Главная Все гормоны Вакцинопрофилактика гриппа и орви. Вакцинопрофилактика гриппа

Вакцинопрофилактика гриппа и орви. Вакцинопрофилактика гриппа

Для цитирования: Маркова Т.П., Ярилина Л.Г., Ким М.Н. Вакцинопрофилактика гриппа. Новая отечественная вакцина Ультрикс® // РМЖ. 2014. №25. С. 1862

Злободневность проблемы респираторных инфекций, в т. ч. гриппа, не вызывает сомнений. Проблема осложняется многообразием инфекционных агентов, вызывающих респираторные инфекции (около 200 вирусов, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе, бактериальные возбудители (Streptococcus pneumoniaе, Hаemоphilus influenzaе и др.)), а также мутациями вируса гриппа. Сравнительная характеристика вирусов гриппа представлена в таблице 1.

Вирусы гриппа А наиболее контагиозны и вирулентны, в их состав входят 2 типа нейраминидазы (Na1, NA2) и 3 типа гемагглютинина (HA1, HA2, HA3). В состав вируса гриппа В входят 1 тип нейраминидазы и 1 тип гемагглютинина. Вирус С не содержит нейраминидазы, но содержит гемагглютинин, имеет рецептор-разрушающий энзим - нейраминат-0-ацетилэстеразу и не обладает изменчивостью. Изменение NA или HA называют антигенным шифтом. Промежуточными хозяевами и природным резервуаром вируса гриппа А могут быть птицы (птичий грипп). Изменчивость вируса может быть связана с точечными мутациями в геноме и изменением NA или HA (антигенный дрейф). Возможна полная замена HA и NA через механизм реассортации/рекомбинации (антигенный шифт), что происходит 1 раз в 10-12 лет и может приводить к развитию пандемии. К пандемиям гриппа отнесены: «испанка» (H1N1) в 1918 г., азиатский грипп (H2N2) в 1957 г., гонконгский грипп (H3N2) в 1968 г. При антигенном дрейфе заболевают около 10% населения, при антигенном шифте - 40-60%, т. к. отсутствует иммунитет к новому типу вируса .
По данным ВОЗ, взрослый человек 3-4 р./год может болеть респираторными инфекциями, посещающие школу дети - 4-5 раз, дошкольники - до 6 раз, дети первого года жизни могут заболевать 2-12 р./год .
Последняя эпидемия гриппа наблюдалась в 2009 г., она была вызвана вирусом гриппа А (H1N1) pdm 09. В мире заболели 220 тыс. человек, из них 1900 человек умерли . В эпидемический сезон 2012-2013 гг. вирус гриппа А (H1N1) pdm 09 циркулировал уже как сезонный, вместе с другими вирусами гриппа А (H3N2) и В .

В России в эпидсезон 2013-2014 гг. зарегистрировано 138 умерших от гриппа, подтвержденного лабораторно. От 135 умерших выделен вирус гриппа А (H1N1) pdm 09, от 1 человека выделен вирус А (H3N2) и от 1 - вирус гриппа В. У 40,8% умерших диагностирована эндокринная патология, у 24,8% - ожирение и у 37,6% - заболевания сердечно-сосудистой системы .

Специфическая вакцинопрофилактика гриппа проводится достаточно эффективно. В таблице 2 перечислены наиболее часто используемые вакцины.
Вакцины обладают сходной иммуногенностью, их состав изменяется каждый год, согласно прогнозу ВОЗ. Отечественная вакцина гриппол является тривалентной полимер-субъединичной вакциной, в ее состав входит полиоксидоний, высокомолекулярный адъювант, связанный с антигенами вируса гриппа А (H1N1, H3N2) и В - нейраминидазой и гемагглютинином. Полиоксидоний усиливает формирование протективного иммунитета, несмотря на сниженное содержание в вакцине антигенов вирусов гриппа. Для инактивации вируса используется ультрафиолет, что повышает безопасность вакцины. Гриппол разрешен для применения с 6 мес., включен в национальный календарь прививок, является низкореактогенной и высокоочищенной вакциной, его безопасность контролируется на уровне Государственного института стандартизации и контроля при Роспотребнадзоре РФ. Многочисленные исследования показывают, что после вакцинации заболеваемость гриппом снижается в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, а за счет полиоксидония повышается резистентность к другим респираторным инфекциям. За создание вакцины коллектив авторов был удостоен Государственной премии РФ в 2002 г. .

В группах риска (дети, люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями, при которых наблюдаются более тяжелое течение инфекций, развитие осложнений и смертельные исходы), по рекомендациям ВОЗ вакцинация проводится субъединичными вакцинами. У пожилых людей высок риск серьезных осложнений, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний, приводящие к госпитализации и повышенной смертности. Инактивированные противогриппозные вакцины применяют более 50 лет, они безопасны, проверены на миллионах людей . Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений . У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлювак . Для профилактики эпидемий необходимо вакцинировать наибольшее количество населения. С учетом большого количества вирусов, способных вызывать ОРЗ, заболеваемость гриппом после вакцинации должна быть подтверждена серологически.
В рандомизированном контролируемом исследовании (Нидерланды) после вакцинации 1838 человек старше 60 лет случаи гриппа, подтвержденные серологически, составили 58% ОРЗ . По результатам метаанализа показано, что вакцинация против гриппа пожилых людей в различных странах позволяет уменьшить количество случаев госпитализации в среднем на 33%, в т. ч. связанные с пневмонией и гриппом, - на 27-38%, общую смертность - на 50% .

Несмотря на успехи профилактики, объем вакцинации остается ограниченным . В США в 1997 г. вакцинированных в возрасте до 65 лет было менее 30%, сейчас, по данным ВОЗ, количество вакцинированных увеличивается. Не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующим штаммам, соответственно, защитный эффект вакцины составляет 70-90% , в в группах риска, у лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом эффективность снижается до 30-40% .

Меры по предотвращению пандемии необходимо принимать заранее, т. к. в случае ее развития существенно возрастет расход лекарственных препаратов, увеличится потребность в первичных консультациях, число обращений к врачу, случаев госпитализации, осложнений. По прогнозам ВОЗ, при пандемии за короткий срок число посещений в поликлиниках достигнет 233 млн, поступлений в больницу - 5,2 млн, смертей - 7,4 млн человек .
Предполагают, что наиболее выраженные проявления пандемии будут отмечаться в слаборазвитых странах вследствие недостаточно организованной работы системы здравоохранения. С другой стороны, будет наблюдаться недостаток вакцины, сотрудников, что повлечет за собой нарушения работы учреждений здравоохранения, общественного транспорта, правоохранительных органов. Без развития пандемии в США ежегодно от гриппа умирает от 10 тыс. до 40 тыс. человек, при этом в последние 60 лет не было отмечено снижения показателей смертности от гриппозной пневмонии .

