веществ. Противопоказанием к отмене препарата может быть и предполагаемая в связи с его отменой декомпенсация функций, обеспечивающих адаптацию больного к окружающей среде.
При показаниях к отмене и отсутствии к ней противопоказаний врач определяет необходимый темп отмены с учётом изменений в организме, вызванных препаратом. В наибольшей степени это относится к ЛС, действующим на уровне системы регуляции со структурами обратной связи, прежде всего к гормонам и средствам медиаторного действия. Так, например, внезапная отмена клонидина у больных артериальной гипертензией может быть причиной тяжёлых гипертонических кризов.
Возможные следующие варианты отмены ЛС:
Прекращение введения ЛС, что возможно для подавляющего большинства препаратов в случае кратковременного их применения;
Отмена путём постепенного снижения суточной дозы в сроки, необходимые для регресса функциональных изменений (например, повышенной чувствительности адренорецепторов в связи с применением симпатолитиков) или для восстановления подавлявшейся ЛС функции;
Отмена под прикрытием другого ЛС, препятствующего развитию нежелательных последствий отмены (например, отмена клонидина с подключением β-адреноблокаторов или других гипотензивных ЛС).
Каждый из перечисленных вариантов избирают с учётом прогноза синдрома отмены на основе конкретных данных о фармакодинамике препарата и функционального состояния систем, участвующих в проявлениях фармакологического эффекта.
10.14. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Объёмы необходимой фармакотерапии определяют показания к комплексной фармакотерапии, т.е. к применению ЛС разного целевого назначения.
Показанием к комплексной фармакотерапии могут быть наличие у больного двух и более разных патологических процессов в связи с осложнениями или сопутствующими болезнями, каждый из которых требует лекарственного лечения, либо особенности течения болезни, требующие одновременного проведения как этиотропной, так и патогенетической или симптоматической фармакотерапии.
Цели комбинаций ЛС - усиление терапевтического эффекта (при недостаточной эффективности одного препарата), снижение дозы токсического или обладающего нежелательными действиями препарата, а также нейтрализация нежелательного действия основного препарата.
Выбор комбинации ЛС относят к наиболее трудным элементам фармакотерапии. Комбинированное применение ЛС проводят в соответствии с общими принципами фармакотерапии, с использованием тех же технологий применения ЛС, что были рассмотрены выше. В настоящее время грамотная комбинированная фармакотерапия невозможна без учёта достижений клинической фармакологии в изучении механизмов взаимодействия ЛС.
Индивидуализированная комбинированная терапия невозможна без учёта особенностей патогенеза болезни и её проявлений у данного больного, оценки степени функциональных нарушений, наличия сопутствующих заболеваний, характера течения болезни, ургентности ситуации, особенностей личности больного, а также совместимости ЛС при необходимости их сочетания и других данных как о ЛС, так и о больном.
Выбор ЛС
3 – выбор конкретного ЛС
Принципы выбора препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности. Особенности фармакотерапии ХСН у больных с пороками сердца.
1. иАПФ (эналаприл) или БРА (лозартан)
2. В-АБ (метопролол)
3. Диуретики (фуросемид)
4. Сердечные гликозиды (дигоксин)
5. Антагонисты альдостерона (спиронолактон)
При I ФК – 1,2
При II ФК – 1-4
При III и IV ФК – 1-6
При пороках сердца – БМКК (нифедипин)
Нарушения сердечного ритма и проводимости. Классификация антиаритмических препаратов и показания к применению антиаритмических препаратов.
(еще в 100, 57-60 вопросе)
Классификация:
Класс I - блокаторы натриевых каналов (А-хинидин, В-лидокаин, С-пропафенон)
Класс II - В-АБ (пропранолол)
Класс III - блокаторы калиевых каналов (амиодарон)
Класс IV – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил)
4. Тахиаритмии. Принципы выбора антиаритмического препарата .
(еще в 100, 57-60 вопросе)
Тахиаритмии:
1. Наджелудочковые
Предсердные
Атриовентрикулярные
2. Желудочковые
Применение диуретиков в фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Классификация, фармакодинамические эффекты.
