Кишечные швы и принципы. Прием Губарева

Рис. 1.Схема расположения органов брюшной полости

1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ven­triculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura venlriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon transversurn, 11- jejunum, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventriculi

Традиционно выделяют три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка (ДПК), тощая кишка и подвздошная кишка. Большая часть тонкой кишки, кроме начального отдела двенадцатиперстной кишки, располагается в нижнем этаже брюшной полости (ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки) до входа в малый таз, проецируясь на переднюю брюшную стенку в мезогастрии и, частично, в гипогастрии. Длина тонкой кишки составляет около 6-7 метров, средний поперечный размер в дистальном направлении от 47 до 27 мм. В тонкой кишке завершается процесс переваривание пищи, поступающей из желудка, а так же происхо­дит всасывание продуктов пе­реваривания и воды в кровеносное и лимфатическое сосудистое русло через капилляры кишечной стенки.

Представленное методическое пособие направлено на описание строения и хирургической патологии тощей и подвздошной кишок, как наиболее схожих между собой частей тонкой кишки, в то время как двенадцатиперстная кишка имеет значительные особенности и рассматривать ее целесообразно отдельно. Поэтому под термином «тонкая кишка» далее следует понимать только тощую и подвздошную кишки.

Тощая и подвздошная кишки представляют собой переходящие друг в друга части единой кишечной трубки от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального отверстия – место перехода в толстую кишку (рис. 2). Граница между тощей и подвздошной кишками условна, т.е. они похожи в анатомическом, гистологическом и физиологическом отношениях. При общей длине около 6-6,5 м соотношение длины тощей и подвздошной кишки составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см до 2,5-3 см. Тощая и подвздошная кишки расположены в нижнем этаже брюшной полости, лежат интраперитонеально, поэтому являются хорошо подвижной частью кишечника. Относительно позвоночного столба петли тощей кишки преимущественно располагаются в левой половине брюшной полости, а подвздошной кишки в правой.

Начальный отдел тонкой кишки (тощая кишка) начинается от дуодено-еюнального изгиба (flexura duodenojejunalis), располагающегося на левой передне-боковой поверхности II поясничного позвонка (рис. 2,5). Дуодено-еюнальный изгиб фиксирован к диафрагме подвешивающей связ­кой двенадцатиперстной кишки (lig. suspensorium duodeni, связка Трейтца), в составе которой есть мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку (m. suspensorium duodeni).

Рис. 2. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды

(брыжейка тонкой кишки откинута влево)

1- подвздошная кишка, 2- червеобразный отросток, 3- слепая кишка, 4- артерия и вена червеобразного отростка, 5- подвздошнокишечные артерии и вены, 6- восходящая ободочная кишка, 7- подвздошно-ободочные артерия и вена, 8- двенадцатиперстная кишка, 9- правая ободочная артрия, 10- поджелу­дочная железа, 11- средняя ободочная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- верхняя брыжеечная артерия, 14- поперечная ободочная кишка, 15- тощая кишка, 16- тощекишечные артерии и вены, 17- дуодено-еюнальный изгиб

Связка является важным хирургическим ориентиром, формируется складками брюшины слева от изгиба: верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) и нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior). Между ними находятся карманы: верхний дуоденальный карман (recessus duodenalis superior), располагающийся позади верх­ней дуоденальной складки; парадуоденальный карман (recessus paraduodenalis) – между верхней и нижней дуоденальными складками; нижний дуоденальный карман (recessus duodenalis inferior) – за нижней дуо­денальной складкой. Данные карманы являются предрасполагающими факторами образования внутренних грыж (грыжи Трейтца).

Синтопически дуодено-еюнального изгиб сверху и спереди прилежит к брыжейке поперечной ободочной кишки; справа – к верхним брыжеечным сосудам и средней толстокишечной артерии (a. colica media), начинающейся от верхней брыжеечной артерии после ее выхода из-под поджелудочной железы и идущей в брыжейку поперечной ободочной кишки; слева в верхней дуоденальной складке лежит нижняя брыжеечная вена; снизу располагается начало корня брыжейки тощей кишки. При операциях для нахождения двенадцатиперстно-тощего изгиба и начальной части тощей кишки используют приём Губарева . При этом большой сальник (omentum majus) с поперечной ободочной кишкой захватывается левой рукой хирурга и откидывается вверх, натягивается брыжейка поперечной ободочной кишки. Правую руку сразу ниже корня брыжейки этой кишки кладут на позвоночник, как правило, на II поясничный позвонок.

На левой поверхности тела позвонка пальцами находят петлю кишки. Если она фиксирована к задней стенке живота, то это двенадцатиперстно-тощий изгиб, дистальнее которого начинается то­щая кишка.

Тощая и подвздошная кишки имеют общую брыжейку (mesenterium), образованную двумя листками брюшины, между которыми заключены сосудисто-нервныеобразования, лимфоузлы и жировая клетчатка. Различа­ют брыжеечный, где прикрепляется брыжейка, и свободный края (margo mesentericus et margo liber) кишки. На брыжеечном крае между листками брюшины есть полоска кишечной стенки, которая лишена брюшины (pars nuda) (рис. 3).