В России ежегодно регистрируется от 27 млн до 41 млн больных ОРЗ, 95% которых вызываются вирусами. В 2002 г. привитые от гриппа в России составляли 10-12%, в эпидсезон 2013-2014 гг. - 27,8% населения . По приказу Министерства здравоохранения РФ № 125н от 21 марта 2014 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» в группу риска входят: дети с 6 мес.; учащиеся 1-11 классов, обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением .

До конца 1970-х гг. в России вакцинацию против гриппа проводили живой ослабленной вакциной. Проведение вакцинации в группе риска живой ослабленной вакциной невозможно, что связано с реактогенностью и возможностью развития гриппа у ослабленного контингента пациентов. В последние годы в практическое здравоохранение активно внедряются вакцины IV поколения, виросомальные вакцины, в которые введены мембранные антигены вируса гриппа, что позволяет повысить их иммуногенность и приводит к активации клеточного иммунитета, повышает титр и увеличивает длительность циркуляции протективных антител .

Новая отечественная инактивированная расщепленная вакцина Ультрикс® получена с помощью обработки вирусов гриппа детергентом β-октилгликозидом и в своем составе содержит высокоактивные псевдовирусные частицы в виде виросом, поверхностные и внутренние антигены вирусов гриппа А (H1N1 - 15 мкг, H3N2 - 15 мкг) и В (15 мкг). Введение вакцины не приводит к повышению уровня иммуноглобулина (Ig) E, что указывает на ее безопасность при аллергических заболеваниях . В клинических испытаниях показана безопасность вакцины у детей старше 6 лет, взрослых 18-60 лет и старше 60 лет. Иммуногенность вакцины по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) - 94%, А (H3N2) - 86%, В - 90%. Состав антигенов вакцины меняется согласно рекомендациям ВОЗ. Через 6 мес. после вакцинации сохранялся защитный титр антител к вирусу гриппа А (H1N1) у 81,3%, А (H3N2) - у 61,5%, В - у 47,3% вакцинированных, при этом не наблюдалось достоверного снижения титра антител. При вакцинации детей не было отмечено выраженной реактогенности, иммуногенность вакцины по уровню сероконверсии антител составляла к вирусу гриппа А (H1N1) 70%, А (H3N2) - 50%, В - 70%. После вакцинации не отмечалось выраженных общих и местных реакций .
Эффективность вакцинации оценивали в клиническом исследовании в октябре - ноябре 2013 г. у 5743 жителей 7 регионов РФ, 325 человек из них были старше 60 лет. Местную реакцию наблюдали в единичных случаях, при этом не потребовалось терапевтического вмешательства .

Результаты проведенной вакцинации против гриппа в 9 школах г. Подольска Московской области показали хороший эффект, заболеваемость гриппом снизилась в 4,7 раза, другими ОРВИ - в 1,4 раза .
По мнению В.К. Таточенко, в цельновирионных и расщепленных вакцинах против гриппа может сохраняться РНК вируса, что может приводить к повышению синтеза интерферона и противовирусной защите против других вирусов. Изучение возможности профилактики других ОРВИ после вакцинации вакциной Ультрикс® проводилось у 594 медицинских работников, 1389 человек из закрытых организованных коллективов в Калужской области, 1000 жителей г. Тимашевска Краснодарского края. Среди непривитых медицинских работников заболеваемость гриппом была в 2,8 раза выше по сравнению с привитыми. В закрытых коллективах заболеваемость гриппом у непривитых была в 47 раз выше по сравнению с привитыми вакциной Ультрикс®. Заболеваемость гриппом у привитых жителей г. Тимашевска была в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Осложненное течение ОРВИ у привитых, если пациенты заболевали, зарегистрировано в 9,1% случаев, в контрольной группе - в 36% случаев .

И. Фельдблюм и соавт. проведено открытое проспективное рандомизированное исследование с включением 1008 взрослых от 18 до 63 лет, 504 человека из них были вакцинированы вакциной Ультрикс®, 504 человека не были вакцинированы (контрольная группа). В течение 6 мес. осуществляли проспективное наблюдение за группой. Иммуногенность вакцины оценивали по уровню сероконверсии (доля лиц, у которых титр противовирусных антител возрос в 4 раза) и серопротекции (доля лиц, у которых титр антител был больше 1:40). Наблюдение в пост-вакцинальном периоде выявило слабые местные реакции у 0,8% вакцинированных, слабые общие - у 2,8%, комбинированные - у 0,4% вакцинированных. Наблюдение в течение 6 мес. не выявило значимых изменений биохимических показателей крови и мочи (показатели билирубина, креатинина, мочевины, ферменты печени, в моче не определяли повышения уровня белка и лейкоцитов). Общий IgE на начало исследования составлял 50,14 МЕ/мл, через 180 дней после вакцинации оставался в пределах нормы - 88,3 МЕ/мл (разница достоверна). Повышение уровня IgE может быть связано с усилением экологической и антропогенной нагрузки в условиях крупного города (г. Пермь), преобладанием T-хелперов 2-го типа иммунного ответа. Иммуногенность вакцины по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) составила 66,7%, А (H3N2) - 53,5%, В - 46,5%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) был равен 5,18, А (H3N2) - 3,94, В - 3,55. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 98%, А (H3N2) - у 76,8%, В - у 70,7% привитых. После вакцинации у привитых диагностирован 31 случай, в контрольной группе - 32 случая ОРВИ. Показатель заболеваемости у привитых составил 61,5 на 1 тыс. человек, в контрольной группе - 85,3 на 1 тыс. человек (разница достоверна). В группе привитых диагноз гриппа не был подтвержден, в контрольной группе подтвержден у 5 человек (длительность заболевания - 7,6 дня (среднетяжелая форма). Таким образом, коэффициент защищенности составил 100% .