(еще в 101 вопросе)
Классификация:
1. Осмотические – вызывают водный диурез (маннит)
2. Салуретики – усиливают выделение Na и К (петлевые – фуросемид, тиазидные - гидрохлортиазид)
3. Калийсберегающие – усиливают выделение Na и блокируют выделение К (спиронолактон)
Тиазидные используются при АГ, ХСН
Артериальная гипертензия.
(еще в 102 вопросе)
иАПФ – эналаприл
БРА – лозатан
В-АБ – бисопролол
БМКК – амлодипин
Тиазидные диуретики – гидрохлортиазид, индапамид
При лечении АГ необходимо поддерживать целевой уровень – ниже 140/90.
Начинают лечение с назначения одного ЛС в минимальной суточной дозе. У пациентов с II и III степенью лечение начинают с комбинацией 2 ЛС. Цель каждого этапа снижение АД на 10-15 мм.рт.ст. Если АД не снижается постепенно увеличиваем дозы или присоединяем новые ЛС.
Комбинированная гипотензивная терапия.
Преимущества:
Усиление гипотензивного эффекта
Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, благодаря как меньшим дозам комбинируемых ЛС, так и взаимной нейтрализации этих эффектов.
БМКК и диуретики комбинируется со всеми остальными.
Гипертонический криз
Вазодилататоры (эналаприл, нитроглицерин, нитропруссид натрия)
Диуретики
Антиадренергические средства (фентоламин)
Нейролептики (дроперидол)
Ганглиоблокаторы (пентамин)
Осложнения ГК:
Гипертоническая энцефалопатия – нитропруссид натрия, эналаприл, Б-АБ.
ОНМК - эналаприл, Б-АБ.
ОКС, острая ЛЖ недостаточность, расслаивающая аневризма аорты – эналаприл, Б-АБ, нитроглицерин
Феохромоцитома – фентоламин
Стабильная стенокардия:
Купирование приступов:
Нитроглицерин
В-АБ или БМКК
Улучшение прогноза:
Аспирин 75мг/сут
Немедикаментозное лечение:
Отказ от курения, алкоголя, исключение жирной пищи, лечение сопутствующих заболеваний(АГ, СД)
Инфаркт миокарда:
Обезболивание - морфин
Антитромботические препараты – антиагреганты(аспирин), антикогалянты(гепарин)
Антиишемические препараты – В-АБ или БМКК, нитраты.
Препараты, стабилизирующие бляшку – иАПФ, статины
Пневмония
Внебольничная:
Пенициллины(амоксицилин)
Макролиды(азитромицин)
Цефалоспорины(цефтриаксон)
Фторхинолоны(ципрофлоксацин)
Внутрибольничная:
1 этап – до выявления возбудителя(1-2 дня) - антибиотики, действующие на граммотрицталеьные бактерии – цефалоспорины 3 поколения(цефтриаксон)
2 этап – после выявления возбудителя(3-4 дня) – пенициллины(амоксиклав), фторхинолоны(моксифлоксацин), клиндамицин
3 этап – с 7 дня – пероральные препараты – цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды(гентамицин), фторхинолоны.
ХОБЛ
М – холиноблокаторы (ипратропия бромид)
Б2 - адреномиметики (сальметерол, сальбутамол)
Препараты теофиллина
Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон)
Оксигенотерапия
Антибактериальная терапия (амоксициллин + клавуналовая кислота)
Гастрит. Язвенная болезнь.
(еще в 121 вопросе)
Антихеликобактерная терапия(7-14 дней):
Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг/2 раза в день) + 2 антибиотика (амоксициллин 1г/2 раза в день + кларитромицин 500мг/2 раза в жень).
омепразол + висмута субсалицилат (120 мг/4 раза в день) + тетрациклин (500мг/4 раза в сутки)+ метронидазол (500 мг/3 раза в сутки)
Антациды(натрия гидрокарбонат), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов(ранитид).
Фармакотерапия панкреатита.