Внутренняя поверхность кишечной стенки имеет складчатый бархатистый вид за счет круговых (керкринговых) складок (plicae circulаris) и многочисленных кишечных ворсинок (рис. 3, 9).

Рис. 3 Стенка тонкой кишки на разрезе

1- круговые складки слизистой оболочки, 2- pars nuda брыжеечного края

Корень брыжейки (radix mesenterii) (рис. 4) – место прикрепления тонкой кишки к задней брюшной стенке – имеет косое направление, тянется от лево­го края II поясничного позвонка до право­го крестцово-подвздошного сочленения, заканчиваясь в правой подвздошной ямке. Длина корня брыжейки тонкой кишки составляет 15-23 см. Расстояние от кор­ня брыжейки до кишечной стенки возрас­тает от тощей к подвздошной кишке с 13 см до 20-25 см. Количество жировой клетчатки в брыжейке возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной киш­ки.

Справа от корня брыжейки до восходящей ободочной кишки находится углубление брюшной полости – правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter), а слева до нисходящей ободочной кишки левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister). Левая брыжеечная пазуха снизу открывается в малый таз. Пазухи сообщаются сверху узкой щелью между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуодено-еюнальным изгибом. В брыжеечных пазухах располагается основная часть тонкого кишечника. Клиническое значение пазух – распространение воспалительного выпота по брюшной полости и в малый таз. Синтопически тощая и подвздошная кишки спереди прилежат к большому сальнику; сзади – к задней париетальной брюшине, под которой расположены почки, нижняя половина ДПК, нижняя полая вена с брюшной аортой и их ветвями; сверху – к брыжейке поперечной ободочной кишки и самой кишке; справа – к слепой и восходящей ободочной кишкам; слева – к нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам; снизу петли тонкой кишки спускаются в малый таз.

Рис. 4. Корень брыжейки тонкой кишки и задняя пристеночная брюшина

1- переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2- двенадцатиперстная кишка (duodenum), 3- правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 4- венечная связка (lig. coronarium), 5- левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 6- диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 7- прикрепление брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 8- дуодено-еюнальный изгиб (flexura duodenojejunalis), 9- переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 10- корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii), 11- прикрепление брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum)

Подвздошная кишка переходит в толстую кишку (intestinum crassum) на границе между слепой и восходящей ободочными кишками. Анатомически считается, что подвздошная кишка впадает в слепую кишку и открывается в ней илеоцекальным отверстием (ostium ileocaecale) (рис. 6). Оно представляет собой практически горизонтальную щель, ограниченную сверху и снизу двумя складками стенки подвздошной кишки, косо вдающимися в полость слепой кишки, которые формируют илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis, баугиниева заслонка), препятствующий ретроградному движению кишечных масс.

Рис. 5. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды

1- поперечная ободочная кишка, 2- поджелудочная железа, 3- анастомоз меж­ду средней и левой ободочными артериями (дуга Реолана), 4- нижняя брыжеечная вена, 5- нижняя брыжеечная артерия, 6- брюшная аорта, 7-сигмовидные артерии и вены, 8-левая общая подвздошная вена, 9- прямая кишка, 10- нижняя полая вена, 11- брыжейка тонкой кишки, 12- средние ободочные артерия и вена, 13- парадуоденальный карман

Внешне терминальный отдел подвздошной кишки переходит в слепую почти под прямым углом. Поэтому данную область, особенно в клинической практике, часто называют илеоцекальным углом или илеоцекальным переходом (рис. 6, 7).

Брюшина формирует здесь скла­дки и углубления: подвздошно-ободочная складка (plica ileocolica) ограничивает спереди верхнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis superior),располагающееся между подвздошной кишкой, ее брыжейкой и восходящей ободочной кишкой; илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), ограничивает спереди нижнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis inferior),располагающееся между подвздошной кишкой, брыжейкой и слепой кишкой. За слепой кишкой в области илеоцекального перехода находится ретроцекальный карман (recessus retrocaecalis). Клиническое значение карманов – возможность скопления патологического экссудата брюшной полости, в частности из правого брыже­ечного синуса или правого бокового канала. Кроме того, в ретроцекальном кармане может образовываться ретроцекальная грыжа, относящаяся к внутренним грыжам живота.

Рис. 6. Илеоцекальный переход

1- илеоцекальное отверстие, 2- баугиниева заслонка, 3- восходящая ободочная кишка, 4- терминальный отдел подвздошной кишки, 5- отверстие червеобразного отростка, 6- червеобразный отросток, 7- слепая кишка

Кровоснабжение тощей и подвздошной ки­шок осуществляется за счёт многочисленных ветвей верхней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка (рис. 2,5). Верхняя брыжеечная артерия, отдавая нижние панкреато-дуоденальные артерии, всту­пает в корень брыжейки тонкой кишки несколько левее одноименной вены. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке отходят около 20 тоще- и подвздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et ileales), а в области илеоцекального угла – крупная подвздошно-ободочная артерия (а. ileocolica), снабжающая дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный переход, слепую и начальный отдел восходящей ободочной кишок.