И. Никоноровым и соавт. проведено сравнительное исследование вакцины ваксигрип и новой виросомальной вакцины Ультрикс® в течение 2007, 2008 и 2010 гг. на базе Института гриппа и в Пермской государственной медицинской академии им. Е.А. Вагнера в 2011 г. в соответствии с национальным стандартом. В исследование были включены 1286 человек, включая 78 детей, 40 взрослых старше 60 лет и 1208 взрослых до 60 лет. Ультрикс® был использован в 2-х дозировках:
1) 35 мкг - антигены HA вирусов гриппа А (H1N1 - 10 мкг, H3N2 - 10 мкг) и В (15 мкг);
2) 45 мкг - антигены НА вирусов гриппа А (H1N1 - 15 мкг, H3N2 - 15 мкг) и В (15 мкг).
Состав вакцины ваксигрип 45 мкг - антигены НА вирусов гриппа А (H1N1 - 15 мкг, H3N2 - 15 мкг) и В (15 мкг). Результаты наблюдения и осмотра пациентов терапевтом, оториноларингологом заносили в индивидуальные регистрационные карты. При вакцинации 150 клинически здоровых добровольцев в возрасте 18-60 лет слабые системные реакции наблюдали у 8% при дозе вакцины Ультрикс® 35 мкг, у 12% - при дозе вакцины Ультрикс® 45 мкг и у 8% - при вакцинации ваксигрипом в дозе 45 мкг. Уровень IgE при первом обследовании до вакцинации превышал показатели нормы в 28% случаев при дозе вакцины Ультрикс® 35 мкг, в 14% случаев - при дозе вакцины Ультрикс® 45 мкг и в 16% случаях - до вакцинации ваксигрипом. У добровольцев не диагностировали аллергических заболеваний. Лица с аллергическими заболеваниями не вакцинировались по критериям исключения.
Иммуногенность вакцины Ультрикс® 35 мкг по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) составила 94%, А (H3N2) - 86%, В - 90%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) был равен 18, А (H3N2) - 8,6, В - 10,4. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 94%, А (H3N2) - у 90%, В - у 78% привитых .
Иммуногенность вакцины Ультрикс® 45 мкг была сходной по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) - 94%, А (H3N2) - 86%, В - 90%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) был равен 19,4, А (H3N2) - 9,4, В - 6,9. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 86%, А (H3N2) - у 90%, В - у 78% привитых.
Иммуногенность вакцины ваксигрип 45 мкг по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) составила 98%, А (H3N2) - 94%, В - 88%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) достиг 26,7, А (H3N2) - 9,7, В - 14,7. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 100%, А (H3N2) - у 94%, В - у 86% привитых .
На втором этапе была изучена возможность вакцинации 40 лиц в возрасте старше 60 лет. Данные о возможности вакцинации пожилых людей остаются противоречивыми . 20 человек были вакцинированы вакциной Ультрикс® 45 мкг и 20 человек - ваксигрипом 45 мкг. Слабые системные реакции были отмечены у 15% пациентов в каждой группе. После вакцинации уровень общего IgE оставался в пределах нормы.
У пожилых иммуногенность вакцины Ультрикс® 45 мкг была сходной по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) - 80%, А (H3N2) - 85%, В - 65%. Фактор сероконверсии составил к вирусу гриппа А (H1N1) 9,5, А (H3N2) - 12,1, В - 28,3. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 70%, А (H3N2) - у 90%, В - у 50% привитых.
Иммуногенность у пожилых вакцины ваксигрип 45 мкг по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) была равна 95%, А (H3N2) - 90%, В - 80%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) достиг 21,9, А (H3N2) - 12,6, В - 7,5. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 95%, А (H3N2) - у 90%, В - у 80% привитых .
На следующем этапе были вакцинированы 36 детей в возрасте 12-18 лет, а в 2010-2011 гг. были вакцинированы 42 ребенка в возрасте 6-12 лет. Дети были рандомизированно разделены на группы, получавшие Ультрикс® 45 мкг и ваксигрип 45 мкг. При вакцинации не отмечали повышения общего IgE у детей. Не было зарегистрировано аллергических заболеваний, но у 55% детей в возрасте 6-12 лет уровень IgE был повышен и снижался при наблюдении после вакцинации.

Иммуногенность у детей 12-18 лет вакцины Ультрикс® 45 мкг была по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) 70%, А (H3N2) - 50%, В - 70%. Фактор сероконверсии составил к вирусу гриппа А (H1N1) 6,5, А (H3N2) - 2,7, В - 4. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 90%, А (H3N2) - у 80%, В - у 85% привитых. Показатели сопоставимы с результатами вакцинации ваксигрипом 45 мкг .
Таким образом, исследования показали хорошую безопасность, иммуногенность и низкую реактогенность новой отечественной гриппозной виросомальной вакцины Ультрикс® у детей старше 6 лет и взрослых, включая лиц старше 60 лет.

Литература
1. Грипп и другие ОРВИ / под ред. проф. В.П. Малого и проф. М.А. Андрейчина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 319 с.
2. Гендон Ю.З. Анализ активности гриппа в эпидемический сезон 2003/2004 гг. // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. 2004. № 3. С. 6.
3. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В. и др. Эпидемиологическая значимость вакцинопрофилактики гриппа. Отечественная противогриппозная вакцина последнего поколения // Эпидемиол. и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 4. С. 43-51.
4. WHO. Guidellnes for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Publication date: 20 August 2009.
5. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Бектемиров Т.А. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999. № 9. С. 7-9.
6. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Ельшина Г.А. Перспективы применения полиоксидония с вакцинами против вирусных гепатитов и гриппа // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2001. № 1.С. 63-65.
7. World Health Organization. Influenza vaccines // Wkly Epidemiol Rec. 2000. Vol. 75. Р. 281-288.
8. World Health Organization. Influenza vaccines // Wkly Epidemiol Rec. 2002. Vol. 77. Р. 229.
9. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 399 с.
10. Palach А.M. Tens years experience with a subunit influenza vaccine // Europ.J.of Clin.Research. 1992. Vol. 3. Р. 117-138.
11. Palach А.М., de Bruijn I.A. J. Nauta. Influenza immunization // J. of Clin. Research. 1999. Vol. 2. Р. 111-139.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 2001. № 6. С. 53-54.
13. Nichol K.L. Wuomema J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens // Arch Intern Med. 1998. Vol.158. Р.1769-1776.
14. Uphoff H., Cohen J.M., Fleming D., Noone A. Harmonisation of national influenza surveillance morbidity data from EISS: a simple index // Euro Surveill. 2003 Jul. Vol. 8 (7). Р. 156-164.
15. Aymard M. Hospices Civils de Lyon, France. Presentation at a symposium entitled. Meeting the challenge of influenza., European Respiratory Society 1998 Annual Congress, Geneva, Switzerland.
16. Письмо Роспотребнадзора от 24.06.2013 № 01/7080-13-32 «Об итогах распространения гриппа и ОРВИ в мире и Российской Федерации в эпидсезон 2012-2013 гг. и прогноз на эпидсезон 2013-2014 гг.».
17. Bruljn I.A., Nauta J., Gerez L. Virosomal influenza vaccine: a save and effective influenza vaccine with high efficacy in elderly and subjects with low pre-vaccination titers // Virus Research. 2004. Vol. 103. P. 139-145.
18. Приказ Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
19. Зверев В.В., Ерофеева М.К., Максакова М.Л. и др. Разработка и внедрение в практику здравоохранения РФ новой отечественной расщепленной виросомальной вакцины против гриппа // Лечащий врач. 2008. № 9. С. 68-70.
20. Брико Н.И. Вакцинация - решающая мера профилактики гриппа // Лечащий врач. 2011. № 8. С. 90-93.
21. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Лыткина И.Н. и др. О влиянии вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ // Вакцинопрофилактика гриппа. Вакцинация. 2001. № 5 (7). С. 27-34.
22. Фельдблюм И., Полушкина А., Воробьева И. Иммунизация взрослых 18-60 лет отечественной гриппозной виросомальной вакциной ультрикс // Врач. 2014. № 9. С. 54-56.
23. Никаноров И., Максакова В., Фельдблюм И. и др. Отечественный препарат последнего поколения для профилактики гриппа // Врач. 2014. № 3. С. 1-6.
24. Murphy B.R.,Webster R.G. Orthomyxoviruses. In: Fields B.N. et al. editors. Fields virology, 3rd Edn. Philadelphia, USA: Lippincott-Raven, 1996. Р. 1397-445.
25. Palache A.M. Influenza vaccines. A reappraisal of their use // Drugs. 1997. Vol. 54. Р. 841-856.
26. Arden N.H., Patriarca P.A., Kendal A.P. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. In: Kendal A.P., Patriarca P.A., editors. Options for the Control of Influenza. New York; Alan R. Liss Inc., 1986. Р. 155-168.
27. Patriarca P.A.,Weber J.A., Parker R.A. et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes: reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic // JAMA. 1985. Vol. 253. Р. 1136-1139.
28. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Geneva, World Health Organization, 2005.
29. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 2000. Vol. 49. Р. 1-38.
30. Lang P., Mendes A., Socquet J. et al. Effectiveness of influenza vaccine in aging and older adults: comprehensive analysis of the evidence // Clin. Interv. Aging. 2012. Vol. 7. P. 55-64.