Купирование болей – спазмолитики(баралгин)
Заместительная терапия(липаза) – мезим, фестал
При необходимости - инсулинотерапия
Из терапии:
Снижение кислотопродукции (голод, омепразол 20мг 2 раза в день)
Прямое супрессивное воздействие на секрецию ПЖ (соматостатин)
Прекращение процесса аутоактивации ферментов (фторурацил)
Коррекция моторной функции: прокинетики (домперидон 10 мг 3 раза в день)
Купирование водно-электролитных нарушений (реополиглюкин)
Фармакотерапия гипотиреоза.
Гипотериоз – дефицит териоидных гормонов
Слабость, сонливость, прибавка массы тела, брадикардия, ТТГ повышен
Препараты щитовидной железы - левотироксин натрия. Начинают с малых доз(25 мкг) и постепенно увеличивать до эффективной(100-200 мкг)
Об эффективности лечения свидетельствует исчезновение симптомов и нормализация концентрации ТТГ в крови
Дигоксин
(еще в 109)
Эффекты:
Увеличение силы сокращений сердца, снижение ЧСС, ухудшение проводимости
Показания:
Острая и хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция и трепетание предсердий.
Подбор доз:
В лечении сердечными гликозидами различают два периода: период насыщения и период поддерживающей терапии. У каждого больного своя индивидуальная насыщающая доза(2 нг/мл). Терапевтический эффект сохраняется, если в крови находится не менее 80% от ИНД, а превышение ее на 50% -приводит к развитию интоксикации. Насыщение можно осуществить быстрым(в течение суток), средним(3-4 дня) и медленным(5-7 дней) темпами. При среднем темпе насыщения в первые сутки вводят около половины, а при медленном около четверти от средней насыщающей дозы. Быстрый темп насыщения может быть необходим у больных с тяжелой острой возникшей сердечной недостаточностью.
Факторы, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику:
Снижение клубочковой фильтрации замедляет выведение дигоксина, в результате его концентрация в крови превышает терапевтическую.
При гипертериозе концентрация гликозидов снижается в результате их биотрансформации.
У пожилых людей повышается чувствительность к гликозидам.
Гликозидная интоксикация:
Кардиальные проявления: тахикардия, брадикардия, аритмии
Экстракардиальные: тошнота, рвота, диарея, нарушение зрения, утомляемость, головная боль, головокружение,
При развившейся гликозидной интоксикации отменяют гликозиды, вводят антидоты(унитиол, атропина) и проводят симптоматическую терапию. В качестве антиаритмических препаратов – препараты класса IB(лидокаин), при брадикардии, АВ-блокаде – М-ХБ.
Взаимодействие с другими ЛС:
Взаимодействие с иАПФ при ХСН увеличивает эффективность каждого препарата
Инотропное действие гликозидов увеличивают B2-адреномиметики
Аритмогенное действие устраняют антиаритмики IB(лидокаин)
Препараты, снижающие перистальтику кишечника(М-холинолитики, спазмолитики) улучшают всасывание гликозидов, а увеличивающие перистальтику(М-холиномиметики) - снижают всасывание.
Туберкулез
Принципы лечения:
Длительная поддерживающая терапия
Назначение, как минимум 2х препаратов первого ряда
Обеспечение регулярного приема препаратов
Пренебрежение этими принципами приводит к развитию полирезистентных форм туберкулеза.
Для лечения впервые выявленного туберкулеза применяют препараты I ряда - изониазида и рифампицина, а сочетание с ними еще других препаратов этого ряда позволяет добиться излечения большинства пациентов. Существуют различные комбинированные препараты, они включают различные комбинации препаратов I ряда.
Для лечения полирезистентного туберкулеза применяют препараты II ряда
Классификация:
Препараты I ряда: изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол
Препараты II ряда: этионамид, канамицин
Изотиазид: гепатотоксичность, поражение нервной системы(неврит, атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания, судороги), во время беременности – задержка психомоторного развития ребенка.
Рифампицин: Диспепсическре расстройства, гепатотоксичнсость(повышение АЛТ, АСТ, билирубина). Аллергические реакции (сыпь, отек Квинке), гриппоподобный синдром(головная боль, лихорадка, боли в костях), тромбоцитопеническая пурпура.
Критерии оценки эффективности и безопасности антибактериальной терапии. Примеры.