Каждая из тоще- и подвздошнокишечных артерий делится на ветви, которые могут анастомозировать между собой. Так формируются артериальные дуги (аркады) тонкой кишки, от которых отходят сосуды, также образующие аркады, вплоть до аркад 4-5 порядков (рис. 8).

Рис. 7. Илеоцекальный угол

1- складки слепой кишки (plicae caecalis), 2- восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3- илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4- верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5- подвздошная кишка (ileum), 6- нижнее илео­цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7- брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8- червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9- слепая кишка (caecum), 10- позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis)

Принципиально важно отметить, что от ближайшей к стенке кишки аркады (краевой ар­терии) к кишке отходят артерии, имеющие только прямое направление. Они не анастомозируют между собой и участвуют в кровоснабжении лишь определенного ограниченного участка кишечной стенки.

При операциях на кишечнике перевязка аркадных ветвей обычно не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. В то время как перевязка прямых артерий может привести к ишемии и некрозу уча­стка кишки. Количество аркад увеличивается от начального отдела тощей кишки (1-2) по направлению к терминальному отделу подвздошной кишки (4-5). Длина прямых сосудов имеет обратную зависимость.

Рис. 8. Сосудистые аркады тонкой кишки

1-тощая кишка, 2- прямые сосуды, 3- аркады .

При операциях важно учитывать эту особенность кровоснабжения и мобилизовывать необходимый участок кишки тем внимательнее и бережнее, чем проксимальнее он находится.

Кровоотток от тонкой кишки осуществляется по одноименным венам в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), а затем в воротную вену (v. porta) и далее в печень.

Отток лимфы от тонкой кишки происходит в многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici) – узлы первого порядка. Они находятся в бры­жейке тонкой кишки в несколько рядов, а наиболее крупные – в ее корне. Отмечается, что центральными лимфоузлами для тощей и подвздошной кишок являются несколько узлов, лежащих около верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. От брыжеечных узлов лимфа оттекает в поясничные, от терминального отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные, а далее по ки­шечному стволу (truncus intestinalis) –в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и в грудной проток (ductus thoracicus).

В иннервации тощей и подвздошной кишок участвует блуждающий нерв (n. vagus), имеющий связи с чревным сплетением, и верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior). Ветви блуждающего нерва проходят в брыжейке по ходу сосудов, обеспечивая парасимпатическую и чувствительную иннервацию. Верхнее брыжеечное сплетение располагается на стволе и ветвях соответствующей артерии. В его образовании участвуют малые внут­ренностные нервы (nn. splanchnici minores),несущие симпатические и чув­ствительные волокна от нижних грудных сегментов спинного мозга.

1.2. Физиология тонкой кишки

Физиологические функции тонкой кишки тесно связаны с ее гистологическим строением. Стенка тонкой кишкисостоит из 4 слоев: сли­зистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного слоя и серозной оболочки (рис. 9).

Слизистая оболочка и подслизистый слой стенки кишки образуют круговые (керкринговы) складки (рис. 3,9), увеличивающие площадь ее поверх­ности более чем в 3 раза, что важно для процессов пищеварения. Слизистая оболочка имеет огромное количество (около 4-5 млн.) выростов – кишечных ворсинок (villi intestinales) (рис. 9,10). Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой кишечным эпителием (рис. 10). В центре ворсинок находится лимфатичес­кий капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные капилляры.

Рис. 9. Строение стенки тонкой кишки

1- круговые складки, 2- кишечные ворсинки, 3- слизистая оболочка, 4- подслизистая оболочка, 5- круговой слой мышечной оболочки, 6- продоль­ный слой мышечной оболочки, 7- серозная оболочка.

Энтероциты представлены однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов составля­ют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой, которая образована микроворсинками – выростамиапикальной плазматичес­кой мембраны энтероцитов. На поверхности микроворсинок находится особый слой – гликокаликс, состоящий из липопротеидов и гликозаминогликанов.

Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав кишечного эпи­телия входит много бо­каловидных клеток – одноклеточных желез, секретирующих слизь. Помимо этого кишечный эпителий содержит эндокринные клетки – эндокриноциты (клетки Кульчицкого), формирующие гормональную систему кишечника – APUD-систему (amine content precursor uptake decarboxilation).

Рис. 10. Схема строения кишечной ворсинки

1- кишечный эпителий, 2- центральный млечный синус, 3- артерия, 4- вена, 5- кровеносные капилляры.

В просветах между ворсинками на поверх­ность эпителия всей тон­кой кишки открываются крипты – кишечные (либеркюновы) железы (glandulae intestinales), образованные однослойным эпителием, обеспечивающим выработку кишечного сока. В собственной пластинке слизистой оболочки образуются скопления лимфоидных узелков – пейеровых бляшек (noduli lymfoidei aggregati), являющихся органами иммунной системы.

Подслизистый слой является каркасом кишечной стенки и образо­ван рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще проходит сеть кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Нервы подслизистого слоя формируют нервно-ганглионарное сплетение Мейсснера, которое совместно с Ауэрбаховым сплетением мышечного слоя образуют так называемую нервную систему тонкой кишки . Данные образования обеспечивают иннервацию тонкой кишки, связь с ЦНС (центральной нервной системой), правильную моторику и секреторную функцию кишечника.