Что такое грипп и какова его опасность?

Грипп входит в группу острых респираторных вирусных инфекций – ОРВИ. Возбудителем гриппа является вирус, который от инфицированных людей попадает в носоглотку окружающих. Всего существует три типа вируса гриппа, которым свойственна бесконечная изменчивость.

Обычно грипп начинается внезапно. Возбудители гриппа, вирусы типов А и В, отличаются агрессивностью и исключительно высокой скоростью размножения, поэтому за считанные часы после заражения вирус приводит к глубоким поражениям слизистой оболочки дыхательных путей, открывая возможности для проникновения в неё бактерий.

Среди симптомов гриппа - жар, температура 37,5–39 °С, головная боль, боль в мышцах, суставах, озноб, усталость, кашель, насморк или заложенный нос, боль и першение в горле.

При гриппе обостряются имеющиеся хронические заболевания, кроме этого, грипп имеет обширный список возможных осложнений:

лёгочные осложнения (пневмония, бронхит). Именно пневмония является причиной большинства смертельных исходов от гриппа;
осложнения со стороны верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, трахеит);
осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит);
осложнения со стороны нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, невралгии, полирадикулоневриты);
чтобы избежать возможных осложнений, важно своевременно проводить профилактику гриппа и правильно лечить само заболевание.

Важно!!! Грипп можно перепутать с другими заболеваниями, поэтому чёткий диагноз должен поставить врач, он же назначает тактику лечения.

Что делать при заболевании гриппом?

Самому пациенту при первых симптомах необходимо остаться дома, чтобы не только не заразить окружающих, но и вовремя заняться лечением, для чего необходимо немедленно обратиться к врачу. Для предупреждения дальнейшего распространения инфекции заболевшего нужно изолировать от здоровых лиц, желательно выделить отдельную комнату.

Важно!!! Родители! Ни в коем случае не отправляйте заболевших детей в детский сад, школу, на культурно-массовые мероприятия. При гриппе крайне важно соблюдать постельный режим, так как при заболевании увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, иммунную и другие системы организма.

Самолечение при гриппе недопустимо, именно врач должен поставить диагноз и назначить необходимое лечение, соответствующее состоянию и возрасту пациента.
Для правильного лечения необходимо строго выполнять все рекомендации лечащего врача и своевременно принимать лекарства. Кроме этого, рекомендуется обильное питьё - это может быть горячий чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды. Пить нужно чаще и как можно больше.

Важно!!! При температуре 38 - 39°С вызовите участкового врача на дом либо бригаду «скорой помощи».

При кашле и чихании больной должен прикрывать рот и нос платком или салфеткой. Помещение, где находится больной, необходимо регулярно проветривать и как можно чаще проводить там влажную уборку, желательно с применением дезинфицирующих средств, действующих на вирусы.

Общение с заболевшим гриппом следует ограничить, а при уходе за ним использовать медицинскую маску или марлевую повязку.

Как защитить себя от гриппа?

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, наиболее эффективным средством против гриппа является вакцинация, каждый год вакцины выпускаются с учетом ожидаемого штамма вируса.

Введение в организм вакцины не может вызвать заболевание, но путём выработки защитных антител стимулирует иммунную систему для борьбы с инфекцией. Эффективность вакцины от гриппа несравнимо выше всех неспецифических медицинских препаратов, которые можно принимать в течение зимних месяцев, например иммуномодуляторов, витаминов, гомеопатических средств, средств «народной медицины» и так далее.

Вакцинация рекомендуется всем группам населения, но особенно показана детям начиная с 6 месяцев, людям, страдающим хроническими заболеваниями, беременным женщинам, а также лицам из групп профессионального риска - медицинским работникам, учителям, студентам, работникам сферы обслуживания и транспорта.

Вакцинация должна проводиться за 2–3 недели до начала роста заболеваемости, делать прививку можно только в медицинском учреждении специально обученным медицинским персоналом, при этом перед вакцинацией обязателен осмотр врача.

Противопоказаний к вакцинации от гриппа немного. Прививку против гриппа нельзя делать при острых лихорадочных состояниях, в период обострения хронических заболеваний, при повышенной чувствительности организма к яичному белку (если он входит в состав вакцины).

Сделав прививку от гриппа, вы защищаете свой организм от атаки наиболее опасных вирусов - вирусов гриппа, но остается ещё более 200 видов вирусов, которые менее опасны для человека, но также могут явиться причиной заболевания ОРВИ. Поэтому в период эпидемического подъёма заболеваемости ОРВИ и гриппом рекомендуется принимать меры неспецифической профилактики.

Правила профилактики гриппа

сделайте прививку против гриппа до начала эпидемического сезона;
сократите время пребывания в местах массовых скоплений людей и общественном транспорте;
пользуйтесь маской в местах скопления людей;
избегайте тесных контактов с людьми, которые имеют признаки заболевания, например чихают или кашляют;
регулярно тщательно мойте руки с мылом, особенно после улицы и общественного транспорта;
промывайте полость носа, особенно после улицы и общественного транспорта;
регулярно проветривайте помещение, в котором находитесь;
увлажняйте воздух в помещении, в котором находитесь, регулярно делайте влажную уборку в помещении, в котором находитесь;
ешьте как можно больше продуктов, содержащих витамин С (клюква, брусника, лимон и др.);
по рекомендации врача используйте препараты и средства, повышающие иммунитет;
в случае появления заболевших гриппом в семье или рабочем коллективе - начинайте приём противовирусных препаратов с профилактической целью (по согласованию с врачом с учётом противопоказаний и согласно инструкции по применению препарата);
ведите здоровый образ жизни, высыпайтесь, сбалансированно питайтесь и регулярно занимайтесь физкультурой.