Эффективность:
Нормализация t, исчезновение симптомов. Снижение количества лейкоцитов, СОЭ, СРБ.
Безопаность:
Для оценки безопасности АБ нужно клинически и лабараторно обнаруживать возможные НЛР. Например при приему препаратов с нефротоксическим действием, контролировать функцию почек(креатинин в крови).
Пути введения лекарственных средств. Факторы, влияющие на выбор путей введения. Примеры.
I. Энтеральное введение
Преимущества в простоте и удобств. АБ назначают до еды, т.к абсорбция многих из них зависит от пищи. НПВП после еды, т.к раздражают слизистую желудка. Недостатки заклюаются в том, что абсорбция многих ЛС зависит от состояния ЖКТ, некоторые ЛС(инсулин) разрушаеются в желдуке, некоторые ЛС(НПВП) отрицательно влияют на желудок и кишечник.
2. Сублингвально
Действие ЛС начинается быстро. Скорость всасывания не зависит от приема пищи. Например нитроглицерин.
3. Ректальный
Используют для препаратов с высоким метаболизмом. Назначают ЛС, раздражающие слизистую желудка (НПВП).
II. Парентеральное введение
1. Внутрисосудистое(обычно в/в)
Обеспечивает быстрое создание высокой концентарции. Таким путем можно назначать ЛС, разрушающиеся в ЖКТ(инсулин), раздражающие ЖКТ или не всасывающиеся в нем (аминогликозиды). К недостаткам относят различные технические сложности, риск развития инфекций в месте инъекции.
2. Внутримышечное введение
Всасывание в кровь занимает 10-30 мин. Принципиальных преимущесть нет
3. Подкожно
Можно вводить инсулин или гепарин.
4. Ингаляционно
Препараты для лечения легких и бронхов
5. Эндотрахеально
В реанимационной практике.
Абсорбция лекарственных средств: определение, механизмы. Факторы, влияющие на абсорбцию при парентеральном введении лекарственных средств. Примеры.
Абсорбция(всасывани) – процесс поступления ЛС из места введения в кровенусную и/или лимфатическую систему. ЛС способны преодолевать клеточные оболочки, не нарушаю их целостности, с помощью ряда механизмов: пассивная дифффузия, активный транспорт, фильтрация, пиноцитоз.
Для абсорбции ЛС в организме имеют значение растворимость, химическая структура и молекулярная масса ЛС. Растворимость в воде увеличивается при наличии в ЛС спиртовой группы. Скорость всасывания ЛС после в/м инъекции зависит также от интенсивности кровообращения в месте инъекции.
Факторы, влияющие на всасывание лекарственных средств при пероральном приеме. Примеры.
Моторика ЖКТ. PH содержимого желудка.
Прием пищи. Например, всасывание пенициллинов после еды замедляется, а всасывание метопролола, наоборот, ускоряется.
Лекарственная форма. Лучше всасываются растворы, суспензии, капсулы, простые таблетки.
Распределение лекарственных средств в организме. Факторы, влияющие на распределение. Примеры.
Растворимость в липидах
Степень связывания с белками плазма крови
Интенсивность регионарного кровотока
Наличие биологических барьеров (гематоэнфалический барьер, гистогематический, плазматические мембраны, стенка капилляров)
Связывание лекарственных средств с белками крови. Факторы, влияющие на связывание. Примеры.
Белки: альбумины, липопроетины, кислый а-гликопротеин, y-глобулины.
Пожилой возраст, прием пищи с высоким сожержаием жиров, заболевания почек и печени.
Метаболизм лекарственных средств. Реакции биотрансформации. Факторы, влияющие на метаболизм. Примеры.
Биологическая роль этого процесса заключается в создании субстрата, удобного для дальнейшей утилизации иди у в ускорении выведения из организма.
Метаболизм I фазы – изменение структуры ЛС путем его окисления, восстановления или гидролиза и т.д. Направлен на достижение активности ЛС
Метаболизм II фазы – связывание молекул ЛС. Например метилирование, ацетилирование. Направлен на выведение ЛС.
На биотрансформацию влияют: возраст, пол, характер питания, сопутсвующие заболевания, факторы внешней среды. Самые значимые для биотрансформации органы – печень и кишечник.