Мышечная оболочка состо­ит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наруж­ного (продольного) слоя. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное (ауэрбахово) сплетение и сосуды.

Серозная оболочка представлена однослойным эпителием – мезотелием, расположенным на соединительнотканной субсероз­ной основе. Сероза покрывает тонкую кишку со всех сторон и является частью висцеральной брюшины.

Функции тонкой кишки кишки разделяют на пищеварительные и непищеварительные.

Пищеварительные функции являются основными для тонкой кишки и обеспечивают процессы тонкокишечного пищеварения: секреторная деятельность, моторная деятельность и всасывание.

Непищеварительные функции: экскреторная активность, участие в иммунных процессах, гемостатическая, эндокринная.

Гармональная APUD-система тонкой кишки обеспечивает инкреторную (эндокринную) функцию , участвующую в регуляции процессов пищеварения, так и других систем целостного организма.

Пищеварение – это сложный физиологический процесс, в ходе которого пища, поступившая в пищеварительный тракт, подвергается механическим и химическим превращениям, а содержащиеся в ней питательные вещества после деполимеризации всасываются в кровь и лимфу.

В тонкой кишке осуществляется полостное и пристеночное (мембранное) пищеварение. В ходе полостного пищеварения происходит гидролиз (ферментативный распад) поступивших в тонкую кишку полимерных пищевых субстратов до олигомеров ферментами сока поджелудочной железы и кишечного сока при участии желчи. Затем олигомеры адсорбируются на апикальной мембране энтероцитов, где в слое гликокаликса и на мембране микроворсинок осуществляется пристеночное пищеварение – гидролиз олигомеров до мономеров ферментами кишечника и поджелудочной железы. Мономерные субстраты всасываются в кровь и лимфу через энтероциты кишечных ворсинок. Процессы полостного и пристеночного гидролиза интенсивнее происходят в проксимальной части тонкой кишки. Значительно способствует гидролизу огромная площадь внутренней поверхности тонкой кишки, что обеспечивается наличием складок и ворсинок.

Все процессы кишечного пищеварения регулируются сложными нейро-гуморальными системами, включающими центральную и автономную кишечную, гормоны APUD-системы и другие биологически активные вещества. Интенсивность пищеварения зависит от активности пищеварительных желез, моторики кишечника, характера пищи, биологического состояния мембран энтероцитов и т.д.

Секреция – это внутриклеточный процесс образования специфического продукта определенного функционального назначения (секрета) и выделения его из железистой клетки в пищеварительный тракт. Секреторная деятельность тонкой кишки обеспечивает поступление кишечного сока, участвующего в пищеварении. Кишечный сок – это мутноватая, достаточно вязкая жидкость щелочной реакции (рН 7,2-8,6), богатая ферментами и слизью, эпителиальными клетками, кристаллами холестерина, солями. Суточный клиренс кишечного сока составляет около 2 литров. Слизь образует защитный слой от избыточного механического и химического воздействия кишечного химуса. В кишечном соке содержится более 20 пищеварительных ферментов: энтерокиназа, пептидазы (эрепсин и др.), липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, щелочная фосфотаза, нуклеаза и др. Усиливает интенсивность кишечной секреции, прежде всего, местное механическое и химическое раздражение пищевыми массами, продуктами гидролиза питательных веществ, пищеварительными соками.

Моторная деятельность тонкой кишки заключается в перемещении пищевой кашицы (химуса) к толстой кишке, механической обработке пищевых масс, их перемешивании с пище­варительными соками, поддержании внутрикишечного давления. Движение тонкой кишки осуществляется в результате координирован­ных сокращений кольцевого и продольного слоев гладкой мускулатуры кишечной стенки. Типы сокращений тонкой кишки: маятникообразные, перистальтические (очень медлен­ные, медленные, быстрые, стреми­тельные), антиперистальтические и тонические, ритмическая сегментация. Перистальтические движения перемещают химус к толстой кишке. Среднее время продвижения пищевого химуса по тонкой кишке составляет 3-4 часа. Обычно волны перистальтики передвигаются со скоростью 0,1-3,0 см/с, а при стремительных сокращениях достигают 7-21 см/с. В проксимальном отделе тонкой кишки перистальтика быстрее, чем в дистальном. При антиперистальтических движениях химус движется в обратном направлении, однако в норме данный тип моторики не наблюдается.

Моторная деятельность кишечника обеспечивается нейро-гуморальной регуляцией с весомым значением кишечной автоматии , т.е. способности кишки к самостоятельным сокращениям. Со стороны ЦНС в регуляции участвуют гипоталямус, лимбическая система, продолговатый мозг, спинной мозг и кора больших полушарий. Непосредственное влияние на тонкую кишку ЦНС оказывает через рефлекторные дуги вегетативных нервов, которые замыкаются в подслизистом и межмышечном интрамуральных нервных сплетениях.