Практически каждый человек хотя бы раз в жизни болел гриппом. Грипп - это тяжелое инфекционное заболевание, которое отличается резкой интоксикацией, умеренными катаральными явлениями, с поражением трахеи и крупных бронхов. Возбудителем гриппа является вирус, который размножается в слизистой оболочке дыхательных путей.

Причины высокой заболеваемости ОРВИ и гриппом:

Подъем заболеваемости гриппом начинается в холодное время года. С одной стороны, этому способствует высокая устойчивость вируса гриппа к действию низких температур. С другой стороны, переохлаждение снижает защитные свойства организма человека.

Источником инфекции является больной человек. Путь распространения - воздушно-капельный. Это объясняет столь быстрое распространение вируса в пределах помещения, в организованных коллективах.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Молниеносный грипп

Первичная вирусная пневмония является самой тяжелой формой гриппа. Эта форма наиболее характерна для пандемий и поражает людей независимо от их возраста и состояния здоровья.

Болезнь начинается с типичных проявлений гриппа, но спустя 3 дня быстро повышается температура, появляются кашель, одышка и цианоз. Развивается отек легких с последующей сердечной недостаточностью и осложнениями со стороны почек и нервной системы. Летальный исход наступает весьма быстро и с высокой частотой. Применение антибиотиков бесполезно. В ходе пандемии 1918-1919 гг. («испанка»), когда погибло 20 млн человек, молниеносная форма чаще всего поражала молодых здоровых взрослых.

Типичный грипп

Острое респираторное инфекционное заболевание с внезапным началом после инкубационного периода длительностью 1-2 дня, сопровождающееся повышением температуры тела, слабостью и другими симптомами интоксикации, а также поражением дыхательных путей.

Период заразности длится 3 дня с момента появления клинических симптомов (описана длительность до 5 дней).

Наиболее важным симптомом является повышение температуры тела. Температура быстро поднимается до 40-41°С, параллельно развитию других общих симптомов. Фебрильный период длится обычно 3 дня, иногда 4-8 дней, Восстановление проходит быстро, однако в течение нескольких дней может сохраняться слабость и астения, у некоторых больных могут развиться серьезные осложнения.

Осложнения

Наиболее частым проявлением суперинфекции при гриппе является вторичная бактериальная пневмония. Именно от нее погибают большинство детей младшего возраста, пожилых людей и больных с хроническими заболеваниями.

Пневмония развивается спустя 4-14 дней после исчезновения симптомов гриппа. Вирусная инфекция защитную систему легких. Это создает условия для размножения таких микроорганизмов, как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и другой бактериальной флоры.

Кроме пневмонии встречаются и другие респираторные осложнения: круп (ларинготрахеобронхит), средний отит и др. (синусит, ринит).

Грипп также может спровоцировать обострение хронических заболеваний легких (астма, бронхит); декомпенсацию сердечно-сосудистых заболеваний (миокардит, перикардит), почечной недостаточности или эндокринных расстройств (сахарный диабет).

ВАКЦИНАЦИЯ

Вакцинация против гриппа рекомендуется для всех лиц от 6 месяцев и старше, входящих в группы риска по возрасту или состоянию здоровья. Вакцинация необходима также сотрудникам здравоохранения и членам семей, контактирующим с пациентами групп риска. Кроме этого, вакцинация показана всем людям, желающим снизить вероятность заболевания гриппом.

Группы риска по осложнениям вследствие гриппа: люди преклонного возраста, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста.

Группы высокого риска заражения: медицинский персонал, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр.

Группы высокого риска передачи вируса гриппа: медицинский и другой персонал лечебных учреждений, включая скорую и неотложную помощь; персонал учреждений длительного ухода, контактирующий с пациентами; лица, ухаживающие за пациентами из групп высокого риска, включая членов семьи.

Профилактика гриппа – ежегодная вакцинация.

Нужно ли прививаться ежегодно ?

Противогриппозный иммунитет, который выработался в прошлом году, не спасет от гриппа в этом. Из-за непрерывной изменчивости вирусов гриппа каждую осень появляется совершенно новый грипп, от которого не помогают и прошлогодние прививки. Поэтому, каждый год надо делать новые прививки. Если прививаться прошлогодними вакцинами, то эффективность вакцинации уменьшается до 20-40%, вместо 70-90%.

Для ежегодного проведения вакцинации есть несколько причин:

Изменчивость вируса (появление новых подтипов или ежегодный антигенный дрейф). В связи с этим штаммовый состав вакцин меняется ежегодно.
Длительность иммунитета (циркуляция антител), вызываемого как вакцинацией, так и естественной инфекцией, составляет около года (особенно у пожилых).

Эффективность вакцинации в профилактике осложнений и смертности.

Снижение на 48-75% частоты госпитализаций по поводу гриппа и пневмонии.

У детей в возрасте 6-30 мес: 69%-ная эффективность предотвращения острого среднего отита (ОСО).

У детей с патологией: среди детей с астмой эффективность профилактики приступа составляет 67,5%.

Лучшим средством противостояния гриппу является его профилактика. Она включает:

изоляция больных, использование средств индивидуальной защиты (марлевые маски на лицо) эффективны, но, на самом деле трудно жестко соблюдать этот режим;

прививки от гриппа - вакцинация (каждый год вакцины от гриппа выпускаются с учетом ожидаемого штамма вируса) - очень высокий уровень надежности профилактики;

Вакцинация населения является наиболее эффективным , надёжным и доступным средством профилактики гриппа; при этом значительно снижается уровень заболеваемости, риск развития тяжёлых осложнений, преобладают лёгкие формы течения заболевания. Все отечественные вакцины адаптированы к предстоящему сезону.

В процессе вакцинации в организм вводят частицу инфекционного агента (это может быть ослабленный, или убитый возбудитель болезни, или же его части). Вирус, содержащийся в вакцине, не может вызвать заболевание, но может стимулировать организм к выработке антител. Поэтому, когда в организм попадает "дикий" штамм вируса, то не нужно время для выработки антител - они уже есть после вакцинации. Антитела связываются с вирусом и, таким образом, предотвращают инфицирование клетки и размножение вируса. Благодаря этому заболевание предупреждается еще до его начала.

Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа является осенний период - с сентября по ноябрь. Это объясняется рядом соображений: эпидемии гриппа приходятся, как правило, на период между ноябрем и мартом; время выработки антител занимает около 2-4-х недель; высокий титр антител, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация не рекомендуется (титр антител может упасть к моменту начала эпидемии). Если по каким-то причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемии гриппа. Широко распространено ошибочное мнение, что после начала эпидемии вакцинация противопоказана. Это имеет отношение к живым противогриппозным вакцинам. Инактивированные вакцины рекомендуются к применению на протяжении всей эпидемии. Однако, если прививка была сделана тогда, когда человек был уже инфицирован вирусом гриппа (но клинические проявления еще не начались), то вакцина может оказаться неэффективной. Иммунитет, развивающийся вследствие вакцинации против гриппа, сохраняется от 6 до 12 месяцев, хотя защитные титры антител обнаруживаются в течение более длительного времени. В целом, можно считать, что человек, вакцинированный инактивированным вирусом гриппа, сохраняет иммунитет к гриппу до 12 месяцев.

