Сбор анамнеза в педиатрии. Сбор анамнеза у ребенка и родителей

Краеугольным камнем в клинической практике остаются сбор анамнеза и клиническое обследование. Хорошие врачи остаются востребованными благодаря способности выделять важную информацию в истории заболевания, клиническим навыкам, отношению к пациентам, а также компетентности в вопросах заболеваний, расстройств, нарушений поведения.

Родители в высшей степени заинтересованы в судьбе своих детей и беспокоятся за их здоровье. Они быстро распознают врачей, которые проявляют интерес, внимание, заботу. В случае необходимости они разыскивают специалистов, обладающих соответствующими навыками и подходами к детям.

Для сбора анамнеза и обследования детей очень полезно продемонстрировать некоторые общие клинические сценарии, по которым проходит врачебный осмотр детей.
Острое заболевание, например инфекция дыхательных путей, менингит, аппендицит.
Хроническое состояние, например недостаточная прибавка в весе, хронический кашель.
Новорождённый ребёнок с врождённой мальформацией или аномалией, например врождённая дисплазия бедра (ВДВ), синдром Дауна.
Предполагаемая задержка развития, например отставание в развитии ходьбы, речи или приобретённых навыков.
Нарушения поведения, например приступы гнева, гиперактивность, нарушения пищевого поведения.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка.

13. Развитие статики и моторики.

14. Психическое развитие.

Анамнез заболевания.

1. Жалобы.

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание?

4. Общие проявления заболевания отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления, характер. Мокрота. Боли в груди или спине. Одышка, когда появляется, наличие приступов удушья;

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца. Ощущение перебоев сердцебиений. Отеки;

3) системы пищеварения: тошнота, рвота. Срыгивания у грудных детей. Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе. Стул;

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их объем. Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах. Припухлость суставов, их покраснение. Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи. Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). Опрашиваются родители. 1. От какой беременности и какой по счету ребенок ; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). Опрашиваются родители.
  У детей . Общий осмотр ребенка . Клинические критерии оценки тяжести состояния больного.


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).
  Характеризуется снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). Опрашиваются родители. 1. От какой беременности и... подробнее ».


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). Опрашиваются родители. 1. От какой беременности и... подробнее ».


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). Опрашиваются родители. 1. От какой беременности и... подробнее ».


• 
  Особенности сбора анамнеза у детей . Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет). Опрашиваются родители. 1. От какой беременности и... подробнее ».


• 
  При сборе анамнеза ребенка , так как от
  особенностях недоношенных детей .


• 
  При сборе анамнеза необходимо по возможности установить этиологические факторы, которые привели к рождению недоношенного или переношенного ребенка , так как от
  При объективном обследовании следует помнить о функциональных особенностях недоношенных детей .

Найдено похожих страниц:10

Сбор у детей — это довольно сложная задача, потому что чаще всего дети не в состоянии описать, как произошло заражение, порой они скрывают некоторые потребности от врачей, осматривающих их в приемном покое, и от родителей. В связи с этим врач должен обладать навыками подхода к ребенку, его успокоения внушения уверенность в скором выздоровлении.

Нюансы сбора анамнеза

В процессе сбора информации о младенце выявляется благополучность прохождения беременности и родов, заболевания женщины в процессе вынашивания ребенка, своевременность срока родов, правильность развития плода, особенности устройства нервной системы новорожденного, его аппетита, сделанные ему прививки и т.д.

Анамнез ребенка будет считаться неполным, если будет недостаточно данных о его генетических особенностях. Врач должен постараться собрать большое количество сведений и близких пациента и особенно в случаях одинакового заболевания, повторяющегося в роду.

При условии установления полного контакта врача с ребенком получается выяснить исчерпывающую информацию и интересующие ответы на все поставленные вопросы, а именно: время поражения — за какое время до поступления в больницу, обстоятельства поражения и механизмы поражения, положение тела ребенка при поражении — стоя, сидя, лежа, в движении и т.п., характер болевых ощущений при поражении и их локализация.

Также посредством наводящих вопросов врач устанавливает сохранность в память обстоятельств поражения и того, что происходило дл момента поражения — тошнота с рвотой, характер поражения, присутствие отхаркивания кровью и т.п. При составлении необходимо уточнение того, передвигался ли ребенок после поражения, присутствовал ли нормальные стул, не нарушалось ли отхождение мочи и т.п.

Посредством опроса родителей ребенка, поступившего в стационар. Врач собирает , то есть информацию о ранее перенесенных инфекциях, наличие контактов с инфекционными пациентами за последние три — четыре недели. Если у ребенка нет родителей, и вопрос остается не разрешенным, то ребенок в обязательном порядке изолируется в отдельной палате до момента установления эпидемиологического анамнеза. Такие действия дают возможность предотвратить развитие инфекции внутри медицинского учреждения.

Это важно!

При сборе анамнеза врач приемного покоя обязан уточнять характер и время, в которое была оказана первая помощь пострадавшему, а также получить информацию и приеме лекарственных препаратов — наркотических, сердечных, сывороток и т.п.

Неточный и недостаточно информативный анамнез — самая распространенная причина диагностических ошибок. Неправильная оценка полученных данных и переоценка некоторых данных становится результатом предвзятого отношения специалиста к собранной информации.

Методика сбора информации

Методика сбора анамнестической информации заключается в составлении списка вопросов о ране перенесенных ребенком заболеваниях, операционных вмешательствах, травмах, информации о начале протекания патологии, о наследственности, реакциях гиперчувствительности и условиях жизнедеятельности больного.

Это важно!

Всем известно, что психологический настрой может сильно влиять на скорость развития патологии и результаты её лечения. От организации беседы будет зависеть уровень психологической совместимости между больным и его лечащим врачом. Особенности сбора анамнеза у детей заключаются именно в этом.