Как правило, парасимпатическая иннервация (блуждающий нерв) обеспечивает усиление моторики тонкой кишки, а симпатическая (внутренностный нерв) ее угнетение. Состояния, вызывающие преобладание или депрессию симпатической или парасимпатической иннервации приводят к нарушению нейро-вегетативной регуляции моторики тонкой кишки и развитию динамической тонкокишечной непроходимости. Известно, что возбуждение, страх, гнев, боль, шоковые состояния (травмы, кровопотеря, операция), повреждения кишки, некоторые токсические воздействия и др. причины, связанные с активацией симпатической системы, преимущественно вызывают парез кишечника. А активация вагуса (вегетативная дистония, механические и химические раздражения кишки и т.д.) усиливают перистальтику вплоть до спазма.

Моторная активность тонкой кишки зависит от физических и химических свойств кишечного химуса. Грубая пища, растительная клетчатка (овощи), соли, щелочи, неконцентрированные кислоты, продукты гидролиза пищевых веществ усиливают перистальтику кишечника.

На моторику кишечника влияют гуморальные вещества, действующие не­посредственно на мышечные во­локна и через рецепторы на ней­роны интрамуральной нервной сис­темы. Активируют моторику серотонин, гистамин, гастрин, ацетилхолин и др. Тормозят перистальтику катехоламины – адреналин и норадреналин.

Всасывание – процесс транспор­та переваренных компонентов пищи из полости желудочно-кишечного тракта в кровеносные и лимфатические сосуды организма. Благодаря этому процессу организм получает необходимые питательные вещества. Всасывание является конечным этапом кишечного пищеварения. Осуществляется всасывание через лимфатические и кровеносные капилляры энтероцитов кишечных ворсинок. Из полости кишечника транспортируются преимущественно микромолекулы (мономеры пищевых субстратов, вода, ионы) пассивным способом (диффузия, фильтрация, осмос) или активным энергозависимым механизмом. В тонкой кишке всасывается основная часть питательных веществ. Активность всасывания в разных отделах тонкой кишки избирательна в зависимости от типа субстрата, в целом же более интенсивна в проксимальном отделе тонкой кишки.

Процессы всасывания контролируются нейро-гуморальными механизмами по аналогии с другими пищеварительными функциями тонкой кишки. Деятельность парасимпатической нервной системы усиливает всасывание, в частности воды, углеводов и жиров, а симпатической тормозит. Нарушение всасывания (мальабсорбция) приводит к дефициту пластических и энергетических веществ, витаминов и микроэлементов, водно-электролитному дисбалансу.

22005 0

Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов , поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых, осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.

Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.

Приступая к ревизии толстой кишки , сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.

При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.

Селезёнка . Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.

Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.

Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна - перелом костей таза или позвоночника.

Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки - показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

План лекции:

1. --- рельеф брюшной полости;

2. --- локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;

3. --- кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;

4. --- червеобразный отросток; его локализация.

Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях, является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.

Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:

Рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости (кровь, гной и др.);

Положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.

Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.

Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.

Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.

Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):

Малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;

Задняя стенка желудка;

Желудочно-ободочная связка.

Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.

Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.

Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:

Осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;

Сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;

Через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.

При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал

и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.

Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:

При повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;

При повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;

При повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;

Кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.

Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.

В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.

Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.

По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:

Отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

Туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

Дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.

Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.

Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.

Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum (пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.

Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.

Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.

Остановимся на венозной системе органов брюшной полости . Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов . Их можно разделить на 4 группы:

Анастомозы между венами желудка и пищевода;

Анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;

Анастомозы между венами прямой кишки;

Вены забрюшинного пространства.

Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.

Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки , поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.

На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:

Типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:

Нисходящее положение, или мезоилиакальное;

Медиальное, или брыжеечное;

Латеральное, или ретроцекальное;

Переднее, или восходящее.

При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.

Необычные положения:

Низкое, или тазовое;

Высокое, или подпечёночное;

Ретроцекальное ретроперитонеальное;

Левостороннее.

При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.

Тонкая кишка

у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).

Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.

Синтопия : окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.

Голотопия : проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.

У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).

Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.

Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).

Кровоснабжение:

из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).

Венозный отток:

vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.

Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.

Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.

Тон.кишка. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыàпарал. артàпрямые (узловые швы,т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудыàк корню брыж. с многочисл. брыж. л/уàв корни груд. протока и парааортальные л/у.

Операцияпри дивертикуле Меккеля – рудимент желчного протока. У детей на расст 10-50 см от слепой кишки, у взрослых до 1 м от слепой кишки. При узком основании как при апендэктомии. При шир основании клиновидная резекция дивертикула, ушив двурядн швом. При оч широком основании убирают часть кишкивместе с дивертикулом и созд межкишечный анастомоз.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ

ТОПОГРАФИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толс.кишка. Отличия от тонк : муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп : в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут : снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2.

Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыàпарал.артàпрямые (¯) Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт.

Толстая кишка

дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.

Отличия толстой к-ки от тонкой:

1). Диаметр больше (причем уменьшается в дистальном направлении).

2). Серый цвет (а у тонкой - розовый).

3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.

4). На толстой к-ке есть гаустры.

5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.

Отличия ПОК от слепой к-ки:

1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.

2). ПОК имеет брыжейку.

3). С ПОК спускается большой сальник.

Отличия слепой к-ки от сигмы:

1). Сигма имеет брыжейку.