А вакцинация, как самый эффективный способ вакцинопрофилактики, позволяет значительно снизить риск заболевания гриппом, и все вытекающие из него последствия.

10.21518/2079-701X-2016-07-86-89

О.С. КОНШИНА, д.м.н., М.К. ЕРОФЕЕВА, к.м.н., А.Н. НИКИФОРОВА, к.б.н., В.Л. МАКСАКОВА

Научно-исследовательский институт гриппа Минздрава России, Санкт-Петербург

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Вакцинация против гриппа является наиболее стратегически оправданным способом защиты от гриппа, предотвращая гриппозную инфекцию, ее тяжелые осложнения, а также смягчая последствия эпидемий гриппа. Главная трудность борьбы с гриппом состоит в необходимости ежегодного обновления состава гриппозных вакцин в связи с постоянной изменчивостью вирусов гриппа. В последние годы активно разрабатывается идея создания универсальной вакцины против всех подтипов вируса гриппа А.

Ключевые слова: грипп, заболеваемость, группы риска, вакцины, вакцинопрофилактика.

O.S. KONSHINA, MD, M.K. YEROFEYEVA, PhD in medicine A.N. NIKIFOROVA, V.L. MAKSAKOVA, Research Institute of Influenza, MH RF

PREVENTIVE VACCINATION AGAINST INFLUENZA TODAY

Influenza vaccination is the most strategically justifiable way to protect against influenza which allows toprevent influenza infection and its serious complications, as well as mitigate the impact of influenza epidemics. The main challenge in the fight against influenza is that influenza vaccine needs to be renewed annually due to year-to-year variability of influenza viruses. In recent years, the idea of a single vaccine against all A subtypes of the influenza virus has been actively studied.

Keywords: flu; morbidity; risk groups, vaccines, preventive vaccination.

а о настоящего времени грипп остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира. Вирусы гриппа, ют повсеместно при ежегодной частоте заболеваемости, оцениваемой в 5-20% у взрослых и 20-30% у детей . Опасность заболевания усугубляется тем, что вирус гриппа способен подавлять иммунные реакции организма и усиливать тяжесть хронических заболеваний, вызывая их декомпенсацию . Экономический ущерб от эпидемий гриппа в различных странах составляет десятки миллиардов долларов.

ВОЗ считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом, основным звеном в программе профилактики гриппа и контроля за данной инфекцией. Вакцинация при совпадении вакцинных штаммов вируса гриппа с циркулирующими на 90% снижает заболеваемость гриппом, на 56% -заболеваемость другими ОРВИ, на 48% - число госпитализаций, связанных с осложнениями гриппа. Большинство органов общественного здравоохранения рекомендует проводить ежегодную вакцинацию людей с риском развития серьезных осложнений и возможных летальных исходов после инфицирования гриппом .

ВОЗ считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом, основным звеном в программе, профилактики гриппа и контроля за данной инфекцией

В России вакцинация против гриппа внесена в Национальной календарь профилактических прививок в соответствии с ФЗ РФ от 30 июня 2006 г. №91-ФЗ «О внесении изменений в ст. 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Начиная с 2006 г. закупка вакцины против гриппа стала расходным обязательством федерального бюджета. В соответствии с приказом №125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат: дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11-го классов; обучающиеся в учреждениях профессионального образования и вузах; взрослые, работающие по отдельным профессиям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы); взрослые старше 60 лет; беременные женщины, лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

В настоящее время хроническую патологию рассматривают не как повод для отказа, а как показание для введения вакцин. В группу риска с 2014 г. внесены беременные, этому способствовала пандемия гриппа А(Н^1) pdm 2009 г. В многочисленных наблюдениях показано, что при гриппе в период беременности более чем в 4 раза повышается риск тяжелого течения болезни, более чем в 7 раз - риск госпитализации беременной, на 30% увеличивается частота преждевременных родов и на 40%

возрастает частота родоразрешения путем кесарева сечения. Риск тяжелого течения пандемического гриппа A(H1N1)pdm при беременности возрастает в 13 раз . Максимальный ежедневный прирост заболеваемости среди взрослых в разгар эпидемии составил 67,0%, в то время как среди беременных он достиг 111,4%. Частота госпитализации беременных, заболевших гриппом в III триместре, была сопоставима с частотой госпитализации лиц с хроническими заболеваниями в возрасте 15-44 лет (5,6-11,0 на 10 тыс.) .

В России для иммунизации против гриппа применяют живые (ЖГВ) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства.

В связи с наличием ряда противопоказаний ЖГВ не может применяться у детей младше 3 лет и иммуноком-прометированных лиц, для которых рекомендуется использовать субъединичные и расщепленные вакцины. В настоящее время для профилактики гриппа в подавляющем большинстве стран применяют инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ), которые формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и для лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями, а также для людей старше 65 лет. Выделяют три основных типа ИГВ: цельновирионные, расщепленные и субъединичные .

Цельновирионные ИГВ содержат цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. Иммунологическая эффективность цельновири-онных ИГВ в 2-3 раза выше, чем расщепленных и субъединичных вакцин, однако они более реактогены.

Расщепленные (сплит) ИГВ вакцины содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные - гемагглюти-нин и нейраминидазу и внутренние белки и не содержат реактогенных липидов. При парентеральном (внутримышечном) введении расщепленные ИГВ вызывают выработку высоких уровней сывороточных антител, преимущественно вирус-специфических иммуноглобулинов класса G (в первую очередь IgG1), а также IgM и IgA. Субъединичные ИГВ содержат очищенные поверхностные вирусные белки и максимально очищены от балластных белков. Основной недостаток субъединичных ИГВ связан с меньшей иммуногенностью по сравнению с цельновирионными и расщепленными вакцинами. Включение в состав вакцин адъювантов позволяет максимально снизить дозу вводимого антигена, что, в свою очередь, приводит к снижению реактогенности вакцинного препарата и значительно повышает его иммуноген-ность.

Поэтому в последние годы усилия ученых направлены на поиск эффективных адъювантов, способных повысить иммунный ответ, увеличить скорость его развития и длительность протективного иммунитета. В ведущих научных центрах мира активно проводятся исследования по изучению взаимодействия синтетических полимеров с макромолекулами биологического происхождения.

Данный подход открывает перспективу создания вакцин с синтетическим адъювантом, при производстве которых используется минимальное количество антигена, что позволит существенно уменьшить возможность побочных явлений, наблюдающихся обычно при недостаточной очистке. Кроме того, синтетические полимеры, связываясь с антигенами, сохраняют их нативную структуру.

Ежегодно вакцинируется от гриппа около 5% населения планеты, охват прививками лиц из групп риска составляет до 20%.

По оценке ВОЗ, для предотвращения эпидемии охват прививками против гриппа должен быть не менее 30 % населения, а в группах риска - не менее 75%. В Германии ежегодно вакцинируется 44% населения, в США - 48%, в Италии - 25%, в России - около 30% населения.