В медицине известен конкретный план сбора данных для анамнеза:

• ощущения, самочувствие и жалобы больного;
• симптоматика заболевания;
• анамнез жизнедеятельности больного — особенности его биографии, способствующие развитию патологии, условия организации отдыха и труда;
• анамнестические данные о наследственности больного — наличие подобных патологий у родственников.

В основном с конкретными патологиями соотносятся те или иные жалобы, в связи с этим, из всех установленных симптомов потребуется выделить основные и расспрашивать больного о них. К примеру, если человек рассказывает о жалобах на болевые ощущения в области живота, то требуется уточнить конкретное место их локализации, возможные причины развития по мнению пациента, присутствие или отсутствие дополнительных проявлений, таких как рвота, нарушение стула и т.п.

Сбор анамнеза для ребенка до 3 лет

Данный возраст считается самым сложным в отношении получения анамнестической информации.

Первоначально опрашиваются родители ребенка и устанавливаются ответы на следующие вопросы:

1. Какая по счету беременность, и какой по счету ребенок. При выявлении не первой беременности выясняется протекание предшествующей.
2. Процесс течения беременности — наличие токсикоза и время его проявления — тошнота с рвотой, отечность, повышение артериального давления, эклампсия, нефропатия.
3. Режим питания и особенности питания на протяжении беременности.
4. Каким образом протекали роды — их продолжительность, возможные осложнения.
5. Спустя какое время после рождения раздался крик ребенка, характер этого крика.
6. Каким образом ребенок взял грудь, число и время первого кормления.
7. Время отделения пуповинного остатка и заживления пупочной ранки.
8. Присутствовало ли физиологическое уменьшение массы тела ребенка, как и когда она вновь восстановилась.
9. Сопутствующие периоду новорожденности патологии: продолжительность и интенсивность желтухи, родовые травмы, патологии кожного покрова и пупка, пищеварительной и дыхательной системы, септические патологии т.д.
10. Через какое время мать с ребенком была выписана из больницы и масса тела ребенка на момент выписки.
11. Процесс физического развития новорожденного.
12. Процесс развития моторики и статики ребенка.
13. Развития психических процессов.

Анамнез патологии:

1. Жалобы.
2. Время заболевания ребенка.
3. Обстоятельства развития заболевания.
4. Динамика общих симптомов патологии.
5. Признаки патологии со стороны всего организма:

• Дыхательная система: влажный или сухой кашель, время его формирования, характер отделяемой мокроты, боль в спине или груди, наличие одышки и приступов удушья.
• Сердечнососудистая система: одышка, боли в сердце, перебои ритма сердцебиения, отечность.
• Пищеварительная система: тошнота с рвотой, срыгивания, присутствие изжоги, боли в животе и нарушения стула.
• Мочевыделительная система: боль в зоне поясницы, частые позывы к мочеиспусканию, уменьшение или увеличение объема мочи, оттенок мочи и недержание мочи в ночное время суток.
• Опорно-двигательная система: болевые ощущения рук или ног, суставов и мышц, припухлость и покраснение суставов, трудности, связанные с движениями, скованность по утрам.
• Эндокринная система: нарушение роста волос, изменения кожного покрова, недостаточная или лишняя масса тела и нарушения роста ребенка.
• Нервная система и органы чувств: головокружения и боли головы.

Анамнезом называют совокупность сведений, полученных от больного или его родственников и окружающих лиц в ходе медицинского обследования. Сбор анамнеза является непременной составляющей частью осмотра и консультации.

Анамнез поможет врачу в правильной диагностике и подборе метода лечения и профилактики заболевания. В некоторых случаях сбор анамнеза позволяет врачу точно поставить диагноз, не прибегая к дополнительным манипуляциям.

Методика сбора анамнеза состоит из перечня вопросов о перенесенных заболеваниях, операциях и травмах, сведениях о начале и развитии болезни, наследственности, аллергических реакциях, условиях жизни пациента.

Известно, что психологический настрой оказывает влияние на скорость прогрессирования и результат лечения. От того, как пройдет беседа, зависит уровень психологической совместимости между врачом и пациентом.

В медицинской литературе существует определенный план сбора анамнеза :

• жалобы, ощущения пациента;
• проявления болезни, симптомы;
• анамнез жизни пациента (особенности биографии, которые могли способствовать заболеванию, условия его труда и отдыха);
• анамнез наследственности (были ли подобные заболевания у родственников, какой степени родства).

Обычно определенным заболеваниям соответствуют те или иные жалобы. Поэтому из разнообразия симптомов необходимо выделить ключевые и задавать пациенту наводящие вопросы о них. Например, если пациент говорит о жалобах на боли в животе, нужно уточнить область живота, где они локализуются, версию возникновения, наличие или отсутствие других симптомов (рвота, расстройство стула и т.д.).

Сбор анамнеза у детей

Анамнестические данные о детях собирают путем опроса родителей и родственников, а также людей, проводящих с ребенком много времени (няни, педагоги, воспитатели). В медицинской практике используется и опрос самого ребенка. Правильно собранный анамнез помогает выяснить особенности его иммунитета, физические и психические реакции на заболевание.

При сборе сведений о младенце выясняют, как проходила беременность и роды, чем переболела женщина в процессе беременности, своевременным ли был срок родов, правильно ли ребенок развивался; определяют особенности его нервной системы, аппетита, наличие прививок и многое другое.

Анамнез ребенка будет неполным, если имеется мало данных о его наследственности. Врач должен стараться собрать как можно больше сведений о родственниках пациента, и особенно о повторявшихся в роду случаях одной и той же болезни.

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании - время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании - вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании - возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.