2). Сигма имеет сальниковые отростки.

Слепая кишка:

Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).

От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).

Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца

Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:

1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.

2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).

3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).

4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.

5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.

6). Ретроцекальное – 3 варианта:

а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Варианты ветвления артерии апп-са

а). магистральный тип – отросток расположен низко.

б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.

в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).

Восходящая ОК:

расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.

Синтопия : справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).

Голотопия : проецируется на правую абдоминальную область.

Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.

Поперечная ОК:

Голотопия : нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.

Скелетотопия корня бры-ки ПОК : справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.

Синтопия : Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.

Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся нижний полюс селез-ки, сзади – левая почка.

Нисходящая ОК:

Синтопия : сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. Длина около 20 см.

Сигма:

располагается интраперитонеально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.

Кровоснабжение ОК:

1). Из верхней брыжеечной артерии – a. iliocolica (отдает a. appendicularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анастомозируют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.

2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.

Венозный отток - в воротную вену ч-з брыжеечные вены.

Лимфоотток – в л/у около слепой, ободочной и прямой кишок, а оттуда – в л/у около НПВ.

Иннервация – из верхнего и нижнего юрыжеечных сплетений и межбрыжеечного.

Ушивание ран трехрядным швом: I сквозной краевой II-III Ламбер

Ревизия брюшной полости производится с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, для выяснения источ­ника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза после­довательно и методично. В ходе обследования брюшной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшинной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обсле­дуют паренхиматозные органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают её передний край и ниж­нюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведённой в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмот­ра селезёнки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Этому может помешать диафрагмально-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведен­ной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно опреде­ляют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рас­сечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при её ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхима­тозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадца­типерстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рас­секают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружно­му краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задневнутренней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необ­ходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (приём Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последо­вательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по её свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота - поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

Кишечные швы

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразуме­вают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузыри). Главные требования к кишечному шву:

Он должен быть прочным , т.е. после наложения шва края сши­тых органов не должны расходиться;

Шов должен быть герметичным . При этом следует иметь в виду герметичностьмеханическую , не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичностьбиологическую , не допускающую выхода микрофлоры из по­лости органа;

Шов должен обеспечивать хороший гемостаз ;

Кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;

Шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них - способность брюшины склеиваться и в последу­ющем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе - футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе - адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просве­та полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются нитью даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметич­ности кишечный шов обязательно должен проходить через под­слизистый слой.

В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровоте­чение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обес­печивать гемостаз.

Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении шва пройти, не задев слизистую оболочку и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механи­ческую герметичность, но не обеспечивает герметичности биоло­гической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити мик­роорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.

Добиться биологической герметичности можно, использовав спо­собность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качест­во использовал Ламбе́р, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако быстро выяснилось, что шов­ный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. А́льберт предложил двухрядный шов (рис. 7.63).

Рис. 7.63 . Двухрядный кишечный шов Альберта.

1 – серозно-мышечный шов Ламбера; 2 – сквозной узловой шов Черни

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов - серозно-мышечный шов Ламбера - в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавли­ваются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена (рис. 7.64).

Рис. 7.64 . Вворачивающий сквозной шов Шмидена (стежки на обеих сторо­нах идут со стороны слизистой оболочки на серозную).

Однако в обоих случаях вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая про­хождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того чтобы такая петля не образовывалась при наложении второго, серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении раз­рез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стен­ки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки, и крово­течения из подслизистого слоя не возникает. , что снимает необходи­мость гемостаза.

Ушивание раны тонкой кишки

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов (рис. 7.65).

Рис. 7.65 . Этапы наложения кисетного шва на примере создания культи тонкой кишки.

При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накла­дывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную обо­лочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и пог­ружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел.

Его закрепляют вторым (фик­сирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболоч­ки могут выступать участки слизис­той оболочки. В этом случае пока­зано наложение дополнительного серозно-мышечного Z-образного шва (рис. 7.66).

Рис. 7.66 . Z-образный шов на слепой кишке

При ушивании раны кишки дли­ной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана распо­ложена в продольном направлении, её нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избе­жание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растя­гивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.

После ушивания раны остаётся один конец нити, при помо­щи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до кон­ца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине рав­ную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. превратив в одну), их связывают простым узлом со свобод­ным концом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).

Кишечные анастомозы

Соединение пересечённых участков кишки называется кишеч­ным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец - прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов - сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй - узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом явля­ется еще один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец бо­лее физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сна­чала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования сво­бодный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов. Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем дела­ют отверстия, которые сшивают двухрядным швом (рис. 7.67).

Рис. 7.67 . Межкишечный анастомоз бок в бок после резекции тонкой кишки.

а – обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов; б – сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; в – начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза; г – сшивание передних губ анастомоза швом Шмидена (скорняжным); д – наложение второго ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза; е – общий вид анастомоза бок в бок; сшивание краёв пересечённой брыжейки.

При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регу­лироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрез­ков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Операции на желудке

Операция образования искусственного наружного свища же­лудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспече­ния больного питанием. Она показана при непроходимости пищево­да разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естест­венным образом.

Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выво­дится наружу.

Гастростомия по Витцелю . В качестве доступа использует­ся трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от рёберной дуги вниз (см. рис. 7.62). Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую труб­ку так, чтобы желудочный конец её был направлен в сторону дна желудка. Над трубкой накладывают 6-8 серозно-мышечных шёлко­вых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка (рис. 7.68).

Рис. 7.68 . Гастростомия по Витцелю:

1 - создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов;

2 - положение гастростомической трубки в желудке

В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наруж­ному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватыва­ют им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю стенку живота. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.

Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии - гастропексия , т.е. подшивание стенки желудка к внутренней по­верхности передней стенки живота 4-5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Резекция желудка . Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распро­странение получили операции, предложенные Би́льротом (вари­анты I и II), и усовершенствованный вариант операции Би́льрот II - Гофмейстера-Финстерера.

При первом варианте (Бильрот I ) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым учас­ток со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диа­метру двенадцатиперстной кишки. Между культей желудка и двенад­цатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец (рис. 7.69).

Рис. 7.69 . Резекция желудка по Бильроту I (схематично)

Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продви­жения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной киш­ки, как и в норме. Последнее обстоя­тельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удаётся подвести культю желудка к двенадцатиперстной киш­ке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несо­стоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции (Бильрот II ) культи двенадца­типерстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной обо­дочной кишки через отверстие в mesocolon transversum (рис. 7.70).

Рис. 7.70.

1 - резекция желудка по Бильроту II; 2 - резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера

Модификация этого способа по Гофмейстеру-Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении.

Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшива­ют к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узло­выми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаива­ется и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводя­щим концами тонкой кишки.

Эту же цель преследует и опера­ция по Ру (рис. 7.71).

Рис. 7.71 . Резекции желудка по Ру (схематично)

Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Операцию производят главным образом при распространённом раке желудка. В связи с этим обязатель­но выполняют лимфодиссекцию - полное удаление всего лимфатического аппарата желудка.

Операции на печени и жёлчных путях

При травме печени основной задачей является остановка крово­течения и жёлчеистечения. Для доступа чаще используют доступ по Фёдорову - разрез по средней линии живота от мечевидного отрос­тка на 2-3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно рёберной дуге (см. рис. 7.62). При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ.

Для временной остановки кровотечения можно прижать паль­цами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печёночно-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку спереди.

Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или мат­рацный шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печёночного шва используют иглу с тупым кон­цом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нару­шая целости кровеносных сосудов и жёлчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз (рис. 7.72).

Рис. 7.72.

1 - П-образные швы при раз­рывах печени через сальник; 2 - П-образные швы тупой иглой через сальник на край печени

Резекция печени . Различают ати­пичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатоми­ческая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления пери­ферических участков печени.

Типичные анатомические резек­ции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевя­зывают элементы глиссоновой ножки и печёночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

В настоящее время в России и за рубежом с успехом проводят операции по трансплантации печени. К сожалению, их выполняют редко из-за трудностей с подбором донора.

Холецистэктомия . Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой рёберной дуге (по Риделю-Кохеру или по Фёдорову).

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная (рис. 7.73).

Рис. 7.73 . Холецистэктомия от шейки:

1 - выделение и перевязка пузырных артерии и вены; 2 - выделение жёлчного пузыря из ложа; 3 - перитонизация ложа жёлчного пузыря

Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, жёлчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Калό отыскивают и перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необ­ходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий жёлчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путем. Пу­зырь удаляют. Производят перитонизацию ложа пузыря и печёноч­но-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузыр­ного протока.

Холецистэктомия от дна, или антеградная . Операцию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем пере­вязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаля­ют, его ложе перитонизируют.

В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопи­ческой аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариан­тов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.

Операции на селезёнке

При одиночных поверхностных повреждениях органа наклады­вают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы. Чтобы шовные нити не прорезались, под них подкладывают синтетические подкладки или участок большого сальника. Даже при значительном повреждении селезёнки её пытаются сохранить, выполняя резекцию с окутыванием резецированной поверхности сальником или мышеч­ной пластинкой, выделенной из поперечной мышцы живота. Лишь при множественных глубоких разрывах селезёнки и повреждении сосудистой ножки показана спленэктомия.

Спленэктомия при разрыве селезёнки . Доступ - верхняя средин­ная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подре­берье параллельно левой рёберной дуге. При скоплении крови в брюшинной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной арте­рии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосуди­стой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лига­турами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем - вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежа­ние нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операцион­ную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купо­ла диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелу­дочной железы, подходящего иногда очень близко к воротам селезён­ки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

Операция может быть гораздо более сложной в случае спленомегалии, хотя последовательность действий сохраняется.

Операции на поджелудочной железе

Хирургическое лечение острых панкреатитов остаётся сложным. Методы оперативного лечения острых панкреатитов условно делят на радикальные (частичная или полная панкреатэктомия) или паллиа­тивные (некрсеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружа­ющих тканей, многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшинной полости, клетчатки забрюшинного пространства на фоне активной консервативной терапии). В настоящее время предпочтение отдают второй группе операций.