Пресистемная элиминация лекарственных средств. Примеры, значение для оптимизации фармакотерапии.
Это процессы биотрансформации до поступления ЛС в системный кровоток. Если в результате активного пресистемного метаболизма образуются вещества с меньшей фармакологической активностью, чем исходное ЛС, то предпочтительней парентеральное введение.
Пример ЛС с высоким пресистемным метаболизмом – нитроглицерин, который активен при сублингвальном приеме и в/в введении, но при приеме внутрь полностью утрачивает свое действие.
Экскреция лекарственных средств из организма: основные пути, механизмы. Факторы, влияющие на экскрецию лекарственных средств почками. Примеры, значение для оптимизации фармакотерапии.
Большинство ЛС выводятся из организма почками, в меньшей степени – легкими через потовые железы, слюнные железы, с грудным молоком, печень.
Выведение ЛС происходит посредством: клубочковой фильтрации, пассивной реабсорбции в канальцах.
Фармакологические эффекты лекарственных средств. Понятие аффинитета. Агонисты, антагонисты, частичные агонисты рецепторов, антагонисты с собственной активностью. Препараты, оказывающие неспецифическое, специфическое, селективное действие. Примеры.
1. Физиологические эффекты – изменение АД, ЧСС.
2. Биохимические – повышение уровня ферментов в крови
Аффинитет – прочность связывания вещества с рецепторами.
Внутренняя активность – способность вещества после их взаимодействия с рецепторами вызывать физиологические или биохимические реакции, соответствующие функциональной значимости этих рецепторов.
Агонисты – вещества, обладающие, как аффинитетом, так и внутренней активностью. Препараты с выраженной внутренней активностью – полные агонисты, а менее выраженной активностью – частичные.
Антагонисты – вещества, обладающие аффинитетом и не имеющие внутренней активности.
Препараты, оказывающие неспецифическое действие вызывают широкий спектр фармакологических эффектов. К этой группе относятся, например, витамины, глюкоза, аминокислоты. Они имеют широкие показания к применению.
Если ЛС влияет как агонист или антагонист на рецепторы определенных систем, то его действие называет специфическим.
Селективность проявляется в том случае случае, если ЛС изменяют активность одного из компонентов систем. Например, пропранолол блокирует все В-адренорецепторы, а атенолол – только В1.
157. Минимальная терапевтическая концентрация, терапевтический диапазон, терапевтическая широта, средняя терапевтическая концентрация, терапевтический индекс лекарственного средства: определения, значение для оптимизации фармакотерапии.
Минимальная терапевтическая концентрация – концентрация препарата в крови, вызывающая эффект, равный 50 % максимального.
Терапевтический диапазон – интервал концентраций от минимальной терапевтической до вызывающей появления первых признаков побочных действий.
Терапевтическая широта – отношение верхней границы терапевтического диапазона к нижней
Средняя терапевтическая концентрация – промежуточная концентрация терапевтического диапазона.
Терапевтический индекс – показатель, отражающий отношение средней летальной дозы к средней терапевтической.
Виды фармакотерапии. Цель и задачи рациональной фармакотерапии. Этапы рациональной фармакотерапии.
1. Этиотропная – устранение причины заболевания (антибиотики при инфекционных заболеваниях)
2. Патогенетическая – воздействие на механизм развития заболевания (иАПФ при АГ)
3. Симптоматическая – устранение отдельных симптом или синдромов (жаропонижающие при гриппе)
4. Заместительная – при недостаточности естественных биологически активных веществ (инсулин при диабете)
5. Профилактическая – предупреждение развития острого процесса или обострения хронического (вакцины, сыворотки)
Определение показаний к фармакотерапии
Выбор ЛС
Выбор путей и способов введения
Определение индивидуальной дозы
1 – постановка диагноза, определение тяжести состояния
2 – выбор фармакологической группы ЛС
3 – выбор конкретного ЛС
4 – изменение фармакотерапии при стабилизации состояние или ее неэффективности
5 – проведение фармакотерапии в период реконвалесценции (при острых заболеваниях) или ремиссии (при хронических).