Несмотря на доказанную безопасность и иммуноген-ную активность гриппозных вакцин, главным критерием их качества является профилактическая эффективность, которая зависит от таких факторов, как степень антигенного соответствия вакцинных и эпидемических штаммов вируса; тип вакцины; антигенная нагрузка (для ИГВ) и биологическая активность (для ЖГВ); способ введения; кратность иммунизации. Наиболее важным является соответствие вакцинных и эпидемических штаммов. В зависимости от доминирующих возбудителей гриппа в предыдущий эпидемический сезон вакцинные штаммы частично или полностью ежегодно обновляются.

В соответствии с приказом №125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат: дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11-го классов; обучающиеся в учреждениях профессионального образования и вузах; взрослые, работающие по отдельным профессиям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы); взрослые старше 60 лет; беременные женщины, лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

В России для иммунизации против гриппа применяют живые (ЖГВ) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства

феврале - для Северного полушария. Эти рекомендации основываются на данных эпидемиологического наблюдения, анализе вирусологической и серологической характеристик вирусов, их антигенной и генетической эволюции, а также их географического распределения. Несмотря на расширение сети Глобального эпиднадзора за гриппом ВОЗ, особенно после пандемии гриппа А(Н1^1) pdm 2009 г., предсказать за 6 мес., какие вирусы будут преобладать в следующем сезоне, является большой проблемой. Для достижения этой цели требуется более глубокое понимание связи между генетической и антигенной эволюцией вируса. Чтобы определить какие вирусы будут преобладать в следующем сезоне, необходимо проанализировать эволюционные траектории вирусных последовательностей с помощью секвенирования.

Именно в необходимости постоянно обновлять состав гриппозных вакцин и состоит главная трудность борьбы с гриппом. В 80-е гг. прошлого столетия отставание вакцинных штаммов от эпидемических встречалось довольно часто. К сожалению, подобное наблюдается и в настоящее время. В последние 12 лет, начиная с 2003 г., несоответствие вакцинных и циркулирующих штаммов было отмечено два раза для вируса А(Н^1): в 2007-2008 и в 2009 гг., для вируса А0^2) три раза: в 2011-2012, 2012-2013 и 2014-2015 гг. В странах Европы и Северной Америки, а также на территории Российской Федерации в эпидемический сезон 2014-2015 гг. преобладали вирусы гриппа А(H3N2). Большинство из них антигенно отличались от рекомендованного ВОЗ и включенного в состав вакцин для стран Северного полушария штамма А/ Техас/50/2012(H3N2) и были более тесно связаны с вакцинным штаммом А/Швейцария/97 15 293/2013 ^N2).

В связи с отмеченным антигенным несоответствием между циркулирующими и вакцинными штаммами А(H3N2) анализ эффективности вакцин против гриппа, проведенный в Канаде, Великобритании и США среди всего населения и среди госпитализированных пациен-

Несмотря на доказанную безопасность и иммуногенную активность гриппозных вакцин, главным критерием их качества является профилактическая эффективность, которая зависит от таких факторов, как степень антигенного соответствия вакцинных и эпидемических штаммов вируса; тип вакцины; антигенная нагрузка (для ИГВ) и биологическая активность (для ЖГВ); способ введения; кратность иммунизации. Наиболее важным является соответствие вакцинных и эпидемических штаммов

тов, показал значительное снижение защитного эффекта вакцин на 8, 16,8, 3,4 и 22% по сравнению с теми периодами, когда наблюдалось полное соответствие .

Для вирусов гриппа типа В несоответствие вакцинных и циркулирующих штаммов было отмечено три раза: в 2007-2008, 2008-2009 и в 2012-2013 гг. - и связано с включением в состав вакцины штамма другой линии. В течение последних 20 лет было признано существование двух антигенно различных линий гриппа В -Ямагатской и Викторианской, существенно отличающихся по антигенным и молекулярно-генетическим свойствам. Во время каждого сезона гриппа во всем мире обе линии циркулировали одновременно, при этом во время многих сезонов одна линия доминировала над другой.

Так, в эпидемический сезон 2008-2009 гг. в составе гриппозных вакцин присутствовал штамм В/Флорида/4/06 Ямагатской линии. В Санкт-Петербурге в феврале - апреле 2009 г. было зарегистрировано 26 вспышек гриппа и ОРВИ, в основном в организованных коллективах детей, подростков и молодежи, как среди непривитых, так и среди привитых.

Создание глобальных предсказаний для вирусов гриппа типа В особенно сложно, поскольку различные клоны могут преобладать или совместно циркулировать в различных регионах. Можно ожидать, что существующие тривалентные вакцины против сезонного гриппа могли бы быть улучшены включением штаммов гриппа В обеих линий и созданием тетравалентной вакцины против гриппа. Единственным клинически значимым изменением в производственном процессе между этими формами вакцин является добавление второго штамма В (альтернативной линии). В то же время создание четырехвалентных вакцин, содержащих штаммы вирусов гриппа Ямагатской и Викторианской линии в дополнение к штаммам вирусов гриппа А (Н^1) и А(H3N2), не решает проблему полностью, т. к. возможно появление дрейфовых вариантов.

Постоянная изменчивость поверхностных антигенов вируса гриппа - гемагглютинина и нейраминидазы -вызывает необходимость ежегодных вакцинаций и обновления состава вакцин . Сезонные вакцины, формируемые на основании рекомендаций ВОЗ, неэффективны в случае внезапного появления нового пандемического штамма, кардинально отличающегося от циркулирующего варианта. Специфический иммунитет, вырабатываемый после заболевания или вакцинации одним подтипом вируса гриппа А, слабо защищает от инфекции другим подтипом. Иммунитет к любому подтипу вируса гриппа А не защищает от вируса гриппа В, и наоборот: иммунизация против гриппа В неэффективна в отношении вирусов гриппа А. Создание универсальной противогриппозной вакцины, вызывающей широкий кросс-протективный долго действующий иммунитет, способный противостоять вирусам гриппа А и В всех известных подтипов, может решить эту проблему.

Все существующие противогриппозные вакцины направлены на создание иммунитета к глобулярной части гемагглютинина. Основным маркером их иммуно-

генности являются титры антител, которые определяют в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и реакции микронейтрализации (РМН). Пониманию тонких механизмов взаимодействия вирусов и иммунной системы макроорганизма, роли отдельных вирусных белков, пептидов в индукции или подавлении тех или иных медиаторов иммунного ответа способствовало развитие молекулярной биологии в последние годы . Тенденция создания современных противогриппозных вакцин заключается в выборе и активации конкретных факторов иммунного ответа. В качестве антигенов для получения вакцин с широким спектром защиты используют консервативные эпитопы поверхностных белков. В последнее десятилетие активно разрабатывается идея создания универсальной вакцины против всех подтипов вируса гриппа А. Эпидемиологические наблюдения подтверждают реальность ее осуществления. Даже в периоды циркуляции вирусов с совершенно новыми для человеческой популяции поверхностными антигенами, во время пандемии гриппа, заболеваемость среди лиц старшего возраста в несколько раз меньше, чем среди детей и подростков. Матриксный белок М2 вируса гриппа А является одним из наиболее перспективных кандидатов для создания вакцины. В работах многих исследователей показано, что препараты, основанные на белке М2, не предотвращают заболевания, но обладают выраженным защитным действием, проявляющимся в снижении вирусной репликации в легких, в уменьшении тяжести заболевания и в предотвращении гибели животных. При появлении виру-

са с кардинально измененными поверхностными антигенами, т. е. при угрозе развития пандемии, вакцины на основе рекомбинантных белков, включающие консервативные эпитопы разных белков вируса гриппа, будут чрезвычайно востребованы. Универсальные вакцины особенно важны для праймирования неиммунных кон-тингентов (дети) и вакцинации лиц, имеющих противопоказания к традиционным вакцинам.

Вакцинация против гриппа современными вакцинами, даже несмотря на несоответствие одного из трех штаммов, должна быть рекомендована, т. к. обеспечивает защиту по отношению к другим двум вирусам, которые соответствуют циркулирующим. Вакцинация против гриппа является наиболее стратегически оправданным способом защиты от гриппа - она безопасна, безвредна и эффективна, вакцинацию против гриппа можно и нужно рассматривать как средство предотвращения осложнений. В борьбе с гриппом реальной альтернативы вакцинации не существует .

ВОЗ поощряет инициативы по увеличению информированности медработников и общественности в отношении гриппа и вакцинации против гриппа, включая определение национальных задач программ иммунизации.

В кампаниях вакцинации должны быть предусмотрены меры по мобилизации работников здравоохранения, т. к. именно они имеют решающее значение в повышении уровня приемлемости вакцинации против гриппа среди лиц, подвергающихся риску тяжелого течения этой инфекции. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO position paper - Vaccines against influenza November 2012. Weekly epidemiological record, 47, 2012, 87:461-476. http://www.who. int/wer.

2. de Waure C, Veneziano MA, Cadeddu C, Capizzi S, Specchia ML, Capri S, Ricciardi W. Economic value of influenza vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2012; 8(1):119-29.

3. Greenberg DP, Robertson CA, Noss MJ, Blatter MM, Biedenbender R, Decker MD.Safety and immunogenicity of a quadrivalent inactivated influenza vaccine compared to licensed triva-

lent inactivated influenza vaccines in adults. Vaccine. 2013; 31(5):770-6.

4. Who Should Get Vaccinated Against Influenza. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved. 2013-04-07.

5. Ryan J, Zoellner Y, Gradl B, Palache B, Medema J. Establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the European Union 25 countries. Vaccine. 1995; 13(4): 365-9.

6. Louie J, Acosta M, Jamieson D et al. Sever 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. New Eng. J. Med. 2010; 362 (1): 27-35.

7. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza A/H1N1.

8. Белокриницкая Т., Тарбаева Д., Трубицына А. Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Врач, 2, 2012: 32-36.

9. Костинов М.П., Кытько О.В., Афиногенова В.П. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010; 4:50-53

10. Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: A unique complexity. Am. J. of Reprod. Immunol. 2010; 63: 425-433.

Вакцины против гриппа ежегодно обновляются. Вакцинация проводится вакцинами, созданными против вирусов, циркулировавших в предыдущую зиму, поэтому эффективность ее зависит от того, насколько те вирусы близки настоящим. Однако известно, что при повторных вакцинациях эффективность возрастает. Это связывают с тем, что образование антител – защитных противовирусных белков – у ранее вакцинировавшихся людей происходит быстрее.

Какие вакцины существуют?

Сейчас разработано 3 вида вакцин:

Цельновирионные вакцины – вакцины, представляющие собой цельный вирус гриппа – живой или инактивированный. Сейчас эти вакцины практически не применяются, поскольку обладают рядом побочных эффектов и часто вызывают заболевание.

Сплит-вакцины – это расщепленные вакцины, содержащие лишь часть вируса. Обладают значительно меньшим числом побочных эффектов и рекомендуются для вакцинации взрослых.

Субъединичные вакцины – это высокоочищенные вакцины, которые практически не вызывают побочных эффектов. Возможно применение у детей.

Когда лучше всего вакцинироваться?

Лучше всего проводить вакцинацию заранее, до развития эпидемии – с сентября по декабрь. Вакцинироваться во время эпидемии тоже можно, но необходимо иметь в виду, что иммунитет формируется в течение 7-15 дней, во время которых лучше всего проводить дополнительную профилактику противовирусными средствами – например, ремантадином.

Безопасность вакцин:

Как уже упоминалось, для большей безопасности лучше применять наиболее очищенные субъединичные вакцины.

Побочные реакции:

Местные реакции в виде покраснения, проходят за 1-2 дня

Общие реакции: повышение температуры, недомогание, озноб, боли в мышцах. Встречаются довольно редко и проходят также в течение 1-2 дней

Аллергия на компоненты вакцины. Необходимо помнить о том, что вакцину не стоит вводить людям с непереносимостью куриного белка, поскольку вирусы для вакцин выращиваются с использованием этого белка, и вакцины содержат его следы. При аллергии на противогриппозные вакцины вакцинацию в последующем проводить нельзя.

Экстренная профилактика гриппа

В случае вспышки заболевания в закрытом коллективе или во время эпидемии гриппа эффективность прививки значительно снижается, поскольку для формирования полноценного иммунитета требуется как минимум 1-2 недель.

Поэтому если вакцинация не проводилась, особенно у людей из группы риска, целесообразен профилактический прием противовирусных средств.

Римантадин принимают ежедневно в одно и то же время в дозе 50 мг не более 30 дней.

Также эффективен озельтамивир (Тамифлю) в дозе 75мг 2 раза в сутки в течение 6 недель.

Для экстренной профилактики можно также применять специфический противогриппозный иммуноглобулин, особенно у больных иммунодефицитом

Вирусные осложнения при гриппе

Первичная вирусная пневмония – редкое, но крайне тяжелое осложнение гриппа. Обусловлена распространением вируса из верхних дыхательных путей дальше по бронхиальному дереву и поражением легких. Заболевание начинается как грипп и неуклонно прогрессирует. Интоксикация при этом выражена в крайней степени, наблюдается одышка, иногда с развитием дыхательной недостаточности. Наблюдается кашель со скудной мокротой, иногда с примесью крови. К вирусной пневмонии предрасполагают пороки сердца, особенно митральный стеноз.

Инфекционно-токсический шок – крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы (наблюдается выраженное учащение сердечных сокращений и критическое падение артериального давления) и почек. Первым проявлением инфекционно-токсического шока.

Миокардит и перикардит – как осложнения гриппа встречались во время пандемии «испанки». В настоящее время встречаются крайне редко.