Дренирование сальниковой сумки наиболее удобно проводить через желудочно-ободочную связку в ее бессосудистом участке. Для создания хорошего оттока экссудата из сальниковой сумки и предо­твращения распространения гнойного процесса на другие участки брюшинной полости создают бурсооментостому: постоянный свищ сальниковой сумки. Для этого к париетальной брюшине подшивают края желудочно-ободочной связки.

Если войти в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку по каким-либо причинам невозможно, применяют доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки, а при опущенном желудке с растянутыми связками малого сальника возможен доступ выше малой кривизны желудка.

При инфицировании забрюшинной клетчатки применяют внебрюшинные косые поясничные (люмботомические) разрезы, кото­рые позволяют создать отток гнойного экссудата и предотвратить распространение гнойного процесса на брюшинную полость. В то же время массивные мышечные слои стенки полости живота со стороны поясничной области создают возможность тяжелого нагноения мяг­ких тканей раны.

В последнее время с успехом стали применять эндоскопическое (лапароскопическое) введение дренажей как в сальниковую сумку, так и в забрюшинное пространство. Преимущества такого способа оче­видны: вместо широких травматичных разрезов с большой вероятнос­тью нагноения операционной раны дренажные трубки выводят через практически точечные отверстия в брюшной стенке. Следует ожидать, что по мере широкого оснащения больниц видеоэндоскопической тех­никой такие виды операций будут применяться значительно чаще.

Онкологические заболевания поджелудочной железы, особенно её головки, требуют выполнения чрезвычайно сложных операций с удалением не только поджелудочной железы, но и двенадцати­перстной кишки (панкреатодуоденэктомия). Такая операция неизбежно сопровождается гастроеюностомией, холедохоеюностомией и несколькими энтероэнтероанастомозами.

Резекция тонкой кишки

Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при её ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях.

Подлежащую удалению кишку выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в преде­лах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Производят мобилизацию кишки, т. е. отсекают удаляемый участок кишки от брыжейки. Брыжейку рассекают между наложенными на неё зажи­мами. Резецируемый участок кишки пережимают кишечными зажи­мами. После резекции кишки накладывают анастомоз по типу конец в конец или конец в бок (см. рис. 7.67).

Аппендэктомия

Доступ . Как правило, используется косой переменный доступ Волковича-Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера (см. рис. 7.62). Косым разрезом длиной 9-10 см в правой паховой области по­слойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверх­ностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножница­ми отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему её углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фас­цию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захва­чен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают её ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Выведение слепой кишки . Отыскивают слепую кишку, ориен­тируясь по её сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и саль­никовых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят её вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшинной полости (рис. 7.74).

Рис. 7.74. Этапы аппендэктомии:

1 - выведение слепой кишки и червеобразного отростка; 2 - перевязка бры­жейки; 3 - отсечение отростка от брыжейки; 4 - наложение кисетного шва вокруг основания отростка; 5 - перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; 6 - отсечение отростка, обработка его культи; 7 - погружение культи отростка в кисетный шов; 8 - наложение Z-образного шва

Отсечение брыжейки отростка . Захватывают зажимом брыжей­ку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку от­ростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка . Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накла­дывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шёлком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровооста­навливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовав­шейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавлива­ющий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпе­лем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в просвет слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшинную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину заши­вают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё чаще производят лапароскопически. Общая схема операции пред­ставлена на рис. 7.75.

Рис. 7.75 . Этапы лапароскопической аппендэктомии:

1 - точки введения лапаропортов через переднюю стенку живота; 2 - фиксация конца червеобразного отростка; 3 - рассечение брыжейки с помощью диатермокоагулятора; 4 - пережатие скобкой основания отростка и наложение второй лигатуры на удаляемую часть отростка; 5 - отсечение червеобразного отростка; 6 - погружение удалённого отростка в пластиковый мешочек; 7 - выведение мешочка с отростком через лапаропорт; 8 - удаление через до­полнительный мини-разрез передней стенки живота мешочка большого объема (по показаниям)

Противоестественный (искусственный) задний проход (anus praeternaturalis )

Противоестественный (искусственный) задний проход наклады­вают временно при ранениях прямой кишки для создания для неё покоя, отводя через стому каловые массы только наружу, исключая их попадание в дистальный отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. После заживле­ния раны искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством.

Постоянный искусственный задний проход накладывают при неоперабельных опухолях прямой кишки или при её экстирпации (рис. 7.76).

Способ Майдля .

Рис. 7.76. Этапы наложения временного противоестественного (искусст­венного) заднего прохода:

1 - левосторонний косой переменный разрез передней стенки живота; 2 - петля сигмовидной кишки выведена и взята на марлевую держалку; 3 - края париетальной брюшины подшивают к коже узловыми швами; 4 - образование «шпоры»; 5 - подшивание серо-серозными швами стенки кишки к париетальной брюшине; 6 - линия рассечения стенки кишки; 7 - подшивание слизистой оболочки кишки к коже

Кожный разрез длиной 10-12 см проводят слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше проек­ции паховой связки, как при аппендэктомии. Послойно доходят до брюшинной полости. Находят сигмовидную кишку и через отверстие в её брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим.